2020-01-17 新聞.杏林.診間
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2020-01-08 新聞.用藥停看聽
有便祕困擾 問題可能在藥
「醫師,我不用力,就很難排便。」便祕是國人常見的困擾,通常和纖維素、水分攝取不足,還有運動量不夠有關,但便祕也可能是因為服藥引起。一旦出現便祕,除了多喝水和多吃富含膳食纖維的食物,就診時主動與醫師提及自己就醫和用藥史,也有助改善便祕。便祕原因很多,大部分因為腸胃蠕動不佳,糞便在腸道裡積存太久,水分被吸收太多,變得太乾太硬難以排出。也可能是纖維素攝取太少導致糞便量不足,讓腸壁壓力受器受到張力性刺激,而無法解便。社區藥師鄭文柏表示,進行藥事照護服務時,接觸過不少因服藥而便祕的個案,而這些患者就因此自行買強效浣腸劑、軟便劑等,沒有排除造成便祕的根本原因,反而陷入惡性循環。藥害救濟基金會藥師唐如意表示,臨床常見可能影響排便藥物包括降血壓藥、胃藥、鴉片類鎮痛劑、抗憂鬱劑及刺激性瀉劑等。一、降血壓藥:含利尿劑(diuretics)成分的降血壓藥,可讓體內水分排出,腸腔內水分不足就會使大便變硬,進而影響排便。另外,有些降血壓藥中具降低交感神經的clonidine,會限制消化液分泌、降低腸道平滑肌蠕動能力;鈣離子拮抗劑如nifedipine,也會減少腸道蠕動能力。二、胃藥:胃藥中的制酸劑主要用來中和人體分泌的胃酸。制酸劑常見的成分為鎂、鈣或鋁化合物,容易與腸道內的食物殘渣結合,成為難溶解又無法吸收的鋁鹽和鈣鹽,使大便乾硬,排出困難。三、鴉片類鎮痛劑:鴉片類鎮痛劑如嗎啡morphine,主要作用中樞神經系統,使腸道蠕動減緩,延長食物殘渣在腸腔滯留時間,增加水分吸收,同時也干擾排便反射,減弱排便的欲望。雖然鴉片類鎮痛劑民眾平時不容易自行購買,但有一些止咳藥水含有類似成分,也需要注意。四、抗組織胺:抗組織胺是過敏和感冒常使用的成分,第一代抗組織胺透過干擾組織胺接受器而緩解症狀,同時作用在副交感神接受器上,可能延緩腸道平滑肌蠕動,因此容易造成排便困難。五、抗憂鬱藥:包括三環抗鬱劑(TCA)、正腎上腺素與血清素回收抑制(SNRIs)等,可能導致腸液不足和減緩腸道平滑肌蠕動,使糞便在腸道內滯留時間延長,而造成便祕。六、刺激性瀉劑:如番瀉葉(番瀉苷;sennosides)、蘆薈(蘆薈素;aloin)、大黃(大黃素;emodin)等,可刺激大腸壁治療便祕,但若排便不順就自行服用,長期容易造成依賴,使結腸張力減弱,反而讓排便更不順。振興醫院大腸直腸外科主治醫師黃任嫻表示,民眾通常不會知道自己吃了什麼樣的藥物,最好的方式是就醫時,盡可能告知自己的生活型態,包括解便頻率及平時飲食與運動習慣,醫師據此再追問手術史,術後腸沾黏也可能引起便祕,另外,醫師可透過雲端藥歷查詢用藥史。黃任嫻表示,若因為用藥導致便祕,除了開立軟便藥物,也會請患者和原科別醫師討論是否可更換藥物。鄭文柏則表示,若發現便祕,最好諮詢醫師或藥師討論是否使用替代性藥品,切勿自行停藥。唐如意表示,用藥後發現大便變得乾硬,可多喝水,或是食用纖維質較高的葉菜類、木耳、燕麥和蘋果等,有助於排便。另外,運動時腸胃也會跟著動,唐如意建議,因此也可健走、慢跑,或快走時按摩肚子,促進腸胃蠕動,改善便祕。改善便祕方法多喝水多攝取纖維素多運動諮詢醫師或藥師討論是否使用替代性藥品(資料來源╱黃任嫻、藥害救濟基金會 製表╱楊雅棠)
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2019-12-06 癌症.抗癌新知
10大警訊反覆出現需警惕!小心,神經內分泌腫瘤上身!
許多人以為,蘋果公司共同創辦人賈伯斯死於胰臟癌,事實上,他罹患的是「胰島細胞神經內分泌腫瘤」,癌細胞轉移至肝臟,雖進行肝臟移植手術,仍不幸過世;而資深藝人馬如龍也非死於肺腺癌,他小兒子證實父親飽受「神經內分泌腫瘤」折磨,癌細胞擴散至肝臟和脊椎,因劇烈疼痛而施打嗎啡,仍無法緩解,最後在醫療團隊協助下沒有痛苦離去。台灣神經內分泌腫瘤學會理事長黃燦龍表示,神經內分泌細胞在人體胸腔及腹腔中的器官都存在著,它能感受週遭環境而分泌各種荷爾蒙,進而保持身體平衡運作。什麼是「神經內分泌腫瘤」?當神經內分泌細胞發生病變後,即是「神經內分泌腫瘤(Neuro-Endocrine Tumor,簡稱NET)」,除了腫瘤本身的威脅,惡性腫瘤會分泌過量的荷爾蒙,導致病患產生神經內分泌相關的症狀,而且只要是有神經內分泌系統的器官,都有可能發生。目前,該疾病成因不明。據癌症關懷基金會列出已知罹患神經內分泌腫瘤的高危險族群為:年齡40~60歲;性別為女比男多;黑人多於白人;有家族史者;免疫功能抑制者;長期暴露在砷的環境中,可能增加罹患風險。據統計,台灣每10萬人僅約2~3位會罹患,但因初期症狀不明顯,容易與其他疾病混淆,無法做出精準的診斷,使得平均確診時間需要5~7年,因此,治療即晚期不在少數,約有五成病人確診時已發生轉移。神經內分泌腫瘤屬罕見的癌症,有六成好發於胰臟和胃腸道器官,三成發生於肺部,其他亦可能發生於如副甲狀腺、腦垂體、甲狀腺、嗜鉻細胞瘤等,全身各處器官或組織都可能生長。又可區分功能性(會分泌荷爾蒙、會產生臨床症狀)及非功能性(不會分泌荷爾蒙)兩大類。當心!神經內分泌腫瘤10大警訊功能性的腫瘤會不斷釋放荷爾蒙到人體內,因此會導致許多症狀發生,會依照原發生部位不同,分泌不同的荷爾蒙,而產生不同的臨床症狀。包括低血糖、熱潮紅、反覆腹痛、反覆胃潰瘍,其他還包括咳嗽、心悸、氣喘、發熱、皮膚炎、盜汗等十大警訊。警訊中,以低血糖較為特殊,若在無任何慢性病史的情況下,卻出現多次低血糖,就應該提高警覺心。陳明晃進一步說明,即使有症狀,診斷還是相當不易。例如長期反覆腹瀉,容易被判斷為腸躁症而忽略它的嚴重性。但大家也無須因為暫時出現的警訊而過於恐慌,而是當症狀持續數周以上,且經過初步診斷,吃藥後無明顯改善,建議至腸胃內科、消化外科、新陳代謝內分泌科及血液腫瘤科做進一步檢查。神經內分泌腫瘤的確診檢查陳明晃指出,神經內分泌腫瘤是一種會分泌荷爾蒙的惡性腫瘤,會分泌與儲存各種不同胜肽與神經胺等,因此,利用抽血檢查檢測可能相關的荷爾蒙,如胰島素、胃泌素、升糖素、血清素、CgA、5HIAA濃度等。其中,CgA嗜鉻粒蛋白A是診斷神經內分泌腫瘤最有用的生化檢驗之一,可幫助診斷與追蹤的生物標記,較放射學影像所顯示的腫瘤體積更早一步偵測腫瘤狀態,也可以用來監測治療效果,以及追蹤是否復發。他提到,約50~100%的神經內分泌腫瘤患者會有CgA指數升高的現象,且指數越高,轉移的機會與嚴重度就越高。而當神經內分泌腫瘤病患的CgA值持續升高時,可能表示腫瘤有所增長;若降低,則表示腫瘤呈現穩定或治療有效。此外,影像學檢查,如腹部超音波、胃腸內視鏡、電腦斷層攝影、核磁共振、核醫檢查等,能顯示各個器官組織的影像,確認腦腫瘤的大小、位置與侵入性;切片檢查,從腫瘤、器官或組織中取出一小部份的樣本,讓病理醫師能在顯微鏡下評估細胞是否有疾病,以利正確診斷。罹病後如何治療?而進入確診階段,後續的追蹤與治療是一大複雜難題。陳明晃提到,治療神經內分泌瘤,將依據腫瘤生長速度建議合適的療法,包括手術切除、放射治療或藥物治療,藥物治療又分化療、荷爾蒙治療及標靶治療。他進一步說明,外科切除手術是唯一治癒神經內分泌腫瘤的方式。醫師會依腫瘤位置,可能採取傳統手術、腹腔鏡或內視鏡的方式切除,部分位於肝臟或肝轉移的腫瘤,則用動脈栓塞或電燒療法。放射治療則是使用高能量的X光或其他粒子光束來殺死癌細胞,通常用於已轉移,或者位在無法手術的分化差神經內分泌腫瘤上,目的偏重在症狀處理。藥物治療中的化學治療,則利用藥物阻擋細胞生長與分化的能力,進而導致癌細胞的凋零;荷爾蒙治療,則以長效型體抑素類似物改善腫瘤細胞過度分泌荷爾蒙所引起的功能性症狀,減輕疾病帶來的不適;標靶療法,用來抑制癌細胞的存活、生長、複製、代謝,以及腫瘤附近的血管新生。世界神經內分泌腫瘤日緣起黃燦龍表示,世人對於神經內分泌腫瘤普遍陌生與輕忽,為了呼籲大眾重視其對於健康威脅,國際醫學界訂定11月10日為「世界神經內分泌腫瘤日」,提醒所有病人、照護者、醫護人員及一般社會大眾,應加強對神經內分泌腫瘤的認識,以及早發現、適切治療。而有鑑於神經內分泌腫瘤治療需要多專科團隊照護,因此,神經內分泌腫瘤學會整合跨科別的醫療資源,包括消化內外科、內分泌科、腫瘤內科、病理科、影像醫學科、核子醫學科等,透過定期會議探討案例與治療新知,找出更新更好的治療方案,並加強醫療人員教育訓練,讓各科醫師們在做第一線的檢查時,能提早意識到久病不癒的症狀,可能是神經內分泌腫瘤。(諮詢專家/台灣神經內分泌腫瘤學會理事長 黃燦龍、臺北榮民總醫院腫瘤醫學部藥物治療科主治醫師 陳明晃)
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2019-10-25 新聞.杏林.診間
醫病平台/生命的自然美好
