2024-11-15 焦點.元氣新聞
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2024-10-17 慢病好日子.更多慢病
慢病最愛問【就醫疑問】為什麼媽媽的醫師鼓勵我們全家都在同一個地方看診？
專家告訴你回覆專家：台灣家庭醫學醫學會副秘書長／同心海華診所家庭醫學專科醫師 林義傑鼓勵全家在同一個診所看診，是家庭醫學科的一大特色和優勢。家庭醫學科醫師不僅照顧個人，也強調家庭整體的健康狀況。當一個家庭的所有成員都在同一個診所就診，醫師就可以更完整地掌握家庭病史、生活環境和遺傳因素等關鍵，這有助於醫師提供更具針對性的治療與建議，特別是在預防慢性病和遺傳疾病方面，避免醫療照護變得片段和碎片化。當家庭醫學科醫師長期照顧一個家庭時，醫病關係會變得更緊密，醫師能更全面地瞭解家庭成員的健康習慣、心理壓力來源及生活方式。這樣有助於提升治療的精準度，也讓醫病溝通更加順暢。醫師可以協調全家的預防保健計畫，如疫苗接種、癌症篩檢等，讓健康管理變得更有系統，避免分在不同院所就醫所造成的重複醫療或是管理漏洞。家庭醫學科也重視心理健康，如果家庭成員因彼此的影響造成情緒或身心的壓力，甚是有焦慮，恐慌等情況，醫師也能在第一時間瞭解，提供即時有效的治療，最重要的是，當全家都看同一位醫師，不但能節省時間，簡化就診流程，避免多次轉診或重複的檢查，也能讓治療更精準，醫病關係更溫暖互信。【慢病主題館】名家專欄台灣家庭醫學醫學會台灣家庭醫學醫學會致力於推動家庭醫學研究、專科醫師培訓與基層醫療發展，並加強與國際間的交流合作。學會通過舉辦學術研討會、推動家庭醫師制度等，提升全民健康水準，並積極輔導教學醫院設立家庭醫學科，為社區居民提供更貼心的醫療服務。官方網站｜更多文章【慢病好日子】糖友早上出門太匆忙，不吃早餐會影響血糖控制嗎？為什麼洗腎的人會便秘？有什麼助排便的好方法？提供最接近病友真實疑問的慢病衛教資訊，與您一起好好過慢病日子！ 📍瀏覽專題>>慢病好日子主題圈 📍觀看影音>>慢病好日子YouTube 📍專屬訂閱>>慢病好日子電子報 📍追蹤加入>>慢病好日子-一起最愛問粉絲團
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2024-10-11 焦點.健康知識+
久咳不癒的二十種可能／異物嗆食可大可小，若跑進「這裡」最麻煩
「醫生驚治嗽！做土水驚抓漏。」門診常常會遇到很多慢性咳嗽的病患，動輒咳上一兩個月以上，原因五花八門，細細數起來就可能有20種以上，本系列文章，將可能引起慢性咳嗽的原因和疾病簡單的做一些介紹，讓久咳不癒的患者可以掛對科，看對人！久咳不癒的二十種可能之十五：異物嗆食【建議就診科別】胸腔內科六十幾歲的周大哥，為人開朗健談，最喜歡跟朋友一起吃飯聊天。這半年來不知道為什麼咳嗽不止，時常還會咳出黃綠色的膿痰。去診所看一看，吃幾天抗生素會好些，但過一陣子又故態復萌。診所醫師覺得奇怪，便把周大哥轉診到醫院來進一步檢查。周大哥人看起來很健康，沒什麼異狀，聽診呼吸音右下肺有濕囉音，胸部X光看到右下肺野有部分塌陷，抽血卻又沒有看到明顯感染證據。因為胸部X光異常進一步安排了電腦斷層，電腦斷層發現右中葉局部塌陷的中心，有高亮度影像，疑似有異物梗塞在支氣管間，造成肺葉的塌陷。雞骨碎卡跑進肺 造成反覆咳嗽當下安排支氣管鏡進一步檢查，支氣管鏡看到右中葉黏膜浮腫，清除了痰液後，一包肉芽般的東西擋住出入口，撥開發炎的肉芽，赫然發現一小塊灰白色的硬物嵌在支氣管的肉內，費了好一番力氣，才將灰白色硬物取出，打開燈光細看，原來是一塊雞骨碎片。麻醉藥退了後，仔細詢問周大哥，依稀記得半年前吃飯確實曾經不小心吞到雞骨頭，當時咳很大力，後來就沒事了，想說骨頭那麼小片，應該吞下去應該會跟著大便出來，沒想到竟然嗆到肺去了，還形成慢性發炎造成反覆咳嗽。雞骨頭取出後，周大哥的肺部X光塌陷便打開了，咳嗽和濃痰的症狀也隨之改善，現在他吃東西，會更留意不要一邊講話，避免嗆到了。異物嗆食，也是咳嗽常見的原因。咳嗽其實是身體保護的機制，希望將誤入肺部的異物咳出，避免阻塞呼吸道的危險。大型異物進入時，馬上就會有窒息生命危險；而小型異物嗆入，有時候可以依靠咳嗽保護機制咳出，有時候掉入氣管深處，就容易造成支氣管出入口被塞住，肺部局部塌陷，濃痰發炎的現象。嗆食若進入支氣管 支氣管鏡檢查比胃鏡難過異物嗆到不受限於食物，牙齒也是不少見的異物嗆食的物品，尤其是臥床老人家牙齒狀況不好，容易鬆脫時。若不小心掉入氣管，也會有類似的狀況發生，但大部分都是掉入食道，若是在食道，可以靠胃鏡取出，若是在支氣管，就一樣要依靠支氣管鏡了。支氣管鏡檢查與胃鏡類似，只是支氣管是伸到肺部支氣管，胃鏡是伸到胃食道。胃食道只有一條路進出，支氣管有像森林一樣有很多分支。因此，接受檢查的病患分享，是覺得支氣管鏡比胃鏡不舒服，感覺很像一直溺水一樣無法呼吸，會一直很想咳嗽把它咳出來。所幸，現在很多醫療院所都有無痛支氣管鏡，搭配麻醉執行支氣管鏡，減少檢查的不適感，尤其像異物嗆食這樣需要花時間將異物取出的術式，時間較長，如果沒有麻醉，個案通常難以忍受。唯在執行無痛麻醉支氣管鏡前，須審慎評估個案心血管呼吸功能其麻醉風險。（本文經作者授權，原文部落格連結、作者臉書專頁）責任編輯：葉姿岑
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2024-10-08 醫聲.疫苗世代
桃竹苗聯合防疫 台南鼓勵打疫苗
面對新冠疫情，醫療院所施行團體戰，組成區域聯防。桃園市的醫療群轉介制度與桃園市、新竹縣市與苗栗縣所組成的「區域醫療網」，在攔截新冠輕症、減少重症上，就發揮很大作用。桃園市醫師公會理事長吳家淦表示，當基層診所遇到新冠確診病例，一察覺有重症跡象，便會立即為病患安排轉介。偏鄉民眾 及時獲治療吳家淦以桃園市政府衛生局推行的「桃園市醫療服務改善計畫」為例，他說，在該計畫中，透過行動門診、視訊問診、線上會診、居家醫療等方式，為觀音、大園、蘆竹等偏遠地區民眾提供醫療服務，當發現當地高風險長者、慢性病族群有疑似新冠症狀，便可在第一時間快篩、確診、開立抗病毒藥物處方箋，並協助病患、病患家人取得用藥。在吳家淦的印象之中，過去有位大溪男性糖尿病、心臟病患者，除了發燒，呼吸甚至有點喘，晚上十點做快篩確認陽性，而當地特約藥局、診所都已休息，此時這名病患的女兒只好趕緊到吳家淦診所取得抗病毒藥物，用藥兩天後，病患呼吸喘現象明顯好轉。在減少重症威脅部分，台南市政府衛生局則運用「台南打疫苗」預約平台鼓勵民眾打疫苗，台南市醫師公會理事長賴俊良指出，在台南市，對於新冠疫苗的推廣，之前也有針對基層診所設立獎勵制度，目前約四分之一診所、及醫院皆可提供疫苗施打服務，因此台南市疫苗施打率已高於全國平均值。同心協力 降重症風險「就醫分流很重要！」賴俊良表示，民眾出現發燒症狀，需盡快做快篩，若診所配置抗病毒藥物，民眾只需到社區診所，即可迅速用藥，降低重症風險，但一有高燒不退、呼吸困難、胸痛等症狀，透過轉診，社區診所會將病患轉至適合醫院，藉由就醫分流、社區診所與各大醫院之間轉診配合，病患可及時獲得救治。高雄市醫師公會理事長朱光興認為，抗病毒藥物的使用，依病患洗腎、年齡等不同狀況，須選擇適合藥物，靠地方首長、衛生局與中央政府通力合作，這些資訊才得以擴散至在地基層診所，而確診、用藥、申請藥物等流程，也因團隊通力合作，才能更順暢，也更能讓病患及時得到所需治療與各項醫療服務，病患重症風險也才能大幅降低。延伸閱讀：防新冠重症 加強抗病毒藥調度
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2024-10-02 焦點.健康你我他
老寶貝的藍色世界
午後，張阿嬤由孫子陪同至會談室，阿嬤自訴2年前因胸悶、脹氣、腰骨膝蓋痠痛及夜眠欠佳等身體「甘苦」到家醫科求診，近期失眠加劇、食欲降低，轉診身心科經醫師轉介諮商。阿嬤和先生相依至3年前阿公離世，兒女皆已成家。阿公過世後，阿嬤還會去社區走走，後因跌倒行動不便，且感到聊天愈發無趣而少參與，兒女則不定時幫獨居的她採買送食。半年前，阿嬤的姊姊因病去世，她淚訴姊妹倆的故事、姊姊被送安養過程、疫情探視不便、感嘆人老不中用記憶衰退…，言語中透露，對姊姊的思念遺憾、個人的無助、人生的無意義。阿嬤是因身體不適及夜眠欠佳求診，就醫療角度來看，阿嬤的憂鬱需要專業的協助。2022年國衛院調查顯示，台灣65歲以上長者，輕度憂鬱症和重度憂鬱症盛行率分別是3.7%和1.5%；衛福部指出，台灣5%-7%老人常覺得心情不好、悲哀、孤單提不起勁，但老人憂鬱就診率只有1.3%，多數未獲適當醫療。超高齡社會將到來，認識老年憂鬱是偵測問題的開始。老人憂鬱症比起一般成年人的憂鬱更難以覺察，老年人多以身體不適來傳達情緒狀態，且其認知功能降低常被誤認為老化，尤其老人生活多以家庭為主，較難觀察到社會功能變化。就如張阿嬤，老伴走後獨居，跌傷後的不適讓疏離的生活更封閉，姊姊離世未能相送的遺憾，讓阿嬤的身心症狀明顯加劇。老年憂鬱主因1.壓力事件：老年常相伴死亡議題，親友的死亡就是壓力源，當周遭他人一一離開，易讓人產生無助甚至失去希望。2.身體脆弱：身體受阻行為將受限，可能讓原本孤單的生活更形封閉。3.孤單疏離：情緒憂懼若身邊又缺乏支持力，將使長者失去和他人連結並感到寂寞，可能加劇生命的無望。常見3策略1.衛生教育推廣：知識推廣有助民眾學習早期偵測並利早期治療，有助患者的安適，間接讓醫療資源更有效運用。2.培養運動或嗜好：找出適合的運動或嗜好，不僅健身也可看見個人所能，並從健康或成就感的回饋找到更多的可能性。3.與他人產生互動：不論是家人規律陪伴，或經活動創造與他人連結，都有助強化生命希望及意義感。
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2024-09-27 焦點.健康你我他
缺牙怎麼辦？／補補鑲鑲又植牙 沒有幾顆是原裝
從有記憶起，我就生成一口亂牙、蛀牙，學會的牙齒保健只是起床後要刷牙。難清潔又無功能的智齒早就全拔光，左右側下面的第一大臼齒也掉了，根管治療後，30多歲時就裝上牙橋，其他牙齒補的補、鑲的鑲、套的套，已沒有幾顆牙是原裝。原以為牙橋可永保太平，想不到前年右下第二大臼齒不舒服，看過幾位牙醫卻診斷不一致，有的是咬合問題，有的是牙周病，有的說原根管治療未妥善。轉診各牙醫間，最後一位牙醫診斷是牙橋破損，造成第二大臼齒裂損，建議最好拔除再植牙以一勞永逸。經年因牙齒困擾，雖然一顆要價八萬元，但為了更好咬合力，我也把第一大臼齒補上，一次植牙二顆。先把牙橋切斷，保留犬齒，拔除第二大臼齒，幾個月後手術植進牙根，最後銜接牙冠，前後折騰一年多，我才獲得二顆新牙。迫不及待使用新牙，咬合後，換成右上方牙齦有不適感，碰到較硬食物更明顯，我只能用左側咀嚼。要用右側必須刻意為之，但用右側碰到不適，又換回左側，觀察幾個月判斷應不是植牙問題，而是上側牙齦又出狀況，但X光片卻看不出病灶。現在除了刷牙，我是牙間刷、漱口水、牙線兼備，希望能撐個一、二十年，不要再成無齒之徒。回想起來，我的口腔稱得上是牙醫寶地，有各式各樣問題，能讓牙醫大展身手。
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2024-09-22 醫聲.健保改革
信賴關係、充足人力、齊全設備 在宅急症照護的鐵三角
「病患突然在家裡尿不出來，怎麼辦？」自健保署在宅急症照護試辦計畫（以下簡稱試辦計畫）今年7月上路後，試辦場域中，陸續發現人員不夠、設備不足等現況。在健保署所舉辦的「在宅急症照護政策與實務對話論壇」中，台灣居家醫療醫學會理事長王維昌提到，當病患接受在宅急症照護的時候，患者可能半夜、周末需要緊急治療，例如尿不出來需要插尿管，或突然抽搐、癲癇發作須要處理，而這時候就得仰賴基層診所、居家護理所通力合作，才可能馬上解決問題。半夜、周末急症處理，仰賴團隊的相互合作。王維昌回憶，某天半夜，有位接受在宅急症照護的病患突然尿路不通，如果不及時處理，就必須半夜送醫院急診。診所醫師評估，患者可能需要進行詳細檢查、插尿管，無法一個人完成，便尋求社區居家護理所支援，居家護理所趕緊提供攜帶式腹部超音波，到了病患家中，醫療團隊找出原因、協助治療，終於化險為夷。醫療團隊互相合作是解決患者問題的必要方法，宜蘭維揚診所醫師陳英詔從2020年展開居家醫療服務至今，目前他的診所有12名個案納入試辦計畫中。陳英詔分析，試辦計畫要執行成功，主要有三項關鍵：1. 案家對於醫療團隊、居家護理師要有信賴關係。2. 必須要有足夠人力，包含居家護理所護理師團隊的加入，執行才會順利、到位。3. 設備必須齊全，像可攜式超音波機、X光機等，都是重要設備。當這三項關鍵都面面俱到，執行團隊就會更有能力處理各項狀況，民眾也會更安心、更放心。雲林縣推在宅急症支援中心，整合醫藥護三方。雲林好所宅診所醫師黃子華以雲林縣衛生局所推廣的「113年雲林縣在宅急症照護加值方案」為例表示，雲林縣成立「在宅急症支援中心」，透過當地醫院、診所、居家護理所與藥局等各單位聯絡窗口進行溝通、交流，而在宅急症支援中心除了連結醫院、診所、居家護理所與藥局，進而組織雲林照護網絡，也進行教育訓練、培訓種子院所，並提供在宅急症設備支援、規劃值班與各項加值服務。舉例來說，支援在宅急症設備方面，便包含行動支援車、攜帶式X光機、心電圖、床側即時檢驗設備與遠距生理監測儀等，「在宅急症支援中心」提供這些設備，也讓基層診所、居家護理所等執行服務時有足夠資源，且無後顧之憂。彰化員郭醫院醫師郭亭亞指出，員郭醫院進行試辦計畫，並執行遠距監測（Remote Patient Monitoring，RPM）服務時，會請醫護人員排班訪視、評估病患居家環境，並做好準備，如房間是否收訊良好、抽痰機、製氧機、噴霧機等，都是重要環節。當病況惡化，運用綠色通道直轉後送醫院。此外，護理師也會每日至病患家中訪視、施打抗生素，醫師則視病患狀況評估是要實地或視訊看診，也會進行遠端生命徵象監測，並設有24小時諮詢專線。若病患病況惡化，臨時需要轉診，員郭醫院也與秀傳醫療體系、彰化基督教醫療財團法人員林基督教醫院、衛生福利部彰化醫院等相互支援，此時，可運用「綠色通道」，也就是用轉診單搭配現場或視訊交班，讓病患盡快轉入適合醫療院所，接受救治。高雄祥全診所醫師張倡榮認為，進行在宅急症照護計畫，必須整合居家、安寧、居家護理、長照團隊等資源，不過提供最多的資源並不代表是給予最好的照護，重點在於必須做好家屬衛教工作，當家屬可自行操作儀器，知道自己可以做哪些努力、進行哪些工作，自然就會比較穩定、踏實。
