親愛的網友:
為確保您享有最佳的瀏覽體驗,建議您提升您的 IE 瀏覽器至最新版本,感謝您的配合。

醫病平台/追求快速就是效率的保證嗎?

2019-09-04 00:14醫病平台 江建緯(內科醫師)

台灣的健保奇蹟加上醫療儀器的進步,使得病患在就醫過程中獲得高科技儀器檢查的精密度...
台灣的健保奇蹟加上醫療儀器的進步,使得病患在就醫過程中獲得高科技儀器檢查的精密度與速度都較過去大幅提升,於是如胸部X光等初階檢查成為常見的「診斷工具」。 示意圖/ingimage

病房的一角

在醫院值班的夜晚,一群用功而留下討論的醫學生吸引了我,他們正圍成一圈看著一張住院病人的胸部X光片,這位病人患有肺部惡性腫瘤第三期,胸部X光片中右下肺野呈現不明原因的發炎現象,這群醫學生正在討論發炎的各種可能原因,包括肺腫瘤浸潤、纖維化、支氣管擴張、肺炎等等,各方經過激烈討論後仍然爭執不下,其中一位醫學生轉而向我求救:「學長,請教一下,裡面那塊區域的發炎究竟是甚麼原因阿 ?」

我看了一眼,發現單憑X光片的確難以下診斷,因為病人呼吸太快、加上因為虛弱只能躺在床上照X光導致肺的下半部無法完全擴張而擠在一起,另外,發炎的區域和肺的腫瘤在X光片上的位置重疊而難以區分,且病患因長期吸菸已然造成肺部慢性纖維化,種種因素使得下診斷的難度大幅提高。當下我直接問了那群醫學生:「這位病人有什麼症狀?」其中一位學弟自告奮勇地說:「學長,今天我值班,這位病人住院中第一次發燒,於是值班住院醫師和我立即安排了胸部X光檢查和抽血……」我接著問:「這位病人有其他症狀嗎?」這位學弟搖搖頭說:「沒時間問,而且當時看見一位推著X光機器的放射師剛好照完另外一位病人,所以我就立刻請放射師過來照X光了。」聽完這段回應,我想繼續了解這位病人發燒的情形,這位學弟皺了皺眉頭回答我說:「答案可能就在這張X光片裡,學長,這就是我找你的原因。」語畢,對於這群醫學生的盲點我心裡已有了個大概,趁勢提問所有人:「目前所收集的資訊只有發燒,而且發燒的詳細情形也不大清楚,你怎麼知道一定和肺部有關,而不是其他地方的問題?」全場一片寧靜……

一張X光片

台灣的健保奇蹟加上醫療儀器的進步,使得病患在就醫過程中獲得高科技儀器檢查的精密度與速度都較過去大幅提升,於是如胸部X光等初階檢查成為常見的「診斷工具」。文章一開始如同戲劇般的故事,若直接運鏡到病房裡,將發現病患會搖頭,醫師更不滿意,尤其是當值班醫師下診斷的時候,如果沒有後續的醫學訓練,醫師就會跑到病人床側說:「你好,我們以最快的速度幫你照X光和抽血,檢查結果是原因不明的發炎,而且可能原因非常多!」這樣的處理往往令病人和家屬更緊張,對於他們而言,突如其來的發燒,在迅速的「檢查」之後,居然原因不明?

追求效率真的划算?

回到值班那晚,看完病人的基本病例後,我快步走去病床旁,發現病人呼吸稍快,病人女兒焦急的站在病床邊,在我尚未說話前立刻拋出無數個問題:「X光看到什麼?是什麼原因造成發燒呢?」我表示需要進一步了解發燒情形,女兒繼續緊張地說道:「醫師,現在很緊急,可以馬上處理,等等再問嗎?」我搖搖頭緩慢地說:「我們已有初步線索,但是接下來的問題會徹底改變我們的治療方式,而且抽血結果還沒出來,希望妳給我幾分鐘問診。」

於是女兒心不甘情不願地說:「自從父親得肺癌之後就是我一人負責照顧爸爸。在發燒的當天早上,他喝了牛奶之後噁心嘔吐,隨即嗆到而咳嗽不止,咳嗽的痰量比平常更多,而且更黏稠,因為等醫院開藥會等太久,我當下由自己的護理背景做出判斷,就拿著最近吃的止咳藥給爸爸吃,同時找醫療人員做處理。」她繼續難過地說道:「爸爸剛剛發燒時冷到抖個不停,我緊張到喪失判斷力,現在爸爸退燒了,我才稍微冷靜下來。」聽她敘述的同時,我將右手放在病人的右後背,發現可以感受到「音覺震顫」 的現象(vocal fremitus),代表相對應在X光那塊發炎的區域堆積滿了痰,屬於一種理學檢查,當下立刻很有把握地跟病人的女兒說:「依據目前所蒐集的證據,妳爸爸最有可能的診斷是『吸入性肺炎』。」當下她的神情逐漸由焦慮轉成安定,不一會又臉色一變地說:「那既然是吸入性肺炎,又為什麼要『馬上』照X光,而不『馬上』問這些至關重要的問題呢?」我開心地說:「好問題,妳問了一個藏在我們醫師心裡很久的疑惑!」

