2020-08-13 科別.消化系統
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癌細胞轉移
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2020-08-08 新聞.生命智慧
護理師彎身為癌妻挖大便…這一舉動讓他紅眼眶，也讓他從病人家屬變終身志工
王英偉在心蓮病房最常碰到兩個難題：一是病人不願意轉入安寧病房，他們誤以為來到心蓮就等於「被放棄」；另一個問題則是，有些病人進來後便不想出院，因為他們覺得在心蓮實在「太舒服」了。而讓他印象最深刻的，莫過於花蓮慈濟醫院的職工美峰。美峰是花蓮慈濟醫院的廚師，一九九六年的夏天，癌細胞轉移，當時主治醫師預估僅有兩個月到一年的生命。那年，心蓮病房剛成立，慈濟志業體的同仁也曾試著說服美峰轉到心蓮治療，但她總認為那是一個「等死」的地方，說什麼也不願意去。美峰隨著病情惡化，最難捱的是全身無以名狀的疼痛，她經常痛到想往地底鑽。為了「止痛」，美峰的丈夫帶著她看遍花蓮所有醫院、診所，卻徒勞無功。到後來，美峰連下床都很辛苦，甚至沒辦法起身端坐。不願使用尿布的她，每次如廁前，都得先吞兩顆強效普拿疼，才能勉強撐扶著牆壁挨到廁所。這樣苦撐了三個月，直到向來關心她的主管半哄半騙的要她到心蓮病房「試試看」，「那裡有專科醫師，可以幫妳試試各種止痛的方法和藥劑喔」，她才勉為其難住進心蓮，也還想著，如果還是痛就立刻出院。沒想到，她才住進心蓮的第二天，就跟先生說：「我不要出院了，這裡好舒服。」美峰與丈夫是非常戀家的，即使出外走走，也不喜歡在外過夜，從不欽羨住五星級飯店的奢華，對他們來說，世界上沒有任何地方能比自己的家更溫暖、更自在。然而，讓丈夫意外的是，這麼戀家的美峰、原本打死都不肯入住心蓮的，竟然「短短兩天，就被心蓮病房收服了」。首先，因為原本無時無刻的劇痛，在醫師的治療下，竟然不那麼痛了，身體不痛，心也跟著安住。更驚訝的是，心蓮有專為病人設計的浴室、浴缸，可以洗澡、泡澡。美峰從病床挪移到前往浴室的推架上，醫護人員有如浴佛般的，慎重且溫柔，美峰全程躺著，棉被蓋得好好的，機器輔助緩緩帶著美峰上升、下降，她都不必起身，當她降到浴缸時，溫暖的熱水早已備妥，還有超音波按摩浴缸的水流舒緩全身，非常舒服。美峰不禁感歎：「如果知道這麼舒服，早就該住進來了。」美峰十足大姊大的爽快性格，以及又酷又能忍痛的個性，便被護理師們取了「酷媽」的綽號，她的先生陳炳桂則理所當然地成了「酷爸」。仍需工作養家的酷爸，每到中午，便趕來醫院餵美峰吃飯，午休結束前再趕回工廠上班；一下班，再到病房。而不論何時，酷爸總是看到有人陪著美峰，有時是護理師，有時是志工，他們陪她聊天，幫她按摩。每天被「酷媽、酷爸」這樣喊著，美峰和先生也很疼惜這些照顧她的小護理師，總是關心她們有沒有好好吃飯、好好休息。美峰喜歡喝咖啡，酷爸也會回家煮咖啡帶來給老婆，也和護理師們分享。有一回，美峰接連幾天無法解便，肚子脹痛難受，護理師聽了，口罩也沒戴，直接戴上手套，便彎下身為她挖出一團團又臭又黏的大便，讓美峰頓時舒緩輕鬆許多。一旁的酷爸看了，瞬間紅了眼眶，對待至親也不過如此啊，「這些護理師卻願意這樣做，在我心中，她們已經是救苦救難佛菩薩的化身了。」酷爸說。正月十日清晨，酷媽美峰走了，無病、無痛、無罣礙。她生前和丈夫酷爸一起簽下大體捐贈書，捐給慈濟醫學院，成為大體老師，是心蓮病房第一位捐贈大體的病友。酷媽過世，酷爸參加心蓮病房第五期的志工訓練班。酷爸以他的煮咖啡專長，成了「咖啡組」志工。在病房裡開設咖啡站，讓病人、家屬、醫護等都能「免費」享受咖啡香。起初是每周一天，大受好評，又陸續增加為每周兩天、三天，甚至一度增為每周四天，再慢慢調整成固定「每周三天」，持續了許多年，直到酷爸開刀後，體力大不如前，才改成一周兩天，延續至今。長達十九年的咖啡志工起初，自願分享咖啡的酷爸盤算著，每次使用約半磅咖啡豆，每月十二回，他還支付得起。而自己生活簡單，為了環保省電也省錢，即便酷暑，他家裡從不開冷氣，日子也還過得去，「當然，我也曾懷疑，退休金有限，這樣煮咖啡，人家會珍惜嗎？」但是，只要想起酷媽曾在這裡被周全照顧，所有遲疑便煙消雲散。酷爸始終記得，美峰臨終前對心蓮病房強烈的歸屬感，「到現在，我還常常以『賓至如歸』來形容她在病房裡的感受。」二〇〇一年，「酷爸咖啡」在心蓮病房歡歡喜喜地開張了。酷爸笑稱，至於咖啡豆的支出，他人算不如天算，因為王英偉總會拿咖啡豆過來。一開始，他會說：「這個某某某送的，酷爸你煮煮看」、「我剛好經過咖啡店，覺得這包看起來不錯」；不然就是「這個人家推薦的，你試試」、「出國看到，帶回來的……」。種種不一而足的說詞，讓酷爸不得不接受王英偉的咖啡豆。「漸漸的，咖啡豆就由王主任全包了。」酷爸說，「主任就是這樣，不著痕跡的說話、點點滴滴關心著，他很為我們志工設想。他說我退休了，已經沒有收入，所以任何一樣花費都是負擔，咖啡豆就由他來負責。」