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共找到 37 筆文章

2020-10-10 新聞.生命智慧

簽DNR就是不孝？媒體請別再說這句話

伯伯離開已經 1 個月了。端午節這一天，伯伯的女兒回到 8AI 加護病房來，跟所有醫護人員表達感謝，感謝每一位曾經照顧她父親的人。她告訴我們，她爸爸的後事都處理好了，而且現在兄弟姐妹和媽媽都過的很好，要我們不必擔心。這是一個令人印象深刻的家庭，即使父親長期臥病在床，幾個子女仍然非常孝順，照顧更是無微不至。對於醫療同仁的付出，始終心存感激。最後，他們家人共同決定讓患者善終，不再讓自己的爸爸辛苦地活著。在醫護的引導與協助之下，完成了道謝、道歉、道愛、道別的四道人生，了無遺憾。對比現今動不動就提告、上媒體爆料的社會氛圍裡，這一段良好的醫病關係與互動，讓人感動，也格外珍貴。一般人對加護病房的印象都不太好，覺得加護病房冷冰冰的，二十四小時燈火通明、氣氛緊張。裡頭有著各種高科技的機器與設備，隨時都有讓人心驚膽戰的警示聲，經常都在進行CPR（心肺復甦術）……。不只是一般人，連非加護病房的醫療工作者，大多數也有著同樣的感覺。加護病房（Intensive Care Unit, ICU）是專為需要高度密集醫療照護的重病患者所設置的病房，裡頭住的是命懸一線、處境危急的病人。好死，真的那麼困難嗎？危急時刻，這些重症患者身上往往插著大大小小的管子，可能是呼吸器，可能正在洗腎，可能得施打升壓劑與強心劑，甚至嚴重到裝上葉克膜（ECMO，體外循環維生系統），最後再經過 30 分鐘的「壓胸」與「電擊」才能宣布死亡。臺灣第一個急診與重症加護專職醫師就曾感慨的說：「這些病人和我們無怨無仇，為什麼我們要讓他們『不得好死』呢？」對於明知救活機率極低的人，為什麼醫師還是要給予急救措施（CPR）。有些時候，這是因為病人家屬與醫療人員之間缺乏互信的關係。「這就是救給你看的，因為不救怕會被告。」醫護人員只差沒把這句話直接說出來吧！Q：什麼是『葉克膜』？A：葉克膜（ECMO，體外循環維生系統）是一種醫療急救設備，除了能暫時替代患者的心肺功能，減輕患者心肺負擔外，也為醫療人員爭取更多救治時間。主要是在心肺手術（如重度心肺衰竭、心臟移植等手術）時，為患者進行體外的呼吸與循環。近年來，隨著醫學進步，技術愈來愈純熟，使用葉克膜的併發症（如腎衰竭、血栓等）逐漸能被克服，於是應用範圍開始變大變廣，甚至被做為重度昏迷、腦死患者的維生設備。不過，卻也因此面臨無效醫療的爭議與倫理問題。有些醫師認為必須壓到最後一分鐘，才能讓家屬知道「我們盡力了！」才能交待、才不會被挑剔。有些醫師是無法承受病人在自己手中往生的挫敗感（覺得病人死在自己手上，就代表醫術不精），因此情願讓病人「賴活」，也不讓他「好死」。在這樣的情況下，醫療人員害怕家屬誤以為醫院不願進行積極作為，忌諱提出 DNR（即不進行心肺復甦術等任何延命措施）的建議與說明，家屬則怕被人說不孝不應該，即使理解卻不敢主動提出DNR 的請求。結果就是大家都在逃避，於是只好「順其自然」完成 CPR，救到最後一刻。不要再說：家屬決定拔管，放棄治療！新聞媒體經常下的標題「家屬決定拔管，放棄治療！」這樣的說法不只不符合臨床實際情況，還會加深家屬的內疚感。尤其是「放棄」這個字眼，不僅增加家屬的心理負擔，更加深他們的「內疚感」與「自責感」，對承諾「盡全力搶救到最後一刻」的醫療人員來說，也很不公平。在心跳停止以前，任何醫療團隊都不會放棄患者。然而，在心跳停止時不進行 CPR，也不代表醫療團隊就是放棄了。