老掉牙的醫學傳統

醫學生常常說,照個胸部電腦斷層就可以解決這種問題!沒錯,電腦斷層可以告訴你這位病人是肺炎,但無法告訴你是「吸入性」肺炎;而且電腦斷層會讓病人暴露更大劑量的輻射量,這個檢查也是幽閉空間恐懼症患者的夢魘。

傳統醫學的診斷方式,大都有個公認的診斷模式:先由醫師「詢問病史」、再由蒐集到的病史對病人身體施以「理學檢查」(視診、聽診、扣診、觸診)、接下來根據情況施予「抽血檢驗」、「影像檢查」(例如X光、電腦斷層等)。這個模式在現代醫學生的眼裡,是「老掉牙的醫學傳統」,醫學生最常說的是:「在現代醫療的忙碌程度下,我們無法遵循這種傳統,直接安排影像檢查和抽血最有效率!」沒錯,它似乎節省了醫師和病患等待的時間,使得病患可以立即獲得檢查;然而,在檢查之後呢?如果無法得知答案,可能得安排更多的檢查,接著可能產生更多不確定的答案,於是病人更慌張,只能再去請教其他醫療機構或者得接受「不確定的診斷」,對病人而言,考慮到其他醫院尋求「第二意見」或接受更多的進階檢查所必須多花的時間成本,真的有達到「快速」、「效率」的效果嗎?

傳統醫學的診斷順序至今依然存在,其中一個最重要的原因就是:對病人而言,「病史詢問」和「理學檢查」對病人不會造成傷害;然而「抽血」要挨針、會瘀青、造成後續感染等等;「電腦斷層」和「X光」等影像檢查有輻射劑量累積問題,施打電腦斷層的顯影劑也會增加腎臟負擔和讓病患承受過敏的風險等等。

我常常和醫學生說,若只用高科技儀器檢查病人,反而會增加病人的焦慮感、不安全感,而且病人會覺得沒有醫師和他做直接接觸,內心更充滿不確定性,一旦彼此沒有建立信任,後續因心理層面而衍生的症狀也會隨之而來,這同時也大大地提高診斷的複雜度。

究竟高科技、高效率的儀器與抽血技術是高效率地解決問題,還是增加診斷的複雜度?花費較多時間的傳統醫學如「病史詢問」、「理學檢查」是否沒有效率且浪費時間?還是減少診斷的不確定性,也同時治療焦慮?倘若合併傳統醫學和現代高科技儀器可以做得更好嗎?

找出疾病的原因就像在兇案現場找尋犯人線索,精密儀器檢查就如指紋採集過程,吸入性肺炎就如同要找尋的殺人兇手,醫師彷彿警探。如果警探辦案只參照兇案現場所採集到的指紋而不審問嫌疑犯,那又該如何準確破案呢?診斷吸入性肺炎並不是什麼了不起的成就,在過去醫師只靠問診、雙手和聽診器就能診斷,但隨著科技時代的進步,光靠先進的影像儀器和抽血檢驗,而缺乏詳細的問診和理學檢查,這種捨本逐末的做法反倒使得吸入性肺炎不容易被發現,或是不容易讓病人有信心可以得到確診,進而變成住院中十分常見且容易殺死病人的魔鬼。

編者按:「理學檢查 (physical examination) 」一詞,當初以「理學」翻譯,經考證並不正確,反倒使意義不清楚。過去幾位醫學教育前輩與宋瑞樓教授討論後,認為「身體診察」之翻譯較為合宜,一則字意清楚,二則「診察」更能表示醫師在視診、聽診、叩診、觸診的內容。因「理學檢查」一詞仍然廣用,本文尊重作者原文,所以未做修改,但也利用這篇對醫界與社會大眾介紹「身體診察」之重要的文章,提出對「身體診察」一詞的呼籲。

吸入性肺炎
發燒
抽血
發炎
電腦斷層

醫病平台

由老、中、青醫師及非醫界朋友發起的「醫病平台」,期待藉此促進醫病相互理解,降低醫病認知差距,減少誤解及糾紛,找回醫病之間尊重與信任的美好。期改善醫師診療行為、民眾就醫態度,進而帶動改善醫療政策、環境及品質。 歡迎各界踴躍投稿、討論齊進步。 如蒙賜稿,請寄:DrPtPlatform@gmail.com
文章字數1500-2000,因篇幅有限,本報保留刪節權,一經採用,刊出後奉上薄酬。 來稿請附真實姓名(如欲以筆名發表,煩請註明筆名與真實姓名)、簡單的自我介紹、身分證字號、通訊及完整戶籍地址(包括里或村、鄰)、聯絡電話和電子信箱,以及銀行(註明分行)或郵局帳號,也可直接贈與「醫病平台」。

延伸閱讀

同類文章

醫病平台/醫生就像是鎖匠 解開病人深鎖的心防

醫病平台/醫病溝通!化解病人負面情緒的教戰守則

醫病平台/實習醫師細心的陪伴並說服阿嬤治療 感動病人家屬

醫病平台/以西醫的角度來探討「氣功的迷思」

醫病平台/以BMW促進健康減碳救地球

醫病平台/簡樸生活保證健康,減碳救地球!