【編者按】這星期的主題是「思考如何面對生命的終點」:一位作家在親人過世後痛定思痛,寫出「當一個人走向終點,最後的價值不應侷限於珍貴的器官與大體捐贈,因為最後一哩路的生命自主,才是全人的具體展現,對於家人、醫護人員與全社會,都是利人利己且最難得的生命教育。」兩位安寧照護醫師分別發表他們的看法:「疾病獲得治療控制,以及生命延長,是現代科技醫療的進步,然而醫療總會有極限的時候,如何讓生命歷程符合每個人的價值觀及意義,並融入現代醫療高科技,值得醫病共同思考努力。」 「只有病人、家屬與醫療人員,都能正視死亡,才能從善終這個起點,真正啟航。善終是只有見證過的人才能懂得的平靜,是只有參與過的人才能體會的成長,是每一生命終點本該擁有的美麗,是死亡送給每一個生命難以名狀的寶藏。」「婆婆,今天來門診是有點喘嗎?」看著病歷上胸腔內科醫師的描述,先開頭問了坐在輪椅上的婆婆。「已經喘好幾個月了,之前還住院過,今天是胸腔內科醫師叫我來看你門診的。」「不只胸腔內科,放射治療科的醫師也建議來看您門診。」在旁推著輪椅的孫女接著回答。陳婆婆,八十五歲,從二十歲就開始抽菸,雖於六十歲戒菸,但已留下慢性肺阻塞疾病的後遺症,先生和兩個兒子均已過逝,目前與二十五歲及二十三歲的孫女同住。2016年11月被診斷為肺癌,但接下年的六個月,病人不願意接受手術及化療,尋求另類療法及各式營養補充品,未接受西醫追蹤,至2017年5月因右側胸口疼痛逐漸加劇,於是至胸腔內科醫師門診就診,開始接受口服化學藥物治療,然而她並未規則服用藥物,仍以各式另類療法為主要照護方式。到了2017年7月,胸腔內科醫師再度安排電腦斷層檢查追蹤,發現肺癌已轉移至雙側腎上腺及胸椎骨頭,但病人因為擔心化療的副作用,繼續尋求另類療法,並未規則於門診追蹤。到了2017年8月,因喘、全身無力、胸部及背部疼痛越來越難緩解,開始頻繁至急診就診,並較規則於胸腔內科門診追蹤,也被轉介至放射腫瘤科評估放射線療法的可行性,同時緩和治療的選項也被告知。「除了喘,背部是不是也會痛?」「對呀,醫生加了很多藥,但還是感覺越來越痛,而且有時候是抽痛,會從後面抽到前面。」除了開始使用嗎啡藥物,因可能有神經痛的成分,於是也開始使用神經痛的藥物,在有了良好的醫病關係基礎之下,病人持續於緩和門診追蹤,除止痛藥物調整,還有肋膜積液抽吸,症狀獲得大幅緩解,經由與陳女士及孫女們的討論溝通,向她們解釋緩和照護的內容,也使她們了解到緩和照護與抗癌治療可同時併行。在過去的研究中,有接受緩和照護的病人甚至存活期更長,目前全民健康保險亦有給付緩和醫療,甚至包括居家安寧服務。藉著早期緩和治療的介入,並經由醫病共享決策,使病人及家屬的偏好與價值獲得重視,且藥物副作用或是其它症狀均得到適當控制,讓她們安心的選擇抗癌治療合併緩和治療,持續接受口服標靶藥物、放射線治療及緩和門診追蹤。然而,身體的虛弱仍然持續進展,以往偶爾還可拿拐杖自己走一段路,現在幾乎都坐輪椅,白天躺在床上的時間逐漸增多,從房間到浴室的小小距離就讓她喘到需休息好一段時間。「什麼狀況才能住安寧病房呢?」「怎麼突然這樣問?」「怕以後站不起來,只能一直躺著,會不會嘴巴不能吃,連大便尿尿都要別人擦屁股,我來醫院現在都還要選適合顏色的衣服,看看這指甲,連指甲顏色也有配合呢,以後會不會沒辦法選了!」失能及面對死亡越來越近的心理靈性困擾逐漸浮現,幽谷伴行是緩和照護的核心元素,除了深刻體會那面對失能的恐懼,也試著藉由生命回顧,讓她感受到與孫女們及生活相關事物的深層聯結,以期能找到病人本身正向提昇的力量,同時也藉由這自然湧現的良機,讓預立醫療照護諮商的內容融入對話中。「如果腫瘤進展快速,所謂的癌症惡體質及衰弱越來越厲害,真的會嘴巴吃不下東西,會希望醫師幫妳從鼻子放個管子到胃,再從這管子灌營養品嗎?」「醫生拜託,絕對不要,有彩色且加上漂亮圖案的管子還會有一點點考慮,那麼多人那種難看的鼻胃管,是絕對不要。」婆婆也轉頭跟孫女再強調了一次。「那如果到了肺部無法自己呼吸,能接受從嘴巴插一個管子,靠機器呼吸嗎?」「這種管子有皮包那種GUCCI牌設計的嗎?別開玩笑了,這會讓我受不了的,請讓這個過程自然點不要有太多人工的加工好嗎!」疾病獲得治療控制,以及生命延長,是現代科技醫療的進步,然而醫療總會有極限的時候,如何讓生命歷程符合每個人的價值觀及意義,並融入現代醫療高科技,值得醫病共同思考努力。(本文轉載自民報醫病平台2017/10/24)
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2019-10-18 新聞.科普好健康
人類最想要得到的藥?阿斯匹靈有多神奇
到目前為止,人類製造出幾萬種藥品並善加利用。未來也將會陸續出現更多新藥,多到甚至連專家都無法掌握所有藥物的種類。那麼,在這麼多種藥物之中,如果你未來的人生只能選擇一種來吃的話,你會選哪一種?是感冒藥、抗生素,還是胃藥?人類最想要得到的藥這真的很難選擇,不過如果讓我來選的話,應該會選擇優秀的止痛藥。除非是有宿疾的人,我想大多數的人應該都會做出和我一樣的選擇。頭痛、牙齒痛、胃痛、肚子痛,再加上生理痛、跌打損傷、扭傷、骨折等,沒有比這些持續性的劇烈疼痛,更會降低我們的生活品質了。這是古今中外永恆不變的真理。人類自古以來,最希求的就是能夠抑止這些疼痛的藥。前面曾提過,從未成熟的罌粟果實取得的嗎啡,早在五千年前就已被人類使用。在巴比倫尼亞(編按:為美索不達米亞中南部的古代文化地區,首都為巴比倫),當時的人們就懂得用風茄(曼德拉草)、黃芥末、大麻等作為蛀牙時的止痛劑。中藥之中,也有豐富的鎮痛劑陣容。十九世紀中葉之前所使用的藥物中,有不少會讓人懷疑它的效果。但是只要是關於止痛的藥,以現代的藥理知識來看,大都有充分的根據。大概是止痛藥和其他的藥物相比,比較容易確認是否有效果,這同時也代表人們有多麼渴求能夠脫離疼痛的方法。消除所有疼痛的思維,對現代的我們來說也是一樣的熱切。歷史上最暢銷的藥就是止痛藥,這個事實一點都不令人驚訝。這個藥的名稱,就是本章要介紹的主角──阿斯匹靈。由於它大都被調配成頭痛藥,所以幾乎每個人都曾經受過它的「關照」。根據原製造商拜耳公司的網站資料,阿斯匹靈的生產量達到每年約五萬噸,換算成500毫克的錠劑的話,相當於1,000億顆。如果把它排成一直線,可以綿延100萬公里以上,相當於從地球到月球來回一趟半的距離。尤其是美國人,特別喜歡阿斯匹靈,消費了約一萬六千噸。換句話說,全世界生產的阿斯匹靈中,有將近三分之一都被美國消費掉。換算成500毫克錠劑的話,大概是320億顆。這也代表,從嬰兒到老人、全體美國國民一年之間每人約吃掉100顆左右的阿斯匹靈,真是讓人難以置信的數字。最值得一提的是,阿斯匹靈從1899年販售以來,一直占據著最暢銷藥物的寶座。在這一個多世紀之間,醫學、化學、生物學都有無法比擬的進步,新藥從全世界的製藥公司源源不絕的出現。即使如此,阿斯匹靈卻沒有被時代潮流淘汰,以相同的姿態大量暢銷。只要想想從十九世紀以來,有哪些工業產品可以保持基本部分不改變、但持續暢銷,就可以了解阿斯匹靈的獨特之處了。阿斯匹靈也能當作失智症的預防藥?阿斯匹靈的全貌尚未全部揭露。1998年,人們第一次知道阿斯匹靈不只對環氧合酶,還會針對與炎症相關的酵素IκB激酶(IKK)產生作用。換句話說,阿斯匹靈同時透過兩個方向來消除炎症。即使是現代的新藥研發技術,也沒辦法設計出這種藥來。近年受到矚目的,還有阿斯匹靈的抗血栓作用。前面提到阿斯匹靈有阻止前列腺素產生的作用。前列腺素能製造出一種能讓血液凝固的物質──凝血脂素(Thromboxane)。血液凝固是人體很重要的作用之一,但若在體內發生,血管便會堵住,引發心肌梗塞及腦梗塞等危及生命的疾病。因此,有人認為,這些疾病的高風險族群,平時如果少量的服用阿斯匹靈,或許可作為疾病的預防。其他像是長時間維持同一個姿勢搭乘交通工具,容易在肺動脈形成血栓的「經濟艙症候群」(旅行者血栓症),或許也可以透過阿斯匹靈達到預防的效果。有趣的是,還有人提出阿斯匹靈可以預防阿茲海默氏失智症的說法。這種說法是從一項發現開始的,那就是罹患痲瘋病、長期服用抗炎症藥劑的人,很少人併發阿茲海默氏失智症的症狀。經過幾次的大規模實驗,有數據顯示確實有預防效果,據說有許多國外的研究人員正積極服用。其他還有研究指出,阿斯匹靈或許能預防大腸癌、乳癌、肺癌等,許多檢驗正陸續進行中。但也有資料否定這些說法,因為還要考慮到副作用。因此目前尚未來到大力推廣民眾服用阿斯匹靈,藉此預防阿茲海默氏失智症以及癌症的地步。但是,用價錢便宜的阿斯匹靈,來防止這些堪稱是現代人最害怕、棘手的疾病,這樣的話題總是能引起人們的興趣。現在和被稱為「阿斯匹靈時代」的一九二○到一九三○年代相比,現代人面臨的壓力絕對是更勝一籌。人們受到阿斯匹靈「關照」的機會,似乎沒有減少的趨勢。另外,只要看看各種堪稱現代疾病的成人病相關資料,就可以想見未來阿斯匹靈的活躍場合只會逐漸增加。在阿斯匹靈問世至今已超過一個世紀的現代,或許也會被後世的人稱為「第二阿斯匹靈時代」。本文摘自《藥王簡史: 奇蹟之藥、最賣之藥、威力最強之藥、人類最愛之藥、救活最多人命的11種藥,怎麼改寫人類命運?》/大是文化/作者:科學作家、日本科學新聞報導獎得主 佐藤健太郎
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2019-09-27 橘世代.好心橘
人生故事/不怕!我們都在
麗卿是我在安寧病房服務的志工夥伴,一頭灰白的髮,一襲寬鬆的深色長褲,配上四四方方的黑框眼鏡,手腕上一串佛珠,讓人很自然地就會喚她一聲「師姊」。初識她那天,我還在病房見習,她來補班,正巧護理站請我去幫病人洗頭,但我不會用洗頭板,麗卿的出現無疑是「神救援」。她習慣性地驚呼一聲:「唉喲!阿彌陀佛,妳不會用洗頭板喔?沒關係,學就會。」然後很仔細地示範動作,並配合詳細解說,還從中加一點她從經驗中得到的「眉角」。從此,我自願把每周一個班加為兩個班,只為星期五早上能跟她同一組學「功夫」。但我功夫沒學幾次,麗卿就請假,先是出國玩,而後請病假。她說常覺得呼吸時胸痛、喘、疲勞,血壓偏高,本以為是心血管問題,經過一連串的檢查後,得到的卻是一個比心血管更令人震驚的消息:胰臟癌第三期;而麗卿的反應讓我們超級震驚。她說:「唉喲!阿彌陀佛,我很感恩上天在這個時候才讓我知道自己生病,都已經第三期了,我決定不積極治療,只做疼痛控制就好。你們見過這麼舒服的癌症病人嗎?不必化療、不必開刀,還可以去喝下午茶。醫生也很老實告訴我還剩多少時間,讓我可以把事情都交代處理好,很少有人可以這麼悠哉準備去死的。」麗卿的女兒當然不捨,希望她能接受治療,不過麗卿堅持自己的生命自己作主,她不要當一個每天吊著點滴瓶、拖著氧氣筒、苟延殘喘的生命鬥士。然而,麗卿才六十二歲,雖然一半的歲月在當單親媽媽,但堅毅的她,已為自己奮鬥了一些小財富,更有一對可愛的小外孫。經濟穩定、階段性任務已完成,本可以盡情做自己喜歡的事,如今眼看人生的熟齡黃金期才剛開始就要結束,會不會不甘心呢?她捨得小外孫嗎?麗卿又說啦:「唉喲!阿彌陀佛!做人不可以這麼貪心,想玩的地方我陸陸續續都去了,去醫院檢查前一個月還去加拿大玩十天,我已經很滿足了!你們說外孫,我問你們,要陪他們多久才叫夠?上小學?上大學?還是結婚?還是讓我抱曾孫?」沒有人知道她也是個癌末病人那段日子,麗卿請假處理一些財產問題,還去了趟大陸,頗忙乎了一陣。正當她想回志工隊服務時,所有癌症病人共同的問題終於無情地向她襲來--疼痛。麗卿形容那種痛就像怪獸在咬,時而輕咬,時而狠狠地大口撕咬啃噬。尤其夜晚,劇痛兇狠地吞噬掉所有的希望跟計畫。「唉喲!阿彌陀佛!只要不痛就好。」是麗卿對醫生唯一的要求,看似很卑微卻很難,但說它難,以現在的醫療技術,又可以辦得到。麗卿用「疼痛像變魔術一樣不見了」來形容這項內臟神經阻斷術,當然術後還是要配合使用嗎啡止痛貼片。