2022-09-15 醫療.一般外科
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胃造瘻術
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2022-04-22 新聞.杏林．診間
醫病平台／放射線對頭頸癌病人吞嚥的影響
【編者按】本週的主題是「鼻咽癌」。今年二月介紹「透視攝影導引胃造瘻術」時，我們曾邀請病人與家屬與我們分享使用這種胃管的心得。有位病人寫出一篇非常詳盡的罹患鼻咽癌的親身體驗，經得他的同意，當時只節錄部分，而這次終於有機會登出他的全文。這次還邀請一位資深血液腫瘤科醫師解釋鼻咽癌的臨床症狀表現，以及介紹目前常用的化學藥物療法與其副作用。另一位資深放射腫瘤科醫師，則由正常的吞嚥步驟，談到放射治療對頭頸部癌症病人的影響以及需要注意的生活細節。希望這種由病人的現身說法，加上該病專科醫師的解釋，可以使國人對這台灣常見的疾病更加了解。民以食為天，這是天經地義的事情，很多人認為吃美食是一件很享受的事情，但是對於一些因為治療使得吞嚥功能受損的病人，是一個很大的痛苦。我們要先了解吞嚥困難有哪些症狀？如吃東西常常嗆到、進食的時間拉得很長，有的人慢慢地會發現他無法吃硬的東西，或吃東西很容易嗆到咳嗽，或食物、殘渣留在咽喉部甚至進入鼻腔，需要咳嗽才能把它咳出來，有了這些前兆，就要特別注意。正常的吞嚥步驟吞嚥有五個重要步驟，良好配合才能把食物經食道送入胃。一、食物進入口中後要緊閉雙唇好好咀嚼，臉部的肌肉和舌頭配合將咀嚼中的食物回推到牙齒上，使食物不至於殘存在牙齦和臉頰間，並與唾液混合形成小食團。二、吞嚥前，要縮小口腔的空間，形成一個管道，以利食團順利地往後送，舌根部要頂住軟顎，舌頭中央部下沉，部分的軟顎下壓，讓食團能夠順利向後送。所以管道的形成很重要，這需要舌頭的肌肉及軟顎的配合，如果是中間有些不協調吞嚥，動作就沒有辦法完成，不容易把食團後送。三、當食團向後移動，碰到軟顎及咽喉壁的時候，便會啟動吞嚥動作，這時，部份的軟顎會關閉鼻咽口，以避免食物嗆進鼻腔。四、在吞嚥啟動以後，舌骨因為舌頭的動作及咽喉收縮肌的作用向上、向前移動且喉管變窄。五、會厭下降把呼吸道口蓋住，避免食團被推進氣管，而順利進入食道。以上五個動作的完美配合，才能完成吞嚥的動作，任何一部分有缺失，吞嚥的動作就不順利，容易嗆到。頭頸癌的放射線治療，通常在治療後五至十年，就會出現吞嚥困難的症狀。因為照射部位的口腔及頸部都是吞嚥動作所需的重要器官，放射線後期的纖維化反應會逐漸明顯及惡化，讓這些器官的動作不協調而引起吞嚥困難，舌根部軟顎及會厭軟骨尤其明顯。如同三個人互相把腳綁住再往前行，一定會不好配合而跌倒。放射線治療會造成的影響一、照射到唾液線影響吞嚥功能，所以很多人會唾液減少或枯乾。沒有喝水，許多乾硬的食物就沒辦法吃，所以需改變食物的選擇，以利食團的形成。近年來我們已經可以用強度調控的放射治療方法幫忙保留唾液腺的功能，但是很多病人還是會不習慣口乾或食團形成不良、不利吞嚥。二、舌頭照射後纖維化使舌頭動作不靈光，尤其舌根部往後推送的力量會減少，不利食團的後送。三、軟顎受損萎縮使鼻咽口關閉不良，食物很容易跑到鼻腔去。四、會厭軟骨照射後靈活度不好，沒有辦法把氣管蓋住，保護食物不進去氣管內。放射線治療後的注意事項要一、要做轉脖子復健，讓整個喉頭的肌肉強壯，能在吞嚥時把喉結向上拉。二、有東西在口腔內時不要講話，因為說話運用的肌肉與吞嚥使用的肌肉部份重疊，照射以後，協調性不佳，有時食物容易進到鼻腔或是卡在喉嚨，甚至進入氣管引起吸入性肺炎。