2021-03-01 名人.黃達夫
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2021-02-01 名人.黃達夫
黃達夫/美國人平均壽命下降 跟萊牛萊豬無關
不論是萊牛或萊豬,從來都不是食安問題,而是政治問題。個人只是覺得台灣有更多更重要更值得全民關心,真正攸關全民健康的議題,如健保改革,卻因為政黨對立,而消耗了這麽多民意代表、政府官員的時間和精力,真相反而越來越不明。必須澄清錯誤的資訊我當然知道一扯上政治,就沒有理性討論的餘地。只是,最近有人說,美國人的平均壽命下降,是因為吃了20年萊牛萊豬的關係,這就未免太離譜了!全民健康是我長年關心的議題,我不希望錯誤的資訊誤導民眾,甚至導致錯誤的政策,因此,必須在此做個澄清。心臟病、癌症死亡率降低心臟病及癌症一直是美國死因的前兩位。因為,醫療的進步,從1980年至2014年中間,美國心臟病的死亡率下降一半,是所有疾病死亡率下降最多的。癌症則自1990年開始平均每年下降1.5%,2016年至2017年之間更下降了2.2%,是有史以來最大的降幅。既然,美國兩大死因之首,心臟病及癌症的死亡率都減少,為什麼近三年美國人平均壽命卻下降呢?根據研究數據,相較於其他已開發國家,我們看到美國在凶殺致死率、鴉片類藥物過量致死率、自殺致死率及交通事故致死率等方面,都顯著的高出不少。凶殺、服藥、自殺等提高我們不難想像,凶殺案使用槍枝的應該是多數,在美國槍枝的擁有是基本人權,所以,槍枝的取得太容易,凶殺的死亡率就遠高於其他國家,死亡者也偏向是年輕人,就會拉下美國人的平均壽命。近幾十年來,在美國,上癮性止痛藥品的濫用已經是很大的問題,今天,鴉片類藥物過量致死率是1990年的十倍。再者是,自殺致死。美國槍枝的容易取得,也助長了美國的自殺率。另外,交通事故的意外死亡也是偏向年輕人,因而降低美國人的平均壽命。談到交通事故,當然跟飲酒過量有很大的關聯性,而酒精過量也造成不少肝臟疾病引起的高死亡率。對人生感到絶望引起綜觀上述死因,不論是凶殺、酒精、上癮藥品過量、交通事故或自殺致死,都與人的精神狀態有關,更直白地說,就是對人生感到絶望所引起的。當個人缺乏基本生活的資源,看不到更好的前途時,恐懼、焦慮在所難免,這些人吸菸、酗酒、吸毒、暴力的行為就變成日常。如今,美國從超過一個世紀平均壽命持續的延長,轉而開始下降,顯然是一個很大的警訊。這半個世紀以來,因為數位科技革命,經濟的全球化,國家政策的失當,造成貧富差距懸殊,中產階級逐漸消失,多數人民無法安居樂業,而陷入痛苦的深淵。應致力拉近貧富差距今天,曾經是全球最富強的美國,首當其衝。「川普現象」給了美國的菁英階級一個當頭棒喝。新任總統拜登任重道遠,必須大刀闊斧做出國家政策的巨大變革,致力拉近貧富差距,提升全民的身心健康,才能再度實現自由平等、公平正義的美國夢。台灣政府也要超前部署,設法降低貧富差距所帶來的社會衝擊。
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2020-12-21 名人.黃達夫
黃達夫/從銀行衝業績 憂醫界道德危機
最近商業周刊報導銀行理專盜領客戶三億元,探討為何近十年來,台灣超過半數的本國銀行都發生類似情事,訪問了客戶、理專、銀行高層,以及主管機關後,發現整起事件背後,是銀行短視近利,上行下效的結果。賺錢優先 客戶需求擺一邊一位大型外商理專説,理專盜領或不當銷售,是整個金融界業績導向造成的。一般銀行主要的利潤來源,一是存放款的利差收入,二是手續費。但金融海嘯後,台灣的銀行利潤不到1%,幾乎無利可圖,銀行紛紛改為衝刺手續費。報導解釋,一位低階理專月薪約5萬5千元,最基本業績門檻是月薪的4倍,一個月手續費收入須達22萬元,單月要賣出1千1百萬元的商品,才好過關,1年得賣出1億3千2百萬金融商品。即使全台1萬5千名理專,只跨最低門檻,總銷售額也接近兩兆元,等於台灣政府一年的總預算。這金額還逐漸增加,組織目標與個人收入的壓力,讓許多理專以賺錢為優先,客戶需求擺一旁。績效支薪 促使醫師衝量這故事的情境,愈讀愈覺得熟悉,心想,這不就是台灣醫界的問題嗎?自從實施全民健保以來,因為支付制度延續公勞保制度,沒有重新經過成本精算,就如前健保局總經理張鴻仁所說,台灣健保便宜到不像話。因為,支付標準大多不敷成本,醫界的因應之道,就是實施績效支薪制度,給醫師低廉的底薪,甚至零底薪,促使醫師去衝量、去搶病人,來賺取醫師心中想達到的薪資目標。門診飽和 開發自費項目不久,上百人的門診就成為台灣醫療的常態。主治醫師忙著看門診,住院病人的照護就交給尚在受訓的實習及住院醫師,受訓醫師變成醫院的廉價勞工,這就是台灣血汗醫院的由來。衛生主管當局當然知道匆促看太多病人,誤診機率大,是不負責任的醫療行為,於是,就以「合理門診量」、「自主管理」、「總額預算」等措施,想要減少門診量。然而,25年過去了,台灣病人每年的平均看病次數依然是15次,為歐美先進國家的3至5倍。在各醫院門診量幾乎飽和了,醫院就開始開發高價自費項目,競相投資新儀器,吸引病人接受尚未經過實證檢驗的醫療,然而,到底這些醫療有沒有價值,病人根本無從分辨。最可怕心態「別人也這樣做」面對銀行理專離譜的行為,商周總編輯説,在她心裡,最可怕的貪婪是貪「別人也這樣做」的心態。如果連最該在乎信任的銀行體系,都不在乎文化與道德資產的崩潰,台灣還有再升級進步的可能嗎?顯然,台灣的醫界也面臨類似的道德危機。
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2020-11-30 名人.黃達夫
黃達夫/無效醫療不但浪費 也可能傷害病人
台灣健保實施25年,如今又再度出現財務危機。事實上,過去30、40年來,全球醫療先進國家都面臨醫療費用不斷上漲的問題。然而,根據世界衛生組織報告,各國醫療支出中約20%至50%花費在無效醫療,顯然,沒有把錢用在刀口上。這不但造成醫療資源的浪費,更不幸的,還可能造成病人的傷害。有些治療沒經嚴謹科學驗證美國約有15%參與老人醫療保險,有個根據這個人口所做的研究,發現約25%的老人接受無效醫療,費用估計介於600億到2550億台幣,是一筆極大的花費,如果,將它擴大到全人口,數目更是驚人。因此,關心醫療品質及醫療經濟的專家學者,不斷地推動實證醫學。因為,現代醫學經過上百年傳承,很多治療方法或處置,是早先累積下來的。所以,有不少觀念與做法,沒有經過嚴謹的科學驗證。保險公司懷疑質子治療價值直到今天,真正經過對照組臨床試驗,證實有效,才被放行的醫療產品,其實只有新藥。至於醫療器材的認可,則只是證明其安全性而已。到底,這些器材被拿來怎麼用,沒有嚴格的規範。譬如,達文西手術儀器的應用,就是等到它危害了癌症病人,美國FDA才發出警告。其他像質子治療,也是等到很多病人接受治療後,因為費用太高,保險公司開始懷疑它的價值,才回頭做對照組臨床試驗,結果發現,質子治療與傳統放射線治療成效相當,但價格卻貴很多。魚油可防心臟病遭到否定去年美國奧立岡大學醫學中心的學者發表了一篇研究報告,他們分析了過去15年,發表在3大權威醫學期刊包括美國醫學會雜誌(JAMA)、刺胳針(LANCET)以及新英格蘭醫學雜誌(New England Jounal of Medicine)總共3000個對照組臨床試驗,重新審視,在醫療現場被廣泛接受、行之有年的各種大大小小的觀念、治療法與外科處置。結果,發現其中396個是無效的,英語稱「Medical Reversal(醫療逆轉)」。比較小的,如過去認為魚油可以預防心臟病。但經過12500人的對照組臨床試驗後,否定了先前的觀念。另如,睪固酮(Testosterone)的補充並不能增進老年人的記憶。比較大的,如美國每年約46萬人因膝蓋半月板撕裂或中度以上關節炎而開刀。研究發現6個月復健與開刀結果沒有兩樣。醫療新法都應對照臨床試驗作者的結論是,與其亡羊補牢,等到執行多年,浪費了很多醫療資源,甚至造成了病人的傷害,才回頭修正錯誤。未來,任何醫療的新作為,都應經過嚴謹的對照組臨床試驗,證實有益於病人以後,才納入醫療給付。則不但能減少很多醫療資源的浪費,更重要的是,預防造成對病人的傷害。(作者黃達夫為和信醫院院長)
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2020-10-05 名人.黃達夫
黃達夫/高金素梅用細胞療法抗癌…療效未知數,別當白老鼠
報載立委高金素梅宣布將休養一個月,進行肺部手術。因去年一月發現肺部有些問題,這一年半以來,用幹細胞療法,但二周前檢查後,醫療小組決定開刀。有醫界人士分析,委員可能最初發現0.8公分以下的腫瘤,定期追蹤過程,嘗試幹細胞療法,盼增強免疫細胞數量和抗癌能力去縮小腫瘤,但效果不佳,腫瘤仍變大而決定開刀。療效未知數 別花錢當白老鼠最先,我必須先說明,我無法知道上面的陳述是否事實。但是這樣的醫療處置,並不合乎常理。然而,公衆人物的新聞,總容易引起民眾的注意,也容易被模仿。所以,醫界有責任提供民衆正確的醫療資訊。衛福部在兩年前通過「特管法」,開放給一至三期標準治療無效和第四期實體腫瘤病人,接受自體免疫細胞治療。然而,截至今天,自體免疫細胞療法,尚未經過第二、三期臨床試驗證實其療效。這些通過衛福部認證的醫院,只不過是擁有設備與技術去執行第二、三期的臨床試驗。所以,他們提供給病人的自體免疫細胞治療對病人是否有好處?仍是未知數。因此,病人去這些醫院接受自體免疫細胞治療,等於是由病人自己花錢去做白老鼠。還在追蹤期 就用細胞療法?根據個人超過50年從事癌症醫療的經驗,我們照顧過的病人,很多是他院轉診過來的困難病例,屬於所謂標準治療無效或第四期的病人。然而,這些病人治療後,活過十年,並不罕見。從1990年至2017年,在和信接受治療的癌症第四期病人,17%活過十年。表示晚期癌症的治療效果,雖然較不好,但還是有不算少數的病人能夠與癌共存,不一定完全無病,卻能夠與家人過有意義的生活。甚至有些病人已經痊癒,實在沒有理由花數百萬元接受尚未證實有療效的細胞治療。因此,我就曾公開質疑,在病醫資訊不對等的情況下,特管法開放第一至三期治療無效及第四期病人,花數百萬元去接受自體免疫細胞療法,似乎衛生主管單位對於病人的保護還不夠。尤其,在沒有該院的人體試驗委員會(IRB)確定病人的標準治療無效的情形下,就進行細胞療法,可能會有嚴重的利益衝突,因而,應該有更嚴謹的規範。如果真如媒體報導,高金委員接受LDCT肺癌篩檢,發現小於0.8公分的結節而追蹤,期間接受細胞治療,這就太離譜了!因為,她之所以須要追蹤,就是因為還不知道該結節到底是不是肺癌?就算是,也應該是有很高的機會治癒的第一期,怎麼會去接受細胞治療?符合特管法規定嗎?主管當局不能忽視。
