2022-12-07 癌症.乳癌
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2022-11-30 醫療.腦部．神經
常熬夜、少運動、三餐不正常 38歲上班族腦中風
38歲陳姓男子上班忙碌常熬夜，三餐不正常，平時也沒運動習慣，月前早上起床時發現自己半側肢體無力，說話不清楚，家人趕緊送醫，診斷確定腦中風，幸好發現早，住院後經6周高強度復健，搭配重複經顱磁刺激、高壓氧及中醫針灸治療，現已恢復獨立執行基本日常生活的能力，漸朝著回到職場的目標前進。苗栗縣為恭紀念醫院復健科主任宋松遠表示，中風非特定族群的疾病，近年來有年輕化趨勢，剛發生時如能盡早處置，越能獲得較好預後。中風急性期，大腦損傷不穩定，家人應隨時注意病人症狀，留心病情是否惡化。急性後期應積極配合復健治療，先辦理腦中風急性後期照護，對治療黃金期的病人給予積極整合性照護，利用早期治療介入，恢復功能並減輕失能程度，減少後續再住院醫療支出。復健師林家正說，除積極復健，近年搭配重複經顱磁刺激(rTMS)、高壓氧及針灸也是治療腦中風的新利器。rTMS利用外加磁場來活化大腦，改善神經可塑性，目前研究已證實部分中風病人合併rTMS和物理復健治療後，能有效改善肌肉力量和肢體攣縮。他指出，高壓氧能有效提高腦組織的氧分壓，進而改善組織缺氧狀況，可預防腦部缺血區域造成永久性傷害，促進新陳代謝及組織修復能力。此外，有實證發現針灸頭部穴位，可使中風區塊的血管擴張增加循環，加速病人復原能力，更有研究指出中風出院後，長期接受針灸治療，比未接受針灸的病人降低50%復發風險。院方指出，為恭紀念醫院為中國醫藥大學策略聯盟醫院，有完整腦中風團隊，除給予中風病人積極治療，也給予家屬和民眾相關知識及學習照護能力。中風後的影響層面不僅是個人，也影響整個家庭，尋找適當醫療資源陪伴病人面對疾病，積極治療不放棄，可讓病患的人生由黑白變彩色。
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2022-10-30 醫療.懷孕育兒
懷孕合併子宮肌瘤，會不會對懷孕造成影響？醫師告訴你該考量2大因素
Q：要不要在剖腹產時順便處理卵巢腫瘤？剖腹產把肚子打開了，傷口很大，當然可以同時做腫瘤切除，但是懷孕的子宮很大，卵巢腫瘤又躲在角落，病灶狹小的空間不太容易做精細的手術，所以經常必須把卵巢整個拿掉，不大能夠像平常婦科手術以腹腔鏡操作時，可以把卵巢正常的部分留下來而只切除腫瘤。把包含腫瘤的卵巢整個拿掉的最大好處，就是不用擔心腫瘤復發；若只拿腫瘤部分而嘗試保留正常卵巢，會有復發的可能。然而很多人以為少了一個卵巢，生育能力就只剩下一半，或是擔心更年期會提早來，因此抗拒卵巢切除。但事實並不是這樣，單邊卵巢的荷爾蒙功能就足夠支應，更年期並不會因此而提早很多。Q：懷孕合併子宮肌瘤，會不會對懷孕造成影響？答案是會的！但影響有多大？要考量這兩大因素：1.肌瘤的大小：腫瘤越大當然越可能會有影響。但對於2、3公分的肌瘤，我們通常會忽略不計！2.肌瘤的位置：這項因素造成的影響差異很大。如果肌瘤向子宮外突出生長（子宮漿膜下肌瘤），雖然有時會長得很大，讓孕媽咪很不舒服，甚至以為懷了雙胞胎，但胎兒的成長發育空間幾乎是不受影響的。假如本身就是子宮肌肉層中的肌瘤（子宮肌層間肌瘤），或肌瘤是從子宮內膜往子宮腔裡面長（子宮黏膜下肌瘤），就比較會影響胎兒成長的空間，可能導致胎兒生長遲滯，或胎兒身體受到限制後形成斜頸症，甚至產生肢端的關節攣縮！在生產時容易因為胎位不正，直接安排剖腹生產的機率增加。Q：生產時可以順便移除子宮肌瘤嗎？並不是不可以，但有時卻是非常危險且不必要的。因為懷孕的子宮是血液循環非常豐富的部位，如果剖腹生產同時切除肌瘤，會流更多血。所以除非是真正必要，不處理肌瘤就沒辦法順利完成剖腹產手術的情況下，才會同時處理子宮肌瘤。尤其是大顆的肌瘤，足月時是肌瘤體積最大、循環最豐富的狀態；然而生完以後，它會縮小至少一半以上，可以等這時候再切除子宮肌瘤。
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2022-08-21 名人.林靜芸
醫療史上爭議最高、最受關注 卻也進步最多的治療是隆乳手術
美國整形手術排行榜，隆乳經常名列第一。台灣每年約有5000人隆乳。一般人多認為平胸或小奶的女人才需要隆乳。實際上，罩杯小的人，年輕時較可能隆乳；罩杯大的人在產後或老後萎縮下垂，也會想隆乳。隆乳的市場很大，男人們常在LINE群組分享養眼美胸照片，尤其乳溝深邃、飽滿堅挺的乳房。但專家鑑定，其中許多是整形醫師的傑作。隆乳義乳的使用始自1952年，義乳是醫療儀器，國家規定義乳必須登記追蹤（註明何時使用於何人）。美國食品藥物管理局核發義乳許可證時，要求義乳必須有十年的臨床數據（台灣近來大作廣告的魔術義乳，還沒有獲得美國的許可證）。美國整形外科醫學會雜誌主編拿海教授認為：「義乳是當今被研究得最完善、監督最徹底的醫療儀器。」精彩的隆乳歷史，值得大家了解。早期的隆乳是在乳腺下方胸肌上方製造空間，放入光滑面的矽膠義乳，術後莢膜攣縮變硬的機率大約有40%，常有丈夫事後質問醫師，為什麼太太的乳房摸起來像膝蓋！這些年隆乳有了許多變革：●1990年代隆乳的位置從胸大肌前面轉為胸大肌後面，理由是肌肉能增加厚度、預防感染、吸收血腫、對抗莢膜。這種改變使隆乳疼痛度增加，胸肌變壯。雖然有改良款的雙層面，仍然無法避免困擾。2000年左右，專家認為義乳放在肌肉後面，限制乳房的晃動度，加上許多女性健身，重訓時肌肉下的義乳會跳動甚至疼痛，建議回到肌肉上。這些年來「肌肉上」或「肌肉下」一直是醫學會的辯論話題。2021年美國美容外科醫學會宣佈，乳癌切除之後的乳房重建，義乳放在肌肉上是共識。乳癌切除之後的乳房欠缺軟組織，都要選擇肌肉上了，何況一般的隆乳。於是隆乳又回到原始起點肌肉上的位置。●1952年創始的義乳材質是矽膠袋，1953年內裝鹽水的義乳上市，到了1990年矽膠義乳以觸感較好、漏裂率低佔上風。1992年美國食品藥物管理局以矽膠義乳有致癌以及自體免疫系統疾病的風險，收回矽膠義乳的許可證，市場上只剩下鹽水袋。一直到2006年疑慮澄清，矽膠義乳重新上市，時至今日，矽膠義乳佔99%的市場，鹽水袋只有不到1%的銷售率。●最初的義乳是光滑面，1990年代流行粗糙面，理由是粗糙面形成360度癒合，可以預防莢膜攣縮。但1997年發現，粗糙面義乳可能造成非典形巨大細胞淋巴癌，2019年愛麗根公司將粗糙面產品下市，大家的選擇又回到光滑面。經過60年，隆乳看似回到原地，實則結果完全不同。現在的隆乳呈水滴形、有乳溝，術後乳房會晃動，觸感好，與初始的石頭奶、椰子殼奶、碗公奶，完全不同。原因是眾人關注下，隆乳手術技術、義乳選擇、術後照顧，都有詳盡的指引，而最新的光滑面義乳外殼能防滲，內裝高凝聚性矽膠，肌肉上空間定義是筋膜下（筋膜介於乳腺與肌肉之間）也是精進的原因。隆乳無疑是醫療史上爭議最高、最受關注，卻也進步最多的治療。誠如美國泰德龐教授的結論「醫學進步靠的是科學，尤其實驗及數據。如果你只批評，你表達的就是個人意見，無助於醫學進步！」
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2022-08-01 焦點.長期照護
什麼是理想的長照？林依瑩和伯拉罕團隊如何讓80歲臥床阿公拔管、恢復行動能力
編按：理想的長照，是讓病人有好的生活品質，甚至能脫離需要被照顧的失能狀態。前弘道老人福利基金會執行長林依瑩，在卸下台中市副市長職位後成立伯拉罕共生照顧勞動合作社。跨職種的團隊合作，如何落實專業照顧，讓病人從失能走向復能？人失能以後，還能逆轉退化，找回正常的生活嗎？採訪這日，伯拉罕共生照顧勞動合作社理事主席林依瑩，談起她最近照顧的一位重症案例：50多歲的女性，因腦瘤開刀後，術後帶著鼻胃管、尿管和氣切管住進護理之家。然而，住在機構期間，病人傷口復原不佳，又因營養不良，體重只剩30公斤。林依瑩形容，當時病人已是臥床狀態：「整天睜大眼睛，但沒辦法和人互動。」在女兒的委託下，病人回到家中，由伯拉罕團隊接手24小時照顧。幾個月後，病人不僅傷口癒合狀況良好，還拿掉鼻胃管、尿管，可以由口進食，能說話表達自己的意願。「我早上幫她刷牙洗臉，都讓他自己選要用哪條毛巾！很高興看到她恢復狀況這麼好！」林依瑩說。在伯拉罕團隊照顧的案例中，這樣的故事並不罕見。最好的長照，是讓病人從失能走向復能，脫離需要被照顧的生活。翻轉「失能等於不可逆退化」的觀念，伯拉罕團隊如何做到？前副市長當照服員的觀察！ 成功的照顧，絕不可能「各做各的」49歲的林依瑩，深耕長照領域多年。她曾任弘道老人福利基金會執行長、台中市副市長。在2018年卸任副市長後，她考取照服員證照，親自到照顧現場工作。隔年年底，她在台中達觀部落成立伯拉罕共生照顧勞動合作社，提供創新的長照服務。經歷過長照1.0、2.0的時代，林依瑩觀察，政府近年雖挹注不少資源開拓長照服務，但並未真正滿足民眾的需求。許多家庭仍仰賴外籍看護，且照顧負擔依然沈重。其中，最關鍵的問題便是照顧資源缺乏整合。她舉例，近年她擔任長照機構的評鑑委員時，常問負責人：「你們服務個案，有多少人接受居家醫療？」通常，機構無法回應具體的數字，只能說：「好像有」。若再進一步追問，「照服員會不會和居家醫療的醫師討論如何照顧？」答案更是「從來沒有」。「醫師到案家做了衛教指導，結果沒人落實。一週後再去，病人情況一模一樣。」林依瑩憂心，在照護現場，倘若醫師、護理師、照服員、物理治療師、營養師等不同職種「各做各的」，彼此缺乏溝通，終將導致照顧看不見成效。24小時、跨職種的密集照顧 80歲臥床阿公從「不想活」到自理生活成立至今，伯拉罕團隊已照顧超過100個個案。團隊強調「All in One」的服務，每當接到新案時，專職護理師和居家醫療醫師、照服員等相關專業合作，全面評估病人的身心、用藥、飲食等需求，並成立個案的照顧群組。照服員有任何問題，都可以向醫師、護理師尋求協助。林依瑩強調，病人要成功復能，照顧團隊必須合作無間。每位照服員會詳細記錄自己當班時的情況，讓團隊的其他成員掌握資訊，落實專業照顧。她舉例，臥床病人臀部皮膚潰爛，可能是頻繁拉肚子導致。若交接記錄不確實、無人協助病人解決拉肚子的問題，照服員就算不停換藥，傷口也很難好轉。伯拉罕曾照顧過一位80歲的柏山阿公，因為感冒引起的肺炎，進行了氣切手術。接上呼吸器後，身為低收入戶的家屬又無力安排阿公進行復健。時間一久，他的手腳攣縮、身體功能快速退化。林依瑩還記得，她前往護理之家探望阿公時，他已臥床一年。阿公身上有鼻胃管、尿管、氣切管，無法言語。人雖然有意識，卻只能整天望著天花板。他在筆記本上寫下：「我不喜歡，太累了，不想活。」在居家醫療醫師傅華國的支持下，林依瑩和伯拉罕團隊決定實現阿公的心願，讓他回到部落的家中。團隊的護理師認真鑽研阿公的病情，和醫師討論照顧計畫，教導照服員正確的照顧方式。一週後，阿公已能拔掉鼻胃管，自己吃早餐。2週後移除尿管、40天後拿掉氣切管。林依瑩指出，現在，柏山阿公的失能程度已從最重度的8級，進步到輕度失能的2級。他不僅恢復語言和行動能力，甚至可以自行走上位於二樓的教會，有時還會自己做飯呢！「聽起來很驚人，但我們不會說這是奇蹟。其實，只要做到跨專業整合，這樣的個案不會少。」如何留住照服員、真正解決案家困擾？ 充分專業支持，落實全方位照顧伯拉罕服務的個案，初期幾乎都是24小時輪班照顧。林依瑩指出，全天候服務最久的個案，至今已長達2年4個月。在照顧人力普遍不足的現場，這並不容易。但她認為，在照顧前期，一定要全面落實專業照顧。不論餵食、復健、清潔、用藥等，「有一個環節沒做好，病人就會一直臥床。」辛苦的照顧工作，如何留得住人？林依瑩指出，除了提供合理的薪資外，照顧專業支持同樣重要。在北歐、日本等長照服務成熟的國家，照服員的訓練往往需要數年，而台灣照服員考取證照所需的訓練課程卻僅有100小時。照服員的專業訓練不夠充分，派案單位又無法提供協助，工作時遇到狀況只能自行解決，更遑論協助個案復能。她以臥床阿公為例，當初阿公想返家的一大阻礙，就是無人可以協助他抽痰。多數的照服員並沒有相關證照，也不具備為重症病人抽痰的能力。