三、要做舌頭運動，如盡量把舌頭向前延伸，舌頭吐出向左右移動；或用牙齒輕咬住舌尖，做吞嚥的動作。四、放射治療後要好好保養牙齒，因唾液減少容易蛀牙或牙齒崩壞、不利咀嚼，食物的準備與選擇很重要，要依個人的喜好製作較有黏性或糊狀的食物，以利吞食。以前錯誤的觀念是有吞嚥困難前兆時，才開始復健；現在的觀念是放射治療後二至三個月就要做舌頭、咽部及頸部運作，因放射治療後的組織纖維化在二至三個月進行並逐漸明顯，提早做是預防吞嚥困難最好的方法。吞嚥困難時，有些人會利用鼻胃管灌食，剛插一、兩天會很不舒服，之後就慢慢適應了，但每個月要換一次鼻胃管很麻煩，近年利用胃造口(G-tube)，在三十分鐘內，可在透視下把灌食管插入胃內，每六個月換一次管子。換管子時，因已形成胃及腹壁廔管，可簡單換口徑較大的管子。我有一位第四期鼻咽癌病人，治療後存活迄今二十八年，在六年前因鼻胃管適應不良而改換胃造口，目前進食都正常。最後，胃造口灌食的病人，我建議要不定時「吃」一些比較貴又好吃的食物，在口內咀嚼後，把食物殘渣吐出，只吞小量的液體，感受食物的美味，又可維持吞嚥的功能，一定能更幸福。
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2022-04-20 新聞.杏林．診間
醫病平台／鼻咽癌化療衛教
【編者按】本週的主題是「鼻咽癌」。今年二月介紹「透視攝影導引胃造瘻術」時，我們曾邀請病人與家屬與我們分享使用這種胃管的心得。有位病人寫出一篇非常詳盡的罹患鼻咽癌的親身體驗，經得他的同意，當時只節錄部分，而這次終於有機會登出他的全文。這次還邀請一位資深血液腫瘤科醫師解釋鼻咽癌的臨床症狀表現，以及介紹目前常用的化學藥物療法與其副作用。另一位資深放射腫瘤科醫師，則由正常的吞嚥步驟，談到放射治療對頭頸部癌症病人的影響以及需要注意的生活細節。希望這種由病人的現身說法，加上該病專科醫師的解釋，可以使國人對這台灣常見的疾病更加了解。鼻咽(Nasopharynx)位於鼻腔正後方，咽喉的上方頭顱骨的正下方，其左右二邊各有一個耳咽管，鼻咽癌就長在耳咽管開口附近。因為位於頭正中央，不容易自我早期發現，就如李先生描述的情況，大部份病人都是發現頸部有腫狀時才確診為鼻咽癌。而鼻咽癌除了頸部腫狀之外，還有哪些症狀？如果你鼻部倒吸出來的痰帶血絲，特別是清晨起床倒吸的第一口痰，或是如搭飛機上升或下降時的耳部悶塞感或耳鳴，中耳積液特別是單側持續的症狀超過2週，鼻部的症狀常常一開始是固定單邊的鼻塞。至於如有單側臉部皮膚感覺異常、複視等腦神經症狀時，就可能已經侵犯到神經的後期症狀。鼻咽癌的治癒率相當高，就算是有侵犯到神經的後期鼻咽癌，也都有很高的痊癒機會，所以希望病人都能好好地與治療團隊配合，大部份病人都能再次恢復健康。鼻咽癌目前的標準治療是合併放射及化學治療，平均治療成功率超過七至八成，第1、2期的病人成功率超過九成以上。雖然在治療過程有些辛苦，但是非常值得的，而且目前的放射治療的技術不斷地進步下，治療後發生如李先生一樣有吞嚥困難的病人也越來越少了。鼻咽癌治療的化學藥物主要是Cisplatin(順鉑)，化學治療對病人的影響大部份都是在化學葯物注射到病人身體後產生副作用，包括嘔吐、延遲性嘔吐、貧血，白血球、血小板下降，血中鈉、鉀、鎂下降，疲勞、輕微掉髮、指尖腳底神經病變(麻)、聽力受損、腎功能異常，而且大部份副作用隨著結束治療，便會逐漸消失。以下稍微提醒病人如何去克服或面對這些治療產生的不適：1.