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• 2017-06-25 名人在線.陳豐偉

  陳豐偉／抗憂鬱藥物的貢獻

  在元氣周報寫專欄九年多，終於要休息了。這專欄剛開始時從「快樂學」寫起，隨著我到基層開業，接觸到許多輕症病人，以藥物為主題的文章越來越多。有時感嘆，藥廠研發人員對這世界影響力真大，常改變醫師的行醫方式。在藥物盛行之前，我們對許多精神病人沒有立即見效的療法。古早時代，有醫師陪躁症病人跑步消耗體力，嚴重精神分裂病人只能關在療養院，不穩定時就綁起來「電療」。隨著各種情緒穩定劑與抗精神病藥物出現，先進國家的超大型精神病院逐漸關閉，原先的「嚴重病人」回到社區復健治療。原本大家說憂鬱症是心病，要透過改變環境與心理治療讓病人好起來。但心病難醫，治療師需要長期的訓練與洞悉人心的能力，一天收四、五位個案就筋疲力竭。抗憂鬱藥物出現，讓我們往「大腦疾病」思考。雖然藥物不見得是最佳方案，但當先進國家以公醫、健保將醫療普及到全民時，不需特殊訓練就能使用的藥物，讓所有病人都能享有快速、低價的治療。抗憂鬱藥物擴展腦科學的研究方向，漸漸的我們發現，用「抗憂鬱」來理解這些藥物反而會帶來誤會。以「血清素回收抑制劑」為例，這藥物會作用在全身神經系統，可改善許多莫名的喉嚨梗塞感、腸躁、上腹痛或慢性疼痛，但也會讓不少人出現副作用，無法繼續服用。我常跟病人說：抗憂鬱藥物並不是讓你很快high起來、變得很快樂，而是讓你的大腦對一些事情比較沒有情緒反應、讓負面的記憶容易淡忘。有些人服藥後會出現「空空」的感覺，對許多事情不在意、有些遲鈍或創意消失。但如果是剛經歷創傷、陷入悲傷的人，這些「副作用」或許就是他期待的成效。自從我寫了憂鬱症藥物與「功能性腸胃問題」的文章後，開始有長期上腹痛找不出原因的病人找我開藥，成功率一半一半吧。一種藥物能有這麼廣泛的用途，說明生物演化「就地取材」，原有的生理結構稍做變化又運用在其他地方。好奇的人類會嘗試將藥物用在不同病症，值得慶幸的是，經過幾十年上億人大規模「自然實驗」，大體上服用抗憂鬱藥物還算安全。目前常用的抗憂鬱藥物，歷史最久的已經有五十年，但人類對藥物的作用機轉還是一知半解。有些老藥說不定過幾年又會出現嶄新用途。可惜的是，財源拮踞的臺灣健保，無法大量提供心理治療。於是精神科醫師們個個成為用藥高手，寫這專欄九年來，這趨勢越來越明顯也，越來越難以挽回。

• 2017-04-16 名人在線.陳豐偉

  陳豐偉／神經多樣性的悲與喜

  在過動症領域有個有名的MTA研究，長期追蹤多年前診斷過動症的一群人。最近已經追蹤到個案成年。研究發現，不管是持續服藥、間斷服藥、停止服藥，有沒有其他非藥物治療，對於成年後的過動症狀，並不會帶來顯著差異。也就是說，如果你把過動症視為一種「疾病」，那過動症就是「慢性病」（chronic disorder），這是一輩子的問題。各種藥物或非藥物的治療，或許可以強化你的學習、改善你的家庭互動與人際關係，但疾病的本質依舊存在。如果不想把過動症當成疾病，也可以說這是縱貫一生的「特質」。有些過動症個案不是會隨著年齡而改善嗎？的確，兒童的大腦還會生長，會成熟。但如果我們把有過動特質的小學生隨機分派到不同治療模式，他們成年時過動症狀嚴重度的分布，相差不會太大。所以治療都無意義？當然不是。兒童期是學習與心靈涵養的關鍵。藥物治療有可能讓成績突飛猛進、減少發生各種意外事故。行為治療與適度的關懷可協助個案融入群體，降低負面的心理反應。個別化的教育可讓個案用適合他的方法學習。這些介入模式都能協助個案適應社會，但過動特質仍在。隨著另一個疾病「亞斯伯格」的研究，「神經多樣性」成為熱門話題：我們應該尊重也學著欣賞不一樣的腦神經樣貌。「神經多樣性」的概念讓我們不需要找元凶，不用再責怪父母的教養造成過動與亞斯。或許這就是天生「體質」，會伴隨個案很長一段時間。但「同理」、「尊重」、「欣賞」這些字說來容易，如果你是個案或陪伴者，如果你知道自己或你所愛的人會帶著這些特質終老，在心裡不會有壓力或負擔嗎？在英文網站上有許多文章，描述身為「亞斯」的伴侶，該如何面對可能會出現的問題。有些「亞斯」個案為了追求心儀的異性，會強迫自己學習「正常人」的戀愛手段。等結婚、生小孩後，又恢復喜歡孤獨、對愛情沒有特別感受的本性。沒有心理準備的伴侶，這時常不知如何是好。一位過動體質的醫師跟我說，她常常丟三落四，遺忘小孩的玩具與病歷，帶來許多困擾。當她服用「利他能」，這些問題都會改善，但要付出因為過度專心導致思考太久、看診速度變慢的代價。「神經多樣性」象徵著許多印記會跟著我們一生。好消息是，當我們對人的特質研究越深，就會發現許多人都在某種大腦特質的光譜上居於邊緣地位，但因很努力地適應這個為「典型人」（NeuroTypical）打造的社會，所以沒被發現。也許有一天我們會證實，「典型人」才是少數。

