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懶人包/「健保保障點值」誰受惠? 5大QA一次解惑

健保法第62條今協商,醫界團體爭相拜訪各委員辦公室希望獲得支持,衛福部卻擔憂草案通過會衝擊現有健保體制,更加深民眾負擔。
健保法第62條今協商,醫界團體爭相拜訪各委員辦公室希望獲得支持,衛福部卻擔憂草案通過會衝擊現有健保體制,更加深民眾負擔。
圖/聯合報系資料照片

聽健康

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健保法第62條今協商,醫界團體爭相拜訪各委員辦公室希望獲得支持,衛福部卻憂心忡忡,擔憂草案通過會衝擊現有健保體制,更加深民眾負擔,究竟該草案如何衝擊民眾的荷包?又如何影響醫界的收入?

Q1:健保法第62條修正案代表意涵為何?

A:國民黨黨團版及立法委員王育敏、蘇清泉等人提出健保法修正第62條修正案,草案指出,保險人依醫療給付費用總額及審查後之醫療服務總點數,核算每點費用, 增訂每點點值不得低於0.95元或1元。

衛福部疾呼,健保法修法通過形同取消總額制度,醫療支出無法控制,且一旦醫療費用急速增加,將加重民眾負擔,立即面臨健保費率調漲壓力。

Q2:總額制度如何牽動健保財務?

A:總額制度為透過預先規劃一整年的醫療服務量,來預估年度總預算,好處是對於健保財務支出可以有效控管,也可以避免醫療資源過度集中,資源過度集中會讓點值遭到稀釋。但對醫療院所的收入難以掌握,無法保證1點是否為1元,也讓醫療工作者的收入等受到點值衝擊。

一旦民眾醫療使用量大、需求比原先預期多時,每一個健保點值換算下來的價錢就會變少,反之,民眾醫療需求低,預期需求大於實際使用量時,點值就會提升,例如在疫情期間,民眾減少就醫頻率,西醫基層的點值多有達到1點1.1元。

去年第四季健保為分別為醫院為0.95元、西醫基層為0.9元、牙醫0.99元、中醫0.86元。以西醫基層點值為例,每點0.9元,醫界常見說法是薪水像是被打折9折。因此醫界對於點值長期偏低,積怨已久,希望透過點值保障入法,維護自身權益,也穩定醫療品質。

Q3:為何當初要推動總額,而非採論量計酬?

A:原先健保制度偏重門診,在急重症上關注較少,並且是採舉論量計酬,導致總額制度實施前,醫院、門診衝量競爭,導致醫療體系扭曲,威脅重症病人品質。因此透過預知年度總預算的前提下,分配預算,並在急、重症醫療上增加比例,也讓加強分級醫療。總額制度從1998年一開始先從牙醫開始辦理,後來擴展到中醫、西醫基層,最後才是醫院。

Q4:每年總額怎麼決定?

A:健保總額用年度區分,前一年討論下一年的總額,年中會先決定健保總額成長率區間,如去年國發會通過2024年健保總額成長率為2.621%至4.7%,總額金額為8581億元至8755億元,後續再交由健保會討論。

健保會討論後提出付費者代表方案、醫界代表方案後,再交由衛福部核定。同樣以去年為例,健保會提出付費者代表方案8667億元、成長率3.645%,以及醫界代表方案約8753億元、成長率4.672%;最後衛福部核定今年8755億元,成長率4.7%。

Q5:打破總額制度就要漲保費?

A:據健保法規定,安全準備總額,以相當於最近精算一個月至三個月之保險給付支出為原則。另外,當安全準備低於一個月的保險給付總額時,由保險人擬訂調整保險給付範圍方案。

現在健保的安全準備總額仍有2個月、約2000億元的安全準備總額。如果要讓點值提升至1元,形同至少需要增加1000億元的預算投入,相當於吃掉1個月的安全準備總額,也會讓安全準備剩餘不滿1個月;若要讓點值提升至0.95元也需要700億元預算,因此為維持健保點值穩定,形同要調高健保費、民眾付出增加,以挹注健保財源。

以2024年健保費率5.17%為例,以現行基本工資2萬7470元,也就是最低投保級距試算,每人現在要負擔426元;27470 X 5.17% X 3成負擔比率。若是要調升,健保費率將超過5.17%,然而,健保法規範保險費率上限6%,也就是基本工資者調高後最多會負擔不超過494元。

責任編輯:陳學梅

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