不痛的麗卿,又穿上志工背心出現在安寧病房,幫病人洗澡、按摩、陪伴病人,她一如往常地握著病人的手,堅定地告訴他們:「不怕!我們都在。」沒有人知道她也是個癌末病人,只是,她的深色長褲更顯寬鬆,低頭時的雙下巴不見了,她毫不避諱地告訴我們,腫瘤指數正呈倍數增加。在安寧病房,病人親自用肉身教我們死亡的過程,我們常看著他們在病床上一點一滴地失去生命;如果躺在床上的換成自己,我們是否不畏懼?當生病的是我們的夥伴,我們是否還可以超然、冷靜地陪伴與傾聽?「麗卿啊,佛教有所謂的死亡前的地、水、火、風四大崩解,還形容這個過程像烏龜脫殼般痛苦,其實這也就是西醫說的多重器官衰竭,我們在病房都見過,你害怕嗎?」那天午餐,我終於忍不住問她。「唉喲!阿彌陀佛!妳想太多了,到時會怎麼崩解,哪個階段長?哪個階段短?誰知道?不過我相信以我的堅忍跟正信,可以熬得過。我已經請幾個志工夥伴到時幫我助念,助我一臂之力。」麗卿邊說邊把一塊豆腐塞進嘴裡,她的好胃口令我欣慰。麗卿還告訴我,日後她不會與奼紫嫣紅的花朵為伴,也不會在碧草如茵的草地下長眠,她將睡在塔裡。她幫自己買一座小小殿堂,這筆錢將幫助其他的佛學子弟繼續念書。用餐完畢,該各自道別了。麗卿的「師姊」魂再度被召喚出,她知道我是路癡,在四通八達的地下商場一定會迷路,她說:「唉喲!阿彌陀佛!我還是送妳到醫院門口好了,不然到下禮拜妳還在這裡找路,哈哈哈!」是啊,從我當安寧志工以來,我就一直在找路,麗卿卻已先用生命教我認路。原本感慨我與麗卿終究緣淺,但此刻覺得緣深緣淺不是從相處時間長短而定,而是取決於對對方造成的影響。當擺渡人緩緩搖槳而來,要接麗卿去彼岸時,沒有人知道恐懼是否將應運而生,我和所有夥伴唯一能做的,就是圍在她身邊,告訴她:「不怕!我們都在。」
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2019-09-26 新聞.健康知識+
無法善終,「理性自殺」是出路?醫師:這樣的主張有個明顯錯誤
【文、圖/選自時報出版《死亡的臉:一位外科醫生的生死觀察》,作者許爾文.努蘭】醫病同謀自殺無疑是個錯誤的抉擇,但在兩種情況下可能並不盡然,就是無法忍受的老年殘疾和已到末期的不治之症。在這裡名詞不重要,重要的是那些形容詞,因為它們正是癥結所在,不能模稜兩可,也不能是「大概」、「近乎」。這些重要字眼是:無法忍受、殘障、末期、不治。偉大的羅馬演說家塞尼卡(Seneca)在他漫長的一生中,曾深入思考老年的問題:如果老年留給我完整的身軀,我不會厭棄它。但如果它動搖我的意志,一個個摧毀我的器官,留給我的只是氣息而不是生命,我將從這腐朽顢頇的軀殼離去。只要疾病還有痊癒機會,並留給我健全的心志,我不會藉著死亡來逃避它。我也不會因為病痛而動手攻擊自己,這樣乃是戰敗而死;但我知道,如果自己已經毫無希望卻仍須忍受痛苦,我將選擇離去。並非我害怕痛楚,而是疾病已奪走我活下去的意義。這些話真是通情達理,很少人會反對。許多風燭殘年的老年人在日子越來越難熬時會想到自殺一途,至少在那些個人信仰與自殺不衝突的人,會考慮到這個選擇。也許塞尼卡的哲學可以解釋,為何高齡白種男性的自殺率比全國平均高出五成。君不見在倫理學期刊和報紙社論上就常有對「理性自殺」的強力辯護?其實不然。塞尼卡的主張有一個明顯的錯誤,如今充斥在各種討論自殺的言論中。其實在自殺的老年人中,有絕大部分是受到憂鬱症所困擾,而這是可以治療的。只要施以適當的藥物和治療,許多人都能擺脫絕望的愁雲慘霧和灰色想法。他們會發現死亡並不如想像的好,而脫離困境的希望也並非那麼渺茫。我不止一次見到企圖自殺的老年人走出沮喪的陰影,再次成為活力充沛的朋友。一旦他們對現實的看法不那麼絕望,生命便會再次充滿生趣,他們會了解還有人需要他們。因此,寂寞的感覺減輕了,痛苦也變得比較容易忍受。塞尼卡的話也並非毫無是處,只是他對自殺的主張還應加上會診、協談,以及一段長時間的透澈思考。任何一個結束生命的決定,不只要能說服自己,還要說服那些關心我們的人。唯有這些條件都符合了,才可以考慮終止生命。有一個例子是關於柏西.布瑞曼(Percy Bridgman)。他的自殺雖不符合這些條件,但是幾乎無可非議。布瑞曼是一位哈佛教授,以高壓物理的研究贏得一九四六年的諾貝爾獎。七十九歲時,他已到癌症末期,但仍然繼續工作直到無力再做為止。一九六一年八月二十日,他在新罕布夏州藍道夫市(Randolph)的夏季住處中,完成了七冊科學論述的索引。他把它送去哈佛大學出版社後,就舉槍自盡,留下了一句遺言。這句話總結了醫學倫理的爭議:「社會不應該讓人自己動手來結束生命。但今天很可能是我還有力氣採取行動的最後一天了。」布瑞曼死的時候,心裡似乎很清楚他所做的抉擇。他工作到最後一刻,直到完成所有的計畫。我不確定他與別人做了多少討論,但這件事對他的朋友和同事並不是個祕密。因為有足夠的證據顯示,他至少事先曾告訴了一些人。他病得甚重,甚至懷疑自己將沒有力量把決心付諸實現。從布瑞曼最後的遺言裡,透露出他很遺憾必須獨自去做這件事。有一位同事引述他的話:「我很希望自己的處境能建立一個共識:當人生的終局已經無法避免時,個人應有權利要求醫生幫他結束生命。」如果要用一句話來代表當前對這個問題的爭議,就是你剛剛才讀到的這句話。目前所有對自殺的討論,沒有一個能略過不談醫生協助病人自殺的角色,至少沒有哪位醫生所寫的能避開這個議題。這句話的關鍵字眼是「病人」──不是指一般人,而是專指病人──並且僅限於那些想尋求醫生協助的病人。希波克拉提斯的同行們不應發展出一種特別的「接死科」,專門將病人帶至墳墓,讓良心不安的腫瘤專家、外科醫生或其他醫生遇到想離開這個星球的病人時,能夠轉介過去。另一方面,應該歡迎任何關於醫生角色的公開辯論,因為早在艾斯克拉皮亞斯(Aesculapius)這位醫神還在襁褓中時,行醫一直是個默默低調的行為。最近,自殺突然變得時髦起來,特別是這種目前正受爭議的「醫病同謀」形式。好幾世紀以前,自殺視同犯下大罪,而且是會下地獄的重罪。這兩種態度都隱含在康德的話中:「並非因為上帝禁止自殺,它才受人憎恨;上帝禁止自殺,因為它是令人憎恨的。」如今,事情已經改觀。時下有一批自封為討論人類受苦極限的諮商家,在他們的協助或推波助瀾下,一般人對自殺的看法已有了轉變。在一些小報或印刷精美的雜誌上,他們經常對某些被允許的自殺行為歌功頌德,好像在頌揚新時代的英雄,其中有些人彷彿真成了英雄。而這些協助別人自殺的醫界其他人士,儼然成為流行文化的聖人表徵,在電視脫口秀的節目裡,公然販售死亡,大談他們的哲學。他們極力宣揚自己無私無我的精神,好像正在接受法官的審訊。一九八八年,美國醫學會雜誌有一篇報告,一位還在訓練中的年輕婦產科醫生,有一晚在短短幾小時內,「謀殺」了一位罹患癌症的二十歲女孩(這件事非「謀殺」無以名之)。只因為他擅自將病人請求解脫的意願解釋成尋求死亡,而且以為只有他才會答應。他為她注射了至少兩倍於合理劑量的嗎啡,然後站在她身旁,眼見著她的呼吸「漸漸不規則,終至停止」。過去,自命拯救者的他從未見過這名患者,但這並不能阻止他去做這件事。他甚至還將整個過程的細節公諸於世,自詡為善行義舉,通篇充斥著他那令人作嘔的自信。希波克拉提斯會為此顫慄,而他的現代傳人們內心悲泣。美國的醫生們很快便對這位年輕婦產科醫生的行為達成一致譴責的共識。三年後,他們對另外一個截然不同的案例表現出了不同的反應。那是紐約羅徹斯特一位內科醫生,在《新英格蘭醫學期刊》上發表一篇文章,描述一位叫做黛安妮的病人。在她要求下,他刻意使用巴比妥鹽(barbiturates)來協助她自殺。黛安妮有一個在大學讀書的兒子,她有很長一段時間是提摩太.奎爾醫生(Timothy Quill)的病人。三年半前,奎爾醫生診斷她患了一種非常嚴重的血癌。她的病情逐漸惡化,直到「骨骼疼痛、虛弱、倦怠和發燒澈底支配了她的生命」。黛安妮拒絕接受化學治療,那只有一點點機會能終止癌症的致命攻擊。在患病初期,黛安妮就告訴奎爾醫生和其他的會診醫師,她害怕治療只會使她失去對身體的控制,更甚於對死亡的恐懼。奎爾醫生靠著同事的協助和格外的同情,好不容易才慢慢地、耐心地接受了黛安妮的決定,認同了她的立場。奎爾醫生逐步體認到,他必須協助病患加速邁向死亡。他所做的困難決定是一個範例,顯示出當一個意識清楚的末期病人,經過理性思考決定選擇死亡,而協談者也能認同這個決定時,他的醫生轉而支持患者達成心願的過程,會使得醫病關係更加深化。以後,當醫生在面對那些願意做此選擇的患者時,奎爾醫生的處理方式將成為醫學倫理的參考指標。類似那位年輕婦產科的醫生們以及發明自殺機器的人,都應當好好跟黛安妮和奎爾醫生學習。
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2019-09-25 科別.消化系統
你也「嗯不出來」? 可能是藥物作祟
你也有「嗯不出來」的困擾嗎?便秘是國人常見的問題,但多數人都認為是飲食、壓力大、少運動所導致。藥師提醒,除了飲食、運動外,便秘也可能是因為藥物所引起的。藥害救濟基金會藥師唐如意表示,有六大類的藥物可能會影響排便。1.降血壓藥:由於降血壓藥中含有利尿劑(diuretics)成分,具有排出體內水分的作用,腸腔內水分不足就會使大便變硬,進而影響排便。另外,有些降血壓藥中具降低交感神經的clonidine,會限制消化液分泌、降低腸道平滑肌蠕動能力;以及鈣離子拮抗劑如nifedipine,也會減少腸道蠕動能力。2.胃藥:胃藥中的制酸劑主要用來中和人體分泌的胃酸。唐如意說制酸劑常見的成分為鎂、鈣或鋁化合物為主,容易與腸道內的食物殘渣結合,成為難溶解又無法吸收的鋁鹽和鈣鹽,使大便變得乾硬,排出更為困難。3.鴉片類鎮痛劑:鴉片類鎮痛劑如嗎啡morphine,其主要作用中樞神經系統作用,使腸道蠕動減緩,延長食物殘渣在腸腔的滯留時間,增加水分吸收,同時也會干擾排便反射,減弱排便的慾望。唐如意表示,雖然鴉片類鎮痛劑民眾平時不容易自行購買,但有一些止咳藥水含有類似成分,也需要注意。4.抗組織胺:抗組織胺是過敏和感冒常使用的成分。其中第一代抗組織胺透過干擾組織胺的接受器而緩解症狀,同時作用在副交感神接受器上而延緩腸道平滑肌蠕動,因此容易造成排便困難。5.抗憂鬱藥:包括三環抗鬱劑(TCA)、正腎上腺素與血清素回收抑制(SNRIs)等,可能導致腸液不足和減緩腸道平滑肌蠕動,使糞便在腸道內滯留時間延長,而造成便秘。6.刺激性瀉劑:如番瀉葉(番瀉苷;sennosides)、蘆薈(蘆薈素;aloin)、大黃(大黃素;emodin)等屬於刺激性瀉劑,可刺激大腸壁治療便秘,但若排便不順就自行服用,長期容易造成依賴,使結腸張力減弱,反而讓排便更不順。社區藥師鄭文柏表示,進行藥事照護服務時,確實有不少因服藥而導致便秘的個案。他表示,許多個案因此自行買強效的浣腸劑、軟便劑等,而沒有排除造成便秘的根本原因,反而造成腸胃神經鈍化,陷入惡性循環。唐如意表示,使用這些藥物發現大便變得乾硬可多喝水,或是食用纖維質較高的葉菜類、木耳、燕麥和蘋果等,可有助於排便。鄭文柏則表示,若發現有便秘問題,可諮詢醫師或藥師,專業人員將透過雲端藥歷找出可能原因,並討論是否使用替代性藥品,切勿自行停藥。
