50歲的林先生，近日肩膀疼痛已經將近半年之久。
鄰居說：可能是五十肩，表示之前有自己做復健運動改善很多，因此建議他跟著每天做運動。
因為疼痛許久，林先生決定至家裡周邊的民俗療法接受治療。本來肩膀有點卡，手法治療後改善一些，但仍感覺無法完全恢復。
近日感覺肩膀疼痛變嚴重：現在是 睡覺壓到肩膀就會痛，甚至不動時，肩膀就感覺隱隱作痛。手有無力感，抬高時疼痛特別明顯。稍稍拿個東西，肩膀就會疼痛起來。
吃藥效果不甚佳。骨科診所Ｘ光檢查後，無看見骨折、骨刺等情形，於是林先生決定去復健科就診做超音波檢查。
林先生的問題很常見，肩膀痛大家第一個想到的：是不是五十肩？
然而肩膀疼痛的原因，我歸類為四大類：
1.肩夾擠症候群—手抬高就痛 不動不太痛
2.五十肩—最有名的肩膀痛
3.肩旋轉肌撕裂—常被忽略的肩膀問題
4.肩鈣化性肌腱炎—肩膀長小石頭
許多的肩膀旋轉肌破裂的問題，最大主因來自於長期的 肩夾擠症候群。
肩夾擠問題可以參照其他文章，本篇將專注於肩旋轉肌撕裂。
肩旋轉肌是什麼？
肩膀是人體自由度最高的一個關節而無例外。
因為肩膀關節自由度最高，所以穩定性特別重要。
肩膀由：外層肌肉—移動型肌肉—前三角肌、中三角肌、後三角肌構成。
內層肌肉—穩定型肌肉—由四條旋轉肌群：肩胛下肌、脊上肌、脊下肌、小圓肌構成。
內層的穩定肌群—旋轉肌—因為靠近關節骨頭，過度使用之下容易摩擦損傷，長久之下造成肌腱破裂。
肩旋轉肌撕裂疼痛特色
Ａ. 做過頭的動作時，肩膀會疼痛
疼痛區域在三角肌的地方（激痛點在三角肌）
Ｂ. 晚上特別痛，睡覺壓到會痛
不動也會疼痛，因為撕裂產生的發炎現象。
（不同於肩夾擠症：夾擠症通常不動是不會痛的）
C. 手會突然無力
手主動側舉時，會感到疼痛或無法完成，感到無力。
肩旋轉肌撕裂原因
1.長期的肩夾擠症候群：就像繩子(肌腱)磨久了 就斷裂破掉了。
2.車禍外傷：很常見於 車禍後肩膀拉傷，手抬不起來，原來是旋轉肌破裂斷裂了。
3.過度使用：物流業大哥、常搬家者，家庭主婦常常拿東西到高處，手抬高做家事。
4.運動傷害：打排球、羽球、游泳等 常常需要 手舉高過肩膀並且出力。很常發生長期肩夾擠症進而撕裂。
肩旋轉肌撕裂分型
旋轉肌撕裂嚴重程度，使用超音波檢查可分嚴重程度：
第一級 部分撕裂—SS partial thickness tear
Gr.I<3mm (<25% 肌腱厚度）
第二級 部分撕裂
Gr.II 3-6mm (25-50%)
第三級 全層撕裂—SS full thickness tear
Gr.III >6mm (>50%)
第四級 全部斷裂- 旋轉肌腱整個斷掉了—SS totally rupture
超音波檢查可進一步分辨撕裂部位。治療難度及癒後不同。詳細可諮詢臨床醫師。
旋轉肌撕裂部位 Location
A. 靠近關節處 Articular side
B. 靠近滑囊處 Bursal Side 也就是靠近體表層處
C. 肌腱內撕裂 Intratendinous
撕裂靠近關節處，治療的預後最差；撕裂靠近滑囊處，治療預後較好。
另外臨床上發現：靠近肱骨頭上的肌腱撕裂，預後也較差。
肩旋轉肌撕裂自我檢查
以下提供自我檢查方式可當作參考。醫療上建議，還是請復健科醫師照個肩膀超音波最準確。
Test A- 成站立姿勢，手不拿東西，手臂向側邊舉起到耳朵旁。
Test B-成站立姿勢，拿一公斤的物體，手臂向側邊舉起到耳朵旁。
如果 B 疼痛的嚴重程度>>>A 並且過程中有手臂無力的現象，應該就是肩旋轉肌撕裂。
