醫病平台／談住院醫師在醫學教育中的角色

編者按：本週的主題是「臨床醫學的教與學」，由三位大學醫院不同階段的醫師分享他們在這方面的心得。剛由醫學院畢業的PGY (畢業後不分科住院醫師) 真誠地描述自己誠惶誠恐地幫忙學弟妹學習臨床醫學，而領會教學想長的心路歷程。一位已有幾年臨床經驗的內科住院醫師幫忙醫學生在每日的臨床工作中，領會如何將書本上的理論知識轉化為實務操作，讓醫學生們更直觀地了解疾病的病理生理、診斷方式以及治療原則。醫學院的老師更利用臨床醫學的教學理論與技巧，提高教學效果，並分享在床邊教學或課堂授課的準備，常有腦中記憶重整更新之感，而感受到教學樂趣與成就感。

從醫學生時期開始在醫學院、醫院長大的我，深受老師們的指導。從醫學院開始的導生制度，給予我們一個家族般的凝聚力。陳慧玲教授曾擔任我學生時期的導師，從那時開始，到我當兵、選科，及擔任各層級住院醫師時，老師時時刻刻關心我的學習與臨床狀況，並給我許多建議與教導。

畢業後身為住院醫師，我接受著很多老師(主治醫師)的指導，而住院醫師同時是學生，也身為Junior(後進)住院醫師的學長和醫學生的小老師。我在照顧病人遇到不解的時候，有主治醫師可以請教。對於醫學生而言，住院醫師能幫學弟妹開啟進入臨床工作的第一扇門。在每日的臨床工作中，我們不斷學習如何直接將書本上的理論知識轉化為實務操作，透過床邊教學，讓醫學生們更直觀地了解疾病的病理生理、診斷方式以及治療原則。

在實際的個案中學習臨床推理

以住院病人的診治為例，對於每一個住院的患者，我會先帶著學弟妹分析主訴(Chief complaint，病患就醫的主要緣由)及其他臨床症狀(Clinical presentation)。綜合此年齡層、性別、地區的盛行疾病(Epidemiology)，心中列出幾個可能的診斷，有各個診斷大致的可能性推斷(Pre-test probability)及先後順序，以及這些診斷是否有急迫性必須立即處理。接著利用身體診察(Physical exam)優化自己的想法，比方說，利用神經學症狀(Focal neurological sign) 大致評估病人可能是哪個腦區或哪些神經可能出問題，利用心音(Heart sound)初步推測是否可能有瓣膜性心臟疾病(Valvular heart disease)，利用水腫(Pitting edema)、黃疸(jaundice)症狀，推測可能有肝的疾病等等。接著安排檢查，以確定我們的推論及診斷。有些檢查我們是想優先排除(rule out)高度危險的診斷，比方說，有些檢查非常靈敏(Sensitive)但不特異(Specific)，我們用來排除嚴重的診斷。比方說，d-dimer 升高可能來自身體任何地方的血栓，另一方面它在嚴重發炎時也是急性發炎反應的指標(biomarker for acute inflammatory response)。對於肺栓塞可能性不高的病人(low pretest probability)，我們可以藉d-dimer 排除肺栓塞，但不能用它來診斷；而對於肺栓塞機率高的病人，very low d-dimer 只能降低檢測後可能性(Posttest probability)，也不能完全排除此疾病(rule out)。再者，有些檢查結果或臨床症狀是否某疾病的特徵(pathognomonic)，有高度特異性(highly specific)，但並不靈敏，若出現陽性幾乎可以確診，但未測出(Negative findings)不代表沒有這個疾病。這樣細膩且複雜的推理過程，並非教科書熟記就可應用，每一位病人的臨床表現及檢驗數值，都是獨特的。我在指導醫學生和畢業後一般醫學訓練醫師(PGY1/2)時，發現最常犯的錯誤，就是太過依賴教科書或文獻所述的疾病特徵(Pathognomonic sign)，而過早排除了(rule out) 很多可能的診斷，有可能遺漏很多疾病，或用廣泛性的評估(Global screening) 方式，試圖大海撈針，結果檢驗數值(Lab data)出現大量的臨界數值(borderline data)，看到很多「非特異性的發現」(Non-specific findings)，而迷失在大量不相關的診斷當中。以上過程看似複雜難懂，但就像偵探一般，抽絲剝繭，反覆驗證思索，討論的過程，可以將過去書本上的知識，化為實際能應用的診治方向，實為醫學之精隨所在，因此這探索過程，若沒有學長姊細心的引領，很難靠自身或科技來完成學習。