幸好，部落有幾位年輕照服員願意上課。拿到證照後，再由護理師全天候督導3天，才敢放心讓照服員為阿公抽痰。「照顧缺乏專業支持，個案狀況很難改善，照服員會覺得挫折。就算薪水不差，他們還是做不久。」林依瑩說。有次評鑑，一位照服員告訴她，平時會幫個案阿公按壓腳掌。但是每次一壓，阿公的臉就爆紅。而這套照服員以為有效的「復能方法」，竟然是自己看Youtube影片學來的！國內照服員缺乏專業支持的情況，由此可見一斑。此外，照服員和案家之間的衝突，也是長照現場留不住人的另一常見因素。林依瑩觀察，大大小小的衝突，常和「界線」有關。長照2.0的制度設計，每項政府給付的照顧項目都有一個代碼。照服員進入個案家中，只能做被核定的服務項目。於是，照服員在工作現場，便不停地劃分責任：「我只能掃阿公住的這間，不能掃其他房間；只能煮飯給阿嬤吃，不能煮給孫子吃。」然而，照服員只做核定的服務項目，很難完全滿足被照顧者的需求。她以自身在照顧現場的經驗為例，原本照顧管理專員、個管師只核定陪伴服務，但她進入個案家中，發現阿嬤因為失禁，身上沾滿排泄物。「因為沒有核定協助沐浴，我不用幫她洗澡，難道就眼睜睜看阿嬤被大小便淹沒嗎？」她認為，照顧服務應該更有彈性，才能真正提升被照顧者的生活品質。例如，長照2.0給付的備餐服務，僅限於幫個案備餐。但在部落，祖父母也想和放學回家的孫子一起吃晚餐。伯拉罕團隊會詢問案家是否有意願自費使用服務，讓照服員可以同時準備孫子的餐點。設法創造雙贏的解方，讓照顧者、案家都不委屈。長照費用高，無力支付怎麼辦？ 公費、自費混搭，結合時間銀行互助目前，在長照2.0制度下，照服員的時薪最低為每小時200元。換算下來，一天的照顧成本為4800元。若需要24小時的照顧，案家每月約需支付14萬元。即使扣除失能等級最高的補助3萬多元，案家仍須支付超過10萬元的費用。對多數家庭而言，是一筆不小的負擔。尤其部落許多案家是低收入戶，根本無力支付。面對這樣的挑戰，林依瑩指出，伯拉罕共生照顧勞動合作社是以社會企業的形式經營。團隊的服務經費來自長照2.0的補助、案家自費和公益募款，盡可能以多樣收入支付照顧成本。此外，照服員也可以選擇提供志願服務，儲存時間銀行的時數。未來自己需要被照顧，再提領時數。林依瑩指出，在部落生活圈，人與人之間的互助並不罕見。例如，照服員自願幫長輩剪頭髮、小朋友幫忙大人撿拾公共區域的垃圾，都可以登記時間銀行的時數。需要24小時照顧，又無力自費的重症個案，有時伯拉罕團隊也會安排照服員提供一定時數的志工服務。「照服員看到我們努力的成果，會願意當志工。因為他知道，以後自己需要被照顧時，會有人幫他。」林依瑩說。她很清楚，這套照顧模式無法創造巨額的利潤。然而，看見個案的驚人進步、照服員的成就感，讓她相信這是一條值得走下去的路。「好照顧、好專業、高復能，這是我們期待的長照！」原文：讓80歲臥床阿公拔管、恢復行動能力！林依瑩和伯拉罕團隊，如何以好照顧逆轉失能？
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2022-07-29 焦點.杏林．診間
醫病平台／教我生命多點自主、少些缺憾的病人
【編者按】這星期繼續邀請中生代的另外三位良醫回憶「教我人生的病人」。一位風濕科醫師追憶一位與自己非常投緣的風濕病病人，後來這病人發現罹患胰臟癌不治身亡，她描述醫病彼此之間長年的正向互動，而很感性地說她永遠不會忘記這位教她人生的病人。一位兼具法律、公共衛生學位的精神科總住院醫師回憶幾位自己治療失敗「不想活下去」的病人，而深深體會到，必須琢磨自己，才能成為一位更適任的助人工作者。也期許自己能更廣泛地閱讀與涉獵，汲取不同經驗，並持續接受分析與督導，更深刻地探索內在，也才更有機會在與病人難能可貴的相遇中，一起創造出不同的可能性。一位家醫科主治醫師回憶自己多年前在住院醫師時期參與照顧的癌末病人，因為一些積極治療，使病人生命又延長一段時間，想不到多年後與家屬在機場巧遇，家屬臨別的一句話：「如果那個時間點我們不勉強用藥，就讓病人離開了，會不會少掉她後面那段時間的辛苦。」讓這位如今身為施予緩和醫療、追求病人善終的醫師，對「教我生命多點自主、少些缺憾的病人」產生更深入的反思。【延伸閱讀：醫病平台／我也覺得很幸運能認識您】【延伸閱讀：醫病平台／雖然沒有答案，但我會繼續努力】之一當我還在住院醫師階段、於安寧緩和醫療病房受訓時，我照顧了一位癌末合併腦轉移的病人。這位病人腦部受到腫瘤侵襲，身體活動、發聲跟吞嚥都有困難，還不時地會癲癇發作，意識跟生命徵象不太穩定。病人因此不太能表達，子女與醫療人員無法了解病人病情跟生命的想法。轉到安寧病房時，原治療團隊評估大概兩到三週內病人就會往生。這位病人有著幾位愛她的子女，大家都希望病人不要受苦，拒絕有侵入性的各種急救措施如壓胸、插管或電擊，但對於用藥部分則意見不一。有些子女認為可以放手，在最後階段能緩解症狀、讓病人不要太痛苦就好；但有子女要求即便在安寧病房，也要盡最大可能給予各種藥物治療，期待病人狀況可以穩定甚至稍微好轉。記得有一天早上，護理站緊急求救鈴的聲音響起，原來是子女發現病人癲癇大發作，全身抽搐不已、嘴唇膚色發紫。我們先給了點藥物，期望能穩定病人，但效果不甚明顯。眼見病人血氧濃度大幅下降、脈搏也微弱到快摸不到，大限之期將至，一旁捨不得的子女落淚叫喊，催促醫護人員想想辦法。當下我的想法是，若病人這樣往生，對子女來說恐怕不是個安祥的善終場景。於是，我們接連用了多種針劑抗癲癇藥，才壓制住癲癇發作。事後調藥觀察了好幾天，病人穩定才出院。後續我赴美進修，未有機會再接觸這位病人及其家屬。數年後，我在美國舊金山機場轉機，在走廊上迎面遇到一位面孔有些熟悉的旅客。第一時間我還不確定對方是誰，但猛然想起來他是上述病人的其中一位子女，於是我跟他揮手致意、向前問安。對方也還記得我以及那時我們在病房的遭遇。他說在那次處置之後，病人未再有嚴重的癲癇發作，穩定了超過半年以上的時間，但最後還是因身體機能衰敗離世。在我們道別前，對方跟我提到：「劉醫師，我有時候會想，如果那個時間點我們不勉強用藥，就讓病人離開了，會不會少掉她後面那段時間的辛苦。聽到這段話，我當下覺得頗為慚愧。自己身為施予緩和醫療、追求病人善終的醫師，在非刻意的情況下穩定病人病情、增加存活時間，卻在無形中造成部分病人家屬的心理負擔。我同時理解到，生命末期的經驗有太多的樣態，無法悉數掌握，每位病人跟家屬面對同樣的結果也可能會有不同的解讀。不過，如果病人能在意識清楚的時候就明確表達自己希望在生命末期獲得的醫療處置，家屬也能及早理解跟充分支持，應該會減少許多因意見不明或不一致而起的困擾。這樣的想法，也促成了我這些年來對預立醫療照護諮商的關注與投入。之二「劉醫師，今天要來做諮商的個案會比較特別，之前有被急救氣切過。」當負責預立醫療照護諮商的個管師跟我講這句話的時候，那時還不是很有諮商經驗的我心頭驚了一下。個管師提到個案罹患了一種相對少見的疾病，導致他的關節攣縮，也影響到呼吸功能，一度心肺衰竭，命危時又被急救回來。個案雖然簽署了預立安寧緩和醫療意願書，但還是想跟我們多了解病人自主權利法(簡稱病主法)，並簽署預立醫療決定。接著，我看見一位坐在輪椅上，活動要倚賴著氧氣瓶、瘦骨如柴的年輕人，由他的家人推進診間。我跟個案打過招呼，他要說話並不輕鬆，堵著氣切孔要費好一些勁才能發聲。我照著一般的程序為他及他的家人進行解說病主法的意涵，卻冷不防地接到他的提問：「醫師，我的病沒有列入第五款公告的項目(其他經政府公告之重症)，這樣我要怎麼適用病主法？」個案解釋他很積極看待他的生命，但他真的不想要重複經歷被急救的過程。他的家人在一旁雖然不捨，但也表示要尊重他的想法。明明知道這位個案已經經歷過插管急救、長期使用呼吸器的痛苦，我當下只能回應說在某些可預見的疾病狀況下，病主法第一款的末期病人會有裁量空間，屆時個案可能也有適用的機會。不過，我跟個案心底都知道，這樣的承諾很空泛，大部分醫師在沒有明確疾病條件的情況下，還是會為他進行急救。我當下不知那裡來的勇氣，跟他說：「好，我會試著幫你，把你的疾病申請列為第五款公告項目，讓你未來可以自己作主。」諮商結束後，我三五時就會想起這件事。幾個月後，個管師提醒說衛生福利部會有一年一度的第五款疾病提案徵詢，我也跟該部的專員詢問了申請流程。當然，我既不是病主法的學者，也不是罕見疾病的專家，只能大量查詢相關文獻，勉強寫了一份提案上去。後來COVID-19疫情蔓延，很多事情都被擱置了，直到2020年底我接到提案的審查意見，到衛生福利部進行開會報告。會中一度因為提案內容有待商榷之處，各界代表爭辯了許久。好在多位委員給了正面的支持意見跟修正建議，最終我的提案順利通過。2021年4月，衛福部公告了第五款修正內容。該項疾病已被刊登在公報上，成為病主法上路以來第一項被新納入第五款的疾病。個管師轉達這項消息時，個案及他的家人都表示開心跟謝意。我鬆了一口氣，慶幸自己沒有成為一個食言的醫師。相信未來個案在生命的重要決策點，無論做了怎麼樣的選擇，不會因此受到阻礙。我也相信，基於尊重病人自主的理念，身為醫療人員的我們還有很多可以做的事。
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2022-07-22 醫療.耳鼻喉
鼻塞曾開刀 成年再犯 鼻塌成S型
30多歲陳先生五官深邃帥氣頗有人緣，但是近5年卻發現鼻子外觀有點塌，正面看起來鼻型有點扭曲，且出現鼻塞症狀，睡覺時還頻頻打呼，影響睡眠品質，導致白天精神狀況不佳，注意力不集中，狀況愈來愈嚴重，也因為外觀影響，陳先生的自信受損，因此向求助醫師，經過手術治療才解決問題。三軍總醫院耳鼻喉部暨醫美中心主治醫師孫萬烜表示，該名個案十幾歲時因為長年鼻塞過敏，接受鼻中膈彎曲切除手術，雖然當時解決了鼻塞問題，但20年後又出現鼻塞困擾，並且發現鼻外型塌陷扭曲，山根愈來愈低，正面鼻型變成扭曲的S型。鼻中膈是鼻內部隔開兩個鼻腔的隔板，孫萬烜指出，導致鼻中膈彎曲的主要原因，常見是在發育過程中，鼻中膈不同骨板之間接合不齊，導致鼻黏膜表面不平整的歪曲，在長大發育過程中愈來愈嚴重。孫萬烜說，鼻子結構性的彎曲，輕則導致鼻塞，嚴重可能影響鼻竇的健康循環，導致慢性鼻竇炎產生息肉等問題，嚴重會影響嗅覺。鼻中膈彎曲的矯正，目前最常使用內視鏡的方式，從鼻孔進入切開黏膜，將彎曲的鼻中膈軟骨移除，外觀沒有傷口，恢復期很短。孫萬烜表示，若童年時期出現鼻塞過敏問題，因考量骨骼還在發育，通常不會在18歲之前做骨骼相關的切除手術，主要是採鼻噴劑等藥物治療。該名個案幼年接受鼻中膈手術，切掉的鼻中膈空缺，經年累月下被疤痕組織填滿，漸漸的導致鼻攣縮，使外觀上鼻子微有塌陷。經過與陳姓患者討論後，孫萬烜決定以患者自體軟骨做為材料重建鼻型，利用肋骨強而有力的特色，支撐山根和鼻頭，完整重建出適當的鼻型，不僅矯正鼻中膈彎曲，也矯正鼻外觀扭曲問題。孫萬烜說，若民眾有鼻塞問題，可先自行評估是否有鼻扭曲現象，建議到耳鼻喉科做詳細檢查。對於未成年的民眾，建議先以藥物治療鼻子過敏的問題，盡量避免骨骼還在發育的時候接受鼻中膈相關手術，以免導致成年後可能的鼻塌陷狀況。
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2022-05-24 新聞.元氣新聞
SMA基因療法 幫助孩子擺脫輪椅
