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醫病平台/落實以病人為中心:健康識能與醫病共享決策

2019-02-25 00:47醫病平台 王英偉(國民健康署署長)

「以病人為中心、讓病人參與」,不只是一個理想或口號,更應落實在每天的臨床工作。示...
「以病人為中心、讓病人參與」,不只是一個理想或口號,更應落實在每天的臨床工作。示意圖/ingimage
「病人為中心」是大部分醫院寫在醫院經營的理念,以前參加醫院評鑑時,簡報的第一張幻燈片,幾乎都是以病人為中心的醫院宗旨,但其後的簡報內容,卻很少扣著這個中心的精神,大家都很重視醫療品質與病人安全,在這個精神下,代表了醫療服務、醫療照護提供者與病人三者的互動,病人參與(Patient engagement)是近年倡議的重要議題,但如何落實亦是較少被提到的一個重要環節。多年前李明亮教授從慈濟大學到衛生署當署長時,曾對我說他最想做的一件事是民眾的教育,這句話一直放在我心中,兩年多前我當國民健康署署長,便一直希望把「病人為中心」落實在醫學教育與健康服務上。

醫策會在前一版的醫院評鑑指標中,第一次把醫病共享決策(Shared decision making, SDM)列入指標,SDM是一個合作的過程,讓病人與醫療提供者共同做出醫療決定,這個決定是運用醫學上證據,加上病人的價值觀與選擇,執行共享決策並不是一個目的,真正的目的是要病人得到更好的醫療結果。在過程中,醫療提供者是臨床上的專家,但是病人有個人的經驗,在考慮各種選擇後表達個人的期待,與醫護人員討論後作出決策,真正達到以病人為中心的目的。我們常用三E作為病人決策的依據,包括了:一、最佳研究證據(Best Research Evidence);二、臨床專家經驗(Clinical Experts Experience);三、病人的價值與期待(Patients' Value and Expectation),在考慮上述三E的交集,才是最符合病人的選擇。

對病人來講,有時候就說一個最好的決定是非常的困難,決策輔助工具(Patient Decision Aid PDA)可以幫助病人與醫師討論,協助病人更瞭解臨床狀況,同時澄清個人的價值與喜好,PDA把各種可能出現的好處與傷害以比較的方式呈現,讓病人從個人觀點,比較各種好壞狀況對個人的影響,再與醫療提供者共同作出對病人最適合的決定。輔助工具可以是單張、小冊子、影片或網路的工具,輔助工具並不是建議病人作那一個選擇,或是推薦哪一個選擇,而是協助病人充分瞭解以後,根據自己的價值與醫療提供者一同作出的決定。

在台灣醫界的特殊文化下,任何與醫院評鑑有關項目都會努力推動,在短短的兩三年很多醫院都發展了不少的SDM,醫策會在衛褔部醫事司與國民健康署的支持下,亦產生了多個不同疾病或狀況下的公版SDM,回想發展的初期,透過不同的醫學會或醫院,開了不少的工作會議,亦經過不少的爭議、討論與磨合,發展了我稱之為第一階段台灣版本的SDM,此時是先選出醫師希望病人了解的議題或狀況,以實證為基礎整理,製造出輔助病人決策的工具,提供病人及家屬更清楚透明的資訊,但此階段的SDM,在傳統以父權為主的醫療界,PDA的設計常基於醫師期待病人選擇的方向作規劃,以SDM的精神來說,這只是做了半套,在第二階段的發展中,加入了病人團體的代表,開會時代表了病人的意見的看法,這從醫師的觀點,開始注入了病人方面參與的元素,由於是全國性的病人團體代表,此時僅是一般病人的想法,無法代表了病人在個別狀況下不同需求。

2017年8月,為了更了解SDM的推動,去了美國Mayo Clinic(梅約診所)參訪,他們在SDM 的發展,已有相當成熟的經驗,以最近考科藍(Cochrane)資料庫發表對SDM的系統性回顧,引用了多篇由Mayo Clinic的實證研究,這次的參訪,讓我對SDM有了新的了解。SDM的目的,是作為協助與病人溝通的工具,而不是單純提供知識,發展是先從病人的問題開始,了解病人的需求,包括訪談與觀察,下一步才是以實證資料回答病人的問題,反觀國內過去推動SDM,是先以醫師想要病人知道的問題開始,相較之下前者更能從病人角度切入。所以從2018年開始,以政府鼓勵發展的SDM,必須經過病人需求的探討,從病人的角度作為SDM發展的方向。

SDM只是工具,臨床醫護人員是否願意或正確的運用才是關鍵,一次全國醫師公會以SDM為主題辦理繼續教育,主持人黃富源教授便指出:「觀念很好但很難執行。」在台灣醫師忙碌的臨床中,並沒有足夠時間與病人說明,這可能是部分的事實,也可能是部分的藉口,發展SDM工具與團隊合作,相信更能有效幫助短時間內醫病有效的溝通,達到讓病人參與決定的目的。

另一與影響病人參與有關的因素為健康識能(Health Literacy),SDM是一種工具,健康識能則是一種能力,包括「個人獲得、處理以及了解基本健康訊息以及服務,並以此進行健康決策的能力」。健康識能不足明顯限制了健康資訊的有效散佈和理解,造成健康促進服務使用率較低、服藥遵從性較差、住院率較高、醫療成本增加等健康照護上問題。根據國內外健康識能的調查顯示,低健康識能的盛行率約為百分之三十至百分之五十之間,也就是十位成人有 三到五位對於健康訊息的理解與應用有困難,這些民眾可能聽不懂醫生對病情的解說、醫療人員口頭上的指導,看不懂醫療指示、衛教單張、不知如何提問等,進而影響自我照護以及醫療決策的能力。

台灣過去有很多健康識能的研究調查,但大部分的結果都沒有被運用,國民健康署去年開始首先訂定了符合健康識能的衛教教材標準,讓通過的教材民眾能拿得到看得懂,同時為整合台灣的健康資源,發文各地醫院與衛生單位,邀請他們提供符合標準的衛教資訊,放在國家的平台,以達到資源共享的目的。要改善國家的健康識能,有三個關鍵的要素,提升病人的健康識能很重要,但需要較長的一段時間,另兩個關鍵為醫療服務機構與服務提供者,機構的評鑑標準已加入健康識能與SDM的條文,而醫護人員的健康識能訓練亦已開始,如何運用符合健康識能的教材與溝通方式,是一種具體的醫病溝通訓練。在慈濟大學醫學系的課程中,亦已有健康識能的訓練,在課堂外學生運用暑假期間,到不同醫院了解健康識能環境與運作,都能有效提升學生對健康識能實務的了解。

「以病人為中心、讓病人參與」,不只是一個理想或口號,更應落實在每天的臨床工作,回應到李明亮教授的期待與賴其萬教授努力推動的醫學人文,相信在台灣推動SDM與健康識能,是把尊重病人的重要理念,引導出具體的進行方式。

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