病人辨識錯誤 在台灣很少發生嗎？

【聯合新聞網／詹廖明義醫學博士（大里仁愛醫院總顧問）】

最近有幾位病安同好問我，在病安週的宣導活動中，可否再把以前推過的病安工作目標再拿出來推？

我回答他們當然可以～！

他們指的是病人辨識，因為據說病人辨識旳SOP在很多醫院裡，有好幾個版本。

的確我也有同感！怎麽會這樣呢？

護理部訂的只供護理人員使用，醫技單位另有他們自訂的。其實我盯過這個問題已有一陣子。某家醫院在門診做的，跟在急診做的不同，在檢驗科抽血，在領藥櫃台前與開刀房門囗前又有不同作法，到了復健科及精神科又各不相同，在ICU的病人，有的不會講話，又另有一套，不知共有幾套，簡直就是霧熬熬。聽聞JC的評鑑委員聽說就是最討厭看到這個樣子。

病安輔導訪查時，在現場問起同仁來，似乎都會回答用兩種不同的方法做辨識，不能用床號等等.....所以很少考倒對方。果真是這麽OK的話，就天下太平了。

事實在很多醫院裡，這麼基本的病安策略，人人皆知但卻無法落實做到。醫策會在數年前就以為落實率已超過90%，所以自2008年開始就已取消這個年度病安目標(NPSG)。

沒有錯，後來醫策會開始推手術安全把關，算是內含了開刀前的病人辨識，做Time Out時，也還有一次把關。此外，在給藥時，交班/轉送時，也都少不了要確認病人身分無誤的這道程序，才能執行下一個步驟。格主並沒有數據可以告訴大家，到底有幾%的醫療疏失是因病人辨識錯誤而發生意外。

很多案件經根本原因分析後，發覺的問題是，有人沒有做到份內該做的事，以為其他人已做過辨識了就可以偷懶省略。

國內外都發生過因為怠忽病人辨識而開錯刀、輸錯血、給錯藥、檢體貼錯標籤、胸管插錯邊、X光部位照錯、接回病房時接錯病人、ICU為錯誤的病人監測心電圖而延誤治療致命性的心律不整、救護車載錯病人也延誤到院急救，甚至有法醫因送來的屍體有錯而在驗屍後打錯報告。如此多種的烏龍事件其實不斷地在發生，令人執疑台灣為何比美國更晚推出這個目標，卻比美國更早畢業或"退學"。

美國自2003年開始推NPSG，最基本的NPSG 0.1.01.01就是「病人辨識」、醫療溝通及預防院內感染，此3個目標都是每年必推，也是評鑑重點之一。

明年2013年仍然繼續推，反觀台灣的病人辨識，不知何故在實施3年後就已經被下架或冰起來了，當時應該也是被認為成績優異，所以就可提早畢業了。看來我們對它的重視程度，就是不一樣。

有些醫院內的單位，已經在試用從病人手圈讀取條碼，並結合給藥處方及輸血，以提升準確度，這樣的方式在日本多家醫院，已被引進快10年了，但仍然沒有取代最簡單的確認方法，即詢問病人的全名及生曰。

極少數情形會碰上同姓同名的病人，但也是要按照SOP把誰是誰，要做什麼治療或檢查弄清楚。在無法與病人互動的情形下，也應該有SOP 並按照規定確實辨識病人，很可惜有很多人不曾看過醫策會的建議做法，也就跟著畢業了。我們想問，這樣算不算又只做「半套」呢？

復健 心電圖

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