醫病平台／醫學生對健保制度支付原則的探討：透明性與公平性

編者按: 這是來自醫學系五年級學生的文章，我們深為學生在踏入臨床學習的第一年，就能以病人的最大福祉為首要考量所感動。在此特別向這對師生對醫療環境與醫學教育的關懷致最大的敬意與謝意。

討論的緣起是在一次跟外科醫師的手術時，由於病人患有睪丸腫瘤，但是病人的年紀非常輕，而且腫瘤的大小並不大，因此希望能夠用部分切除的方式來治療病人的疾病。但是，由於睪丸的腫瘤，一定得排除它是否為惡性的腫瘤，而排除的方式就是在術中用冷凍切片(Frozen section)的方式，來避免如果其為惡性腫瘤，將來必須要全部切除時，再度幫病人動手術的時間與健康成本。

當然，這樣的冷凍切片也並不是完全準確的，所以當然也有可能在使用了冷凍切片的狀況下，病人仍然要進行二次手術，因為最終報告推翻了冷凍切片的結果。但是考量對於病人而言，二次手術所需要付出的代價，甚至是對於醫院而言要再次空出床位，以及刀房的時間等等的考量之下，我認為做冷凍切片的這一個決定是對病人最好，而且也屬於一個應該要被健保支持的合理的理性決定。

因為指導老師的用心，我有幸跟到為我們進行冷凍切片的這一位醫師，而他所述說的一件事情，就帶出了我們今天同學們關心的主題。根據老師的說法，由於當天的切片結果是良性的，所以這樣的申報，會有可能會被核刪。

這件事情是我相當難以接受的，因為就我的醫學知識而言，我認為這樣一個腫瘤的切除對於病人而言是必須的，因為生殖腺體的腫瘤必須要確實的排除其為惡性腫瘤的可能性。並且，在這個病人所處的狀況之下，也是必要的，由於病人如此年輕為了能夠讓病人擁有保存兩側睪丸的可能性；而且又要同時兼顧病人在惡性腫瘤的狀況下能夠去避免二次開刀的風險，這樣一個決定我認為是對病人最好而且也合乎我們對於全體國民應該要有的健康照護的水平。

然而，如果這樣的冷凍切片健保選擇不給付或核刪，那麼就只有兩個可能性：第一個可能性就是病人必須要自己付出這樣的價錢，而這位病人的父親剛因為癌症過世，本身又還未出社會工作，在這樣的狀況之下，整個家庭的經濟完全指望母親，又必須多付出冷凍切片的額外費用，我認為是不合理的；第二個可能性就是健保以多重倍率核刪，在這樣的狀況之下，醫院為了提供給病人最好的照護，反而被懲罰，甚至是以數倍的代價來懲罰之，我認為也是和健保本身的精神背道而馳。

由於遇到了這樣全盤皆輸，似乎僅為了省錢的健保核刪策略，因此引發了我們今天的討論：我們希望能夠去討論現在的健保的給付制度究竟有沒有足夠的透明度，而現有的制度之中究竟有沒有足夠的機轉去提供公平性的監督。

當然，健保不可能什麼都付，我認為這是一個相當明確的事實。健保的資源有限，而健康照護的需求，由於醫療科技的不斷進步，是沒有極限的。然而，我們仍然希望回到整個制度面的最根本，去討論我們目前的支付制度對於全體人民是否是公平的。