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2024-09-10 名人.謝向堯
謝向堯／同情心與同理心 醫病譜出交集與共鳴
從前我在醫學中心服務。那裡總是人滿為患，常遇到來自各地的疑難雜症。患者行動再怎麼不便，泰半的家屬也會想辦法掛到號，設法將他們帶來門診，只為尋求「最好的醫療」。直到我轉任地區醫院，才發現不同地區的風土民情有很大的差異，而患者的期望也不同。有位六十多歲的男子，體型中廣，講話慢慢的，撐四腳拐杖走進門診。他初次掛號時，主訴「近一年來常常跌倒」。他並沒吃什麼可能引起精神不好或頭暈的藥物；問他跌倒前有沒有頭暈目眩、視力模糊、腳軟等等症狀？他也說沒有。不過我注意到他的舊傷遍布在身體很多地方，如頭部、腿部、臀部……表示跌倒不是偶發事件。造成跌倒的鑑別診斷很多。從視力不好、膝蓋或下肢關節退化；到全身性疾病如貧血、新陳代謝問題導致頭暈或全身體力退化都有可能。而神經科疾病，如帕金森氏症候群、水腦症、脊髓病變、周邊神經或肌肉病變等等都需要考慮，要一一排除得費一番功夫。最直覺的判斷是，如果一般重心不穩向前撲倒，傷口會在前額或臉部；如果是癲癇發作時抽搐則常往後仰，傷口通常在後腦勺或背部；至於血液循環不好或其他原因昏厥、中暑等等，則得看患者發生當下站姿而定，可能側倒、也可能偏任何方向，比較難猜。患者這次傷口是在頭頂，這點我想不明白。他當時並非下樓梯，難不成前空翻而頭頂朝下跌倒？細問之後才知道，他這次其實還是向前倒，只不過正前方剛好有個矮櫃，頭不偏不倚撞在矮櫃側邊的直角。想來一定很痛！我先找了外科醫師，幫他頭頂傷口縫了幾針，然後收他住院檢查。他目前獨居，所有的資訊只能問本人。儘管兩天後有朋友來探視他，但感覺也不算熟。原來大家都叫他阿七，因為他上頭有五個兄姊，父母還另外收養了一個乾姊姊。這些兄姊們有的還在、有的過世了。但據說，有兩位哥哥生前也曾經如同他一樣，常常跌倒。倘若消息屬實，那麼他罹患神經退化性疾病的可能性就大增了。阿七平時眼神呆滯，回答問題得想較久，認知功能應該有些許問題。肌肉力量其實並不差，但是手腳和軀幹有輕微僵硬，並非典型的帕金森氏病。他從床上要站起來會顯得吃力，就算撐著四腳拐杖，站起瞬間仍會稍微晃動且前傾。我研判他平日核心肌群就無力，於是叮嚀護理人員注意他的活動狀況。數天後來了一位女性訪客，短髮、不多話，竟然是他前妻，名喚阿雲。他們離婚已兩年，但阿雲聽見鄰居轉達消息後，還是來照顧他。或許阿雲是他現在唯一能依靠的人了吧？阿七住院後的抽血檢查沒甚麼大問題。不過他有姿態性低血壓，這可以解釋為何改變姿勢時容易搖搖晃晃而跌倒 — 除了重心不穩，也不排除因為腦部暫時缺血而導致肢體無力。此外由阿雲口中得知，他的記憶力比起兩年前更衰退些，有些詞也要想一下才能講出來。其他症狀還包括吞嚥不好，眼神看往上下左右時很不靈活。他的腦部MRI影像則顯示，腦幹與腦皮質比同年齡者更加萎縮，及相對擴張的腦室。住院近一星期，阿七並沒辦法完全符合我從前遇過的任何一種典型的神經退化性疾病，所以我寫在病歷上的鑑別診斷還是有好幾項。然而疾病總是這樣，尤其是神經退化疾病，臨床表現能如教科書範本的相對少數；百位患者往往有數十種樣貌，醫者只能大抵選出最接近的診斷。我向阿雲解釋，綜合阿七目前所有的症狀，比較近似於一種多重系統退化的「進行性核上肌群麻痺(progressive suprabulbar palsy；PSP)」。這類疾病有的可以問出家族遺傳史，但較多是個體基因的異常；診斷上主要還是得靠臨床症狀和影像。退化疾病 無藥物可根治我緩緩說，如果阿七真的是我所推測的疾病，那麼和絕大多數神經科退化疾病一樣，都沒有藥物可以根治。比方說傳統帕金森氏病的病程較為良性，可以撐到十至二十年才逐漸不良於行；諸如阿七這類退化疾病比較不樂觀，常常發病一至三年內就得臥床了。阿雲靜靜地望著坐在床沿的阿七，眼神異常的平和。在我看來那可能是淡定？或是早就熄滅的希望？我不確定。沉吟之後，我還是決定挑明說清楚現實的預後。這類患者最後會危及生命的原因，通常是反覆的跌倒造成顱內出血或骨折、或是被食物嗆到而造成吸入性肺炎；少數則因為自律神經失調造成突發性休克或心臟停止，進而猝死。我說明，會先開立一些帕金森氏症的藥物，看阿七的肌肉協調能力能不能改善、並減少跌倒機率。但足夠的復健訓練、小心進食，還是很重要的。阿雲淡淡地說：「那就多麻煩醫師了！」語調聽不出一絲憂慮。聽見她的道謝，我心裡嘆了口氣。不僅同情阿七，更覺得有些慚愧。因為我心知肚明，以後能幫的忙將會很有限。觀察幾天，我覺得阿雲挺牢靠的。她幫阿七刮了鬍子、陪他去復健、餵他進食；我交代的事都有確實做到。復健幾天之後，阿雲告訴我，阿七初站起來的晃動有減少。或許因為感慨自己在這領域的經驗不足，我自顧自地眼神飄向牆角，念著：「假使你們願意，出院後我可以介紹你們到我原來服務的醫學中心去評估。那裏前輩們經驗較豐富，可用的藥物也更多，也許能夠讓阿七的狀況更改善。」阿雲客氣的說：「不用了！醫師已經很幫忙了。目前這樣就很足夠了。」每天查房，我問起阿七站立時頭暈的情況，阿雲總是淡淡笑說：「他復健之後，好很多了！」法律上不是伴侶，相對的不必負擔那麼多責任，我也無法強求阿雲做多少。然而阿七如果沒人照顧，是鐵定不行的。雖然我不知道阿雲是否仍舊單身？能照顧阿七多久？卻很替阿七欣慰。他們家在舊公寓五樓，沒電梯，日後出入會是很大問題。這幾乎是醫院附近住民的普遍環境。我請社工聯繫台北市的長照資源，看看能否在經濟上提供補助；心下更是祈禱阿雲有辦法多幫阿七一些。出院之後，阿雲第一次帶阿七回門診，我試著叫他站起來。儘管他由輪椅起身仍有些費力，不過已經不會剛站起來就往前傾倒。阿雲表示阿七平時難以下樓，都是在家裡練習坐與站。有次看診，閒聊之間氣氛良好。我語意深遠的向阿雲提出，應該帶阿七去作病人自主權利法的「預立醫療決定(AD)」。萬一以後他身體出狀況，可以預先打算，而不至於手忙腳亂。阿雲仍然惜話如金：「我們會考慮的。謝謝醫師總是替我們著想。」彷彿這一切都是身外之物，就算泰山崩於前，仍然可以面不改色。我當下想，自己是否心急了些？費盡心思想幫她們忙，卻好似作了煞風景的事？哪壺不開提哪壺？不禁擔心他們因此對我有成見。家屬送自家菜 令我感動但次回門診，上次的陰霾馬上煙消雲散。阿雲居然提了一袋空心菜與茄子來送我。她對我說：「這是我家自己種的蔬菜，醫師請務必收下，不要嫌棄才好。」我訝異之餘連忙道謝。感動都來不及了，怎麼會嫌棄呢？這對夫婦的態度讓我印象深刻。也讓我重新思索，甚麼叫做「最好的醫療」？醫療的理念就算再神聖，終究不是慈善事業。我得依賴自己專長來扛起一家生計，用既有資源來救治病患。何謂最好醫療 陷入長考在地區醫院，我遭遇了一些以前在醫學中心可以眾人通力完成、但在這裡卻不能做的事。有時我感到有心無力，覺得可用武器太少。於是給患者更多的建議，提供我信任的後援。例如因中風而住院的患者，除了急性期盡力處理腦損傷之外，我診斷出患者的顱內血管有狹窄，建議他出院以後可以去其他醫院評估是否能做血管支架，「一定」可以減少再度中風機會。又譬如癲癇的患者，除了藥物控制，我建議轉醫學中心做更進一步腦部檢查或長時間腦波記錄癲癇型態，「搞不好」有機會用外科手術治療？「一定」可以改善她的生活品質。這類念頭，每隔一段時間就會在我的心裡糾結。但是患者或家屬的反饋，卻常常不是我想像的。我開了轉診單，有些人卻沒去；我鼓吹他們進一步治療，有些人卻說：「醫生，現在這樣治療就很好了。」不是用我心目中最好的藥物與技術，細心的治療，才算得上仁心仁術嗎？或許對某些患者及家屬來講，就醫便利、經濟許可、生活品質(病情)有改善而沒大病痛，就算是良好的醫療吧？二十幾年前，在我剛升任主治醫師時，曾經寫過一篇文章『當醫師遇見SIKI』。緣由是我在住院醫師時期拜讀過神經科界的醫學人文前輩賴其萬教授的書。而『SIKI』的原意是原住民話「你關心我、我關心你」。那時我憑著一股熱誠，還有自己罹病後一路跌跌撞撞的經驗，發願要幫助所有經手過的患者們。儘管不能盡如人意，行醫多年卻也問心無愧。現在我變成中生代醫師，並且換了行醫環境。我維持信念與經驗，奈何有許多受限於人力、設備之處，得適度妥協。反之如阿雲，或許仍有她的期待，但也不企求更多，只要阿七有進步、活在當下就夠了。我們各自依存本性「做自己」。做自己需要很多勇氣，但也容易被諸多外在條件影響。我以長年的思維來診治，有時仍感嘆現下做得不夠理想；不過她們的反映卻真摯且滿足。未曾想過，同情心與同理心能夠以這種方式產生交集與共鳴。沒有抱怨與質疑，只有體貼與感謝。我還有一些隱約的鴻溝需要慢慢跨越，但這將會是我往後行醫路上得持續學習的課題。
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2024-09-07 醫聲.領袖開講
院長talk／吳子鈞：什麼都帶不走，只有健康是自己的！訓練肌力吃七分飽養生
77歲的宏恩醫療體系總院長吳子鈞，是一名神經外科醫師，在1972年創立台中宏恩醫院，如今已邁入第52個年頭。之後因應社會需求，陸續創設龍安分院（精神專科醫院）、2家護理之家、2家康復之家，員工數300多人。醫院順著政策走，落實醫療分級，重視「生活化醫學」。吳子鈞是彰化鹿港人，兒時搬到台中，因父親飽受胃穿孔接受3次切胃手術的病痛折磨，因此立志要當醫師，也順利考取中山醫學院醫學系。畢業後即進入台中澄清醫院服務，主攻神經外科專科。當年吳子鈞看診接觸的多為中低階層病患，感受到窮人貧病難以負擔醫藥費的痛苦，立志要蓋窮人醫院協助弱勢，於是在1972年創設宏恩醫院，附設護理之家，約一半患者為中低收入戶或申請補助個案。為精神病患設分院2002年因為高中同學、時任台中市衛生局長林瑞欣的一句話，「中部缺精神專科醫療機構，患者只能遠送東部，仍一床難求。」吳子鈞思考當時社會氛圍，民眾不願與精神專科醫院為鄰、少有醫院願意投入，有迫切的需求，因此創設龍安分院為精神專科醫院，並於2004年營運，總床數184床。吳子鈞指出，某年除夕夜，他和妻子林豐麗探視龍安分院留守的醫護人員，發現一名40歲男病友沒回家圍爐，患者說「家裡的床早就被家人丟掉了！」夫婦倆聽了很心酸，為了讓無家可歸的精神病患者有個「家」，於是在彰化芳苑購買一甲地捐給宏恩基金會，並募集善款興建150床的慢性療養機構「喜願家園」，於2018年4月營運。養生秘訣/訓練肌力吃七分飽吳子鈞一輩子省吃儉用，西裝褲、外套縫縫補補十年同一件，開的是平價的汽車。為了防跌，他每周固定抽出1小時進行肌力訓練，也因每日工作時間長，在醫院時會盡量爬樓梯或快走運動；飲食清淡，平時二菜一湯，吃七分飽，偏好吃魚、水果，喝白開水或靈芝茶，讓他活力滿滿。閒暇時，吳子鈞喜歡閱讀醫學、管理、勵志、財經等文章或報導，欣賞畫展，聽老歌及古典音樂，如世界三大男高音、奇異恩典等；也喜歡旅遊，看沿途風景、建築、招牌，還想學攝影及唱歌，但因為工作實在繁忙，每天除了睡眠外，都在看診，時間都給病人了，難有休閒時間。家庭醫師著重衛教醫院經營首要落實醫療分級，吳子鈞說，宏恩醫院屬於地區醫院，應扮演好「家庭醫師」角色，協助重症患者轉診到醫學中心、區域醫院，治療輕症患者，並著重「生活化醫學」，很多疾病是生活習慣不好造成的，透過衛教，讓民眾從生活中進行保健。吳子鈞指出，宏恩醫院肩負預防醫學責任，積極推動社區健康促進、舉辦健康講座，也添購高階健康檢查設備，例如肺癌篩檢的低劑量電腦斷層、大腸癌最新式篩檢的NBI290型內視鏡等。提供員工醫療資源醫院管理方面，吳子鈞充分授權，他認為，重點是把員工當成家人，多鼓勵員工，「員工的事就是我的事」，員工要進修、小孩升學、眷屬遇到的困難等，他都會盡力協助，並享有宏恩醫療體系看病免掛號費、住院費用優惠，讓同仁享受最好的醫療資源。行善設置喜願家園「布施的人有福，行善的人快樂。」是吳子鈞的座右銘，「行醫助人是興趣也是工作」，他樂此不疲。執業至今，他以醫院為家，24小時待命，就為了方便看診，時間都留給病人。多年前夫妻倆投身公益，也因兒女都是醫師，經家庭會議取得共識，將全部資產投入慈善事業，不留給兒女，設置宏恩會福利慈善基金會附設「喜願家園」。吳子鈞小檔案●年齡：77歲●現職：宏恩醫療體系總院長、宏恩社會福利慈善基金會董事長●學歷：中山醫學院醫學系醫學士、國立陽明大學醫務管理研究所碩士、台大農學院「植物工廠應用技術研習班」第一屆畢業●經歷：中國醫藥大學醫學系副教授、中央健保署中區分局醫審專家（審核委員）●專長：神經外科、高階健檢、醫美、減重、社區健康●給病人的一句話：什麼都帶不走，只有健康是自己的。責任編輯：陳學梅
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2024-08-30 焦點.杏林．診間
醫病平台／醫生，我的藥沒有效？在地知識與跨文化理解——北印度公立醫院田野觀察紀實