凡事用心的酷爸很快地發現，有些病人或家屬，想聞咖啡香，但身體狀況不見得能喝咖啡，於是他花了三個多月研究、設計、改裝機器，增加口感與咖啡相近的「決明子」茶，給病友、家屬更多選擇。「我的起手式，就是想幫助曾跟我一樣受苦的人。」酷爸說，咖啡只是一個媒介，主要是要創造一個環境，讓病人、家屬來和醫護、志工彼此交流。常有病人或家屬來咖啡站跟酷爸談心，酷爸特別懂得家屬的憂與病人的苦，常能有建設性的聆聽與建議。因而，他的咖啡站總是絡繹不絕，一轉眼竟也做了十九年的咖啡志工。主任的召喚問酷爸，咖啡志工一做十幾年，遇到過低潮期嗎？他笑笑說自己脾氣不是頂好，偶爾會遇到年輕的護理師或家屬，態度不友善，他索性就不來了。沒想到過了一段時日，就會接到王主任傳話給他：「酷爸，『暑假』過了，該回來了吧！」聽到王英偉四兩撥千金的召喚，酷爸立馬回來，心蓮病房也就再度飄起咖啡香。「如果是別人問就算了，可是主任過去對我們這麼照顧，怎麼好意思不回來呢！」酷爸說：「主任對我們病人或家屬所提的意見，都是很接納的。他從來不會嫌我囉嗦，對我的建議，也不會提一大堆困難點來敷衍我，或說他做不到，他總是誠懇、努力去做。」心蓮病房成立滿一年時，邀請了許多病友家屬、志工一起來「體檢」心蓮病房，看看有什麼需要改進之處。酷爸洋洋灑灑提了十多項建言，一一被王英偉認真看待、逐一實現。酷爸回想他的志工路，「主任早就替你鋪好路了，咖啡豆我來準備，你就盡量來，也從來不會責備你耍脾氣，只說天氣太熱了，你休息夠了，就再回來。」過去，王英偉喝咖啡一定要加糖、加奶，還會自我調侃：「因為人生已經夠苦了，所以要加糖。」但酷爸認識他這麼久，卻從來不知道他到底喝得多甜、要加多少奶，「因為他很隨和，不管我怎麼煮，怎麼調配，他都說很香、很好喝，從來沒說過一句不喜歡。」現在王英偉改喝黑咖啡，但他依然會在別人苦悶人生裡，撒點糖、添點奶，說個笑話、給點鼓勵，或不著痕跡的支持。對醫療團隊，他的期許依然很高，跟對待自己一樣，要進步，不進則退！從主任到醫護，從病人到家屬，大家對酷爸的信任與關懷；酷爸對團隊的付出與真情，積累出十九年的綿長情義。年過七十的酷爸，自覺體力已大不如前，回到家就累了，常常一坐上椅子就睡著了。但是來心蓮煮咖啡，這事他還得堅持呢，他還想透過一杯杯咖啡，努力讓病人和家屬「走得安心、走得放心」，讓人生圓滿到最後。超越生死的情誼曾有人問王英偉，安寧療護所照顧的病人都有可能會離開，這樣，是不是很沒有成就感？王英偉卻從不這麼想，「當病人很痛、很不舒服時，我們能很快地改善他的症狀，讓他不被疼痛折磨，而能去做自己喜歡的事；也可以有餘力和家人做更好的溝通；有時，甚至還能幫病人完成人生願望，這不是很有成就感的事嗎！」還不只這樣，通常病人往生後，家屬不會再回到醫院病房，因為那對他們來說是傷心地。但是在心蓮病房，「病人往生後，很多家屬成為我們的好朋友。病房裡這個壞了，那個少了，就有人自動自發來修、來付出；還有許多家屬願意一起來關心其他病人，來做志工，這不是很讓人感動嗎！」看過許多病人從不願住進心蓮病房，到不肯離開心蓮病房；許多家屬甚至成為病房的終身志工，這些情感與精神的延續，早已超越生死。正如同酷爸、乾媽（志工蔡秋雀）等家屬，已成為心蓮團隊的一家人，一起在推動安寧療護的道路上，無私無悔地付出。
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2020-08-05 新聞.生命智慧
好想回家看媽媽，但恐怕再也回不了家了…醫護「不擇手段」為癌末患圓夢
五十歲的阿民（化名）因為下咽癌末期而來到心蓮病房，轉進心蓮時，他已無法說話、無法進食，病情相當不穩定。來到病房一周後，護理師看他神情落寞，設法跟他筆談，他才告訴護理師，家裡還有位八十歲的媽媽，他很想回家看看媽媽，卻沒有辦法。當時年關將近，好幾位病人都被親友接回家了，讓阿民感歎著，這麼多年來，他都不曾回家過年，好想回家看媽媽，但恐怕再也回不了家了。隔天，護理師洪一文在晨會時分享阿民的心聲，王英偉一聽，「那我們就想辦法完成他的心願，帶他回玉里老家一趟吧！」然而，送重症病人回家，談何容易，病人的身體狀況隨時在變化，團隊得做好萬全準備才能成行。而阿民的病情極不穩定，團隊卯足了力，得讓他趨於穩定才能帶他返家。在此同時，另一位三十多歲卻罹患胰臟癌末期的小志（化名），家住臺東，已在心蓮病房住了四個多月，同樣想念家中年邁父母。他長年在外工作以孝養雙親，直到生病後才不得不停下工作來治病。當時小志的父親剛從臺東某醫院出院，讓他更為掛念而想返家探望父母。但是小志的姊姊擔憂他若回到家中，無法照護他頻繁的出血狀況，幾經考量，決定把小志轉至臺東市區的醫院，以就近照護。於是，趁著阿民病情稍趨穩定，且正逢大年正月初一，一大清早，病房主任王英偉和兩位護理師，三位專業者一起帶著這阿民與小志「回家過年」，一圓他們想家、見父母的心願。就在兩位護理師分別為阿民、小志更衣的同時，王英偉趕緊將病人要返家的家當、沿途備用的氧氣、醫材等物品，從心蓮病房運送到康復巴士上。院長林欣榮聽聞此事，也趕來協助，更帶來證嚴法師的福慧紅包送給兩位病人及其家屬，讓啟程充滿年節溫馨的祝福。