首先，我們討論的是關於健保會的制度，就我們有限的知識而言，根據全民健康保險法的第五條所成立的全民健康保險會(以下簡稱健保會)，是整個給付制度的命脈，決定了所有的給付項目與標準。雖然在法規當中有提及應該參加的人員包含了健保、醫療、病患三方以及相關的專業人士，但是整體的委員選拔的名單似乎沒有一定的標準，雖然網路上有公布相關的會議紀錄，但是整體的給付標準，似乎非常欠缺一個審核、制衡的力量，去監督並維持這樣一個關係全體人民健康預算的會議。更重要的是，整體的會議似乎是以共識決的方式進行，雖然給會議本身保持了很高程度的自由度，但其實同樣也欠缺了一套公平、可供審視之議事項目的決定標準，整體的議會更像是各個利益團體彼此之間的角力，而非一個從各個觀點出發，全盤的審視現有的給付標準是否合乎健保的精神。總體而言，現有的制度給了健保會很大的自由，固然提供了很大的彈性，但是不免令人懷疑，這樣的會議從參加人員的遴選就曖昧不明，而整體的議事規則，也沒有一套可供監督、審視的標準，我們竟然必須要仰賴這樣一個團體來決定大筆的健保預算的花用，我認為是非常不公開、不透明，必須要改進的。

從遴選健保會的委員到健保會做成決定之後，是否應該要有覆議、審核的機制，到健保會整體的議事規則，以及做成決定的方式，我認為這些都必須要有更多的具體的、成文的規定去約束一個這樣動輒每年花費數十億的團體。

再來就是討論到健保給付制度的公平性與核刪的標準。這就必須要先提到資源之間的排擠性，我們深深明白，健保的給付不可能做到完美。但是回到這一個案例而言，是什麼樣的理由讓一個冷凍切片可以因為它的結果就決定核刪與否，這是讓我覺得非常奇怪的。歸根究柢，我認為是因為我們目前給予參與核刪醫師的薪資不足，讓他們沒有足夠的時間可以去好好的審核整篇病例，最後就直接落到冷凍切片的結果上。但是決定一個檢驗的給付與否，重點應該是該檢驗的必要性，而在這一個案例之中，我認為我可以確實理解它的必要性，所以我沒有辦法接受在這樣的狀況之下仍然被核刪。更有甚者，在聽到諸如銀杏、維骨力等毫無醫學根據的藥品都曾經給付的狀況下，我認為更沒有道理不給付這樣一個必要的檢驗。所以整個核刪的制度做出這樣的決定，會讓我無法相信整套制度的公平性。

我認為一個好的核刪制度，必須要給予這些核刪的委員足夠的時間與資源去好好的閱讀病例、判別對錯，甚至應該要在本身核刪的過程之中，就有多位委員核定一個案例的制度，才能夠避免濫刪對於病人和醫院造成的傷害，對合理、善意的醫療決定做出影響，最終要付出代價的將是整個社會。

在討論當中，我們也討論到很多其他的面向，包括DRG在某些醫院實施的成功，證明了Pay for performance的狀況，對於用心經營的品質導向的醫院絕對是有利的；以及昂貴的化學治療的新藥品在給付的時候應該要把責任分擔一些給希望獲利的廠商，如此能夠達到真正的公平。

無論如何，扣回到本次的案例。我認為要求一個剛失去家中一大經濟支柱的家庭支付冷凍切片費用；或是要求醫院必須吞下數倍的核刪的懲罰都不是一個公平的健保制度底下應該出現的事情。而這樣的事件的發生，也會讓我們不得不會回去審視透明性不足的全民健康保險會與整體核刪制度的問題。

總結而言，我認為唯有透過將健保會整體的委員遴選到議事規則具體化，並強化制衡這樣一個獨大的組織的能力，如讓醫院、病患的團體可以透過一定的方式推翻健保會的決定等等，才能夠真正深化健保給付制度的透明性與公平性，而不是讓健保會淪為一個利益團體比大聲的角力場所。最終犧牲的，始終是那些聲音最小又不受社會大眾關心的如同這位病患的相對弱勢家庭，這樣的犧牲與不公平，絕對不是一個如台灣一樣進步的民主社會應該要出現的。我誠心期待透過改革，未來能夠有方法讓我們的健保給付可以更透明、更公平。去打造一個醫師可以盡力為病人著想，不必時時刻刻做著核刪噩夢的時代。

（本文轉載自民報醫病平台）

健保給付 惡性腫瘤 化學治療

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