嘔吐、延遲性嘔吐、預期性嘔吐：雖然順鉑是屬於高致吐性葯物，目前有相當多的止吐葯，包括5-HT3受體拮抗葯、NK-1受體拮抗葯、類固醇、多巴胺拮抗劑、鎮定安眠葯物、抗組織胺，種類繁多。這些新一代止吐葯物的進展與止吐治療準則的訂定，已非常有效地改善化學治療引起的嘔吐、噁心的副作用。2.白血球、血小板下降、貧血：多補充蛋白質的食物，如肉類、魚類，但如有噁心感胃口下降，可用牛奶、其他乳製品，如優格、優酪乳、起司、冰淇淋，及各種高蛋白營養補充品。3.疲勞：適當的休息與睡眠，補充電解質如增加食鹽的攝取，高鎂的食物如蔬菜、水果、堅果類。4.腎功能的影響：在治療期間多補充水份，如果因果因口腔潰瘍疼痛無法補充足夠的水份，可以和你的醫生討論給予針劑的點滴補充，絕大多數的病人腎功能都是正常的。5.末神經病變及聽力受損都是不可逆的，所幸這樣的副作用和葯物累積的總劑量有關，而大部份病人治療所使用的總劑量很少會有導致此副作用，或僅有經微的症狀。最後，癌症的治療雖然辛若，但隨著醫學的進步，營養照顧的改善，疼痛控制的協助，一定可以讓每個病人好好地完成全部療程，重拾健康的人生。
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2022-04-18 新聞.杏林．診間
醫病平台／胃造口與我
【編者按】本週的主題是「鼻咽癌」。今年二月介紹「透視攝影導引胃造瘻術」時，我們曾邀請病人與家屬與我們分享使用這種胃管的心得。有位病人寫出一篇非常詳盡的罹患鼻咽癌的親身體驗，經得他的同意，當時只節錄部分，而這次終於有機會登出他的全文。這次還邀請一位資深血液腫瘤科醫師解釋鼻咽癌的臨床症狀表現，以及介紹目前常用的化學藥物療法與其副作用。另一位資深放射腫瘤科醫師，則由正常的吞嚥步驟，談到放射治療對頭頸部癌症病人的影響以及需要注意的生活細節。希望這種由病人的現身說法，加上該病專科醫師的解釋，可以使國人對這台灣常見的疾病更加了解。我1973年出生，是鼻咽癌生存者，現在使用胃造口於生活中，後面是我的胃造口生活分享。我是2004年發現頸部有腫塊，發現的是家人。當時坐在家裡客廳看電視，家人發現頸部有腫塊，觸摸後又不會疼痛。家人覺得不好建議我去檢查，我自小就有鼻子過敏反應，早上起床一定噴嚏打不停，晚上常鼻涕逆流，每隔一段時間就會因咳嗽而晚上睡不好，所以在脖子發現腫塊前。我已經發生中耳積水不退的症狀（腫瘤塞住耳咽管導致耳朵分泌物無法排出），一開始只以為單純積水，到醫院耳鼻喉科檢查抽水後，隔天又有水積累的狀況發生，恰巧當時正是SARS在台灣造成肆虐，台北市立和平醫院封鎖時期，所以不覺是緊急事件沒有很積極求醫。脖子腫塊出現後，我到署立仁愛院區去檢查，醫生內視鏡檢查時發現有腫塊，於是當下安排做切片，此外發生一段插曲，我先前健康狀況一直穩定，頂多偶感風寒看看家附近診所、拿拿藥，鮮少出入醫院，對醫院流程不甚清楚以致發生烏龍事件。鼻腔切片後我以為等看報告時才收費，便離開醫院，隔了七天都沒收到任何通知，打去醫院問才發現因為沒繳費，所以切片沒有送檢驗，才急忙重新切片檢驗，一週後門診看報告時，被醫生請上座，很慎重要跟我說結果，當下心裡嘀咕，不會是不好的結果吧？頂多是癌症唄！隨後醫生讓我不要緊張激動，最後宣布切片檢查結果是鼻咽癌，其實當下我沒有很震驚，只是想，真的如心裡所猜想最差狀況（現在回想起來真是不知者不懼），後面與家人討論後選擇至醫院治療，最終確認是鼻咽癌第三期接近第四期，後面在醫師的專業治療下，我在一年治療後康復，並回歸一般生活。康復後生活逐步恢復正常，一開始除了口水少了需要常補充水分，吃東西也要多搭配湯品外，沒什麼不便之處，隨著癒後時間越來越長，當初放射治療前醫生說明的後遺症影響也隨時間增大。