【編者按】本週三篇文章的共同點是「醫療溫馨的一面」。一位長照營養師分享一位病人的女兒在她的指導下成功地加入照護母親的表現。一位童年時感染腦炎，引起頑固型癲癇與重度智障病人的母親分享她如何在醫師的鼓勵下，全家人首次一起出國旅遊，成功地走出陰霾，而領悟了一位心理諮商師說的一句話：「別讓擔憂限制了我們的人生。」一位台灣醫學院醫學人文老師敘述她到北印度公立醫院所見所聞，分享在地知識與跨文化理解的心得，並親眼見證台灣年輕學生參加海外服務的熱忱。七月初赴北印度拉達克進行高原醫療人類學田野工作，在海拔3500公尺以上的城市行動，時刻都能感受到自己身體的存在，無論是爬坡兩步就氣喘如牛、抑或皮膚對抗乾燥且強烈的紫外線產生的過敏反應。此行中途兩次奔赴首府列城（Leh）SNM Hospital，一次為報導人的母親因急性眼疾自兩百多公里外的藏斯卡（Zanskar）送來市中心、另一次則是陪同前往探視被送至急診室的台灣國際志工學生。對於印度公立醫院醫療現場、及其中在地知識與跨文化理解，兩次歷程提供了參與觀察（participate observation）與反思的機會。七月九日當天原與報導人拉莫師父約定好參觀正在籌備中的私人療養院，報導人來自拉達克比丘尼協會（Ladakh Nun Association），該協會創辦人Dr. Palmo本身即是一位藏醫，關注婦女權益、精神健康與安寧醫療，登記為NGO便是希望佛教與社區能更加融合，寺院中的各項活動皆開放民眾參與，參與者多為女性。Dr. Palmo說，拉達克仍舊是一個保守的父權社會，婦女在婚姻中所面對的挫折、困頓、尤其照護臨終老人成為重大壓力來源之一，這些原因促使她年前獲贈一片土地後，興起建造一座綜合療養中心（Dr. Palmo使用「healing」這個詞彙）的念頭，提供婦女喘息、調整身心平衡的處所。參觀途中拉莫師父突然接到一通電話，她的母親被緊急送來列城，在長途跋涉近十小時後，將在半小時後抵達。我詢問能否一同前往照護眼睛受傷的母親，獲允後一同跳上車。抵達SNM醫院前棟門診大樓，拉莫的大哥、大嫂及母親已在眼科門診外等待，遊牧民族的穿著、風塵撲撲的面色，母親戴著太陽眼鏡看不出受傷的狀況，但十小時的求醫路程是在台灣無法想像的「偏鄉」距離。我想起邱仁輝醫師在《挖蟲草的女孩》一書中曾提及，青康藏高原的醫師對他說：「我出門看個病人馬上回來」，而這一去便是兩天。時間與空間距離的差異是醫療重要的考量之一，台灣交通便利，經常使人忘了這一點。拉莫師父留下來陪伴家人，另一位安莫師父陪我四處走走。SNM Hospital全名為索南諾布紀念醫院（Sonam Nurboo Memorial Hospital），位於列城市中心，是拉達克地區最大的公立醫院，也是唯一的一間。院名紀念Sonam Nurboo（1909-1980），他生於列城，1930年代前往英國攻讀工程學位，是拉達克第一人，返國後旋即遇上巴基斯坦襲擊，他運用專業修築了一座臨時軍用機場，使拉達克繞過農業和工業時代直接進入現代化社會，爾後帶領建設邊境道路、入閣擔任工程、電力及事務部長，1961年獲頒國家級蓮花士勳章。院內人聲鼎沸，但自有一套系統、亂中有序，反倒不覺得擁擠，且相當窗明几淨。門診分布在一、二樓，共有十二科：泌尿科、兒童發展障礙科（Paediatric Handicap）、藏醫科／阿育吠陀科（Amchi / Ayush）、眼科、兒科、病理科與血庫、影像放射科、牙科、骨科、一般外科、耳鼻喉科、精神科與戒癮中心（Psychiatry & De-addiction）。門診大樓一樓右側設有會診諮詢處（consultant），大排長龍，目測約有八十多人極有秩序地分成三列隊伍；左側則是藥局。由於是公立醫院，醫療費用由印度政府負擔，民眾幾乎不需付費，醫師開立的處方若醫院藥局有，可免費領取，如無，則自行到院外藥房購買。在眼科、外科及兒科的候診區域中，也發現各診療室一旁設有門診手術室、注射室，與台灣不同，這裡的病人毋需走太遠便可完成整套治療流程；機械設備亦相當完善，包括最新CT掃描、MRI、陰道鏡、內視鏡、超音波心動圖、C形臂等，都可在走廊上看見這些暗示著醫療高科技服務的宣傳海報。門診大樓的另一側是住院大樓，目前共有一百五十個床位、中央供暖，實屬健全。該院目前在印度醫療體系中列為第二級分區醫院（Sub-Divisional Hospital）。根據印度2017年的〈國家衛生政策報告〉（National Policy Report）指出，全印度私立醫療體系掌握大多數醫療資源，占整體醫療支出之74%，且掌握全國約62.4%的病床、80%的醫師、26%的護士與78%的救護車服務。一般對於印度醫療系統的印象也多是貧富懸殊、公立醫院吵雜擁擠、水平不高，如需進一步治療，仍需去私立醫院，而大部份費用需自付。但若加上文化與社會條件，針對拉達克醫療的初步觀察則提供另一種思考面向。上文所提及拉達克女尼協會的療養中心屬私人機構，她們曾來台灣參訪慈濟，對於建立一所富含佛教義涵在其中的醫療機構深具信心。而SNM雖是公立醫院，整體管理卻有條不紊，雖然進一步資料仍需深究，但這或許也與拉達克社會的藏傳佛教文化基底有關，反映出極高的道德規範與決策準則（當然也得考慮拉達克於2019年升格為United Territory後獲注大量資源）：對於「病苦」的人性（humanities）思維而非成本計算與管理，在政府負擔全額醫療費用一事上，不分拉達克人、流亡藏人或外國人皆同。醫院的官網這麼說：「我們的願景是成為本地的第三級護理醫院（District Hospital），擁有最先進的設施，以最少的轉診量治療各種疾病，並擁有最先進的研究設施，無論病人的種姓、信仰或膚色，將提供最好的醫療治療與嚴格的道德原則以及關懷和同情心的文化。」（https://www.snmhospitalleh.com/about）幾天後的傍晚時分，我正在列城的頂樓咖啡館遠眺喜馬拉雅風景、訪談流亡詩人，即將結束時接獲訊息，幾位來自台灣的國際志工學生因高山症被送至SNM醫院急診室，我隨同帶隊老師一同前往探視。急診室位在醫院後側，計程車一路長驅至底，下車後找到三名台灣學生，個個面色慘白、高燒不退，他們已接受急診醫師診斷，正坐在一旁等待打針叫號，幸而有當地拉達克友人相伴，解決語言及行政程序問題。與台灣急診室不同，這裡並無檢傷分級分流的措施，病人進來後先在急診門診室排隊、醫師依序看診、開於處方簽，一旁簾子拉起來護理師就在裡頭注射藥劑，一個接一個，並不推擠叫囂。空間上也與台灣急診室常見的開放空間不同，這裡屬於「三進式」：第一進是門診，用來確認病況，如需病床（如吊點滴）或進一步處置，便往內移至下一進，這個空間容納了大約二十張病床，用布簾隔開，如需再更進一步治療，再往內移至第三進，這裡有許小房間、房間內有不同儀器，有些正嘎嘎作響。兩位學生打完針坐在一旁休息，第三位卻遲遲不見叫號。經詢問，才知治療師（therapist）認為此學生的血壓過高，打此劑針藥不適合，因此找來第二位醫師，第二位醫師同意治療師的意見，因此和第一位醫師重新討論、把學生喚去重新量了一次血壓，又是一番等待。這裡的所有醫護人員都穿白袍，一時難以辨認誰是醫師、誰是護理人員，但看久了倒也能看出結構與系統：被圍著諮詢者是醫師，白袍較長；捧著治療盤快速奔走的是護理師，白短較短；掛著聽筒但著便服是治療師。人數比例大約是1:5:3。從今晚的學生案例及二小時的初步田野觀察，治療師扮演極重的角色，包括藥劑的確認、病床巡邏看診、以及隨時被家屬攔下問東問西。治療師與拉達克友人是朋友，我加入他們的談話，拉達克友人笑著說，治療師認為急診醫師來自德里，開的劑量適合平地大城市，但不適合拉達克，沒有考量海拔、地理環境與整體情況，充其量只是一台「開藥機器」；治療師則笑說，你們從台灣帶來的頭痛藥、感冒藥，在這裡都不會有效，你們的藥留著回去吃。我問，同樣都是Panadol，也會因地理環境不同而有不同效果嗎？治療師大笑走開。我想答案是肯定的，因為學生從台灣帶來的日常備藥的確完全起不了作用。我坐在牆邊的候診椅上，細細體會治療師那意味深長的笑。當談及醫療的跨文化理解時，我們經常討論不同族群、信仰、對身體與疾病的不同認知，卻鮮少思考用藥的跨文化差異。同樣的身體在不同的環境會對同樣的化學藥物產生不同的反應，如果認為普拿疼適用於全世界每一個角落，今天的案例告訴我們這樣的想法可能過於科學傲慢。我也不禁開始思考，我們究竟有多瞭解自己的身體呢？這群青春洋溢的學生滿懷理想、克服許多困難來到此地，卻在扺達後的第一週便辦起街舞工作坊、教拉達克小朋友最流行的舞步，劇烈運動換來的下場是需要不斷吸氧、一瓶一瓶的氧氣不斷被送進住宿，甚至有人短暫失明。接著隔天又翻越海拔5359公尺的卡東拉隘口（Khardungla pass）前往Nubra Valley，於是再度被送往醫院。一位學生自行判斷是急性高山症、緊張加上壓力在傍晚時刻忽然便癱軟不適、倒在被褥上爬不起來，工作人員緊急背著她送至急診室，檢查過後醫師淡淡地說，是恐慌症發作，學生聽及如此，笑了起來。台灣的健保便利，醫療資源濫用所見多有。拉達克公立醫院以善慈為本，醫療幾近免費，而我們的學生由於對於在地知識的匱乏、與自我身體理解的薄弱，途增折磨，值得當代科學教育反思。最後一名學生在接受十分鐘的噴霧藥劑治療、病床休息後重新測量血壓，穩定後打了針便獲允離開，帳單各為10盧比（約台幣3元）。離開醫院時，一位躺在擔架床上的男人被快速推走、滿臉是血。臉龐稍微恢復氣色的學生問我，老師妳怎麼都沒事？我也只能笑笑。責任編輯：陳學梅
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2024-08-26 慢病好日子.腦中風
急性中風救命時間拉長 溶栓治療使用率提升
為爭取急性腦中風患者治療關鍵時機，健保署於去年10月、11月陸續放寬急性腦中風治療健保給付，靜脈血栓溶解劑rt-PA從原先發病3小時延長為4.5小時內使用，動脈取栓移除手術放寬至24小時。據健保資料顯示，缺血性腦中風患者在rt-PA的使用率，112年10月放寬給付後的三個月皆超過6%，高於111年同時期平均使用率5.3%，顯示這項政策讓能治療的病人變多、過去無法治療的患者有更多機會擺脫輪椅。受惠健保政策 搶命黃金時間拉長台灣腦中風學會秘書長蔡力凱表示，腦血管疾病位居112年國人10大死因第4位，台灣每年約4萬人因急性腦中風住院，血液循環障礙或腦血管破裂而造成腦損害的腦中風，可怕之處除了致死率，還有高致殘率。急性中風分為缺血性和出血性，其中占比約7成5的缺血性腦中風，主要治療方式為施打靜脈血栓溶解劑以及動脈血栓移除手術。蔡力凱分享，曾有病患從發病到上救護車、送至急診室、注射靜脈血栓溶解劑，並執行動脈血栓移除手術，從發病到血管打通過程不到100分鐘，順利搶救一命且康復走出醫院。雖然健保給付放寬，但提醒民眾仍要搶在最快時間內打119送醫，切勿認為允許治療的時間延長就能慢慢就醫，若腦部缺血太久，一旦不可逆的傷害會造成身體殘障，可能留下永久的後遺症。時間延長也切勿輕忽 119速送醫避免後遺症救治腦中風病患，除了跟時間賽跑，聯新國際醫院助理副院長陳右緯表示，第一線的EMT（救護技術員）判斷極為重要，EMT要在短時間內辨識病患是否為腦中風，並將病患送至可處置的急救責任醫院。聯合報健康事業部與台灣腦中風學會自110年起，連續3年合作急性腦中風到院前處置課程，而健保署資料數據亦顯示，缺血性腦中風患者在rt-PA的使用率近年略有成長，年均使用率從111年5.2%，增至112年5.9%，實際數據更說明長期合作下，成功搶救了更多國人的生命。針對急性腦中風救治，除了給付放寬外，健保署還訂定「重症照護跨院合作」分配項目，強化醫院跨院照護合作。陳右緯表示，區域聯防有助於救治資訊的雙向即時溝通，包括病患到院前的治療準備，透過平台可大幅縮短轉診時間，爭取最大的治癒機會。今年5月聯合報健康事業部進行為期一個月「為你擋風-腦中風救護線上測驗」，全台消防局響應測驗人數突破5000人。根據測驗數據成果，關於急性腦中風到院前處置的知識題，EMT答對率高達9成5以上，接近百分百，顯示第一線急救人員的專業度足夠。但在關於給付政策調整急性中風用藥時間變化的題目，整體答對率僅86.8%，顯示部分第一線人員在資訊更新上有落差，仍有進步的空間。民眾認知不足 腦中風就醫慢半拍「送醫時間」是搶救腦中風的關鍵，為什麼許多患者到院還是超過可以治療的黃金時間？蔡力凱認為，部分國人對腦中風症狀認知不足、不了解第一時間就醫的重要性，因此提高了失能與死亡的風險。曾有患者半側手腳沒辦法動，以為是太累、短暫肢體無力，只要休息就好，睡一覺起來卻錯過治療時機；還有民眾太晚就醫，竟是因為「隔天剛好有掛號，一併看診不用多跑一趟。」陳右緯強調，腦中風救治不只需政府和專業醫療及緊急救護端的努力，更需要全民一起提高警覺。腦中風辨識口訣「微笑、舉手、說你好」，只要發現自己或身旁的親友無法順利執行其中一項，切勿遲疑，立即撥打119送醫，為自己或家人搶下治療黃金時間，恢復最好的健康狀態。
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2024-08-17 醫聲.領袖開講
院長talk／下肢是人體第2個心臟！李炫昇重視「下半身肌力」，運動要按部就班