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2019-07-29 該看哪科.皮膚
「皮膚是內臟的鏡子」名醫教你檢測潛藏重大疾病的皮膚症狀
【文、圖/摘自方言文化《還給自己美肌膚,簡單小保養,能做到》,作者菊池新】皮膚是鏡子,免疫健康的自我檢測俗話說「皮膚是內臟的鏡子」,這句話不曉得你是否聽過?人體的內臟疾病常常會反映在皮膚症狀上,這種皮膚的變化就稱為「皮疹」(Dermadrome),「Derma」是指皮膚(Dermatology)、「Drome」則是症候群(Syndrome)的意思——代表內臟病變的皮膚表徵。經驗豐富的皮膚科醫師,能透過皮膚狀況及早揪出嚴重的內臟疾病,有不少病患都是因為看了皮膚科而發現癌症的。例如「手掌皮膚紅紅的」、「腋下莫名發黑」、「疣突然變多」等等,若發現這些與一般症狀不同的皮膚變化,別想太多,趕快到皮膚科看診就對了。以下列舉出幾項可能潛藏重大疾病的皮膚症狀,希望能為你的日常健康檢查派上用場。首先是可能患有內臟癌(惡性腫瘤)時會出現的症狀——•幾個月內全身突然冒出大量的疣(勒賽爾特氏病徵)•腋下及頸部皮膚發黑,像刨絲器一樣感覺很粗糙(黑棘皮症)•皮膚表面增厚、乾燥,呈鱗片狀(後天性魚鱗癬)•像箭靶一樣有兩、三層紅圈(環狀紅斑)近年來科學家發現,這些現象都是由癌細胞產生的一種細胞因子(TGF-α)刺激表皮細胞所形成的。至於可能是肝臟疾病時的症狀,則有——•皮膚變黃•手掌變紅(掌紅斑)•男性的乳房如女性般漲大•身體四處佈滿像蜘蛛的紅色血管(蜘蛛狀血管瘤)皮膚變黃主要是由膽汁酸沉澱在組織中所導致的,後面三項則是因為肝功能障礙,以及女性荷爾蒙雌激素未被分解而引起。若身上是有以下症狀,很可能是腎臟疾病——•癢得受不了,全身長出一粒一粒硬硬的疙瘩•皮膚變成深灰色(尿毒搔癢症)經研究發現,尿毒搔癢症是由於體內生成的內因性嗎啡物質未被排泄乾淨,使腦部感覺到搔癢所引起的。最近已經有一種很好的藥「Remitch」可以治療。至於可能罹患糖尿病者,則會有以下症狀——•到處冒出紅色或黃色的環狀疹(環狀肉芽腫)•腳趾壞死、變黑(糖尿病壞疽)•傷口不易痊癒(可能是嚴重的糖尿病)皮膚疾病的症狀及原因五花八門。不少時候,搔癢及溼疹的原因,都比眼睛所看到的還要複雜。徹底治療需要時間,最重要的是—要找到值得信賴的皮膚科醫師,請醫師針對疑問仔細說明,然後安心地接受治療。
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2019-07-19 新聞.杏林.診間
醫病平台/陪病人走在抗癌的路上
編者按:癌症是目前死亡率最高,可說是人見人怕的「惡疾」,但隨著科學的發達,戰勝癌症的醫療團隊與病人、家屬比比皆是,也因此我們非常高興邀請到三位「見證人」:病人、家屬與醫師分別寫出他們的親身經驗。希望這三篇文章可以帶給正在為癌所苦的病友與家屬「正向思考」。有一點需要聲明的是執筆的病人與家屬都非常希望可以利用這機會說出他們打從心裡感激的醫護團隊或醫療機構的大名,但囿於「醫病平台」避免淪為廣告的園地,他們勉為其難地答應我們的要求,也在此特別表示感激。我小的時候看醫師,常常不知道要怎麼回答醫師的問題。比如說:醫師按壓我的肚子時,問我說痛不痛,我不知道要如何回答。按壓肚子會完全不痛嗎?壓得重、壓得深,總是有些不舒服吧。但這是痛嗎?我心中有大大的疑問,不知道要如何回答,但我想醫師要的不是這個答案,所以我都回答不痛。再比方說醫師把聽診器放在我的胸前聽診,他沒說任何話,沒做任何指示,我應該深呼吸嗎?我不知道該怎麼做。之前醫師不是都會說深呼吸嗎?這次怎麼沒說呢?等到他聽了一下子之後,才說:「深呼吸。」這時我才覺得不是那麼手足無措,開始安心地一呼一吸。等我當了醫師之後,才真正了解醫師做這些檢查,每個動作的目是什麼,想要的又是什麼。有時我問病人痛不痛,有些病人會回答說:「我不知道啊!」在旁其他的醫護人員常常就會笑說:「你不知道,誰知道啊!」病人有時候又會接口說:「我真的不知道我痛不痛耶!醫師,你決定就好。」有時候病人聽完檢查報告後,還會回頭跑進來診間,問說:「醫師,你剛剛說我腫瘤變小,是不是表示我的情況改善了?」這問題的答案好像很簡單,但這個問題常困擾我,腫瘤變小不就是改善了嗎?難道腫瘤變大才是改善嗎?還是腫瘤變小才是惡化呢?呆呆的我常常會楞住,沒有辦法馬上回答,到底這個問題代表著什麼更深的含義嗎?這是一個我接不到的變化球問題嗎?不過回想小時候當病人產生的疑問,就比較能夠體會到,病人和醫師之間因為有專業知識的鴻溝,所以就需要更多的溝通。小時候的我,是病人,我不懂醫師在做什麼;現在的我,是醫師,也需要停下來,了解病人的心。癌症的治療愈來愈進步,現在的癌症常常已經是慢性病,病人看我的門診,一看就是好幾年,大家也一起慢慢的變老。記得有一位女病人,剛來看我的時候,女兒才上國中。她常常說希望能看到女兒大學畢業。當時我也不置可否,畢竟是第四期的癌症,也不能期望太高。沒想到日復一日,年復一年,病情控制都還算穩定,我早忘了這些話。但終於還是有一天,疾病惡化,難以控制治療。我沒有好的辦法,只好實說,要有心理準備。不料病人說:「我很感謝你,我女兒都大學畢業了,沒遺憾了,也不能再奢求看到結婚生小孩。」常說看「病」看「病」,但是病的背後,每個人都有自己悲觀離合的生命故事。童年時聽婆婆媽媽聚在一起說話,談論到某某醫師時,總愛用台語說某某人很好請教。把閩南語翻成北京話,我的解讀,好請教就是有問必答。有問必答是當醫師很好的特質,象徵著對病家的尊重。對心急如焚的家屬來說,按耐住焦急的心情,低聲下氣、和顏悅色,客客氣氣地問問題,不論是好是壞,就是希望有個答案。如果醫師一問三不知,醫病關係一定不好;出了事,必然也是怪罪於醫師。現在因為時代的進步,看診多半是使用電子病歷,習慣看著電腦,回答問題也沒有看著病人,如果回答又語焉不詳,一定會讓病人有不受尊重的感覺。科技雖然進步,對人的尊重還是最重要的。癌症病人得了不治之症,除了心情沉重,治療的費用也是沉重的負擔。如果病人是全家人所仰賴的一家之主,更是不願看到自己因病倒下而全家受累。癌症的治療雖然越來越進步,但費用也越來越高。網路時代資訊流通快,加上現在強調病人知的權利,即使是昂貴治療,也得要詳細討論。不提的話,也許就失去一個有效的治療。但是討論的時候,常常看到病人不想連累家屬傾家蕩產而不願治療,而家屬覺得既然有治療的機會,怎可輕言放棄,但是經濟上又實在負擔不起,愧疚之心,溢於言表。陪在旁邊,看到他們內心天人交戰,真懷疑起自己扮演的醫者角色,會不會只是個始作俑者、罪魁禍首?寧靜祈禱文中說:「上帝啊!請賜與我寧靜,好讓我能接受,我無法改變的事情。請賜與我勇氣,好讓我能改變,我能去改變的事情。請賜與我睿智,好讓我能區別,孰可為,孰不可為。」對一位腫瘤科醫師,面對的雖大多是末期病人,但總有幾位就是可以戰勝癌病,長期存活。但我就是缺乏這樣的智慧,無法得知誰是鳳毛麟角。若治療無效,停止抗癌治療,給與緩和安寧照顧,避免無謂的痛苦,自然合理,也漸漸被大家所接受。但有些病人家屬,對於疾病的治療總是抱著樂觀積極的想法,非戰鬥到最後一分鐘不可。面對這樣堅強的生命力,明知病人的贏面不大,明知治療有效的機會極為渺茫,但在病人家屬苦苦的哀求之下,你又怎能斬釘截鐵地說沒希望呢?反過來說,若是給予治療,副作用很可能成為壓垮駱駝的最後一根稻草,病人因治療而死亡。唉!治療或不治療,真的是一門藝術,恐怕只有上帝才真能有此智慧。疼痛也是癌症病人常見的問題,很多人都說不怕死,只怕痛。也有人說不怕死,只怕拖磨。很多人告誡病人,千萬不要吃止痛藥,尤其是嗎啡,吃了就戒不掉了。但沒有認知到是因為病情惡化,才需要用嗎啡。病情若是改善,自然就不需要了。而之所以「戒不掉」,就是因為病情控制不佳,不得不逐步增加劑量,而這也是眾多癌末病人會走的路。忌諱用藥,只是讓病人痛不欲生,整日心情惡劣,無法在有限的生命中,做自己想做的事:走出病房看看外面的世界,處理心中未了的心願,和家屬朋友話家常、道別、感恩。千萬別因為錯誤的觀念,而剝奪了一個人圓滿生命的機會。奉勸癌末的病人,在醫師的指導下,積極的用藥,可以達到好的止痛效果,減少副作用,也可以達到善終的目標。因為癌症篩檢的觀念逐漸普及,現在有很多人罹患癌症時,並不是不可治療的末期,而是可治癒的早期。這些早期的癌症,配合手術後的化學治療放射線治療,有很高的治癒率。很多病人聽到自己得到癌症,不分青紅皂白,就自認自己已是末期,不久於人世,因而心情不佳,不願治療。卻不知自己可以是癌症的存活者,應該勇敢地接受治療。另一方面,有些病人得到末期的癌症,卻又期望過高,追求治癒的機會,在正規的治療得不到滿意的治療成果後,轉求另類治療,浪費了很多時間及金錢。過猶不及,過高或過低的期望都無助於病情,如同前面寧靜祈禱文所說,可改變的,我們要勇敢接受治療去改變;不能改變的,我們也要安然接受,做最好的安排。
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2019-07-06 新聞.生命智慧
身為肺癌權威醫 他卻親手開給病患一張「死亡處方」