為病人準備禮物其實，同行的洪一文、林惠珠兩位護理師原本已排過年休假，但一聽到照顧的病人終於可以返家，立刻歡歡喜喜的利用休假，前來護送她們疼愛的病人。王英偉稱許：「這兩位年輕護理師滿有心的，她們還自掏腰包幫病人準備禮物。因為對病人來說，要回家過年，卻什麼都沒有……兩位護理師想到了，幫病人買好返家的伴手禮，她們自動自發做這些事，讓我滿感動的。」王英偉則是此行的「隨同醫師」兼「駕駛」，他一路從花蓮慈濟醫院開車到玉里，兩小時的車程後終於把阿民送進家門；短暫寒暄後，再開兩個小時車程，將小志送回臺東老家，讓小志看看思念已久的父母，淚眼相聚裡，有不捨也有再相見的歡喜。王英偉讓小志與家人小聚，直到下午兩點多，再協助護送小志至臺東聖母醫院的安寧病房。從臺東回程時，下午四點抵達玉里阿民家中，這天，阿民已出嫁的三位姊妹們全都特地返家，珍惜這難得的相聚。阿民雖然無法言語，但看到媽媽與姊妹，露出難得的笑容。再度坐上康復巴士返回醫院時，阿民心裡像是放下什麼似的，格外放鬆，頻頻點頭，感謝一路陪伴的王英偉、護理師及志工。問王英偉，像他這樣自己開著康復巴士護送病人回家的醫師，應該很少吧。「不少啊，以前我們家醫科的醫師都會開啊。或許有人覺得好像開個車載送病人很怎麼樣，但其實，我們本來就每天開車，也會載家人、朋友，那麼載病人回家，又有什麼特別的呢？」對他而言，真正重要的是，大家同心協力一起為病人完成心願，「沒有一個醫院會像家，但『回家』對很多病人來說是重要的情感依歸。」如果回家看一眼，能讓病人感到安心、放心，那麼再辛苦，也要努力達成！熟悉王英偉的資深同仁不約而同地說，王主任就是這樣，默默做事、不勞煩他人。他從多年前開始做義診及居家照顧時，就時常「醫師兼司機」，那些手排檔的九人座、康復巴士、救護車，全都難不倒他。只要團隊提出病人的心願，像是「主任，他想回家。」王英偉總是毫不猶豫地回應：「好啊，他家在哪裡？我們這個周六、周日看看怎麼準備，找一天載他回家。」團隊成員形容他，從來沒有遲疑，也不會考慮有哪些不方便，只會想著要怎麼解決問題來達成病人願望。曾經有位罹患骨癌的高中男孩，因為癌細胞轉移擴散，來到心蓮病房。那時正值盛夏，男孩有個心願，想要在病房裡看到很多很多的大西瓜，但是他所住的四人健保病房根本不可能有空間放置那麼多西瓜。後來王英偉帶著團隊設法清出一個空間，讓男孩家人帶了二十幾顆大西瓜來擺放，男孩看著滿屋子大西瓜非常開心，飽足了他的視野，也為夏日帶來清涼。這位可愛男孩，則在家人協助下，每天抱著一顆大西瓜歡歡喜喜地分享給醫護及志工們。二〇二〇年暮春，一位癌末父親，因為從來沒有帶過孩子去露營而心懷感傷。為了幫病人圓夢，心蓮病房的醫護陪同他的妻子，做足準備，一起張羅了一場露天野營，地點就在心蓮病房的空中花園。他們把病床推到花園，為病床撐起庭園傘帳後，大夥隨即搭起兩座帳篷、一座炊事帳、擺設露營桌椅等，還準備了星空玻璃瓶，看著兩個年幼孩子歡欣鼓舞，病人開心地比「耶！」許多家人也來此陪伴，一起煮食、共度美麗的野營之夜。在王英偉「不擇手段」的信念下，心蓮團隊經常啟動這樣的圓夢行動，為了保護病人隱私，這些行動鮮少曝光媒體，「我們每天就是不斷地『想辦法、想辦法，想辦法』，想辦法達成病人的心願。」昔日護理長張智容說。(本文摘錄自心靈工坊出版《從樂活到善終：王英偉醫師的全人健康照護》)
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2020-08-05 癌症.抗癌新知
關於癌症治療迷思！醫師是依個人喜好選擇治療方法嗎？
「醫師是依個人喜好選擇治療方法嗎？」我偶爾會被問到這個問題。事實上，醫師不會一開始就直接判斷「把它切除吧！」或是「給這名病人抗癌藥物試試看吧？」如同我在第一章談過的，切除手術的前提必須是「切掉後能痊癒嗎？若是能延長壽命的話就切除」。什麼情形的患者需要開刀？什麼情形的患者不需要開刀而是投以抗癌藥物治療？這些都是按照「指引」來決定。絕對不會是看醫師的心情或行事風格而決定。因此，投以抗癌藥物的治療也不會是按醫師的喜好來決定。而是根據世界上所有國家的研究結果來決定「這名患者是否適合抗癌藥物？如果適合，最好的抗癌藥物是什麼？」本章節將一五一十地跟大家談談癌症的治療方法是如何決定的？首先，先介紹癌症療法的種類。談到有關癌症的治療，所有相關書籍一定會羅列「三大療法」，並以這三大療法做為治療癌症的主要方法。1. 手術2. 抗癌藥物（＝化學療法）3. 放射線治療除此之外還有「內視鏡治療」和「免疫療法」等各種治療方法，為了讓各位更容易了解，就以前述三種療法來思考。以下先簡單說明三種療法的差異。「手術」顧名思義是指「開刀切除不好的部分」，「抗癌藥物」則是以藥物消滅癌細胞，而「放射線」即是照射放射線消滅癌細胞。無論是哪一種治療方法都各有利弊，不過，接下來我將談談最重要的部分。那就是，「將這三種治療方法互相搭配使用時，根據癌症的種類不同就會有完全不同的搭配方法」。再者，「也會根據癌症發展到哪個階段進而改變其治療方式」。