從醫35年的屏東寶建醫院院長李炫昇是骨科權威，從高雄長庚醫院退休後，3年多前，在寶建醫療社團法人寶建醫院執行長陳森基三顧茅廬下，決定接下院長重擔。由於屏東邁入超高齡社會，長者面臨關節炎、骨質疏鬆、合併脆弱性骨折等問題，他期盼善用專長，提供正確知識，讓寶建醫院成為屏東人信賴的醫院。李炫昇來自小康家庭，在父母親鼓勵下念醫學系，從台北醫學大學醫學系畢業後，又取得長庚大學臨床醫學研究所博士，專精於關節重建、骨壞死、微創人工膝及髖關節置換、關節各種疾病、骨髓炎等。台灣將進入超高齡社會，病人在骨科方面需求增加，據健保資料統計，國人平均每6人就有1人有關節問題，而年長族群約7、8成出現關節問題。李炫昇指出，年長者容易有骨科問題，像退化性關節炎、骨質疏鬆，合併脆弱性骨折等；以前年輕族群多是外傷引起關節破壞或變形骨折，現在則是在健身房健身、重訓等引起運動傷害增加。引進醫學中心資源 助病人轉診李炫昇說，骨科以往多做換掉（Replace），但隨著醫藥科技發展，有好的醫材可以做重建（Reconstruction），在關節功能結構重建的過程中調整（Realignment），過去做修補（Repair），現在進步到再生（Regeneration）醫學，也因「特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法」施行可應用到臨床，因此他將再生醫學應用技術引進到寶建。致力骨科研究的李炫昇發現，接受髖關節置換病人中，亞洲有5成是因為骨壞死，但歐美國家接受髖關節置換僅5%病人是因為骨壞死，相差10倍。骨壞死病人大部分發生在男性，尤其是年輕男性，患者開刀多在50歲前後，他研究國人因骨壞死與非因骨壞死置換髖關節病人中，更找到了關鍵基因，並發表在國際期刊上，也獲國家發明獎肯定。寶建醫院在屏東深耕30年，是屏北地區醫療核心之一，李炫昇出任院長後，更將醫學中心資源引進到寶建，期望寶建成為屏東人信賴的醫院。李炫昇說，寶建建立轉診聯繫，讓病人無後顧之憂，若需要到醫學中心，例如做更複雜手術治療，會協助將病人安排轉診到醫學中心，「以病人為中心思考服務，讓病人放心、家屬安心、醫師專心、耐心照顧病人」。醫師不分名氣 用心就是競爭力近期屏東榮總成立、義大屏東分院陸續興建，加上原有地區醫院，屏東各醫院進入醫療戰國時期，李炫昇認為，醫師沒有什麼名醫，唯有關心病人的醫師，真正願意幫助你解決問題的醫師，寶建可做到「用心、專心、細心、貼心」服務，才能有競爭力。李炫昇分享，他曾遇到兩名患者，都因為神明指示來找他看診，且都是在患者病情告一段落後才獲知，讓他深刻感受「人在做天在看」，舉頭三尺有神明，更加珍惜醫師工作。養生秘訣：運動要按部就班，不要想一步登天雖工作行程滿檔，李炫昇仍會抽出時間運動，平常喜歡跑步、跑馬拉松，還擅長球類運動，包括籃球、羽毛球、高爾夫球等；他的飲食很清淡，都是太太細心照料準備，相當養生。「健康需要靠紀律！」李炫昇說，運動要按部就班，不要想一步登天，找到適合自己的運動方式，尤其要重視肌力，「下半身肌力最為重要」，雙腿占全身60%到70%肌肉，下肢是我們第2個心臟，可見其重要性。李炫昇小檔案● 年齡：63歲● 現職：寶建醫療社團法人寶建醫院院長● 專長：微創人工髖關節置換及翻修手術、微創人工膝關節置換及翻修手術、骨缺血性壞死、困難關節重建、人工關節感染、關節各種疾病、骨髓炎● 學歷：台北醫學大學醫學系、長庚大學臨床醫學研究所博士● 經歷：高雄長庚醫院院長、嘉義長庚醫院副院長、林口長庚醫院骨科部長、關節重建醫學會理事長、美國史丹福大學骨科客座助理教授●給病人的一句話：健康不必遠求，反求諸己，健康需要紀律，要按部就班。
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2024-08-11 醫療.風溼過敏免疫
大林慈濟醫院過敏免疫風濕中心 一站式服務把複雜疾病變簡單
嘉義大林慈濟醫院過敏免疫風濕科成立已有18年，2006年9月1日成立的「過敏免疫風濕中心」（簡稱風免中心），患者遍及海內外，每月看診高達5000人次。醫療陣容與量能更不容小覷，院長賴寧生領銜專科及住院醫師共10人，中心內打造30坪專屬風濕免疫關節患者的復健中心、個案管理中心及衛教中心，是雲嘉地區軟硬體最齊全的過敏免疫風濕病中心。影響多重器官，需透過個管師整合各科治療。賴寧生表示，大林慈濟求診患者年齡層普遍較高，常有慢性病併發問題，需透過個案管理師協助整合醫療資訊，如免疫疾病患者骨折需要住院開刀，風濕科醫師會與骨科醫師討論，讓主治醫師了解患者需要哪些特別的處置。賴寧生說，風濕免疫疾病是免疫細胞造成的病變，免疫細胞隨著血液循環到處跑，影響很多器官、造成全身性病變，每個人表現出的症狀不同。它對某個器官的影響持續一陣子可能就消失了，但不久後又影響另一器官，表現出其他症狀，相當複雜，需要長期持續追蹤、治療。他強調，與風濕免疫疾病共處是場長期抗戰，病患和周遭親友都需要了解這項疾病。因此大林慈濟成立病友會，至今24年，「要用家庭的力量來支持、照護病患。」推動基層醫師繼續教育，及時轉診風免病患。「不僅病患與家屬需要衛教，非風免科醫師也需要。」賴寧生說，醫學分科很細，醫師各有專長，對其他領域的了解有限，需要彼此交流、學習，最終受益的還是病患。如年輕人下背痛、眼睛的虹彩炎都有可能是僵直性脊椎炎導致，但這些病患一開始可能不是看風濕免疫科，但若主治醫師了解這些都有可能是僵直性脊椎炎的相關症狀，就知道要轉診給風濕免疫科，讓病患得到適當的治療。賴寧生說，醫病關係不是只有在醫院的診間或病房，更需要延伸到他們回家後的日常生活，因此基層診所的醫師格外重要。他舉例，病人發燒了，第一個想到的是到居家附近診所或衛生所就診，如果基層醫師不了解風濕免疫疾病及用藥，貿然建議停掉類固醇或免疫制劑，「如果疾病正在活動期就停藥，恐怕讓病情加劇。」我們有義務幫助基層醫師更了解風濕免疫疾病。因此，大林慈濟醫院過敏免疫風濕中心與嘉義縣市、雲林縣的醫師公會合辦基層醫師繼續教育，使病患照護動線可以由醫院延續到基層診所。重視器官侷限型免疫症，跨科合作療效更佳。有些免疫細胞造成全身性的病變，但有些免疫細胞有「歸屬感」，只影響單一器官，稱為「器官侷限型免疫症」。比如它只攻擊皮膚、破壞黑色素細胞，造成一塊塊白斑，病患通常去看皮膚科；免疫細胞若只攻擊血小板，臨床上只看得到血小板過低，沒有其他症狀，病患在血液科就診，卻不知根源在免疫系統；免疫細胞若攻擊腦部血管，臨床表現是腦中風，病人會去掛急診、神經科，「但若沒有用藥物調節免疫功能，很可能會第二次中風」。賴寧生指出，大林慈濟醫院特別重視這類器官侷限型免疫症，由原主治醫師與風濕免疫科的醫師一起看病患，用藥物調節免疫系統，幫助他們得到更好的預後。他舉例，一位在台北醫學中心看診的多發性硬化症患者，原看神經科，但因緣際會在大林慈濟醫院檢查出免疫系統異常，同時接受風濕免疫科的治療後，多發性硬化症引起的神經症狀慢慢減輕，用藥也愈來愈少。「以前認為多發性硬化症會造成不斷的中風、無法避免，但加入免疫系統的治療後，中風的機率愈來愈低。」整合醫院、社區資訊，提高病人生活品質。提供「一站式服務」的大林慈濟過敏免疫風濕中心，為在地特色臨床醫療中心，開設風濕專科門診、過敏免疫科門診、免疫病特別診以及小兒過敏門診，結合門診復健治療、超音波檢查、中醫風免疼痛，更整合醫院內部資訊、外部社區，提供完整有效的全人醫療，協助患者早期發現疾病，以提高過敏免疫風濕病患生活品質及生命的延續。病人不再為病所苦、生活品質改善，是醫院成立特色中心最主要的宗旨。醫療亮點● 10名專科與住院醫師服務病患。● 30坪專屬風免患者復健中心、個案管理中心及衛教中心。● 成立病友會，凝聚照護力量。● 推動基層醫師繼續教育，發現病症及時轉診。● 治療器官侷限型免疫症，跨科合作用藥更精準。● 一站式服務，提供完整有效的全人醫療。
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2024-08-08 醫療.巴金森病
巴金森病如何避免快速退化？新治療、藥物、症狀延緩一次看
罹患巴金森病（帕金森氏症）數年，已持續吃藥這麼久，行動卻不見起色，除了綁垃圾袋、繫鞋帶穿襪等日常生活愈來愈困難，還常因腿軟等症狀站不穩跌倒，家人嘮叨「要活就要動」，其實對罹病多年的病友來說，他們並非不想走動，而是動不了，既擔心病情惡化，又氣自己，好沮喪……巴金森病最新治療建議有哪些？擔心副作用怎麼辦？有哪些招式可以幫助症狀延緩，改善腳無力？病友三大困境一次看。在這篇文章你可以看到📍巴金森病吃什麼能有效改善症狀？有什麼最新治療建議？📍巴金森病吃藥擔心副作用，不能停藥嗎？📍巴金森病腳無力、走路不穩，可以改善嗎？📍回想罹病前，自身有哪些症狀，其實是巴金森病的前兆（前驅症狀）？聯合報慢病好日子社群與幸福巴士[巴金森‧帕金森病園地]姐妹社團合作，發起全台第一份巴金森病友生活經驗大調查，並邀請台灣巴金森之友協會、高雄市聰動成長協會、台灣鬱金香動作障礙關懷協會等病友團體推廣。本次調查以線上填答的方式進行，總計回收1057份有效樣本，其中約七成五為巴金森病友、家屬或主要照顧者。受個資法保護與尊重病友隱私，或因巴金森病友行動不便等因素影響，調查以自願填答之巴金森病友與家屬為對象，且回覆對象偏向活躍於數位行為之病友及家屬。此外，本次調查結果，病友罹病期別多以早、中期為主，協助指導該調查的台大醫院神經部教授吳瑞美推測，可能與中晚期病友對於線上調查的數位應用落差有關。吳瑞美表示，不同病程及罹病年份的巴金森病友，會出現的症狀及所需的治療都有所差異。每位病友對於藥物或手術治療的反應也不同，因此，在治療上需要配合病人的年紀、罹病期別與症狀表現、以及是否有其他共病等狀況全方位考量，量身打造治療方針。根據調查結果，吳瑞美期待以巴金森病友及照顧者常面對的疑問與困擾，提供大方向、原則性的參考指引，然而，不同期別的病友困擾各異，並非每個病友都會遇到一樣的狀況，透過規律回診，與醫師一同找出最適合的治療與照護方式，是延緩疾病退化最重要的觀念。本次調查反映巴金森病友常有外出行走障礙、藥物副作用、藥效減退等三大困擾，聯合報慢病好日子綜合整理元氣網過去之相關報導，將巴金森病各專家分享重點一次看：【困擾一】巴金森病吃什麼能有效改善症狀？有什麼最新治療建議？有三成五的病友出現藥效時好時壞的情形，且僅有兩成病友做過「藥效減退自評表」巴金森病友可能曾在症狀相當輕微時，使用B型單胺氧化酵素抑制劑（MAO-B Inhibitors）；隨著病情進展，腦內自體分泌的多巴胺會減少，藥效需求也就增加，多數病友使用的藥物，大致可分為兩類：以直接補充多巴胺的左旋多巴（Levodopa, L-dopa）及刺激多巴胺接收體的多巴胺接受體促效劑（Dopamine Receptor Agonists, DA）。根據2023最新發表的《台灣動作障礙學會巴金森病治療建議》，早期巴金森病患者的用藥，在大於60歲至70歲以上病患因對副作用的耐受程度較低，建議優先使用左旋多巴；而在60歲(含)至70歲以下病患，則建議使用多巴胺接受體促效劑。台北神經醫學中心教學副院長葉篤學表示，雖然因應患者體質不一，部分患者使用多巴胺接受體促效劑可能出現姿勢性低血壓、異常衝動等副作用，但也能避免過早出現如異動症等會為病友生活品質帶來影響的運動併發症。秀傳醫療體系彰化院區神經內科首席主任巫錫霖表示，若藥效減退、波動或藥物副作用太強烈，影響病人行動能力或生活品質，就須考慮手術治療。目前巴金森病的手術治療包含：深腦刺激術（DBS）及經顱磁振導航聚焦超音波（又稱神波刀、醫薩刀，目前只核准本態性震顫以及以震顫為主的巴金森症）目前手術以深腦刺激術（Deep Brain Stimulation, DBS）為主，透過植入細長的電極導線，產生電流調控腦內不正常的活動訊息，藉以改善動作障礙症狀，降低巴金森病用藥量，減少高劑量藥物使用下容易產生的副作用。但他補充，並不是所有巴金森病人都適合接受手術，需要接受醫師深入的評估，如非典型巴金森病、巴金森病合併失智或憂鬱症病人就不適合進行這類手術。「如何讓帕金森氏症患者腦中多巴胺濃度維持在穩定狀態，是重要治療目標。」陸教授神經科診所院長陸清松以「巴金森病管理策略」圖示說明，多巴胺如能在血中維持穩定濃度，病友就能正常生活，甚至重返職場。如國內引進新劑型左多巴合併速效和緩釋效果，短效、長效成分進入體內，有助於穩定血中濃度，減少藥效波動，讓電力不中斷，找回身體主控權。 【早期巴友點這裡了解更多】>>>確診了巴金森病 我會失能嗎！早期巴友注意「這些事」停下退化的腳步 【中期巴友點這裡了解更多】>>>副作用、合併症通通來！巴金森病中期病況複雜，與醫師並肩作戰更關鍵【困擾二】巴金森病吃藥擔心副作用，不能停藥嗎？三成病友曾自行停藥或加減藥，這些病友中，超過六成自行調藥的原因是出現副作用導致身體不適。葉篤學表示，病友用藥幾年、經過蜜月期後，可能出現運動方面的併發症，如藥效減退或因多巴胺不足而「斷電」無法控制肢體，行動固僵。他也補充，若年輕發病的病友使用藥效較強劑量較高的左旋多巴，約五成患者在五年內會出現異動症，即服藥後的半小時到一小時間，身體會因瞬間獲得大量「電力」而突然不自主地全身扭動。陸清松指出，傳統藥物一天需服用三至四次，每次藥效維持三至四小時，許多病友在接受傳統藥物治療五、六年後，若沒了藥效，會陷入「木頭人」窘境，就像是中了迪士尼艾莎公主的魔法，頓時僵住，動彈不得。不少中期巴金森病人受藥物副作用或是藥物反應的不穩定性所苦，甚至因此出現放棄用藥的念頭，巫錫霖說，面對以上類似狀況的病人，可透過記錄吃藥時間、藥效時長、用藥反應等，回診時可以提供醫師當作參考，更利於調整用藥，尋找最適合的用藥策略。葉篤學補充，醫師也會視病患作息、職業與生活作息需求調整用藥，「治療過程若有特殊的用藥需求，都可以提出與醫師討論」他有位在職場中擔任主管的病患，回診時反應開會時被同事或客戶看見症狀，十分尷尬，於是他透過調整藥物協助病友在工作期間能更好地控制症狀表現。他鼓勵病友，多與醫師討論、依照醫囑用藥，配合規律運動，延長蜜月期超過十年並非不可能。高雄長庚醫院神經肌肉疾病科教授級主治醫師林祖功也形容，「一百位巴金森氏症病友，治療藥物搭配就有一百零一種方式。」當患者需長期用藥，有時藥物劑量不足或太強，而出現藥效波動，此時就要重新調整用藥。「部分巴金森病病友常因服藥後，感覺治療效果不佳而到處就醫，如此一來成了藥物白老鼠。」林祖功曾收治一名70多歲巴金森病女患者，始終感覺藥物治療沒有效果而到處就醫，每位醫師都在嘗試最佳用藥，而病人就是一直使用不同的藥物，不斷受苦。他建議轉換醫師時，應要有前一位醫師的轉診資料，並找尋神經內科醫師追蹤，避免藥物治療效果不佳。【困擾三】巴金森病腳無力、走路不穩，可以改善嗎？病友及家屬最困擾的情境：第一名為出門怕跌倒有近五成、第二名為身體失去平衡後，漸漸哪兒也不想去則占四成。巴金森病雖無法治癒，但可以靠運動延緩疾病惡化，並避免身體肌肉過於僵硬導致跌倒受傷，物理治療師池悅表示，曾有巴友反應，身體僵硬動不了，沒有信心，或長期沒運動，一動就會累，因此建議先從居家運動開始，以安全、不痛為首要，躺姿、坐姿、站姿各分享3招簡易居家運動： 許多巴金森病友反映腳無力的現象，肌力體能教練鄧浩翔表示，病友可透過訓練提升肌肉量、骨質、運動協調與反應能力，有助於預防跌倒、提升生活品質。他提醒，巴友的訓練動作要能讓自己大力呼吸，甚至有點短促，才能算是訓練，但「先求有，再求好」，不須一步到位。