全力以赴卻無法攔截死亡的發生時，醫護的唯一選擇是和家屬一起面對，並試著讓病人好走。有時，醫師（尤其外科醫師）反而比家屬更放不下，總覺得「還可以再多一點努力！」只是心裡也了解，接下來的努力恐怕只是在讓不可避免的死亡晚一點發生罷了。面對無法救治、心跳停止的病人，不實施CPR（包含壓胸和電擊），其實只是讓病人自然的走（allow natural death），絕對不是「放棄治療！」而是「治療無效！」改用以下幾個說法，不僅符合臨床實際情況，也是站在同理家屬的立場，減少對他們的傷害，同時協助家屬與醫療團隊真正放下。「治療無效，家屬決定讓他好走。」「選擇不進行 CPR，家屬讓他好走。」「醫療團隊盡力了，家屬選擇不再讓他痛苦。」「感謝醫療團隊搶救，家屬選擇安寧善終。」不要被「病人於幾點幾分拔管後，宣告不治！」的報導干擾了，一般都是宣告不治之後，再移除管子的。除非是在心跳沒停止之前就「撤除維生系統」的程序中拔管（以目前的現況來說，要走這個程序，心理的負擔更高），否則「拔管」都是在心跳停止以後才會進行，也就是「死亡」後拔管。急救簡單，決定不急救反而困難其實，對醫師來說，替病人進行插管等急救措施，是簡單的事。然而，要決定「不進行 CPR」，無論對於家屬或是醫師，都是比較困難的。但是，為了要減少病人的痛苦，為了要讓病人更有尊嚴的往生，我們還是得要花時間好好的討論。有人覺得在臺灣過去的醫學教育裡，沒有教醫生有關生命的哲學，也不知道該如何跟病人家屬溝通，於是學成之後，只知「醫生」，不知「醫死」。所以，最放不下的，常常是醫療人員。進行不必要的 CPR，迎來的是「四輸」的局面，患者本身、患者家屬、醫護人員與其他患者等四方，全盤皆輸。明明知道是救不活的人（指傷病嚴重者，經醫師診斷不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者）卻施予 CPR，不論是對病人或對家屬而言，都是折騰，此外，醫護同仁也會因為忙亂而無暇顧及其他重症病人，因而增加其他病人病況惡化的風險。當然，也無法有效運用有限的醫療資源。安寧善終，始於關懷。身為重症醫師應以關懷為出發點，不厭其煩地向家屬說明病人病情及預後，若是病情屬於無法救治的，也應該坦白告知，以進一步說明急救與否的結果，雙方共同討論出對病人最好（受苦最少）及符合家屬期待的治療方式。我期許自己能成為他們親人生命末期的領航者，同時也要成為他們在做出困難決定後的最大支持者。即使決定 DNR（拒絕臨終急救），在醫療上，並不是代表改採消極作為或無所作為，反而是應該更積極的減少病人痛苦（著重止痛、止喘、消腫等），增加家屬陪伴時間、鼓勵家屬與病人接觸，並引導家屬完成道謝、道歉、道愛、道別的四道人生。病人得以善終後，也要進行家屬的哀傷輔導，讓家屬可以走出悲傷。同時，醫護同仁也必須進行「團體療傷」。這是個不容易的使命，需要醫護人員、社工師、患者、患者家屬等各方協力合作才能達成。身為經常性面對生離死別的第一線醫護人員，這幾年來，我與團隊成員不斷學習，與病人家屬一起成長。如今能看到病人家屬對我們的回饋與感謝，我們就知道「這是對的事情！」阿金醫師在說，你有沒有在聽！別讓你以為的急救，成為最殘忍的折磨。透過重症安寧醫療的推廣，讓無法救治的病人，都能善終。從旁協助與輔導，讓家屬了無遺憾，讓醫療人員學會放下。良好的生命末期照顧，始於對生命的尊重，對家屬與病人的真誠。良好的溝通不僅可以改善醫病關係，減少醫療糾紛發生也讓病人得以善終。※本文摘自《ICU重症醫療現場：熱血暖醫陳志金勇敢而發真心話》／出版社：原水／作者：陳志金
2020-09-30 該看哪科.婦產科

