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【血液透析最愛問-1】洗腎到底是在洗什麼? 2大關鍵報你知

血液透析機型示意圖。圖片來源/王柏云
血液透析機型示意圖。圖片來源/王柏云

聽健康

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血液透析到底是什麼呢?

您做的血液透析有洗乾淨嗎?

什麼叫做「足量透析」呢?

不管您是即將要接受血液透析治療的腎友、正在接受血液透析治療的腎友或是照顧者,一定要知道關於血液透析的兩大知識!

📌知識1:血液透析到底是在洗什麼?

📌知識2:原來人工腎臟不只一種!

知識1:血液透析到底是在洗什麼?

腎臟有兩大功能,分別是調節水分和排除毒素,當腎臟漸漸的或突然罷工,多餘的廢物無法透過腎臟功能進行排除而堆積在體內時,就會產生尿毒症狀,這時,就會需要透析治療,也就是俗稱的「洗腎」,支持受損的腎臟排水與移除毒素功能,以維持身體部分的機能。

透析治療分為血液透析及腹膜透析,以血液透析來說,是經由洗腎機把血液引流出來,並透過人工腎臟,將血液中的毒素移除,再輸回身體。

因為腎功能為不可逆,一旦進入透析多數都是長期治療,若體內的尿毒素未有效清除,持續累積在體內,合併尿毒症腎友身體都是在持續發炎的狀態,隨著透析年數持續增加,會有不等程度的器官損害,同時產生一些皮膚和神經症狀,甚至引發嚴重併發症。但,定期的透析治療不是就在清除毒素,甚至定期的血液抽檢數值都表現良好,為什麼還是會出現併發症呢?主要原因有二

1.正常的腎臟功能有淨化血液、鹽分和水分的平衡、血壓控制與調節血球生成、與調節骨骼健康等。而透析治療僅能部分替代腎功能淨化血液。

2.血液中的廢物-尿毒素種類非常多,可依水溶性或蛋白結合區分,也可依毒素分子大小區分。近年血液透析隨著技術的進步,關鍵技術創新與進展就是人工腎臟,也就是過濾器。不同透析模式使用的人工腎臟,能清除的毒素分子大小各有差異,這就是人工腎臟關鍵的原因。如果想要減少以上狀況,把「尿毒素」洗得更乾淨是一件很重要的事。

尿毒素的種類有哪些?

尿毒素種類有上百種,依照分子量的大小,可分為3類:小分子、傳統中分子、大的中分子,不同分子量尿毒素沒有洗乾淨,產生的症狀都不相同。

尿毒素依照分子量的大小可分為:小分子、中分子、大的中分子。圖片來源/腎生不息 腎友透析週記授權使用
尿毒素依照分子量的大小可分為:小分子、中分子、大的中分子。圖片來源/腎生不息 腎友透析週記授權使用

不同分子量尿毒素殘留,可能引起不同的症狀

▸小分子(小於500Da)

骨質疏鬆、噁心、嘔吐、食慾不振、皮膚搔癢、疲憊、無力、手腳刺痛麻木等症狀

📌平時可藉由抽血數值觀察,其中觀察指標有尿素、磷酸鹽、肌酸酐

▸傳統中分子(500-25,000Da)

副甲狀腺功能亢進、腕隧道症候群、關節僵硬或疼痛、增加心臟疾病風險

📌目前可藉由抽血數值觀察,其中觀察指標有副甲狀腺素、β2-微球蛋白、Complement factor D3

▸大的中分子(25,000-60,000Da)

認知障礙、免疫力下降、慢性發炎、加速心血管疾病的進程、加速動脈粥狀硬化、血管鈣化、增加死亡率、貧血等。

📌可藉由抽血數值觀察,其中觀察指標有白血球介素-6、FGF-23、YKL-40、λ FLC,但目前這些抽血數值非常規觀察指標

為什麼同樣都是中分子,會有「傳統中分子(500-25,000Da)」與「大的中分子(25,000-60,000Da)」的區別呢? 過去因科技發展仍未突破,對於尿毒素的區分僅能以小分子與中分子區分,只要大於25kDa的均通稱為中分子。隨著對於分子的辨識與人工腎臟的技術創新,進而能將中分子再細分為「傳統中分子(500-25,000Da)」與「大的中分子(25,000-60,000Da)」。

不管是哪一種尿毒素,透析都要盡量在身體疾病進展的評估內,達到足量清除,目前常見的高透量人工腎臟(High-flux HD)中,主要以移除傳統中分子為主。「大的中分子」在常規抽血中並未追蹤,但若未有效移除,隨著透析年資越長累積越多,引發的症狀不只造成日常生活的困擾,長期忽略也可能提升住院與死亡風險。現階段想要有效清除「大的中分子」毒素,就須仰賴不同的血液透析方法,例如高劑量血液透析過濾術(High-dose HDF)或者延展性血液透析治療術(Expanded Hemodialysis, HDx)等。

註:Da為道爾頓,為分子量的單位。

知識2:原來人工腎臟不只一種!

前面提到「洗乾淨」很重要,影響血液透析能否洗乾淨的關鍵又是什麼呢?

