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• 2024-05-27 名人.精華區

  黃金舜／健保藥價沉痾 3建議改善供藥韌性

  近日因永豐化學工業遭食藥署勒令關廠，導致用於各類手術、洗腎及民眾住院必須的生理食鹽水、葡萄糖等輸液出現缺藥危機，除了顯示健保藥價核價制度是沉痾的冰山一角，更顯示目前以藥證數量作為判斷藥品供應韌性的問題。我國自2013年起實施藥品費用支出目標制（DET），依據「全民健保藥品價格調整作業辦法」第13條規定，將藥品依據「新舊程度」分為三大類，每年檢討、調整專利期滿五年內第二大類之「次新藥」；每二年檢討、調整專利期內第一大類之「新藥」和專利期滿五年以上第三大類之「老藥」。犧牲老藥 影響8成病人權益然而每兩年調整「新藥」和「老藥」時，價格和費用往往呈現「新藥漲、老藥消」趨勢，意即犧牲老藥價格以支應新藥的增長費用或新增項目。老藥除包含慢性病藥物，影響約80%病人用藥權益外，更包含如本次缺藥的生理食鹽水、葡萄糖等輸液等被列為戰備物資的藥品，因為遭到不斷砍價，難以獲利，導致部分藥廠即使有藥證亦不願生產，導致寡占甚至獨占市場，一旦該藥廠無法供貨，即可能出現如本次的缺藥危機，相信類似問題將越來越嚴重。建議以下列方法改善：一、應重新審視目前核價時彼長此消形式，讓新藥與老藥核價制度脫鉤，新藥因情勢變動較為迅速，可縮短檢討及調整周期，每年檢討一次，依照與健保協定的價量機制做費用控管，以確保能夠符合最新的藥品市場變化，同時兼顧健保預算不致過度擴張的本意。二、對於老藥，因相關成本及市場供需較為穩定，且影響眾多須長期藥慢性病患權益，不宜過於頻繁地調整價格，應透過市場機制、合理藥價差逐步調整，取得藥證15年以上藥品，每二年檢討一次，20年以上三年檢討一次。必要藥品 應建價格示警機制三、對於已砍到被俗稱「糖果藥」的極低價格老藥，若國家定義為必要核心藥品，應建立價格示警機制，依照品質及需求調整地板價，以兼顧病人用藥權益及藥廠之合理利潤，使藥廠商能夠穩定供貨。現今以持有藥證的藥廠數量，評估藥品供應韌性並不準確，無論2022年的氧化鎂，或近日的各類輸液，皆有因藥價過低，導致國內持有藥證的廠商不願生產的，進而導致市場寡占，當該廠商無法或不願繼續供貨時，便產生缺藥危機。慢病老藥 三家以上藥廠供貨避免市場寡占甚至獨占，對於新藥外的「次新」及「老藥」，應每年依藥廠申報健保供貨，適度提出鼓勵增加其他藥廠生產或進口。對於持有藥證卻無生產情形，若無正當理由連續三年以上無生產，應取消其健保核價並收回藥證。針對慢性病老藥市場規模較大者，應透過輔導等機制，確保同時有三家以上藥廠供貨，增加藥品供應韌性。政府應全面檢討國內藥品供應韌性及健保藥價核定制度，當務之急是必須改變目前犧牲老藥價格以供應新藥的作法，並朝藥品獨立總額規畫，藥品與醫療本質不同，應將預算獨立，藥品部分亦因性質須分別設計核價制度，以確保醫、藥專業人員在協助病人對抗疾病時，能有充足的藥品供應，進一步確保國人生命、健康的權益。