【醫起運動巴！更多內容點這裡】>>>巴友如何運動？專家推薦8招減緩僵硬、提升神經功能此外，巴金森病牽涉到神經、肌肉控制等，為延緩病程進入中晚期，病人應配合醫囑服藥及規律運動，並從罹病初期就要開始訓練吞嚥功能。林祖功說，巴金森氏症患者用餐時，有可能出現吞嚥困難，家人須多給予時間、耐心，尤其病友吞嚥功能不佳，喝水、吃流質食物容易嗆咳，建議在流質食物中適時添加增稠劑。且病友進食時一定要專心，原因是大腦退化後，無法一心多用，此時家人不要和病友說話，避免嗆咳感染肺炎。台中榮民總醫院復健醫學部語言治療師黃瑄湄分享，巴友若出現吞嚥困難狀況，還可能減少病患喝水、進食意願，長久下來也會導致營養不良，體重下降，甚至罹患肌少症。後期，病友們可能會因為反覆的嗆咳，而將液體、食物以及口咽部的致病菌帶入肺部，抵抗力降低而造成吸入性肺炎，嚴重便會造成死亡。因此除了身體四肢等運動，日常也可透過吞嚥練習，避免吞嚥困難的狀況發生。 另口腔肌肉也與控制說話的發聲系統有關，也會同步影響呼吸系統的肺活量與喉嚨聲帶震動。一旦退化，病患就會出現說話小聲、難調整語速、感覺話堵在嘴裡或字擠在一起等狀況。也可透過發聲練習提早鍛鍊。【醫起運動巴！更多內容點這裡】>>>說話小聲 吃飯卡卡 巴金森病吞嚥障礙藏致命危機 專家建議2練習防肌肉退化【想解惑】回想罹病前，自身有哪些症狀，其實是巴金森病的前兆（前驅症狀）？近五成病友在確診前都曾看錯科：其中，第一名為骨科約佔四成五、第二名為復健科占三成五。台大醫院神經部教授吳瑞美表示，巴金森病典型的症狀是動作障礙，部分民眾想到手抖就會與巴金森病連結，事實上，仍有三成巴金森病人不會產生顫抖的症狀，尤其是較年輕的病人。有時他們出現的症狀可能是酸痛，僵硬，動作略為遲緩會被誤以為因壓力大、作息不正常才出現的問題。這些看似要掛骨科、復健科、精神科等的症狀，其實都可能是巴金森病的症狀表現。根據台灣臨床統計，巴金森病人常發生的非動作障礙症狀中，逾50%會出現頻尿等泌尿系統障礙；30%的病人有睡眠障礙、記憶障礙、憂鬱焦慮等；約25%會出現消化系統、性功能障礙或心血管疾病；甚至有10%的病人，會出現幻覺或妄想。然而以上的非動作障礙並不一定在確診巴金森病後才會出現，許多巴金森病友回想罹病前幾年，就曾有上述情形，吳瑞美解釋，快速動眼期是睡眠中的做夢階段，此時四肢應該呈現無力狀態，而部分有快速動眼睡眠行為障礙（RBD）症狀的病人，會真實表現在夢中的狀況，常拳打腳踢或大聲吼叫，一旦出現此症狀，有20%-30%會在5年內轉變為巴金森病，她補充，若出現快速動眼睡眠行為障礙也要同時留意非典型巴金森病及阿茲海默症等可能。這些前兆回想起來，當時並不容易發現，吳瑞美表示，由於巴金森病是神經退化引起的疾病，反映出的前兆也常因人而異，患者通常是發現關節僵硬、動作比以前緩慢、散步時的步伐總是落後同伴，才自覺異常，最後於神經內科確診。【原來這些都是巴金森病惹的禍】>>>半夜拳打腳踢 夢話講不停 當心5年內巴金森病找上門！除了大調查的主要困境，聯合報慢病好日子亦邀請巴金森病友留言分享自身困擾，並由全台各縣市11位神經內科醫師為巴友及家庭解惑：【巴金森病友疑難雜症大補帖】聯合報健康事業部推出《巴金森病88問》一書，收錄「幸福巴士「巴金森‧帕金森病園地」等社團中6000位巴友與家屬的真實提問，整理成最常見的88個困擾，由全台逾20位權威專家受訪、審訂，並經台灣動作障礙學會協助審閱，期盼成為溫暖巴友家庭的支持資源。全書集結8大主題：疾病診斷、動作障礙、非動作障礙、生活起居、疾病治療、常見合併症、心理調適、照護資源等，提供給需要的民眾。📖免費閱讀>>>《巴金森病88問》【加入Facebook社團】幸福巴士[巴金森‧帕金森病園地] 社團提供病友、照顧者及關心此疾病的成員一個互相交流、解決問題的平台，提供醫療知識及互相鼓勵，歡迎您加入
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2024-07-28 醫聲.肝病清除
消除C肝論壇／陳詩典：藥癮族不只戒毒、也要防C肝，一個都不能少！
在台灣消除C肝的過程中，靜脈注射藥癮者不僅易因共用針頭感染C肝，且因篩檢不易常成「漏網之魚」。衛生福利部嘉義醫院副院長陳詩典觀察到，這些族群雖是C肝高危險群，卻無法強制篩檢，且用藥順從度差、再感染率也高，除了接受美沙冬替代療法族群，接受丁基原啡因替代療法族群，更常因不喜歡去診所、不喜歡接觸陌生人群而逃避篩檢、治療，由於這種種挑戰，C肝篩檢、治療率若要達標，就得更講求衛教、C肝快篩的推廣，以及跨單位、跨團隊的合作。台灣肝臟研究學會、基隆市肝病防治協會、聯合報健康事業部與元氣網，自2016年起每年共同舉辦Ｃ肝專家會議，日前於聯合報再度舉辦「為台灣喝采 2025消除Ｃ肝即將壓線達標」專家會議，並聚焦最後一年如何壓線達標。腸胃科、精神科、感染科，必須攜手合作在醫療院所，靜脈注射藥癮者常用美沙冬、丁基原啡因等低毒性藥品取代高毒性毒品，稱為替代療法。陳詩典表示，想幫助靜脈注射藥癮合併C肝患者進行篩檢、治療，光靠肝膽腸胃科醫師，力量並不足夠，必須精神科醫師、感染科醫師也一起加入，效率才會高，不過像精神科醫師，往往因檢查人力有限、擔心藥物副作用等因素而有所猶豫，此時可運用工作坊等方式，尋求共識，才能事半功倍。陳詩典指出，當透過院內轉診、同體系支援等轉介模式，搭配肝膽腸胃科、精神科、感染科等團隊攜手合作，協助靜脈注射藥癮合併C肝族群接受篩檢、治療，接受美沙冬替代療法者便較願意接受C肝篩檢，篩檢率近百分之百。數據也顯示，上述族群的C肝抗體陽性率近九成，血液中有病毒比率約百分之八十二，治療率近百分之九十八，完成C肝全口服抗病毒藥物療程比率為百分之八十八，經衛教宣導，四年再感染率降到百分之一。C肝快篩，簡單、方便又快速陳詩典解釋，C肝快篩的好處在於簡單、不需抽血，且很方便、隨時可執行，快篩結果馬上就知道，不需回診，所以非常快速、有效率，當病患接受C肝快篩，就能在第一時間知道C肝抗體為陽性或陰性。若是C肝快篩結果為陽性，病患需進一步驗病毒量，七天後可確認病毒量，若需治療，則回醫療單位取號、拿藥，在使用C肝全口服抗病毒藥物8-12週後，確認無病毒量，即可治癒。而這樣的模式不僅可增加藥癮者篩檢意願，也讓長輩、接受透析治療（洗腎）與心血管疾病患者等不易抽血族群更願意接受C肝篩檢，踏出就醫、診斷第一步。鼓勵藥癮者做C肝快篩，勇敢踏出第一步事實上，衛福部心健司已將藥癮族群納入 「一一三年度藥癮治療費用補助方案」服務對象，且依衛福部「二O二五年消除 C 型肝炎 計畫（二O二四-二O二五年）」，鼓勵每年至少接受一次 C 肝抗體篩檢，每執行一次替代治療個案 C 肝快篩，並將結果上傳「藥酒癮醫療個案管理系統」，便支付C肝快篩行政協作費每人次一百元，以鼓勵醫療人員協助藥癮者做C肝快篩。截至2014年6月，全台藥癮戒治機構有147家，包括156個服務點，而替代治療執行機構有180家，服務點有183處，包含醫院、診所與衛生所，其中有64家醫院、診所申請C肝快篩服務，陳詩典認為，無論是政府、醫療或非營利機構、社區單位，透過跨部會、跨科別合作，才能有效協助靜脈藥癮注射者消除C肝、降低再感染率。 ※ 珍愛生命，向毒品說 NO！毒品危害防制諮詢專線 0800-770-885
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2024-07-28 癌症.肝癌
健保大數據／肝癌手術治療特色院所
醫學中心手術No.1高雄長庚醫院／精進肝臟切除手術 突破殘餘體積不足困境健保署統計，112年6都肝癌相關手術人數，高雄長庚醫院以369人居醫學中心第一名。高雄長庚醫院一般外科主任李韋鋒表示，為了服務肝癌病人，該院成立整合肝癌治療團隊，結合一般外科、胃腸肝膽科、血液腫瘤科、放射腫瘤科及放射診斷科，提供病人全方位治療。高雄長庚除了優異的肝臟移植成績，在院長王植熙帶領下，肝臟切除手術不斷發展進階技術；目前常規進行腹腔鏡及機器手臂肝臟切除手術，112年度團隊執行超過200例微創肝臟手術，在兼顧安全與腫瘤治療效果同時，讓患者享有傷口小、疼痛感低、恢復快的優點。早期肝癌治療效果佳，也最有機會接受微創手術。以往對於肝臟殘餘體積不足的情況，常被迫放棄手術治療，但高雄長庚發展「阿爾庇式手術」，可藉由兩階段的手術讓肝臟增生進而安全的移除病灶，目前執行約60例，成效優異。各地慕名前來或轉診的困難及複雜案例，會經由整合肝癌治療團隊合作，擬定病人的治療計畫，如釔90栓塞或質子降期治療後再接受肝臟移植，合併消融或栓塞治療及肝臟切除手術，為治癒病人或延長存活時間而努力。醫學中心手術No.2林口長庚醫院／突破移植限制 為必需換肝者續命據健保數據分析，112年執行肝癌手術人數排名，林口長庚位居醫學中心第二名，執行手術者有352人。林口長庚紀念醫院一般外科系副系主任詹昆明表示，到該院就醫的肝癌患者大多為晚期，這類患者大多無法單靠手術治療，且約有四成必須透過換肝才能續命。詹昆明表示，林口長庚收治的肝癌患者，最多只有25%可以透過手術治療，超過70%都是第三期以上晚期病患。台灣雖然已經不是肝病王國，且C肝患者根治的人數愈來愈多，但台灣還有B肝以及酒精性肝炎等患者，若沒有持續用藥或是戒斷酒精，仍會導致肝癌，末期肝癌患者僅能透過換肝續命。以現行等待肝臟移植的患者分析，約有40%是肝癌患者，換算人數約為70到80人，能夠執行換肝手術僅有一半，約40例上下。林口長庚團隊為增加移植患者的機會，積極發展「分肝移植」、「血型不相容移植」，以分肝移植為例，一塊肝臟能分給兩個人使用，去年就成功完成46對分肝移植；親屬捐肝約有10%到15%的機率血型不相容，林口長庚團隊突破該技術後，也大幅增加移植機率。區域醫院手術No.1高雄市阮綜合醫院／消化外科歷史悠久 以治療肝臟疾病見稱根據健保署資料統計，112年肝癌手術人術，高雄市阮綜合醫院為全國區域醫院第一名，共收治75例診斷肝癌的患者，其中68例接受手術治療。阮綜合醫院外科部主任楊明元表示，該院消化外科有長久歷史，素以治療肝臟疾病見稱，除了有先進儀器，還組成專業團隊，提供最佳治療方案，提高肝癌治癒率。肝癌在台灣、中國及日本等亞洲國家發生率較高，主因與B型、C型肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病以及肝硬化等有關。阮綜合以跨科合作模式，建立癌症治療團隊，從內科醫師的初步評估開始，透過內視鏡、超音波檢查，及放射科醫師電腦斷層、核磁共振檢查的確診，再由外科醫師評估是否適合手術。針對臨界可切除的腫瘤患者，採前瞻性治療策略，包括術前輔助性化療提高手術切除率，術後輔助性化療、放射治療等提高患者存活率。手術例如超音波引導射頻燒灼術，為微侵入性治療，具有治癒率高、傷口小、縮短住院天數等優點。在消化內外科醫師、專科護理師、個管師、營養師、復健師、社工等組成的專業團隊通力合作下，提供最佳的治療方案，提高肝癌治癒率。地區醫院手術No.1台大癌醫分院／術前術後輔助治療 成功挽救癌末病患據健保署統計，台大醫院癌醫中心分院，112年執行170例肝癌手術，為地區醫院排名第一。該院副院長吳耀銘表示，台大癌醫各項設備、服務均比照醫學中心等級，且已於今年晉升區域醫院。在肝癌治療方面，除提供傳統手術、腹腔鏡手術外，更是全球肝癌達文西手術觀摩中心，該院9月將設置第2台達文西手術機器人，數量將與總院齊平。吳耀銘表示，台大癌醫各癌別均採多專科團隊治療，肝癌多專科治療安排於每周二上午，在醫院同一區域，腫瘤科醫師認為適合手術的患者，可即刻轉至肝臟外科治療，減少患者反覆掛號、看診的時間。在肝臟手術方面，除傳統手術，台大癌醫提供微創手術、腹腔鏡手術等多元術式，全院11間開刀房。台大癌醫重視患者術前術後輔助治療，吳耀銘表示，一位45歲壯年病患，確診肝癌時腫瘤已達15公分，肝門靜脈遭腫瘤侵犯，預期存活時間僅6個月，經多專科團隊建議，先以免疫療法治療半年，病人腫瘤縮小至10公分，且肝門靜脈主幹血栓萎縮，再以外科手術成功摘除腫瘤、清除血栓，術後給予免疫治療，患者存活至今已3年，並無復發跡象。112年六都肝癌患者手術5大院所
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2024-07-28 醫聲.肝病清除
消除C肝論壇／跨界合作 特殊族群篩檢率增
在台灣消除Ｃ肝的過程中，靜脈毒癮者與矯正機關收容人等族群，不僅易因共用針頭感染C肝，且因篩檢不易常成「漏網之魚」。法務部矯正署副署長林明達、衛福部嘉義醫院副院長陳詩典觀察，這些族群雖是C肝高危險群卻無法強制篩檢，且用藥順從度較差、再感染率也較高，因此需靠衛教、效率與跨團隊合作，進行C肝防治。輔仁⼤學數據科學中⼼執⾏長、前國家消除C肝辦公室主任蒲若芳表示，矯正機關收容人的停留時間長短不一，且有管理需求，診治上須矯正機關、醫療單位合作、溝通，醫療流程也須細心設計，才能提升治療率。林明達以2021至2022年為例，矯正署與國健署合作推動矯正機關C肝篩檢與治療計畫時，提供衛教宣導、血液篩檢、門診治療，篩檢1萬7千多位收容人，其中2千餘位C肝病患接受Ｃ肝全口服抗病毒藥物治療（DAA），成果獲全球消除肝炎聯盟專家肯定，2023至2025年更全面開放與協辦機關合作，預計篩檢1萬9千餘人。在醫療院所，靜脈注射藥癮者常用美沙冬、丁基原啡因等低毒性藥品取代高毒性毒品，稱為替代療法。陳詩典表示，當透過院內轉診、同體系支援等轉介模式，搭配肝膽腸胃科、精神科等一起協助，靜脈注射藥癮合併C肝族群較願意接受C肝篩檢，篩檢率近100%。數據顯示，上述族群的Ｃ肝抗體陽性率近九成，血液中有病毒比率約82%，治療率近98%，完成DAA療程比率為88%，經衛教宣導，四年再感染率為1%。此外，衛福部心健司將這些族群納入「113年度藥癮治療費用補助方案」，且依衛福部「2025年消除C型肝炎計畫」，鼓勵每年至少接受一次C肝抗體篩檢，每執行一次替代治療個案C肝快篩，並將結果上傳系統，便支付C肝快篩行政協作費。