• 2017-03-12 名人在線.陳豐偉

  陳豐偉／新手爸爸的壓力

  偶爾在看診時會聽到三十歲上下的男性病人提到說，小孩出生後，他覺得壓力更大，會想很多。但比起媽媽的產後憂鬱，新手爸爸的憂鬱很少被注意，通常也沒什麼機會說出來。新手爸爸常常被晾在一邊。小寶貝誕生，大家的重心都在小孩身上，吃什麼、穿什麼、睡得好不好、奶水夠不夠，媽媽也會得到許多關心，常常因為過度關心、過度介入搞得很煩。爸爸呢？很可能一群人來看小孩、看媽媽，來來去去，沒有人會想要問爸爸過得好不好。造成「少子化」的壓力，不會只存在媽媽身上。新手爸爸承受的壓力，也會讓年輕夫妻生育小孩的意願降低。往日時光，結婚就要生小孩，彷彿是理所當然，也有足夠的社會支持系統支撐。現在，光是想到以後的教育費用，就讓年輕父母擔心不已。年輕低薪的工作環境，肯定會讓新手爸爸的憂鬱增加。最近一份國外的研究顯示，就是待產期的壓力事件，以及小孩誕生後的工作穩定度，會增加新手爸爸的憂鬱症。如果薪水不高、工作可能朝不保夕，通常需要負擔較大家庭經濟責任的年輕爸爸，心情當然好不起來。這份研究顯示，在待產期有2.3%的新手爸爸出現憂鬱症狀，小孩出生九個月後，增加到4.3%。或許，小孩出生後，一些壓力更具體，家庭花費增加，新手爸爸也要分擔照顧的責任，夫妻、婆媳之間吵架的次數更頻繁，都會衝擊新手爸爸的心理健康。過去有憂鬱症狀、以及夫妻關係破碎，都會讓憂鬱症更明顯。荷爾蒙的劇烈變化、與懷胎九個月的壓力，女性產後憂鬱症盛行率較男性高許多，最近一份美國研究統計，九分之一產婦出現憂鬱症狀，但有些州的盛行率在降低，或許跟受到重視、更多人關心新手媽媽有關。少有人注意新手爸爸的憂鬱。在臺灣，如果夫妻都是低薪年輕人、沒有來自雙方父母的經濟支援，小孩誕生後，爸爸能休息的時間更少、更沒有預算能跟太太去看電影、吃大餐、到外地度假，憂鬱症的發生率或許會遠超過我們想像。如果能意識到這問題，朋友們要多邀約新手爸爸出來喝個小酒、聊聊天，住附近的親人可說好一起來幫忙帶小孩、讓新手爸媽能偷閒一起出去約會、散散心。政府能做什麼？「最近生小孩」可列入憂鬱症的風險因子，如果又遇上經濟壓力、夫妻失和，或許政府能提供免費的心理治療。憂鬱的爸爸會讓媽媽更容易憂鬱，會影響小孩的大腦發育，讓中下階層小孩更不容易「向上流動」，這些問題都值得社會大眾重視。

• 2017-02-05 名人在線.陳豐偉

  陳豐偉／表觀遺傳大革命

  最近在書店看到《表觀遺傳大革命》中文版，距離我在Amazon網站買這些電子書、搜尋網路PDF檔案，在報章雜誌提到「表觀遺傳」，已經四年半。臺灣媒體、出版業走入寒冬，引進科技新知的速度有點慢，希望這本書的出版，能讓更多讀者瞭解什麼是表觀遺傳。為什麼在相同環境、家庭、學校長大的同卵雙胞胎，有時在個性、學歷、成就上卻有很大差異？會為人生帶來重大影響的思覺失調症，如果發生在同卵雙胞胎，另一人得到的機率是50%。為什麼不是100%？這讓人想到「表觀遺傳」：除了DNA序列，還有其他因素會影響DNA表現。二次世界大戰時的「荷蘭飢餓之冬」，發生在一九四四年十一月初到第二年春天，正好可用來說明「表觀遺傳」。這段時間，西歐的寒冬，加上連續四年的戰爭，以及納粹德國的封鎖，導致有段時間荷蘭糧食短缺，平均熱量攝取只有平常三成。為了活下去，荷蘭人連青草、鬱金香都吃，但還是餓死兩萬人。荷蘭健全的醫療與健康紀錄，讓後世的科學家得以追查，那些受到大飢荒影響的人，後來怎麼了？在懷胎前三個月受到飢荒影響的人，出生後看來沒有什麼不同，但長期追蹤發現，他們容易肥胖、有代謝症候群，整體的智能與身體健康，比其他同年齡的人差。如果只追蹤一代，我們還可說是飢荒造成大腦的發展遲緩、缺損。但研究人員繼續追蹤到孫子輩，發現這些身心問題繼續延續到第三代。這就讓人推測：有什麼因素影響（或關閉）了DNA的表現，而且這影響還會遺傳到下一代。這些飢荒研究——包括瑞典與中國的跨世代研究，讓「表觀遺傳」成為科學研究的主題。現在不太會有長期、廣泛的飢荒，但現代生活的各個環節，如抽菸、酗酒、美式生活的高醣高油脂飲食，都有可能影響DNA的自我調節，改變下一代的DNA表現。表觀遺傳的研究重點是懷孕以及兒童青少年期。懷孕時胎兒細胞迅速分化、生長，這時任何外在變化，都可能會造成長期、深遠的影響。兒童青少年期則是精母、卵母細胞定型，開始分化精、卵細胞的階段，這時的外在壓力與刺激，有可能會影響表觀遺傳，影響十幾、二十年後才會出生的下一代。許多人類百思不解的健康問題，例如人類為什麼越來越胖、兒童精神疾病如過動症、自閉症為什麼越來越多，或許可以從表觀遺傳尋找答案。不過，表觀遺傳也有悲觀面：你的健康問題，可能來自你父母開始富裕的美式生活，然後會繼續傳給你的小孩。這是你無法逃避的全球化帶來的遺憾。