我大約在2016年開始發現喝水與吃東西容易嗆到而且頻率越發頻繁，對應措施就是吃飯速度放慢，我從小吃飯速度快平均一餐大概15至20分鐘用完，到後來我吃一餐要一個小時甚至一個半小時，因為用餐速度太慢導致後來我只好減少攝取的量，來符合一般用餐時間，後面開始發生一些狀況，如吃得少體重當然一直掉（我療程結束是77公斤，後來一直維持在70至72公斤左右，後來進食少了，體重最低到58公斤），另外水攝取少，我也迎來人生第一次的舍利子（腎結石），其實最嚴重的是我開始發生吸入性肺炎，吸入性肺炎就是吃東西喝東西時，因為吞嚥能力不好導致食物、飲料跑到肺部引起發炎，原本好發於長輩甚至造成死亡（前總統李登輝先生就是喝牛奶造成吸入性肺炎引起併發症才過世）。最嚴重一次是2017年我跟朋友到馬來西亞旅遊，最後一天行程喝肉骨茶當下就嗆到，結果我是在返程班機上發燒（還好當時還沒有發生新冠肺炎疫情，不然我連飛機都上不了），落地後在朋友協助下是坐輪椅推著過海關，立即返回醫院急診並住院，治療五天後才出院，後續又發生幾次類似狀況，終於在醫師建議下安排進行胃造口安裝。我應該屬於反應遲緩的人，其實一開始醫師建議我裝胃造口，我心裡還有些猶豫，後來醫師為了我從國外回來隔天立即為我處理的推力下，我才同意進行手術安裝，本以為要花一點時間，沒想到過程不超過三十分鐘，我整個人都還沒反應過來流程就結束，後面住院三天是術後觀察及護理方面的維護教育，在醫師與護理師評估我可以自己灌食，且能維護清潔傷口後，便出院恢復原本的生活。其實現在想起來應該感謝醫師的專業建議，因為比起鼻胃管胃，造口更容易維護，而且不會像安裝胃造口而不敢外出，也不會造成鼻腔的不舒服，這些都是自己事後搜集資料並實際使用後才有深刻體會。接下來就是我的使用心得，與有相同需求的朋友分享。胃造口其實是為進食困難的人除了鼻胃管外的另個選擇，早期健保沒有補助，費用比較高，現在健保補助，每半年換一次就可以，與鼻胃管不同，它是透過透視機器導引於胃部打一個小洞放入灌食管與餵食口即完成，而且因為在腹部，所以穿上衣服幾乎看不出來，不像鼻胃管整個明顯。加上半年才更換一次更換頻率比鼻胃管低，使用者不用忍受鼻胃管更換產生的鼻腔不適等狀況，現在歐美地區灌食患者的主要選擇。一開始當然是有些不習慣，腹部卡了跟管子，飲食也與以往完全不同，現在全部經由管灌處理，還好住院期間護理人員耐心的教導，並帶領我與家人學習如何照護造口處的衛生維護，其實只要用棉花棒沾酒精或碘酒幫造口處消毒清潔，並注意保持造口處清潔乾燥，不要拉扯到管線就可維持。管灌時注意不要有渣滓殘留在管子裡，保持管子的通暢，就能維持日常生活。另外因為腹部有傷口所以水下活動要避免，泡溫泉可以請不要太頻繁且每次時間不要太久，造成傷口感染。我自己也發生過一些狀況跟大家分享，狀況一是胃造口處有瘜肉，因為是管線與傷口，雖有固定但日常活度難免造成摩擦，有時候傷口會產生瘜肉，我一開始沒有，到了第三年開始，第一次傷口邊緣有瘜肉產生，原本以為是發炎趕快掛急診回去請醫生檢查，醫生檢查後說明這只是傷口與管線摩擦造成瘜肉，只要沒有流血並疼痛，持續日常清潔消毒是無大礙，若覺不美觀心裡過不去再用雷射燒灼去掉即可，當下選擇和平共處，等到下次更換胃管時就神奇消失了。狀況二是接口損毀，我睡覺時一般是仰著睡，但有時因為鼻塞等因素我會側睡，可能是姿勢變更時沒有注意灌食的接口，時間久了接口就被我壓裂，有天我因為騎機車停車為了挪空位搬機車時手頂在身體上把我的餵食接口壓斷，當下胃裡裡的胃液、水順著管子往外流，整個人腹部至腳都濕了，最後也是回醫院急診更換接口。