四歲的小華，今年九月即將上幼稚園，對小華家人而言簡直是「奇蹟」。小華是脊髓性肌肉萎縮症（ＳＭＡ）患者，出生九個月就發病，從無法站立到現今可以獨自走路、準備上學，全靠醫療科技帶來的基因療法，兩年治療期間看到嶄新人生。「以前ＳＭＡ家屬，總為了孩子在醫院、家裡之間疲於奔命，家人最大的願望就是看到孩子可以快樂上學旅遊，而這個夢想隨著醫療科技的進展已看見陽光了。」小華的主治醫師、高雄醫學大學醫學院臨床醫學研究所講座教授鐘育志樂觀地說。鐘育志指出，小華是在一歲十個月接受一次性基因藥物的恩慈療法，他是ＳＭＡ第二型的孩子，不治療的話終生只能坐輪椅，在開始治療後三歲已能獨立行走、如廁，生活能自理，今年更要開始上學，對醫師及家人都是新的里程碑；也有第一型患者接受兩種恩慈藥物治療後，可獨立行走的孩童。ＳＭＡ是當今嬰兒死亡率最高的遺傳性疾病，台灣發生率一萬七千分之一。它是染色體隱性遺傳的疾病，若父母皆為帶因者，下一代有四之一機會罹病，且百分之九十九都在兒童時期發病。由於是第五對染色體的ＳＭＮ１基因缺損，無法產生足夠的運動神經元存活蛋白，導致運動神經元退化，造成漸進式肌肉無力及萎縮，患者不只關節攣縮行走困難，甚至會影響呼吸吞嚥，還有肺炎及營養不良併發症。鐘育志曾形容ＳＭＡ的治療，是在黑森林中見到曙光，未來則期待大太陽，目前已有三種藥物全球上市，二○一六年第一個ＳＭＡ ＲＮＡ藥物需終生脊椎施打使用，二○一九年一次性基因藥物上市，二○二○年需終生使用小分子口服藥上市。鐘育志指出，二○二○年七月健保也開始給付第一個ＳＭＡ ＲＮＡ藥物，但目前只有百分之九的患者使用得到，至於一次性基因藥物國外至今已有六年臨床使用經驗，尚未發現有明顯副作用，雖然ＳＭＡ基因藥物在健保給付上有困難，但國際上美、英、德、加、日、比利時、澳洲都開始給付，細胞基因療法的突破有著更重要的價值，台灣醫療緊追著歐美腳步，所以在基因治療發展上當然要與國際同步，才能造福更多病童。不過，鐘育志也提醒，ＳＭＡ家屬在等待新藥來臨前，必需做好全人標準照顧，得天天復健預防關節攣縮與脊柱側彎，要留意肺部、胃腸暨營養照顧避免肺炎等併發症，把病人保持在最好狀況，才能讓藥物發揮最大效果。基因療法的問世，對病患和照護的家屬來說，也是科學上一個新的里程碑。
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2022-04-26 該看哪科.骨科．復健
老婦脊椎灌骨泥又垮掉 拖延治療險癱瘓
76歲范姓老婦去年跌倒傷及脊椎，到醫院接受骨水泥灌漿手術後，仍覺得疼痛不適，且漸漸無法自行站立，今年3月她輾轉至大千綜合醫院就醫，醫師發現她原來骨水泥灌漿手術的骨頭已垮掉並壓迫神經，經手術治療，現已能不靠輪椅行走。院方說，老婦去年8月間跌倒傷及脊椎後，在其他醫院接受骨水泥灌漿手術，但仍覺得疼痛不適，雖持續回診，但醫師僅開立止痛藥治療，在疼痛無法有效緩解情況下，老人家漸漸地無法自行站立，行動只能依賴輪椅。直到今年3月，老婦輾轉到苗栗市大千綜合醫院就醫，醫師檢查發現她接受骨水泥灌漿手術的骨頭已垮掉，還壓迫到神經，才會導致她疼痛不已，經手術治療後，老婦不僅疼痛解除，現已能再次行走。為老婦診治的大千醫院骨科醫師容志雄表示，從核磁共振檢查發現，病患骨頭垮掉造成的神經壓迫非常嚴重，幾乎接近癱瘓，加上乘坐輪椅太久，雙腳腳踝呈現僵硬、關節攣縮；經與病人及家屬溝通後，先以手術處理神經壓迫的問題，再將已鬆垮的骨頭重新灌骨水泥，並輔以鋼釘支撐，順利解決老婦長期的痛苦。容志雄表示，曾接受脊椎骨水泥灌漿手術的病人如果骨頭再垮掉，一定要及早回診治療，拖延太久容易衍生許多問題，更重要的是，手術恢復後仍需注意預防跌倒及勿提重物，才能防止再次受傷。先前就有一位89歲老婦因跌倒造成腰椎壓迫性骨折，經骨水泥灌漿手術後順利恢復，她認為自己已康復就到菜園提水澆菜，結果施力不當又受傷，還好老人家及時就醫治療，沒造成太大傷害。他強調，高齡長輩多因骨質疏鬆影響，一旦跌倒就容易釀成骨折傷害、甚至臥床不起，因此日常生活務必做到防跌措施，如有骨質疏鬆的問題，也要配合醫師接受治療。
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2022-04-24 該看哪科.骨科．復健
為什麼中風後肩膀疼痛？復健科醫揭可能的3大原因
洪爺爺中風後一直努力復健，原本幾乎動彈不得的右手終於開始有些動作，家人跟醫療團隊都很開心。然而這幾天洪爺爺做復健顯得意興闌珊，因為失語症的關係，洪爺爺似乎想表達什麼又無法清楚說出。復健科醫師發現，洪爺爺肩膀一活動就露出不舒服的表情，檢查後發現洪爺爺的肩部肌腱發炎，經過治療，洪爺爺終於恢復精神繼續復健，期待右手可以活動自如的那天來臨。為什麼中風後會肩膀痛？中風後的肩膀疼痛是常見卻常被忽略的狀況。據統計，每10位中風病人，就有1到2位受肩膀疼痛困擾，最常見於亞急性（中風後1 ~ 6個月）及慢性期（中風6個月後）的中風病人。中風後的肩膀疼痛好發於年長者、本身有糖尿病、周邊血管病變等狀況、中風後有感覺或活動功能障礙，以及張力痙攣（spasticity）的病人。肩膀疼痛對一般人已非小事，對中風病人來說，更可能造成憂鬱、疲憊、睡眠障礙等情形，並影響復健成效，不可不慎。中風後的肩膀疼痛可分為三大類：• 肌肉骨骼相關：中風後的上肢力量不足，可能使肩關節不穩定，造成肩關節脫位（subluxation），傷及肩部關節及肌腱等軟組織，常見疾患包括沾黏性肩關節炎、肱二頭肌肌腱炎及旋轉肌腱炎等，肌肉骨骼相關的肩膀疼痛通常會被動作誘發，例如將手舉高就覺得疼痛。• 中樞性疼痛（central post-stroke pain）：原因是支配肢體感覺的神經傳導出狀況，很多病人是傷及腦幹、丘腦或頂葉等構造。疼痛的特徵類似神經性疼痛，疼痛會突然、短暫、劇烈，甚至會有燒灼或刺痛感。 這個疼痛與動作無關，不動都會痛！• 複雜性局部疼痛症候群（complex regional pain syndrome）：上肢從肩膀到手都可能會有疼痛或水腫，通常找不到明確病灶，目前認為跟中樞及周邊神經、交感神經及局部發炎都可能有關係， 尤其容易發生在初期無力又缺乏被動關節活動。特色是痛覺過度敏感，例如輕碰就覺得極度疼痛， 時間過久甚至會導致肌肉萎縮以及指關節紅腫攣縮。上述三種中風後的肩膀疼痛原因可能互相重疊，病人的肩痛原因不只肇因於其中一種，因此中風後的肩膀疼痛診斷治療需特別謹慎。中風後的肩膀痛如何預防與治療？急性期（中風後1-2月內）：預防勝於治療， 中風初期肌張力低，正確的上臂擺位及使用肩帶支撐無力的上肢，能避免肩關節脫位，也降低關節肌腱韌帶受到拉扯受傷的機會，避免後續發生關節攣縮。此時維持肩關節的活動度很重要，此外研究顯示，可行範圍內強化肩膀的肌力可以減少中風後肩膀疼痛的發生機率。可以依照中風的時期從事不同的復健運動，病人能獨立坐姿時，就可以開始自己執行一些肩部運動， 以同時增加關節活動度及肌力，例如手向前推球。雙腿向外張開，腳掌在膝蓋正下方，大球置於身體前方，雙手手掌平放於大球上，中風的手無力，可用健側手幫忙壓住手背，來執行運動。手向前伸，將球往前推，軀幹自然放低，伸展背部以及肩關節，稍作停留再回到起始姿勢。此組動作共重複6 ~ 8次。亞急性（中風後2 ~ 6個月）：肌肉骨骼相關疾患、中樞性疼痛及複雜性局部疼痛症候群，都可能於亞急性期開始出現。若有肌肉骨骼相關疾患，例如肱二頭肌肌腱炎、沾黏性肩關節炎，可使用口服藥物、復健或超音波導引注射治療；中樞性疼痛可使用藥物或中樞神經刺激治療；複雜性局部疼痛症候群則可以藥物、復健或神經阻斷術等方法治療， 當然逐步增加主動運動更是重要。若病人可以開始站立，可從事肩膀肌群穩定度訓練，例如撐手站立。雙手固定前方椅背， 屁股離開後方椅子，重心向後移到腳跟，膝蓋打直。身體重心前移，讓更多重量落在雙手上，盡量將膝蓋打直並停留。此組動作共重複6 ~ 8次。慢性期（中風6個月後）：若有張力，可考慮使用肉毒桿菌注射降低張力痙攣。 隨著神經能力的復原，肌力提昇、肩關節更為穩定後，可從事下面的進階肌力訓練。 結語中風後的復健對患者的功能恢復十分重要，然而中風後的肩膀疼痛常常被忽略，影響中風患者的生活品質及復健動力。治療中風後的肩膀疼痛不僅能緩解疼痛、促進生活品質，更能減少中風後憂鬱及疲憊，提升睡眠品質，增加復健效果。如果你的家人復健時說出或指出肩膀疼痛，請盡快跟復健科醫師討論，讓中風患者盡快擺脫疼痛，才能更專注復健，以期好的療效， 重拾獨立自主以及有尊嚴的人生！參考資料：Paolucci S, Iosa M, et al. Prevalence and time course of post-stroke pain: a multicenter prospective hospital-based study. Pain Med 2016;17(5):924–30.Anwer S, Alghadir A. Incidence, prevalence, and risk factors of hemiplegic shoulder pain: a systematic review. Int J Environ Res Public Health. 2020;17:14.Dawson AS et al. Stroke rehabilitation. Best practices writing group: management of shoulder pain following stroke. In: Canadian best practice recommendations for stroke care. Ottawa, Ontario, Canada: Heart and Stroke Foundation and the Canadian Stroke Network; 2013. p. 47–50.Jang SH, Yi JH, Chang CH, et al. Prediction of motor outcome by shoulder subluxation at early stage of stroke. Medicine (Baltimore). 2016;95(32):e4525.Jung KM, Choi JD. The Effects of Active Shoulder Exercise with a Sling Suspension System on Shoulder Subluxation, Proprioception, and Upper Extremity Function in Patients with Acute Stroke. Med Sci Monit. 2019 Jun 30;25:4849-4855(本文轉載自台灣復健醫學會，原文網址：肩膀好痛！原來中風後也常常會肩膀疼痛！)
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2022-04-16 該看哪科.骨科．復健
骨折開刀後自己就會好？醫師告訴你做不做復健到底有什麼差別
復健科門診當中，常常看到許多患者在骨折開刀完之後，常常自己覺得骨頭已經固定，之後長好就沒事了！但是過了一段時間之後， 才發現日常生活或是走路步行的功能為什麼一直沒能夠完全恢復？才來復健科就診。骨折開刀真的自己就會好嗎？骨頭癒合之後就沒事了嗎？術後的復健有需要嗎? 做不做復健到底有什麼差別？ 以此為例：許多稍年長的婦女，不小心跌倒撐地，常常會引起手腕、即橈骨遠端的骨折，稱為Colle’s fracture（圖一）這是非常常見的上肢骨折。 無論是開刀進去, 裝內側固定鐵板, 或者是打石膏固定。 病人都要經歷一段手腕無法自然活動的時間，大約一到兩個月。 病人很聽話不敢自己亂動，大概兩星期後常常就看到整個手背到手指腫起來， 原來並沒有影響到的手指也無法正常彎曲伸直，甚至明顯的疼痛開始出現在指節。 這是我們常常在上肢受傷後，所看到的自律神經障礙（ RSD, 反射性交感神經失養症(Reflex sympathetic dystrophy)或又稱為複雜性局部疼痛症候群(Complex regional pain syndrome))。甚至更近端的肩膀也開始出現僵硬、關節囊沾黏，導致次發性的五十肩。 上肢及肩關節部位的肌肉也隨之萎縮無力。 等到固定六到八週，骨頭癒合了，如果又沒有緊跟著積極復健治療，骨頭癒合再好、手腕關節活動度跟肌力也無法正常復原， 日常生活工作一定明顯受影響，真的非常可惜！上面所提到的自律神經障礙、次發性肩關節僵硬、 上肢肌肉無力萎縮其實都可以透過早期的復健介入來避免。 一般開完手腕骨折固定手術之後的兩星期，應該就要開始積極的復健治療。「醫生說，我的手腕還必須固定不能動，那要怎麼做復健呢？」主動性休息(active resting)的觀念對於骨折的復健治療很重要。 骨折癒合絕對是第一要務！專業的復健團隊會帶領病人在不影響骨頭癒合的情況下，來施作近端肘關節、肩關節的肌力訓練與強化遠端手指節的活動力，避免之後產生關節沾黏、肌肉萎縮、疼痛的後遺症。 