• 2022-04-10 醫聲.癌症防治

  2022癌症高峰論壇／生物相似藥替代率達二成 可促新藥納入健保給付

  馬偕醫院血液腫瘤科資深主治醫師暨健保署共擬會專家張明志今天在「2022癌症高峰論壇：無畏，癌症教會我的的事」，以「有捨才有得-健保給付制度的困境與挑戰，以生物相似藥為例」為題，鼓勵醫院、民眾使用相對便宜的生物相似藥，節省的藥費可作為引進新藥的健保財源。張明志指出，生物相似藥品是一個法規用語，表示這類藥品經過嚴謹的科學審核機制。在台灣，生物相似藥品是生物技術衍生的生物藥品，在品質、安全及療效，與我國核准的原廠及開發藥廠的生物藥品無臨床效益的顯著差異。由於原廠藥經過研發與臨床實驗，研製的成本與時間多，因此費用較高，經過專利期後，以化學實驗方法製成的生物相似藥，可以省去研發費用，因此可以用較低的費用出現在市面上。張明志說，經過科學驗證，生物相似藥與生物製劑是相同的，但是在民眾與醫師的心中仍有不同，這個迷思需要被打破。許多國家提出鼓勵使用生物相似藥的鐵腕政策，張明志說，當替代率越高，就可以省下越多費用。用鄰近的日本為例，生物相似藥的替代率可以達40％，這是因為日本民眾需自付三成費用，因此使用生物相似藥的意願很高。在2012年，生物相似藥品面世，至今已有十年。反觀國內，2018年才開始有申報資料出現。對於國內生物相似藥的使用率低，張明志直言，國內醫師對於生物相似藥的信心不夠，民眾對原廠藥的迷思之外，醫院端則仰賴藥價差作為收入來源之一，「醫師說病人不想用生物相似藥，其實是醫院根本沒引進」。張明志說，事實上，在一場病友團體座談會中，其中一半病友代表表示「生物相似藥可以用在新病人」，另外一半則表示「用在新、舊病人都可以」，也就是說與會的病友團體代表，沒有人表示不願意使用生物相似藥。生物製劑在國內健保申報金額約370億元，若生物相似藥換算率達兩成，就可以省下60到70億元，而目前健保一年的新藥預算也不過是20到30億元，因此當替代率足夠時，可以讓新的藥物進入健保。張明志認為，生物相似藥對健保可能產生的影響包括，減少財務負擔、減少藥費支出促進市場競爭、活絡財務分配改善合理點值、增進病人用藥可近性、增加治療療程加速引進新藥，以及提高存活壽命。同時參與論壇的台大醫院一般外科主治醫師郭文宏也認為，生物相似藥的藥效甚至可能優於原廠藥，不過，國內的生物相似藥費用仍然太高，費用沒辦法回饋到病患身上，藥價必須打到五折以上，才真正有機會被使用。

• 2022-02-28 新聞.元氣新聞

  健保慢箋擬分級收費 大型醫院強烈反彈

  健保會研議健保部分負擔方案，在慢性處方箋部分，健保署規畫至醫學中心及區域醫院領取第二與第三次慢箋，每次多付一百元，但地區醫院、基層診所和社區藥局免收，健保會對此意見分歧。據了解，為平息爭議，可能連藥局都將酌收慢箋費用，由於影響重大，要等衛福部長陳時中最後拍板。去年國內請領慢性處方箋的病友達七三六萬人，藥費八百多億元，全部醫療費用超過千億。為使健保部分負擔方案盡速上路，陳時中今天下午邀集醫學中心、區域醫院、地區醫院與醫院協會等代表，討論急診部分負擔費用、各級醫療院所慢箋收取金額等議題，其中又以慢箋最為棘手，事關各級醫院及藥局收入財源，而分級收費為討論方案之一，民眾持慢箋至藥局請藥，也得支付費用。健保署原先方案引發區域醫院極度不滿，醫學中心也抱怨連連，就有醫師建議，醫學中心慢箋部分負擔一百元、區域醫院八十元，而地區醫院、基層診所、社區藥局則分級收費，以杜絕藥品浪費。近兩年來，社區藥局藥師在防疫作戰中立下大功，在疫情嚴峻之際，數千家社區藥局執行口罩販售實名制，成效良好，因此，在這次慢箋部分負擔規畫中，歸在「零」部分負擔，這也有助於醫療分業的落實。但面對醫界強力反彈，能否守得住，就看陳時中定奪。「社區藥局若要收費，這是懲罰慢性病患。」總統府國策顧問、藥師公會全國聯合會理事長黃金舜說，全台七千多家社區藥局，如果慢箋回歸社區藥局，拿藥仍維持零元，除了提供就近取藥便利性，社區藥師更能給予衛教，減少民眾服用藥品、中藥、保健食品等交互作用，為用藥安全而把關。黃金舜說，大型醫院之所以反對，原因在於領取慢箋患者漸少，稀釋藥價差的利潤，往後無法「以藥養醫」。但全台每年藥費占健保總額比率為百分之二十八點九，相較於南韓百分之十六點七、日本百分之十六點二、美國百分之十二點五，異常偏高，重點應該是補足醫院的診察費，而不是賺取不合理的藥價差，以貼補醫院收入。黃金舜說，為讓藥價差更為透明，全聯會已成立藥品獨立總額推動小組，成員有公衛等學者專家，期盼每年兩千多億的藥品費用由全聯會管理，今年底前有機會與十九家醫學中心共同研議，先針對醫學中心每年約一百多億元的慢箋藥費由全聯會負責，期盼落實醫藥分業。

