愛滋器官錯植事件 請醫界停止「以為」遊戲吧！

【聯合新聞網／詹廖明義醫學博士（大里仁愛醫院總顧問）】

不久前，國內媒體剛報導過並讚美台灣的愛滋防治工作，在國際間成績非凡，值得國人驕傲。但幾天後，媒體報導懷孕女醫師，因未被同僚事先告知，而徒手幫愛滋病人插管的事件。

隨後在颱風尚未侵台的上週末晚間，又報導台灣首例愛滋病人錯捐器官，而國家醫院連搞5個烏龍移植手術。瞬間讓台灣的病人安全亮起黄燈，聲譽嚴重受傷了！連醫學中心都是這個樣子的話，還能抬頭挺胸說什麽呢？

事實在搜尋網站上，近年也只能看到2007年2月，在義大利曾有類似情形的3個受害者，但台灣這次還多了他們兩個烏龍，實在令人難過。案情疑是一連串的人為疏失(連環誤)，而非兩個人的問題。

初步判斷是檢驗異常(值)的通報，及電話溝通出了問題(國內病人安全目標六)，也是美國的國際品質論壇 (National Quality Forum, NQF)最新增列的一種Never Event：絕對不希望或不容許發生的醫療疏失 。

按照他們的規定，非做RCA不可，我們也很期待，台大會把剖析「根本原因」的結果，公諸於世，供大家學習。

除了溝通不良(檢驗師與移植協調師、檢驗師與醫師、檢驗師與護理師、護理師與醫師、協調師與醫師之間)以外，已經有人公開坦承，未按SOP在電腦上再檢視檢驗結果是導致錯誤的主因。

一連串的疑問，需請問這該是誰或哪幾個人的工作？難道相互間的連絡都可以省略不做，只靠協調師一人說了算嗎？醫護可以不參與嗎？真是這樣的流程嗎？檢驗師從頭到尾只和協調師一人連絡過嗎？國人互相溝通需用英文Reactive(陽性)、 Non-reactive(非陽性)嗎？檢驗師不知該陽性腦死病人，不能捐贈他的器器官嗎？怎麼沒聽說他們硬幹下去而去阻擋呢？

相關醫護人員當中(數十人?)，到底有人曾上電腦去看過，器捐者的資料及身體評估表填寫的內容嗎？SOP規定只需看移植登錄中心的HIV陽性或陰性一項就好了嗎？真正的SOP可能只有移植小組的人才懂，但協調師沒有按照正確的方法(SOP)，接聽異常值的電話通報是眾人合理的懷疑？無論如何，橫向及縱向的溝通，顯然出了很大的問題。醫師們都沒人參與溝通嗎？沒必要嗎？

以上就是醫療溝通最害怕發生的「以為」遊戲(Game)：「我以為....你以為.....他也以為....大家都以為.....」。我們也以為，大概是發生了這些事情：台大檢驗師以為協調師已聽清楚結果，是HIV陽性，但極可能沒有先記下來再「覆誦(Read Back)」的動作。

接下來，台大協調師以為器捐者是HIV陰性，然後台大移植小組含醫師群，都以為有人會去確認(Check)檢驗報告吧！不需由我來......。而成大的移植團隊也以為移植登錄中心是不會錯的，而且台大的檢驗水準應該可以相信，所以不用重驗。

但結果告訴我們，因互信、假設、以為而簡化了流程或選擇走捷徑，讓大家都踢到了鐵板，變成紙包不住火的大災難。千萬不要隨便以為別人知道你在想什麽，以為來以為去的遊戲是禁忌！

事實上，事後做檢討時，最常聽到的說辭就是：我以為你或他會......，互踢皮球的推卸。局外人士其實不會相信，一個協調師就能正式啟動整個移植手術的準備工作，發號司令的總負責人，不應該是醫師嗎？總有醫師在聽取某人的報告後，並應該去電腦上查看病人的資料，再啟動整個團隊吧。

因此大家都很想問醫師群到底怎麽了？外科醫師全都躲起來不發一言，摘取器官時(Harvesting)，麻醉科不是通常都有先看病歷的習慣嗎？即便是腦死病人。在此也不禁質疑，最近流行的「手術安全把關」似乎完全破功了，醫策會建議簡化的那一套，沒把術前要核對的記錄(Document)，包括檢驗報告結果納入查檢表(Checklist)其中一項，也可能是另一個敗筆！

總而言之，這又是一個衝擊整個社會的醫療溝通不良事件的教案，但HIV應可視為是一種慢性感染病，且可以用藥物治療，而不等於染上愛滋就是把被感染者宣判死刑，無需太過驚恐；然而愛滋感染者，因人為疏失而意外把器官捐給HIV陰性病人，是全球醫界目前無法接受的事。

把HIV陽性的器官捐給HIV陽性病人的移植手術，雖在南非已行之有年，且成績不錯，但不能混為一談。誠摯地希望台大與成大，身為國家醫院，都能記取這次慘痛的教訓，並落實病人安全目標，並為了根除再犯，將此寶貴經驗篇成教案，請給社會一個交代。

這次的疏失必需檢討整個團隊的溝通技巧(Teamwork & Communication)，廣宣團隊資源管理(Crew Resource Management, CRM)的概念可能會有一些幫助，但直接比照口頭醫囑並練習電話溝通模式，可能比較實際。

最後，對於眾多的受害者(包括醫護人員在術中及他們的性伴侶也有可能遭感染)，也希望他們都能得到合理的賠償，所謂的間接受害者(Second Victims)也請院方多費神照顧，以免發生其他意外。

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