• 2016-11-27 名人在線.陳豐偉

  陳豐偉／普拿疼也有抗憂鬱作用？

  人類對自己的身體，不管是纖細的腦細胞、或每天努力攪動的小腸壁，瞭解其實都很有限。藥物是人類瞭解自己的途徑之一。常常是人們覺得某個藥物有效，仔細研究藥物的化學結構後，才辨認出附著在細胞上的某個接受器，可能帶有某個作用。在常用藥物裡，最奧祕的莫過於電視廣告裡常出現的「普拿疼」。美國原廠藥名是「泰諾」（Tylenol），「普拿疼」是擅長行銷的台灣學名藥廠想出來的好名字，其他如「利克痛」、「伯樂止痛」、「派抑痛」等台灣同成分藥名就很少人記得。這是全世界銷售量最大的藥物，但直到現在，還是沒有人能確認，常被台灣人稱做「普拿疼」的「乙醯胺酚」（acetaminophen），它的解熱、鎮痛效果，最核心的作用機轉是什麼。最近跟乙醯胺酚有關的熱門話題是：這成分也有點抗憂鬱的效果，可以降低服用者一些負面的感受，對被排斥、被拒絕、孤立、空虛的感覺，不會那麼敏銳。半開玩笑地說，要告白前先吃兩顆「普拿疼」，如果被發「好人卡」才不會太難過。這方面的研究讓科學家推測，不管是心理或生理的疼痛，在哺乳類的腦神經系統裡，使用的都是同一條路徑，所以止痛藥可以緩解抑鬱，抗憂鬱藥物可以減少疼痛。這算是臨床研究的共識，乙醯胺酚研究讓我們又得到更多證據。有研究證實乙醯胺酚在大腦的抗發炎作用，而腦神經系統的發炎反應或許也會惡化憂鬱症。對止痛藥的瞭解，讓我們對人類心智的作用、「人之所以為人」的道理，又往前踏出一小步。但太常服藥，通常不會只有好處。乙醯胺酚的日常劑量與中毒劑量相距不遠，有些人一時衝動、服用太多乙醯胺酚，就會造成肝功能永久性的損害、甚至死亡。乙醯胺酚的抗憂鬱作用，同時也會鈍化大腦功能，影響對外界刺激的反應與判斷力。乙醯胺酚會讓大腦偵測錯誤的能力降低、感覺喜樂的能力降低、對新事物、新資訊比較沒有感覺，雖然這可能會減少負面情緒，但也會降低我們適應環境變化的本能。這會造成一系列負面的骨牌效應，讓我們在需要快速反應的工作、交友、唸書等各項事務顯得遲滯。如果短暫、少量服用，乙醯胺酚在止痛藥裡，副作用算是較輕微的。但如果太過頻繁使用，這顆藥的副作用常輕微得讓服藥的人沒有感覺，但卻又會在不知不覺中抑制正常的認知功能。或許，那天當我們解開乙醯胺酚作用機轉的謎題時，對人類的感情世界也會多一分真實的瞭解。

• 2016-10-23 名人在線.陳豐偉

  陳豐偉／讓人感到無力的PM2.5空氣汙染

  有時，懷孕的病人會擔心，萬一症狀不穩定時，短暫服用藥物，對胎兒會不會有負面影響？我會安慰媽媽，如果精神症狀變嚴重，對胎兒也不會有好處。然後補一句，現在出門，空氣裡的PM2.5對胎兒傷害可能更大，但我們很難避免，也不可能因此不出門。這些事情都擔心不完，其他小問題就不用想太多。PM2.5空氣汙染的嚴重後遺症，已經有數不盡的醫學研究證實，隨便用個關鍵字在網路上搜尋，就能找到PM2.5跟許多重大疾病的關聯。比如說，PM2.5會不會破壞人類的DNA？輸入PM2.5、DNA、damage，賓果！這已經有好幾篇文獻。當然，早就有許多研究認為PM2.5跟多種癌症有關。會誘發癌症的有害物質，通常都會破壞DNA。一樣一樣數，PM2.5的禍害真是「罄竹難書」。PM2.5會讓大腦體積變小、認知功能變差；PM2.5會增加氣喘、過敏、肺炎，對老人健康影響很大，更別說肺腺癌；PM2.5會增加焦慮、失眠、以及更嚴重的中風。好啦，這樣一項一項列出來，還真的是能讓學者專家有寫不完的研究論文。由於工廠的設置位置和地形、氣流的關係，台灣中部居民現在受到PM2.5影響最大，南部居民也常「紫爆」，有些中南部居民搭高鐵到桃園、台北後，驚覺空氣品質改善，鼻子變得順暢，眼睛不再刺痛。墾丁、東台灣的PM2.5指標非常乾淨，讓中南部居民十分羨慕。但，如何改善PM2.5？這問題就會讓人感覺無力。最近熱門的台化彰化廠的問題還算好處理，但像另一汙染源台中火力發電廠，台中人不喜歡，但火力發電廠搬到哪裡都不會受歡迎。能用什麼方法取代燃煤發電？核能發電乍看是乾淨的發電方式，但一旦遭遇天災人禍，下場恐難以收拾。每一種高效率的發電方式，都不是那麼完美。並不是只有工廠的PM2.5會傷害人類健康。許多研究指出，在交通繁忙、許多大車經過的大馬路邊，交通廢氣也會影響附近居民。在台灣，機車廢氣也是PM2.5主要來源之一。如果政府推動逐漸改用電動車，能減少PM2.5嗎？偏偏有人研究，除非大幅提升綠能發電比例，否則電動車充電的電力來源，還是會產生PM2.5。但綠能發電的成本目前還偏高。我們可以尋找盡量不含化學添加物的飲食、可以想辦法少糖少鹽，還可以花時間多運動、學習放鬆、練習呼吸吐納來長保健康。但PM2.5卻難以躲藏，除非搬家，否則無所遁逃。要求工廠遵守環保法規，可先讓PM2.5減量。至於綠能、核能、電動車的議題，各方意見領袖還有得吵了。