• 2016-02-21 名人在線.王明鉅

  王明鉅／統一議價消彌黑洞，藥價利潤全民共享

  目前健保給付的藥品到底各個醫院購入成本到底是多少錢，一直是各醫院的最高機密。但是健保署給付這些藥品的費用，卻是每個醫院都一樣。但是很明顯地，每個藥品購入的成本，一定是規模大的醫院因為向藥商買的數量大，進貨的成本一定更低。結果就產生了藥品健保給付價格與醫院的進貨成本之間的差額。這些差額就是藥價上的利潤，更是各個大醫院的重要盈利來源。對於非常大型的醫療體系，這個利潤甚至會大到數十億元以上。只是這樣也造成社區小醫院從立足點上就無法競爭，更沒辦法生存。建議改由健保署負責採購議價如果未來所有的健保給付的藥品，全部改由健保署負責採購及供應。但為節省行政成本，以及鼓勵議價者能議到最低的價格，健保署要負責三件事。1)調查各國藥價。2)組成藥品專家委員會決定是否將某個藥品納入健保給付項目中(這兩項其實健保署已經有了)。3)訂定各個藥品健保署要向藥品供應者採購的底價。健保署自己不必辦理採購，只要由健保署委託幾個公司或甚至某些醫院的採購部門，來負責與各個藥廠藥商進行各個藥品的議價工作。為了縮小規模與鼓勵專業與個別公司的競爭，可以經由一定的招標或評審程序，找到由A公司負責全部心血管用藥的議價(因為A公司對於心血管用藥的知識了解最強…)，由B公司負責全部癌症化學治療藥品的議價，C 醫院採購部門負責腸胃用藥的議價工作，D公司負責所有健保給付的抗生素的議價等等。鼓勵機制激勵議價公司由於健保署只負責訂每項藥品的底價，所以只要各個公司或醫院採購部就該項藥品所議定的價格比底價低，這項藥品就決標。而為了鼓勵議價公司努力議價，健保署與各公司的合約除了可以約定辦理議價的勞務費用外，還可以加上鼓勵機制。例如A公司為健保署辦理心血管用藥的議價工作。如果A公司所議定的藥品價格，比健保署訂定的底價低的時候，就可以獲得底價與決標價差額的10%，以此作為鼓勵A公司努力去找到好的學名藥來參與議價(當然這些學名藥要通過衛福部與健保署的相關品質的審查)，好增加競爭，並且努力去議到最低的採購價格。例如健保署訂的底價100毫克藥品一顆50元。而A公司成功議價到採購價45元。裏面每一顆藥，A公司就賺0.5元。當然這裏面所有的價格全部必須嚴格保密。所以到底這個藥廠的這個藥品到底賣多少錢，就只有藥廠、A公司與健保署才知道。也因為這樣的價格保護機制，以及只需要和一個公司議價所節省的行政成本，各個藥廠才有可能願意用更低的價格供應。藥品議價完成之後，再經由招標來委託台灣已經很成熟的藥品物流業者，配送藥品到全國各醫療機構去。取消公布藥品給付價在此同時，健保署就取消不再公佈任何藥品的給付價。就算有藥品差價利潤也是由健保署享有(少部份作為議價獎金)。這個時候，就可以每一個藥品的藥價利潤全部收回到健保署中。如果收回來的藥價利潤很大，更可以開始調昇醫事人員的診察費或專業服務費用上。當然也可以有一部份作為健康促進、疾病預防與慢性病控制費用，好來節省未來的醫療支出。這個機制的最大好處有兩個。1)價格保密又省行政成本，所以藥廠願意用低價供應。2)把所有被人詬病的藥價黑洞(利潤)全部收歸到健保署手中。搭配藥物品流業者而全國各大小醫院，如果需要什麼藥品，就向健保署所委託的物流業者叫貨即可(物流業者再遠也必須送貨，因為他們也會賺到都會區的物流成本很低的狀況)。這樣全國的醫院就可以在更公平的基礎上競爭，如果再搭配了大小不同層級的醫院有不同的任務與不同支付標準的話，就有可能讓偏鄉小醫院，也有可能活下來也活得好。當然為了避免醫院隨便亂叫藥，所以藥品的使用量，要和向健保署的申報量不能有太大差距(例如只能有2%的差距)。如果超過這個差距就要由醫院另外繳費給健保署，作為藥品管理失當所要負擔的藥品成本。當然如此一來，會被傷害的正是床位多藥品採購規模大的醫院，因為他們原先所享有的藥價差利潤就此消失。另一個會有傷害的單位是健保署，因為他們要訂定各種藥品的底價，那將會是很頭痛但也很重要的工作。其實這些藥品成本的數字，健保署的價量調查結果，早就有相關的資料了。只要以三或五年為期逐步推展，各種藥品底價全部訂出之後，未來就只會隨著專利藥變學名藥，或是學名藥競爭者更多而產生底價的變動而已。台灣的健保既然已是社會福利，如何節省福利成本與支出，並且讓占健保給付25%以上的藥費，以及藥價黑洞(也就是藥價利潤)能被更合理地被全民享有，我想應是新時代下的健保署必須承擔的責任。