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為什麼在所有臨床檢驗中,癌症篩檢是最棘手的一種?

2018-09-10 11:38時報出版 文╱摘自《萬病之王:一部癌症的傳記,以及我們與它搏鬥的故事》

【文、圖/摘自時報出版《萬病之王》,作者辛達塔.穆克吉】

在所有的臨床檢驗當中,癌症篩檢是最棘手的一種──不但出名地難做,而且也出名地容易...
在所有的臨床檢驗當中,癌症篩檢是最棘手的一種──不但出名地難做,而且也出名地容易出錯。 圖/ingimage

「蜘蛛之網」

我們必須要尋覓的癌症治療進步是在於早期的診斷。

──約翰.洛克哈特穆莫瑞(John Lockhart-Mummery),一九二六年

對於人類癌症問題,當務之急除了要找出共同的療法之外,還需要一個夠在任何臨床症狀顯現出來之前,就覺察到癌症的方法。

──法柏寫給艾塔.羅森松(Etta Rosensohn)的信,一九六二年

小姐,你「抹片」了沒?

──《紐約阿姆斯特丹新聞》(The New York Amsterdam News)一九五七年對子宮頸抹片的報導

在所有的臨床檢驗當中,癌症篩檢是最棘手的一種──不但出名地難做,而且也出名地容易出錯。要瞭解為什麼會這麼困難,不妨想想癌症篩檢由實驗到診所的漫長過程。假設實驗室發明了新的測驗,要診測某種尚無症狀的初期癌症,比如要檢測癌細胞分泌某種蛋白質至血漿中的濃度。這項測試第一個挑戰就是:它在真實世界中的表現。流行病學者認為篩檢測驗往往不免會有兩大執行誤差,第一個是診斷過度──也就是個人在測試中得出陽性結果,但卻並沒有罹患癌症,這種人稱為「偽陽性」。得到「偽陽性」結果的人往往陷入癌症的汙名,經歷焦慮和恐怖(以及想要有所作為的欲望)的熟悉循環,加速更進一步的測試和侵入性的治療。

和診斷過度相對的是診斷不足──病人真的罹患癌症,卻沒有被測驗出來(流行病學的術語是「偽陰性」)。診斷不足讓病人誤以為自己沒有病,一旦這些人未被篩檢但到最後症狀顯現出來,他們就會經歷另一種懲罰的循環:絕望、震驚和背叛。

問題是診斷過度和診斷不足往往是一體的兩面,永遠居於蹺蹺板的兩端。努力避免診斷過度的篩檢方法,即縮小病人被列為陽性的尺度,往往就會付出診斷不足的代價,因為他們會錯失位於陰陽兩界之間灰色地帶的病人。我們可以借用伊根生動的比喻來說明這樣的取捨權衡:假設蜘蛛要織出完美的網來捕捉空中的蒼蠅,但牠發現如果增加網的密度,當然可以增加捉到蒼蠅的機會(真陽性),但也會增加捉到空氣中懸浮的垃圾和碎屑的機會(偽陽性)。如果把網織得比較不密,就會降低捕捉真獵物的機會,但只要能捉到任何東西,就有極大的可能會是蒼蠅。對癌症而言,診斷過度和不足都會付出昂貴的代價,而要找到精準的平衡又往往不可能。我們希望每一個癌症測驗都能有完美的準確度,但篩檢的技術並不完美。因此篩檢測驗往往因為無法跨過初步的障礙而失敗──診斷過度與不足的機率高到難以接受的地步。

不過,假設我們的新測驗撐過了這個關鍵瓶頸,可以接受診斷過度與不足,而我們也在一群熱心的志願者身上推出測試。又假設這測試才開始,醫師馬上就發現早期、看來良性的前惡性病變,和之前所見迅速成長的侵襲性腫瘤大不相同,那麼這測驗是否算作成功?

答案:否。光是察覺小腫瘤還不夠。癌症展現各種行為,有些腫瘤天生是良性的,不可能達到全惡性的狀態;而有些腫瘤卻天生惡性,在症狀出現之前早期治療也可能對病人預後沒有任何差別。考量到這些癌症的異質性,如果篩檢要算作有效,必須要再深入一點,要能夠增加存活率。

現在假設我們設計了一個篩檢測驗,以瞭解我們的篩檢是否真能增加存活率。我們請一對比鄰而居的同卵雙胞胎,姑且稱為「希望」和「謹慎」,來做這個測驗。「希望」同意接受測驗,而「謹慎」疑心會有診斷過度與不足的問題,拒絕接受篩檢。

其實「希望」和「謹慎」都不知道,她們倆在同一時間(一九九○年)已經生了相同的癌症。「希望」的腫瘤在一九九五年經篩檢查出,經過手術和化療,多活了五年,接著腫瘤復發,在罹癌之後十年的二○○○年去世。相較之下,「謹慎」則在一九九九年發現乳房有腫塊才查出癌症,她也作了治療,有一點效果,接著腫瘤復發,在二○○○年和希望同時死亡。

在兩人的聯合喪禮上,悼唁的親友依序來到兩個相同的棺木前,這時「希望」和「謹慎」的醫師起了爭執,「希望」的醫師說,她有五年的存活期:她的癌症是一九九五年發現,而她在二○○○年去世。「謹慎」的醫師則認為她只有一年的存活期:「謹慎」的腫瘤是一九九九年發現,而她在二○○○年去世。然而雙方的說法都不對:這對雙胞胎在同一時間因同一種腫瘤而死亡。對這個名為「前導期偏差」(lead-time bias)的矛盾問題,解決答案其實很簡單:用存活率作為篩檢測驗的決定點有其瑕疵,因為早期的偵察把診斷的時間向前推。「希望」和「謹慎」的腫瘤其實有同樣的生理行為,只是因為醫師較早察知「希望」的腫瘤,因此以為她活得較久,篩檢方法有效,但這其實是錯誤的。

於是我們的測驗必須越過另一個障礙:它必須要降低死亡率,而不是存活率。評斷「希望」的測試是否真的有利,唯一合適的方法就是問,不論「希望」診斷出的時間,她是否活得比較久。假設她活到二○一○年(比「謹慎」多活十年),我們就能光明正大地認定她的篩檢測試有用。由於兩人在同一時刻死亡,因此我們發現篩檢並沒有任何好處。

因此篩檢測驗的成功之路異常地漫長而狹窄,必須避免篩檢過度或不足的陷阱,必須超越以早期察覺作為目的本身的誘惑,同時還必須駛過偏見和選擇的狹隘水道。「存活率」這個說法既簡單又具誘惑力,卻不能作為自己的終點。而每一步都必須要有充分的隨機選擇更是關鍵。只有能滿足這一切標準的測驗──在真正隨機的背景中有可接受的過度和不足診斷率,證明降低死亡率的好處,才能算做成功。而這樣太過於著重成功率,罕有測驗能強到足以承受這樣的審查,真正證明它對癌症的好處。

.書名:萬病之王:一部癌症的傳記,以及我們與它搏鬥的故事.作者:辛達塔.穆克...
.書名:萬病之王:一部癌症的傳記,以及我們與它搏鬥的故事
.作者:辛達塔.穆克吉
.譯者:莊安祺
.出版社:時報出版
.出版日期:2018/07/24

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癌症治療
惡性腫瘤
死亡率

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