• 2016-09-19 名人在線.陳豐偉

  陳豐偉／肥胖跟許多癌症高度相關

  如果人類能改善肥胖問題，平均壽命應該還會延長好幾年。只是，這樣的人生，或許會減少許多樂趣？世界衛生組織所屬「國際癌症研究所」更新2002年的癌症預防手冊，在原先五種確認高度相關的癌症之外，又新增八種。還有另外三種癌症屬於高度懷疑，但證據還有限。這不是賺積分求升等的一般論文，而是出自正式學術組織，可信度相當高。如果變胖的人，想辦法讓自己瘦下來，是否能減少罹患癌症的機率？動物實驗的結果確實如此。人類實驗有倫理問題，難度較高，目前還無法確認。如果在五十年前到新幾內亞的機場，會發現即使能到機場的多半是都市化的人，你能看到的當地人多半身材瘦長，很少胖子。但現在連這些較晚接觸西方文明的族群，胖子也一個個多起來。幾乎可以肯定地說，「西方的生活方式」是讓人類變胖的主要原因。但，為什麼說變胖跟癌症高度相關，但未必是因果關係？舉個例來說，有些科學家認為現代人的過度肥胖，有一大部分是惡化的自體免疫反應造成的慢性發炎，肥胖跟癌症一樣都是「果」不是「因」。有些惡名昭彰的自體免疫疾病，也確實跟著肥胖的盛行率一起增加。許多學者急著找出，到底是西方生活方式的那個關鍵變化，讓肥胖與許多慢性疾病的發生率節節上升？殺死腸道與皮膚「天然細菌」的抗生素與清潔劑，現在彷彿是頭號戰犯，最近我看了三本以此為主題的新書，然後發現還有第四本。抗生素與肥胖的因果關係還蠻堅強，最主要的論證是：抗生素發明後，畜牧業者發現，讓這些家禽家畜在出生後就天天餵食微量抗生素，有快速增重效果，大幅縮短可屠宰的天數。近年來才有許多學者警覺，人類服用抗生素是不是也會導致過胖體質？抗生素殺死一些腸道細菌，可能跟過胖體質有關。不過，一些研究認為，抗生素的影響力並沒有大過「美式飲食」。現代飲食裡的高熱量、精製（不是「精緻」）醣類與脂肪、一些化學香料與調味品，除了讓我們越吃越多外，也可能會重設大腦裡的肥胖中樞，讓我們很難瘦下來。雖然我們知道「美式飲食」對身體健康不好，不過，現代化的生活與進步的醫療，也確實延長文明國家人民的壽命。有便宜的熱量來源，總比餓死或營養不良來得好。看了那些頌揚細菌好處的書後，我嘗試幾天只用清水洗頭，但實在受不了還是作罷。有些事情很難大幅扭轉，不過，多運動、多吃纖維素，通常還是能幫助你慢慢地減少幾公斤重量。

• 2016-08-14 名人在線.陳豐偉

  陳豐偉／想活久一點的期待

  最近看到一篇報導說，憂鬱症病人在服用抗憂鬱藥物同時，如果還服用原始用途是降膽固醇的Statins類藥物，可顯著降低憂鬱症復發的機率。這類訊息的第一個意義是，重度憂鬱症等大腦疾病，背後的生理機制相當複雜，除了壓力導致腎上腺素持續分泌，「發炎反應」也牽涉在內。不管是持續的壓力惡化發炎，或是身體其他發炎反應（如自體免疫疾病）讓憂鬱症更容易發生，「發炎」（inflammation）已確認跟精神科問題高度相關。而Statins就是現在人類最常使用、銷售金額最高，有抗發炎作用的藥物。隨著大量服用Statins的人數、與隨之而來的研究，已證實Statins可降低某些心血管疾病與中風的發生率，在許多狀況下，服用Statins可降低總死亡率（all-cause mortality），藥物副作用還在可接受範圍。當然，要服用這些藥物，應該還是要徵詢專業醫師經驗。有些醫師會自己跟藥廠買Statins，做非醫療用途的使用，不外乎是想增加健康活著的歲月，延長有生產力的年限。這樣的賭注對嗎？或許還要再經過十年、二十年的觀察。這些背負著延年益壽期待的藥物，訴說的是生物演化的複雜機制。「演化」並不是像寫電腦程式一樣有條有理，同一套系統可能在不同階段演化出不同的作用，所以有可能一顆藥物就帶來全身性的影響，當然我們會期待這影響要利大於弊。例如更年期女性服用的雌激素替代療法，一開始發現可以改善許多身心問題，大受歡迎；之後發現會造成某些癌症增加，又讓人卻步，儘管某些條件下使用會降低總死亡率，許多病人還是害怕致命的副作用。最近另一個熱門的「長生」藥，是糖尿病藥物。資源有限的古人，有糖吃就飢渴地趕快吞下，現代人才會普遍煩惱血糖過高。飲食中醣類過剩的健康問題，到二十一世紀逐漸揭露，而血糖過高或不平衡，不意外也會惡化身體的發炎反應。於是科學家陸續發現，服用糖尿病藥物也可降低「總死亡率」，一些醫療人員也會嘗試靠糖尿病藥物減肥兼養生（當然，這都還是有風險）。我曾在科普書看到作者推薦一顆台灣人常服用的降心跳藥物，這顆藥可以降低交感神經活性，平衡自律神經系統，降低慢性壓力造成的一連串問題。不過查查長期服用可能帶來的副作用，比如說性功能障礙，這就讓想嘗試藥物的人左右為難。如果為了活久一點，同時服用這篇文章所說的三種藥物，到底是好還不好？似乎還沒有人做這樣的研究。可確定的是，「不想死」的動力，會驅策醫療繼續前進。