男寶寶在媽媽子宮裡尿尿醫師分享難得一見畫面

你有看過胎兒在母親的肚子裡面尿尿的景象嗎？奇美醫院加護醫學部醫師陳志金在臉書及IG上，分享一個男寶寶在媽媽肚子裡面「噴尿」的畫面，讓網友相當驚奇，直呼「真的沒見過耶」陳志金分享的這個難得畫面，由台北市禾馨新生婦幼診所醫師張建玫提供，產婦在做產檢時，從超音波影像裡，抓到難得的瞬間。影像當中可以看到嬰兒是個男寶寶，在媽媽的子宮裡，噴了一個「大港」尿尿出來，還噴到自己的頭上，時間非常的短暫，但剛好在產檢時發生，被拍了下來。陳志金表示，「非常難得的一刻」，胎兒竟然朝著自己的頭尿尿，不過在那個奇異的空間裡面，這麼做似乎也並不奇怪，胎兒的排泄物本來就會排放到媽媽的羊水裡，而胎兒也會喝羊水，羊水裡的雜質則會經由母體代謝。在 Instagram 查看這則貼文非常難得的一刻抓住子宮裡的胎兒尿尿的那個一霎那還朝自己的頭尿呢！ (誰不是呢？^_^) Yes, babies do pee in the womb!! Credit: Dr. @kianmeichong 張建玫醫師陳志金（@dr.icu_kim）分享的貼文於 PDT 2020 年 9月月 29 日上午 5:24 張貼網友對此表示相當的新奇，但也有網友表示「我兒子在我肚子裡時也留下這畫面過」，還有網友表示「不是還有新生兒吸入胎便的嗎？」、「尿療法哈哈」、「難怪很多人小時候習慣在游泳池重溫舊夢」、「太難得了...我生兩個都沒看到」。
2020-09-24 新聞.用藥停看聽

柚子配這幾類藥物吃嚴重恐致命！ICU醫生陳志金：吃柚子前多留意長輩用藥

每年中秋節前夕是柚子的產季，許多人會在與親朋好友團聚時一同享用柚子跟月餅，除了要拿捏高熱量月餅的食用份量之外，柚子也是需要更加留意的細節之一。ICU醫生陳志金警告，柚子與許多種類的藥物一同食用，輕則流鼻血、嚴重恐會致命，在食用前需多留意長輩的用藥，以免發生憾事。服用抗凝血劑的病人勿吃柚子中秋節，大家都會吃葡萄柚/柚子，但是有些病人卻不宜食用，尤其是有在服用抗凝血劑的病人！輕則流鼻血、身體瘀青，重則胃腸出血，甚至腦出血，更嚴重的話還可能致命！因為葡萄柚/柚子會減少抗凝血劑的代謝，導致體內藥物濃度上升，效果就像藥物過量一樣。哪些人會服用抗凝血劑呢？心律不整、心臟瓣膜置換、肺栓塞、深部靜脈栓塞、腦中風等病人皆有可能正在服用抗凝血劑。正在服用以下藥物的病人，也要注意這些藥物也會和柚子有交互作用1. 鈣離子通道阻斷劑降血壓藥2. 史他汀類降血脂藥3. 免疫抑制劑4. 安眠鎮靜劑6. 抗憂鬱、抗焦慮藥另外，洗腎病人也要少吃，因為葡萄柚/柚子含鉀量高，易導致高血鉀，引發心律不整！多留意長輩的用藥，多一份安全！祝大家中秋節快樂～這裡有更長的藥物清單:https://meddataspeaks.files.wordpress.com/
2020-08-19 新冠肺炎.專家觀點