由於很少看到有相關書籍談論到這一點，因此，我想在這裡跟各位談一談。什麼是癌症的期數？在具體舉例說明之前，先解釋在醫學上用來表示癌症發展到哪個階段的「期數」。當我們罹患癌症時，一定會聽到醫師跟你說「你的某某癌是第X期」。期數的意思就是指「發展程度」，分0∼4期，0是最早期，4是末期。為方便讀取，通常會用阿拉伯數字的「1」「2」來記錄，不過最常用的還是羅馬數字的「Ⅰ」「Ⅱ」「Ⅲ」「Ⅳ」。一般人可能都不清楚，其實，期數會根據癌症的種類而有完全不同的規則。換言之，大腸癌有大腸癌專用的期數，胃癌有胃癌專用的期數。絕大部分都是世界通用的期數。早期癌症如何治療？那麼，「將這三種治療方法互相搭配使用時，根據癌症的種類不同就會有完全不同的搭配方法」是什麼意思呢？我以我的專門領域「大腸癌的治療」來說明。假設某位病患檢查出罹患了最早期的0期大腸癌。他的癌細胞只生長在大腸的最裡面（稱做黏膜的地方）。在淋巴結或是其他臟器都沒有發現癌細胞。因此這名病患的首要治療選項是「內視鏡治療」，這是一種利用大腸鏡進行治療的方式。內視鏡起初只是一種查看腸子內部的細長型鏡頭，而現在的內視鏡搭載多項功能，其功能之一就是從鏡頭的旁邊伸出一個像是圈圈的東西，從這裡釋放出電流並切除癌細胞或是瘜肉。這個圈狀物也能再收回到鏡頭旁邊。這名病患的癌症治療就到這裡結束。之後則是每隔數個月到一年，接受大腸鏡或是CT檢查來看看是否再度復發。第Ⅲ期癌症又該如何治療？至於大腸癌第Ⅲ期的患者又該如何進行治療呢？如上圖所示，癌細胞已經深深地長進大腸壁裡，而且也已轉移到旁邊的淋巴結。順道一提，轉移到旁邊的淋巴結時，通常還不適用於遠端轉移治療。當被診斷為第Ⅲ期時，無論是要在日本還是在全球任何一個國家接受治療，醫師會建議採取的方式是手術。那麼，為什麼不能做跟第0期一樣的內視鏡治療呢？關於這個問題有兩個理由。第一，因為癌細胞太過深入到大腸壁裡面，若是以內視鏡切除的話，會使腸子出現孔洞。腸子一旦破洞，腸子裡面的糞便會跑到整個腹腔造成腹膜炎。腹膜炎的病患，肚子會劇烈疼痛且發燒，放著不理會有致命的危險。第二個理由是，內視鏡無法切除遭到癌細胞轉移的淋巴結。但，淋巴結若是在癌細胞附近，開刀的時候就會一併摘除。如果轉移在可切除的範圍內，屬於第Ⅲ期；若是更遠的淋巴結轉移就是第Ⅳ期。手術結束後，醫師會將切除下來的腫瘤拿去做病理化驗。當化驗確定為第Ⅲ期時，會在術後的一、二個月，等身體恢復元氣時再開始使用抗癌藥物。這是因為「使用抗癌藥物會降低復發的機率」，此法也是透過大規模研究獲得的結果。因此，無論是哪一間醫院哪一個醫師，通常都會使用抗癌藥物。當然也有例外的情形：不想使用抗癌藥物的患者、癌症之外還有其他疾病導致全身狀況不佳的患者。前面已舉出大腸癌第0期與第Ⅲ期的具體例子，若是其他癌症又另當別論。像這樣的治療組合，主要還是依「指引」來進行。關於指引將在下一節繼續說明。本文出處/摘錄自蘋果屋出版《癌症醫師的真心話》
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2020-08-04 新聞.生命智慧
「媽媽對不起，我不知道急救會讓妳七孔流血...」醫師急診室觀察：有這種家人，是病人生不如死的開始
人生最悲慘，不是破產或被老闆開除，而是生不如死。更慘的是，重病纏身躺在床上任人決定你好不好死，眼睜睜看著親人決定了自以為對你最好的選擇。更頭疼的是，這些親人在此之前都未受過生死教育的訓練，就驚慌失措地得在短時間內做出重大決定。以為插管萬能的家屬有一名癌症婦人，有女兒、先生陪同門診，厚厚的病歷資料顯示她已治療很久。她瘦弱的身體只有35公斤；一般人都希望自己能瘦一點，但癌症患者的體重卻不能往下掉，因為研究發現，體重每下降5％，存活率便會下降30至50％。 我見她虛弱的兩手前撐、兩肩高聳、駝背往前彎，額頭微微冷汗。 這種呼吸型態是因為呼吸困難而產生的「端坐呼吸」，是心臟衰竭的末期表現，表示病人心臟已有明顯肺積水，因為身體的保護作用，端坐呼吸會比較舒服，重力能使部分血量轉移至下半身，使回流到心臟的血量減少，從而減輕肺充血的壓力。這名病人的癌細胞轉移到肺、肝和骨頭了，又併有主動脈瓣狹窄（Aortic stenosis），就是從左心室通向主動脈的瓣膜口有狹窄現象，導致心臟的血擠壓不出去，進而造成了心臟衰竭。 單純主動脈瓣狹窄已是一種致命的疾病，有一半的病人在臨床症狀出現後2年內死亡，她已1年半了。而且醫療紀錄告訴我，她這半年因為心臟衰竭、肺積水、呼吸衰竭，被呼吸內管插管2次，2次拔管成功。 我問病人，我可以為她做什麼嗎？病人喘到無法回答，嘴唇已經發紺，她的身體完全處在缺氧狀態，我囑咐護理師馬上在門診內緊急準備氧氣瓶，後送急診。只見她的大女兒凝重地對我說：「黃醫師，請你給她插管，我跟她說過很多次了，她不插管會活不下去的。」 這時只見婆婆用盡力氣，氣喘如牛地說：「我……不要……太……痛苦了……」她顫抖、浮現青筋的右手，空撈我的衣袖。未料她女兒用力把婆婆發紺的手指撥開，幾乎用吼的：「給我住手，妳別給我亂來！」