• 2016-07-10 名人在線.陳豐偉

  陳豐偉／對抗安眠藥的大作戰

  看診時常聽到兩種不同的聲音：第一種很高興地說，我最近漸漸沒吃安眠藥，也睡得著，醫師你不用再開藥。另一種很哀怨地說，為什麼安眠藥一直停不掉，吃一輩子會不會怎麼樣？還好，最近有篇研究認為，長期服用鎮靜、安眠藥物，並不會增加罹患失智症的機率，讓無法停藥的病人稍稍心安。睡前服用鎮靜、安眠藥物，多少有些藥量會殘留到第二天，影響認知功能與精細動作能力。但如果拒絕服藥導致嚴重失眠，對身心健康影響更大。美國的統計，有5%成年人口服用鎮靜、安眠藥物，比例最高的，是六十五歲以上的老人族群。睡眠變差、睡眠時間縮短，常是許多人發現「自己變老」的第一個警訊。老人通常不會因為失眠看精神科，而是看其他慢性病時，請醫師順便開睡眠藥物，然後就每天一顆，直到老死。服用一段鎮靜、安眠藥物後，如果想要減藥，先決條件還是：當初造成必須靠藥物入睡的原因，是否已經改善？比如工作壓力大、要輪班、沒時間運動、夫妻吵架或親子失和，如果這些問題還沒改善就直接停藥，反而會讓焦慮、憂鬱症狀惡化，影響處理事情的能力。要減安眠藥，最重要的六個字是「不要急、慢慢來」。當你覺得一切妥當，可以開始減藥，一定要放慢速度，不要心急，不要太快否定自己。減藥的速度是「前面快一點，後面慢一點」。「快一點」是指第一波先減少25%藥量，兩星期後再減少25%。到這階段如果還算成功，之後減藥速度要更慢。如果能在半年內把藥量全部停掉，或只剩下很低的劑量，就是很大的成功。有不同的學者提出各種鎮靜安眠藥的「減藥戰略」，在回顧研究裡效果都差不多，大原則都是有耐心、慢慢減。長期服用鎮靜、安眠藥，會有心理上（沒藥吃就很擔心）、以及生理上的依賴。長期服用藥物後，大腦會減少分泌天然的抗焦慮成分，驟然停藥，一時間無法補上，舊有症狀可能會迅速反彈。在病人其他焦慮、憂鬱症狀漸漸好轉時，我會把鎮靜、安眠藥物減到一天一顆，然後跟病人說，我們開一個月藥物，但感覺放鬆或好睡時，就自己把藥量減少一點點。多數病人漸漸會在一個半月、兩個月或三個月後才回診，這表示病人對藥物的依賴越來越低。病人拿到足量的藥物、有安全感，但在醫師鼓勵、以及「少吃點藥也還是可以入睡」的自信心增強後，每天平均服用藥量越減越少，可能產生的副作用自然就會減輕。

• 2016-05-08 名人在線.陳豐偉

  陳豐偉／吃藥越多活越久——「搖搖哥」留下的難題

  政大搖搖哥事件已漸漸從多數人腦海淡出，似乎也不再有媒體關心他。到底嚴重精神疾病患者什麼情況下才能「強制治療」？能用什麼手段強制治療？一個月前，我查詢澳洲關於嚴重精神病患強制治療的文件，裡面提到，如果病人中斷治療可能會帶來很不好的後果，就可以強制治療。在台灣，若按照法律規定，嚴重精神病人自願中止治療，只要外表看來還正常，沒有自傷傷人或無法照顧自己的危險性，並不能強制治療。所以，台灣注重人權，領先歐美國家，可喜可賀。但，只要重大精神疾病患者看來「無害」，就不要介入他的生活，不引導或誘使病人服藥，這樣的「人權觀」一定對嗎？媒體並沒有公布搖搖哥的正式診斷，我也沒跟精神科同業打聽，我們就以常見的重大精神疾病——思覺失調症為例子來說明。已經有許多研究從統計上證實，思覺失調症的病人，即使只是短期服藥、間斷服藥，比起完全沒有接受治療的病人，都可以顯著減少總死亡率（all-cause mortality）。對第一次發作的思覺失調症病人，我會告訴病人與家屬，如果服藥一年後，覺得症狀似乎已經完全消失，可以嘗試停藥。但停藥後不管過了多久，只要有復發，就要一輩子服藥，因為臨床經驗與研究成果都告訴我們，長期服藥會降低再住院率與總死亡率，而一次復發若嚴重到需要住院，就會大幅提升總死亡率。在二十年前我當住院醫師的時代，精神科病房無論是急性發作需要緊急住院，還是因為慢性退化需要長期療養，常常是一床難求。但現在，願意長期服藥的病人增加，家屬對藥物接受度提升，降低嚴重精神病患對病床的需求。精神病患病情更穩定的原因之一，是因為「第二代抗精神病藥物」的副作用遠少於第一代藥物，讓病人持續服藥的意願增加。雖然第二代藥物有容易發胖、以及增加三高疾病罹病率的副作用，但還是能顯著降低住院率與死亡率。隨著科技發展，人類漸漸發現，許多慢性疾病都會有全身性的影響，如糖尿病、高血壓、類風溼性關節炎。精神疾病被認為是腦部的問題，但仍有可能會影響其他器官。沒有得到妥善治療的思覺失調症、躁鬱症、重度憂鬱症，病人死於其他疾病的機率也會增高。所以，有些先進國家，對於某些沒有持續接受治療的重大精神病患，會動用警力強制治療，甚至強制住院，這是經過長期累積的研究，確認這是對病人最好的處遇方式。但，這是否表示，只要病人被認定不宜停藥，就永遠喪失拒絕治療的自主權？這問題，依舊沒有標準答案。