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2020-09-05 醫聲.院長講堂
院長講堂/萬芳醫院院長陳大樑:試辦半區域總額,讓病人獲得受感動的醫療
麻醉學界重量級學者陳大樑去年二月接下萬芳醫院院長,這是他再度回鍋。早在1998年,萬芳醫院成立第二年,他離開一路求學和執業的台大,接下萬芳的麻醉科主任,可說是創院元老之一。院長室桌上右前方,擺著和信醫院院長黃達夫的著作「永遠站在病人這一邊」。陳大樑說,當年到萬芳,就相當關注病人權益和以病人為中心的議題。不只是冰冷的手術室裡,乃至於全醫院,他都希望能提供「有溫度的醫療」。曾見18歲女大學生手術麻醉前,護理師要在她前胸貼心電圖的電極貼片,女學生拉著胸口衣服大聲說「妳扯我衣服做什麼?」還有做腹腔鏡檢查的女病患,麻醉前醫師照例詢問是否曾麻醉過,卻因患者不願家人知道她曾做過人工流產,滿意度調查給了零分。讓麻醉從二線科變一線病人的憤怒,讓陳大樑感受到醫病間的極大落差。他說,那一刻,病人著眼的不是醫療,是個人隱私,「若不能理解這落差,和病人溝通說明時,病人不僅無法理解、抗拒,甚至可能深惡痛絕。」陳大樑認為,以病人為中心,說比做來得容易,「這不只是行為,而是價值觀問題,不單是行動,還有文化。」陳大樑2004年擔任麻醉科醫學會理事長時,推動全面性麻醉後訪視,遭遇到大反彈,如今早已成為醫療常規。他說,這讓麻醉專業從傳統醫療服務的二線科,變成一線科,提高在病人、家屬心中的價值,更可檢視麻醉流程有哪裡要改進,社會認同感也是從這裡來。就醫行為無管制帶來浪費對於健保制度改革,陳大樑也有自己一套想法。醫界前輩曾建議,從論量計酬變成論人計酬,他曾向衛福部長陳時中提出「區域總額制度」試辦計畫,以文山區為例,近28萬的居民,2017年健保消耗總額約是91億元,萬芳和區域內85家醫療院所申請31億元,其餘60億元都是跨區就醫費用。「全無管制下的就醫行為,肯定會帶來不必要浪費。」陳大樑說,區域總額的意思,就是區域聯盟、分級醫療。若以91億元為總額,在區域裡做大部分的就醫限制,患者未經過家庭醫師、基層醫療院所,小病不能直衝醫學中心,否則要自費。他表示,國家預算要適當分潤,省下的醫療費用,不是收回政府口袋,而是做社區健康管理、更新醫學中心設備和水準,及保障基層診所點值,醫療院所才願意配合。和診所建立半封閉型轉診15年前,陳大樑攻讀台大EMBA時,就把他的想法寫成碩士論文「台灣健保制度新解—區域總額預算與轉診制度之研究」。他不諱言,健保制度翻新難度非常高,政府若要討好選民,跟醫療院所做政治妥協就辦不到。因此,陳大樑上任後,去年八月萬芳推出試辦計畫,和在地43間診所建立半封閉型轉診醫療,除和診所電腦建立連線,還協助改造醫令,並將健保署鼓勵轉診的兩百元,讓利給基層診所,病人出院後即轉回診所,建立循環式的照護圈。勉新進關注核心醫療能力在醫界長達30多年,對於新進的年輕醫師,陳大樑建議,面對醫療生涯的起頭,要關注核心醫療能力,不要畢業第一天就衝去賺錢,這不代表他不重視財務,而是人生的先後順序,擁有核心醫療能力,名利自會跟著來。面對病人,「讓病人獲得受感動的醫療」,是他給年輕醫師的建議,有溫度、同理心的醫療,讓病人可以對醫者有很大的認同感和尊敬,這應是年輕時就要建立的素養。陳大樑小檔案年齡:63歲專長:圍術醫學、臨床麻醉學、麻醉藥理學、醫院管理現職:萬芳醫院院長、台北醫學大學醫學院圍術醫學講座教授給病人的一句話珍愛自己,尊重他人。尊重生命、健康,在乎自己的就醫行為,才會有療效;就醫時,除了在乎自身權益,也要有就醫素養,尊重別人和就醫紀律。
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2020-08-31 名人.黃達夫
黃達夫/別讓醫護面臨「救誰」與「誰去」的考驗
自創院之始,做為一個醫院的管理者,提供給病人安全的就醫環境,就是我工作的第一優先。從硬體設施,如空氣的清淨系統?環境的清潔到侵入性儀器的消毒?醫材可否重覆使用、院內感染控制等都是我時時在留意的事情。在新冠病毒疫情來襲時,如何防堵病毒侵入醫院的作業流程又是另一個須要用心執行的工作。所幸,到目前為止,台灣在這方面還沒有什麼問題。不過,在歐美則沒這麼幸運,因為當初對於新冠病毒威力的輕視,導致疫情暴發,使得醫療機構措手不及,造成醫療崩潰。一時之間因防疫裝備及醫療器材的缺乏而致使醫界必須面對,呼吸器不足時,如何決定優先順序,或是,防疫裝備不完整時,應否讓醫護人員暴露於危險之中,而可能染病、甚至死亡等困境。至今在美國已經有約十萬醫療工作者染病,超過五百人死於新冠肺炎,這是多麼令人痛心的事情。呼吸器不夠 怎取捨「誰先救」?所以,過去幾個月來,我就一直在思考這些問題。當呼吸器不足時,什麼樣的病人有優先權的問題,似乎比較容易根據病人病情的嚴重性以及病人是否具備復原的體能來做決定。在我看來,比較困難的是第二個問題。在正常的狀況下,在醫療先進國家的醫院,口罩、面罩、手套、防護衣等裝備很少會有庫存不足的情況,偶然須要臨時採購也不會有問題。但是,這回,在一些歐美的醫院就必須面對缺貨的困境。確實,在病人危急時,趕去搶救病人是醫護人員的責任,在歐美的醫療現場,我們也看到在防疫裝備不完整的情形下,醫護人員仍然站在第一線守護病人,充分表現犧牲奉獻的情操。站在一個醫院管理者的立場,我會衷心感謝這些在前線衝鋒陷陣的醫護人員。防護不足 醫護有理由拒上前線另一方面,我不斷地在想,當我們不能提供醫護人員完整的防疫裝備時,醫護人員有沒有拒絕到第一線照顧病人的權利?當醫護人員向我挑戰時,我要如何處理?我瞭解在一般的情形下,醫護人員選擇醫療志業時,就許下全心全力守護病人的承諾。所以,儘管有風險,我相信只要防疫裝備完整,醫護人員就沒有理由拒絕站在第一線照護病人。如果醫院不能提供完整的防疫裝備,硬要醫護人員上前線,真的,很難理直氣壯。很高興美國醫學會(AMA)適時達成了共識,給了醫學會的立場,它強調面對像新冠病毒這樣的醫療危機時,儘管醫護人員可能要冒比平常更大的對於自身健康及生命的風險,仍然,須全力以赴。但是,針對少數特別危險的病人,可能導致醫護人員因而失去未來繼續照護病人的能力時,可以做不照顧這些病人的決定。國護理學會的説法更直接,它説,如果由於防疫裝備不足或無法提供適時檢驗,而對護理人員的自身安全缺乏保障時,護理人員可以不上工。物資超前部署 不讓遺憾發生個人認為,為了不造成病醫雙方的遺憾,政府應該超前部署,為未來可能發生的疫情做準備,由中央統籌必要醫療物資的儲備以應不時之需。
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2020-08-03 名人.黃達夫
黃達夫/病人安全 是醫療創新的前提
最近,美國醫學會雜誌(JAMA)發表了一篇評論,標題是「機器手臂乳癌手術─制度失靈(Robotic Mastectomy-Program Malfunction)」。作者Julie A. MargenthaIer是美國華盛頓大學教授,她審閲了自2016年以來在歐美醫學雜誌發表,與機器手臂乳癌手術相關的共9篇,包括兩篇來自台灣的論文。機器手臂乳癌手術爭議作者説,雖然,美國食品藥物管理局(FDA)於2019年發布警示,警告美國醫師與民眾,FDA尚未審核並許可將機器手臂應用於乳癌手術。但這兩年來,仍然有論文發表肯定機器手臂乳癌手術的可行性,聲稱機器手臂手術較傳統手術精準,且因為傷口小,術後從美觀的角度去看,病人的滿意度也較高等的優勢。問題是,直到今天,還沒有任何一篇關於機器手臂乳癌手術的對照組臨床試驗的結果問世。所以,目前還沒有人能説,機器手臂乳癌手術是安全的。至於用機器手臂手術,是否較傳統手術,在外觀上令病人更滿意也沒有定論。別蹈子宮頸癌手術覆轍更何況,一般而言,機器手臂手術價格遠較傳統手術高,而且開刀時間也較長。麻醉時間延長是否增加併發症或感染機率?這些疑慮在上述論文中,完全沒有任何利弊得失的討論。所以,都是未知數。最令作者擔心的是,癌症病人接受機器手臂乳癌手術的安全問題。因為惡性腫瘤的切除手術,往往有外科醫師意想不到的陷阱。她特別提醒,千萬別重蹈機器手臂子宮頸癌手術的覆轍。當初,婦癌醫學界在進行對照組臨床試驗以前,所有有關機器手臂子宮頸癌手術的論文,也一樣都宣稱機器手臂手術療效很好,而且機器手臂手術,傷口小,疼痛少,恢復快,人人都認為是婦癌手術一大進步。不要相信新的、貴的較好等到進行對照組的臨床試驗後,才發現事與願違,接受微創手術的病人,復發率與死亡率出乎意料之外的高,復發率高出四倍,死亡率高出六倍,令很多病人悔不當初。終於促使美國FDA發布警示,警告美國醫師與民眾,在沒有經過對照組臨床試驗,證實其安全性與有效性以前,千萬不要一廂情願,相信新的,費用高貴的治療必定是比較好的治療。至今仍為復發病人收殘局我每周參加婦癌團隊新病人討論,到今天,我們還在為一些,因先前接受機器手臂手術而復發的病人收拾殘局,令人很是心酸。因此,看到Margenthaler醫師這篇評論,感觸特別深。忍不住還要再次提醒病人,在沒有經過對照組臨床試驗證實有效以前,不要輕易嘗試任何醫師推薦的新療法。尤其在台灣,健保對大多數癌症醫療已有給付,更不値得放棄健保,自掏腰包去接受療效還是未知數的治療,成為一些沽名釣譽的醫師的小白鼠。
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2020-07-06 新聞.杏林.診間
醫病平台/「病人說了些什麼,醫師聽到些什麼?」讀後心得