彰化無症狀者採檢陽性醫師：中央與地方標準應一致

國內昨天新增一例新冠肺炎境外移入病例，自美返台的少年在彰化居家檢疫時，雖然沒有症狀，但仍由衛生局抽檢，檢出陽性，各方關注為何沒有症狀仍被抽檢，不符合目前中央疫情指揮中心的規定，奇美醫院加護醫學部醫師陳志金則表示，沒有症狀者即使被檢出陽性，也不太會傳染，但是中央與地方針對到底該不該花資源去找出無症狀感染者，做法應該一致。指揮中心今天面對媒體的質疑時，發言人莊人祥表示，已請政風單位介入了解，為何會有無症狀者仍被採檢的情況。而根據中央社的報導，不僅該名少年受檢，有民眾從國外回台，在居家檢疫期間接到彰化縣衛生局來電，告知回台幾天都沒有症狀，但為了避免有無症狀感染的風險，詢問是否願意接受鼻咽採檢。無須付採檢費用，但須自付掛號費。這位民眾表示，當時他從高風險國家返國，覺得採檢得知自身健康狀況也好，就接受採檢。原本以為，這是全國都採用的例行措施，直到自美返台少年一案揭露後，他才知道「原來不是正常程序」，感到傻眼；且他有另一名朋友也從國外回來到彰化居家檢疫，一樣也被採檢。台南市衛生局則表示，目前針對居家檢疫中無症狀的個案，依照中央疫情指揮中心的規定，如果有探病或奔喪的需求，可以在居檢第5天以後，自費採檢，如果陰性即可依規定外出，台南市之前有因此而自費採檢的個案，都未檢出。除此之外，可採檢個案包含不符合通報條件的肺炎或嗅覺、異常個案及不符合通報定義的發燒、呼吸道症狀、不明原因腹瀉，醫師認為有必要採檢者。但是，無症狀的居家檢疫者並不在其列。陳志金表示，無症狀者即使被檢出陽性，應該也是弱陽，傳染給他人的機率相對低。
2020-08-09 新冠肺炎.專家觀點

彰化擴大血檢引發社區隱形感染憂慮醫師：非現在

彰化目前正在進行的萬人新冠肺炎血清抗體調查，傳出可能有1到2%民眾為陽性，引發社區確實有隱形感染者的討論，奇美醫院加護醫學部醫師陳志金表示，即使有陽性，也只是顯示3、4月時社區的狀況，而非現在，大家不必恐慌。陳志金表示，目前完整的報告尚未出爐，在此時就討論結果，並不是很準確的，因為陽性率可能會牽涉到底是採用哪一種檢驗的方式，也有可能偽陽性的機率很高。他表示，受試者是在6月抽血檢驗抗體，而其中IgG抗體是在感染後大約6周產生，所以如果呈現抗體陽性，回推就是應在3到4月曾經感染過，所以檢驗結果只能代表當時台灣社區裡的部分狀況，而非現在。當時正是台灣疫情的高峰期，也有一些感染個案找不到感染源，因此現在發現有陽性的「漏網之魚」是相當合理的，不管漏網之魚是多是少，從結果來看，台灣都把疫情壓下去了，如果陽性率高，就更顯示台灣的防疫了不起，但如果陽性率太高，可能檢驗就會被懷疑其合理性。他表示，在當時台灣人都很配合戴口罩與勤洗手等防疫政策，所以才能把疫情壓下來，所以現在最重要的是大家要繼續配合，才不會有新的疫情發生。
2020-08-02 新冠肺炎.專家觀點

