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愛滋器官錯植事件 請醫界停止「以為」遊戲吧!

2014-09-23 11:17聯合新聞網 詹廖明義

【聯合新聞網/詹廖明義醫學博士(大里仁愛醫院總顧問)】

不久前,國內媒體剛報導過並讚美台灣的愛滋防治工作,在國際間成績非凡,值得國人驕傲。但幾天後,媒體報導懷孕女醫師,因未被同僚事先告知,而徒手幫愛滋病人插管的事件。

隨後在颱風尚未侵台的上週末晚間,又報導台灣首例愛滋病人錯捐器官,而國家醫院連搞5個烏龍移植手術。瞬間讓台灣的病人安全亮起黄燈,聲譽嚴重受傷了!連醫學中心都是這個樣子的話,還能抬頭挺胸說什麽呢?

事實在搜尋網站上,近年也只能看到2007年2月,在義大利曾有類似情形的3個受害者,但台灣這次還多了他們兩個烏龍,實在令人難過。案情疑是一連串的人為疏失(連環誤),而非兩個人的問題。

初步判斷是檢驗異常(值)的通報,及電話溝通出了問題(國內病人安全目標六),也是美國的國際品質論壇 (National Quality Forum, NQF)最新增列的一種Never Event:絕對不希望或不容許發生的醫療疏失 。

按照他們的規定,非做RCA不可,我們也很期待,台大會把剖析「根本原因」的結果,公諸於世,供大家學習。

除了溝通不良(檢驗師與移植協調師、檢驗師與醫師、檢驗師與護理師、護理師與醫師、協調師與醫師之間)以外,已經有人公開坦承,未按SOP在電腦上再檢視檢驗結果是導致錯誤的主因。

一連串的疑問,需請問這該是誰或哪幾個人的工作?難道相互間的連絡都可以省略不做,只靠協調師一人說了算嗎?醫護可以不參與嗎?真是這樣的流程嗎?檢驗師從頭到尾只和協調師一人連絡過嗎?國人互相溝通需用英文Reactive(陽性)、 Non-reactive(非陽性)嗎?檢驗師不知該陽性腦死病人,不能捐贈他的器器官嗎?怎麼沒聽說他們硬幹下去而去阻擋呢?

相關醫護人員當中(數十人?),到底有人曾上電腦去看過,器捐者的資料及身體評估表填寫的內容嗎?SOP規定只需看移植登錄中心的HIV陽性或陰性一項就好了嗎?真正的SOP可能只有移植小組的人才懂,但協調師沒有按照正確的方法(SOP),接聽異常值的電話通報是眾人合理的懷疑?無論如何,橫向及縱向的溝通,顯然出了很大的問題。醫師們都沒人參與溝通嗎?沒必要嗎?

以上就是醫療溝通最害怕發生的「以為」遊戲(Game):「我以為....你以為.....他也以為....大家都以為.....」。我們也以為,大概是發生了這些事情:台大檢驗師以為協調師已聽清楚結果,是HIV陽性,但極可能沒有先記下來再「覆誦(Read Back)」的動作。

接下來,台大協調師以為器捐者是HIV陰性,然後台大移植小組含醫師群,都以為有人會去確認(Check)檢驗報告吧!不需由我來......。而成大的移植團隊也以為移植登錄中心是不會錯的,而且台大的檢驗水準應該可以相信,所以不用重驗。

但結果告訴我們,因互信、假設、以為而簡化了流程或選擇走捷徑,讓大家都踢到了鐵板,變成紙包不住火的大災難。千萬不要隨便以為別人知道你在想什麽,以為來以為去的遊戲是禁忌!

事實上,事後做檢討時,最常聽到的說辭就是:我以為你或他會......,互踢皮球的推卸。局外人士其實不會相信,一個協調師就能正式啟動整個移植手術的準備工作,發號司令的總負責人,不應該是醫師嗎?總有醫師在聽取某人的報告後,並應該去電腦上查看病人的資料,再啟動整個團隊吧。

因此大家都很想問醫師群到底怎麽了?外科醫師全都躲起來不發一言,摘取器官時(Harvesting),麻醉科不是通常都有先看病歷的習慣嗎?即便是腦死病人。在此也不禁質疑,最近流行的「手術安全把關」似乎完全破功了,醫策會建議簡化的那一套,沒把術前要核對的記錄(Document),包括檢驗報告結果納入查檢表(Checklist)其中一項,也可能是另一個敗筆!

總而言之,這又是一個衝擊整個社會的醫療溝通不良事件的教案,但HIV應可視為是一種慢性感染病,且可以用藥物治療,而不等於染上愛滋就是把被感染者宣判死刑,無需太過驚恐;然而愛滋感染者,因人為疏失而意外把器官捐給HIV陰性病人,是全球醫界目前無法接受的事。

把HIV陽性的器官捐給HIV陽性病人的移植手術,雖在南非已行之有年,且成績不錯,但不能混為一談。誠摯地希望台大與成大,身為國家醫院,都能記取這次慘痛的教訓,並落實病人安全目標,並為了根除再犯,將此寶貴經驗篇成教案,請給社會一個交代。

這次的疏失必需檢討整個團隊的溝通技巧(Teamwork & Communication),廣宣團隊資源管理(Crew Resource Management, CRM)的概念可能會有一些幫助,但直接比照口頭醫囑並練習電話溝通模式,可能比較實際。

最後,對於眾多的受害者(包括醫護人員在術中及他們的性伴侶也有可能遭感染),也希望他們都能得到合理的賠償,所謂的間接受害者(Second Victims)也請院方多費神照顧,以免發生其他意外。

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