【編者按】這星期的主題是「醫者的自省」,由三位資深醫師誠懇道出行醫過程對某些特別個案的反思。婦產科醫師對癌症病人的延遲診斷、麻醉科醫師在生死關頭需作瞬間的抉擇、放射科醫師在醫院定期討論會主動提出自己認為需要檢討的錯誤。透過他們坦然追述專業的困難抉擇,希望社會大眾能更了解醫者的內心世界。身為一位男性的婦產科醫師,與病人溝通的細膩度和複雜性要較其他科別大。溝通技巧的學習更是不能到進入臨床時才開始。曾自認在診間總能耐心傾聽病人的主訴,正確的診斷與治療,建立互信的病醫關係。而在醫學系畢業的第27年,因由這個案例讓我深刻反省,也悟出「 病醫溝通」真是一門永無止盡的學問。這是一位40歲個性開朗未婚女性,在美國完成大學至博士學位,未曾有性行為。回台灣後,和家人都是本院門診固定諮詢及健檢的病人。她在2018年8月因為不規則的月經週期及健檢婦癌腫瘤指數CA125偏高而求診,當時經期間隔為2至4個月,且通常超過10天才結束,但經血總量不多。CA125值升高到500多,正常值要低於35。安排骨盆腔超音波檢查,發現子宮內膜厚度稍微増加至12毫米,而建議病人在麻醉下經陰道行子宮內膜搔刮切片手術。執行此手術的目的是要確立子宮內膜是否病變,必須經過處女膜才能取得內膜組織。她也了解處女膜只存在於少數人舊觀念的象徵意義,而同意接受此一手術。不過隔天由母親陪同再回診間討論,希望先嘗試中藥調經,然後密集超音波及腫瘤指數追蹤。神奇的服用中藥後,一個月後超音波檢查及CA125指數是正常值28。於是她持續服用中藥且規律的間隔3至6個月回診,討論月經週期及症狀,也以超音波和CA125檢查追蹤。一直到2019年11月健檢,另外有二項腫瘤指數(CEA及CA199)也升高,進而安排胃鏡、大腸鏡及全身電腦斷層,懷疑子宮內膜及右側卵巢囊腫。此時再與病人和母親討論內膜切片的必要性,她們仍堅持先將中藥停止服用後再追蹤。當然疾病的徵兆並未再次改善,在2020年5月終於行診斷性子宮內膜切片手術,確診為子宮內膜癌。接著執行完整分期手術摘除子宮及兩側卵巢輸卵管,骨盆腔及主動脈淋巴腺清除術。目前術後化學治療中。假如在一開始看診能說服病人及母親接受切片診斷,就能及早開始治療得到最佳的結果。回顧這近兩年診治病人過程中,病醫溝通和互信究竟出了什麼問題?讀起最近黃達夫醫學教育促進基金會與天下文化合作出版,由丹妮爾·歐芙莉醫師著作的「病人說了些什麼,醫師聽到些什麼?」(What Patients Say, What Doctors Hear)一書,重新思考如何讓診間出現有意義又清楚易懂的病醫對話。歐芙莉醫師為紐約大學醫學院教授級臨床教師,行醫已二十多年。當她著手寫書時,曾徵求到許多病醫之間的故事,但她很快發覺這樣只是敍事,應從文獻研究尋找。紐西蘭學者莫根的研究是先錄下門診影像,之後立即對醫師及病人做個別訪談,並分別錄下訪談過程。審視三份影片後,最令人吃驚的結果是:醫師和病人不就是面對面坐著講話,怎麼一直以來,兩個人都不在同一空間?也就是說每個人的知識和經驗各是一片背幕,彼此交談時,都是織進自己那一片背幕,透過這片背幕過濾訊息。在整本書的十六個章節中,作者用活潑動人的筆觸,清楚說明乍看之下平凡又微不足道的「溝通」,才是行醫之道應有的核心。她在第五章「出於滿腔善意」,描述醫師常使出渾身解數,一心一意要讓病人配合醫囑。有些醫師會説之以理,動之以情,「推銷」配合服藥的好處;有些醫師對病人念念叨叨,曉以大義;有些會恐嚇,搬出一表串可怕的病症,要他們等著瞧;更極端的是,醫生告訴病人如果不聽話,就去找別的醫師算了。但正如大家所知(當過父母的人也都知道!),重複碎念一樣的事情,很少可以達到預期的效果。不過眾醫師似乎還是講了一次又一次,無視沒什麼好結果的事實。在第十二章「醫學術語何其多」,提到醫療場域中有太多行話,醫師必須彈性使用語言,並思索自己話語的效果,太多焦慮可能會令人難以招架。但適度的焦慮,得以協助病人更有效面對嚴重的疾病。英國心理學家奧頓説道:大家用詞習慣並不一致,童年、文化、家庭背景、所處情境各不相同。醫師了解的專業知識與用語,病人可能如鴨子聽雷;至於病人的症狀,醫師未曾經歷且每個人對於病痛的反應不一。另一方面,目前愈來愈多醫護人員傾向使病人感到滿意,部分原因是注重病醫關係中的人性層面,這是好事,但部分原因也是醫療業愈來愈關注商業層面,致力讓病人滿意,在候診區設置高檔咖啡店成了一線要務,這樣是否會帶來負面後果?醫師必須找到最佳撃球點,協助病人釐清事態的嚴重性,但不把他們硬逼到絕路。書中對於醫學生教育的部分,我也很有感觸。在醫學院裡,通常不會學到溝通、同理心、建立關係這類技巧。它通常被視為附加課程,被病理學、生物化學、外科、心臟科、產科及小兒科等主角,擠壓到邊邊角角,精確直接的科學才是醫師必須熟習鞏固的領域,而這些比較軟性的技巧嘛,就很理所當然被忽略。但是在醫學領域裡,傾耳聆聽是個永無止盡的過程。陪伴病人經歷這些艱苦萬分的時期,正是醫學最真實的原貌。作者歐芙莉醫師最後要強調的是儘管現代醫學著迷於尖端科技,唯一有力的診斷利器,仍是病醫之間的對話,透過對話,醫師才能知曉疾病大概的面貌。然而病人説的話與醫師聽到的話,通常是迥異的兩回事。病人總是很焦急的描述症狀,亟欲告訴醫師自己到底怎麼了;另一方面,醫師在時間壓力下,必須展現效率,在病人說話時,得同時處理不少事,通常就因此錯失關鍵。有統計提到醫師通常會在12秒內打斷病人說話,一點都不令人意外。她在這本「病人說了什麼,醫師聽到什麼?」書中,深入探討這個高風險的領域,並佐以最新的研究,訪問了學者、醫師、病人,藉此闡明重新把注意力放在對話上,將有助於提升健康照護品質。不論你是醫護的菜鳥或是資深如我,這本書內容都值得細細咀嚼,推薦給所有的醫師、未來的醫師、以及想了解行醫之道的人。
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2020-06-15 名人.黃達夫
黃達夫/面對新興疾病 只能從頭學習
自一月下旬,新冠病毒疫情逐漸在歐美擴散,面對完全陌生的新興疾病,在第一線照顧病人的歐美醫師,最初只能根據中國醫師所提供的資訊及過去治療肺炎的經驗制定治療準則。然後,一面觀察,一面學習。呼吸器 變不可或缺醫材中國醫師建議新冠肺炎的重症病人需要積極的呼吸器治療,當新冠病情開始在全世界蔓延後,在沒有藥物可治療新冠肺炎病人的情形下,呼吸器就成為搶救新冠肺炎病人不可或缺的醫療器材。因此,全球呼吸器的需求劇增。美國的汽車製造廠如特斯拉、福特、通用汽車等,都紛紛響應號召,開始製造呼吸器。當歐美醫師開始收治愈來愈多的新冠病人時,漸漸發現新冠肺炎病人的病情與他們慣常看到的肺炎病人不一樣。最明顯的不同是,一般肺炎的病人嚴重缺氧時,呼吸急促,經常都會喘不過氣,而幾乎說不出話來,而且,心跳加快,坐立不安,甚至意識混亂,必須緊急插管,接上呼吸器,否則就會有生命危險。詭異新冠 與肺炎不一樣但是,看過較多新冠肺炎病人的歐美急診醫師卻發現,監測儀上血氧飽和指數明明已下降到必須插管急救的地步,病人竟然還在與家人通電話。第一次碰到這現象時,醫師們只是覺得詭異,逐漸地,他們發現這樣的情形,不只發生在一個病人身上後,醫師們終於意識到,新型冠狀肺炎與自己過去所認識的急性呼吸窘迫症候群(ARDS)的病人,非常不同。英相染新冠 沒用呼吸器一些醫師的想法改變,在處理新冠肺炎病人時,不能繼續沿用行之有年的呼吸器治療準則,而必須觀察病人的病情。往往只需給予病人氧氣鼻管或面罩,必要時,再做俯臥(Prone Positioning)治療,就能緩解症狀,改善病情。顯然,英國首相強生雖然轉入加護病房照護,但沒有使用呼吸器。至今,醫界對於新冠病毒破壞人體的機轉還不甚了解。但是,歐美醫師發現新冠肺炎的症狀與急性呼吸窘迫症候群非常不一樣,其症狀反而類似高山症。雖然,有些病人還是有使用呼吸器的必要,但很多病人只要使用氧氣鼻管或面罩就能渡過難關。如此,呼吸器的使用量應該就會減少。使用呼吸器 可能反成傷害回過頭,去評估、檢討這兩、三個月治療新冠肺炎病人的成效時,歐美醫師發現,新冠肺炎病人使用呼吸器後,死亡率比過去治療急性呼吸窘迫症候群病人的經驗值高,根據早期武漢及紐約巿的經驗,最後能夠脫離呼吸器的病人,大約只有20%。目前看來,對於一些新冠肺炎病人而言,依照過去處理肺炎的準則,使用呼吸器可能反而造成了傷害。只是我們面對新興的疾病,沒有先見之明,只能從頭學習。
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2020-05-04 名人.黃達夫
病人家屬 一封信給我的幸福
我一直是紐約時報專欄作家大衛布魯克斯的忠實讀者。他在新書「第二座山」中説,很多人開始爬的第一座山,都以自我為中心,追求專業上的名與利,以為有了這樣的成就,就是幸福的生活。第一座山 財富沒換來幸福結果,他自己發現,更高的地位,更多的財富,並沒有換來幸福的生活。他在追求世俗名利的過程,並沒有喜樂,反而,犧牲了婚姻,帶來憂鬱與沮喪。在一個偶然的機會,布魯克斯認識了一對夫婦,凱西與大衛。他們創立的一個非營利組織,叫做「全都是我們的孩子(ALL OUR KIDS)AOK」,他們每星期四,在他們家提供晚餐,讓一些餓肚子,缺乏家人照顧的孩子,能夠圍著餐桌吃頓飯,互相交流,互相關懷,訴説各自的歡喜與苦衷,並伸出援手。第二座山 奉獻他人找到喜樂除了照顧這些孩子的溫飽,凱西與大衛還協助解決學業及就業的問題。當有個孩子須要腎臟移植來搶救生命時,他們還動員衆人,為這小孩爭取到醫療保險,大衛還把自己的一顆腎臟捐給了這個孩子。布魯克斯説,對他來說,AOK展現了第二座山的人生樣貌。那是一種為了愛、關懷與承諾而存在的人生。他有天帶他的女兒一起去參加星期四的晚餐。離開時,女兒對他說「這是我這輩子去過最有溫情的地方」。他終於在這個幫助一群年輕人成長的活動中,找到真正的喜樂。而肯定人生第二座山,不再是滿足自己而是奉獻他人。看了此書後,我不禁慶幸自己,在職業生涯的選擇時,選擇了利他的醫療志業,讓我能夠同時攀爬兩座山。一方面,在專業上,不斷地追求精進,在競爭激烈的學術生涯中,站上自己的位置,經濟上也有能力照顧好家人。另一方面,有幸在優良的學習環境中,追隨令人尊敬的典範,培養了正確的價值觀。了解到,永遠把病人的利益放在自己的利益之先的意義。回首超過50年的職業生涯,挫折固然難免,但是,我從來對於生活的目的,沒有困惑與懷疑。我深深相信只有「承諾,用心守護病人」,才能夠得到病人的信任及正面的回饋。只有尊重同僚們的專業,仰賴他們無間的合作,才能夠提供給病人完善的照護。病人感謝函 醫護的莫大喜樂過去30年,我努力營造一個讓病人安心就醫,讓醫療工作者順心執業的環境。不久之前,有位病人的先生,在他的妻子過世後,特別寫了一封感謝函給我,信上說「醫院治癌團隊的專業功能已發揮至極致,醫護人員對於病情的解釋與建議,更是鉅細靡遺,總能站在病人的角度思考問題,在日常的互動中,不時噓寒問暖,表達關切,讓病人無不窩心感動」。他接著又説,「也許在您心中一定這樣想着,這是本院一貫的作為與風氣,不足掛齒!但在病人與家屬的眼裡、心中,這是值得大書特書的」。我們怎能不被這樣的互動所激勵與感動,而感到莫大的喜樂。(作者黃達夫為和信醫院院長)●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野,每周一刊出。