這些復健治療的即早介入，可以協助患者在骨折部位癒合之後， 快速的恢復日常生活的功能。 復健科常用的一些深層電療處置，也可以協助降低術後疼痛以及關節沾黏，甚至減少術後非類固醇消炎藥的使用。台灣車禍機率很高， 因機車騎士帶安全帽已經蔚為風氣，大大的減少了頭部外傷的機率，但是大腿小腿骨折， 卻仍然是臨床常見到的意外傷害。 開刀手術固定之後，病人通常患側無法正常受力行走 ，常常一個月內就明顯看到同側大腿、小腿及臀部的肌肉萎縮無力。 開完刀兩個月後被告知骨頭已經癒合完全， 可以「正常走路」！但是拿掉了助行器，病人卻走路一拐一拐，常常誤以為是開刀後長短腳， 其實是因為下肢，尤其是臀部肌肉明顯萎縮之後，導致走路時兩側肌力不平衡，骨盆傾斜。原本是大腿小腿的骨折，但常常膝關節跟踝關節活動度卻也都明顯受限，必須及早介入。 如果骨折的位置靠近膝關節，之後引起膝關節攣縮的機率更高， 復健科醫師會評估可以施做膝關節活動度訓練的安全可行角度，來施做復健治療。骨折術後合併發生的下肢腫脹、循環不良也會影響到下肢的本體覺以及平衡控制， 尤其如果是靠近踝關節的小腿骨折，影響機率更高。許多患者下肢骨折癒合後，增加了日後跌倒的機率， 原來跟這些因素都息息相關。同樣 Active resting （ 不影響骨頭癒合下，要即早活動）的復健觀念，也可以在下肢骨折開刀兩週後開始進行。利用患側不受力的擺位，如躺姿、坐姿， 就可以進行許多核心、骨盆、大腿、小腿的關節活動和肌力訓練，而不影響到骨頭的癒合。 譬如躺姿健側橋式（圖二）患側情況改善後，可兩腳一起進行橋式運動（圖三）或是側躺大腿側舉（圖四）甚至髖部小圈環繞（圖五） 更多臀肌以及核心的挑戰。這些術後的早期介入，都是讓患者可以順利無縫接軌，在骨頭完整癒合後盡快回復正常行走功能。 骨頭癒合後，也會看患者狀況，逐步增加挑戰的難度， 包括肌力強化、平衡訓練 、下肢反應靈敏度。如深蹲、八字行走路，甚至跳躍、跑步、折短跑…等等， 尤其對於年輕患者，提升復原目標，以期恢復正常功能。無論是上下肢的骨折，透過骨科醫師的手術， 都有非常良好的癒合機會，但是手術的成功並不保證功能的完全復原！骨折的復健治療非常重要，但是常常被忽略，而錯失了最好的介入時機。 在復健科常常看到患者術後兩個月才來求診， 反而得花更多的心力和時間來扭轉已經造成的種種併發症， 而且還未必能夠達到最好的治療效果。 大家不得不慎 ，務必把握最佳骨折術後的復健時機。（本文為台灣復健醫學會授權刊登）
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2022-02-17 該看哪科.骨科．復健
為何天氣越冷肌肉痛、關節痛越劇烈？醫師曝原因
每到冬天，很多平常治療控制很好的患者，都在此時不約而同跟醫師反應，許久未見的疼痛又開始作怪，甚至多年以前的舊傷，也湊熱鬧似的一起出來搗亂。很多患者都會問：為什麼疼痛會發作，最近也沒有受傷或過度操勞。溫度降低，降低了疼痛忍受承度臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區中醫科主治醫師謝明憲說，根據研究顯示，溫度降低時，身體對於疼痛忍受承受程度會有所變化，尤其是對於關節的冷痛及壓痛感覺會變得更加敏感。另外，低溫對於身體周邊循環會導致血管收縮、循環變差，進而降低局部組織的修復能力，而容易產生發炎疼痛。低溫刺激也會讓肌肉緊繃，讓活動更加地受到限制，身體更加僵硬，在活動時也更加地容易造成疼痛發生。疼痛多發生在舊傷處但為何疼痛的發作大多會出現在舊傷或平常不舒服位置？謝明憲說明臨床觀察，肌肉、肌腱、韌帶、皮膚等軟組織，常會因為身體的使用不當或受傷等因素，導致過度的攣縮、纖維化或鈣化，而在活動過程中，因為拉扯力量過大，所以容易在力量聚集的受力點導致組織受傷及發炎而疼痛。如今，因溫度降低而造成肌肉、皮膚等組織更加的收縮，當然會更進一步的造成身體疼痛，限制身體活動。注意保暖是治療的第一步所以在預防及治療上，可以採取各種讓肌肉放鬆、血液循環改善方式來改善及減少疼痛。臨床上最常建議患者可以做的就是注意保暖，除了穿著保暖衣物、多曬太陽，也可以在不舒服的位置使用暖暖包或熱水袋熱敷，每天1-3次，每次10-15分鐘。但感覺異常（如糖尿病或中風）及循環異常（如雷諾氏症候群）的患者必須小心燙傷。適度運動也是很好的建議，可以改善血液循環，放鬆筋骨而改善疼痛。對於關節未過度退化，且活動正常的患者，可以適度的跑步或健走，每天持續30-60分鐘。適度拉筋伸展及熱身運動也很重要，可以讓肌肉放鬆，減少運動時對於身體傷害。太極拳等導引動作，也可改善疼痛比較少被提到的，如太極拳等導引動作，在改善及預防疼痛也有很大的作用。謝明憲指出，過去對於肌肉骨骼系統導致的疼痛，大多著重在單一的肌肉拉扯損傷上面。但越來越多的醫師注意到，身體活動及力量的使用，常常是由身體很多部位的肌肉共同協調完成，而身體力量及張力的傳導也是由整個系統來分擔。而很多曾經受傷或過度使用的患者會因為這個協調作用受到干擾，導致張力無法平均分布，最後分散不出去的力量長期對某部位拉扯，因而造成疼痛產生。而導引動作可以訓練及改善這種協調的狀態，並且進一步的改善及預防疼痛發生。延伸閱讀: 。全身痠痛找不到原因？ 醫揭「細微警訊」：恐是心理引起 。全身痠痛、嗜睡卻睡不飽小心纖維肌痛症！ 醫揭「12個跡象」：女性患者多
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2022-02-16 該看哪科.骨科．復健
打完疫苗手臂痛炸有解方 3動作5循環可緩解
全球疫況嚴峻，且隨病毒不斷變種，追加施打疫苗恐成常態，而疫苗接種後最常反應的便是「注射部位疼痛」，甚至痛到無法舉起手臂，但醫師指出，有時可能是太緊張、焦慮等心理因素造成，臂膀痠痛則能以特定姿勢進行適度活動來緩解。衛福部南投醫院指出，打完疫苗後，手臂相當有感，有人痛到無法舉起手臂，或睡覺翻身壓到被痛醒，其實這並不一定是疫苗所導致，也可能太過緊張、焦慮等心理因素，而手臂、肩膀等痠痛也非無法改善，反而可適度活動緩解疼痛症狀。南投醫院復健科主任周建文說，「疫苗注射後的肩傷害」通常是指疫苗注射後立即出現肩膀的症狀，而據統計約9成患者是在24小時之內即出現症狀，很少是超過3天才出現肩膀問題，而這些症狀大多會自然復原，不需要特別治療，倘若民眾覺得疼痛遲未舒緩建議可就醫，評估是否服用止痛藥或非類固醇抗發炎藥，或由復健科透過臨床理學檢查，確定骨關節疼痛的原因，再藉由超音波導引注射消炎藥來降低發炎，後續搭配物理治療儀器幫助患者減輕症狀。物理治療師張鈞渝建議，以不引發更嚴重痠痛為原則，適度活動肩關節伸展攣縮的肌肉群來降低疼痛，可舉高整隻手臂、手臂內收外展如擦大桌面的動作、肩膀內外轉等運動，每次10下共5次，每次間隔20至30秒，約15至20分鐘。南投醫院則提醒，為確保自身健康，民眾仍應盡速完成接種，而疫苗接種後可能發生副作用，通常輕微且於數天內消失，並隨年齡層增加而減少，擔心副作用者，也能先與醫師討論，經諮詢、評估以選擇合適的疫苗接種。
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2022-02-11 該看哪科.泌尿腎臟
5歲男童尿尿生殖器腫一包 醫師：包皮過緊惹的禍
新竹1名5歲羅小弟出生時包皮推不開，且最近小便時生殖器前腫一包，被父親帶到醫院求診要割包皮。泌尿科醫師表示，嬰幼兒包皮過長不一定要割包皮，但有反覆性包皮龜頭炎、影響排尿、崁頓性包莖，就需及早治療或是動手術。新竹台大分院泌尿部醫師鄭功祥指出，剛出生的男嬰約有一半可以將包皮後褪露出龜頭，隨著成長發育比例會提升，7至8歲兒童包莖比例僅約1％，因孩童心智發育未成熟，割包皮需在全身麻醉下進行手術，因此，若僅是包皮過長，無其他症狀，建議家長可等待孩子成長後，再由醫師評估是否需要治療。但孩子若出現小便痛或碰到生殖器就痛的情形就得留意，此時包皮外觀可能呈現紅腫痛，應優先以口服藥或藥膏治療發炎，若反覆多次發炎易誘發包皮攣縮變形，就需提早手術處理。臨床上發炎不一定是包皮過緊、清潔不完全，反而常因家長心急，幫小孩清潔推包皮時，過度用力造成包皮黏膜撕裂傷所致。醫師另指出，若孩子包皮過緊，阻塞尿道開口，小便時尿液會在包皮內累積一定壓力後才能流出，父母會觀察到小孩排尿時陰莖前端有鼓起一顆水球，因尿液滯留於包皮內，易藏汙納垢引發感染，故建議介入治療。崁頓性包莖則是因包皮開口過小，導致平時洗澡或勃起時龜頭難以露出，有時勉強將包皮後褪後發現包皮開口勒住龜頭，無法恢復原狀，若持續時間過長，會導致陰莖缺氧壞死，影響功能。醫師表示，崁頓性包莖發生初期，家長可使用潤滑劑，嘗試將包皮自行復位，倘若無效應立即就醫處理，視情況須立即切開過緊的包皮，盡快恢復陰莖血流。無論輕微或嚴重，若發生崁頓性包莖，應於包皮復位，龜頭消腫後，接受包皮環切手術，以免未來再度發生。鄭功祥醫師表示，針對包皮沒有攣縮變形的原發性包莖孩童，給予類固醇藥膏塗抹4到8周，治療成功率超過8成，且不會干擾孩童體內賀爾蒙濃度。雖有17％的復發率，但針對不適合全身麻醉的孩童，是可靠的治療方式。若接受手術治療，傳統割包皮手術是以手術刀切除多餘的包皮後再進行縫合，手術時間約30分鐘，術後無需拆線，但由於術後傷口較易疼痛，且傷口長不平整，隨著醫療技術進展，一次性包皮環切吻合器（又稱包皮槍）近年引進台灣。相較於傳統割包皮手術，一次性包皮環切吻合器手術時間僅需5至10分鐘，術中出血及術後疼痛也比較少。但醫師表示，有些狀況像包皮嚴重沾黏的病人，就不適合使用包皮槍，而無論接受傳統手術或是包皮槍，術後包皮都有可能出現浮腫，所以建議使用紗布及彈性繃帶覆蓋陰莖，保持傷口乾燥及局部清潔，若小便汙染敷料則需盡速更換，避免反覆發炎的情況發生。鄭功祥醫師提醒，小男生大部分都有包皮過長的現象，該不該割包皮建議父母尋求專業醫師評估。
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2022-01-27 該看哪科.中醫
改善中風後偏癱、疼痛 中醫針灸治療有效
1名50歲婦人因腦中風造成左側偏癱，復健兩個月後因左肩疼痛排斥繼續復健，導致疼痛日益加劇，夜裡更抽痛難眠，經與醫師討論，決定在原本的西醫復健治療下搭配中醫針灸治療，經6次針灸治療後，抽痛大幅改善，也提升繼續復健的意願，對復原之路更有信心。亞洲大學附屬醫院脊椎暨疼痛治療中心、中醫師吳俊昌說，研究統計，中風後產生併發症的頻率為30~96%，其中以疼痛最常見，有60%發生於上肢，其成因主要是因腦部的病變，使上肢的運動控制產生不協調或失衡而疼痛，連帶造成肩關節活動度受限，限制日常活動及減低生活品質，因而降低患者接受復健治療的意願，甚至減緩恢復的進程。吳俊昌指出，針灸搭配復健可有效減輕疼痛及提升生活品質，使用的穴位多位於肩關節處如肩前穴、肩髃穴、肩髎穴、臂臑穴等，另外會再加上肩胛骨附近的穴道如曲垣、天宗、肩中俞、肩外俞等，改善肩胛骨上旋動作不足，症狀較嚴重的患者，則會合併患處拔罐療法及外敷如意金黃散，加強活血化瘀、行氣止痛。他說，若是傳統針灸治療效果不佳者，也可選擇使用新型浮針療法，可用於治療各種原因引起的頸、腰、背、四肢關節的疼痛症，經由皮下掃散及再灌注手法來達到治療及減痛效果，療效也獲得期刊證明，不過由於是改良針具，必須自費使用。吳俊昌提醒，中風後的肩疼痛機轉，與腦中風後的肩無力息息相關，故在肌力尚未恢復之前，肩痛經常反覆發生，由於延遲治療恐增加生活不便，建議中風後患者當出現肩膀疼痛，務必盡早積極治療，才能保有生活品質。脊椎暨疼痛治療中心、神經外科主任林志隆表示，以西醫的觀點而言，中風後肩疼痛的患者，常伴隨複雜性局部疼痛症候群，當肢體受傷後，會沿著原始受傷部位，朝遠端出現局部疼痛的症狀。除了慢性疼痛外，還伴隨感覺、運動、自主神經等障礙，初期會透過藥物、復健、中醫針灸治療，若是治療超過6個月，肩膀依舊疼痛且僵硬，才會進一步考慮外科介入。他說，外科通常會視病情嚴重度，替患者進行肌腱攣縮手術、旋轉肌腱破裂修補、關節囊擴張鬆動術等，若是有自主神經障礙的情況，可進行星狀神經節阻斷術，以減輕臨床症狀，通常都能獲得不錯療效，恢復肩關節活動度。