比利時技師3月感染如今隔離治療醫師：作法非常矛盾

中央疫情指揮中心昨天公布比利時籍工程師染疫，並認為有可能是3月時在比國就已感染，引發醫界不同看法，台南奇美醫院加護醫學部醫師陳志金認為，如果真是3月感染，經過100多天核酸檢測仍呈陽性的機率可以說是非常罕見，比較可能的是在台灣被入境患者感染，而指揮中心既然認為是3月感染，目前又要求該個案隔離治療，可以說是非常矛盾的，套句流行用語「像極了愛情」。陳志金在臉書上表示，比利時工程師是在5月初入境台灣，根據其說法，3月第2周時，曾經有味覺喪失的情況，就醫卻未被診斷出來，但當時比利時的疫情才剛發生，被感染的機率相對低；而在最近在台灣經由PCR核酸檢測為陽性，從過去的病例來案，發病後80多天PCR陽性是有的，但工程師大約在134天檢測，仍呈陽性的機會是非常小的。陳志金認為，台灣已經100多天沒有本土病例，如果真的有潛伏病例，不可能不出現社區群聚感染，以比利時工程師的生活形態看起來，比較可能是在台灣這段時間，接觸到從國外入境、但沒有被診斷出來的人，因而感染。他表示，目前台灣的政策是，入境「居家檢疫14天+7天自主健康管理」後，如果沒症狀就可以自由活動，有可能有漏網之魚，尤其是在6月中以後的「商務人士縮短居家檢疫天數」、6月25日桃園機場開放轉機，這兩項放寬的邊境政策之後，更可能有機會。建議入境者在檢疫結束，應再採檢PCR陰性再放行，對台灣守住邊境可以再多一層保障。此外，他表示，指揮中心說「武漢肺炎，在發病後10天即不具傳染風險，比利時個案對社區造成的威脅低」，但既然是3月發病的，現在就更沒有傳染風險(即使PCR仍陽性)了，而且，個案也沒有症狀，要求個案「住院隔離治療」是否也是沒有必要的，一方面推論他是三月感染的，一方面又把人家「隔離治療」，這樣的矛盾心情，套一句時下流行語「像極了愛情」。
2020-07-27 新冠肺炎.周邊故事

衛福部開放來台就醫基層醫護反彈：請給風險加給！

中央公布至8月1日起開放國際醫療，國外人士可以入境，但引發基層醫護的不滿，認為在目前國際新冠肺炎疫情仍然嚴峻之際，開放只會讓醫護人員暴露在感染的風險下，「真的有這個必要嗎？」中央疫情指揮中心上周公布，自今年8月1日起，除健康檢查、美容醫學等非急迫性醫療需求外，國際醫療病患可透過醫療機構檢具相關資料、文件提出來台就醫申請，衛福部將依醫療必要性、療程延續性及風險性等原則進行審查，協助海外人士來台接受醫療服務。入境後應進行14天居家檢疫，並於檢疫期滿時配合採檢措施，檢驗結果為陰性者，始得至醫療機構接受醫療服務；但若有緊急醫療需求者，則可由收治醫療機構直接安排入住專責病房或負壓隔離病房住院，經1次採檢結果為陰性後，接受醫療處置，於14天檢疫期間需比照COVID-19疑似個案進行照護。奇美加護醫學部醫師陳志金表示，目前如果開放國際醫療，等於是用「醫療人員對政府的信任」去對賭。陳志金在臉書上提出反對的原因，指出：1. 開放國際醫療，各國的風險該怎麼評估，還是一視同仁通通可以進來台灣。2. 什麼才是符合「人道救援」、「有緊急醫療需求」的疾病／治療，是不是應該正面表列一下？只說排除健檢/醫美，恐怕有很大的解釋空間。根據過去國際醫療統計數據，國際醫療業務主要是生殖醫學、微創手術、癌症治療等，但是其中生殖醫學在這個時候並不是非常緊急、迫切需要的。3. 依公告「有緊急醫療需求」者可直接入院，「經1次採檢結果為陰性」後，接受醫療處置。但是醫護人員質疑的是，採檢如果是陽性，病人都已經住進醫院了，難道遇到危急狀況，醫療人員就可以不必急救嗎？危急狀況，尤其是插管和急救，正是醫療人員曝露風險最高的時候！人都在隔離病房裡，有可能不治療嗎？陳志金強調，為了國人同胞，醫護人員是心甘情願去冒這個風險的。但如果這個風險是為了「自費的國際醫療」，而從高風險國家引進的，這樣的「人道救援」，就不是每一位醫療人員都會覺得自己「必須這麼偉大了」！4. 「有緊急醫療需求者，於14天檢疫期間比照疑似個案進行照護」。照護「疑似」個案，無論對醫療人員的生理、或心理，都是不小的負擔！除非是不得已，一定會配合，但是，現在國家卻要冒風險「額外」引進這些病人，請問這算是醫療人員「自找」的嗎？5.此時如果真的一定要進行「國際醫療」，建議應該是要考慮由專門的醫院、專責的區域、志願投入的醫療人員，「分艙分流」的治療。這些參與的醫療人員，必須獲得較高的「風險加給」，同時為了保護其他醫療人員與國人的健康與安全，不得參與專區以外的其他治療。

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