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2020-04-19 癌症.卵巢.子宮
和信治癌中心/婦癌團隊分工精細 院長參與卵巢癌案例討論
和信治癌中心是國內少見以癌症治療為主的醫院,雖然規模僅為區域醫院,但在卵巢癌治療領域上,表現優異,不輸給許多醫學中心。例如,在手術件數上,位居區域醫院之冠,在化療癌友人數上,則在全國醫院中,排名第六。和信治癌中心醫院血液腫瘤科副主任鍾奇峰表示,和信醫院相當重視婦癌,團隊分工精細,人員編制包括三名外科醫師、兩名化療內科醫師、一名放射科醫師,另外多名專責護理師、藥師、社工及個管師。更特別的是,院長黃達夫擔任婦癌團隊顧問,每周四早上參加醫療團隊早會,參與討論每一個卵巢癌病友的情況,針對用藥效果、如何避免復發等提供意見。鍾奇峰說,大部分卵巢癌患者確診時已到晚期,腹膜轉移,由於上腹部接近肝臟,增加手術難度,目前建議先行化療,讓腫瘤變小,以增加手術成功機率。外科手術後,仍須持續化療,但日後復發機率相當高。鍾奇峰指出,通常直接告訴病友,如果在六個月內復發,則代表病情較難控制,換成其他化療藥物,治療成效恐也不盡理想。近幾年,標靶老藥「癌思停」被證實可延緩復發機率,一個月藥費約七至八萬,建議使用一年至一年半。近來又有口服標靶藥物問世,雖是卵巢癌治療的大突破,但費用驚人,絕非一般家庭所能負擔。
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2020-03-23 名人.黃達夫
黃達夫/非必要的醫療值得嗎?
美國有一個政治中立(nonpartisan)倡議醫療正義,致力建構關心病人的醫療體系的公益智庫(Lown lnstitute),主張醫療志業是為病人解除痛苦的工作。在一個優良的醫療體系中,病人應該獲得所有對他有益的照護,亦不會被給予不必要的醫療。在這樣的良性互動中,醫療從業者就會產生幸福感(Satisfaction)。過度醫療 病人反而更痛苦有鑑於醫療商品化,把醫院利潤擺在病人之先,導致當今的醫療體系,不但可能失去療癒功能,還添加了病人更多的痛苦。這個智庫成立宗旨,就是要重建正確的醫療價值觀,促進互信的病醫關係。智庫的工作包括醫療相關問題的研究,召開專家論壇,啟發公眾的辯論,以修補醫療政策的缺失,為病人爭取利益。該智庫在全美年度論壇提出的議題,包括「過度醫療」、「非必要的醫療」、「打破『高價格、低價値』的惡性循環──重建美國未來的醫療體系」等。其中有一則評論「病人有要求質子治療的權利嗎?(Do patients have the “right” to proton therapy?)」,論點非常值得國內醫療決策者、醫界、病人一齊來思考、討論。質子治療 部分癌症不適用質子治療發展於1950年代,一直到1990年,都只用於極少數腦幹、眼底、脊椎等罕見疾病,以及一些小兒癌症的治療上。但有一些醫界人士,想要擴大質子治療的功用來處理常見的癌症。自2000年後,在全球各地,質子治療中心如雨後春筍般不斷地冒出,如今在美國約有30家,全球約80家。儘管質子治療經歷了超過50年的發展與進化,不斷地嘗試於不同癌症的治療,可是,目前被學術界公認對於病人有助益的治療,仍然只是前述少數的罕見疾病以及小兒的癌症。對於一般常見的癌症,如攝護腺癌、肺癌、乳癌等的治療,所有對照組臨床試驗,無法證實質子治療優於近年來新發展的光子治療。所以,美國的健康保險公司就沒有理由去為病人支付質子治療。不少質子中心就面臨病人數太少而無法回收當初投資的成本,有些中心已經宣告破産。保險拒付 無關病人醫療權這些質子中心的設立固然有少數是用納稅人的錢,但是,絶大多數都是廠商與投資人追逐利潤,所設計出來的商業模式。為了求生存,廠商與投資人就去把被保險公司拒絕的病人組織起來,提出訴願,宣稱質子治療是癌症病人的基本人權,保險公司拒絕支付質子治療,是剝奪了病人獲得最佳醫療的機會。事實是,直到今天,完全沒有證據告訴你我,質子治療的結果優於先進的光子治療。所以,保險公司並沒有剝奪病人獲得最佳醫療的權利。保險公司拒絕的只不過是高價格、低價值的醫療而已。如今,台灣已有多部質子治療儀器,病人必須思考,動輒花百萬元去接受沒有更好療效的質子治療,是否值得。(作者黃達夫為和信醫院院長)●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野,每周一刊出。
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2020-02-03 名人.黃達夫
黃達夫/治療方法進步 與肺癌共存
菸害是造成癌症死亡的禍首,因為菸與13種癌症的發生有關。所以,美國自1965年開始禁菸活動,大約經過30年,終於1991年癌症死亡率開始下降,每年大約下降1.5%。經過約30年,根據最新美國癌症協會(American Cancer Society)報導,2017年美國癌症死亡率下降百分比創新高,達到2.2%,預期這個趨勢將會持續,這是非常可喜的現象。降低癌症死亡三部曲在美國,肺癌死亡人數在所有癌症病人中,占比最高,數據顯示,在1991年,肺癌占比是所有癌症34%,到了2017年,肺癌病人的死亡占比降到25%。證據顯示,肺癌死亡率下降是美國整體癌症死亡率下降的主要因素。一般而言,降低癌症死亡率的三部曲,就是預防、早期診斷與正確治療。所謂預防,就是禁菸、不過量飮酒、健康的飲食與良好的生活習慣,適當的運動等。至於早期診斷,則是遵行醫界建議的癌症篩檢及注意自己身體的變化,及時就醫。禁菸是防癌最大功臣一旦發現自己罹患癌症,就要尋求專業又可信賴的醫療團隊,接受正確治療,為自己爭取最高的治癒機會,延長存活時間。觀察美國癌症死亡率上升及下降的趨勢,禁菸是預防癌症、降低癌症死亡率的最大功臣。在早期診斷方面,儘管醫界曾經做了很大的努力,但是,成效不彰。美國是全球第一個於2013年推動以低劑量斷層掃描(LDCT)對於高危險群病人(老菸槍)做肺癌篩檢的國家。美LDCT篩檢仍具爭議然而,因為此篩檢方法,偽陽性高,病人在進一步確診過程,容易產生併發症,而造成一定程度的傷害,或是病人開了刀,卻發現並非惡性腫瘤,病人白開了一刀,又造成醫療資源浪費。所以,肺癌LDCT篩檢在美國仍具極大的爭議性。雖然有保險給付,到今天,仍然只有2%接受肺癌篩檢。因此,在美國,肺癌篩檢對於肺癌死亡率的下降毫不相關。但是,近十幾年來,在肺癌治療方面的進步,則是有目共睹。而在降低肺癌的死亡率方面,貢獻最大。預期未來治療更精準第一是外科手術進步,過去的肺癌手術傷口極大,恢復期長,病人也要承受相當程度的疼痛,但是,肺癌的微創手術,傷口小,疼痛少,恢復快,效果好。第二是影像技術的進步,正子電腦斷層掃描(PET-CT)的發明,增進影像診斷的精準性,引導外科醫師做更準確的處置,而降低疾病的復發機率、提高治癒率。第三是基因檢測及標靶藥物與免疫藥物的發明。使得不少非初期的肺癌病人,能夠藉著藥物的控制,與肺癌共存,從三、五年,甚至到十年以上。這是過去無法想像的奇蹟式的效果。我們可以預期未來的治療會更個人化、更精準,效果更好。
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2019-11-18 新聞.杏林.診間
醫病平台/黃春明罹癌仍牽掛寫作 妻:老爺車了,要慢慢跑、快快寫
【編者按】雖然人生都會面臨終點,但除非夫妻兩人同時死於意外,不然總會有一人將面臨心愛的人病痛纏身,甚至面臨死亡的煎熬,也因此醫療團隊非常珍惜幸運的家屬願意與大眾分享照顧愛人、戰勝病魔的親身經歷。最近收到「醫病平台」發起人之一的名作家黃春明先生寄來他夫人所撰寫的一篇文章,我們也找到過去在「民報」醫病平台的兩篇類似的成功故事,一篇由太太回憶照顧經歷多次病危而後完全康復的先生,以及一篇先生撰寫太太接受骨髓移植成功後的百感交集。相信這些真人真事的分享,可以帶給苦難中的家人希望。2014年9月底,剛過了炎熱的暑假,春明準備好要帶領「黃大魚兒童劇團」去金門演出的前一天,突然病倒了,全身無力,連起床的力氣都沒有,他想先找好友陳永興醫師(當時任職羅東聖母醫院院長)看病拿藥,以免耽誤前往金門演出的行程。經過看診的結果,陳院長説:「不能走!馬上住院再做更詳細檢查。」當然,第二天劇團如期前往金門演出,團長病倒了,不能同行。現在,必須嚴肅面對住院做進一步的檢查,住院五天詳細檢查出來,果然是令人談癌色變的癌症——淋巴癌。陳院長親自告訴我們這個檢查结果,一時被嚇住了,真不敢相信,平時很少感冒、生病,還算粗壯的人,怎麼會得癌症呢?春明自己也嚇了一跳,怎麼會這麼嚴重呢?他自己摸摸左胸口處,有一個微凸的腫塊,按一下還會疼痛。在這個關鍵時刻,我只想不能拖延,要盡快治療⋯⋯依照陳院長的建議,趕緊辦理轉診到台北和信癌症中心。慎重快速的決定後,春明於10月初住進台北和信癌症中心,再次做詳細的檢查,確診是淋巴癌之後,由胡涵婷主治醫師說明如何治療的療程:「需要六個月的時間,做六次的化療和標靶治療。」面對春明罹患了不曾有過的重病,家人表面鎮定心裡可相當擔憂。聽說化療會很痛苦,會嘔吐,會掉光頭髮,將近八十歳的老人能撐得住嗎?