整個診間瞬間凍結，我只得緩和氣氛，趕緊替婆婆接上氧氣。婆婆的眼神充滿惶恐，像是做錯事的小孩，不知所措。醫師被迫以《醫師法》對抗死亡顯然眼前又是一個「病人說了不算，家屬說了才算。」的家庭。 現實很殘酷，只要病人沒簽署或家屬未代替病人簽署DNR意願書，醫師一定要急救，否則就是違法。當強勢家屬替病人做決定，要求醫師急救到底時，也只能搶救到底，即便七孔流血、血糞四溢在床上也不能放棄。又因《醫師法》第12條規定：「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」重點就是「應向」病人或其家屬告知其病情，這是指醫師不能只告訴病人本人，還要告知家屬，那個「或」字，使家屬和病人有同等權利。 實務上，把醫師告上法庭的都是家屬，醫師只有依法處理，才能自保安全。所以在權力結構下，醫師還是會聽家屬的比較多，病末患者的心聲經常被忽視，進入病危的他們無力抗拒家屬的決定，變成超級弱勢。過往若有強勢家屬主導，通常都預示著病人生不如死的開始。(推薦閱讀：親自照顧癌父一年仍留遺憾！急診室醫師田知學：經歷過才知放手有多難)不願放手的家人，換來雙輸給了氧氣後，婆婆馬上被送往急診，急診醫師照例詢問病患本人要不要插管治療，婆婆當然拒絕了，因為她上個月才被插管急救過，表示非常痛苦，不想再被插管，而且胸部因胸壓導致肋骨骨折和電擊，至今還在疼痛。更痛苦的是，插管後她只能躺在床上無法言語、四肢被迫約束動彈不得、無法下床。其實婆婆的意願十分明確，她情緒相當激動。急診醫師和在外頭等待的女兒，再度說明母親的意願，只見女兒臉色一沉：「讓我進去和我媽討論。」 只見女兒走向母親，瞪了媽媽幾秒，然後開罵：「妳是怎樣？自己命都不要，搞什麼？」 「妳懂什麼，沒有急救，妳還會活著嗎？」 「我是妳女兒，我說了算，誰敢不急救妳，妳告訴我、告訴我啊！」劈哩啪啦說完，還轉頭對醫護人員拋下一句：「你們誰不急救我媽，我就告誰！」 女兒失控的情緒，引起急救室騷動，婆婆氣到只能用她無力的手指顫抖指向女兒。護理師馬上分成兩組人馬，一組安撫女兒的情緒，一組安慰婆婆，並把情緒激動的女兒拉出去，請志工協助安撫。 婆婆很快進入急診醫療常規，再次打藥鎮定和插呼吸管、胃管、尿管。隨著血壓下降，接下來又置入動脈導管、中央靜脈導管等。 我再度看到婆婆時，她「被完成」了所有的插管程序。對癌末病患做那麼多處置，急診醫師擔心我有意見，反覆強調有和病患本人談過，病患本身不願，但女兒暴怒堅持救到底。我其實很能諒解急診醫師，因為若沒做，女兒肯定會告他。 婆婆早已陷入深度昏迷，再怎麼拍打她也毫無反應，也排不出尿了；血壓在3種升壓劑、強心劑使用下，依舊上不來，大腿兩側出現嚴重休克才會有的網狀紋路，鼻胃管正流血、全身逐漸出現紫斑。善終，才是對抗死亡最大的勝利就在這種天人交戰的時刻，急診醫師問道：「主任，要進入撤離維生系統程序嗎？」 我搖搖頭，只有急召她所有家人開家庭會議。我誠懇告知現況，未料女兒情緒似乎未穩定下來：「我才把媽媽送來急救，就說她沒救了，你們這些醫生，有沒有急救不當？這是什麼醫院！」 儘管我心想：不急救，妳要告醫護人員；急救不成，又說大家急救不當；不論怎麼樣，都是在傷害醫護專業的心。此刻我也只能等家屬度過情緒風暴，並試著讓女兒看看媽媽辛苦的樣子。 當她看到媽媽發紫的身體時，才心生愧疚、跪在床邊：「媽……對不起，我不知急救後會讓妳七孔流血……」 我把女兒拉起，眼前婆婆已快量不到血壓了，趁女兒有懺悔之心便問：「媽媽想回家休息，因為病得太重、太累了，妳愛她，就陪著媽媽回家好嗎？」終於，所有家人能接受事實，醫療團隊協助婆婆完成返家的所有程序。 臨床上有太多家屬拒絕死亡的案例，尤其是被強迫的急救，痛苦的是病患本人。若思及56年前婆婆誕下女兒的喜悅，對照56年後，自己臨終前女兒對著自己失控飆罵、被迫急救，於當事人又是情何以堪？於醫護人員，又多麼無奈，用「維生」來「危生」。書籍介紹還書名：有心跳怎會死？：重症醫師揭開死前N種徵兆作者：黃軒出版社：天下生活出版日期：2019/05/29作者簡介／黃軒醫學博士，現為重症醫師。以最大同理心、積極的專業與熱情，兼具謙卑與柔軟，面對病患與家屬。行醫時，總緊握每雙顫抖的手，撫慰在鬼門關前每個驚懼的靈魂。不願見病房中上演悲苦人生，所以總是為病患、家屬、醫護人員，全力搶救，並落實「善終」。相信生命初始因為愛，人間路才能走好；臨終前，因為愛，方能輕安自在走完最後一哩路。延伸閱讀： 馬偕醫院院長罹癌告白：請將人生「往前移」
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2020-07-29 癌症.大腸直腸癌
大腸癌65歲後最好發！ 早期無明顯症狀，除了血便還有這些要注意