肩旋轉肌撕裂—非手術最佳治療方式
初階治療—熱敷、電療、超音波、微波、雷射治療等等一般復健治療。
進階治療—高能量雷射治療、震波治療—撕裂傷範圍不大時可以考慮
更進階治療—注射治療：羊膜注射、HAPRP注射。效果較直接。
建議注射次數 1-3次。 注射間隔 2-4週一次。
患者可以建議由初階治療、非侵入方式為主。治療2-4週若恢復狀況不如預期，考慮進階治療。
注射治療一定要搭配超音波導引注射。因為肩關節極精密且空隙狹小，需由超音波導引以免傷害其他正常組織。建議找復健科醫師執行為佳。
Q：常見問題：肩旋轉肌撕裂 會自己修復嗎？
遺憾的是，以筆者醫療經驗不太會。若是經過一個月的初階治療沒有自我修復，後續自我修復機會不大。
超過40歲以上的人，肩旋轉肌自我修復的機率隨著年齡而越來越低。
主因是：肩旋轉肌的血液循環極差，因此自我修復能力不佳。通常需要醫療端的幫忙。
而且許多人並不清楚自己的肩膀痛是「肩旋轉肌撕裂」，反而還過度使用，過度鍛鍊。反覆刺激之下，就會很難自我修復。
肩旋轉肌撕裂—手術時機
目前許多近期文獻指出：肩旋轉肌手術患者以：
職業運動員，肌腱嚴重撕裂傷。復健6個月無效者可考慮開刀。
年齡>65歲以上者，旋轉肌撕裂傷甚至斷裂，不要考慮開刀。開刀預後極不佳。
其他一般民眾皆建議：不開刀的治療，恢復的會比開刀好。
許多民眾聽到肌腱斷裂、韌帶斷裂，直覺是想要去開刀把它修補回來。這是過往的觀念。
因為開刀也會造成局部傷口，或是皮膚會產生疤痕，關節沾粘等問題。手術後還需要持續復健治療等。
而且會破壞周邊筋膜的整體張力，日後造成其他關節的痠痛不癒。
現代復健及運動治療的觀念，應該以侵入性最小的方式先治療修補。真的無效或是範圍過大時，再考慮手術治療。
肩旋轉肌撕裂 自我復健動作
原則是：在不痛範圍內訓練旋轉肌加強。
旋轉肌復健目標-積極訓練肩旋轉肌群肩胛穩定肌 三角肌。
首先：
肩關節活動度：每日5分鐘，手指爬牆2-3次 至 全關節角度 避免肩膀沾黏。
不需要練過多。這個動作只是要避免五十肩沾黏而已。
駝背矯正動作：胸椎滾筒放鬆。胸大肌、胸小肌放鬆。
滾筒放胸椎，做投降姿勢。
肩胛穩定動作：划船動作、肩部外旋、滑輪下拉（不痛範圍）、前鋸肌訓練。
肩旋轉肌強化：徒手重量 或是 啞鈴0.5—1公斤側舉訓練（不太痛範圍 疼痛指數VAS<3）。
如上圖的檢測，即為訓練方式。每日50—100下，不要練過多。重量不要宜輕不宜重。
三角肌強化：徒手重量 或是 啞鈴0.5—1公斤前舉後舉訓練（不太痛範圍VAS<3）
肩旋轉肌撕裂 保養原則
每日熱敷或冰敷（試狀況而定，慢性期以熱敷為主）。
低週波效果有限。可考慮購入居家低能量雷射治療每日使用。
多補充氨基酸、膠原蛋白、維他命ＢＣＤ、鋅等肌腱修復物質。多攝取 w3脂肪酸。
少吃會發炎的食物，導致過敏的食物，糖等等。
肩旋轉肌撕裂治療 總結
肩旋轉肌撕裂其實非常的惱人。醫學統計上從肩膀痛 到診斷發現 旋轉肌撕裂的時間，大約為6個月之久。
Ｘ光對於 旋轉肌撕裂 無太大診斷效果。超音波可確切診斷肌腱撕裂傷之程度，及評估預後。磁核共振MRI為終極診斷工具，可找出其他肩膀併發症。
肩膀注射治療時，一定要用超音波導引注射。因為肩膀肌腱構造精細，無超音波很容易傷到其他組織。
罹患此症者，手不可頻繁抬高，手不可拿重物。肩膀減少背包使用。每日輕微復健運動避免關節沾黏。
先進行初階復健治療。改善緩慢時可進階治療。
文獻說明手術的效果有限，應先積極復健治療為佳。
（原文刊登於《侯鐘堡醫師個人網站》）