但一方面又想,現在已經住進和信癌症中心了,有專業醫師的治療絕對可以信任,醫生的職責一定會盡全力救治病人的,有了這樣的信心,心中才放下極大的不安和壓力。按照整個療程的規劃,病人和家屬全力配合是非常重要,每個病人各有不同的病情與健康條件,會有不同的治療方法和化療次數。 在主治醫師的治療進行之前,病人先在左上肩處做小手術,植入人工血管接上三條注射管子,往後化療注射藥物時使用(這個人工血管要保留六個月)。開始進行化療時,病人、家人抱著期待一切順利的心情去面對,六個月內要做六次的化療,並不是每天住在醫院,而是每個月住院五天,其餘日子在家調養,如此來回醫院六次,完成六次的療程。每個月住院那五天,是我最放心也稍顕輕鬆的日子,因住院的每天24小時,會有主治醫師來看診問候和病人聊聊,有護理師來提醒該如何注意病人的飲食,有護理人員按時給藥、量血壓、量體溫等檢測,病人即使很不舒服也會忍耐著。剛進行第一次化療時,春明的臉色蒼白,體重從健康時候的七十四公斤急速下降到五十三公斤,像個紙片人,躺在病床蓋上被子,差點看不到身體。看他靜靜地躺在病床上,從人工血管24小時不停,慢慢一滴一滴輸入藥物,我不知道輸入他血管中的藥物,是如何對抗他體內的癌細胞,只想病人會不會很痛苦?看他堅忍著,靜靜地躺著動都不動,我也只能默默地陪在一旁守護著。有一天,胡醫師來病房做抽取骨髓檢查時,我嚇得躲到病房外面,我沒聽到病人唉叫聲,這才放下心來。病人熬過五天在醫院的化療,要回家三星期多的日子,醫院會給家屬一張出院計劃單,詳細註明回診追蹤日期及注意事項。 從醫院回到家裡,大大鬆了一口氣,不過,才過幾天家人又開始繃緊神經,手忙腳亂,不知如何小心照顧癌症的親人,事事要以病人為重,家中平時一切作息得重新調整。每天要凖備醫生叮囑的營養飲食——高熱量、高蛋白的食物,我該如何料理?還得勤跑市場購買新鮮的魚、肉、蔬菜、水果,那一陣子一家人每天忙得團團轉。更有許多想不到的事情,譬如:許多親朋好友,要來家裡探望他,送來或寄來各種營養品、保健食品等等,還有更奇特的一位親戚送來專治癌症藥物,一小瓶二十多萬元,什麼?怎麼要送這麼貴的藥呢?他説他朋友的母親就是吃這個藥好的,我問他朋友的母親什麼癌症?他說好像是胃癌,哦!好為難喲!病人聽了更不安,任何藥物沒經過醫生的認可,怎麼可以自己亂吃呢?我只能說非常感謝,我必須要請問醫生才行。還有建議吃什麼密方,什麼奇奇怪怪的治療招式,要接受實在很為難,總之,非常感謝親朋好友的貼心。在家調養期間,按時吃藥,多喝水,保持愉快心情,避免受感染,還得按時回醫院追蹤檢查,才能再進行下一次的化療,可大意不得。曾經有一次,才剛做完第一次化療,在家調養期間,春明自覺病況好點兒了。那天,正好有位翻譯他小說為法文的譯者來台,在一家書店有個聚會,邀請他去參加,當對方知道他生病也不敢勉強,可是,春明覺得不好意思不去,阻止他不要去人多的地方,怕他感染,怕他耗費體力,但結果他還是勉強要去。到了現場坐了二個多小時,起來講話時都還好,傍晚回到家稍作休息,晚餐時吃了點東西,不一會兒,有點不對了!整個人臉色發白、全身無力、冒冷汗、暈眩、要吐要吐⋯⋯我急速拿了臉盆接住!哇拉一聲,吐出一大口血,一會兒又再吐出一口血,全身顫抖,把我嚇死了,扶他在沙發上躺下,雙手冰冷,發出微微的聲音,我想這下慘了,慌慌張張趕緊叫救護車,通知兒子及主治醫師,用手機拍下臉盆中的嘔吐物,等到救護車到來,立即趕往和信醫院,主治醫師已等在急診室,緊急把春明送入加護病房。我和兒子在加護病房外焦慮著,心想:今天實在太大意了,化療中在家調養期間,是不能外出亂跑,現在出了這麼嚴重的狀況,是非常危險的。惱怒中,也不知經過多久,主治醫師出來告訴我們,病人已安定下來了,這時候,我們心中的糾結才稍鬆開,看看時間,已經半夜三、四點了。因這次突發狀況的教訓,我可以理直氣壯地對春明說:「你的身體在告訴你,你不能太大意,要好好聽你自己身體的話,醫生在盡力,家人在擔心。」幸好,經過一次次的化療,病人的病况也一次次好轉,做完第三、四次的化療,病人的胃口、精神明顕好多了,每天午、晚餐之後,想起來走走,自己推著點滴架,在病房外的走道,一步一歩慢慢走,我只要在旁邊跟著,一次能走個二十分鐘已很不錯。病况逐漸明顕的好轉,春明人在醫院,心裡總惦念著還不能工作,現在病情好些了,要我帶些他做撕畫的色彩用紙,坐在病床上做撕畫加上些諷刺、批判的文字說明,家人要他多休息,他卻樂在其中,還自我調侃他是「病中作樂、死不閉嘴」,真是拿他沒辦法。有幾次看著春明和護理站的護士小姐,輕鬆地打招呼説:「我又來了,我又來報到了!」這時候我知道他的身體應該好多了。等到快完成第六次化療,胡主治醫師來到病房告訴春明:「很順利,整個療程快結束了,可以回家好好休息,不過,以後每三個月要回診追蹤檢查,希望一切平安顺利。」正如一位好友説:「春明這次的重病應該說因禍得福,因這次的重病,才提醒自己不能過度勞累,影響健康。」我也説:「春明,你年輕時像超跑,騎著摩托車全省跑透透,幾年前還自己開車,台北、宜蘭、花蓮東華大學、台東大學,每星期這樣來回跑了好幾年,現在可不行,現在是老爺車了,容易故障又耗油,你不是說你最牽掛還有好多篇小說未寫嗎?我想你還是慢慢跑、快快寫,完成你心中那些最重要的創作。」這半年來,能順利完成整個醫療過程,我們非常感謝和信醫院,黃達夫院長、胡涵婷主治醫師、現在的邱倫瑋主治醫師、護理師們,全體和信醫院的醫療團隊,我們只能由衷的表示深深的感謝。
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2019-11-11 名人.李伯璋
李伯璋/台灣全民健保 走向國際
副總統陳建仁日前出席「第29屆亞洲胸腔及心臟血管外科學會年會」表示,台灣全民健保經多年耕耘,最近一次滿意度高達89%,獲得「普及、方便、經濟、滿意度高」成就,在全球已建立聲望,也成為各國建立或改革健保制度的研究對象,台灣也樂於和世界各國分享經驗。八月出爐2019年版CEOWORLD雜誌健康照護指標分析,台灣的醫療照護整體品質在89個國家中名列第一。陳副總統說,台灣健保舉世聞名,主要是提供所有國民一個公平、自助與互助制度,不論貧富、老少全部納入健康保障,至今涵蓋了全台99%人口以及93%醫事服務醫院與診所。健保永續經營關鍵最近我駐紐約聯合國事務工作小組於美國哥倫比亞大學,舉辦「全民健康覆蓋─單一保險人與多重保險人」研討會,我於會中強調,25年前,前輩們規畫的「單一保險人」與「總額制度」是健保能永續經營關鍵因素。這兩年來、健保署資訊同仁規畫的雲端藥歷主動提示與醫療影像雲端分享成果,獲世界各國高度肯定。除了給予病人用藥安全與減少輻射量,也有節省健保資源的初步成效。雖然病人於28天內重複做電腦斷層與核磁共振等檢查大幅度減少,但新病人做檢查人數依然增加。這現象誠如和信醫院黃達夫院長一再呼籲或批判台灣健保支付制度,必須「由論量計酬改為論價值與成效計酬」。給付改善與國際合作無可否認、面對人性不同的價值觀與既有支付制度,健保署會積極與醫界溝通,共同追求病人最大利益,更務實、有效率執行改革策略。原廠藥品若能納入健保給付,幾乎可以確定此藥品產生的收益,這是台灣環境吸引外國藥廠的主要因素之一。台灣具東亞地區核心位置優勢,本土藥廠即使受限市場規模較小,藉由台灣擁有完善的「健康資料庫」可作為合作誘因。鎖定非專利藥市場發展,與先進國家進行合作,可以採取「購併」、「策略聯盟」、「經銷合作」來擴大國際競爭力。菲對台灣健保興趣高健保署團隊最近到菲律賓辦理健保研討會,觀察到該國對台灣健保制度很有興趣,駐菲律賓徐佩勇代表也期待落實兩國合作。個人認為,健保署應要與國外當地民間及僑界團體合作成立「台灣全民健保經驗輸出輔導團」,透過僑胞協助,更能瞭解地理因素、文化、語言、市場的熟悉度而強化新南向的動能。藉由協助該國建立健保制度的同時,讓台灣醫藥產業、醫療資訊產業在該國生根發展,與外館駐處搭配增強外交關係。醫療體系的同儕對健保制度不甚滿意可被理解,但健保仍然必須以民眾、病人最大利益做考量,盡力杜絕浮報與虛報健保給付及強調減少不必要醫療行為,讓保費能用在刀口上,給予醫療人員合理工作給付。期待健保資料庫發展各類創新及應用,能為醫療科技相關產業帶來更多的契機與信心,讓全體國民受惠。
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2019-11-04 名人.黃達夫
黃達夫/改善健保濫用 應看醫療價值
儘管健保署長李伯璋上任後,很用心於減少健保資源浪費,近兩年更利用AI監測藥物、高貴儀器等濫用。可是,除弊固然必要,但其效益有限。不久前,報載2019年二代健保預估出現收支短絀400億元。監察委員促請衛福部檢討因應。從論量計酬 變價值計酬個人認為,針對健保濫用、浪費問題的根本解決之道是健保支付制度的改革,從論量計酬改為論價值與成效計酬,也就是國際策略大師麥可波特(Michael Porter)倡議的「價值醫療」。「經濟學人」雜誌曾聲稱麥可波特是當代管理學的宗師。哈佛商業評論的前編輯說,在學術界,經濟與商業領域中,麥可波特的論文被援引率最高。他更是許多國家及國際大企業的策略與競爭力顧問。約20年前,他發現幾乎全球各國都面臨醫療費用不斷成長,造成國家財務沉重負擔的問題。因而開始了醫療政策的研究。於2006年與伊莉莎白泰絲教授共同出版「醫療革命(Redfining Health Care)」一書,提出善用競爭策略,創造病醫雙贏療護體制的處方與藍圖。麥可波特深深相信,只有從體制的根本變革,致力為病人爭取最高的醫療價值,才是醫療的成功。因為在論量計酬的制度下,醫院慣常經由衝量及武器競爭追求量的成長,而忽視病人真正需求。不但造成醫療資源的濫用與浪費,更不能為病人創造價值。費用高 成效不一定更好因此,近十多年來,他馬不停蹄地周遊列國,不遺餘力地宣揚「價值醫療」的理念。麥可波特所謂的「價值醫療」,是用最少的錢為病人爭取最高的醫療成效。他說,當今全世界所面臨的問題是,民眾完全無從得知,各個醫院的醫療成本與醫療成效。在他的研究中,他發現醫療成本與醫療成效間往往沒有連結,醫療費用高的醫院並不一定有更好的醫療成效。品質愈差的醫院可能還賺更多的錢。醫療費、醫療成效應公開所以,他主張醫療費用與醫療成效必須公開透明。如此,病人才能根據上述資訊,選擇最有利於自己的醫院。逐漸地,能夠用最少的錢,提供最高的醫療成效,用正當方式賺錢的醫院就能夠吸引更多的病人,促使良幣驅逐劣幣,醫療的濫用與浪費就會越來越少,這是多麼簡單易懂的邏輯。個人確信麥可波特的企業競爭力理論固然重要,但是,最終論定的時候,他畢生最大的貢獻,將會是「價值醫療」理念的倡導,而改變了全世界的醫療體制。基本上,不改變論量計酬的制度,就永遠無法遏止健保資源的濫用與浪費。只是,從論量計酬到價值醫療,對於醫療界而言,是一種思維和作業方式的顛覆,是思考和工作習慣的翻轉。抗拒改變是人性,除非醫療界對於這個社會有使命感,真心誠意地參與共創病醫雙贏的醫療體制,否則,將永遠無法從健保的深淵中脫身。