65歲的陳伯伯因為解便困難，到醫院求診，經大腸鏡檢查發現在乙狀結腸有個3公分的腫瘤，電腦斷層確定沒有其他器官轉移後即接受手術切除，術後病理報告發現23顆局部淋巴結中有5顆有癌細胞轉移，腫瘤科醫師評估需要接受6個月的輔助性化療。 大腸癌侵犯位置為結腸、直腸 一開始多為良性瘜肉 台大醫院新竹分院內科部血液腫瘤科楊明翰醫師說明，大腸癌泛指發生於大腸的惡性腫瘤，可依其侵犯位置分為結腸和直腸；結腸包含升結腸、橫結腸、降結腸及乙狀結腸，乙狀結腸和直腸相接。大多數大腸癌一開始時只是良性瘜肉，經過一段時日後，有些瘜肉會惡化成大腸癌，逐漸變大產生症狀。若是出現在升結腸較容易造成貧血、腹脹；若發生在降結腸或乙狀結腸則多出現腹瀉或便秘，及型態變細或帶狀改變、血便或是腸道阻塞來表現。 第1至3期大腸癌治療 手術輔以化學或放射治療為主一般針對第1至3期大腸癌的治療，手術切除是唯一能根除腫瘤的治療方式，並輔以化學治療或放射線治療。目前國內外專家一致共識是第1期的大腸癌復發轉移機會低，建議定期追蹤即可，無須輔助性化療。第2期腫瘤侵犯較深及第3期有淋巴結轉移，則依危險因子的有無，醫師會建議進行3個月或6個月的輔助性化療。危險因子包括：組織學分化不良、有淋巴管及小血管或神經侵犯、手術前已出現腸阻塞甚至穿孔症狀、手術邊緣有腫瘤細胞浸潤。 大腸癌發生率僅次乳癌 第一期存活率高達9成楊明翰醫師表示，隨著國人飲食西化、多肉少纖維、生活習慣改變，大腸癌的發生率呈逐年上升。根據國民健康署報告指出民國106年有1萬6千多人被診斷大腸癌，其發生率僅次於女性乳癌，但同年度死於大腸癌的卻不到6千人，表示大多數被診斷大腸癌的病人可以在治療後長期存活。而決定存活率的最重要因素，就是診斷時的期別及是否有機會手術切除。除第4期的大腸癌外，其餘期別的5年存活率都遠超過5成，若為第1期的大腸癌，存活率甚至高達9成以上。因此在臨床上，並不贊成大腸癌病人完全不接受正統治療而採取另類療法，倘若錯過了治療良機，從原本可以手術切除的早期轉變為全身轉移的晚期大腸癌，那治癒的機會就大大地降低。 50至74歲每2年1次定量免疫法糞便潛血檢查 結果陽性應盡早就醫近年來國健署推動大腸癌篩檢計畫，補助50至74歲民眾每2年1次定量免疫法糞便潛血檢查，若篩檢結果為陽性，則建議安排進一步大腸鏡檢，早期發現早期治療。楊明翰醫師提醒，大腸癌好發年齡約65歲左右，80至90歲的患者也並不算少見，年齡本身並不是接受化療與否的絕對限制，建議還是與醫師及家人好好討論，衡量接受治療的利弊得失後再行決定，以改善病人的生活品質及達到延長存活期之目標。 （圖文授權提供／NOW健康）延伸閱讀： 腹瀉未必是吃壞肚子 出現4種症狀可能就是癌！ 吃素還是會得大腸癌！ 最好的預防方式，養成3習慣最要緊
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2020-07-22 癌症.大腸直腸癌
解便困難求診 65歲男子發現結腸癌轉移
65歲陳姓男子因解便困難到醫院求診，接受大腸鏡檢查發現乙狀結腸有個3公分腫瘤，術後病理報告發現23顆局部淋巴結中，有5顆有癌細胞轉移，經腫瘤科醫師評估需要接受6個月的輔助性化療。台大醫院新竹分院內科部血液腫瘤科醫師楊明翰說明，大腸癌泛指發生於大腸的惡性腫瘤，可依侵犯位置分為結腸和直腸，結腸包含升結腸、橫結腸、降結腸及乙狀結腸，乙狀結腸和直腸相接。大多數大腸癌一開始時只是良性瘜肉，經過一段時日後，有些瘜肉會惡化成大腸癌。若出現在升結腸較容易造成貧血、腹脹；若發生在降結腸或乙狀結腸則多以排便習慣（腹瀉或便秘）及型態（變細或帶狀）改變、血便或腸道阻塞來表現。一般針對第一至三期大腸癌治療，手術切除是唯一能根除腫瘤的治療方式，並輔以化學治療或放射線治療。放射線治療主要針對被固定在骨盆腔的直腸癌，對結腸癌並沒有太大幫助。輔助性化學治療主要是殲滅手術時潛在的微轉移，降低復發及轉移的機率，進而提升病患整體存活期。目前國內外專家一致共識是第一期的大腸癌復發轉移機會低，建議定期追蹤即可，無須輔助性化療。第二期(腫瘤侵犯較深)及第三期(有淋巴結轉移)則依危險因子的有無，醫師會建議進行3或6個月的輔助性化療。楊明翰說，大腸癌好發年齡約65歲，但80至90歲的患者也不算少見，除第四期的大腸癌外，其餘期別的五年存活率都遠超過五成，近年來國健署推動大腸癌篩檢計畫，補助50至74歲民眾每2年1次定量免疫法糞便潛血檢查，若篩檢結果為陽性，則建議安排進一步大腸鏡檢，早期發現早期治療。
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2020-07-17 科別.骨科．復健
腰酸背痛都找不出原因，那得先掛這一科