透析時數、流速與人工腎臟都可以影響足量透析,但現階段因健保給付限制,多數均為至少4小時的要求,而血液流速則因人而異。最後客觀條件的關鍵答案就是透析機器上,那隻長長的人工腎臟,人工腎臟(也可以叫做血液透析器)含有成千上萬支的中空纖維膜,每支中空纖維膜有著非常多的孔洞,其孔徑大小與人工腎臟的效能息息相關。

人工腎臟圖鑑。圖片來源/腎生不息 腎友透析週記授權使用
人工腎臟圖鑑。圖片來源/腎生不息 腎友透析週記授權使用

從「人工腎臟圖鑑」中可以看到,當血液流經中空纖維膜,不同大小的孔徑可移除不同分子量的尿毒素。每支人工腎臟因設計與製程技術,透析膜有著不同的孔徑大小,所能移除的毒素分子也各有差異。

認識不同人工腎臟

人工腎臟(也可以叫做透析器)含有成千上萬支的中空纖維膜,每支中空纖維膜有著非常多的孔洞,其孔徑大小與人工腎臟的效能息息相關。圖片來源/腎生不息 腎友透析週記授權使用
人工腎臟(也可以叫做透析器)含有成千上萬支的中空纖維膜,每支中空纖維膜有著非常多的孔洞,其孔徑大小與人工腎臟的效能息息相關。圖片來源/腎生不息 腎友透析週記授權使用

低透量(Low-Flux)人工腎臟。圖片來源/腎生不息 腎友透析週記授權使用
低透量(Low-Flux)人工腎臟。圖片來源/腎生不息 腎友透析週記授權使用

高透量(High-Flux)人工腎臟。圖片來源/腎生不息 腎友透析週記授權使用
高透量(High-Flux)人工腎臟。圖片來源/腎生不息 腎友透析週記授權使用

MCO (中截留透析膜) 人工腎臟。圖片來源/腎生不息 腎友透析週記授權使用
MCO (中截留透析膜) 人工腎臟。圖片來源/腎生不息 腎友透析週記授權使用

過去技術受限,以一般高透量血液透析(High-flux HD)僅能移除到傳統中分子,若想要有效去除大的中分子,僅能仰賴採用高透量人工腎臟的高劑量HDF(High-dose HDF),而近年在技術創新下,應用「中截除透析膜(MCO)」的延展性血液透析治療術(Expanded Hemodialysis, HDx),經研究顯示,能更有效地移除大的中分子毒素,多項證據顯示有效改善透析腎友常見的併發症如不寧腿、透析搔癢症與縮短透析後恢復時間,還能減少住院率!

現行血液透析治療尿毒分子移除統整表(以台灣臨床常採用之治療術為例)

補充說明:1.採用綜合移除分數評量(Global removal score),++++表示非常高,+++表示高, ++表示中等, +表示低, -表示趨近愈0。2.*高劑量後稀釋HDF(High-volume post-dilution HDF)在此分數的表現可能依選擇搭配的人工腎臟而有差異。3.引用原圖表中就小於0.5kDa蛋白結合型尿毒素僅高劑量前稀釋HDF(High-volume pre-dilution HDF)分數為++(中等)。因現行台灣臨床多屬採用後稀釋,故未列為表內。圖片來源/腎生不息 腎友透析週記授權使用
補充說明:1.採用綜合移除分數評量(Global removal score),++++表示非常高,+++表示高, ++表示中等, +表示低, -表示趨近愈0。2.*高劑量後稀釋HDF(High-volume post-dilution HDF)在此分數的表現可能依選擇搭配的人工腎臟而有差異。3.引用原圖表中就小於0.5kDa蛋白結合型尿毒素僅高劑量前稀釋HDF(High-volume pre-dilution HDF)分數為++(中等)。因現行台灣臨床多屬採用後稀釋,故未列為表內。圖片來源/腎生不息 腎友透析週記授權使用

※建議腎友可以檢視目前併發症情況,和醫護討論如何選擇適合自己的血液透析方式,提升體內毒素的清除率。

資料來源:

1.Pyrogen retention:Comparison of the novel medium cut-off (MCO) membrane with other dialyser membranes

2.Rosner MH, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2021 Jul 7;16(12):1918-1928.

3.Kirsch AH, et al. Nephrol Dial Transpl. 2017; 32(1):165-172.

4.Kandi M, et al. Can J Kidney Health Dis. 2022 Jan 18;9:20543581211067090.

5.Wolley M, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13(5):805-814.

6.Alarcon JC, et al. Blood Purif. 2020;50(1):110-118. 3. Lim JH, et al. Sci Rep. 2020;10:7780.

7.Sakurai K. Blood Purif. 2013;35(suppl 1):64-68.

8.Yilmaz MI, et al. Clin Nephrol. 2007 Jul;68(1):1-9.

9.Stenvinkel P. Semin Dial. 2013 Jan-Feb;26(1):16-19. 7. Akchurin OM, et al.Blood Purif. 2015;39(1-3):84-92.

10.Bjorn Meijers, et al. Blood Purif 2023.

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