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2019-10-09 癌症.抗癌新知
改變生活型態 四成罹癌可避免
癌症蟬連37年國人十大死因首位,如何預防癌症,全民關切。和信治癌中心醫院累計過去近卅年經驗,院長黃達夫指出,每十位新增癌症患者中,其實有四位可透過生活型態預防,不抽菸、不超重、要運動、有好的伴侶關係、有處理壓力的能力,可幫助預防癌症。黃達夫表示,癌症發生年齡中位數大約55歲,這也是許多慢性病、心理健康問題出現的時間。和信醫院統計,2007至2016年初診癌症病人,就醫時仍抽菸者占18%、體重過重或肥胖者占45%,2007至2010年,初診癌症病人有焦慮、憂鬱症狀者達三成三。抽菸、肥胖 兩大癌症成因黃達夫表示,英國公醫資料大數據分析也顯示,抽菸和肥胖是最重要的兩個癌症成因,每十位新增癌症患者,有四位若改善生活方式便可以預防,以台灣兩千三百萬人推估,每年有四萬六千多個癌症的發生,其實可以避免。黃達夫說,目前健保每年支出逾七千億,自費醫療支出可能也高達七千億,這加起來超過一兆,如果能夠做好生活型態的預防,或許可望減少一半以上。更健康的生活型態,有哪些關鍵元素?黃達夫指出,不抽菸、不超重、要運動、有好的婚姻關係、有處理壓力的能力,這幾項就是健康老化關鍵,由哈佛大學成人發展學教授Vaillant,綜合長期實證歸納,並在著作「Aging Well」中提倡的。黃達夫已80歲,自己也身體力行,領口別著禁菸小徽章,重視飲食健康,也會用家用體重體脂計定期記錄體重和身體組成,並且規律運動。癌後回診 幫助病人更健康2012至2016年,台灣十大癌症新發個案存活率為50.88%,和信收治全部癌症病人的五年存活率達71%。但黃達夫認為,醫院應幫助病人更健康,現在癌後的回診,重點只放在有無復發,病人很緊張,不知道如何建立更健康的生活,其實應該要更積極介入,以助人更健康為目標。另外,和信醫院決定投入更前端的「防癌」,將開始提供「健康醫學門診(Lifestyle Medicine),幫助周邊社區居民從生活型態去預防癌症、成為更健康的人。黃達夫表示,運動的健康效益很大,和信與台北市立大學運動健康科學系合作,團隊成員包括醫護人員與體適能教練。和信健康醫學中心召集人游麗惠表示,目前只有小規模辦理,但未來希望能成為社區健康促進的重要推力。
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2019-08-26 名人.黃達夫
黃達夫/HPV疫苗接種 男女都最好趁早
不久前,有位中年家長問我,他兩位近國中年齡的女兒是否應該接受人類乳突病毒(HPV)疫苗的接種?我告訴他,我會建議所有11、12歲的男女生都接受此預防癌症的疫苗注射。5%癌症 與人類乳突病毒有關我會做此建議的理由是,雖然疫苗對成人也有效用,但是,根據研究,小孩在尚未有機會曝露於人類乳突病毒以前接種疫苗,預防效果最好。而全球大約5%癌症的發生與人類乳突病毒有關。其中,90%以上子宮頸癌與肛門癌是人類乳突病毒引起的。其他,約三分之二的頭、頸與喉癌,二分之一的陰道癌與外陰癌,三分之一的陰莖癌與人類乳突病毒的感染有關。此外,接種人類乳突病毒後,尖狀濕疣(菜花)的問題更會大幅減少。疫苗效果好 副作用也很少人類乳突病毒疫苗的接種始於2006年,經過超過10年的觀察,不但效果很好,副作用也很少,和其他疫苗差不多。因此,可以說是一種很安全可靠的預防針。權衡其利弊,個人認為這是種很有價值的防癌處方。「安全考量」拉低接種率可是,很奇怪的是,根據2016年統計,既使在美國也只有約50%符合條件的女生和38%符合條件的男生,完成兩階段的疫苗接種程序。根據訪談,父母不同意接種疫苗的兩個主要理由,一個是安全性的考量;另一個是認為沒有必要。最令我驚訝的是,擔心疫苗安全性的父母,竟然從2010年的5%增加到2016年的14%。偏執反對 影響力極可觀我認為這個現象和美國近年來,有一群人迷信自閉症是疫苗接種引起的有關。這群極端偏執的反對疫苗接種者,儘管人數不多,但是組織力卻很強,聲量很大,尤其在網路發達,假新聞充斥的今天,他們的影響力極為可觀。至於認為沒有必要的原因,則是因為很多父母,對於施打人類乳突病毒疫苗所能達到的醫療效果,不是很暸解,而忽視了它對於個人健康的影響,因而認為沒有必要。這方面的民眾教育,有待加強!預防勝於治療,以子宮頸癌為例,雖然,自1995年推行子宮頸癌抹片篩檢後,台灣從二、三十年前診斷出來,子宮頸癌晚期病人多,早期病人少,逐漸變成早期病人多,晚期病人少,因此,子宮頸癌的死亡率逐年在減少,但是,今天,台灣一年仍然有超過650人死於子宮頸癌。而且,除了子宮頸癌外,上述其他多種癌症則尚未有有效的篩檢方法,因此,發現時,多半病情比較嚴重,不但治療過程比較辛苦,治療效果也比較不好。因此,我會奉勸台灣的父母,慎重考慮讓您們的子女趁早接受人類乳突病毒疫苗的接種。
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2019-08-09 新聞.杏林.診間
醫病平台/外面的世界
編者按:本週很難得的是兩位剛在美國進修完成學位回國的年輕醫師,一位專攻醫學教育,一位專攻健康政策,應「醫病平台」的邀請,慨然寫出他們的所思所見,讓國內主政者以及老師們有機會聽聽他們回國的抱負,更難得的是我們邀請到和信治癌中心醫院黃達夫院長秉持他長年對國內醫學教育與醫療政策的關心,撰文回應這兩位年輕人的看法。我們衷心希望這三篇文章可以激發醫界對這方面的關心,而能使更多的年輕醫師積極投入這方面的努力。在國內大學的各個領域,如工學院、理學院、商學院、法學院、文學院、藝術學院等都會有一定百分比的師資是在國外大學獲得博士學位,或是在國外大學擔任教職後,再回到國內任教。然而,在國內的醫學大學或醫學院從事臨床教育的教師則大多沒有國外的經驗。所以台灣的臨床醫學教育似乎仍然停留在上個世紀的醫療思維。往往只學到如何治「病」而不是如何照顧有病的、不一樣的「人」。在臨床教學中,也很少探討醫療的社會面,如教育及貧富差距對病人的影響(socail determinants)、預防醫學的重要性、醫療經濟、保險制度的設計與醫療品質的關係等。而這些不同的因素事實上決定了醫療執業環境的優劣及醫療從業者的行為,進而影響了全民的健康。因此,在全民健保的規劃以及多次制度改革的協商過程中,醫界代表多半只是站在本位的立場一心想要爭取到更多的資源,而沒有站在更高的立足點全方位去思考如何在有限的資源下,發揮最大的效能來為保險單位、醫療提供者與全民等三者利害關係人創造三贏。一直以來,個人認為要改善國內醫療執業環境以及醫療品質最根本的方法,其實就是正確的醫學教育。醫療從業者必須以愛惜社會資源以及疼惜病人的心去為台灣設計一個利人利己的全民健保制度。這些年,台灣醫學生或醫師出國絶大多數都是為了更快取得醫學院的教職而去進修基礎醫學的博士學位。我很高興看到劉子弘與廖偉翔兩位年輕有為的醫師抱著一顆想要看看外面世界的心,停下在台灣的臨床工作,選擇出國。劉醫師到哈佛醫學院的醫學教育研究所進修。劉醫師說,同學中竟然有不少位來自歐美一流大學的專科主治醫師,甚至包括世界最好糖尿病中心的國際計劃主持人、世界優秀的兒童醫院的科部主任。我期許劉醫師在見賢思齊之餘,不但能夠學到醫學教育的方法,更要學到醫學教育的核心內涵。如果劉醫師有志於為台灣的醫學教育改革盡一分心力,我希望劉醫師要用心不斷深化自己的臨床實力。張忠謀先生就說過,公司領導者必須要「把外面的世界帶到公司裡面來」,譬如,當他要引進人工智慧,他自己就花很多時間自修,有不懂的,就跑去問同事,然後拼命看書,親自學習到技術。他説,很多公司的領導者都會派工程師或主管去學技術,自己頂多聽幾場演講,或只叫學過的同事回來分享,就無法掌握技術的重要內涵。醫學也一樣,只有自己有真才實力,才能落實臨床教育。廖偉翔醫師則是因為對醫療政策感興趣而到波士頓大學完成公衛學院健康服務研究碩士學位。我非常高興他在兩年的學習當中體認到不同立場的人,參與公共政策的形成時,最重要的是,政策的討論須以證據為依歸。台灣全民健保制度的形成就是缺乏這樣的討論,才會訂出這麼不合理的給付制度。廖醫師還分享了波士頓大學公衛學院院長最近出版的新書(Well:What We Need to Talk About When We Talk About Health),談到長久以來,很多人都把健康(health)與醫療(healthcare)混為一談。個人認為這個問題在台灣其實比美國還要嚴重。比較整體的醫療支出時,亳無疑問的,台灣健保的支出比美國少很多。但美國的醫療照顧到預防醫學及社會醫學的面向還是比台灣多。不可否認,美國的醫療費用比台灣貴很多,而且,也有很多的浪費。我在回國以前,在美國行醫二十五年,回國至今已屆三十年。根據我的觀察,很多台灣的病人認為看病就是要做檢查、開處方,讓病人做越高貴的檢查表示醫師越照顧他。不隨便開處方或不建議做檢查,而花時間為病人做預防醫學及自我照顧的衛教的醫師則不但賺不到健保的錢,往往還得不到病人的認同。從台灣高科技儀器如質子治療儀及機器手臂的密度居全球之冠可見一般。 再者,因為實證醫學在美國的發展已超過四十年,而且,美國醫療保險的給付也比較合理,相對的,醫療機構為了補償給付之不足而做多的誘因沒有台灣強。所以,台灣醫界提供沒有價值的醫療,如呼吸治療(RCW)的濫用,臨終前的無效醫療、抗生素的濫用等,所造成醫療資源的浪費似乎比美國嚴重。就如廖醫師説的當我們有這樣的觀察時,就要有人去研究,拿出證據來,才能說服相關的單位去設計出更好的政策。我期許廖醫師繼續往前走,除了不斷地拓寬自己的視野並強化自己的專業領域外,更要有企圖心去影響更多周圍的人去推動健保制度的改革。