加護病房看盡生死 護理師:願當志業

醫病平台/人工關節術後金屬過敏

醫病平台/自體免疫疾病與過敏體質

醫病平台/病人不愉快的就診經驗 期許醫病關係互相尊重!

醫病平台/疫情中的你和我,「救人的醫師」同時也是「令人懼怕的潛在感染者」

影/71歲熱血醫犧牲午休出診180人 為國家月省百萬

分秒必爭!這項工作攸關患者性命 卻連醫師都覺得殘忍

醫病平台/後防疫時代的公衛體系:挑戰才開始

畫療 我找到快樂的量子力學

醫病平台/一位「社區醫師」對台灣開始解封的憂心及建議

急診醫師真心告白:面對著屍體是一件很不容易的事

醫病平台/聽見罕見疾病患者的心聲

名醫與疾病的對話/打球習慣性脫臼 復健才知肌力訓練

醫病平台/醫學教育需要社會大眾的參與

醫病平台/感謝所有患者對醫學教育的奉獻 我們今天才能救更多人!

生病執著谷歌大神 小心因小失大

醫病平台/學妹,不要跟病人說謝謝!

門診秒殺、講座爆棚!許瑞云靠的不是哈佛醫師頭銜,而是她找出病痛背後的原因

醫病平台/我們能對病人說謊嗎?習醫過程的反思

醫病平台/病人的眼神使我們感到不安 學習做個有溫度的醫生

比醫師還神?這位「醫師」讓許多醫師在診間翻白眼

醫病平台/台灣健保體制下的護理困境診斷與處方

醫病平台/醫療的浪漫?病人的福祉? 三個懷舊醫療行為的現代反思

醫病平台/醫生怎麼想?「女醫師」在職場鮮為人知的感觸

猜你喜歡

經常喝65℃以上的水會致癌?白開水放涼相當於慢性毒藥?專家教你怎麼喝水比較健康!

別再說蚊子愛叮酸性體質!醫:4特徵才是蚊子的最愛

蔣經國「吹台青」要角邱創煥今辭世 享耆壽96歲

起床馬上去上廁所恐誘發低血壓!起床後不要做的8件事

家家大姊掀家醜 控紀曉君不甩癌父、拒母生前遺願

獨/70年代「小野貓」驚爆中風!3婚3離散盡家財人生如戲

四肢瘦的卻腹部肥胖?研究:15年內失智症風險增39%

林美照切除腸道20顆腫瘤 直言不怕死「但不想躺著活」

蔡依林經紀人蔣哥的生命告白...面對摯愛成了植物人:「一場溺水戲,差點讓我在電影院窒息...」

網紅踢爆商人騙局 塵蟎肉眼根本看得見?教授這麼說

別急著上網Google 5個日常習慣避免大腦衰弱萎縮

盛夏養生該怎麼做?3招3忌幫你顧健康

如何保護眼睛、維持生長發育?營養師告訴你如何攝取維生素A

在家染髮先學5招撇步!冷氣不要開太強,避免無法上色

躍升高風險群!最新研究顯示:亞洲人「壞膽固醇」上升幅度最大

傳越南將對台重啟航班 越捷:預計7月中恢復定期航班

600元「藝FUN券」限量200萬份開搶 7月22日開放先載APP

基隆長庚醫院院長交接 新任院長賴旗俊為眼科名醫

中醫改台醫? 中醫師全聯會發聲明撇清

熱翻!竹市三起熱傷害案例 衛生局提醒3要訣5步驟

一接近醫院就想吐 余苑綺抗拒化療

抗生素≠消炎藥 使用謹記3原則

紙本三倍券買台鐵車票 初步規畫不能退、免手續費換1次

中醫入長照 長者五禽戲做一周脫護腰

安心旅遊7月1日上路!五大方案一次看 自由行每房補助1千

台灣今年登革熱本土病例為零 創下歷年紀錄

家中有符合「長期照顧特別扣除額」的家屬?把握報稅時間這樣做

六月逾537人送醫...熱傷害急診量飆 勞檢縮短改善期

忘記出國的感覺?松機推「出入境體驗活動」 不只能登機還有新設施開箱

醫師的第三隻眼 「急診超音波檢查」知多少!

何時才能停止服藥?一次解答10種常見藥物知識

商品推薦

贊助廣告

留言