也許在將來,我們也可以自由而平常地選擇,如何走向結束。照片中的這位醫生叫D. Ross Camidge,科羅拉多大學癌症中心胸部腫瘤科主任,肺癌專家。今年春天,準確的說,是2019年4月16日,他親手開出了一張死亡處方,也是第一次,成功幫助一位患者自殺……這位主動選擇死亡的患者是一位非小細胞肺癌腹腔轉移患者,雖然病情處於進展期,但是並非完全無法可想。這一張死亡處方和這一場肺癌治療,給予了身為資深肺癌專家的Camidge極大的震撼,因此,他將這個流程詳細的進行了分享。科羅拉多州是美國少數幾個在法律上通過了「醫療輔助死亡(Medical Aid in Dying,MAID)」的地區。需要明確一點,MAID程序和我們印象中的「安樂死」並不完全一樣。Camidge醫生自己就有兩個之前的病例可以說明MAID的特點。第一個病例,是一名60多歲的護士。這位經驗豐富的護士直接又老道,在她的肺癌病情復發且進展之後,面對醫生給出的挽救化療(salvage chemotherapy)方案,她冷靜的希望沾沾新法案的光——要求Camidge幫她開出MAID處方。MAID的一般流程是,患者需要找到兩名醫生,一名負責開出處方,另一名則負責開出患者需要MAID的證明。在獲得處方之後,患者自行去藥房拿藥,自行回家(或者去其他地方)自主結束生命……因此,開出這第一張處方一周後,Camidge往老護士家打電話時,接電話的是護士本人,他還是吃了一驚的。「看來你沒吃那些藥。」Camidge在電話裡說。老護士解釋,自己已經拿了藥,處於隨時準備著的狀態。「這種能夠控制自己的死亡,而不是在疾病中等待的狀態,會讓我更冷靜,更感覺自己能控制自己……」她說。幾個月後,肺癌奪走了她的生命,那些藥並沒有被用上。第二個病例,是一名50多歲的中年男子。小細胞肺癌晚期,在MAID流程走到開處方的時候,他已經進入瀕死狀態,無法自行把處方中的自殺雞尾酒——地西泮、地高辛、嗎啡和心得安混合物——遵醫囑服下。因此,他失去了自我控制死亡的機會,最終還是在肺癌的折磨中走到盡頭。這倒並不是MAID的流程特別拖沓,主要是由於如果一名患者提出需要醫療輔助性的自主死亡,醫療系統要保證這不是一時衝動的結果。因此,在首次提出MAID之後,患者會有兩週的冷靜期,之後需要和第二位醫生談話,這位醫生正是負責證明患者在病情上確實符合MAID需求——預期生存期不超過6個月,本人理解這個決定所面臨的情況,同時其本人對這個決定沒有疑慮。在第二個病例中,患者的肺癌完全等不及這個流程走完……因此,對Camidge醫生來說,雖然之前開了兩張MAID處方,但是並沒有患者真的因此而死。直到遇到今年4月的這名非小細胞肺癌患……這名患者叫Bobbie(化名),老年女性,從紐約移居到科羅拉多20餘年,有一名獨子定居在紐約。Bobbie有一個非常特殊的情況,10年前,她丈夫因胰腺癌而死亡。那是一場讓旁觀親屬感到非常駭人的痛苦而「不體面」的疾病經歷,患者堅持治療到最後,給作為家屬的Bobbie留下的卻是從此以後獨自一人的生活和對癌症治療的某種偏見……所以,當Camidge醫生第一次接手Bobbie這個患者的時候,這位老太太就提出了:不要化療,不要吃抗腫瘤藥,別的可以商量。雖然棘手,Camidge依然盡了最大努力滿足了她的要求。在三年的時間裡,醫療團隊制定了多次高精度放療計劃,把Bobbie的進展期肺癌控制住。Bobbie是個獨立自主的老太太,身患進展期肺癌的她,每次都是自己一個人來看病。與一般人對癌症患者的印象不同,老太太每次和Camidge的治療團隊見面的時候,都把自己收拾得非常體面——穿好套裝,戴好沉重的經典款耳環,在套裝外面裝飾上項鍊吊墜,梳上賈桂琳·甘迺迪的髮型……就像參加什麼正式會議一樣,一絲不亂。大概正因為她如此的獨立,堅持自己的主張,在放療效果好的時候,老太太常常指著看起來不錯的影像學檢查結果「教育」Camidge,「你看,我就說嘛,不用化療不用吃藥,效果就是很好。」Camidge醫生呢,作為肺癌專家,他當然知道患者的觀點不對,別說老太太丈夫十年前的治療經歷已經被醫學發展超越,不同癌症和不同個體對抗癌藥物治療的反應也是不同的。但是Camidge也並未試圖說服她,畢竟患者本人並沒有說所有人都不應該化療和藥物治療,僅僅是她自己不接受。兜兜轉轉,放療的療效也到頭了,Bobbie的肺癌出現了腹腔轉移,無法再通過放療控制。由於老太太是個老煙民,找到靶向治療的靶點機會較小,Camidge為她測試了免疫治療的可能性。結果非常令人欣喜,免疫療法有70%的可能性在她身上起效!更重要的是,免疫療法和化療完全不同,不會有Bobbie所擔心的那些副反應出現。Camidge以最快的速度和Bobbie展開了溝通,在最後一輪放療結束後,他告訴因為發生腹部轉移而被腹水困擾的Bobbie,現在有一種全新的癌症療法,不僅可以控制目前的腹水等讓人難受的症狀,還能給予更長的生存年限,治療也很方便,只需要每幾周到門診來通過靜脈注射。聽了這些,老太太眼裡沒有出現任何高興的情緒,取而代之的是驚慌和懷疑。她說:「醫生,你應該知道,我不要藥物的。你看,我這麼老了,又孤身一人。 」沒等Camidge下一段勸說開始,她又接著說:「我看我們還是聊聊協助自殺(MAID)這檔事吧。我不是開玩笑,也沒有小看這件事。我知道這事已經立法了。我想問問,我是得去找別的醫生,還是你能幫我呢?」Camidge接下了這檔工作,儘管他工作的醫院,是美國名列前茅的癌症治療中心,儘管他作為肺癌專家,工作的目標是「治療」患者而非殺死患者……他終究沒有拒絕Bobbie。和大多數頂尖癌症中心的配置一樣,Camidge有一支完整的MDT團隊,團隊裡包括固定的護士、醫生、臨床研究協調員、調度員、社工、執業藥師和臨床營養師。在了解到這個病例的最新進展之後,大家一起坐下來,針對MAID進行了討論和計劃。團隊中的社工根據她個人的相關經驗,為Camidge和Bobbie制定了醫患雙方需要一步步經歷的行動指南。為了讓Bobbie的訴求通過,Camidge非常小心地檢查了自己填寫文件時的用語。並且打電話給Bobbie的社區醫生,一番解釋之後,說服他成為Bobbie的「疾病認證」人,並且還把自己填寫文檔的心得和注意事項發給他,方便他更有效地呈遞手續文件。團隊中的藥劑師則開始幫患者物色「最佳致命處方」。在美國,MAID處方很難被醫療保險覆蓋,患者想要醫療性自殺,還需要自付用藥費用。不僅如此,能夠給這份處方發藥的藥房,也並不多。在MAID剛剛在科羅拉多通過的時候,在Camidge單位看病的患者如果想要把這份處方兌現,還得跑到80公里以外的藥房去。也就是近兩年,科羅拉多大學癌症中心才能發放MAID藥物。最貴的MAID處方價值5000美元,藥房需要把100粒巴比妥膠囊的里的藥劑拿出來,裝在單獨的容器裡交給患者。患者回家後,需要將藥物加入溫水或者酒精當中,在3-5分鐘裡全部飲用。這份處方之所以是最貴的,是因為它是最有效,最舒服的——在15分鐘內人就能陷入昏迷(這也是為啥必須快速飲用,否則有些人喝到一半就會昏過去),然後會在12-100小時內在睡夢中安然離去。最便宜的MAID處方則只要50美元,內容就是大劑量的液態嗎啡。這種處方很難被開出來,因為,首先,對於長期使用嗎啡或阿片類藥物鎮痛的患者來說,它不合適,而癌症治療中心的患者幾乎都使用鴉片類藥物鎮痛。其次,與大眾的想像不同,嗎啡過量死亡的過程非常痛苦。在注射後,人不會馬上進入昏迷狀態,可能需要2-4小時的時間。在這段清醒時光中,患者會感到劇烈的噁心。因此,如果不得不選擇這種處方,可能還需要搭配其他控制嗎啡副作用的藥物,或者承擔患者死前還要慘遭折磨的風險。在陷入昏迷後,患者將在12-24小時內死亡。真正「經濟實惠」的,還是上文中提到的「雞尾酒」處方——心臟停止藥物、鎮痛劑和抗焦慮藥,500美元。藥房會將藥物以粉劑狀態分裝交給患者,並配上相應溶劑(比如鹼性水)。患者需要在2分鐘內飲用混合液,之後,2-30分鐘內發生昏迷,20分鐘到3小時內死亡。這就是Camidge團隊為Bobbie選擇的處方。也許有人認為,患者都要死了,還談處方價格有些冷酷無情。Camidge指出,計劃性的死亡其實需要大量的規劃,比如Bobbie,作為獨居老年女性,她不僅要考慮藥物的處方價格,還要安排好自己的遺物分配,提前預約搬家公司將她的家具在她死後送到她弟弟家,清算和預付水電煤賬單,處理房屋所有權問題等等……更直接的還有,她死後誰來打電話通知殯儀館收屍,哪家殯儀館,什麼價位,屍體如何處理等等,都需要Bobbie本人來規劃。也是因為這樣,原本兩週的「冷靜期」轉眼就過去了,Bobbie的各種事情還沒有安排完,並且還在不斷聯繫Camidge進行諮詢。在此期間,Camidge幫Bobbie聯繫了姑息治療門診的同事,上門到她家裡去,替她控制疼痛、噁心和消化道症狀。Bobbie去拿藥的時候,醫院的MAID藥劑師會幫她詳細的過一遍服藥的具體流程。而Camidge團隊的社工則幫助Bobbie過了一遍死後的流程:誰會通過什麼方式去聯繫相關人士,又是誰在什麼時間以什麼方式來替她收斂遺體。Bobbie還自己聯繫了好多家臨終關懷機構,只有一家願意委派一名護士來她家裡——主要工作是看著她自殺,並確認她死亡後幫忙給人打電話。做完這一切之後,Bobbie才定下了日子——4月16日,一個週二。更具體一點來說,上午10點30分。在這整個準備的過程中,Bobbie沒有表現出一點疑慮和反悔,她對此非常認真。而Camidge在與Bobbie的不斷交流中,也意識到——免疫治療,並不能完全扭轉她的病情,正如她所說,她已經老了,而且孤身一人,多幾個月的治療也許並沒有那麼大的意義。另一方面來說,Bobbie也許並不是因為晚期肺癌而選擇MAID,也許正是因為衰老和孤獨。畢竟,即使在人生的最後階段,她也必須獨自一人安排好一切——這正是孤獨的症狀啊。在Bobbie人生的最後一個週末,她遠在紐約的獨生子來看了她,然後在禮拜天下午打道回府,並沒有留下來送母親最後一程。週一,Camidge沒有收到Bobbie的消息。週二是他的門診日,早上11點,在忙碌的工作中,他從那家臨終關懷機構收到一封郵件——「您的患者Bobbie已經過世。」平庸而普通的一條通知。就好像「您的航班已經起飛」一樣。下午2點,社工告訴Camidge,老太太的遺體已經被殯儀館拉走,搬家公司已經到位,家具們也將被拉走。幾天後,Camidge開始走流程,填寫老太太的死亡證明。由於目前的政策原因,死亡證明上,死因一欄,不能寫上MAID,而只能寫轉移性肺癌。填完這張表,這個病例對身為醫生的Camidge來說,算是從程序上結束了。但是這第一次成功幫助患者自殺,也讓他感觸良多。首先是不適感,Camidge承認,不管說得多麼正確和高尚,Bobbie選擇死亡讓身為醫生的他感覺不舒服,一部分原因是他作為優秀的肺癌醫生,在可以嘗試效果較好的治療方案的時候,直接順從患者放棄轉而開出了殺死患者的處方。另一方面,他也感到,MAID對醫患關係的要求非常高,他給Bobbie看了三年肺癌,在三年裡,他僅僅是認識這個人,而在Bobbie提出MAID請求之後,他才真正地了解她,也正是因為這種了解,讓他能夠放下免疫療法,真正站在Bobbie的角度,去理解她的年老和孤獨,選擇幫助她開出了「死亡處方」。Camidge在總結中認為,MAID在將來,可能會變成一種平常的醫療程序——就像無痛分娩一樣,產婦可以自由的選擇是否需要「無痛」來迎接新生命,我們也將可以自由而平常地選擇,如何走向結束。Source 自殺,不能解決難題;求助,才是最好的路。求救請打1995 ( 要救救我 )