狀況三是胃管掉到十二指腸，這個跟當初護理人員教導我要量測管路長度有關係，我一直覺得納悶，為什麼要量測管路長度，後來透過切腹之痛終於了解，我到第四年有天發現灌食後肚子好像消化不良整個胃不舒服，甚至胃痛，飲用水灌食不會灌食配方食品時才發生，本以為是食品問題，更換了兩三種都不見改善，後來回醫院做檢查照X光，發現是腹部胃管尾端掉到12指腸，腸道受不住營養品的油膩才會產生疼痛，這時護理人員問我：「你的管線長度呢？」才知道原來這個是避免管線沒有固定好，或是活動早上改變造成管路變化，神奇的是這個在我造口生活裡發生了兩次，第二次我就警覺趕快回醫院請醫生檢查處理，第二次還因此急診重做造口手術更換管線。經過這段時間的胃造口生活，我自己的體認是胃造口比起鼻胃管來說進食比較方便，自己一個人就可以處理不用麻煩家人，胃造口在腹部，衣服穿著掩蓋就不明顯，不像鼻胃管整個裸露，出門都還怕嚇到路人，對自己的社交生活影響比較小（自己臉面比較掛得住）。胃造口半年才須更換，而且每次只花30分鐘左右，相對鼻胃管更換頻率低很多，每次更換也不會不舒服（畢竟有麻醉）。傷口維護上其實也是自己就能處理，傷口的清潔消毒與保持乾爽，這個自己就能處理不會造成家人額外負擔，我自己本身在術後跟朋友出國了兩次，2018到泰國旅遊、2019到韓國旅遊帶著營養品與灌食針筒及消毒清潔工具，兩次旅程都很順利，平時稍留意一些細節就不會對日常生活有太多干擾，我認為自己進行胃造口決定是正確的，如果未來有朋友面臨跟我一樣抉擇，我會推薦選擇胃造口代替鼻胃管。
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2022-02-18 新聞.杏林．診間
醫病平台／「胃造口」好處多！不易滑脫、不需常換，病友經驗分享不插鼻胃管的另一種選擇
【編者按】本週「醫病平台」介紹「透視攝影導引胃造瘻術」的方法，幫忙吞嚥進食有困難的病人攝取營養，得以避免長期使用鼻胃管餵食。兩位資深放射診斷科介入性診療專科醫師分享發展這種方法的歷史背景以及目前以「透視攝影導引胃造瘻術」的方法，並有三位病人與家屬分享病人在鼻咽癌接受放射治療後引起吞嚥困難，而後接受這種胃管的放置，成功避免長期使用鼻胃管，並享有理想的營養與生活品質。李蔚祥（病人）經過這段時間的胃造口生活，我自己的體認是胃造口比起鼻胃管來說進食比較方便，自己一個人就可以處理，不用麻煩家人。胃造口在腹部，衣服穿著掩蓋就不明顯，不像鼻胃管整個裸露，出門都還怕嚇到路人。對自己的社交生活影響比較小，自己臉面比較掛得住。胃造口半年才須更換，而且每次只花三十分鐘左右，相對鼻胃管更換頻率低很多，每次更換有麻醉，也不會不舒服。傷口維護上其實也是自己就能處理，傷口的清潔消毒與保持乾爽這個自己就能處理不會造成家人額外負擔。在術後我跟朋友出國了兩次，2018到泰國旅遊、2019到韓國旅遊，帶著營養品與灌食針筒及消毒清潔工具，兩次旅程都很順利。平時稍留意一些細節就不會對日常生活有太多干擾。我認為我進行胃造口決定是正確的，如果未來有朋友面臨跟我一樣抉擇，我會推薦選擇胃造口代替鼻胃管。 蔡雅雯（病人女兒）考量生活的便利性、衛生以及美觀等因素，選擇建造胃管。雖然需在肚皮上打一個直徑約0.5公分的小洞，但外衣遮住，其實與一般人並無二致。生活中的不便之處有：1.灌食的食物須為液態，灌食前一定要將灌食的食物過濾乾淨以免造成胃管的堵塞。2.灌食的食物若選擇坊間可購至的高單位營養品（如：亞培、諾沛…等）的話單價較高。