可別再以為只有骨鬆才會引起腰酸背痛，平時姿勢不良、久坐不動、骨盆發炎、腎結石、椎間盤突出等，都是引發腰酸背痛的原因之一。曉鈴是一名朝9晚5的公務人員，平常上班總是待在電腦桌前辦公，某日發現腰部莫名的酸痛，她聽聞腰酸背痛可能是因為骨質疏鬆引起的，便補充鈣質，但3個月之後，腰酸的情況仍然存在。求助家醫科醫師後，才得知原來是因為長期久坐不動，導致脊椎附近的核心肌群無力，無法提供有效的支持力，依照醫師建議加強訓練腰部的核心肌群，目前腰酸情況已經大幅改善。根據統計指出，80％的人一生中至少會有一次嚴重的腰酸背痛經驗，到底自己的腰酸背痛原因為何，國泰綜合醫院家醫科主治醫師葉姿辰表示，造成腰酸背痛原因非常多元，其中70～80％的腰痛與脊椎脫離不了關係，諸如運動拉傷、脊椎附近肌肉支持力不夠、椎間盤突出、僵直性脊椎炎、骨質疏鬆、骨盆發炎、腎結石，甚至癌症轉移等，都可能造成程度不等的腰酸背痛。 釐清病因，看對科別以下是腰酸背痛的常見原因，根據痛楚位置與程度，以釐清下背痛的原因，看對科別： ●腰椎退化性關節炎較常見於50歲以上的中老年族群，症狀通常是清晨起床時腰背部酸痛僵硬，起床活動後症狀可以緩解，原因在於椎間盤的老化，同時刺激脊椎負荷而產生骨刺；脊椎關節週圍的韌帶也可能因長期關節炎纖維化，而壓迫到週圍神經，造成坐骨神經痛，疼痛位置多從腰背開始，甚至可能延伸到下肢，引起下肢麻木、酸痛感。就醫科別→骨科、神經外科、復健科 ●缺乏運動，脊椎支持力不夠特別容易發生在缺乏運動的族群上，尤其是久坐辦公室的上班族，因長時間的坐姿，上半身從肩膀、胸椎到腰椎，都是呈現前傾彎曲的動作，造成腰椎較大的壓力；若再加上缺乏運動，腰背核心肌肉群虛弱無力，無法撐起下背部，因而時常有背部緊繃、腰酸的困擾。就醫科別→骨科、復健科 ●運動傷害引起肌肉發炎肌肉拉傷是造成年輕人下背痛的主因之一，好發於運動者以及需負重職業的人居多。由於運動不當、工作需要搬運重物等，造成脊椎週圍的韌帶與肌肉負荷過大，引起急性的扭挫傷；或是長時間、重複性的工作，導致肌肉、韌帶慢性疲勞損傷，誘發脊椎週圍肌肉痙攣。就醫科別→骨科、復健科 ●椎間盤突出「啊！好像閃到腰了！」要小心，閃到腰很有可能就是椎間盤突出的主要元兇。在下背痛的患者中，椎間盤突出占很大的比例，造成的原因多半是長時間的姿勢不良、彎腰久坐或搬重物所引起，導致椎間盤無法承受過大壓力，而向外擠壓突出，嚴重可能壓迫到神經，造成坐骨神經痛或是下肢酸痛麻痺。就醫科別→骨科、神經外科、復健科 ●骨質疏鬆骨質疏鬆造成的壓迫性骨折，是停經後女性發生下背痛的主要原因，因為停經後女性荷爾蒙會減少，進而影響骨質快速流失。而骨質疏鬆引起的壓迫性骨折，通常發生在腰薦椎或是股骨兩側，形成對稱性的劇痛。若是沒有適當治療，常會形成慢性背部疼痛、駝背，甚至喪失行動能力，嚴重的話，還可能因長期臥床引起併發症而死亡。就醫科別→骨科、婦產科 ●輸尿管結石或腎結石比較容易發生在男性身上，當輸尿管結石或腎結石時，腹股溝疼痛會慢慢轉移到背部，這種痛不像是一般的下背酸痛，而是會一陣陣類似痙攣的痛，同時也會合併產生頻尿、血尿的情況，建議進一步到泌尿科做檢查。就醫科別→泌尿科 ●女性骨盆腔發炎女性骨盆腔發炎是指內生殖器官（子宮卵巢）及週圍的結締組織、骨盆腔腹膜發生發炎時的統稱。常見於有頻繁性生活的女性，初期的疼痛位置在下腹部，會隱隱作痛，有點類似月經來的壓迫痛，同時會合併有分泌物的產生，嚴重的話，疼痛會蔓延到背後，引起下背痛，建議到婦產科治療。就醫科別→婦產科 ●僵直性脊椎炎主要發生在40歲以下的男性，常見症狀是早上起床會覺得僵硬，活動一下會獲得舒緩。目前推測病因與免疫系統及感染有關，導致自體免疫系統的攻擊，讓脊椎週圍軟組織鈣化、骨質增生，引起下背疼痛，目前治療方式是使用生物製劑抑制發炎。就醫科別→風濕免疫科 醫師評估後，對症治療一旦發生下背痛的時候，建議先到醫院檢查請醫師評估，才可對症下藥，以免錯過黃金治療期。如果是因為外力、姿勢或運動所造成的下背痛，目前主要的治療方式如下：藥物治療：包含消炎藥、止痛藥、肌肉鬆弛劑等，對於鎮痛、鬆弛肌肉的功效良好。物理治療：比如按摩、熱敷、超音波、電療、腰部牽引等，讓受到壓迫的脊椎回歸到正常的位置，主要由復健科執行。注射治療：當藥物治療及物理治療都沒有辦法緩解症狀時，就建議使用注射治療。舉例來說，若是坐骨神經痛，醫師會在X光的幫助下，以一根長長的針，由患處注入適量的麻醉藥及消炎類固醇，發揮麻痺神經和抑制發炎的作用，7成以上的患者可延續數月有效。外科手術：當保守治療無效時（超過3個月），又診斷出病因，醫師則會建議考慮外科手術，將受損的椎間盤、脊椎等組織，依病因的不同開刀治療。 下背痛的預防葉姿辰說明，下背痛其實要預防勝於治療的，比如平常要有良好的姿勢、減少背負重物、不讓腰椎週圍背負過多壓力和養成運動習慣等，都可以避免下背痛的產生，若想要預防下背痛問題，請跟著做。 避免久坐：因為坐姿會使得脊椎承受比站立更大的壓力，建議坐1小時就應起身活動筋骨；若需久坐時，也建議以背墊支撐下背部，且坐姿要端正，不要彎腰駝背。 避免搬重物：搬重物會造成脊椎過大壓力，若因工作需要，建議舉物時應保持背部的挺直，物品盡量靠近身體，兩腿用力站直，分散重物的重量，因為彎腰提重物是腰部最吃力的動作，應盡量避免。 避免急速旋轉：當腰部肌肉支持性不夠時，若急速轉腰、彎腰、身體過度後仰等動作，都會造成腰部的傷害。 訓練腰部肌肉：當脊椎附近的核心肌肉群虛弱無力時，則無法提供脊椎有效的支持力。適當的運動可以改善及預防下背痛的症狀，建議平時應多做腰部運動，強健腰部核心肌肉，可擁有最天然的「護腰」。 避免長時間低頭：長時間低頭會造成頸椎的壓力，久而久之容易引起下背痛。補充維生素D及鈣質：若是因為骨鬆引起壓迫性骨折，除了適當運動外，建議可補充維生素D、鈣質，如：小魚干、蝦米、豆製品等，以預防女性荷爾蒙的流失。 TIPS：找不出原因的腰背痛，先掛家醫科像是癌細胞轉移、脊椎側彎，甚至是情緒問題、睡眠障礙等，都有可能引起下背痛的狀況。若原因不清，建議先至家醫科就診，找出病症再對症下藥。 【本文摘自 常春月刊385期】延伸閱讀: 久坐腰痠背痛靠腰墊撐？ 3減痛重點一項都不能漏下背痛與脊椎有關！ 7種疾病都可能出現腰痠背痛