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2022-01-26 該看哪科.骨科．復健
41歲納豆腦出血住院 醫：血壓控制不好的人 清晨需特別當心
驚傳41歲的納豆因腦壓過高並出血，住院接受引流手術。很多人以為只有老年人才會中風，其實飲食及生活型態環境的改變，近年來年輕型腦中風的比例有逐漸增加的趨勢，這些正值事業巔峰的青壯年族群一旦發生，往往對家庭產生重大的衝擊，是不容輕忽的問題。腦中風可以區分為「梗塞性」及「出血性」二種類型，梗塞性是指腦血管因阻塞造成腦部缺氧，而出血性則是因血管破裂造成出血。多數的中風是屬於梗塞性的，出血性中風所占比例較少。然而，在年輕型中風則不太一樣，出血性中風佔了大多數，發生以男性較多。造成年輕型腦出血的成因，最常見是因血壓過高且血壓控制不佳所導致。冬天和春天的氣溫忽冷忽熱往往會讓血壓突然飆升，容易造成腦血管破裂出血，這也使得冬天較容易有中風的發生。血壓控制不好的人容易在清晨時有突然的血壓驟昇，稱為清晨巨浪（morning surge）也是最容易產生中風及心臟病的時間點。除此之外，顱內的動脈瘤、動靜脈畸型（AVM）也是常見原因， 後者病發時甚至會合併劇烈頭痛。還有特別是在久坐少動、壓力大、睡眠不足、缺乏運動、高油高糖飲食、三高及吸菸的族群身上，更要小心年輕型中風的到來。平常如果有心悸、胸悶、頭暈、頭痛等症狀，應及早就醫，接受檢查及治療。中風後除了大家熟知的單側肢體無力之外，可能還會有認知受損、語言理解障礙、語言表達困難、感覺異常、平衡不良、高張力等問題發生，進一步影響生活自理及工作能力。也因此患者經醫療處置後，生命跡象穩定後，便需要開始進行積極復健。一般的腦栓塞中風，可以是中風7天內就開始復健。腦出血性中風，病情穩定需時較長，但如果出血的部位、狀況可以適合用引流或開刀方式處理，快速減壓，通常可以加速，提前復健的時間。依據中風後不同階段，復健介入可以分為三期：1. 急性期：腦中風剛發生時，患者躺在床上的時間長，容易發生許多併發症，像是吸入性肺炎、褥瘡、以及四肢肌肉僵硬和關節攣縮等。此時可以協助病人做被動關節活動、正確的擺位及翻身，以預防關節攣縮、關節疼痛、褥瘡等併發症，為復原打下基礎。必要時會在給肢體癱瘓的下肢製作一個垂足板以避免足踝關節攣縮。只要能夠自行翻身坐立，床上的主動復健就要盡快開始！2. 積極復健期：中風發生後數週至數個月之間，患者病情逐漸穩定，這時病人可能會住進復健科病房、轉入慢性照顧病房，或是返家在門診進行復健。此時就要進行更積極的復健。復健目標在於誘發神經功能恢復、重建病人的步行能力和運動功能、增進肌耐力、強化理解及表達能力、治療吞嚥困難、減少張力、訓練日常生活自理，及提升患者的獨立度，並根據病患失能的情況配合使用合適的輔具以達到增進功能。3. 慢性維持期：中風後半年至一年以上，病情逐漸進入慢性穩定，此時復健重點在於以居家復健及重返社區及職場，維持患者的復健成果，並藉由代償性功能的介入來增進病人生活自理。同時也會提供輔具和居家環境改造的建議，讓病人能夠增進自我照顧能力，重新融入社會。年輕型中風的患者經過復健之後的成效佳，研究顯示經復健後的功能進步幅度顯著較一般中風患者更佳。然而儘管在生活自主上有顯著的進步，還是有患者會因為嚴重功能喪失而無法於六個月內重返社會。 隨著近年來中風復健的長足進步，也看到更多復原的曙光。因此積極的復健配合上情緒的支持對這群年輕型中風患者是相當重要的。提醒您，腦中風並不只發生在銀髮族，年輕及中年族群亦要小心！有效控制血壓血脂和中風的風險因子，避免腦中風，監控並治療危險因子，是預防年輕型中風的不二法門。中風一旦發生後造成的身體損傷，或許不一定可以立即或完全回復，但是積極樂觀地接受改變及復健，將降低中風對於生活自理以及工作能力的影響，讓中風患者及家屬擁有好的生活品質， 這是一定需要做到的努力。(本文轉載自台灣復健醫學會，原文網址：年輕型中風要小心! 積極復健早康復)
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2022-01-25 該看哪科.兒科
高雄1歲男童誤食清潔劑 造成食道不可逆的終生傷害
高雄一名1歲多男童，日前在家中撿到一瓶未鎖緊的浴廁清潔劑，卻誤當飲料直接喝下，造成食道被強鹼灼傷，緊急治療，食道仍攣縮剩0.1公分，歷經8次食道擴張術，才勉強能流質或軟質食物。對此，醫師也提醒，因避免將家中藥物、清潔劑等有害物品，放置在幼童可觸及的地方。這名誤食浴廁清潔劑的男童，被送往高雄長庚醫院急診治療，由醫療團隊安排胃鏡等內視鏡檢查，發現他口腔中有大量潰瘍，還延伸至食道有二至三度潰瘍，胃部還發現呈現第四度壞死性嚴重潰瘍。收治病例的兒童胃腸科主治醫師賴宛孜指出，食道是有彈性的組織，若受強鹼等腐蝕性破壞，會導致萎縮、攣縮甚至演變成狹窄，因此，醫療團隊趕在男童食道未完全孿縮前，緊急用胃鏡放置鼻胃管維持食道通暢。賴宛孜坦言，即使把食道撐住，留有小縫隙，卻已是緊急救治的極限。在醫療團隊為男童進行食道擴張術前，僅能吃布丁與喝水，後續才將受傷後結痂的食道透過醫療技術協助撐開。賴宛孜說，食道受強鹼腐蝕是不可逆的傷害，男童出院時仍帶著鼻胃管回家。歷經8次食道擴張術，才將男童約僅有0.3公分寬的孿縮食道擴張至10分1寬，僅有約為一隻原子筆心般細。賴宛孜提醒，正值口腔期的幼兒，經常任意抓取東西往嘴裡塞，為避免類似誤食情形發生，家中藥物、清潔劑等有害物品，應放高處或鎖在幼童無法觸及的地方，以造成憾事發生。賴宛孜叮嚀，若不慎發生誤食，家長也千萬不要試圖催吐，以免造成反覆侵蝕，或嗆入呼吸道導致窒息，若發生誤食應該要盡速送醫，也務必帶著現場遺留的清潔劑，以利醫師進行判斷。
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2021-11-05 新聞.杏林．診間
醫病平台／請讓他好好的走！ 我是醫師，我不做惡魔妨礙自然老衰死
【編者按】這星期我們的主題是「當親人面臨重病時」。一位太太在先生嚴重頭部外傷後，幾年來隻手扛起照顧摯愛家人的各種辛勞工作，寫出這篇令人感動也感傷的文章。一位女兒在父親病危時，要求醫生盡全力搶救，而三年來他老人家在安養中心，完全沒有溝通能力，吃喝拉撒樣樣需要別人照顧。女兒百感交集，但最後還是覺得「不管怎樣，做就對了。」一位長年關心這議題的醫師，應邀闡述她長年的倡導：「愛一個人，請讓他好好的活，時候到了，也請讓他好好的走！」隨著醫學的進步，延長生命的方法越來越多，也使我們不得不思考「怎麼樣的活才是真正有意義的活」。我們應該主動與親友討論自己對生命的看法，並造訪各大醫院在「病人自主權利法」通過之後，所成立的「預立醫療照護諮商門診」，以避免將來我們無法好好的走，照顧我們的人也無法好好的活。每個人注定來世間陪人走一段，不管是父母陪子女、老師陪學生或先生陪太太走一段，時間到了，總要分手。來看診的老病人常會問我：「醫師，我會死嗎？」我總開心的回說: 「阿伯，您一定會死，我也會死，如果人不會死，會變成妖怪喔！」阿伯聽了，會心的一笑。死亡沒有說明書 卻有保證書死亡雖然沒有說明書，卻有保證書。沒有人能活著回來告訴您死的過程如何，死後又如何，但死亡意謂著無論如何痛苦，這一段痛苦終有出路，死亡的存在保證生命有被「登出」的權利。如果您相信有來生，那這個死亡意味著我們的希望來了，因為所有的病痛下輩子就好了，而且會以全新的樣貌迎接來生。聖經上說一粒麥子若不是掉在泥土上，怎麼能生出更多的麥子來？若您是基督徒，死了回歸主懷有什麼不好？若您是佛教徒，死後回到佛國淨土有什麼不好？不管用任何方式來看待死亡，死亡都是另外一種方式的存在，至少死掉的這個人，他的精神和他的愛，永遠活在愛他的人心目中，死亡最深層的意義，就是要讓活著的人活得更好。有誰真正在意 他們被抽痰時流下的眼淚過去我常以為人都希望自己活的久一點，但許多病人告訴我 「醫師！我不怕死，只怕痛！」「醫師，我又沒有做錯事，為什麼把我的手綁起來？」 這是一位曾入住加護病房的老先生哭著對我說的話，他無辜的眼神我永遠記得。然而有多少臥床的老人手被綁起來，只因為要防止他自拔鼻胃管？有多少意識不清的長者一天要被抽數次痰？他們被抽痰時流下的眼淚，有誰真正在意？不想痛苦的活著！多數醫護簽下DNR 甚至胸前刺上了DNR醫院的同事們經常說，他們自己絕對不要像這樣痛苦的活著，因此他們都簽了不被挿管急救意願書(DNR)，有一位甚至在自己胸前刺上了DNR三個字。一位資深的呼吸治療師說：「家屬要是孝順，就自己將老人帶回家，親自為老人抽痰，為老人翻身、擦澡、挖大便，最好自己也被抽一次痰，感受一下被抽痰的痛苦。」人生無常 捍衛母親最後的尊嚴再怎麼孝順的子女也無法取代父母受苦，我的父母親用辛勤的雙手養大了八個小孩，我是集所有寵愛於一身的么女，不僅父母兄姊、連兄嫂和姊夫們也對我疼愛有加。母親時常告訴我們做人要孝順，父母在時供養一粒土豆，勝過死後拜上一個豬頭。母親也告訴我：「八十歲不留過夜。」意即若有年過八十歲的長者來我們家聊天，如果他沒有主動說要留在我們家過夜，不可以強留人家，因為人生無常，萬一他半夜死了，不清楚的人還以為我們做了什麼事。母親的這一些話影響我很大。母親說：「人要活就要動，如果要靠人把屎、把尿、翻身、擦澡，那是歹命。而好命，就是能吃、能動、少病痛，有尊嚴地終老在自己喜愛的家。」因此，當母親突然大量腦出血倒地送醫時，看了腦部電腦斷層，我沒有花上幾分鐘，當下決定將母親送回台北哥哥家。因為，即使手術成功也是植物人，也極有可能死在開刀房，我要捍衛母親的善終，我要她美美的、沒有痛苦、有尊嚴的離開人世間，而我是她最寵愛的女兒，也是當時家裡唯一的醫師。【編輯推薦：「媽媽對不起，我不知道急救會讓妳七孔流血...」醫師急診室觀察：有這種家人，是病人生不如死的開始】不做惡魔 妨礙自然死有一位法師曾說：「淨土在那裏？只要人心向善，人間即淨土；屎尿地獄在那裡？走一躺養護院就知道。」日本有一位醫師作家中村仁一說：「對於那些不計一切代價，努力讓自己父母親苟延殘喘活下來的家人，我將他們稱為惡魔般的家人。」我也時常提醒醫療團隊，我們不要做惡魔，妨礙自然死。事實上，我們常用最壞的態度來對待對我們最好的人。在職場上，你會將「視病猶親、顧客至上」掛在嘴邊，回到家裡，可能將職場的怨氣帶回家，也很可能想保有父母親還在的假象，或為了私利，讓父母親另類的活在痛苦中，以一個連子女自己都不想要的方式存在著。前些日子，有一位網友求救，她說自己的母親幾個月前腦中風，已在復健中，沒想到之後又發生腦出血，目前已完全臥床，意識不清，用上導尿管、鼻胃管和抽痰管。而每次看到母親被抽痰的痛苦，她的心很痛，因為母親曾告訴她不要讓她像隔壁鄰居意識不清的活著，而此刻的她正違背母親的交待在做母親不願意做的事。她問我該怎麼辦呢？我說：「就順著母親意識清楚時的交待吧！孝順兩個字，少了順字就是不孝順。」【編輯推薦：「我愛你，我讓你好死」 破除9迷思 讓病人安寧謝幕】怎麼可以假愛之名 讓父母親手被綑綁起來當了三十年的醫師，看過了不少類似的案件，如果你自己都不希望被插鼻胃管、被抽痰，那你怎麼可以假愛之名，讓父母親手被綑綁起來，只為了保住那根鼻胃管不要被父母親拔掉？家屬常說捨不得老人家死，如果家屬捨不得，躺在床上的人就動彈不得；放不下，就要付出代價。如果是老人家照顧老人家，那真是很大的負擔，想當年我的父親洗腎，母親相對健康，但母親常說，很可能她會先走，因為照顧的人壓力很大，果真母親早父親三年離開人間。佛說八大人覺經提醒人要有八大覺醒，其中第一覺悟：「世間無常，國土危脆，四大苦空，五陰無我，生滅變異，虛偽無主，心是惡源，形為罪藪，如是觀察，漸離生死。」第二覺知：「多欲為苦，生死疲勞，從貪欲起，少欲無為，身心自在。」如果我們每天將無常與多欲為苦放在心上，自然心存感恩，活在當下，做好自己該做的事。若貪求不自然的長命與貪愛則是多欲，自然受苦。真正的愛是無私的，是站在對方的立場來考量的，真正的愛是給愛的人沒有煩惱，被愛的人沒有痛苦。真正的孝順是讓父母臨終無障礙，而不是讓父母求生不得，求死不能。