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2019-06-24 科別.新陳代謝
國三罹患糖尿病,資深病友林嘉鴻醫師:糖尿病不可怕
升國三那年被診斷出罹患第一型糖尿病,林嘉鴻的人生因此改變。從一開始的抗拒到接受,直到從生活中找出實用可行的飲食與運動管理策略,他說:「糖尿病其實一點也不可怕!」 30年前,當林口長庚醫院新陳代謝科主治醫師林嘉鴻被診斷出罹患第一型糖尿病時,他是個正準備聯考的國三學生,「那時每天努力讀書,卻發現體重莫名其妙下降,還經常口渴、頻尿,本來以為是念書太累,但口渴的情況卻愈來愈糟,經過診斷,發現血糖竟然高達250mg/dL,進一步確認發現原來自己是第一型糖尿病患者。」 林嘉鴻回憶,30年前大家對糖尿病的認識並不普及,自己又只是個國中生,「罹病的情緒很複雜,感覺像得了絕症似的,連父母都很茫然,急著幫我找出可以替代注射胰島素的方法。」他說,因為不想天天注射胰島素,所以試過許多奇奇怪怪的民間偏方,孰料,精神卻愈來愈差,直到某天昏厥後,送急診才發現已經是急性糖尿病酮酸血症了。 接受它,才能活出自信 酮酸血症嚴重時可能危及性命,因此從鬼門關走一遭回來後,林嘉鴻更加珍惜健康,也告訴自己,不能被糖尿病擊倒,即便是只能接受注射胰島素治療,也要選擇回歸正統的醫療模式,好好控制病情。 「把糖尿病融入生活之中,當作人生的一部分,與它和平共處,才能真正活出自己,」他強調。 第一型糖尿病的發病年齡通常很輕,發病階段常是青春期階段,當情緒不好、與家人同儕間相處又有摩擦時,確實容易雪上加霜,使病情更加嚴重。林嘉鴻認為建立自信心很重要,他指出,其實糖尿病就像其他慢性病,注射胰島素、測量血糖就跟近視需要戴眼鏡一般,是日常生活的一部分,不用害怕旁人眼光,才能活出自信。 會選擇當新陳代謝科醫師,是否與自己是糖尿病患有關?林嘉鴻笑著說,他對抗糖尿病近30年,充分了解糖友的辛苦,所以的確很早就立志投入糖尿病的研究,一方面可以照顧好自己的身體,另一方面也能跟病友分享自己的抗病經驗。 別害怕糖尿病,正確治療很重要 「糖尿病這三個字,最怕的是最後的『病』字。」林嘉鴻說,無論是哪種類型的糖尿病,最怕的就是併發症,但如果能提早預防,及早控制血糖不鬆懈,就不會產生併發症;否則,一旦出現併發症,影響所及都是不可逆的,包括眼睛、腎臟、心臟、神經等都會受到嚴重傷害。 臨床統計顯示,有大部分的糖尿病患最後死於心血管疾病,而且在台灣這麼高的洗腎人口中,有一半都是肇因於糖尿病。 目前第一型糖尿病患者,必須靠終身注射胰島素控制病情。林嘉鴻說,過去資訊不發達時,患者不了解胰島素治療的重要,滿腹疑問卻不知該問誰;但現在許多醫療院所都已經有完整的治療團隊協助,醫師、營養師、衛教師都能隨時給予建議與諮詢。他提醒,只要別被坊間似是而非的言論所迷惑,掌握正確的治療方式,就不會走冤枉路。 許多糖尿病友一聽到要施打胰島素,都以為是條不歸路,往往想延後施打,林嘉鴻說明,除了第一型糖尿病是無法根治,必須以胰島素治療外,第二型糖尿病患只要在飲食、運動和生活作息方面維持良好的習慣,遵從醫師指示服藥,最後是有可能將藥物減量甚至不用依靠藥物,只憑飲食與運動療法就能康復的。 胰島素不像嗎啡般會成癮,施打後可觀察血糖控制情況來停掉或減藥,林嘉鴻在門診中,確實遇過病友住院時血糖破千,施打胰島素後,出院時搭配飲食與運動控制就停用胰島素的案例。 三管齊下,與疾病和平共處 規律生活作息、飲食控制、運動控制,是糖尿病患最重要的日常保養及預防觀念,聽來簡單,實際執行上確實有難度,林嘉鴻有什麼小秘訣呢? 「我自己的工作非常忙碌,完全遵循雖有困難卻並非不可能,找出日常生活中的規律性,相當重要。」林嘉鴻提醒,只要找出血糖變化的規律性,控制血糖就不是難事了。 生活作息醫師工作必須經常值班,有時甚至整夜不能睡,隔天還要繼續上班,因此,林嘉鴻會「把吃飯時間固定下來」、「三餐盡量吃,不能有一餐沒一餐的」、「固定食物的種類」、「不讓肚子餓太久」,且適時監測血糖,掌握血糖的變化」。 林嘉鴻解釋,吃飯時間固定後,就不會有立即低血糖的危險;若將食物種類固定後,也較容易計算血糖變化,體力上就不會受到影響。只要不讓肚子餓太久,血糖就會比較穩定。只有經常監測血糖變化,才能歸納出不一樣的飲食、活動、作息對血糖的變化,找出最適合自己的調整模式。 飲食原則 在飲食上,林嘉鴻秉持2大原則,分別是「高纖、低油、低糖、低熱量」以及「健康吃不放棄美食」。他指出,自己每天三餐幾乎都由自家準備,很少外食,也時時刻刻會提醒自己,對吃進去的食物要提高警覺。 「飲食上我會做到食物代換,所以很多美食都能吃,但會要求控制分量,計算出要補充多少胰島素,這樣飲食上就能有很大的彈性。」他說,最好的飲食方式為低GI,多吃高纖維蔬菜,讓升糖指數緩慢,血糖控制會較平穩。 台灣飲食多樣,要精準計算食物的分量實在不容易,不過若能參考食物標示,盡量避 免選擇重口味、高油脂、高熱量的食物,也不要偏食,造成營養失衡,多吃對身體有益的 真食物,絕對可以兼顧美食與健康。 林嘉鴻認為,家裡有糖尿病患,同時也是重新審視全家人飲食習慣的時機點,一起改變過去不良的行為,才能帶給全家人健康。 運動重點 學生時代喜歡登山的林嘉鴻,自從當了醫師後,就少了閒暇時間爬山,不過他仍堅持利用下班時間去游泳,「很多人會用忙碌來當藉口,其實每天只要半小時的活動量,就很有效果,即使只是走路都好。」 他建議,糖尿病友要視自己的體能與健康狀態、興趣與生活環境,養成好的運動習慣,一以貫之。原則上,每周至少3次、每次至少30分鐘,就能達到運動基礎效果,強度則可以「中強度轉低強度」運動為主,藉以增加持續力,也可降低運動傷害。 林嘉鴻也提醒,要達到血糖穩定,除了要注意運動前後的血糖變化,也要避免單獨運動,且最好隨身攜帶小點心,以避免運動後的低血糖現象。此外也不要勉強自己,若身體不適時就不要刻意運動,更重要的是,運動前後的暖身運動一定要做,才不會因突然進行較大的運動量而造成血壓急速波動。 40歲之後,更要注意血壓血脂的變化 30年來,林嘉鴻的血糖仍持續維持在理想範圍內,連體重也控制得宜。面對國內呈倍數成長的糖尿病人口,他認為,早期預防刻不容緩,尤其40歲之後的成年人,因為代謝變得緩慢,要特別注意血壓與血脂的變化,更要維持理想體重,特別是正在使用胰島素治療的病患,有 可能體重會上升,須配合適度運動及飲食搭配做好控制。 林嘉鴻提醒40歲之後,尤其是有糖尿病家族病史者,需要定期每3∼5年監測血糖,一旦發現有糖尿病前期現象,就要開始進行飲食與運動規劃,才能延緩或避免進入糖尿病階段。 本文摘自今周刊《生活 i 健康》特刊「解救糖尿病」
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2019-05-31 新聞.生命智慧
吳念真拒絕無效醫療!子孫未來不用掃墓,心裡有我就行了
導演吳念真曾因摔傷導致顱內出血,一度發出病危通知,「彷彿死過一次」的親身體驗,讓它理解:豁達面對,就是對生命的最大尊重,只有學習接受死亡,才能在臨終那一刻安詳離開。吳念真導演把曾獲「普立茲劇本獎」的故事「心靈病房」,改編成《當妳轉身之後》搬上舞台,從9月30日起,由綠光劇團在國內巡演。這是吳念真首度以戲劇探討死亡議題。死亡,是人生不可免的結局,卻少有人能預做準備,從容以對;因而面對人生倏忽即將謝幕,一般人常手足無措,即便是看慣生老病死的醫護專業人員,也不例外;所以,《當》劇看似討論死亡,實則劇中的生命回顧、人生信念和價值觀的質疑,處處都在藉「生死大事」告訴大家:「只有了解死亡,才能算真正的活著。」吳念真,這位台灣知名度最高、曝光率也最高的「歐吉桑」,只要打開電視,很難不聽見他聲音、看到他的身影,他始終活力充沛地活躍於編劇與導演、公益與廣告的舞台;而在《當妳轉身之後》,他又多了一個身分--安寧療護的「代言人」。幾年前浴室跌倒顱內出血「感覺自己彷彿死過了一次!」吳念真說,2015年曾在浴室跌了一跤,導致顱內出血住進加護病房,醫院甚至一度發出病危通知,幾與死神擦身而過,也讓他悚然一驚:原來,死亡說來就來。「感覺自己彷彿死過了一次!現在回想當時情況,事件發生前後已完全不復記憶;到底是睡前上廁所跌倒?還是睡眠中起身上廁所才摔跤?我完全沒印象。」吳念真說,只知道太太聽到「碰!」一聲起來查看,才發現他跌倒了,只見他爬起來後即抱著馬桶狂吐,學護理出身的太太立即打「119」求救。倔強的吳念真卻不肯隨到場的救護人員就醫。「太太說我堅持不要,但,當時對話已完全不記得。」隔天,吳念真起床刷牙時發現,怎麼流鼻血了?頭暈得厲害,並伴隨劇烈頭痛,這時他才主動央求兒子快將自己送醫;結果,一上車意識就模糊了。「回頭想那天晚上:如果就這樣走了,事情將如何?」不過,他也說,「當然,走了,也就沒記憶了。」這起意外經驗,讓他無可迴避地直視死亡,且對生命有更了深一層的省思。害怕並沒有用,珍惜當下最重要!自小在礦村成長的吳念真說,礦工就是最高風險的苦力生涯,那個年代礦災頻傳,全村終年籠罩在死亡的陰影下。「明明早上還跟你有說有笑的叔叔、伯伯,下午卻被抬著出來。」小時候的他直想不通:為什麼活生生的人,剎那間就不見了?然而,最令年幼的他害怕的是,死亡的悲劇往往不止是親人消失而已,活著的人也著變動、四散,原來和他一起上學、遊戲的玩伴,常因父兄的辭世,被迫中斷了童年,離開學校去打工,撐起全家的家計。「從小就看慣了生生死死,對死亡一點也不陌生,知道它隨時在一旁窺伺;那時,對死亡的感受,就是令人不知所措。及至年長,他才了解:害怕並沒有用,死亡不會因人們的畏懼而改變腳步,不如趁大家在一起時,好好把握並珍惜彼此相處的時刻。吳念真說,他有一堅信不疑的信念,就是把每天都當做最後一天來過,希望生命不要留下任何虧欠和遺憾。「這個想法看似理所當然,卻很難做到。