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名醫與疾病的對話/肩膀久痛不治 謝霖芬得了跟王建民一樣的病…

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2017-02-17 09:03:36 聯合報 謝霖芬/口述 記者江慧珺/採訪整理

自身病痛 走上復健這條路

只要因生理疾病、肢體殘缺或身心障礙引起的問題,多半需復健介入。復健與物理治療不同,著重病人整體性評估,再提出適當的復健處方。復健科涵蓋的範圍包羅萬象,肌肉、骨骼關節、腦神經、心肺等各方面的疾病,多半都需要做復健,治療方式相當多元,包含各種運動治療、藥物治療、增生療法、整脊、注射、電療或熱療等。

我會選擇復健這條道路,可說是巧合意外。當初我對復健並不了解,在醫學系訓練時只有短短一周的實習時間接觸復健科,畢業後就忘光光了。1978至1979年我在台大醫院當實習醫師時,曾3度發生自發性氣胸,每次氣胸右肺都完全壓扁,都須插胸管治療,最後一次發作是5月底,距離7月服兵役僅剩1個月,當兵怕有問題,但也未確定是否免役,處境相當尷尬。

此時正好遇上台大醫院復健部有住院醫師職缺,我就過去看看,去了之後發現復健教學體系完善,復健領域包羅萬象,加上考慮我的膽子不大,又容易忘東忘西,生病後體力也不好,比起需要膽大心細,開刀、值班耗體力的外科系,復健科比較沒有急迫性,值班也不累,看病可以慢慢思考,且醫療糾紛也較少,我才漸漸產生興趣投入。

2008年,我突然在不知不覺之間感到右肩相當疼痛,晚上睡覺拉棉被或翻身壓到右邊肩膀都會痛到醒過來,甚至準備開車時伸手到口袋拿鑰匙也痛到不行。

情境圖。肩膀久痛不治 竟是滑液囊發炎。 圖片/shutterstock
情境圖。肩膀久痛不治 竟是滑液囊發炎。 圖片/shutterstock

我先是自己嘗試檢查肩膀的活動度,狀況接近正常,只有右手內旋到背部時才會感到疼痛;右肩用力抬舉也不會疼痛,故可排除五十肩、肌腱炎等問題。詢問其他資深復健科醫師也不知病因。長期的疼痛加上原因不明讓我感到恐慌,還一度懷疑是罹患癌症,晚上也睡不好,替病人做身體檢查或徒手治療也因疼痛受到影響,我甚至擔心自己是否還能當醫師,如此維持近4個月。

當時2008年我剛好在學習Cyriax骨內科學(orthopaedic medicine),此學派係以解剖及生理為基礎,透過 Cyriax醫師精密及系統化的檢查,將疾病歸納出各種形態;此外,透過注射及整脊、按摩等手法來治療各種肌肉骨關節的疼痛。

我請教當時指導我們的Dirk醫師,他詢問症狀後做了肩關節相關的身體檢查,就斷定是「慢性肩峰下滑液囊炎」。我依其建議請科內烏醫師在我右肩肩峰之下的滑液囊注射皮質類固醇與止痛劑,困擾數月的疼痛迅即緩解。我推測罹患「慢性肩峰下滑液囊炎」的原因可能是學習徒手治療,肩膀、上臂用力較多及滑液囊老化的緣故。

切身體會 堅持看診得細心

慢性肩峰下滑液囊炎在教科書上介紹不多,大多列為「肩夾擠症候群」之一種。肩峰下滑液囊主要功能是緩減肩峰或三角肌與肩膀旋轉袖肌腱之間的摩擦,讓肩膀能順利活動、伸展,而滑液囊炎的原因,則包括肩膀使用過度、老化等,旅美棒球投手王建民也曾是此類患者,另外像排球、籃球、網球、乒乓球、游泳、舉重及投擲類等運動員需要快速抬高轉動手臂,也常罹患此症。