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2020-07-13 癌症.肺癌
胸腔X光未追蹤 胸悶氣喘發現晚期肺癌
70歲劉先生有糖尿病及心臟病史，曾在50歲時得過肺結核，菸齡40年，8年前戒菸，2年前照過胸腔X光並無異常，之後在心臟科及耳鼻喉科門診規則拿藥服用，未再繼續追蹤胸腔X光。今年5月。劉先生掛急診，因為持續喘及胸悶一周以上，但沒有咳嗽也沒什麼痰，沒有胸背痛，必須墊高枕頭才能睡覺，無法散步運動。急診照胸腔X光顯示，右上肺靠近縱膈腔處有一團腫瘤，接著做胸腔電腦斷層，發現雙側上肺葉都是長期抽菸導致的瀰漫性肺氣腫，難怪劉先生會喘。後來住院進一步檢查，確診為晚期小細胞肺癌，胸椎有癌細胞轉移。由於外科手術已無法將癌細胞完全切除，接受化療、放療等輔助性治療。肺癌死亡率已十年排名第一，致死率高，關鍵在太晚發現、早期症狀不明顯，也可能與常見的肺部疾病，如輕度慢性支氣管炎、心血管疾病症狀類似，所以被忽視或誤判。若民眾持續咳嗽且未見好轉，咳痰帶有血絲或咳血，呼吸急促、呼吸出現喘鳴聲，持續胸痛且有惡化情形，聲音沙啞，骨關節疼痛，無預警體重下降、食欲不振，以上多屬於晚期肺癌症狀，胸腔X光大多已經可見不正常的病兆。早期肺癌的五年存活率有五成，晚期存活率只剩下兩成，晚期肺癌無法治癒，只能延長生命。胸腔Ｘ光是偵測肺癌最基本的工具，但腫瘤必須大於一公分以上，才有機會被發現。低劑量電腦斷層（LDCT）的肺癌診斷率較優，可降低肺癌死亡率達20％。建議肺癌高風險族群，如經常接觸油煙者、石綿粉塵職業暴露者、空氣汙染者、氣喘肺阻塞患者、肺纖維化患者、肺結核患者、有抽菸者、肺癌家族史者、年齡大於50歲民眾，每年定期照X光，再視情況包括輻射劑量考量及個人對肺癌風險承受度，決定是否自費做低劑量電腦斷層。
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2020-06-30 癌症.抗癌新知
六旬婦患乳癌手臂淋巴腫 整合性退腫治療獲改善
61歲婦人10年前罹患乳癌，治療期間左手臂併發淋巴水腫，當時有針對水腫治療並順利退腫，不料今年初因癌細胞轉移，淋巴水腫再度復發，所幸她聽從復健科醫師建議，積極接受「整合性退腫治療」，不僅免動手術，也大幅減緩肢體腫脹不適，恢復生活品質。亞洲大學附屬醫院復健部部長周立偉說，肢體的淋巴水腫是因為淋巴回流變慢或受阻，而使淋巴液堆積在受影響的肢體，產生腫脹的現象。成因有嚴重外傷、組織感染、手術、因癌症治療摘除淋巴結或癌症放射治療後以及先天不明原因造成，早期的淋巴水腫會有肢體腫脹感和沉重感，肢體慢慢腫大，進而影響外觀和動作。他說，一旦民眾手術側的上肢或胸背腫脹、皮膚及皮下組織摸起來變硬、變厚，和上肢或胸背部紅腫熱痛，就應盡速諮詢原主治醫師或復健科醫師。職能治療師張明莉則表示，在歐美國家廣為流行的「整合性退腫治療」近年來引進台灣，可以有效管理與控制淋巴水腫，協助患者恢復良好生活品質，其治療可分為4個部份，包括徒手淋巴引流、壓力治療、治療性運動和皮膚照顧。她介紹，徒手淋巴引流與坊間淋巴按摩不同在於，治療師需先評估患者的淋巴引流路徑，將堆積在身體或肢體的淋巴液，藉由輕柔的手技引流至周圍健康的淋巴管路，過程中不會使用乳液或精油塗抹於皮膚上。壓力治療的目的在於，藉由外在的壓力幫助受損的淋巴管，促進淋巴液的回流，避免淋巴液繼續堆積，壓力治療可分壓力繃帶和壓力衣物，前者使用治療淋巴水腫的低彈力繃帶，並無法由一般的彈力繃帶取代，且須由治療師執行與指導；後者穿戴的壓力衣物、壓力衣物的壓力級數、尺寸和款式，都須由治療師評估以及與患者討論。張明莉指出，在進行治療性運動訓練時，則會搭配壓力繃帶或壓力衣物，藉運動時肌肉收縮（內在）和壓力治療（外在），達到有效的淋巴回流，最後則是因淋巴水腫的患者感染風險很高，必須留意皮膚的健康狀況，會建議使用乳液維持皮膚保溼，避免細菌和真菌進入體內導致感染。周立偉提醒，「整合性退腫治療」在淋巴水腫治療中缺一不可，治療師會根據患者的腫脹程度、工作和生活習慣等，給予個別化的治療計畫，故當淋巴水腫早期症狀出現時，應盡速就醫接受治療，以期縮短治療時間，並達到有效的退腫結果。
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