這次大難不死,給了自己很深的體悟:想想從16歲起工作至今,自己好像從沒有好好enjoy,應該要好好享受生命,才對呀!該做的事也要快快做,不要拖延了!不會有無盡的明天等著你。」體會安寧真諦 願義務代言尤其是,在因緣際會下接觸安寧照顧基金會之後,了解基金會不止從事生命與死亡教育,更積極推動安寧療護相關立法、預立醫療自主計畫(ACP)等制度,希望保障每個人尊嚴、自然、安寧活到最後一刻。在認同這個理念下,他即欣然接受邀請,不僅慷慨邀請安寧基金會成為綠光劇團今年公演的贊助伙伴,大家齊心協助推動安寧社會教育,他還無條件幫基金會拍攝公益廣告,成了安寧療護最新的代言人。吳念真說,尊重生命的自然歷程,對於末期病患,不提前結束其生命,但傾其所能協助減輕其病苦,讓病患在能擁有生命尊嚴下,從容和身邊的人道愛、道謝、道歉和道別,然後安然逝去,這是多麼的美好!家屬也能勇敢地渡過哀傷期,重新展開新的人生。這正是安寧療護的目的。他並以自身經驗為例,當年他母親罹患大腸癌末期,已有骨轉移,全身骨頭變得危脆,因此,他主動幫媽媽簽署了放棄急救同意書。「放棄急救,並不是消極等死或見死不救!」他知道一旦媽媽病危,若依例施予急救,她的骨頭勢必一壓就碎,他實在不忍心媽媽臨終前再承受這些不必要的折磨。 「我的人生最後安排,希望由我自主決定!」別浪費資源、受盡折磨他見過許多長輩臨終前,在子女要求下醫護人員拼命施予急救,結果反而延長了痛苦,讓當事人在臨終前受盡折磨,而且毫無意義。「有些晚輩總以為,這麼做是克盡孝道,事實上,這只是子女晚輩們的主觀意志,卻不是從當事人的權益考量,既非是對病人最好的處置,很可能還違背了當事人意願。」他認為,台灣迄今到了生命末期,多數醫師及民眾仍以急救為第一任務,許多末期病患靠著醫療儀器撐住一口氣,延續生命過很長一段時間,不僅浪費醫療資源、也讓自己及家人吃盡苦頭。所以,「我很早即告訴兒子:我的人生最後安排,希望由我自主決定!」假如罹患了癌症到末期,即使侵入性治療可以讓人多活半年,但是,換回來的是臥床、插管,毫無生命品質和尊嚴,「拜託!不如讓我在這僅餘的半年裡,不要再接受那些無效醫療,只要幫我用嗎啡止痛,有效控制疼痛,讓生活品質好一些,讓我有尊嚴、愉悅地過完生命中的每一天,我就很知足了。」吳念真:「我寧願在你們心裡佔一席之地,這樣就夠了!」因此,處理完媽媽的後事,他索性也向兒子一併交代未來身後事處理方式。「不用太麻煩!找些朋友,大家說再見,把遺體燒化成灰,用樹葬就行了。半年後,樹葬位置還可騰出來,換人使用,你們也省去了年年掃墓的麻煩。」吳念真說,他不希望後代將他的骨灰存放在寶塔或某些地點,日後子孫一忙起來,連探望都沒有,反而讓他因被遺忘了而難過。「我寧願在你們心裡佔一席之地,這樣就夠了!」吳念真在《當妳轉身之後》記者會上,還公開這樣對兒子吳定謙感性告白。台灣早已進入老年社會,不久的將來,還將進一步邁入超級老年社會;安寧療護,ACP觀念都應進一步推廣到每個家庭,把生命末期的決定當做重要的人生功課。「人生走到半百,就應該開始思考這些問題;如果有疑慮或不清楚該怎麼做,如何預立或執行醫療自主計畫,都可以諮詢台灣安寧照顧基金會,也可以諮詢該基金會免付費專線0800-008-520。」吳念真也發現,近幾年坊間有關面對及探討死亡的書籍不少,說明這個議題隨著人口老化帶來的社會變遷日益受到重視。最近他剛讀了一本《當呼吸化為空氣:一位天才神經外科醫師最後的生命洞察》,敘述一位三十七歲的神經外科醫師,在即將攀上人生巔峰之際,死亡陰影卻突然橫亙眼前,他仍勇敢地直視死亡,在所剩無多的時間中,他奮力一探生命的根本價值。「死亡,什麼也沒改變,但,也改變了一切!」特別值得一提、讓吳念真耳目一新的是,書中提到醫師的任務不只是抗拒死亡,而是要讓末期患者知道自己的生命空間,「知道未來會怎樣、應該做什麼,我覺得對於末期患者來說,這比討論病情還重要。」賦予劇情豁達、溫暖、正面走向從這位神經外科醫師談到《當妳轉身之後》的文學教授,後者改編自美國劇作家瑪格麗特1995年作品,原作曾獲普立茲戲劇獎的《Wit》,2001年拍攝成電影《心靈病房》;講述罹患卵巢癌的教授,雖然主治醫師是自己昔日學生,但在治療過程中,醫師冰冷、不體貼病人感受的態度,令她感到十分孤獨。吳念真說,原作非常冰冷,西方人習於以理智講述醫病關係,台灣社會並不盡然如此;因此,他花了不少力氣改編,賦予劇情豁達、溫暖、正面的走向,讓病人在護理師和恩師關懷下,重新感受到愛和溫暖,終而從容面對人生終點。吳念真希望這部戲可以幫助大家思考生命,像劇中人物般,以幽默方式正面解讀生死,「走到結局時,並非全是痛苦!」在他看來,死亡如同「轉機」一般,是到另一個空間的必經旅程。豁達面對,則是對生命最大尊重,只有學習接受死亡,才能在臨終那一刻安詳離開。本文由安寧照護基金會授權提供,原文:吳念真:那些安寧教會我的事...
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2019-05-31 新聞.健康知識+
有些部位疼痛卻找嘸原因?神秘疼痛可能來自這3種病
全身這裡痛,那裡也痛,如同俗語:「疼痛不是病,痛起來要人命」,呈現廣泛且持續性的疼痛,休息後仍不見改善,跑遍醫院,從神經科、骨科、復健科到精神科,卻都查不出病因,只好依賴止痛藥……門診中,這類不明疼痛的患者其實還不少,共通點就是誤診率超高!馬偕醫院麻醉科資深主治醫師暨疼痛治療中心主任林嘉祥,研究「疼痛」超過25年,他收治的病人中,約有超過7成可以找到原因,不過有另外3成,則多半不會有固定痛源。當他問病人「痛在哪裡?」得到的回答如「不一定,跑來跑去,全身都痛到受不了」,或是只在特定時段產生疼痛,有部分經過量表評估和主訴,才診斷為「纖維肌痛症候群」。神秘疼痛可能是隱形纖維肌痛症,中年女性患者居多纖維肌痛症候群又稱難解的「神秘疼痛」,國內約有40多萬名患者,確切病因目前仍未知,若遵照「頭痛醫頭,腳痛醫腳」的法則求醫,往往治標不治本。此症好發於40至60歲的中年婦女,推測為荷爾蒙變化,若出現某種壓力事件,改變神經穩定,全身可能有超過18處的「痛點」,且持續3個月以上,常伴隨記憶力減退、疲勞、睡眠障礙、憂鬱等症狀。連診斷都如此不容易,又如何治療纖維肌痛症候群?林嘉祥表示,患者外觀雖與常人無異,卻遭遇難以忍受的疼痛感侵襲,因此,首先要積極找出壓力源,依照症狀強度,以藥物或物理治療,也可接受心理輔導和自主運動,通常可獲得大幅度的改善。肩膀痛,可能是心臟出問題?注意「非典型」症狀若以疼痛機制來看,由病變刺激到疼痛受體,可分為肌肉韌帶、骨骼、內臟、神經等途徑。林嘉祥提醒,即使一開始疼痛感不明顯,也要注意可能是還在「萌發期」,曾有病人反映「腰有點痛、臀部也有點痛,小腿肚也會脹麻」,這類跳躍式的疼痛,就可以連結到附近的組織結構,最後確診為坐骨神經痛。另外,疼痛也需考量「非典型」的發生部位,如心臟問題或膽囊發炎,多數會引發上腹痛,但也有人一痛就痛到肩膀,就是來自神經傳導或胚胎期發育等先天結構的差異。帶狀皰疹纏身,急性演變慢性疼痛疼痛令人感覺不悅,卻有保護生物免於受到更大傷害的正面功能,依照疼痛的時間,可區分為「急性」疼痛——病灶較明確,多半能獲得積極治療;反之,「慢性」疼痛則容易被低估嚴重性,可能在組織修復後,痛感仍然持續存在,涵蓋身心環境等面向。如受傷、感冒後,誘發帶狀皰疹發作,即使結痂癒合後,仍有病毒殘留侵襲神經,長達三個月以上持續在痛,就是由急性演變成慢性疼痛。林嘉祥分析,疼痛在1到3個月為「亞急性」,依照身體的自我修復能力,一般筋骨扭傷或拉傷,如果有適度休息,約4到6週就會康復,表皮傷口在7七到10天可拆線,骨折約1至2個月可下床走路。常有中年患者來求診,疑惑「又沒做劇烈運動,卻忽然閃到腰」,就有可能是頸椎、腰椎或椎間盤方面開始出現病變,或神經壓迫症狀,早期可能只是偶爾出現深部刺激,造成肌肉痙攣,嚴重時就會干擾到作息,如半夜痛醒。要注意的是,「脊椎」手術後,若出現慢性疼痛也令人難以忍受,如腰椎術後症候群,坐骨神經、椎間盤突出或脊椎滑脫,開過刀之後還持續疼痛,或過2、3個月又痛起來,因牽動的韌帶、肌肉、神經複雜,「痛覺殘留」的例子總一再出現。臨床統計,第一次脊椎手術的成功率高達8成以上,若是第二次開刀,成功率可能只有6成。「我有病人腰椎就開了4次,一開始植入骨釘只有打2節,後來打到5節,甚至拔出來重打,還是在痛,愈打可能愈衰弱。」林嘉祥說。對於不明疼痛,林嘉祥認為儘早就醫還是有必要,「假使核磁共振、電腦斷層都做過,至少能排除腫瘤壓迫、出血等潛在重大因素,後續再評估如何止痛。」止痛藥控制算不算治療?患者年齡是關鍵對於日夜難解的疼痛警報,找到病因後,是否就能夠解除?林嘉祥曾收治一名80多歲的病人,脊椎手術後還是有殘餘疼痛,推測為沾黏或組織附近的問題,他勸病人先吃止痛藥,「壓不住」再說,但病人的家屬卻難以接受,表示「只是把痛壓住,怎麼能算治療?」他解釋,疼痛問題可能隨著年紀愈大愈嚴重,但如果是侵入是的治療,對高齡者來說還是會有風險,此時,止痛藥就能達到緩解的功效,如高血壓等慢性治療,也需透過服藥來改善,「用藥控制疼痛為什麼就不算治療?」由於一般人期待疼痛能「根除」,卻忽略身體的侷限,林嘉祥解釋,「一輛舊車再怎麼修,也沒辦法像新車這麼順,開過刀也是一樣」,不管選擇介入性的注射類固醇治療或藥物控制,能減緩症狀或能和平共處,或許才是面對疼痛的正確態度。止痛藥有「天花板效應」,小心降低耐受度「避免服用別人或朋友推薦的止痛藥。」台北市立聯合醫院和平婦幼院區藥師楊佳瑋如此觀察,一般人最常見頭痛、肌肉痠痛、胃痛,中年以後則有些膝蓋關節疼痛問題,往往一痛起來,就先順手拿止痛藥來吃。楊佳瑋指出,服藥後疼痛還是有可能持續發生,原因就在於止痛藥有「天花板效應」,長期服用的話,疼痛的耐受度愈來愈低,劑量會愈用愈大,嚴重時恐怕「壓不下來」;另一方面,真正的病因容易被忽視,以為只是短暫疼痛未及時就醫,因而延誤病情。所謂止痛藥「濫用」,並不是指一次吃多少顆,而是使用得太頻繁,或服用不適合的藥品,「當吃一顆時,藥效還沒發揮,但病人持續覺得疼痛,就覺得沒效又再多吃。」一旦超過安全用量,可能導致胃潰瘍或肝臟損傷,若有酗酒或有慢性肝炎問題,則後果可能更嚴重。止痛藥成分有3大類,用錯疼痛更嚴重市面上販售的止痛藥五花八門,楊佳瑋建議,可從成分來對照適應症和副作用,主要分成以下3類。1.乙醯胺酚類止痛藥:常見的普拿疼成分,主要用來減輕疼痛和退燒,過量使用有肝損傷的風險2.非類固醇消炎止痛藥:如阿斯匹靈、益普芬等,有消炎作用,主要用於減輕疼痛和消炎,要注意可能造成腸胃不適。楊家瑋就曾聽過不少民眾反映,因胃痛服用這類型的藥品,造成疼痛加劇的反效果。3.鴉片類止痛藥:具有成癮性,需要醫師開立處方,因此較不會有濫用問題,如嗎啡、吩坦尼,被列為管制藥品。楊佳瑋強調,即使止痛藥容易取得,也別貿然相信具有神奇療效的藥品,更別因價格便宜,就從網路、攤販等來路不明的通路買藥,最好先向醫師或藥師諮詢,瞭解過敏史,及是否有胃潰瘍、肝臟或酗酒問題,為自己和家人的用藥安全把關。出處:50+(Fifty Plus)