無效醫療加上不適當的生命觀 生命品質與尊嚴蕩然無存醫療的本質是行善，當醫療已無法達到增進健康或減少傷害時，醫療的正當性就消失了，這時維生設備的不給與撤除，並不違法，也不會違背倫理原則。這二十多年來，臺灣因健保給付無效醫療加上不適當的生命觀，許多生命末期的病人被無情的困在病床上，肢體攣縮甚至褥瘡，生命品質與尊嚴蕩然無存。關於生命末期，美國、英國、澳洲安寧方式都不同美國老年醫學會這幾年一直在宣導重度失智的老人不要挿鼻胃管，因為對病人的生活品質沒有好處。全世界死亡品質第一名的英國現在為植物人移除鼻胃管時，只需要家屬與醫師達成共識就好，不需要法律文件。若重度失智老人得了肺炎，在英國可以不用抗生素；在死亡品質第二名的澳洲，則只建議使用口服抗生素。幾年前，國外有一個針對安養院的重度失智老人存活問題的大型研究，結果發現當他們出現第一次吃東西有困難或第一次肺炎時，相較於沒有出現這些現象的重度失智老人，其一年後的存活機率下降許多，可以說一旦出現這些現象，就是進入生命末期。所謂生命末期就是若有醫師對某個人病情非常了解，若這個人一年內突然死去，醫師並不意外，就是生命末期。北歐非常重視生命品質與尊嚴，他們則是拉長到十八個月，他們認為生命是為了快樂而繼續，所以不在病床上說再見。隨著家庭結構的改變，老人的照顧是一大問題，我曾住在某養生村兩天，那兒的老人很幸福，每天定時有人廣播提醒他們出來做運動，看門診有人安排和接送，有外出採購專車，有許多的社團可以參加，還有一個提供金融服務的小辦公室，像這樣的養老院才算是老人的第二個家。 我是醫師，我不做惡魔每個人的生命價值觀不一樣，我無權管他人的想法，但身為一位醫師，我有義務提醒我的病人和家屬可以選擇不要受苦。生命的意義不在時間的長短，而在思想行動力的衡量，我們要的是可以感受到愛、享受生命美好的傳記式生命，而不是生活無法自理、靠人灌食、靠人幫助排泄、甚至靠呼吸器維生的生物式生命。愛一個人，請讓他好好的活，時候到了，也請讓他好好的走！我是醫師，我不做惡魔妨礙自然老衰死！
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2021-10-27 該看哪科.心臟血管
中風病患8成肩膀疼痛 應注意肩部保護避免受傷
8成腦中風患者有肩膀疼痛困擾，常見症狀有疼痛、僵硬、攣縮、活動困難、腫脹、手臂無力、麻或刺痛、肩關節明顯錯位，肩痛患者會因此減少活動，除了影響復健的進行，也影響了生活品質。南投醫院物理治療師陳怡君說，肌肉張力來自大腦控制，當大腦因中風而受損時，肌肉張力會因信號過度活動或活動不足而發生變化，導致痙攣或鬆弛。由於肌肉張力的變化，許多患者經常會遇到肩部併發症。造成中風後肩痛的四個常見原因為肩部半脫位、肩部夾擠、痙攣及冷凍肩。肩部半脫位因支撐和穩定肩關節的肌肉無力和活動不足，沒有力量將手臂固定在正確的位置，手臂的側面、前面及頭頂上面的動作會對肩關節的穩定性施加額外的壓力，並可能導致半脫位或部分脫位，因肩部肌肉無力，手臂的重力也會導致肩關節半脫位引發疼痛。肩部夾擠則是當肩部和背部的肌肉在中風後變得無力時，肩胛骨在手臂抬起時無法正確旋轉，導致通過肩部肌腱受到擠壓。痙攣是因為肌肉張力會使肩部肌肉緊繃，導致僵硬和疼痛也會限制活動能力和運動範圍。冰凍肩的部分則是由於痙攣導致手臂和肩關節的活動減少，肩部的韌帶和關節囊變硬，形成沾黏性關節囊炎，肩關節中的結締組織變厚和緊繃，限制運動範圍並導致手臂運動疼痛。陳怡君說，治療會針對患者個別的狀況來安排，常見的治療方式有消炎止痛藥物、肉毒桿菌注射、肩胛上神經阻斷術、拉筋運動、軟組織鬆動、製作副木、擺位、肌內效貼布、主動被動關節活動練習、肌力訓練以恢復日常活動。她提醒中風者應該注意肩部保護，坐下或躺下時盡量使手臂和肩膀有支撐且在正確的姿勢。在協助中風患者上下床、站立和行走時，照顧者不應拉扯或抓住患側的手臂或肩膀，以防止韌帶扭傷、肌肉拉傷或因中風後肩部的穩定性下降而導致的撕裂或肩部脫位。早期治療對於中風復原非常關鍵。如果不及時治療，肩部併發症會嚴重惡化，使手臂的活動困難。如果出現肩部症狀，如疼痛、運動困難，應盡快就醫治療。
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2021-10-23 新冠肺炎.COVID-19疫苗
BNT、莫德納、AZ開始施打！ 疫苗嚴重過敏反應5大症狀一次看
第12輪疫苗開打，BNT、莫德納、AZ等三大疫苗今起同時施打。衛福部疾管署與台中榮總今舉辦「COVID-19疫苗與心血管疾病臨床處置」線上研討會，疫苗接種後最擔心發生「嚴重過敏性反應」，以mRNA疫苗的發生率最高，約有百萬分之2.5到11左右，發生年齡落在20歲到60歲之間，接種疫苗後30分鐘內，出現皮膚起紅疹、咳嗽哮喘、胸痛胸悶、噁心嘔吐、頭暈臉色蒼白、或其他神經學反應，應立即治療。mRNA疫苗發生嚴重過敏反應機率最高 女性遠高於男性根據美國疾病管制局（CDC）調查，去年12月14日至今年1月18日，因接種BNT疫苗產生嚴重過敏反應的比例，約為百萬分之4.7；莫德納疫苗約百萬分之2.5。發生年齡落在20歲到60歲之間，中位數為40歲，接種mRNA疫苗較少在青少年，而接種mRNA疫苗產生嚴重過敏反應者有高達90％以上都是女性。接種mRNA疫苗產生嚴重過敏反應的發生時間，皆在10分鐘左右。根據統計有80％是發生在15分鐘內、90％發生在30分鐘內。產生嚴重過敏反應有80%到90%都是接種第一劑mRNA疫苗時發生。美國的調查顯示，所有mRNA疫苗產生嚴重不良反應的比例約在百萬分之2.5到11之間，AZ疫苗發生比例為百萬分之1.8。台灣自今年3月22日開打新冠疫苗，截至10月20日為止，四款新冠疫苗發生嚴重過敏反應的比例為百萬分之1.53，其中AZ為百萬分之1.89、莫德納為百萬分之1.34、BNT為百萬分之0.92、高端為百萬分之0.72。馬偕醫院兒童心臟科主治醫師李必昌表示，疫苗接種後發生嚴重過敏反應，不管是國內或是國外發生機率都相當低，但隨著疫苗將大量接種，仍需要格外注意，嚴重過敏反應若能即使給予腎上腺素，幾乎都能完全恢復，若未能即時發現導致休克等反應，極可能威脅性命。接種新冠疫苗後 五大系統出現反應別輕忽接種疫苗後產生的嚴重過敏反應，會在五大系統出現症狀，皮膚系統會出現紅疹、尋麻疹、紅腫癢痛反應；呼吸道系統會出現咳嗽、哮鳴、喘鳴、胸痛胸悶、聲音沙啞、鼻塞等；腸胃道系統會出現噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛等情況；心臟血管系統會產生頭暈、頭重腳輕、臉色蒼白、暈厥、休克等；神經系統會產生嚴重的不適感、有窒息將死的感覺，另外非典型的症狀如子宮攣縮、尿失禁等。李必昌表示，五大系統中，只要有任一皮膚症狀加上任一種呼吸道或心臟血管症狀，就屬於嚴重過敏反應，又或是五個系統中有四個系統的反應，只要有兩項症狀出現，都必須高度懷疑是嚴重過敏反應。嚴重過敏反應 VS. 暈針 兩者最大差異是在發生時間由於近期大量接種新冠疫苗，嚴重過敏反應常會與「暈針」的症狀搞混。李必昌表示，暈針在醫學上稱之為迷走神經反應，會發生在各年齡層，不一定是因為打針引起，而打針導致的迷走神經反應，主要是「疼痛」、「害怕」引起。研究顯示，暈針多發生在青少年，而嚴重過敏反應大多發生在20歲到60歲之間並以女性居多，暈針發生時間大多在「打針前」以及打針後的5分鐘內發生，與嚴重過敏反應大多在10到15分鐘，或是30分鐘以內發生有差異。超痛！ 三大針劑 暈針人數最多李必昌表示，針對青春期的孩子調查，以三大疫苗類型，最容易導致暈針，人類乳突疫苗、三合一疫苗(Tdap)、腦膜炎疫苗（MCV4）。他分析，應該是這三類疫苗，施打後的疼痛感較顯著所致。導致暈針不一定與疫苗有關，久站、姿勢突然大幅度改變、沒吃早餐、太熱脫水都可能引發暈針。暈針只要適度休息就能恢復，最擔心是暈針時，不慎跌倒傷到頭部，或是發生車禍、撞傷等意外。避免暈針的發生，建議接種疫苗時採取「坐姿」，接種場所通風，最好有空調協助換氣，注射前，民眾已經反映頭暈，可以改採「躺姿」接種疫苗。李必昌表示，避免暈針有四大撇步，接種疫苗前一天「不要熬夜、喝酒」，「記得吃早餐別空腹」、「不要單獨前往接種」、「保持心情放鬆」。醫護人員協助接種時，也能與民眾說說話，轉移注意力，幫助降低暈針的發生率。
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2021-05-26 該看哪科.骨科．復健
睡醒脖子無法轉、一動就爆痛？ 專家揭「落枕元凶」...睡覺吹冷氣也上榜
你是否也有過這樣的經驗？當早上睡醒的時候，發現脖子不能轉動，肩膀緊繃疼痛，接下來的幾天都處在僵硬疼痛狀態，工作與生活品質都受到影響，應該有許多人都遭受過落枕帶來的困擾，那落枕了該怎麼辦？落枕 醫學名稱為「急性頸椎關節周圍炎」南投醫院黃正嘉物理治療師指出，早上醒來發現，脖子無法輕易轉動，一動肩頸某區域便疼痛無法忍受，這便是所謂的「落枕」，醫學名稱為「急性頸椎關節周圍炎」（Acute cervical fibrositis）。其發生的原因可能為睡眠姿勢不良或長期的坐姿、站姿不正確，使得頸部肌肉長時間收縮而造成肌肉攣縮；或是在溫差大的天氣下，睡覺時吹冷氣，使得頸部處於過冷的環境而造成肌肉攣縮；另外，頸椎小面關節錯位造成韌帶夾擠而發炎或是感冒引起的頸部周圍肌肉發炎，這些都通稱作落枕。消炎止痛藥或肌肉鬆弛劑緩解 急性期先予以冰敷再熱敷一般治療上，黃正嘉說明，醫師在排除為骨頭結構上的疾病後，必要時會先給予消炎止痛藥或肌肉鬆弛劑來暫緩症狀，再搭配物理治療來改善落枕的症狀。在物理治療方面，若急性期頸部有發炎腫脹情形時，先給予冰敷減低發炎反應，之後再給予熱敷來放鬆緊繃的肌肉組織，促進血液循環，接著利用電療儀器來減輕疼痛感，最後再加上一些伸展運動讓肌肉舒緩以達到治療效果。2伸展運動 舒緩落枕疼痛黃正嘉分享兩種伸展運動，來舒緩落枕患者的疼痛：1、將頭慢慢轉向不敢動的那邊，直到感到疼痛就停三到五秒，再嘗試轉更大的角度後，再停三到五秒，再慢慢地回到正中原位，重複做三到五次。 2、將頭轉向疼痛另一側大約四十五度處，用手將頭輕輕地往斜下壓，拉到有點疼痛就停大約十秒，再慢慢回到正中原位，重複做三到五次。延伸閱讀： ·脖子硬叩叩動不了 就是這6個不經意動作引起的！ ·起床落枕第一步千萬別推拿！ 復健科醫教「4招自救法」
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2021-05-15 該看哪科.骨科．復健
久臥病床小心長褥瘡！ 教你「12個預防方式」：連吃都該注意
長期臥床的病人多半已經失去自主性的生活能力，或是運動的能力相當不好，關節處還會因攣縮，導致肢體活動度受限的問題產生，也因為長時間沒有起身運動，肌肉力量退步，而且出現嚴重肌肉萎縮狀況，身體整體機能皆可能出現逐步退化的現象，健康上就容易出問題。 骨突處易長壓瘡 這些族群最常出現 壓瘡（褥瘡）是長期肢體活動不良的患者（包括脊髓損傷者）、長期臥床、意識不清楚、大小便失禁、有糖尿病或皮膚脆弱、體力衰弱或營養不良的病患常見的醫療問題。 壓瘡最容易發生在骨突處部位，因為 其與外在物體表面接觸面積比較小，部位所承受的壓力較大，在兩者相互摩擦、壓迫之後，容易導致該區域的軟組織受損， 而產生壓瘡。 常見發生壓瘡的部位，包括有尾椎骨、肩胛骨、足跟、足內外踝、手肘、臀部骨頭、耳朵、肩膀及鼻胃管留置之鼻孔處。 預防壓瘡12招 定時更換姿勢＋飲食營養很重要 1、至少每2個小時翻身、更換姿勢1次，並給予舒適的姿勢。2、保持皮膚清潔乾燥，若皮膚過度乾燥脫屑時，可以使用乳液。3、維持床單及衣物平整無皺摺，避免摩擦力，以免皺摺變成壓力點。4、使用支托物或減輕壓力的用物或輔具， 如枕頭、水球、減壓床（氣墊床）。5、變更臥位時，利用床單或2人搬運法協助移動病人，勿用拖拉方式。6、注意各種姿勢的擺法：平躺：在頭部及上肢使用枕頭。側臥：枕頭置於背部以保持姿勢，不要超 過30度，另外，分別用枕頭支持上肢及彎 曲的腿以減輕壓力，也可以用一個小水球 置於小腿下方，以減輕腳踝的壓力。俯臥：將枕頭置於胸部，大腿及小腿下， 並注意將腳趾懸空，不要碰到床板而造成 壓力點。7、如果是因為疼痛不能配合翻身，可與醫 師討論，必要時給予止痛藥物使用。8、採坐姿時，應每15～20分鐘撐起身體或改變姿勢10～20秒。例如將身體撐起以減除壓力，先將輪椅扣緊，然後將兩手置於輪椅把手上，用力將身體抬高至臀部離開椅面；或者使用減低壓力的椅墊，如減壓坐墊或水墊，可使壓力分布較平均，但局部的壓力仍可能造成壓瘡，所以，不要因為使用墊子而忽略間歇減壓的重要性。9、從事適度的運動及按摩，以增進局部血液循環。10、盡量少使用紙尿褲，否則容易造成局部透氣不良，使皮膚過度浸潤；可改穿彈性褲加以墊單片式小尿片。11、針對壓瘡常發生的部位或容易產生摩擦的部分，每天最少要檢查1次，要檢查全身皮膚有沒有發紅、破皮的現象。12、保持均衡營養，尤其是蛋白質及維生素攝取應注意。 ●平日就要注意熱量攝取及均衡營養，以免因為過瘦、脂肪流失，骨突處壓迫更明顯，易發生壓瘡。●當發生壓瘡時，大量的蛋白質由壓瘡傷口流失，因此，要增加蛋白質的攝取。●維生素Ａ、Ｂ群和Ｃ對於皮膚組織再生有促進作用，可以酌量增加補充。●水分的攝取很重要，如果身體有脫水情形，組織就會分解代謝、增加壓瘡發生的危險。 延伸閱讀： ·被確診得癌後 除了震驚、沮喪，你還要先釐清這10件事 ·5癌友就有1人死於營養不良！ 醫揭飲食「3大關鍵」...少一項都不行