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2024-07-27 醫聲.Podcast
🎧｜【慢性放大鏡-全人門診系列-1】照護體系走回頭路？老人國來臨 社區醫療成照顧長輩起手式
台灣明年即將進入超高齡社會，亦即每四個人中就有一位是65歲以上老人，依國健署調查，高達七成的長輩有2種慢性病，5成有3種以上，在健保財務困窘之際，老人又這麼多的情形下，該怎麼辦？台大醫院副院長黃國晉指出，衛福部重新推動社區醫療群，希望以人為本的照顧模式，從基層醫療院所先擔起初級預防治療的責任，目前約有600萬人加入社區醫療群，經數十年來的統計，發現有加入醫療群眾進行癌症篩檢及預防保健，疫苗接種、及成人健檢都比較高。🎧立即收聽 按右下角播放鍵↓老人慢性病纏身 分科看診走向全人門診黃國晉指出，過去數十年的醫學發展，分科愈來愈細，但隨著高齡化社會來臨，慢性病愈來愈多的情形下，以人為本體來治療照顧才是解決方式，一般科的醫師其實都可以照顧病人，因此就有了家庭醫學科的訓練，內容包括內外婦兒科，加上預防保健全人醫療的訓練，因應高齡化社會，近年更加入安寧療護，就是希望一個人從初生到墳墓都能照顧到，大小問題都能得到初步的診治，就是我們希望的家庭醫師。為何從分科看診又走回頭路，心臟病就看心臟科，糖尿病看新陳代謝科，現在又走回一個醫師負責個人的整體健康，原因在於老人慢性病集一身，重複用藥、看診，不只浪費健保醫療資源，病人及家屬三不五時得往不同科別看診，耗掉太多社會成本，整合門診及以全人照護的須求再度響起。由於目前接受過家庭專科醫師訓練約一千人，加上基層診所的醫師整體約六千名，是不足以照顧全國民眾健康，因此，政府一直在推動社區醫師群，但民眾可能會擔心平常看診的若是耳鼻喉科醫師，有辧法治療腸胃炎嗎？黃國晉指出，目前希望以五個醫師為一個群，這個群裡須要有一位是內科或家庭醫師科，這方便群內的醫師小轉診互相支援，另外，最主要要有區域醫院以上的大型醫師可以當後送醫院，當病人有急症或重症須轉診時有綠色通道可行通行。這也是在家庭醫師不足的情形下，可立用社區醫療群達成家庭醫師的目標。社區醫療群600萬人 癌篩成人健檢效率較高從SARS起政府就推出社區醫療群，也強調家庭醫師制，但因民眾看診習慣未改變，不能算是成功的制度，後來又有糖尿病或慢性腎臟病等品質照顧網絡，黃國晉表示，目前加入社區醫療群的民眾約600萬人，約兩成的民眾加入，經過二十多年的資料統計，有加入者進行癌症篩檢、成人健檢、預防接種都比未加入者來得高，這也顯示，這種有制度結構式擬家庭醫師的制度，可以發揮健保照護的功能。至於何謂是好的家庭醫師，黃國晉認為，你信任的醫師都可以是你的家庭醫師，而民眾也可以善用社區醫療群，醫療群也會提供諮詢電話，方便民眾遇到難題可以求救詢問。【慢性放大鏡-全人門診】延伸閱讀：【系列-2】30歲糖友胰島功能退化如老人，大家醫計畫協助力挽狂瀾【系列-3】以為大餐引發血糖失控，奇美醫院生活型態整合門診揪出元兇黃國晉小檔案現職：國立臺灣大學醫學院附設醫院副院長經歷：新竹臺大分院副院長臺大醫院北護分院院長臺大醫院家庭醫學部主任學歷：臺灣大學醫學系流行病學研究所 博士臺灣大學高階管理商學組 碩士(EMBA)Podcast工作人員聯合報健康事業部製作人：韋麗文主持人：蔡怡真、王柏云音訊剪輯：閻廣聖、陳函腳本撰寫：蔡怡真、王柏云音訊錄製：王柏云特別感謝：國立臺灣大學醫學院
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2024-07-22 名人.楊志良
楊志良／當前健康挑戰 不在癌症發生率
健保因人口老化，青壯年急速減少，總體繳費能力下降，少子化導致醫事人力不足，特別是護理人員。但真正的問題是不知問題在哪裡，特別是衛福部。衛福部多年來把癌症發生及死亡率列為最重要的健康問題，但如果用年齡、性別調整癌症發生率跟死亡率，實際上近年來大幅下降。尋短人數連年攀升何謂性別、年齡調整？就是今年50到54歲的男性，與過去數年同是50到54歲的男性，比較其癌症發生率及死亡率，女性也是如此。一比下來，會發現癌症發生率及死亡率，都有相當程度的下降，這是由於營養改善、民眾自我健康意識提升，還有早期發現、早期治療的成果，觀察三高疾病，也是如此。最嚴重的健康問題是什麼？首先是太多人不想活了，多數人，特別是年輕人，知道自傷尋短不好，但沒有更好有效的紓緩和釋放方式，就以此方式尋求解決，監察院於110年8月報告，尋短自殘連續20年攀升，以2016年尋短身亡1029人為例，年年增加，至2020年為8625人。最近出現了一些讓人難過的新聞，一位父親向一雙子女說對不起，與妻雙雙尋短，兒女認為父母睡著了，還替他們蓋被子，呼叫不醒才發現父母身體已冰冷；小學女老師抱著2歲女兒從高樓跳下；三重男子殺妻，再帶幼兒上陽明山，雙雙死於車內。駭人聽聞的悲慘故事可一直再寫下去，因照顧者身心枯竭，只能將被照顧的親人終結生命，子弑母、夫殺妻各種排列組合，殺人者不是立即報警，就是自我了斷，此景如同人間煉獄，國家的社會保障制度在哪裡？孤寂傷害社會健康台灣最嚴重的不是癌症或三高，而是普遍的憂鬱症、失眠症、失智症，暴力事件大幅增加，捷運、公車上隨意砍人。真正的根源是缺乏社會健康及孤寂，孤寂是對人們身、心、靈嚴重傷害，人與人缺乏聯結，英國2018年設立孤獨部，日本在2021年設立孤獨大臣，世界衛生組織認定孤獨是本世紀的最重大的健康挑戰。台灣65歲以上獨居老人有60萬，不只有老人，獨居人口達322萬，獨居死亡而無人發現已不是新聞，如何建立每個人及家庭的社會資本及支持（social capital），是當前社會健康最大的挑戰。我們需要經過良好訓練的家庭醫師及相關醫事人員團隊，以社區為對象，整合社區資源，促進互相關懷聯結，提供身、心、靈及社會的整合性照護，配合民眾的年齡、性別、目前健康狀態，論人計酬分配經費。醫事服務提供者因提供服務對象有效治療，合理轉診，促進健康而得到合理報酬，這才是健康照護的興革及挑戰。提醒您：若您或身邊的人有心理困擾，可撥打1925（依舊愛我）安心專線
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2024-07-17 醫聲.罕見疾病
血栓性血小板低下紫斑症TTP 病友生活陷3難關
血栓性血小板低下紫斑症（TTP）是一種罕見的血液疾病，發病原因不明，症狀不具特異性，不易在第一時間診斷，若無及時治療，恐危及性命。臺灣罕見血液病促進協會與聯合報健康事業部日前共同舉辦TTP病友聯誼會，協會理事長王建得及台大醫院內科部血液科主治醫師周聖傑在會中分享衛教知識。與會病友皆認為，TTP從確診開始，會經歷診斷難、治療難、工作難等三大難關，希望增加大眾與醫護對疾病的認識，以縮短診斷時間，重回職場工作，並有更多治療選擇。TTP病友稀少，這次有來自台、港兩地病友及家屬參與病友會，透過帶著病友建立診斷與照護經歷地圖，重新回溯罹病過程與心理狀態，藉由彼此經驗分享，互相加油打氣。10餘年復發7次 非常茫然經營FB粉專「十三分之一罕見血液病聯誼會-血栓性血小板低下紫斑症TTP」的張小姐表示，後天性TTP申請納入罕病未果，孤兒病不在專款的保護傘之下，獨自在健保預算中與大病種競爭用藥權益，無法得到相關資源，她生病10餘年復發7次，「每次心裡都沒有期待，感覺非常茫然，能活到現在也是奇蹟了。」這條就醫路因找不到病友非常孤寂，因此很開心能透過病友會串連更多病友，作為彼此的支撐，不再單打獨鬥。病友們也大吐苦水嘆道，常面臨「診斷難、治療難、工作難」三大難事。30餘歲陳小姐說，去年出現間歇性腹瀉、惡心、食欲不振、疲倦、皮膚瘀點和皮疹，經皮膚科醫師轉診至三總血液腫瘤科門診，抽血發現她血小板嚴重低下、貧血、紅血球破碎等，臨床診斷為TTP，處以血漿置換（換血）合併類固醇免疫抑制劑、標靶單株抗體等治療，目前病況穩定，定期追蹤中。治療每劑自費數萬元這幾年因醫療科技進步，治療才有新突破。周聖傑表示，患者在發病時須盡快換血，合併使用類固醇治療；雖然國際治療指引也建議合併使用標靶單株抗體一起治療，但這類藥物在台灣仍屬於適應症外使用，病友每劑須自費數萬元。病友交流 盼更多人了解現在國外有針對TTP研發出抗體新藥，可抑制溫韋伯式因子（vWF）與血小板之間的交互作用，避免超大vWF造成血小板黏附，減緩急性期發生血栓，導致器官損傷、甚至死亡的風險，未來若能引進台灣，與血漿置換、或標靶單株抗體併用，有機會改善病友的治療效果。TTP患者常要出入醫院接受治療，疾病發作時，自身的血液成了凶手，就像是身體藏了一顆致命的炸彈。台港病友藉由交流生病經驗分享，獲得喘息的空間，也期待增加大眾與醫護對於疾病的了解。醫學辭典：血栓性血小板低下紫斑症(TTP)TTP分為先天性及後天性，多數病友為後者，發生率為每百萬人1至4.5位。由於血液中的ADAMTS13酵素缺乏或受抗體影響而活性低落，無法切斷凝血蛋白溫韋伯氏因子（vWF，亦稱類血友病因子），造成血小板過度活化，於全身各處微小血管中形成血栓，容易導致器官損傷、甚至死亡，因此若出現貧血、皮膚紫斑等症狀，須盡快至血液腫瘤科就醫檢查。不過，也因為多處微小血管阻塞，導致發燒、腎功能異常、神經學症狀如意識模糊、昏迷、癲癇等，被送至急診，急診科醫師要特別留意。想知道更多？歡迎加入TTP患者及家屬成立的病友團體「十三分之一罕見血液病友聯誼會 - 血栓性血小板低下紫斑症TTP」
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2024-06-30 名人.吳佳璇
吳佳璇／當爸媽拒絕請外勞…不要忘記這些重要協助
「陳先生早，太太怎麼沒來？」病人還沒入座，我已開始發問。「不好意思，你剛剛問我什麼？麻煩再說一次。」有些耳背的陳先生緩緩坐下後，要我重複問題。原來，總是連袂就診的妻子，因為跌倒髖骨骨折，正在住院。我費了一番工夫，才讓掏出兩張健保卡的陳先生了解，住院病人的例行門診必須延後，否則健保不給付，這次只能拿自己的藥。好不容易結束第一個話題，我接著關心這對互相照顧的老夫妻，如何應付這次意外。我和病人的對話，旋即陷入另一個泥淖。因為照護妻子陷入憂鬱的陳先生，一問三不知，讓我不得不對著他提高聲量叫喊，「一定要叫你兒子回來幫忙！」目送老人家離開診間時痀僂的背影，我對著護理師嘆了一口氣，「早就懷疑他不單是憂鬱，同時有失智，只是老婆的巴金森氏病越來越嚴重，不知道要叫誰帶去大醫院作詳細檢查。這下可好了，醫院遇到這樣的家屬，一定很頭大！」所幸，兒子在下一次門診出現了，同時表明接下來由他在家照顧父母，我喜形於色，趕緊再寫一次轉診單，請他帶爸爸去完成失智評估，「半年前寫過，最後不了了之，這回有你幫忙，真是太好了！」小陳先生花了點時間，讓一團亂的老家重回軌道，可橫在他眼前，卻有無窮的考驗。首先，他必須耗費難以估計的時間與精力，來回應父母的各種生活需求。「他們又各有各的堅持，不肯全然放手，搞得我很累，口氣難免不好！」某次回診，當我問起回家生活適應如何時，他忍不住抱怨。再者，小陳先生原本打算趁著疫情被公司資遣，利用空檔幫父母把事情搞定，盡快重回職場。眼看雙親垂垂老矣，狀況又層出不窮，實在放不下，「又不能不顧荷包……」，兒子嘆了一口氣。他曾和哥哥盤算過，「如果我出去工作，兩兄弟就負擔得起外勞的開銷，讓頭腦清楚的媽媽來指揮外勞」，可惜，陳太太不能接受家裡多了個陌生女子，「她認為爸爸從年輕就不守規矩，喜歡搞七捻三，一定會惹麻煩。」「所以，我應該還會繼續留在家，當台勞。雖然媽媽和哥哥說要補貼我生活費，還是希望自己能找到在家工作的差事……」小陳先生疲累又迷惘的心情，全都寫在臉上。「雖然家裡有你，千萬不要放棄使用長照服務，打過1966吧？」「還不太熟練……對了，我媽在外人面前很逞強，我覺得第一次評估時，她的需要照顧等級被低估了。」小陳先生咕噥著。「有本書很適合你」，我突然想起一本叫做《錢先花光還是命先沒了？》的翻譯書，小陳先生簡直是作者翻版。一位長年在東京工作，年過半百的上班族，為了年邁的父母，回到鄉下老家共同生活，想不到連住在附近的阿姨姨丈，一起納入照顧行列。她以舉重若輕的筆法，寫下帶著四個老人跟醫院、各種長照機構、銀行、以及地方政府機關打交道的經過，「你不妨參考她的心法，在下次長照等級評估前，預先做點功課，讓母親得到適合的等級與照顧。」
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2024-06-20 醫療.心臟血管
胃痛多年查不出原因，竟是腫瘤在心臟漂來漂去！不處理恐中風，出現3症狀快就醫
彰化縣62歲蔡姓婦人因胃痛近4 年來照了3次胃鏡，都查不出原因，後來覺得痛的位置靠近左胸，就到員榮醫院檢查，才發現左心房內有1顆2公分黏液瘤，再轉診到台中童綜合醫院由副院長鄭伯智醫師以達文西心臟微創手術切除，鄭伯智說，黏液瘤可能會造成中風，應盡速手術切除才能避免風險。胃痛多年查不出原因，竟是腫瘤在心臟漂來漂去蔡婦說，3、4年來一直隱隱感到左胸靠近胃部的地方不舒服，她以為是胃病，在多家醫院求診，接受過3次胃鏡檢查，但醫師都告訴她的腸胃沒有問題，5月間到員榮醫院向資深副院長、心臟內科張木信醫師求診，而檢查出心臟內有顆腫瘤，再轉介給在員榮駐診的鄭伯智副院長，鄭伯智檢查出她左心房有腫瘤。鄭伯智說，心臟黏液瘤的特質是質地鬆軟，隨時有破裂的可能，好發於左心房，在心室舒張時，黏液瘤經由二尖瓣滑進到左心室，心臟收縮時，又從左心室逆流回到左心房，腫瘤在心房跟心室間漂來漂去。有些黏液瘤會在漂動過程中破裂，而破裂的黏液瘤碎塊會隨著血流到處跑，鄭伯智說，如果漂到冠狀動脈會引起急性心肌梗塞，大部分的碎塊會漂到腦部動脈引發中風，少部分會跑到腎動脈，造成腎動脈梗塞，也有跑到肝臟、脾臟、胰臟及小腸，引起這些器官衰竭的風險，所以接受開心手術切除腫瘤是唯一治療的選擇。鄭伯智即為蔡婦進行達文西微創切除心臟腫瘤手術，術後隔天即轉入普通病房，且練習走路復健，心臟超音波證實心功能良好，很快出院返家。蔡婦說，回家後馬上能掃地、騎機車外出辦事情，鄰居都說很神奇，很感謝鄭副院長。心臟良性黏液瘤多半在心房中膈的左心房內，也是心臟中較深的位置，傳統開心手術要鋸開胸骨，傷口長達25公分，患者飽受疼痛及恢復緩慢的煩惱。鄭伯智表示，若以達文西手臂手術，可不鋸開胸骨結構，恢復也快。不處理恐中風，出現3症狀快就醫根據資料顯示，心臟黏液瘤並不常見，可能與基因遺傳有關，每年發生率為百萬分之一至兩百萬分之一，好發於中老年人，但也曾有不到20歲的年輕人罹患黏液瘤。鄭伯智說，心房黏液瘤的組織很鬆散，易因患者劇烈運動或用力咳嗽而讓腫瘤破裂，漂出心臟，阻塞全身動脈血管，所以最好一經診斷就及時治療，以免中風才後悔莫及，若有胸口悶痛、喘不過氣或頭暈等問題時，就應尋求醫師診治，也要定期接受健康檢查。
