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醫病平台/俗又大碗的健保是守護國人的健康公共財 「使用者付費的部分負擔」為永續而努力

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【編者按】本週的主題是「今日醫界面臨的困境」。一位中學老師緬懷過去好醫生受人尊重且生活優渥,感慨現代的醫師不如以前倍受尊敬,而自省過去自己在太太生產時曾經對醫師有不滿的情緒,反思今日社會對醫師的態度不如以前,加上健保制度的種種限制,而深深同情今日醫師的困境。一位中生代的產科醫師分享自己在婦產科已不再是年輕醫師最響往的大環境下,還是選擇自己的最愛,並與大家分享他這幾年來照顧孕婦、接生的成就感,以及呼籲「孕婦要多正向思考,家人與醫師要正向支持」。最後,健保署李署長親自上陣,說明健保署的努力與目標,在財源擴增有限的情況下,如何與時俱進的增加醫療給付,提供國人與世界先進國家品質相當的醫療服務,並提出醫療給付共識決策,維護健保公共財,「使用者付費部分負擔」,可避免不必要的醫療耗用。希望醫病雙方都能諒解政府已竭盡所能,讓我們醫病共同合作,使這全世界都讚嘆的「台灣健保奇蹟」可以永續經營。

提倡「使用者付費的部分負擔」是我身為健保署署長力推務實改革的最後一哩路,目的並不是為了增加健保的財源,而是為了創建永續的健保制度而努力。本報資料照片
提倡「使用者付費的部分負擔」是我身為健保署署長力推務實改革的最後一哩路,目的並不是為了增加健保的財源,而是為了創建永續的健保制度而努力。本報資料照片

台灣有句俗語「第一賣冰,第二做醫生」,意思是最好賺的行業第一是賣冰,第二當醫生。過去的時代,醫師收入佳、備受尊敬,醫療糾紛亦不多。有人覺得現在當醫師難多了,民眾自我意識提升,醫院及健保體制訂有諸多管理機制,讓醫師對醫療服務失去完整的裁量權。時而聽到醫生對患者說:「這是健保署規定的,我們也沒辦法!」這也許傳達了部分醫療人員的心聲,而民眾聽到這話心裡可能覺得明明每個月都繳了保費,卻不能自由、無限制的使用醫療資源。健保是守護國人健康的公共財,健保署身為單一保險人,有責任為國家建構永續的健保制度、為全民提供完善的醫療照護、給醫界夥伴友善的工作環境,這條健保改革之路,從我上任健保署署長以來,從未停歇!

「俗又大碗」健保,財務永續大挑戰

依據衛福部最新統計,108年台灣經常性醫療保健支出(CHE)只佔總體國內生產毛額(GDP)的6.11%,相較經濟合作暨發展組織(OECD)會員國多數都在10%上下,日本是10.9%、韓國是8.1%,台灣在先進國家當中明顯偏低。台灣健保相較其他公醫制度國家,對民眾就醫的要求相對不多,像英國健保設有「守門員」制度,民眾就醫強制進行分級轉診;相較韓國健保費率頻頻調漲,我國健保自84年3月健保開辦之初費率4.25%,歷經26年來共有5次的費率調整,其中2次是調降,最近一次是110年1月調回99年4月的費率5.17%。顯見我國的健保已竭力讓民眾以非常負擔得起的財務支出,提供全方位的醫療服務,真可說是「俗又大碗」的健康照護制度。

健保的醫療給付除需含蓋民眾就醫基本需求外,針對新的診療項目、藥物或特材,每年皆編列預算以應納入健保所需,像是110年編列新科技預算35.62億元,創歷年新高,但在財源擴增有限的情況下,如何與時俱進的增加醫療給付,提供國人與世界先進國家品質相當的醫療服務,確實是一大挑戰。

醫療給付共識決策,維護健保公共財

健保總額每年由國發會核定成長上限,再經健保會協商,由付費者代表與醫療提供者議定健保總額的費用,最終由衛福部核定。健保醫療支出於84年開辦時3,821億元年年成長,111年即將突破8,000億大關,但每年成長的醫療費用,仍是無法與醫療院所申報的服務點數契合,導致點值因此被打折扣,亦即每一點醫療服務並無法給付1元的醫療費用,這也是讓醫界夥伴感到血汗的重要原因,健保署也非常不樂見此現象尚未改善。

在這樣醫療支出需求大於健保財源收入的情況下,如何讓有限的醫療資源獲得最適當得分配顯得相形重要。健保署對於給付項目的研訂有一定的制度設計,決策過程會邀集專家及醫界代表共同研商,除評估臨床效用之實證基礎外,因給付制度仍以「論量計酬」為主,故是否納入給付仍須衡量對健保財務的衝擊。在諸多綜合考量下,給付規定可能會因此設定一些規則或條件,讓醫界夥伴提供醫療服務有所依循。這些給付規定或限制,有時民眾或第一線醫療人員會對此提出抱怨,就如同前面所提到的「醫師對醫療服務失去完整的裁量權」。我們想說明的是,這樣的給付規定是經過專家、醫界各方代表與健保署共同研商議定的結果,是對醫療服務綜合考量後的共識決定,目的不外乎是在資源有限的情況下,儘可能讓對民眾健康真正有益、尚未被滿足的(unmet need)的醫療服務項目優先納入健保給付。我們期許民眾及醫界夥伴都能理解,健保的給付是透過共識的決策來分配有限的醫療資源,這樣決策應要被支持及妥善的執行,避免資源出現失衡及不當耗用的現象,共同守護國人的健康公共財。

「使用者付費部分負擔」可避免不必要的醫療耗用

全民健保由於制度設計,收到的部分負擔費用其實不多,部分負擔占醫療費用比率大約僅6.5%。舉例來說:一般門診平均每件的藥費381元,其中70%之件數不用付藥品部分負擔;慢性病連續處方箋平均每件藥費是985元,現行規定無須繳交藥品部分負擔。檢驗檢查平均每件費用為1,169點,現行規定未計收檢(查)驗部分負擔。

提倡「使用者付費的部分負擔」是我身為健保署署長力推務實改革的最後一哩路,目的並不是為了增加健保的財源,而是為了創建永續的健保制度而努力。期待透過這樣的制度設計,讓民眾因自付額的輕微調整,避免一些不必要的就醫行為;也期許醫界夥伴,能本持醫療倫理,以民眾的最大利益為考量,提供必要而適切的醫療服務。當民眾減少逛醫院的行為,醫界夥伴也謹慎、妥適的使用醫療資源,想必可將過度的醫療耗用節省下來,這些節省下來的資源,可用在民眾更需要的地方,也可提升醫療服務的「點值」,破除醫界血汗的魔咒。我衷心的期盼民眾、醫界夥伴能與健保一起,共同珍視每一分醫療資源,讓健保公共財發揮最大效益,使國人活得更健康,健保得以永續經營。

健保給付 醫療資源 醫療糾紛 健保改革 全民健保

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