醫病互動

另一個我認為很重要的部分是人與人的互動，從醫學生蛻變到醫生的過程，最常遇到的困難是如何與病人及家屬互動。從我PGY時期開始帶醫學生，我都會教導如何跟病人自我介紹、系統性地詢問病史、與病人互動完成身體檢查、與家屬溝通。很多醫學生會被病人或家屬質疑專業性，而我則會跟他們說明，醫療團隊的組成包括主治醫師，甚至病房主任，負責臨床決定。住院醫師負責處理病人的症狀及需求，醫學生則以見習或實習的方式，病家同意為前提，成為團隊照護的一員，但不做任何醫療決定。學弟妹在住院醫師帶領下，可以看到他們的學習也很快，因為跟病家互動時間長，有時甚至能聽到家屬的真心話。曾有醫學生在床邊，當場看到病人掙脫束縛，用乒乓約束手套拔出鼻胃管，所幸及時看到並阻止，避免危急狀況發生；也曾有醫學生，看到看護收尿布時，大便顏色黑色(代表腸道出血)，馬上通知我，讓我們能及時處理。醫學生在住院醫師的帶領下，不只是學習，也能成為團隊當中貢獻心力的一員。

見山是山、一層一層不同風景

「見山是山，見山不是山，見山還是山」的諺語，適用於醫學教育。回顧自己在求學的各個階段，高中時得了幾個競賽的獎項，便自以為已對生物醫學有了一定的瞭解，還常「指導學弟」。上了大學，方知自己是井底之蛙。大四考完國考，也有了種自己「懂了」的錯覺，在學弟妹面前更是侃侃而談，誤把自己當成了「大師」。直到大五進了臨床見習，才發覺大部分的病人，都不像課本上的樣板，按圖索驥式的診斷漏洞百出。成為PGY開始直接照護病人，發現自己在診斷、治療、醫病溝通、制度下的臨床工作，都有諸多不足之處，時時需要老師及學長姐們的支援及教導。在帶醫學生的過程中，學弟妹提出的問題，居然常常令我語塞，凸顯我的思考存在許多盲點。成了內科住院醫師(R)以後，開始對病人的診斷治療有一定程度的想法。照顧病人幾年以後，慢慢發現自己學生時代，從來沒有真正讀懂課本，即使是PGY及內科住院醫師奉為聖經的「Pocket Medicine: The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine」，看似簡單的診斷流程(Algorithm)及簡短的幾行字，代表著卻是整合著多個臨床試驗(Clinical trial)、臨床指引(Guideline)及許多專家的臨床經驗。我常鼓勵學弟妹多看、多學習。讀課本三年，遠不如照顧病人一個月。只有病人才是真正的老師。他們的症狀都是切身之痛。即使大家看得是同一本課本，但臨床經驗的差距，導致我們對課本的理解完全不同。每逢看到醫學生來到病房，我都會手把手帶著他們問診、身體檢查、梳理病人的症狀與時間線、提出鑑別診斷(Differential diagnosis)、安排必要的檢查、解讀報告結果。我剛成為R2開始進加護病房(ICU)照護，有幸受到R3指導。當我成為R3，也積極的指導R2。現在當了心臟科Fellow，我會帶住院醫師、醫學生學弟妹參觀導管室、與主治醫師討論治療計畫(Treatment strategy)。我也會帶學弟妹看著我掃心臟超音波，講解每一個角度畫面、解釋所發現的特徵。我自己也還是菜鳥，在導管室有非常多東西要學，也很感謝老師、學長姐的指導。台大醫院重視經驗的傳承，無論是老師對於學生，或學長姊對於學弟妹。後人站在前人肩膀上，能夠承先啟後，看得更高、更遠。

「聞道有先後、術業有專攻。」，在學生到醫師的養成過程，我不斷抱持學習的心，也樂於與學弟妹分享學習的心得。我的目標是成為獨當一面的主治醫師，而這個過程，雖然有「學然後知不足」的體會，但持續的虛心求教，總讓我的每一步都感到收穫滿滿，也希望自己能成為學弟妹心中的榜樣與靠山。

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