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2024-06-16 醫療.骨科．復健
拔牙、植牙可能有嚴重副作用 全台400萬骨鬆患者恐淪牙科人球
高齡化社會讓骨質疏鬆症盛行率逐年攀升，台大醫院牙科部主治醫師李正喆指出，近年院內收治許多被基層牙科遺棄的「骨鬆牙科人球」，不少骨鬆患者因蛀牙等口腔問題於牙科診所就醫時，遭直接拒絕，擔心治療後產生醫療糾紛，這類骨鬆牙科人球全湧入大醫院，但有些遭拒的患者，不曉得該如何就醫，反而讓疾病惡化，增加死亡風險。據國民營養健康調查，六十五歲以上民眾被測出任一部位骨鬆的比率高達百分之十四點一，等於每七人就有一人是骨鬆患者，總人數約達三到四百萬人。李正喆說，接受骨鬆治療的患者，如果接受拔牙或植牙等牙科治療，容易出現嚴重併發症，最常見的即是「顎骨壞死」，顎骨一旦壞死需透過手術或藥物改善，恢復過程是條漫漫長路。李正喆說，臨床上牙科醫師如果碰上骨鬆患者就醫，因擔心醫療糾紛等原因，患者就會成為被牙科放棄的一群人。偏偏根據最新的國民營養健康調查，六十五歲以上民眾檢測出任一部位骨鬆的比率高達，百分之十四點一，等於每七人就有一人是骨鬆患者，長者也容易有牙口問題，換言之，骨鬆患者的口腔治療需求，未來會愈來愈高。李正喆說，以他自己的門診為例，約累積一千三百多名來自全台基層診所轉診的顎骨壞死患者，除藥物相關顎骨壞死患者，亦包括部分癌症骨轉移導致顎骨壞死的患者，「全球很少有單一機構會收治這麼多骨鬆的牙口患者」，如果是整個台大牙科門診，每年則多達三到四千名因骨鬆曾遭基層牙醫診所拒絕的患者。目前健保給付的第一線骨質疏鬆治療藥物，以抑制骨吸收的藥物為主，包括雙磷酸鹽類藥物、單株抗體藥物等。李正喆表示，在骨質疏鬆治療藥物中，僅此類藥物容易造成顎骨壞死，而藥物相關顎骨壞死的典型症狀為上下顎骨壞死且暴露在外，合併感染症及蜂窩性組織炎等。李正喆表示，據統計，使用雙磷酸鹽、單株抗體等抗骨吸收藥物的患者，顎骨壞死風險在萬分之一至萬分之五間，如用藥期間拔牙，顎骨壞死機率提升三至九倍。但骨鬆患者若不規律治療，一旦產生髖骨骨折，一年內臥床引發心肺衰竭的死亡率，可達一成五至二成，風險比顎骨壞死高，有合適的治療計畫，能降低顎骨壞死發生機率。牙醫公會全聯會理事長江錫仁表示，有時基層牙醫診所會基於設備缺乏等狀況，希望患者至大醫院求醫，近期會向會員醫師加強宣導，降低患者有「被拒絕」的感受。牙痛求醫無門 「不敢再治骨鬆」骨鬆患者成為基層牙科診所的燙手山芋，施打骨鬆針劑多年的趙女士，近期因牙痛至住家附近牙醫診所就醫，醫師診斷為「蛀牙」，但因蛀牙位置深，最後可能沒辦法做根管治療，得拔牙處理，原本準備安排療程，但趙女主動告知自己是骨鬆患者後，牙醫卻不願幫她治療，最後靠家人介紹轉至北部醫學中心求診。另一名患者是施打骨鬆針劑逾八年的胡女士，新冠疫情期間因牙床劇痛、齒牙鬆動，在住家附近牙科診所照Ｘ光檢查，找不出原因，來回拖了數個月，至醫院檢查才發現是植牙處發生顎骨壞死。胡女為就近治療，找了一間牙醫診所求治，但牙醫認為她的狀況複雜「不敢處理」，後續以診所缺乏設備為由，要胡女到醫學中心就醫。台大醫院牙科部主治醫師李正喆說，太多骨鬆患者因求助牙科診所遭拒，不僅加深對牙科治療的恐懼，也不敢再用骨鬆針劑。李正喆認為，應鼓勵骨鬆患者積極接受骨鬆治療，同時也需要教育牙科醫師，如果有合適的治療計畫，如分階段植牙、拔牙後，傷口盡量完全縫合，可幫助減少骨位移及縮小傷口，或提前投以抗生素，都能降低顎骨壞死發生機率。台北醫學大學骨科部醫師王柏堯表示，骨科醫師在開藥前，通常會請患者先處理牙口問題後，再開始用藥，若治療過程中需接受牙科治療，會建議停藥三至六個月後再拔牙、植牙，能大幅降低副作用風險。
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2024-06-12 新冠肺炎.台灣疫情
新冠主流株出現變化，症狀2大特色！如有呼吸道症狀建議這樣做
新冠肺炎主流株近期正悄悄出現變化，疾管署監測目前JN.1占比雖為最大宗，但新變異株KP.2、KP.3正快速攀升，同時也宣布，國內新冠疫情將進入第六波流行期，預計八月才會降溫。台安醫院小兒科主治醫師詹前俊說，近期新冠患者具有一大特色，初期皆會有「低燒多日」的症狀，且低燒時快篩皆呈現陰性，導致民眾誤判錯失就醫時機。5月19日起，國內口罩令全面解除，國內疫情攀升，詹前俊說，從5月底迄今，診所忙到連午休都沒辦法休息，患者一波波湧進，多數都還是因為新冠、流感而就醫，光是一個早上就有3到4位患者，被確診為新冠肺炎。新冠近期症狀：低燒多日伴隨輕微流鼻涕詹前俊表示，近期的新冠患者，主要的表現症狀為「低燒多日」，有些患者會伴隨輕微流鼻涕等，但低燒期自行快篩都呈現「陰性」，又或是由醫師快篩診斷也驗不到病毒，通常會等到低燒期過後數日，快篩才會呈現陽性。詹前俊表示，隨著病毒不斷變異，患者不一定會出現發燒症狀，曾有患者只覺得身體不適、喉嚨怪怪的，經轉診到台安醫院，當下由他協助快篩，馬上就出現「兩條線」的結果。他也提到，近期發現有不少民眾已經不太會使用快篩，有幾位患者主訴到診間就醫前，已在家快篩，只是結果都呈現陰性，但到診間快篩卻呈現陽性，一問之下才發現是不敢「下重手」戳鼻子，使快篩未能發揮效力。如有呼吸道感染症狀建議連做3天快篩詹前俊強調，新冠肺炎的死亡率為1%，65歲以上老人是高危險群，如果有呼吸道感染症狀，建議連續做3天快篩。如果染疫，可經醫師評估使用口服抗病毒藥物；如果是流感也別輕忽，服用流感特效藥緩解不適症狀。國內上周新增328例新冠肺炎確定病例，疾管署研判疫情上升，詹前俊提醒，接種XBB疫苗能減少感染後重症或死亡風險。暑假來臨，增加許多接觸機會，民眾日常應做好勤洗手、戴口罩，有症狀要警覺性自行快篩，避免病毒傳染給家人。
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2024-06-02 醫療.呼吸胸腔
中榮間質性肺病整合中心舉辦病友會 9科室共照助病友抗肺纖維化
肺纖維化（菜瓜布肺）病因眾多，包含自體免疫疾病、抽菸、環境暴露等，常見症狀則有喘、咳、累等，患者易被誤診為感冒、氣喘等疾病，因而延誤治療，也易合併肺動脈高壓，根據統計，從診斷到死亡僅2年半。今臺中榮民總醫院舉辦間質性肺病（ILD）整合照護中心（下稱中心）病友會，吸引近80位病友參與，甚至有桃園病友一早搭高鐵南下出席，感謝團隊的細心照護，副院長傅雲慶表示，中心不僅是全台首間整合9個科室共同照護肺纖維化的醫療機構，收案量也居全台之冠，可為患者爭取細胞治療臨床試驗在內的最先進治療。當肺部反覆發炎、癒合形成疤痕，將漸趨僵硬，影響氣體交換，形成間質性肺病，患者將出現喘、咳、累、杵狀指、肺囉音等症狀，若病情持續惡化，可能導致肺纖維化，也就是俗稱的菜瓜布肺。中心主任傅彬貴指出，國家近年推動低劑量電腦斷層（LDCT）篩檢肺癌，其中，約有7%的篩檢結果可能有肺纖維化風險，因此除了電腦斷層，也需透過肺功能檢查、X光才能診斷。因該疾病成因眾多，如自體免疫疾病、抽菸、家族史等，又會影響其他器官，傅彬貴表示，患者需要胸腔內科、心臟內科、免疫風濕科、復健科、放射科、醫學研究部、胸腔外科、病理檢驗部、護理部等9個科室的整合照護。「雖然疾病不可逆，但及早診斷、治療，仍能有效控制病況。」傅彬貴表示，中心已與基層診所合作，若患者有相關症狀，醫師將啟動轉診流程，讓患者及時接受診治。中華民國診所協會全國聯合會理事長廖文鎮說，去年底健保擴大給付抗纖維化藥物，有效幫助患者控制疾病，若再加上基層診所及時轉介，有望縮短診治時程。今天遠從桃園來參加病友會的曾先生也分享，他在台北確診後、某次出國前，突然出現嚴重咳、喘，醫師建議不宜搭飛機，且須購買氧氣機使用，「當時我感到沮喪，難道人生要開始用氧氣機嗎？真的很不甘心。」於是上網找資料發現中心，進而就醫。當時傅彬貴表示，他肺纖維化尚不嚴重，只需接受類固醇治療，仍能上飛機，「有醫療團隊在背後支持，至今身體狀況穩定，即使下週再出國也不擔心。」過敏免疫風濕科主任黃文男表示，肺纖維化成因之一是自體免疫疾病，過敏免疫風濕科醫師陳彥如說，自體免疫疾病裡，高達五成全身性硬化症患者合併間質性肺病，皮肌炎五成六，類風濕性關節炎三成三；治療方法除了抗纖維化藥物，也可使用類固醇及免疫抑制藥物來控制肺部發炎。肺纖維化也會導致肺動脈出現不正常收縮、阻塞或狹窄，進一步提高血壓，迫使右心室因更費力打血進去肺部而負荷過量，增加心衰竭猝死風險。心臟血管中心主任林維文說，一般會透過心電圖、心臟超音波、心導管檢查診斷肺動脈高壓，一旦確診，患者不僅要控制體重、規律運動、均衡飲食，以降低心肺負擔，也須避免服用偏方，並依照醫囑接種疫苗；傅彬貴則建議，肺病患者最需接種肺炎鏈球菌、流感、百日咳、新冠XBB、帶狀疱疹、呼吸道融合病毒等疫苗，避免出現重症，惡化肺部功能。雖然肺病易使患者感到喘、累，但復健醫學部主任程遠揚表示，運動與藥物一樣重要，維持肌耐力等身體所需能力，才能減少依賴他人。心肺復健科物理治療師卓俐吟則分享，當患者感到喘時，可以站姿找椅子或桌子，身體向前傾，放鬆脖子、橫膈肌肉，或以坐姿抱著枕頭向前傾，慢慢呼氣、吐氣，無抱枕則把手肘放在膝上；平時也應習慣腹式呼吸法，幫助放鬆身體。 ※ 提醒您：抽菸，有礙健康 【加入Facebook社團】肺纖維化（菜瓜布肺） 慢病好日子邀請病友及家屬加入社團，在這不但能了解其他病友罹病經驗、生活小撇步，還能提出問題，也會不定期提供醫療知識，讓我們一起勇敢面對疾病，與肺纖維化共存！
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2024-05-31 醫療.心臟血管
半夜如廁昏倒 心臟罷工當心猝死
一名60多歲男子，有規律運動習慣，身體健康狀況良好，半夜起床上廁所時發生短暫昏厥，之後回復意識卻不知道發生什麼事，就醫檢查發現是「房室傳導阻滯」，醫師指出，若是心跳過慢(每分鐘搏動小於60下)或不穩定、頻繁心搏暫停，就會有猝死的危險。「房室傳導阻滯」屬慢速心律不整 無明顯症狀榮新診所副院長潘俊伸表示，「房室傳導阻滯」是慢速心律不整的一種，平時無明顯症狀，當心跳過慢或暫停時，會忽然出現暈眩狀況。這名患者曾被診斷有第二度心室傳導阻滯、偶發性心室早期收縮，及右冠狀動脈、左冠狀動脈輕度狹窄，僅接受血脂藥物治療並追蹤。因患者有相關病史，特別進行連續三天的心電圖檢查，竟是「完全性房室傳導阻滯」，三天內發生逾80次心搏暫停，清醒時最長暫停4.29秒，睡眠時最長暫停8.48秒。立即轉診心臟科，進行手術置放人工心臟節律器，目前症狀穩定。房室傳導阻滯分三度 第三度較危險房室傳導阻滯可分為三度，第一度是指心搏脈衝傳導阻滯要比正常心搏慢，大多不會引發症狀，不用治療；第二度是因有部分心房脈衝無法傳到心室，導致脈搏變得不規則，會依據是否有症狀給予人工心臟節律器治療；第三度是脈衝無法傳導，心室單獨繼續搏動，與竇房結及心房跳動完全無關。潘俊伸說，第三度房室傳導阻滯又稱為完全房室傳導阻滯，症狀嚴重也較危險，會有頭痛、低血壓、昏厥，甚至併發心臟衰竭、Adam-Stokes症候群（突發心律異常，可能會出現意識喪失、昏厥、抽搐和腦缺血等症狀）等；好發於50歲以上中老年人，以各種原因造成的心肌炎症最常見。潘俊伸提醒，當出現心律不整、胸悶、暈眩時，要調整飲食和生活習慣，並詳細檢查找出原因。「房室傳導阻滯」可由問診及一般心電圖檢查發現，但有時患者症狀不明顯，且一般心電圖檢查也不一定有異常，可安排長天期的24小時心電圖檢查幫助診斷。
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2024-05-26 癌症.其他癌症
健保大數據／胰臟癌治療特色院所