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2019-08-07 新聞.杏林.診間
醫病平台/盼望共同打造更良好的台灣醫療環境
編者按:本週很難得的是兩位剛在美國進修完成學位回國的年輕醫師,一位專攻醫學教育,一位專攻健康政策,應「醫病平台」的邀請,慨然寫出他們的所思所見,讓國內主政者以及老師們有機會聽聽他們回國的抱負,更難得的是我們邀請到和信治癌中心醫院黃達夫院長秉持他長年對國內醫學教育與醫療政策的關心,撰文回應這兩位年輕人的看法。我們衷心希望這三篇文章可以激發醫界對這方面的關心,而能使更多的年輕醫師積極投入這方面的努力。猶記得仍在醫學院唸書時,五年級升六年級的暑假,申請至美國布朗大學的附屬醫院羅德島醫院交換見習。我被分配到的是胸腔科的會診團隊,因此對病人進行詳細的病史詢問是關鍵所在。當我第一次問完病史,戰戰兢兢地準備向團隊的主治醫師報告時,出乎意料之外的是,主治醫師首先問的,並非診斷、檢查或治療的問題,而是先問:「病人的醫療保險計畫是什麼?」這讓我很驚訝,因為當年的我完全沒有意識到要問這點。此一經驗,加上我個人對政策與制度的興趣,促成我想更深入了解健康政策的領域。幸運考取教育部公費留考後,原先想直攻博士班的我,申請並不順利。但幸好波士頓大學公衛學院的碩士班入學申請是採隨到隨審,還來得及送件,於是我就這樣踏上在波士頓的學習之旅。首先想分享的,是審視醫療環境的眼光。我個人的心得是,不同國家的政策之間,固然有某些結果可以比較,卻也不能忽視制度發展的歷史與脈絡,難以只看幾項指標就得出結論。在台灣,無論在醫院、醫學院,或醫療人員的各式論壇,時常可見對台灣健保的攻訐,以及對美國醫療體系下醫療工作者的羨慕之情。然而相對的,在美國,醫療界對單一支付者制度(single-payer)的支持度卻逐漸上升——向來表態反對單一支付者制度的美國醫學會(AMA),2019年在內部政策小組的一次投票中,甚至以百分之四十七對百分之五十三的比例,差點通過了「撤回原先立場」的提案。當然,這部份原因或許源於美國越來越兩極化的政治,讓專業團體的內部投票可能與政治傾向產生關聯;但難以否認的是,破碎的健康體系、高昂而不透明的醫療費用、行政支出日益增長等因素,近年來已經越來越困擾美國的醫療人員與民眾。重要的是,無論偏好何種立場,政策的討論仍須以證據為依歸,這從頂級醫學期刊如《NEJM》或《JAMA》等雜誌不時刊載健康政策的議題,便能窺知一二。若吾人能帶著實證的眼光看待自身所處的醫療環境,採納更多樣化的資料來源,而不單靠工作時口耳相傳的軼事或個人經驗出發,相信眼前的光景會有所不同。再者,是身為臨床工作者與醫療服務提供者的反思。當臨床工作過度繁重,在疲累的前提下,人們如何還能有多餘的心力關注其他議題?在臨床上勉力達成各種品質指標時,是否仍有餘力反思指標的合理性?更別提,指標本身會基於成檢討而時常修正,這固然是好事,但臨床工作者為適應指標變化所耗費的心力,卻是研究不見得能測量出來的。不容忽視的是,論質計酬(pay-for-performance)制度,或其他各種支付制度的試驗結果,始終無法取得定於一尊的結論,也因此才有規模或大或小的支付制度試驗仍在進行中。最為根本的,或許是現代醫療管理越來越細瑣的要求,這早有論者提出反思,可能與醫師的過勞(burnout)有關。在美國,醫師的過勞早已不只是個別醫師的問題,而是被理解為公共衛生的潛在危機。印象最深刻的是,一次研究方法的課堂上,我和兩位美國醫師同學交換意見,提到台灣按照美國畢業後醫學教育評鑑委員會(ACGME)的建議來實施工時規範;而他們也分享自身的觀察,認為工時一直是年輕醫師與資深醫師的意見最容易有出入的議題,也因此才有美國全國性的工時研究(如著名的FIRST trial與iCOMPARE trial)。無論是想延長工時或縮短工時的哪一方,對從試驗設計、研究對象乃至於結果陳述等研究各面向,可能都有其看法,但雙方皆同意的是,要以嚴謹的研究精神提出見解。這讓我不禁思考,在健康政策上,面對重大的政策變革,我們該如何取法他國,卻又不流於照單全收?如何在考量到不同具體制度與客觀需求的情況下,提出真正對醫師、病患、社會大眾都能有所益處,而勞、資、政等各方的利益相關者都能接受的方案?若真的沒辦法找出各方能都接受的方案,身為醫師的我們,會願意與病人站在一起嗎?最後,想以我的母校波士頓大學公衛學院的院長、本身也是醫師的Sandro Galea教授最近出版的新書《Well: What We Need to Talk About When We Talk About Health》(直譯為《安好:我們談論健康時需要談論什麼》)書中的核心論點與諸位分享。Galea教授認為,美國人將健康(health)與健康照護(healthcare)混為一談,幾乎投注一切在健康照護上,代價則是犧牲了健康,忽略了真正決定人們健康的情境,並把最先進的醫療科學列為第一要務。在我看來,台灣並不像美國;台灣並沒有把非常大量的資源投入醫療端。但可能正因如此,導致台灣的醫療人員時常過於直覺地與美國做對照。其實台灣的醫療制度放諸世界,是難得的存在,我們反而更要把握,現有的優點要加以保留、推廣,而現存的缺點,則要依循證據,積極尋求改善的實際方法。以上寥寥數言,僅是我個人的經驗,難免有以偏概全之虞,但希望能藉此盡力傳達我的所見所聞。期望與關心台灣醫療的各位,共同打造更良好的醫療環境。
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2019-08-05 新聞.杏林.診間
醫病平台/我所期待的台灣醫界:一位海歸醫師的觀點
編者按:本週很難得的是兩位剛在美國進修完成學位回國的年輕醫師,一位專攻醫學教育,一位專攻健康政策,應「醫病平台」的邀請,慨然寫出他們的所思所見,讓國內主政者以及老師們有機會聽聽他們回國的抱負,更難得的是我們邀請到和信治癌中心醫院黃達夫院長秉持他長年對國內醫學教育與醫療政策的關心,撰文回應這兩位年輕人的看法。我們衷心希望這三篇文章可以激發醫界對這方面的關心,而能使更多的年輕醫師積極投入這方面的努力。兩年前,我搭上飛機前往波士頓的那一刻,心中忐忑不安的程度跟急救心跳停止病人時不相上下。當時的我,英語不甚流利,只是抱著一顆想要看看外面世界的心,天真到近乎愚痴地暫停當時在台灣的臨床工作、選擇出國。當看到哈佛研究所的同學名單,有不少位來自歐美一流大學的專科主治醫師,甚至包括世界最好糖尿病中心的國際計畫主持人、世界最好兒童醫院的科部主任,我簡直是嚇壞了,深怕自己跟不上大家的學識程度。果不其然,開學後我經歷了一段不算短的陣痛期,最常苦惱的是討論課時怎麼樣完全聽懂這些英語母語者的思路、怎麼樣跟富有經驗的大家搭上話,因為稍一不留意,我就會成為沒有能力發言、某種程度上被孤立的亞洲學員。這樣努力掙扎了兩年之後,我開始意識到自己的成長,在哈佛的同儕會向我請教研究方法,我也有能力指導學生研究主題、幫忙牽線合作團隊。畢業之際,這些哈佛的夥伴跟我除了依依不捨,談的更多是我們未來怎麼樣進行跨國合作,在特定的教育研究主題如何一起努力。這一切的改變,是我始料未及的。我覺察到自我改變的驅力,有很大一部分是想讓更多人瞭解台灣的好,同時有一部分是體認到台灣仍有許多不足的地方,需要持續向各國學習。每當我參與國際研討會,跟他國學者談到台灣,我注意到時至今日,仍有不少人不清楚台灣在哪、有什麼特色的。少數知道台灣、跟台灣有些淵源的學者,都是基於先前赴海外發展的前輩或身處台灣但積極開展國際交流的師長的努力。然而這些連結,是零星鬆散、缺乏組織的。也許在某個國際學術場合連續幾屆沒有台灣人參與,大家就會淡忘有台灣這樣可以在醫療領域提供貢獻的國度。我常跟來自世界各大洲的哈佛同學討論他們的醫療體系,即便不用刻意比較,大家都意會到台灣是個有著豐沛醫療資源、科技應用的強國,也常會想進一步了解我們在各項議題的努力,包括健保體系的效率、醫事人力的壓榨、醫學教育的改革以及國際公衛的參與。道理很簡單,因為這是每個國家都會面臨的問題。台灣在有限人力及資源的情況下,還可以在幾個領域做得相當出色,有讓各國借鏡的地方。我們缺的是行銷策略跟通路布局,把台灣的好讓世界看到。我必須坦白說:這一塊我們真的做得不夠。如果考量到中國政府的打壓,台灣的生存空間就更小了。我自己也遇到幾次參與學術活動時國籍遭任意更改的狀況,向主辦單位提出抗議時而有效、時而枉然。我很確定的是,如果不抗議、不爭取自身的權益,世界各國很輕易的把有著華人臉孔的你視為中國人,你做出的貢獻會被視為來自中國的貢獻,但你想為台灣爭取好處卻不可能。這種掙扎、糾結,還帶有些憤怒的感受,我相信是很多台灣學者在國際參與曾有過的難以承受之痛。你可能會想問:「如果希望台灣好,是不是在海外多留幾年、擴展連結比較好?不要急著回來?」個人的淺見是:在不同領域的每個人需要辦認出自己的戰鬥位置,因此沒有唯一的答案。在海外擴展連結固然重要,有時候台灣要往世界走,靠的都是這些關鍵的海外學者,不過只憑個人或區區數人,時常會感到勢單力薄。在台灣的醫師夥伴也需要胼手胝足,投入國際參與,裡應外合才能持續提升台灣的能見度。這些話很容易講,但真的要透過醫療專業,達成國民外交,確實得靠台灣醫界的齊心協力。具體作法上,除了各領域的醫師持續積極參與國際學術活動、政府或非政府組織的國際計畫,並透過優質研究、臨床或公衛成果吸引各國的目光,還需要醫院或主管機關補助相關費用作為鼓勵,甚至編制固定人力與經費,主動開創各類重點學術機構或國家機關的交流合作計畫。這些計畫無法像臨床業務帶來立即可觀的收入,很容易在預算考量下被犧牲掉,但它的效益卻是強大而深遠的。隨著台灣與世界的合作更緊密,我們就越有機會跨過政治干預的窄門,實質參與到各類國際組織,發揮台灣的影響力,也為醫界後輩提供更多發展空間。請讓我們一起努力!