歷經這次病痛後,我發現教科書上的病痛沒有親自體驗,還真不知道病人的痛苦、煩惱與無助;後來我減少整脊治療的數量,盡量讓肩膀不要施力過度,有空時也會做做伸展運動及肌力訓練;針對類似的患者,我也會建議少做抬肩超過90度的動作,例如吊單槓、搬重物、曬衣等。

更重要的是,我也學習骨內科醫學的完整的診療程序,每位病患從症狀開始、臨床檢查,全部按照此套診療程序,病人初診就要花掉10到30分鐘的時間,複診約5到10分鐘,平均每位病人都會花8到9分鐘,仔細問診檢查,以減少誤診機會。

「醫師看病,就像福爾摩斯辦案!」即便是認真檢查,都可能錯過疾病的蛛絲馬跡,更何況是一開始就沒有好好看診!人體疾病很複雜,任何的肌肉、肌腱、韌帶、筋膜、血管、神經及骨頭均可能產生疼痛、麻木或無力症狀,醫師都要經由問診、身體檢查慢慢拼湊,邏輯推演出機率最大的疾病,若不對再重新來過,一次次重複直到揪出正確病因,必要時才藉助儀器設備來協助診斷及治療。

醫師的醫師

比利時醫師Dirk專精於Cyriax骨內科學,當時受邀來台演講教學多次,他表示,肩峰下滑液囊炎占局部注射治療的數量最多;因滑液囊的作用是緩減肩峰與肩膀旋轉袖肌腱間的摩擦,本身不會收縮,只有在某個角度擠壓到,才會誘發症狀。

向Dirk醫師諮詢後,我請我的學生、當時在院內的烏佳瑋醫師幫忙注射藥物,解決困擾數月的疼痛。要診斷肩峰下滑液囊炎,得先排除肌腱鈣化、破裂或發炎,以及五十肩等問題,骨骼超音波雖然可以看到滑液囊腫脹,但絕非萬能,如神經疼痛就無法透過超音波得知(註:超音波尚無法測知滑液囊中之致痛因子)。

疾病小檔案

滑液囊的功能是減少相臨構造的摩擦,分布在肩膀、手肘、臀部、膝蓋、髖部等,可能因為老化、外傷或過度使用引起發炎,導致局部疼痛或牽引痛。

肩峰下滑液囊炎分為急性與慢性,前者會劇烈疼痛到無法活動或嚴重影響日常生活,疼痛維持7到10天漸漸好轉;後者則是在抬肩(外展)或手放腰部(內旋) 常引起疼動,但通常很劇烈,常被誤以為是五十肩或肌腱炎,但滑液囊炎也可能合併肌腱炎或肌腱破裂,若未治療亦可能導致五十肩。

治療方面,則以局部注射類固醇為主,一般可用觸診摸到肩峰側面中點之下方或斜上方,將藥劑注射入肩峰下方的滑液囊;因肌肉骨關節超音波使用普遍,也可在超音波導引下將藥劑注入滑液囊中。

若是滑液囊炎患者合併五十肩、肌腱炎、肌腱鈣化或肌腱破裂,局部類固醇注射只能暫時緩解部分病情,必須視患者病況,採用其它復健或手術治療。

謝霖芬
謝霖芬

醫師簡介

出生地:台南學甲

學歷:國立台灣大學醫學系

現職:

新光吳火獅紀念醫院復健科主任

輔仁大學專任教授

台大醫院兼任主治醫師、助理教授

台灣脊骨矯治醫學會常務監事

台灣復健醫學會理事兼專科醫師甄審委員

台灣ICF監事

經歷:

美國賓夕法尼亞大學風濕科及復健科研究員

台北市立中興醫院復健科主任

台大醫院復健科住院醫師

台灣脊骨矯治醫學會理事長

專長:肌肉骨關節復健、風濕關節炎復健

興趣:攝影


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滑液囊炎
五十肩
肌腱炎
名醫與疾病的對話

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