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2021-05-05 該看哪科.骨科．復健
45歲女肩膀疼痛超過2周 「五十肩」上身
南投45歲林小姐有天發現自己左肩疼痛，手舉不高，漸漸的穿內衣無法順利扣上扣子，也無法梳頭髮，想綁頭髮還要先深呼吸才能動作，甚至睡覺翻身壓到就會痛醒，就醫後才知道罹患惱人「五十肩」。南投醫院骨科醫師林昱成說，五十肩又名「沾黏性肩關節囊炎」，因為關節囊發炎、沾黏、纖維化，導致關節活動空間受損，影響生活品質。林昱成醫師表示，五十肩好發於40至60歲民眾，造成五十肩的確切原因未明，可能與先前肩膀外傷或手術有關，部分患者可能與糖尿病或甲狀腺等慢性疾病有關。主要症狀為肩膀活動範圍受限、肩部疼痛、僵硬等症狀。林小姐起初接受了數月藥物及復健等保守治療，緩解效果有限。經醫師檢查及診斷後，安排她接受核磁共振造影檢查，排除其他可能造成肩膀疼痛的疾病，例如旋轉肌袖破裂、關節唇撕裂傷等，也確認關節囊攣縮的位置。林昱成安排「關節授動術」改善肩功能，患者接受全身麻醉後，醫師將肩關節受限的部分緩慢鬆開，放鬆沾黏的關節囊和疤痕組織，增加肩膀活動的範圍。術後林小姐便可高舉雙手，林昱成醫師提醒術後立即復健治療，是預防復發的重要關鍵。林昱成提醒，當肩膀疼痛逾兩周，應盡早就醫釐清病因，並接受治療與復健，避免延後就醫導致沾黏、萎縮，造成後續恢復難度。
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2021-04-30 失智.長期照護
臥床照護／肌肉萎縮怎麼辦？2大預防重點，關節運動要每天做
近年來研究發現，在體重穩定的人身上，40歲後肌肉質量大約每10年減少8%；從70歲開始，肌肉質量的減少更會提高至15%，而因疾病導致長期臥床的長輩其退化的幅度更為加劇。肌肉萎縮常見4因子有許多原因容易造成肌肉萎縮、骨骼肌減少症的發生與持續惡化，就臨床上常見的因子，可以歸納為以下四點：一、神經系統方面：隨著年齡增長而運動神經功能下降，將導致所涵蓋的肌纖維數目運動單位少。二、內分泌部分：隨著年齡增加而睪固酮 (testosterone) 與腎上腺皮質雄性，因老化而對食物攝取降低，造成身體所需營養素不足，導致骨骼肌減少，進而容易肌肉萎縮。 三、營養攝取：因老化而對食物攝取降低，造成身體所需營養素不足，導致骨骼肌減少，進而容易肌肉萎縮。四、若是在生活中，不從事身體的活動與運動，也會造成此病症。 ● 肌肉萎縮的速度，與活動限制的程度及肌肉負重的多寡有關已有研究指出：肌肉在活動受到限制六小時後，蛋白質便會快速分解，並在三天後達到高峰－肌質量將減少7%；五天後則降低20%；七天後約減少35%；在無負重的狀態兩週後，肌質量的減少將達45%；若運動過低的情形持續42天，則肌質量的減少更達55%。 ● 長期臥床將導致肌肉日漸萎縮因此在活動限制的情形下，肌肉萎縮進展十分快速，而最先受到影響的，便是位於下肢與背部的抗重力肌。其他肌肉也會因為肌肉負重的改變，跟著陸續受到影響；再加上站立本身即是維持肌肉結構與功能的重要刺激源，所以當降低了腿部肌肉的負重後，肌肉質量也將快速地減少，故需要長期臥床的老年人，肌力下降和行動不便等現象，也就接踵而至。只要躺在床上不動，肌肉便會開始萎縮、失去力氣，且骨頭裡的鈣質也會逐漸流失；甚至各個關節也開始僵硬，漸漸地，失去獨立活動的能力。即使身體康復後，也可能會變得無法自理生活，進而使身體功能越來越差；有些長者即便扶坐在椅子上，也很容易傾斜倒下，造成日後活動上的障礙與家人的負擔。 ● 怎麼預防肌肉萎縮呢？1. 增加營養食物隨著老化，蛋白質的合成速率較年輕的成年人來得慢，而蛋白質合成速率的降低會造成肌肉質量的流失。此外，不當的營養攝取，也可能造成肌肉減少症的因素之一。有些老年人的卡路里與蛋白質攝取不足，難以維持肌肉的質量。且老年人較少感到饑餓，吃的較少或是飲食較為單調，餐與餐之間較少吃零食，也較快感到飽足感；80歲的老人與20歲的年輕人相較之下，其每日所攝取的平均能量可減少超過30%以上，所以在飲食量上，許多老年人的蛋白質攝取量都未達到每日建議攝取量。 ● 蛋白質攝取不足與肌肉質量的流失有高度的相關，而逐漸發展成肌肉減少症或肌肉萎縮。 2. 持續的運動維持或獲得肌肉力量和功能是很重要的，尤其是缺乏肌肉超負載以及阻力運動的情況。以同樣是臥床不活動28天的情況為例，老年人腿部肌肉質量的流失將是年輕人的3倍。所以隨著老化身體的總活動量減少，培養持續運動的習慣，對於老年人而言更是重要。國泰醫院職能治療師沈明德表示，長期臥病的人的各部位關節很容易退化，必須常用（運動）才能防止攣縮退化。但是並非所有的運動都可以避免肌肉萎縮，如果運動的強度與時間不足，仍然可能會造成快縮肌的萎縮，而演變為肌肉減少症。 ● 照顧者或家人應多鼓勵臥床的長者每天都要做關節運動，讓長者維持最大的關節活動度，以預防關節攣縮、肌肉組織缺乏彈性、四肢末端血液循環不良等情況。 被動關節運動．被動關節運動的重要性：維持關節周邊組織、肌肉的活動度、柔軟度及彈性；以避免攣縮、沾黏的產生。維持循環及維持潤滑的功能，預防深部靜脈栓塞。．需要被動關節運動者：昏迷、不能起身走動或半邊嚴重癱瘓的長者，皆需要進行被動運動。由照護者藉著翻身、移位、拉筋、按摩、牽引，協助臥床長者盡可能翻身、餵飯、刷牙、洗臉、穿衣等動作，以延緩長者失去自理能力，或關節肌力功能的速度，更重要的是，這些動作也可以防止關節僵硬、退化、預防褥瘡。．被動關節運動重點：無論主動或被動關節運動，目的都是希望讓臥床的長者盡可能地拉開筋骨進而活動到全身的每個關節。關節運動可以增加平衡感，避免長者跌倒，所以若是有一些長者能夠獨立做到的事，例如穿衣服、洗臉、刷牙及吃飯等行為，就儘量讓他們自己完成，以維持關節及肌肉的正常運作。● 若時間允許，建議每天最少做三次關節運動，每個關節做十下，即能達到靈活關節的目的。在進行「被動關節運動」時，若長者的關節出現疼痛或僵硬的問題，可以在進行運動前，先幫長者在關節處熱敷15 - 20分鐘；或是建議在洗澡後再進行被動關節運動。照顧者應儘量協助臥床長者每天進行關節運動，且儘量達到長者關節的最大活動程度；並在長者可忍受的疼痛範圍內，緩慢地進行運動。運動的介入，可以減緩老化所帶來的改變，在維持或提升肌肉量的原則下，有策略性的增加運動量，就可以減少臥床、肌肉萎縮的可能。 參考資料：1.僧伽醫護-請你跟我這樣做2.彭美姿（1998）護理雜誌‧活動受限與復健運動-以下之損傷的骨科病人為例‧45(4)，77-833.陳竑廷、吳慧君、廖智雄、鍾雨純（2015）文化體育學刊‧老年人肌肉減少影響功能性體適能及衰弱程度文獻‧第21輯，1-104.徐錦興;曹德弘（2009）中華體育季刊‧骨骼肌減少症及肌力訓練對老年人肌肉適能的影響‧23(2)，20-26
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2021-04-27 失智.長期照護
臥床照護／照顧者必知！長期臥床者易產生3大問題，護理師教這樣預防
長期臥床的患者因無法自主活動，生活所需皆需倚賴照顧者協助，患者也可能無法用言語表達需要跟不適，需要照顧者細心留意並主動給予協助，本篇將針對長期臥長的患者可能會遇到的照顧問題，以及相關輔具的介紹，幫助照顧者在照顧臥床病人時能有更有力的協助！ ▍別躺著都不動！做做被動運動和按摩 由於患者部分或完全無法自主運動，需仰賴他人協助，除了基本飲食排泄等照顧外，被動關節運動是十分重要且不可忽視的照顧項目。 一般人能自由活動，即使是老化也不太會有關節硬化跟肌肉萎縮的問題，但長期臥床無法靠自己翻身的患者，若沒有每日多次協助被動關節運動，很快地就會關節僵化，血液循環不良、鈣質流失以及肌肉攣縮等狀況發生，且一旦發生肌肉攣縮關節硬化的狀況幾乎很難再回復原有的樣子，不但增加照顧者照顧難度，也讓患者健康狀況更加下滑。 建議照顧者每日進行至少３次全身性或是患肢的被動關節運動（若患者偏癱，健康的一側還是可以鼓勵患者自行活動），進行被動關節運動前可先幫患者按摩，稍作放鬆肌肉；若是關節僵化嚴重，可先進行熱敷15-20分鐘後再開始進行，執行時動作盡量輕柔，關節活動程度以患者能夠承受為主，視情況增加活動程度。照顧者可參考以下影片，更能清楚了解如何執行被動關節運動！ （影片來源：台中慈濟醫院） 【小提醒】飯前飯後一小時請勿執行，協助被動關節運動時可以放一些輕音樂，讓照顧者跟患者在彼此心情上也能稍作放鬆。 ▍皮膚受壓變紅是警訊－壓傷照護 長期臥床的患者由於無法自由活動與翻身，若照顧者沒有經常性的翻身以及執行被動關節運動，再加上活動力降低、營養吸收狀況較弱，受壓迫處很容易造成壓傷，一但有了傷口，更增加照顧難度，傷口未處理好嚴重者還須進行清瘡手術。 因此除了協助活動外，照顧者更須細心留意受壓迫處像是骨頭突出處，像是肩胛骨、尾椎骨、座骨、腳底、腳踝膝、後腳跟等是否有變紅（非壓迫狀態仍無法恢復膚色）或是破皮、水泡等狀況，若有上述狀況，簡易作法可利用枕頭或水墊墊於下方，家中若無水墊也可用乳膠手套製作水球放置下方，減少壓迫。 另外若有管路（鼻胃管、尿管、引流管等）的患者，也須留意避免管路長期壓迫同一處，可每日更換壓迫處，或是於管路下方放置小紗布、人工皮，減少壓迫。 一旦出現壓傷，就應定時換藥，保持傷口乾燥避免壓迫，每次換藥前務必進行洗手，並且使用無菌棉棒、紗布進行消毒及傷口覆蓋，步驟如下：1. 消毒傷口使用無菌生理食鹽水潤濕棉棒，由內而外繞圓方式先清理傷口滲液及殘存藥膏，再用棉棒沾優碘由內而外繞圓方式進行消毒，棉棒使用一次即丟不可重複擦拭。2. 優碘停留30秒後，使用食鹽水棉棒由內而外，以繞圓方式將優碘擦去。3. 若有抗生素或其他幫助傷口癒合的藥膏（須由醫師開立，切勿自行購買藥膏使用），等消毒完後再使用無菌棉棒薄薄塗上。4. 使用紗布或人工皮覆蓋傷口，若患者皮膚較脆弱，可使用嬰兒膠固定紗布以及脫膠抹布去除皮膚上的殘膠。 完畢後務必先進行洗手再進行其他工作，每次換藥時也須觀察傷口是否有異樣，如滲液增加、流血、化膿、異味等情況，若有務必盡快就醫，避免壓傷惡化。 【小提醒】照顧者須留意長期臥床患者的床單是否鋪平，避免有皺褶使皮膚受壓不平均，也會容易造成壓傷的原因。 ▍鼻胃管灌食步驟及注意事項 長期臥床患者因疾病或是吞嚥能力較弱易嗆，常常會需要仰賴鼻胃管進食，照顧者可依營養師所建議的熱量自行自製流質食物，或是購買現成的管灌飲品進行灌食，每次灌食前照顧者務必先進行洗手，步驟如下： 1. 協助患者半坐臥並使用灌食空針反抽胃液，觀察上一餐消化狀況，以及是否有出血等異常情形，若消化液超過100cc就先暫停餵食，待30分鐘或一小時後再反抽看看消化狀況，若反抽有血絲務必先就醫。 2. 灌食時先將接頭處下方的鼻胃管反摺，兜上灌食空針及倒入流質食物後稍稍放開反摺處（切勿完全放開！造成流速過快引起嘔吐或是脹氣等不適狀況），利用重力緩慢流入胃部。3. 灌食完畢再倒入30cc清水清洗管路。4. 最後將鼻胃管固定位置避免患者拉扯，灌食後務必讓患者維持半坐臥姿勢30分鐘至一小時。 另外，每日需使用棉棒清潔鼻胃管固定處的皮膚，以及更換新的布膠及固定位置。 （影片來源：衛生福利部國民健康署） 【小提醒】灌食前後一小時請勿執行被動關節運動，以免影響消化，灌食後維持半坐臥姿勢時尾骶骨處可使用水墊水球減壓。 -----參考資料：衛福部多功能輔具中心衛福部社家署多功能輔具資源整合推廣中心