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2019-08-05 名人.黃達夫
黃達夫╱高齡病人的手術抉擇
當有人問我是哪一科的醫師時,我一貫的回答是,我是一般內科醫師,也是血液腫瘤科(癌症)專科醫師。一般內科扎實的訓練養成,使我不論是照顧癌症或非癌症病人,都會先了解病人整體的健康狀況,再決定怎麼照顧他們的習慣。因為,台灣的醫學教育在一般醫學方面的訓練比較薄弱,醫師習慣從專科的角度做醫療決策,較容易疏忽病人其他的問題。我常扮演挑毛病角色所以,在醫院裡,我經常扮演挑毛病的角色。譬如我參加外科的病人研討會,尤其對於健康狀況不是很理想的病人,我就會不斷地挑戰主治醫師,是否做好營養補給?感染的問題是否充分控制好了?對於有心血管疾病的病人,發生中風或心肌梗塞的風險評估是否夠嚴謹,預防措施做好了?是否與病人討論過其他風險較小的治療方法等。盡最大努力降低風險我知道我很囉嗦,因為我不希望病人在手術中發生意外,或是手術成功了,病人卻因為併發症而從此臥床不起。風險固然無法完全避免,但是,我們必須盡最大的努力,把風險降到最低。人類壽命愈來愈長,再加上外科手術技術的精進,近10年來,接受手術的高齡病人愈來愈多。我們會在媒體看到某醫院或某醫師為百歲病人完成心臟或癌症手術等的報導。但是,整體而言,高齡病人接受了手術,到底有多少人真正受益?有多少人只是延長了更虛弱、更無生活品質的生命?一直都沒有人知道。手術傷元氣併發症增高有鑑於此,4年前美國外科醫學會(American College of Surgeons)與高齡手術品質確保聯盟(Coalition for Quality in Geriatric Surgery)合作做了一個研究。收集16萬5600名、65歲以上非緊急手術病人分析,發現隨著年齡增加,手術併發症及死亡率也增高,住院時間也更長。尤其在肺臟、食道及胰臟方面的手術,80歲以上病人的死亡率,較65至69歲的病人高出很多。這樣的結果一點也不令人感到意外,因為,高齡病人大多數都有其他健康問題,而服用很多藥,身體也比較虛弱。加上手術對於人體又是一大耗損,手術後,得到院內感染的風險也較高,而在恢復期臥床導致肌力消退後,往往使得高齡病人從此無法脫離病床,這樣的結果,應該不是病人所期待的。美訂高齡病人手術標準為了病人安全、提升醫療品質,美國外科醫學會繼上述報告後,於2017年訂定了30個高齡病人手術標準規範。今年要推動高齡病人手術的醫院鑑定,以便讓高齡病人能夠選擇到合格的醫院接受治療。個人認為,醫院的設備、人力與多科團隊合作的落實固然很重要,其實,要讓高齡病人獲得適當的醫療,最重要的是,與病人坦誠與充分的溝通。病人更要知道有些手術技術上並不是做不到,而是會付出極高的代價。是否手術醫病都應深思譬如有些病人,冒了風險把惡性腫瘤切乾淨了,卻換來中風或心肌梗塞,發生時,病人或家人能夠接受嗎?或者是開了血管瘤的手術後,病人須長期洗腎,甚至無法脫離呼吸器,病人願意嗎?否則是否應該考慮比較保守的治療方法。所以,手術前,醫師與病人皆須深思熟慮。
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2019-07-01 名人.黃達夫
黃達夫/昂貴儀器 沒提升癌症存活率…
最近有家雜誌想要做一個癌症醫療的專題,因為和信醫院是台灣第一所癌症專科醫院,所以邀約我做一個專訪。記者在題綱上,特別提到,近10多年來,台灣已經相繼成立為數不少的癌症中心,而產生劇烈武器競爭現象。譬如,風行一時的達文西手術,最近實證醫學的證據顯示,不但沒有提升癌症病人的存活率,反而,在早期子宮頸癌發現復發率與死亡率較傳統手術高。達文西手術 治癌效果待證明因此,美國食品藥物管理局今年2月底公開向醫師與病人提出警告。現階段實證醫學尚未證明達文西手術在癌症治療的有效性。病人如要接受癌症達文西手術時,務必簽署自願參與人體試驗的「知情同意書」。然而,今天在台灣,在癌症醫療方面所做的投資,還有一個比達文西手術投資更大的質子、重粒子治療儀器。這個價錢昂貴的放射治療,歷史比達文西更悠久,已超過60年,至今,實證醫學的證據顯示,它在癌症醫療的貢獻,只局限在極少數罕見疾病及小兒癌症,對於大多數常見癌症治療,都被宣告沒有比傳統的光子治療更好。個人於1965年至美國進修時,癌症醫療剛剛起步。而成為第一代接受癌症專科訓練的醫師,並於1969年參與杜克大學醫學院成立、由美國國家衛生研究院資助並認證的美國第一所癌症中心。因此,我的從醫生涯,一直伴隨著癌症醫療的發展。多科整合 癌症醫療最大進展在1960年代,癌症化學治療的發明,大幅提升了癌症的治癒率。其後,3、40年癌症醫療最大的進展,其實就是多科整合團隊的發展,針對不同癌症、不同期別,而決定手術、化學治療、放射治療的組合與治療的先後次序。和信治癌中心醫院於1990年成立,當時國內的癌症平均5年存活率是25%,如今,台灣平均5年存活率已提升到54%,和信醫院平均5年存活率則達到73%。這樣的結果,主要來自多科整合的團隊醫療。所謂多科整合,除了手術、化學治療以及放射治療外,還包括感染控制、營養補給、心理支持,以及癌症病人慢性病的積極治療。這一切靠的是全院醫護人員對癌症病人有整體照護的觀念與能力,才不會讓病人在癌症治療的過程中,因為感染、營養不繼或慢性病的併發症,而無法如期完成治療或須降低劑量,而無法發揮最大療效,甚至,因感染或慢性病併發症而死亡。對癌症存活率貢獻小儘管過去10多年,基因學進步,如癌症標靶治療、免疫治療等發展,確實對少數病人有奇蹟似的治療效果,而展開了癌症醫療的新紀元。這方面持續進展,值得審慎期待。但是,直到今天,對於整體癌症存活率的貢獻,還沒有產生太大的影響。至於達文西手術或質子治療,在整體癌症存活率方面,則完全沒有貢獻。●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野,每周一刊出。
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2019-05-27 名人.黃達夫
黃達夫/重大醫療決定 務必尋求第二意見
有位非臨床的老同事,在獲得博士學位後,到中部一所大學教書10多年了。日前,她趁北上辦事之便,到醫院來看我,臨走前,問了我一個臨床的問題。她有位學生,最近被診斷罹患乳癌,醫師建議她用機器手臂手術切除。這位老同事說,這位學生必須借錢去開這個刀,她很質疑這樣的做法,她問我,真的須要用機器手臂做乳癌切除手術嗎?臨床試驗 跌破癌專家眼鏡我說,不應該。這個手術不但療效不會更好,還可能增加癌細胞擴散的機率。去年,就有一個以微創(包括機器手臂)手術與剖腹手術切除初期子宮頸癌的對照組臨床試驗結果,跌破所有婦癌專家的眼鏡。原來,大家都以為微創手術傷口小、疼痛少、復原快,對病人必有助益,沒想到結果出人意料之外。接受微創手術的病人復發率與死亡率,都比剖腹手術高。沒理由花幾十萬元當白老鼠用機器手臂切除乳癌,目前還沒有經過臨床試驗證實比傳統手術好。當今,乳癌初期病人經過健保給付的標準治療,敝院病人5年存活率已達98.5%,病人沒有理由花費幾10萬台幣去當白老鼠,去接受療效還不確定的治療。先進儀器 病人易誤以為更好不可諱言,病人很容易誤以為所謂「先進的儀器」、「創新的治療法」就一定比較好。這讓我聯想到這一期哈佛商業評論的一篇文章。是知名哈佛商學院的教授Gary Pisano寫的,他說人人嚮往創新,也沒有人反對創新。管理學教科書都說創新文化包涵「容許失敗」、「勇於嘗試」、「有安全感的環境」、「促進合作」、「組織扁平化」。這些都對,但須先決條件。容許失敗的前題是絕不容許能力不足(incompetence),勇於嘗試的前題是嚴謹的紀律,形成有安全感的環境的前題是殘酷又坦白的批判,促進合作的前題是當責,每人都必須為自己的所做所為負責,組織扁平化的前題是堅定的領導。缺乏先決條件就不會有結果。我覺得這些話說得太好了!這也是我引導醫療創新最高原則。臨床醫療創新 須步步為營一般企業界,產品的研發、創新不成功,最多是賠錢,關門。但是,在面對病人時,創新不成功,失敗則由病人承擔,輕者是病人接受了不必要的或沒有更好的醫療,傷了口袋,沒傷到生命。重者,是造成病人的傷害,甚至死亡。因此,在臨床醫療的創新,尤其須要深思熟慮,步步為營,才是負責任的做法。老實說,這些年來,因為健保給付制度存在著一些不合理的地方。醫院、醫師就想方設法創造自費項目。其中所謂的「先進」、「創新」最容易吸引病人。這些醫療也因為非健保給付,而沒有監督機制。我每星期參加4個癌症團隊的病例討論,經常看到病人接受了高貴自費醫療後的不良後果,令人心酸無奈。只能奉勸病人,在做重大醫療決定前,務必尋求第二意見。(作者黃達夫為和信醫院院長)