• 2016-03-27 名人在線.陳豐偉

  陳豐偉／有一種憂鬱症不容易好

  憂鬱症已經成為時代的象徵，但每個人的憂鬱症可能都不太一樣。傳統的重度憂鬱症，健保卡註記的憂鬱症，病人自以為的憂鬱症，網路流傳的憂鬱症，彼此可能有很大差異。有些人覺得自己是躁鬱症，但醫師說這是憂鬱症。憂鬱症一般被視為「會好的病」，古早的說法是「你不要想就好」、「要加油喔」，現在民智已開，知道對病人這麼說可能有反作用。現在的主流想法，是病人自己要付出一些努力，比如運動、練氣功、找些有意義的事情轉移注意力、要不然就看精神科吃憂鬱症藥物，有付出就一定有收穫。「憂鬱症會好」的期待，反應人們認為有一個「本來的我」、「完好的我」，憂鬱症只是大腦感冒了，修養一陣子後，就可以回到原來的自己。如果憂鬱症好不了，一定還有其他重大壓力。醫師在診間通常會用樂觀的態度鼓勵病人，只要認真吃藥、努力調養，幾個月內就會漸漸好轉。多數病人的確會在數周內就有明顯的改善，但也有不少病人之後會發現，為什麼明明有持續進步，也沒有什麼重大壓力，很久很久以後，還是感覺得到憂鬱症的殘餘症狀？為了不要讓病人一開始就抱持負面想法，通常我們會等到數個月後病人起疑，才跟病人說明，嚴重的憂鬱症是大腦的疾病，當你因為憂鬱症失去動力、想自殺、工作常出錯時，很可能是大腦皮質某個地方受損。接受治療、調整生活，雖然會協助大腦恢復，但不一定能百分之百復原。就像我們如果騎機車摔倒，在大腿留下很深的傷口，疤痕可沒有那麼容易消失。殘餘的憂鬱症狀，對病人生活品質多少有些負面影響。有時會突然失去動力、不想工作或上學，有時還是會察覺大腦認知功能沒有以前靈活。受損的能力，常讓病人覺得挫折，也讓醫師感到挫折。當病人明顯好轉時，我們常會鼓勵病人減藥。有些病人順利逐漸停藥，但也有少數病人，減藥減到最低劑量後，就沒有辦法繼續減藥、停藥。藥量再減少，很快就復發；恢復藥量，很快又恢復穩定。大腦彷彿就是有個空缺，一定要靠藥物來填補。有些病人會放棄，有些病人會無奈接受，原來自己好像變得不完整了。或許，我們該試著接受不完整的自己。人生本來就不公平，每個人的環境與際遇也不一樣。有人從小過動、注意力不集中，有人莫名出現躁鬱或恐慌，有人就是容易陷入情傷，有些人老是愛上不該愛的人。有誰能處處模範生呢？也許最後我們會接受，某些人就是有「憂鬱症體質」，就像「過敏體質」一樣。過敏體質有許多治療方式，但並不容易完全痊癒。

• 2016-02-14 名人在線.陳豐偉

  陳豐偉／抗精神病藥物的哀愁

  人的大腦是複雜的立體結構，演化過程讓同樣的神經傳導物質在許多地方扮演不同角色。精神科藥物常見針對一種疾病發明的藥物，後續又應用在不同的精神症狀。抗憂鬱藥物後來廣泛應用在焦慮症、暴食症甚至腸躁症，說明人類對腦神經系統還有太多未知。抗精神病藥物，顧名思義，原本運用在思覺失調症、妄想症、失智症等出現嚴重幻覺、妄想的病人。隨著研究論文一篇篇發表，在妥瑞氏症、衝動控制、躁鬱症、人格問題、重度憂鬱症、強迫症，甚至嚴重失眠，有許多醫師會選擇加上抗精神病藥物。第一代抗精神病藥物常出現一些類似巴金森氏症的副作用，造成社會大眾對精神病人面無表情、動作僵硬、身體抖動的刻板印象。當第二代抗精神病藥物發明出來後，這些副作用大幅減少，也讓病人更容易融入社會，不會因為明顯的副作用喪失自信心。但追蹤一段時間後，新的抗精神病藥物有兩個普遍存在的副作用。首先是藥物有可能會影響大腦的肥胖中樞，造成病人容易變胖，即使調整飲食、努力運動，還是不容易瘦下來。在這追求外表的時代，很容易造成挫折感。而社會大眾對肥胖的汙名化，又會讓病人被誤解，你一定是懶惰不努力才無法控制體重。長期使用抗精神病藥物，另一大問題是，罹患三高疾病的機率會明顯增加。這「明顯增加」，在絕對數字上並不高，好比說，假設同樣的病人，不服用抗精神病藥物，二十年後有20%得到三高疾病，服用藥物則有25%得到三高疾病這樣的比例。但風險總是存在，醫師還是得看狀況來告知病人。一種藥物延伸到原本「適應症」外的疾病，可產生許多聯想。有些人會抨擊藥廠為了賺錢，鼓吹藥物新用途，辦活動鼓勵醫師多開藥。醫師有了新的誘因，開藥增加了健保負擔。但通常這些藥物也確實能解決一些問題，否則病人或家屬也不會願意忍受發胖這種常見副作用。如果是糖尿病、高血壓這種可能突然喪失生命的慢性病，病人通常願意忍受長期的藥物副作用。但慢性精神疾病對生活的影響，就很難客觀評估。穩定精神症狀，對人際關係、工作或許有幫助，也可能因此扭轉人生，但如果代價是發胖與三高疾病的風險，就很難有標準答案。作為診所醫師，我的病人的複雜度與嚴重度遠低於醫院醫師，所以我可以很直接把問題拋出，讓病人與家屬自己評估要不要服藥。是否繼續服藥是艱難的決定——人生很難圓滿，你就是那不幸之人，藥物時時提醒病人接受這命運。