醫學中心手術No.1台大醫院／前導化療後手術 提升第三期患者存活期根據健保署數據，台大醫院是執行最多胰臟癌手術的醫學中心。台大醫院外科部主治醫師吳健暉表示，台大醫院胰臟癌手術特色是「前導化療後手術」，過去罹患第三期胰臟癌、無法開刀切除腫瘤的患者，至台大醫院也能在複方化療縮小腫瘤後切除。台大醫院每年約收治300至400名胰臟癌患者，吳健暉表示，其中可直接以手術切除的患者約占1/3，經前導化療後切除腫瘤的患者占1/3，無法開刀的患者亦占1/3。近年微創手術成外科主流，吳健暉表示，台大醫院亦投入相關臨床研究，但以腹腔鏡為主，較少使用費用高昂的達文西手術，傳統手術亦有進行，但與他院不同之處，在於前導化療後手術。吳健暉說，前導性化學治療在國外已成趨勢，台大醫院的作法是在術前使用複方化療，並定期監測患者腫瘤指標下降趨勢，以及相關數值變化，若患者腫瘤縮小或維持穩定，再進行手術。「不少第三期胰臟癌患者本無法開刀，在化療後切除至今存活。」吳健暉表示，第三期、無法進行手術的患者，平均存活時間只有一年，但在接受前導化療且完成手術後，有患者存活至今已三、四年，且無復發跡象。醫學中心手術No.2台北榮總／達文西微創手術純熟 重粒子治療儀全國唯一台北榮總在胰臟癌手術領域精湛，患者人數眾多，北榮胰臟癌治療暨研究中心主任石宜銘表示，該院於胰臟癌手術有兩大優勢及特色。石宜銘表示，在兼顧病人安全、乾淨切除病灶的前提下，北榮十多年來全力發展達文西機械手臂進行胰臟癌微創手術，減少術後疼痛，技術成熟，至今已為659人手術，其中高達八成是採微創手術，去年針對胰頭癌共進行161例微創手術。北榮目前已於國際期刊發表20多篇論文，發現利用微創手術能提升胰臟癌病人治療成功率。第二特色為去年八月成立胰臟癌治療暨研究中心，擁有全國唯一重粒子治療儀器，提供胰臟癌精準治療。在胰臟癌患者手術及後續照顧上，石宜銘說，北榮雖然是一位患者掛名一位主治醫師，但事實上由外科部5名主治醫師共同負責，因達文西微創手術時間平均長達8小時，較傳統手術多出2小時，耗時冗長，需多名醫師合力完成，後續也可共同照顧。石宜銘指出，對於無法手術的患者，北榮有3名專門進行胰臟癌化療的醫師，還有重粒子治療醫師，且治療團隊每周開會，共同討論病例，讓病患享有優質治療。醫學中心手術No.3成大醫院／第一例困難手術患者 至今20多年仍健在胰臟癌早期確診難、治療難、常快速擴散，有研究指出，大於2公分，遠處轉移的機率高達75%，存活率低。成大醫學院院長沈延盛團隊手術成功率、存活率都領先國際，尤其沈延盛開的第一例困難手術患者、至今20多年仍健在，不斷有各地轉診、國外病患遠道而來求助。患者多認為胰臟癌如同被判死刑，沈延盛找到獨特手術法、經驗累積傳承，且指導部分醫院克服困難。早在2003年還缺乏標準療法時，他就在當時院長林炳文支持下成立胰臟癌跨科治療團隊，結合多科臨床研究，團體作戰提高存活率與病患生活品質。沈延盛說，胰臟癌預防首要減少胰臟發炎，避免癌變。健康生活飲食加運動，是目前唯一能做的，吃新鮮蔬果，別大吃大喝，高蛋白、高脂肪都不要，避免增加胰臟消化負擔。傳言糖尿病、高糖或飲酒易得胰臟癌，沈延盛說，目前研究無法證實其因果關係，但抽菸會讓胰臟癌風險增加兩倍、檳榔也含致胰臟癌有毒因子。研究指出，遺傳約占10%、年紀越大機率越高，以現有科學知識預防困難，仍有運氣成分，但綜合經驗顯示：一日五蔬果加運動的人，罹患胰臟癌機率最低。區域醫院手術No.1高雄阮綜合醫院／消化外科歷史悠久 跨科團隊提供最佳治療根據健保署資料統計，112年胰臟癌手術人數，高雄市阮綜合醫院為區域醫院第一名，共收治了28例新診斷胰臟癌患者，其中15例接受手術治療。阮綜合醫院消化外科主任曾譯諏表示，該醫院消化外科有悠久歷史，由醫師、專科護理師、個管師、營養師、復健師、社工等專業團隊組成，提供最佳治療方案。大部分胰臟癌早期無明顯症狀、診斷困難，有「癌王」稱號，須靠電腦斷層、核磁共震等儀器，甚至內視鏡超音波切片才能正確診斷，很多患者往往在疾病晚期才被發現，只能以繞道手術或緩和治療等來延長存活。目前常見的胰臟癌手術包括惠普式手術（Whipple's procedure）或稱胰頭十二指腸切除手術，及胰尾切除手術。手術時間長且有較高術後合併症，術後恢復期長，不過因科技及醫療進步，已提高手術治療成功的機率。阮綜合醫院透過跨科的合作模式，建立癌症治療團隊，從內科醫師透過檢查確診，再由外科醫師評估是否適合手術。針對臨界可切除腫瘤的患者，採用前瞻性治療策略，包括術前輔助性化療提高手術切除率，術後輔助性化學治療、放射治療等，提高存活率。112年胰臟癌手術人數5大院所
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2024-05-24 醫聲.罕見疾病
搶救TTP之12／她罹致命罕見血液病剛出院 接到公司關心電話居然這樣說⋯⋯
「我剛要出院時，公司打電話委婉叫我自願離職，面對我求情再給一次機會，對方回覆為何要請一個花瓶。」陳小姐（化名）罹患有致命危險的罕見血液疾病，剛在鬼門關前走一遭，接受完治療準備出院，此時才接到發病後公司第一次的「關心」。不到40歲的陳小姐罹患的是血栓性血小板低下紫斑症（thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP），該病起因於血液中一種金屬蛋白酶ADAMTS13先天缺乏，或後天受抗體影響而活性低落，無法將類血友病因子（Von Willebrand factor, VWF）切割成更小的單位，增加血小板對內皮損傷區域的粘附，特別是在小動脈和毛細血管相遇的地方，使得通過微小凝塊的紅血球則會受到剪切應力，細胞膜被損壞而破裂，出現血管內溶血及貧血。此外，由於血小板在血栓形成中被耗盡，循環血小板總數將減少，可能造成危及生命的出血，如腦出血等；而血栓可能散佈於腎臟、大腦及其他重要器官，造成腎及神經病變，嚴重將導致死亡。疾病太過罕見不被理解 需自費總額近20萬元用藥度過難關去年中開始，陳小姐陸續出現間歇性腹瀉、噁心、食慾不振、疲倦、皮膚瘀點和皮疹，被皮膚科診所醫師轉診至三軍總醫院內科部血液腫瘤科門診，結果抽血發現她血小板嚴重低下、貧血、紅血球破碎等，主治醫師賴學緯表示，當下臨床診斷即為TTP，是血液科的緊急重症。接著陳小姐經急診入院至重症加護病房，進行緊急血漿置換合併類固醇治療，但病情起伏不定，只能自費總額近20萬元單株抗體利妥昔單抗來治療，才改善臨床情況；前後她住院一個多月，期間ADAMTS13酵素檢驗顯示活性僅有0.6，遠低於標準10％，因此確診為因此TTP。她住院公司沒慰問 出院被勸說自願離職「這個疾病讓我時刻活在未知的恐懼中，連公司也不能理解我。」陳小姐回憶，請病假期間公司一通慰問電話都沒有，病情穩定即將出院之際，公司卻致電委婉勸說自願離職，即使自己求情再給機會，對方仍無情表示「為何要請一個花瓶」、「工作量還好，怎麼會生病？」縱然後來仍能繼續上班，但她自認體力大不如前，容易感到疲累，使剛回職場時長官、同事態度對她不佳，近期才有所改善；罹患TTP後的生活讓陳小姐每天都戰戰兢兢，不知何時再次發作、不知又要住多久醫院、不知是否下次就因病失業、不知是否能再次逃過死神。因此賴學緯建議，除了加強臨床醫療端的衛教宣導，避免較少診治經驗的醫師在患者血小板低下時直接輸注血小板反而加重病情，也呼籲政府可以考慮協助輔導區域核心實驗室的成立，降低醫院酵素檢驗費用，以加速收治醫院的診斷流程及降低醫療花費；此外，利妥昔單抗（Rituximab）已被國際列入頑固性TTP治療標準用藥，國內也許可以給予納入健保給付，已降低患者的經濟負擔。最後希望社會大眾對這些罕病患者能多一份體諒與包容，營造更友善的職場環境，只要能及時治療及追蹤，病友與你我並沒有甚麼不同。
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2024-05-20 名人.黃達夫
黃達夫／「最賠錢」醫院 無愧於心
紐約時報有個專欄叫做「擋不住的（Unstoppable）」，專門訪談各個領域一些上了年紀，卻不退休的名人。記者想要知道，為什麼他們還繼續在原來的崗位上賣力？最近訪談的是，華裔美國名作家湯婷婷（Maxine Hong Kinston）。湯女士高齡83歲，她跟記者說，年紀只代表時間的流逝。她從沒想過「退休」這回事，她腦中，仍不斷地湧現新的故事及新的想法，讓她停不下來。她說她有一位要好的詩人朋友，她倆不約而同的想法是「在沒有完成我們的任務前，我們不會死！（We won't die, until we finish our work！）」。她這話，觸動了我的心。我原來是一個不運動的人，大約在十年前，我開始每天至少走七千步，希望我能維持良好的身心狀況。因為，我須要更多的時間去完成很重要的工作。健保4謬誤 盼還有時間改變轉眼十年過去了，我想改變的事情，還沒有達成，難免有點焦慮。不知老天，能不能再給我五年，去改變健保制度的謬誤。健保的第一個「錯」，是支付太低亷，因多數支付都不敷成本，所以，醫院一方面降低經營成本，一方面想方設法創造自費項目，來彌補健保收入的不足。結果，造成醫護血汗，病人成為狙上肉。第二個「錯」是「不同工卻同酬」。健保忽視了感染科、小兒科、神經科、身心科、老人科、血液腫瘤科等科別，跟看傷風感冒不一樣，醫師須要花時間問診，做仔細身體檢查，才能做出正確診斷。可是，健保門診診察費卻一律是兩百塊錢，導致必須用腦思考，花時間檢查病人的重要科別，後繼無人。衛福部長薛瑞元說，十年後，重症小兒科病人須出國就醫，而目前台灣感染科醫師缺額己達六七百人。第三個「錯」是「同工卻不同酬」。原來台灣分級醫療規畫，要由不同層級醫院，分工照顧不同嚴重度的病人。給付的多少也應該依疾病嚴重度決定。但沒有擔當的主政者卻圖利自私自利的醫學中心，居然，同樣的病，到不同層級醫院，健保給付不一樣，層級愈高，付費愈多。導致全台灣多數醫院都以成為醫學中心為目標。不但破壞了轉診制度，也浪費了健保資源。第四個「錯」是「論量計酬」。不論做對做錯，做越多賺越多，這樣的制度根本不鼓勵做好。自費最多最賺 劣幣驅逐良幣健保卅年，因為制度謬誤，不但醫療形態愈來愈扭曲，醫療風氣愈來愈惡劣，自費最多的醫院成為最賺錢的醫院，劣幣正在驅逐良幣！衛福部公布全國醫院財務報告，和信醫院倒數第二名，但護病比最高。心裡雖不好受，但我一點都不慚愧！因為，我們不愧對病人。經營大師彼得杜拉克說，非營利事業的結餘（bottomline）不是「利潤（profit）」，而是「改變的生命（changed life）」。我們在意的是病人的生命，而不是獲利。從創院直到今天，在和信醫院接受治療的病人的平均五年存活率，一直高過國內平均20%。而不久前，全國住院病人的滿意度調查，我們更高居全國之冠。看到衛福部發布的報告，更擋不住我，要更努力讓這所醫院活下去！
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2024-05-20 焦點.元氣新聞
醫病平台／意外偶見瘤（Incidentalomas）何其多
【編者按】：本週的文章來自三位醫師以截然不同主題寫出他們對事情的看法。一位深具睿智的精神科醫師，以其一流的文筆寫出最近醫病雙方常感到困擾的「意外偶見瘤」。他的一句「『多』並不等於『好』」道出深具哲理的回應。一位醫師因為看到兩位病人不理想的治療結果，而深感當初病人、家屬與他們的醫師之間因為沒有建立好關係，導致病人輕忽及拒絕持續追蹤的重要性，而錯失治療的良機，並以此強調醫病溝通的重要。一位老醫師敘述老同學畢業五十多年，在近乎完美的安排下暢遊山水，結果有好友體力不堪而發生遺憾，寫出這年紀應當量力而行，並建議其他更安全且能勝任的活動。最近偶然看到一篇短文，題為「How do you solve a problem like incidentalomas?」（Applied Radiology, February 01, 2013），讓我想起已經與我共存了幾十年的兩個腫瘤，一個我猜還在我的肝臟裡，另一個則深深地定居於我的腦下垂體。肝臟的那個腫瘤是有一年回台時因腸胃不適去台大做超音波時偶然發現的，看來相當不小。所幸我並沒有任何肝病症狀，肝臟功能指數也都正常，就決定不再做進一步的動作。這腫瘤至今已存在三十多年，我的肝臟還是謹守分際、克盡職守，看來當時做的是正確的決定。幾年後，我因為頸子痛去看一位神經科朋友，X光攝影果然呈現不少頸椎骨刺。沒想到的是在緊接的頭顱上方，腦下垂體的部位，竟然看到一個不大不小的異物。雖然這個部位的腫瘤惡化的機會不大，腦下垂體可是掌控全身內分泌系統的中樞。它又正在視神經交叉的上方，隨時有可能影響視力。但是想到手術刀深入到那麽脆弱的地方，就覺得恐怖，這事懸而未決，不久也就淡忘了。前年因故做了好幾次CAT及MRI，才又「意外」發現這狀如核桃仁的「無用之物」，隨即轉診腦下垂體神經外科專家。腫瘤大小不計，既然內分泌系統功能依舊正常，視野也未受損，我們也就決定讓它繼續依存於我的腦海深處。這些在醫學文獻上被稱為意外偶見瘤的腫瘤（incidentalomas）其實相當常見。人的身體的結構運作，堪稱奇蹟，但遠非完美。疙瘩、囊腫，四處可見，隨著年齡增長，只有越積越多，最常見於肺、肝、腎臟、甲狀腺、腎上腺及腦下垂體等。它們無聲無息地存在著，與我們井水不犯河水、相安無事。但是一旦住院，為了追究病因，有關無關的檢查紛至沓來 ，工具、儀器、方法愈精細、先進，意外、碰巧出現的「異常狀況」也就越多。這些發現鮮少有助於診斷與治療，卻給主治醫師帶来困擾。如果說十釐米的腫瘤才要擔心，那麼五釐米呢？八釐米呢？誰能確知界線在那裡？多年來「早期診斷、早期治療」一直是預防醫學的重頭戲。這在早期疾病盛行率高、檢查方法有限的時侯，的確是非常需要的。比如在1950年代肺結核四處可見的時候，單純的X光攝影可以讓我們知道那些人不管有沒有症狀，已是感染原，需要積極治療。如今檢驗方法成千上百，基於同樣的推理，我們是不是做越多越保險？因爲這樣的需求，許多醫院紛紛推出年度健康檢查的方案，有的甚至要住院一個星期。姑不論其成本效益，也不要去考慮某些檢查方法本身的危險性（比如輻射對健康的危害），拖漁網式（fishing expedition）的健檢，本身就早已是弊大於利。之所以如此，一個重要的考量是「偽陽性」（false positive）無可避免的問題。這是因為絕大多數的檢驗結果都不是非黑即白、非零即一，而是連續性的數據，正常與異常的判斷，取決於臨界點。用這樣的標準，每二十次檢驗就會出現一次的偽陽性結果。如果再加上檢驗儀器及人為的誤差，頻率一定更高。試想健檢如包含一百個項目，偽陽性結果的機會會有多少？這時除了受檢者不必要的焦慮外，醫師更要面對是否去作進一步、更具侵犯性的檢驗方法（如活體組織檢查），他又將何去何從？我對所謂的全身正子斷層造影掃描（以及其他掃描方法）運用於健檢的功用、利弊尤其不解。如果許多人也跟我一樣有許多「無聲無息」、不測不知的腫瘤的話，這樣花大把錢找出來的「病變」會有多掛心呢？多少人又會因此而去作侵入性的活檢，甚或冒著生命危險去清除「偶然」發現、不至於奪命的腫瘤呢？拉雜寫了這些，並不是要澆醫師冷水，也不是提倡鴕鳥政策，有病裝沒病。但是我相信我們有必要常常提醒自己，「多」並不等於「好」。就像人生的許多面向，醫療檢測需要有其目的，而不是亂槍打鳥，先收集資料再思考它們的意義。責任編輯 吳依凡
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