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2019-05-16 新聞.食安拉警報
滷味祕方調味好吃到讓人上癮 竟是老闆下了毒
香味太迷人的食物,可能真的有毒!中國大陸一對賣滷味的夫妻,為了提振買氣,竟在滷味中加入含有容易使人上癮的有毒調味料,雖然生意確實因此變好,但他們也因此觸法被逮,得不償失。事情發生在湖北省武漢市,46歲的王姓男子與40歲的陳姓妻子,年初在市場裡開了一家滷製品專賣店,但生意相當清淡。他們為此進行市調,聽到有顧客反映他們賣的雞鴨不香後,著手尋找能增進香味的方法。3月初他們在網路上發現有人販售一種名為「櫻殼魔粉」的調味料,賣家宣稱此祕方絕對能讓雞鴨香氣十足。如獲至寶的王姓夫婦於是透過非法管道弄到此祕製調味料,使用之後確實讓雞鴨變香,口感也變好。品質大大升級的滷雞和滷鴨,讓他們的生意變得火熱,王男每天滷製40隻雞鴨,交由妻子拿到店裡販賣,兩個月獲利超過8千人民幣(約台幣3.6萬元)。直到5月上旬,警方查案時意外發現他們使用的原料有問題,伺機突襲檢查,從查扣的滷汁中,檢驗出嗎啡等有毒物質。犯案的王姓夫妻也供稱,因為知道自己賣的滷製品有毒,所以他們全家都不敢吃。
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2019-05-08 科別.婦科
誰說生理期來不能運動?這5種運動可以舒緩經痛、促進血液循環
其實月經來時做些適當運動是可以有助舒緩經期的不適的!生理期期間並不是絕對禁止運動,只是說強度較高的運動在生理期初盡可能避免或減少,以免加重痛經或增加出血量。所以,不要在月經來的第一天跑去打泰拳啊或是飆水上摩托車。為什麼生理期來要做運動?因為生理期來臨時適當做一些運動是有助於神經系統的平衡,因為運動的時後金頭腦會分泌多巴胺(是一種可影響情緒的腦內分泌物),有利於血液循環,也可以幫助腹肌和骨盆肌的收縮、放鬆,經血排出也會比較順暢,對於緩解經痛也有一定的作用。生理期來時哪些情況適合或不適合運動呢?一般來說,只要運動時沒有感覺到身體不適,或經血量增加,是不需刻意限制的,但如果平時經痛情形較嚴重,或是運動時會出現頭暈、下腹痛等症狀,建議調整運動量,千萬不要勉強自己,請趕快回家休息。 若本身有貧血、子宮肌瘤、子宮肌腺炎等問題的女生們,生理期更應該注意自己的身體情況,也不用刻意做太劇烈的運動,因為劇烈的運動,有可能會導致子宮收縮較大,經血排出量變多。可以著重在舒服的運動,像是能放鬆心靈的瑜珈、輕鬆的快走、慢跑等。不知道以上這些有沒有幫大家打破生理期不能運動的迷思呢?適當的運動能帶來的好處有哪些呢?1. 舒緩經痛、經前症候群改善經前症候群不是只能靠吃藥,適當的運動有助於神經系統的平衡,能促進新陳代謝、調解體內賀爾蒙的變化,透過伸展下背部與腹肌群,達到放鬆骨盆底肌肉,進而減輕腹部疼痛感,舒緩經前症候群所帶來的不適(如:容易暴怒、腹脹、水腫、漲奶等)。2. 促進血液循環,幫助經血順利排出運動讓血液流動,能幫助腹肌與骨盆肌的收縮、放鬆,等於幫子宮輕柔按摩,讓經血排出更順暢,也能減緩疼痛症狀,同時降低不適感持續的時間,持續運動還能改善漏尿問題。3. 金頭腦會釋放大量腦內啡,使人心情愉悅運動時大腦會釋放大量的腦內啡,又稱「人體內的嗎啡」(一種讓身體感到幸福的神奇腦內物質)可以幫助穩定情緒,讓我們有開心的感覺、減輕心理壓力、消除緊張,通常在運動5分鐘內,就能感受到情緒紓緩,效果比吃東西還好。生理期來臨前或量大的前幾天,身體會有許多不舒服,流量大到像水龍頭一樣流,請大家免擔心,以下運動依照經期流量幫大家挑選了五種漸進式運動,都可以輕輕鬆鬆完成!適合量大的前幾天:1. 貓式延展 Step 1. 採四足高跪姿→雙手與肩同寬→腕關節置於肩關節垂直正下方→膝關節、髖關節與地面成垂直→腹收臀夾背部打直→撐穩身體Step 2.吐氣→吸氣→接著吐氣(每個步驟約做 3 - 5 個呼吸,重複動作 3 遍)小撇步:吐氣時將背往上弓高,頭內收、腹部和臀部夾緊內縮,吸氣時緩慢將背部往下陷,頭抬高,再將臀部翹起,接著吐氣後雙手向前延伸,胸部腹部接近地面,臀部儘量抬高,維持像貓伸展般的動作(如果真的學不來,去看一下家裡養的貓)(延伸閱讀:總是腰酸背痛?5分鐘「貓式運動」告別肌筋膜緊繃)2. 雙腿延展Step 1. 上身平躺貼地→雙腿彎曲→雙手環抱膝蓋靠近胸口→雙手抓腳趾頭,幫助腳跟往天花板延伸→膝蓋可微彎,感覺腿部後側伸展。Step 2. 吸氣→吐氣→再次吸氣→吐氣(停留 5~10 次深呼吸,重覆 2~3 次)小撇步:吸氣時將膝蓋彎曲,吐氣時雙手抓腳趾頭幫助大腿靠近胸口,再次吸氣時將腳跟往天花板延伸,吐氣時將膝蓋分開,可伸展腿部後側,並利用大腿對腹部做溫柔施壓按摩。適合量少的後幾天:3. 跳舞 如果妳的身體狀況還算不錯,可以嘗試跳舞,看是要跳恰恰還是街舞,能幫助提升心肺功能、促進血液循環,還能讓經血排得更順暢、提振自己的心情,是個很不錯的選擇。不會跳舞也沒關係,只要簡單隨意的律動就能讓身體放鬆,生理期的壞情緒也會跟著旋律一掃而空。4. 快走到了經期尾聲,大部分女生經血量都明顯減少了,只要是能下床走動且身體沒有不適的狀態,到鞋櫃挑出妳最舒適的運動鞋,到家裡附近走走,雖然消耗的熱量不會多,但是到外面呼吸一些新鮮空氣,也會讓妳的心情漸漸變得愉快。5. 慢跑 這幾天該是護墊或是量少款出動的時候啦!身體狀況允許之下可以開始慢跑,讓身體回到運動狀態,可以幫助妳促進新陳代謝,還能消除水腫、活化大腦,提振自己的心情。不過有一點特別要注意的是,妳的體內除了正在排經血外,水分和電解質也會因慢跑而一併流失;要提醒大家,記得在開跑前、慢跑途中,以及跑完後的三個階段補充足夠水分,才不會讓身體能量加速的耗盡,跑完反而得疲憊無力! 雖然生理期運動的優點多過於缺點,但還是有一些注意事項要叮嚀大家:●低血壓問題:生理期期間容易有低血壓的問題,如果做倒立、重訓等瞬間運動量較大的動作,會使得血液往四肢移動,容易影響血壓,造成暈眩等症狀,須特別小心。運動時流汗容易散失水分,若是體內的水分不夠,血壓會降低更多,平時已經有低血壓問題的女生還是要多加留意喔!●子宮肌瘤等疾病者須特別小心:如果有子宮肌瘤等疾病,不宜進行劇烈的運動,在做運動之前最好先諮詢醫生。此外,運動期間也不要太過勉強,只要身體覺得不適就可以暫停。畢竟生理期對於體力還是有些影響,不要對自己太苛刻要求太高。●切忌節食:知道女生們都怕胖,為了保持身材可能三餐都不正常吃,不僅沒有達到瘦身的效果,還會使身體變得更加虛弱甚至可能出現貧血等狀況喔!其實生理期身體是非常需要補充營養的,不適合刻意節食。如果真的很擔心變胖,均衡飲食搭配運動也是可以幫助消耗熱量的。原文:愛康衛生棉粉絲團
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2019-05-02 新聞.用藥停看聽
一把雙面刃!治療頭痛的藥也會導致頭痛
最近門診來了很多頭痛的患者,多數都有家人或是朋友陪伴。他們來的共同理由就是無法理解,為什麼他們的家人或朋友可以頭痛到那麼誇張。這一定是頭裡面有問題,要不然就是他們是一群無法承受壓力的草莓族。 我常常看到患者是已經痛到精神不繼,眼神很死。而旁人無法理解的關心,更是千斤萬斤的重擔。仔細地詢問病史,其實魔鬼就藏在細節當中。導致他們頭痛那麼無法承受有一大部分的原因,其實就是原本緩解它們頭痛的好朋友「止痛藥」。大部分的民眾頭痛時,都習慣靠吃止痛藥來暫時緩解不適,其實止痛藥就像一把雙面刃,適當使用可以減緩頭痛提升生活品質,但過度使用卻也有可能讓你陷入頭痛地獄,成為藥物過度使用性頭痛(簡稱為MOH)的患者。那麼要怎麼判斷自己是否罹患藥物過度使用性頭痛呢?如果你每個月有15天以上頭痛,同時在超過3個月的時間裡,常常使用超過10天以上的止痛藥,且如果想自行停止痛藥,頭痛往往就會加劇。簡單來說就是止痛藥可能越吃越重,但頭痛卻越來越厲害,你就有可能罹患藥物過度使用性頭痛。 而藥物過度使用性頭痛的病理機轉,是與腦部結構性與功能性變化有關,包括調控疼痛相關區域的訊號混亂,無法正常運作,行為控制的區域相對減弱,這也導致患者焦慮感大幅的上升。最終,止痛藥過度使用,讓患者完全無法抵抗沒有止痛藥時所產生的疼痛,各式各樣的不舒服及焦慮感迎面襲來。 這跟成癮的機制基本上是很類似的。目前要治療藥物過度使用性頭痛,我通常會建議,先停止或者限制止痛藥的使用量,並搭配預防頭痛藥物。然而要戒掉吃止痛藥的習慣並不容易。剛開始時,頭痛會先惡化,然後才好轉。戒斷症候群可能會出現噁心、嘔吐、焦慮失眠等症狀。醫師通常也會開一些症狀治療的藥物幫助你度過戒藥中的不舒服。戒止痛藥的過程可以在門診治療,但如過效果不彰,醫師有時也會建議住院戒止痛藥。只要有決心,大部分的人可以打破藥物過度使用性頭痛的惡性循環,而頭痛的嚴重度也會逐漸的改善。要預防藥物過量型頭痛,我會給大家以下4個建議:1.【確認自己接受藥物治療的頻率】記得向醫師確認自己每週可以服用幾次治療頭痛的藥物。2.【謹慎使用OTC止痛藥及綜合感冒藥】如NSAIDS (Ibuprofen, Advil) 、阿斯匹靈、乙醯胺酚、嗎啡類藥物、麥角鹼、翠普登類藥物,像是大家到日本最常買的EVE,其主要成分就是Ibuprofen加上咖啡因,還有多種市售複方感冒藥(水)也要多注意喔!3.【降低藥物攝入量】可以和醫師討論,使用不同治療策略來改善症狀,請參考 https://reurl.cc/Z8EQV4.【寫頭痛日誌】記錄下自己每天頭痛的狀況,可以參考我的官網中方享的頭痛日誌寫法:https://reurl.cc/GgQmd最後再次提醒大家,如果有頭痛的問題,記住以下原則:謹慎使用止痛藥、及時找專業醫生就診、讓自己遠離藥物過度使用性頭痛。