當然也可選擇沖泡類的高單位營養品，相對價格會稍低。3.每2~3小時需灌食一次，才能補充到一天所需的養分。每次灌食完成後也須在灌食大約100cc左右的開水，以清洗胃管。4.必須勤換肚皮上造口上的紗布，大約一天一次。5.出門需攜帶灌食工具(針筒)，並在每一次灌食完成時須清洗乾淨。6.出門在外可能需要有較隱蔽或私人的空間，比較方便灌食。與家人出遊時，有時會選在車上進食，若家人在餐廳的用餐位置較隱蔽時，也會直接進食。7.灌食初期偶有拉肚子的現象，但這可能因人而異。8.每六個月須回醫院置換胃管。大約不到半天的時間就能置換完成。雖然有上述地這些不便之處，但在裝完胃管的幾個月後能，因為能有效地吸收到養分，身體的機能如體重、肌肉、抵抗力也日漸恢復，且因食物不再經由口腔進入，吸入性肺炎的問題也大幅改善，除卻無法享用美食，日常作息也都能如常，也能運動、工作。而放置胃管十多年下來，縱有不便之處，也已習以為常。剛開始的時候因進食方式和內容的改變難免稍有不適與不便，往往只要一通電話至醫院，都能得到溫暖和煦地關心與解答。感謝醫療團隊每一次給予地溫暖與支持，讓我們能度過每一次問題。金琳（病人姐姐） 小妹自從做了胃造口手術後，體重漸漸回升到低標，笑容也慢慢變多了。幾個月後，小妹真的又能和球友去打高爾夫了呢！說真的，除了一開始，有一點不能接受在身上打洞的想法，到後來，我們都覺得胃造口比鼻胃管要好得多。至少外觀上，不像鼻胃管那樣明顯，除了知情的親友之外，旁人很難察覺有埋了一根管子在肚子裡。胃造口的更換頻率也比鼻胃管少很多，只要每半年到一年到醫院，或由居家護理師更換新胃管即可，也比較不用擔心管子會不小心被扯掉的問題。胃造口確實提升了小妹的生活品質，希望有更多有吞嚥障礙問題，比方常被食物或水嗆到、或者根本吞不下東西，必須長期灌食的朋友，可以放棄成見，考慮做胃造口。
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2022-02-16 新聞.杏林．診間
醫病平台／「透視攝影導引胃造瘻術」3大優點 幫忙吞嚥進食有困難的病人攝取營養
【編者按】本週「醫病平台」介紹「透視攝影導引胃造瘻術」的方法，幫忙吞嚥進食有困難的病人攝取營養，得以避免長期使用鼻胃管餵食。兩位資深放射診斷科介入性診療專科醫師分享發展這種方法的歷史背景以及目前以「透視攝影導引胃造瘻術」的方法，並有三位病人與家屬分享病人在鼻咽癌接受放射治療後引起吞嚥困難，而後接受這種胃管的放置，成功避免長期使用鼻胃管，並享有理想的營養與生活品質。俗語說得好，民以食為天。滿足口腹之欲是人生的基本要求，健康的人如此，而生病的人更是需要有充分的營養來對抗疾病。傳統上當病人無法由嘴巴進食的時候，醫生最常建議的處理方式是放入鼻胃管或者是利用外科手術的方式做胃造瘻口。前者不僅影響病人的外觀讓病人無法進行正常的社交生活，而且會在喉嚨有異物感讓人無法忍受。後者則是需要全身麻醉才可以進行，而且傷口比較大。當病人的身體狀況較差的時候，很容易會有傷口潰爛出血的情形但無法治療。因此在透視攝影下放置胃造瘻管就逐漸的取代傳統的鼻胃管和外科手術。這個手術的進行方式是在X光導引之下, 局部麻醉之後在肚子上畫下一個0.5公分左右的傷口，然後將ㄧ根直徑約0.4公分的軟管經過腹壁放入胃的下體部。經由這根管子可以將流質食物直接灌食到胃部。一般做完手術之後要觀察24小時，如果沒有任何的不舒服，例如發燒和腹痛，就可以開始進行灌食。整個手術的時間大約20到30分鐘。