2026-10-15 焦點.杏林.診間
第36屆醫奉獎/花蓮慈濟全人整合照護團隊 走進部落把醫療帶進家戶
在這裡照超音波前,鄉民會先脫下鞋襪、洗淨田裡沾來的汗水才走進診間,這是花蓮慈濟醫院「全人整合照護團隊」在秀林鄉部落,用長年陪伴換來的信任。這裡也可能成為改變台灣健保制度的起點。花蓮秀林鄉是全國面積最大的鄉,以太魯閣族居民為主,交通不便、醫療資源不足。團隊秉持「守護生命、守護健康、守護愛」信念,陪伴居民走過疾病、老化、災害,以及生活的困境。率領花蓮慈濟醫院「全人整合照護團隊」的副院長陳星助說,秀林鄉承辦健保署「山地離島地區醫療給付效益提昇計畫」(IDS計畫)已25年。秀林鄉衛生所主任田惠文卻發現,鄉民健康指標改善不多,問題歸根究抵是「沒有進入患者的生活」,因此推動「全人醫療整合計畫」,將醫療拉回「以人為中心」,把服務送進患者家中。「五全照護」守住秀林健康花蓮慈濟醫院於2022年以推動IDS多年經驗,承辦台灣唯一的健保署山地「全人醫療整合計畫」。陳星助指出,團隊以「全人、全戶、全隊、全程、全健康」的「五全」為核心理念,建立家庭健康戶口名簿與健康風險管理機制,從0歲到100歲進行全齡健康管理,結合衛生所、醫院、學校、文化健康站與社區力量,讓照護從疾病治療延伸到家庭與生活。花蓮天災多,團隊也結合健康促進、營養指導、心理支持與社會資源,推動從「治療」走向「預防」、從「個人」走向「家庭與社區」的照護模式。「我們不只看患者需求,還要了解他的生活、協助他、陪伴他、讓他得到健康。」田惠文身為原住民,「希望大家不要只有看到我們悲苦的一面,我們也很希望自己很好」。在秀林鄉衛生所診療長達10年、花蓮慈濟醫院小兒科主治醫師張雲傑指著4坪大的診間說,都會區或醫院的診間,不太可能有這麼大的空間,但在這裡,每30分鐘安排一位個案,可以進行評估又能好好回答家長問題,全人整合照護從孩童的生長發育就應開始,一旦發現問題就能立即轉介至醫院的兒童發展評估中心進行篩檢。秀林鄉全人整合照護最棒的精神,就是「弭平偏鄉的健康資源落差」。花蓮慈濟「全人整合照護團隊」尊重原鄉主體性,將「文化安全」制度化,結合太魯閣族語言衛教,在各村落建立「一村一健康守門人」制度。健康守門人與地段護理師逐戶訪視、深入家庭,讓部落民眾從早期害怕就醫,轉變為主動接受健康風險管理。在秀林鄉衛生所服務23年的護理長陳姿伶說,衛生所是全國第一個區域型全人照顧據點,一切從文化安全做起,尊重、理解、同理原住民族想法,推動「五全照護」,如今民眾更了解自己的健康事務,也能就近在衛生所接受檢查及治療。高齡、中西醫共照整合服務陳姿伶指出,秀林鄉衛生所開設內科、小兒科、復健科、中醫科等,協助民眾看診、糖尿病及B、C肝衛教管理、兒童施打預防針及發展評估,團隊也整合醫師、護理師、營養師、治療師、社工師等專業人員,以家庭為核心提供高齡衰弱、中西醫、醫牙共照等整合服務。另外,導入AI與數位科技,讓疾病提早被發現,居民不必再往返醫院久候。這套模式也走向國際,團隊受衛福部與健保署推薦,登上2024世界衛生大會(WHA)周邊論壇分享「中西醫整合與醫牙共照」經驗,並代表國內唯一受邀團隊參加2025APEC整合式健康照護工作坊,向8個亞太經濟體介紹秀林模式。陳星助說,「全人醫療整合計畫」已轉型為「預防及醫療並重」,健保署不但將秀林經驗推展至全國7個地區,更將全人整合照護擴展至花蓮、台東兩縣,協助兩縣29鄉鎮建立健康資料庫,盼望能開始逆轉,提高東部民眾的健康餘命。版圖持續擴大,但團隊守住的仍是同一件事:收成時節,居民會將自家種的花生等作物送給醫護人員答謝。陳姿伶說,「秀林鄉的土地會黏人」,讓她願意長年在此服務。對這支團隊而言,全人照顧從來不是上對下的施予,而是「當我們走過我們曾經鋪的道路,這就是我們的價值。」花蓮慈濟醫院「全人整合照護團隊」小檔案起源:花蓮慈濟醫院與秀林鄉衛生所於2004年投入原鄉健康照護、巡迴醫療、定點服務,建立跨專業整合照護團隊。健保署2022年於花蓮縣秀林鄉推動偏鄉全人方案。服務範圍:涵蓋秀林鄉9村及各部落據點,並串聯醫院、社區診所、文化健康站、學校與地方組織。主要事蹟●肺結核每10萬人發生率降至101人,都治計畫連續5年達100%●建置「整合健康福址平台」擴散5縣市、涵蓋165萬人口●秀林鄉C肝微根除●將全人醫療擴散至東區及其餘4縣市,與花東17間醫院深入各鄉得獎紀錄●2024年衛福部、花蓮慈濟與秀林衛生所獲總統盃黑克松卓越團隊●2025年秀林鄉衛生所獲公務人員傑出貢獻獎團體獎