• 2015-12-20 名人在線.陳豐偉

  陳豐偉／巴拉刈的恩怨情仇

  最近因為巴拉刈的存廢問題，在網路論壇上又出現激辯。有公衛學者與精神科醫師強力主張台灣停用巴拉刈，但也有人站在農民的立場反對。不過，巴拉刈的管制，勢在必行。巴拉刈最危險處在於，只要吞下超過一小湯匙的農藥，就有超過百分之五十的致死率，就算沒死也會在肺臟與其他身體器官，留下長期、嚴重的功能障礙。所以網路常見有人流傳，為了跟家人或伴侶賭氣，吞下一口巴拉刈，一星期後悲慘死亡的故事。巴拉刈的毒性，讓農民在噴灑農藥時，即使只有吸入一些，還是有可能嚴重傷害健康，甚至有農民因使用不慎死亡。所以有些國家嚴格限制巴拉刈只能由專業的農業噴灑業者使用，也可減少巴拉刈在外流傳。多數國家在禁用巴拉刈後，服用農藥自殺死亡的人數大幅度減少。反對禁用的人認為，求死的人如果沒有服用巴拉刈，也會尋求其他死亡方法。但巴拉刈在農業上的功用，沒有其他農藥可以取代。不過，巴拉刈的潛在風險，有一點在台灣還沒有廣為人知，就是可以用來謀殺別人。雖然現在生產巴拉刈都必須加入顏色與嗆鼻味道，很難直接拿來下毒。但混在食物裡面，一點一點讓受害者攝入，最後還是可以造成重大傷害。今年七月，報紙就有報導某中年男子脅迫兒子在社區水塔倒入巴拉刈，幸好兒子出面檢舉，犯行才沒有成功。如果只倒入微量，水塔用戶很難發現，還是會照常飲用，可能要很長一段時間後，才會發覺有異。巴拉刈會被限制使用，跟過去三、四十年不斷發生的謀殺案不無關係。如發生在三十年前的「日本巴拉刈連續殺人事件」，在數個月內造成十人死亡，約三十五人輕重傷。犯罪者把巴拉刈加入自動販賣機的飲品，然後混入或放在自動販賣機附近，引誘人飲用。這類連續殺人事件容易引起模仿，之後到處發生，嫌疑犯與模仿犯很難一網打盡。即使將巴拉刈加色加味，犯人若減少農藥劑量，加入味道濃郁的食品與飲品，還是有機會對陌生人或謀殺對象帶來很大痛苦。如果巴拉刈有很大的農業價值，限制只能由專業公司購買、使用，像管制安眠藥一樣做來源與用量的控管，除了可減少農藥自殺成功的案例，也可避免不曉得哪天會出現的「台灣巴拉刈連續殺人事件」。今年關於巴拉刈的討論一直處於高熱度，在資訊充分流傳後，我想很有可能，有謀殺犯意的人已經在動巴拉刈的腦筋了。 自殺，不能解決難題；求助，才是最好的路。求救請打1995 ( 要救救我 ) ▍提供優質新聞，還需要你的鼓勵，按讚加入《元氣網粉絲團》：

• 2014-09-23 名人在線.陳豐偉

  陳豐偉／醫療崩潰，怎麼辦？

  【元氣周報／陳豐偉】台灣醫療崩潰的危機成為熱門話題，重症科醫師頻繁被告，苦不堪言，但法界不同意限縮人民訴訟的權利。跟其他先進國家相較，台灣少了一項非常重要的：普及的醫療責任險。台灣雖然有保險公司推出醫責險，但保戶不多，沒有「大數法則」來分攤風險，保險公司願意承攬的賠償上限並不高。既然賠償上限不高，保險公司自然也不會重金聘請大律師來替醫師打官司。惡性循環之下，醫師更不願意加入，讓醫責險產業在台灣無法做大。醫師普遍缺乏醫責險保護，這在先進國家恐會覺得不可思議。以醫責險最受好評的加拿大為例，加拿大醫師在一百年前就推動成立CMPA（加拿大醫療保護協會），絕大多數醫師都有加入。人多力量大，CMPA可以全額負擔訴訟與賠償費用。因為要負完全責任，CMPA會組成堅強的律師團，讓醫師不用替醫療訴訟操心。CMPA收的保費，51%用來訴訟，49%用來賠償。全心專注醫療訴訟的成果是，每年收的醫責險費用都有剩餘，有時第二年還可以少繳保費。但病人的訴訟權也沒受到影響，一樣可以聘請律師跟CMPA在法庭上抗衡。一旦勝訴，也不用擔心醫師會脫產、出國導致拿不到賠償金。加拿大醫師繳的醫責險保費，會按照各科執業風險而有不同。加拿大各省的健保局，會推出各種補助醫責險的方案，誘引醫師不要出走。據估計，CMPA收到的保費，有83%來自加拿大健保局補貼。要靠台灣醫界組成像CMPA這樣大型、團結一致的非營利基金會，恐怕不容易，需要官方協助。但一旦能成立，有可能比目前政府各種拯救醫療崩潰的補助方案更省錢、更有效率。以四萬醫師加入、平均年保費兩萬來算，一年費用不超過十億，就能大幅減輕重症科醫師對家破人散的恐懼。雖然台灣醫師平均收入年年下滑，但造成五大科醫師大規模出走的，絕對不是逐漸買不起台北公寓的收入，而是惡化的醫病關係，以及想到就發抖的天價賠償。如果有類似CMPA的保護傘，馬英九總統前陣子提到的「道歉制度」才有可能落實，醫師們也才敢坦然揭露醫療過程中的疏失，讓台灣醫療更進步。我在研究所念衛生福利，閒暇時常搜尋先進國家的健保相關制度，常覺得疑惑的是，為什麼台灣可以快速建立起一年五千億規模的全民健保，卻沒有辦法花一年十億創辦經手醫責險的公法人？如果能有TMPA，當救人的醫師面對三千萬的求償時，才能夠心平氣和，不會影響救人的志向，或因恐懼、焦慮害到另一位病人。歡迎瀏覽作者網站：http://blog.eroach.net