我們醫院從1997年開始由放射科醫師為將近1500位病人進行了這項手術，有很多病人已經放置胃造瘻超過十年以上，大約每半年需要更換一次新的管子，更換管子時不需要任何麻醉，所需時間大約十分鐘。這項手術可能引起的嚴重併發症不到10%，包括腹膜炎和傷害到附近的器官（大腸）。嚴重到需要手術治療的病人不到1%。這種手術有以下幾種優點：ㄧ、不會有外觀上的問題，病人可以正常的生活。之前有位頭頸癌的病人他因為無法順利從嘴巴進食已經放了鼻胃管好幾個月。但是為了嫁女兒，他鼓起勇氣接受了這項手術，結果非常滿意。因為他可以以正常人的外表來主持女兒的喜宴。還記得他跟我說，作為一個父親，把兒女撫養長大看到他們有美滿的婚姻，是他這輩子最大的心願。因為作了胃造瘻，他不必在臉上掛著一個管子如同大象的鼻子一般，可以堂堂正正地站在婚禮的台上把女兒的手交給女婿。做了胃造瘻有管子在肚子上，等傷口成熟 （約兩星期）之後依然可以正常運動，可以洗澡，甚至有病人用隔水敷料包覆管路和傷口穿著全身性的泳衣去游泳。只是泡溫泉就不太適合了。二、手術時間短不需要全身麻醉。很多頭頸癌和食道癌的病人，或者是病人的情況比較脆弱，無法接受全身麻醉或者內視鏡手術。在透視攝影下進行胃造瘻就非常適合。可以避開全身麻醉的風險,和外科手術相比復原的時間比較短， 副作用也比較少。三、灌食操作方便可以不必仰賴他人照顧。唯一的缺點是因為管路內徑的限制，只能灌食已過濾的流質食物。太油的東西也不適合。例如雞湯必須要冷卻之後過濾油脂碎屑才可以灌食。我很佩服一位病人的太太，他每天幫先生用一隻雞蒸餾ㄧ碗滴雞精，待冷卻除油之後再加溫，幫先生灌食加菜，十多年來如一日。還有一位病人是在果菜市場賣蔬果汁的，他除了營養師處方的管灌飲食之外，每天準備新鮮的果菜汁過濾之後經由胃造瘻管灌食。他們的癌症都已經治癒，但是因為腫瘤治療的副作用而無法順利進食。有了胃造瘻之後，仍然能夠有豐富的營養攝取。透視攝影導引下的胃造瘻術是一個安全且有效的微創手術，雖然相對於鼻胃管而言，他的併發症風險稍高，但是對於病人而言，舒適度和外觀美感都提高很多，也比較不會因為不舒服而拔除。即使口不能食，但是在胃造瘻的幫助之下，病人依然能夠有充足的營養，享受正常的生活。這才是我們治療病人的終極目標。
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2022-02-14 新聞.杏林．診間
醫病平台／簡易的胃管放置術PFG，讓病人舒服的走過人生的最後一哩路
【編者按】本週「醫病平台」介紹「透視攝影導引胃造瘻術」的方法，幫忙吞嚥進食有困難的病人攝取營養，得以避免長期使用鼻胃管餵食。兩位資深放射診斷科介入性診療專科醫師分享發展這種方法的歷史背景以及目前以「透視攝影導引胃造瘻術」的方法，並有三位病人與家屬分享病人在鼻咽癌接受放射治療後引起吞嚥困難，而後接受這種胃管的放置，成功避免長期使用鼻胃管，並享有理想的營養與生活品質。人生人死，生是偶然，而死是必然。有品質的生命才是有意義的生命。長壽非福，希望是大家的共識。從醫學院畢業已超過半世紀，半世紀前，沒有醫學倫理，也沒有老人醫學的課程。更不用說，沒有對死亡的研究，避談死亡似乎是社會的共識。三種插管用來延長生命是指氣管，鼻胃管，及胃管。緊急的氣管插管是為了維護心肺功能，但有些重症的病人，甚至植物人靠氣切插管來延長生命，也時有所聞。這些案例引發社會批評及檢討，才慢慢演化出在失去意識的病人，不應挿管來長期維生的想法。當病人有吞嚥困難或食道阻塞的問題時，放置鼻胃管餵食，是唯一的延續生命的方法。很多神智清楚的老人，可能在生命最後一段路，靠鼻胃管維生一、兩年或更長的時間，鼻胃管必需定時更換，病人辛苦，做的人也辛苦。