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醫病平台/簡易的胃管放置術PFG,讓病人舒服的走過人生的最後一哩路

2022-02-14 10:00醫病平台 莊伯祥(放射診斷科介入性診療專科醫師)

【編者按】本週「醫病平台」介紹「透視攝影導引胃造瘻術」的方法,幫忙吞嚥進食有困難的病人攝取營養,得以避免長期使用鼻胃管餵食。兩位資深放射診斷科介入性診療專科醫師分享發展這種方法的歷史背景以及目前以「透視攝影導引胃造瘻術」的方法,並有三位病人與家屬分享病人在鼻咽癌接受放射治療後引起吞嚥困難,而後接受這種胃管的放置,成功避免長期使用鼻胃管,並享有理想的營養與生活品質。

圖/ingimage
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人生人死,生是偶然,而死是必然。有品質的生命才是有意義的生命。長壽非福,希望是大家的共識。

從醫學院畢業已超過半世紀,半世紀前,沒有醫學倫理,也沒有老人醫學的課程。更不用說,沒有對死亡的研究,避談死亡似乎是社會的共識。

三種插管用來延長生命是指氣管,鼻胃管,及胃管。緊急的氣管插管是為了維護心肺功能,但有些重症的病人,甚至植物人靠氣切插管來延長生命,也時有所聞。這些案例引發社會批評及檢討,才慢慢演化出在失去意識的病人,不應挿管來長期維生的想法。

當病人有吞嚥困難或食道阻塞的問題時,放置鼻胃管餵食,是唯一的延續生命的方法。很多神智清楚的老人,可能在生命最後一段路,靠鼻胃管維生一、兩年或更長的時間,鼻胃管必需定時更換,病人辛苦,做的人也辛苦。

放置胃管餵食就成了避免長期使用鼻胃管的合理的改善方法,外科開刀來放胃管,是很早就存在的技術,但胃罩口的維護及胃管的長期使用並不簡單,胃管不小心脫落並不少見,如把胃管縫在腹壁上以避免它的滑脫,但不小心的拉址常引起胃罩口流血或感染的副作用,故胃管的使用遠不及大腸或小腸造口的普及。

使用內視鏡來做胃管是所謂的PEG(Percutaneous endoscopic gastrostomy),是可以避免進開刀房的下一步改良方法,這方法還是要在內視鏡的幫助下 在左上腹壁切一個小開口,而它能用的導管還是跟外科開刀法一樣,所以後續的長期使用的延伸問題與開刀法則大同小異。

有沒有更簡單的胃管放置法?這是本文的重點。經皮及利用輻射透視的胃管放置法已存在多年。這方法始於八十年代初期,到八十年代晚期,這技術已趨成熟。這方法,簡稱PFG(percutaneous fluoroscopy-guided gastrostomy),1992-1996 期間,我在德州大學安德生癌症中心有機會利用它來幫助不能進食的病人,這方法是血管導管術的延伸,利用一針一線,可以進入血管或胃,把針拿掉換成一隻小管,外徑約0.13公分,小管再換成大管,約0.33-0.4公分左右,這管的遠瑞4-5公分,利用一條內線,可以捲成一個圓圈,俗稱豬尾巴(pig-tail),這個豬尾巴的神奇功能是讓胃管不會滑脫出來。這個方法所使用的管大約 0.3-0.4公分,比起開刀法或內視鏡法用的管0.8-1.1公分,差不多只有三分之一的直徑,這等於是九分之一的大小,這個小管的使用比前述兩法,讓病人舒服許多,長期使用的副作用也大為減少,故病人的接受度大增。

癌症的兩種重要治療方法是化學療法及放射治療,從口腔到食道以及肺部與縱隔腔腫瘤的放射治療,無法避免黏膜發炎,有些常用的化學療法也不能避免黏膜炎(mucositis)。這些病人在中期或長期的治療期間必有進食問題,於是放一個胃管讓他們能維持良好的營養狀態,才能做完治療的療程。一旦治療結束,病人可以恢復進食時,拔掉小胃管,廔管的出口並不需要縫針,小瘻管在一天左右會自動關閉。

做了幾百個病例後,整個癌症中心就很少使用開刀法或內視鏡法,有些重症病人在離開醫院被安排住進安養中心,安養中心常要求病人要放置胃管才願意接受病人,鼻胃管滑脫或被病人自己拔掉的案例太多了。我1996年離開安德生癌症中心時已經做了一千多個胃管,回台灣後的二十幾年,又做了一千四百多例,其中有些病人長期使用,五年或十年的都有,他們只要毎半年回來換管。

另外有一小群的病人,大部分是年長者,他們會有呑嚥困難而導致吸入性肺炎,以前的慣例,他們回家後就改用鼻胃管灌食。但鼻胃管的使用對大部分的人是非常難受的,每個人要自己試過才暸解。我在醫學院大三的生理課已經試過,連放進去幾秒鐘都做不到,醫學院差點讀不下去。

在這群老人,神智清醒而無法進食,必需長期的使用鼻胃管,我是很同情他們的。當我看到瓊瑤的先生平鑫濤為了要不要揷鼻胃管,而家族成員鬧翻,我是感觸良多。當我讀到賴教授替他100歲的父親每個月要換一次鼻胃管長達兩年的文章,我不但感到難過,更感到內疚。因為醫院很多同事的父母與家人,在年老不能進食時,我曾幫他們放過這種簡易的胃管,讓他們舒服的走過人生的最後一哩路。

國內有幾個老人醫學或安寧療法的研討會,當提到長期使用鼻胃管來維持生命,常討論它如何不舒服或不人道-,平先生就這麼想。當他們提到解決的方法就是不容易做,也不容易使用的PEG(內視鏡胃管術),我的心中就想到在台灣很少人知道有簡易的PFG這個方法,真可惜!是不是我不夠努力?

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