• 2014-09-23 名人在線.陳豐偉

  陳豐偉／常被講壞話的精神科

  【元氣周報／陳豐偉】曾經有幼稚園老師擔憂班上的過動小孩：講，講不動。常常會去碰觸、激怒同學，讓其他家長都來抗議。已經嘗試過其他非藥物治療，但沒有成效。這類個案如果沒處理好，明年會換接手的國小老師來幼稚園抗議，小朋友上小學時已經養成壞習慣，怎麼你們幼稚園老師都沒管？我詢問說：「過動症最麻煩的後遺症是無法專心學習、跟同學處不好、被嘲笑、被霸凌，吃藥可減少這些問題，有跟父母講嗎？」老師回答：「媽媽想偷偷帶來看診，但爸爸跟婆婆不同意，說有人跟他們講，吃過動症藥物會流口水、走路會變慢。」我聽了也只能「啥～」一聲。這，跟過動症藥物副作用完全沾不上邊呀！但這些說法早就聽習慣了。精神科的藥物，大概是所有醫療科別被汙名化最嚴重的，跟我們的病人一樣。許多病人常問：「我吃藥會不會變呆滯、嗜睡？」我會說：「這是副作用，有副作用就要調藥，大原則是不能影響你的工作、生活。」因為病情，即使藥物有副作用也必須忍耐到底的病人是有，但比例不高。不過這些特例總是引人注意，然後口耳相傳變成傳說。即使看診多次，已經建立關係的病人，還是會因為感冒或因為想服用中藥，就把精神科藥物暫停。有時病人消失一兩個月，理由常是：「我爸爸不讓我吃藥」、「我吃藥先生就罵我」。親朋好友則常說：「你不要想太多就好了，幹嘛吃藥？」不只一般病人，許多專業人士對精神科也頗多誤解。上星期有電視名嘴說，「產後憂鬱症」是被創造出來的疾病，我想她沒考慮到生產前後女性荷爾蒙變化對大腦的影響，可能也沒見過被產後憂鬱媽媽勒死小孩然後毀掉的家庭。前幾天在某個中醫師的部落格，看到一篇文章連連罵了精神科藥物三次，心頭一驚。裡面講到一個醫院檢查正常、懷疑恐慌症的病人，醫師評語說，如果父母把病人送往精神科，幾年藥物吃下來，兒子大概就毀了。精神科被汙名化，一部分來自社會大眾沒有把精神疾病當成「腦科學」的一部分。如果神經傳導物質、神經生長因子、神經元也是病因之一，服藥增強病人自我調適的能力，對個案通常利大於弊。精神科藥物就像高血壓、糖尿病藥物，多少會有副作用，但也不會比三高藥物可怕。其實許多病人在其他科看診時，就已經被加入照三餐吃的鎮靜劑與血清素藥物，但因為不是精神科醫師開的，所以病人也就不會擔憂或抱怨，有時病情就這樣不知不覺地改善了。歡迎瀏覽作者網站：http://blog.eroach.net/

• 2009-08-09 名人在線.陳豐偉

  陳豐偉／那些不死心的父母

  【元氣周報／陳豐偉】每當出現父母想帶十幾歲青少年病人來看診，同仁就會先透過內線跟我通報。通常這代表又是一件徒勞無功的苦差事，我們將花費數倍的力氣，但很難看到回報。青少年父母常會希望醫師替他們解決家庭問題，比如說小孩到國中會沉迷線上遊戲、不想念書、仗著體型推擠媽媽…，父母希望醫師叫小孩要改進。小孩並不覺得自己有任何異常，被強迫帶來看象徵權威的醫師，早就滿臉不甘願，怎可能還聽得下一個陌生人說教？通常我會耐心問診，確定小孩沒有嚴重精神疾病，然後勸家長回歸家庭與學校系統內部處理。如果評估家庭經濟狀況不錯就轉介治療師，並要求父母一起接受治療，以免形成「小孩是問題根源」的錯誤印象。但許多父母只把「一起來」當作哄小孩就醫的手段，一看到治療師就暗示說「不是我們的問題」然後想趕快脫身。有些父母無法理解年輕人的世界，還會問我：「我兒子最近會在晚上開電腦上網看A片打手槍是不是有問題？」另一種家長則是拒絕接受事實，明明小孩已經出現幻覺或功能退化，加上親子關係明顯惡化，卻一直堅持小孩只是不懂事、不聽話，要求醫師配合把父母的期待與教誨轉告小孩。跟父母講說要有心理準備可能是慢性精神疾病，之後就消失兩三個月，把小孩又帶往其他醫院，甚至遠征中北部遍訪名醫、嘗試各種治療模式，希望得到不一樣的答案。有時找不到方向又把小孩帶回來，希望醫師一起勸小孩乖乖上學，一旦醫師只給小孩開放式的引導又拒絕回診。「否認」加上「你們哪有我懂我小孩」的心態，讓小孩只能不斷跟著父母逛醫院。但也有母親在我婉轉請她到大醫院兒心科看診時嚎啕大哭，因為她已經碰壁多次。大醫院兒心科多半處於滿載狀態，帶小孩候診就是一陣煎熬，想安排心理治療常要等上一兩個月。學校輔導室經費有限無法聘請專業心理師輔導，她想尋求協助卻不知道哪裡還有資源。這時我也只能介紹她到有兒心科醫師的精神科診所，希望其他醫師能幫忙想辦法。這些對小孩不死心的父母，長期承受外人難以想像的心理壓力與煎熬。但，奢求健保能替你解決家庭問題不切實際。或許這些父母應該先在搜尋引擎輸入「青少年」「心理諮商」，找到適當的治療師後再轉介精神科醫師輔助開藥。而父母也應試著放開心胸：你可能真的不太理解你的小孩在想什麼，或許你也是問題根源之一。【2009/08/02 元氣周報】