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2021-04-17 該看哪科.骨科．復健
全台350萬人的困擾！退化性關節炎影響行動 醫建議手術
8旬鄭性老嫗長年雙膝疼痛，6年前就醫診斷為第四期退化性關節炎，考量年齡大僅口服藥物、痛點注射等，日前因雙膝疼痛無法改善，醫師評估其身體狀況佳，建議做全膝人工關節置換，術後疼痛及活動度均大幅改善，生活品質大幅提升，醫師直言退化性關節炎為多數高齡者困擾，若影響活動、無法行走，就須考慮手術治療。臺灣2018年邁向高齡社會，衛生福利部統計，國人膝關節退化盛行率約15%，亦即有350萬人飽受關節疼痛之苦，58歲以上長者，每5人中就有1人有關節退化問題；70歲以上更有70%以上罹患關節退化性關節炎，其中女性患者較多於男性。台中榮總嘉義分院骨科醫師孫弘諺表示，退化性關節炎原因很多，包括外傷、年齡、遺傳、體重、性別，其中年齡是很大原因，多數人60歲後，軟骨因長期磨損開始有退化性關節炎症狀，體重越重、關節承受就越大，另荷爾蒙影響，女性患者比男性多近2倍。孫弘諺指出，退化性關節炎主要症狀為紅腫熱痛、關節積水等發炎症狀，退化嚴重者會出現關節變形(即O型腿)、攣縮(伸不直)或活動角度受限，治療關節炎依X光上磨損嚴重程度，可分成0至4級共5級。孫弘諺表示，第2級前為初期退化，可選擇保守治療法，採用口服葡萄糖胺、膠原蛋白或注射玻尿酸等治療方式，近年來有增生療法、PRP新療法。但嚴重退化性關節炎，因軟骨已全部磨損，關節腔中間沒有軟骨作為緩衝，骨頭直接碰撞，不但會疼痛發炎腫脹，且無法正常行走，這時就須考慮手術治療。孫弘諺說，手術主要以截骨手術及人工關節置換，建議年紀較大患者選一般性人工關節面，因為活動力不大，夠用就好；60歲、活動力強建議要選耐磨的；若更年輕患者，應先評估是否適合截骨術解決磨損問題，若真的不行，建議人工關節置換。
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2021-03-19 科別.新陳代謝
痛風並非不可逆 婦人治療20個月終能穿美鞋外出旅行
高雄一名中年婦人四年前雙腳趾疼痛、穿鞋困難， 行動力受限。後來輾轉求醫，檢查出腳趾的痛風石外擴且有明顯「骨蝕」現象，腎功能也不保，是痛風性足伴隨第一掌趾關節病變，她不想因為行走困難，就此被禁足，積極接受治療並控制飲食運動，20個月後痛風石減少，掌趾關節慢慢復原，終於能穿上美鞋出外旅行。收治這名婦人的松青診所骨科醫師李松青表示，婦人4年前因疼痛接受其他醫療單位治療，但痛風石太嚴重，短暫治療不見好轉即放棄，後來輾轉來診所就醫，經X光檢查，痛風石已外擴，才積極接受規則治療。李松青表示，痛風石是尿酸堆積造成，除服用排尿酸藥物外，飲食上須減少高普林食物及糖類飲料，且需避免飲酒及運動過量造成流汗過多。平日還須注意排尿量，排尿顏色，監測是否攝取足夠水份。所幸這名婦人耐心治療20個月後，骨蝕現象減少，腳掌外觀改善很多。「患者若積極接受治療，脫離痛風關節炎夢魘並非難事」李松青說，婦人未持續接受治療前，穿鞋有困難，且容易造成掌趾關節內側皮膚反覆受傷。這樣極可能導致痛風石破裂，形成潰爛傷口。李松青表示，痛風石病患能否動手術，要視病例情形，由醫師進行專業評估，如果動手術，需注意皮瓣的安全，避免術後癒合不良。假設痛風石破裂潰瘍或手術後傷口癒合不良，術後可續用高壓氧再治療，或輔以體外震波，讓傷口加速癒合，才能避免疤痕攣縮。
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2021-03-06 瘦身.整形大揭密
隆乳學問大 醫師邱浚彥解謎「石頭奶」！
擁有完美胸型是許多愛美女性的渴望，很多人也不避諱尋求醫療協助，解決下垂外擴；大小胸或產後哺乳「走山」等惱人問題，不過隆乳植入的假體若與人體組織不合形成孿縮，常容易變成硬梆梆的「石頭奶」，反而徒增困擾，醫師提醒，隆乳前一定要與醫師多溝通，依個別的體質慎選填充材質，避免「整」出問題。天氣漸熱，很快就到穿比基尼展示曼妙身材的季節，不過上圍不豐滿或有胸型困擾的女性，青春期後，胸部要再發育十分困難，吃再多青木瓜也沒用，有人因此尋求豐胸整型，植入後卻變成俗稱的石頭奶，更加困擾。法喬醫美診所總院長邱浚彥表示，早期隆乳用的假體多是光滑面，跟人體組織不能結合，所以容易產生莢膜形成攣縮的現象，變所謂的「石頭奶」，但近年隆乳已多採用粗糙面的假體，不用按摩也比較不會變得硬梆梆。他表示，女性依個別體質及需求，可考慮「水滴型」及「圓盤型」義乳，目前最夯的已進展到液態矽膠「魔滴隆乳」，這種假體能根據地心引力變化，直立時有水滴狀效果，躺下後自然撐開，恢復到均勻的圓盤狀，植入後觸感飽滿，較少摸得出邊緣波紋感。邱浚彥也說，現在隆乳術多會從腋下做內視鏡，以免留下明顯傷痕，植入假體因不會接觸到乳腺，所以術後能正常哺乳。胸部較小或擔心隆乳後會有邊緣感的女性，植入假體時建議部分放在肌肉層，部分放在筋膜層下方，有了一層肌肉覆蓋，可減少邊緣感。胸部組織比較足夠的女性，假體會放在筋膜層下方，活動性較佳，晃動時也較自然。產後乳房萎縮下垂，則建議用果凍矽膠隆乳來改善或利用自體脂肪補在乳房周圍，胸部觸感更真實。他也提醒，隆乳後一個月內，務必回診確保假體擺在正位，穿著隆乳定位衣，屆期一周就能拆線。
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2021-03-01 科別.心臟血管
醫病天地／中風後中西合醫 復發率降6成
黃姓婦人4年前中風，雖度過危險期也努力復健，但左邊肢體無力的症狀遲未改善，無法行走、左手張力過大、攣縮，無法舉起和拿東西，讓生活品質大幅下降，她2年前尋求中醫治療，經台北慈濟醫院醫師李昌狄每星期針灸2次，配合原有復健運動，持續2年，黃姓婦人已能用柺杖行走，手也能高舉過肩，恢復日常活動。李昌狄說，中風後的身體症狀，有些是腦部受損直接造成的核心問題，如腦部的運動感覺區域受損，導致手腳無力、不良於行，有些是疾病衍生的周邊問題，如肌肉緊繃、痠痛，核心症狀需要長時間修復，不保證一定能復原，中醫強項是改變周邊問題，若輔以針灸，緩解周邊問題造成的不適感，可能提高病人復健意願與成效，達到良性循環，長時間下來就有機會改善核心症狀。以黃姓婦人為例，李昌狄分別針灸位在頭皮的運動與感覺區穴位、手部的靈骨大白穴、腿部的腎關穴、四肢穴和足三里等，達到改善手腳張力、加強肢體力量、腦神經鎮靜效果，每次針灸完，黃婦都覺得舒服許多，回家便積極復健，持續2年，現在已能舉手、拿東西、抬腳、用拐杖行走。研究指出，中風後若僅以西藥治療，復發率可減少58%，僅以中醫針灸治療則可減少50%復發率，若中西合併就可降低61%；李昌狄強調，針灸跟復健不能互相取代，但可互相加強。
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2021-02-26 活動.活動最前線
【好書推薦】中風手部無力別灰心，三個關鍵助復原
腦中風發生後，手部精細動作是比較困難的部分，其神經支配複雜，讓人能做出細膩的動作，如彈鋼琴、縫紉，過於複雜的神經網絡，也導致中風後的恢復往往不如預期，但透過適當的訓練，還是有機會可以找回失去的動作。手部精細動作的基礎──手腕、翻掌和手指腦中風後，許多人都只關注手指的無力與緊繃，但其實在執行彈琴、縫紉等手部精細操作時，還需要手腕與翻掌等動作配合，如果手腕與翻掌不夠流暢，也會影響到手部操作的動作。下面透過幾個實例，介紹中風後可能會出現的手部障礙，並且教導讀者如何透過運動加以改善，讀者們可以先試看看自己能否做到這些動作，鎖定動作不佳的部分加以練習，除了有找回動作的正向效益之外，也可以避免關節攣縮的問題。若已經做得很好，當然也可以再多做一點，讓自己更加進步。1.手腕總是不靈活，該如何訓練？葉阿姨中風前是某公司的文書人員，有天，疑惑地問我：「老師，手腕如果不練好，手指是不是也會受限制？」我訝異的說：「阿姨，你怎麼會注意到的？」葉阿姨回答：「我那天練習拿辦公桌上的迴紋針時，發現手腕垂垂的，手指比較不好開合，如果手腕撐起來，手指的動作會靈活一些。」阿姨的感覺是對的，後來，我們發現葉阿姨的手腕可以微微的上翹跟下垂，所以教她左右彎手腕式、翹手腕式，經過數個月的練習，葉阿姨的手腕動作變得更流暢，連帶手指動作都有進步。●手腕下垂不是好動作，建立手腕關節活動度為首要目標手腕的動作比較小，在治療過程中，多數的人會忽略手腕，但手腕動作的確是會影響手指的抓握。您可以試看看，當手腕下垂時，手指會不自主地開啟，干擾抓握的品質，所以無法有效控制手腕，手指的動作將受到很大的限制。手腕下垂不是很好的動作表現，可以透過撐起手腕甚至上翹的動作，來加強手腕的動作。 2.中風手掌不太會翻動，該怎麼訓練？劉媽媽平常問題不太多，總是默默的復健，有天，她突然問了我一個問題：「老師，我現在可能連門都開不了。」經過詢問，劉媽媽說她發現她的手掌無法翻動，擔心以後連用鑰匙開門都做不到，所以有些灰心。我評估後教了她一招手掌翻動式，讓她自己練習，半個月之後，劉媽媽的手掌竟然可以微微的翻動。●透過前臂帶動手掌翻動手掌的翻動其實是來自於前臂的轉動，所以可算是一種手臂的強化運動，我們可以練習，以前臂出力將手腕一起翻過來，此時要注意手腕放輕鬆，跟著轉動不要過度用力，避免緊繃狀態下無法順利翻動。 ●中風初期手指全部握拳及放鬆手指有許多小關節，在軟癱的情況下，手指分開運動很沒效率，所以建議一開始可以透過像握拳、放開的方式，將全部的手指一起活動，使手指頭同時彎曲，接著伸直。 3.中風手指痙攣嚴重，可以如何改善？顏先生是一名廚師，中風後右手受到嚴重的痙攣干擾，讓他遲遲無法回歸職場，因此我先幫他製作了手部副木供其穿戴，再加上R.I.P 拉筋式，經過半年的治療，顏先生的手指痙攣改善了，甚至還可以稍微做出手指伸直的動作，讓他非常有成就感。●對抗手指痙攣仰賴拉筋、運動以及副木穿戴手指痙攣處理的原則仍是主動運動搭配被動的拉筋，多數的情況，手部的痙攣是手肘、手指一起出現的，因此典型的痙攣患者，手肘、手指都會受到干擾，痙攣處理的原則是一樣的，所以當我們處理手肘問題時，也能一併改善手指的痙攣。針對手指的痙攣，臨床上常會利用靜態（休息）型副木（Resting Upper Splint）給予正確的擺位，進而對抗手部的痙攣，這類副木可以透過復健科醫師轉介，由職能治療師為患者量身製作，是健保給付的器材，可有效預防關節變形。 另外也可以選擇使用拉筋型矯具（如下圖），提供手指適當強度的拉筋，脫下後搭配手指主動運動，像是握拳運動等，可以有效減緩手指張力的影響。 此外，動態型副木則是透過有彈力的纜繩牽拉手指，進而讓患者加強手指的動作，已在許多研究中被證實，對於手部痙攣問題有良好的療效，只是因製作的難度較高，並非每個院所都能為患者製作，建議先上網搜尋哪一家醫院有相關資源，再行前往製作，避免白跑一趟。 上肢遠端訓練需要耐心與專注。要提醒大家，所有的動作都應以日常生活功能為目標，重點不在於你的手指能動得多快，而是要有實際的用途。就像手指訓練，最終能運用在像是轉遙控器、拿餅乾吃等生活技能上，這才是復健的主要目的。 以上內容摘自[圖解＆影音]中風復健這樣做，提升自我照顧力：改善全身失能、恢復身體機能、避免再度中風作者： 王柏堯&楊昀霖等7位中風復健專家出版社：原水文化
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