放置胃管餵食就成了避免長期使用鼻胃管的合理的改善方法，外科開刀來放胃管，是很早就存在的技術，但胃罩口的維護及胃管的長期使用並不簡單，胃管不小心脫落並不少見，如把胃管縫在腹壁上以避免它的滑脫，但不小心的拉址常引起胃罩口流血或感染的副作用，故胃管的使用遠不及大腸或小腸造口的普及。使用內視鏡來做胃管是所謂的PEG(Percutaneous endoscopic gastrostomy)，是可以避免進開刀房的下一步改良方法，這方法還是要在內視鏡的幫助下 在左上腹壁切一個小開口，而它能用的導管還是跟外科開刀法一樣，所以後續的長期使用的延伸問題與開刀法則大同小異。有沒有更簡單的胃管放置法？這是本文的重點。經皮及利用輻射透視的胃管放置法已存在多年。這方法始於八十年代初期，到八十年代晚期，這技術已趨成熟。這方法，簡稱PFG(percutaneous fluoroscopy-guided gastrostomy)，1992-1996 期間，我在德州大學安德生癌症中心有機會利用它來幫助不能進食的病人，這方法是血管導管術的延伸，利用一針一線，可以進入血管或胃，把針拿掉換成一隻小管，外徑約0.13公分，小管再換成大管，約0.33-0.4公分左右，這管的遠瑞4-5公分，利用一條內線，可以捲成一個圓圈，俗稱豬尾巴(pig-tail)，這個豬尾巴的神奇功能是讓胃管不會滑脫出來。這個方法所使用的管大約 0.3-0.4公分，比起開刀法或內視鏡法用的管0.8-1.1公分，差不多只有三分之一的直徑，這等於是九分之一的大小，這個小管的使用比前述兩法，讓病人舒服許多，長期使用的副作用也大為減少，故病人的接受度大增。癌症的兩種重要治療方法是化學療法及放射治療，從口腔到食道以及肺部與縱隔腔腫瘤的放射治療，無法避免黏膜發炎，有些常用的化學療法也不能避免黏膜炎(mucositis)。這些病人在中期或長期的治療期間必有進食問題，於是放一個胃管讓他們能維持良好的營養狀態，才能做完治療的療程。一旦治療結束，病人可以恢復進食時，拔掉小胃管，廔管的出口並不需要縫針，小瘻管在一天左右會自動關閉。做了幾百個病例後，整個癌症中心就很少使用開刀法或內視鏡法，有些重症病人在離開醫院被安排住進安養中心，安養中心常要求病人要放置胃管才願意接受病人，鼻胃管滑脫或被病人自己拔掉的案例太多了。我1996年離開安德生癌症中心時已經做了一千多個胃管，回台灣後的二十幾年，又做了一千四百多例，其中有些病人長期使用，五年或十年的都有，他們只要毎半年回來換管。另外有一小群的病人，大部分是年長者，他們會有呑嚥困難而導致吸入性肺炎，以前的慣例，他們回家後就改用鼻胃管灌食。但鼻胃管的使用對大部分的人是非常難受的，每個人要自己試過才暸解。我在醫學院大三的生理課已經試過，連放進去幾秒鐘都做不到，醫學院差點讀不下去。在這群老人，神智清醒而無法進食，必需長期的使用鼻胃管，我是很同情他們的。當我看到瓊瑤的先生平鑫濤為了要不要揷鼻胃管，而家族成員鬧翻，我是感觸良多。當我讀到賴教授替他100歲的父親每個月要換一次鼻胃管長達兩年的文章，我不但感到難過，更感到內疚。因為醫院很多同事的父母與家人，在年老不能進食時，我曾幫他們放過這種簡易的胃管，讓他們舒服的走過人生的最後一哩路。國內有幾個老人醫學或安寧療法的研討會，當提到長期使用鼻胃管來維持生命，常討論它如何不舒服或不人道-，平先生就這麼想。當他們提到解決的方法就是不容易做，也不容易使用的PEG(內視鏡胃管術)，我的心中就想到在台灣很少人知道有簡易的PFG這個方法，真可惜！是不是我不夠努力？
