2020-08-01 新聞.健康知識+
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2020-07-31 新聞.元氣新聞
生命最後一哩路，住院174天病逝北榮！李登輝病史一覽
前總統李登輝於7月30日晚間7時24分，病逝於台北榮民總醫院，享耆壽98歲（民國12年1月15日至民國109年7月30日）。李前總統本身有多項慢性病史，包括最為人熟知的心臟疾病，也是罹患糖尿病30多年的「資深」病友，近年因年事已高頻繁進出醫院，且住院時間都很長。他早年多在台大醫院接受接受身體檢查及裝心臟支架，後轉至台北榮總就醫後。2011年11月健檢時發現罹患大腸癌，住院手術切除約25公分的結腸；2015年11月，因小中風在台北榮總住院11天；2018年11月29日上午在起居室收看電視，準備起身回臥房時，不慎正面跌倒，撞擊右側眉骨上方、鼻腔內側出血，於台北榮總急救並轉進神經外科加護病房觀察。今年2月間因喝牛奶嗆到住進北榮治療，直至昨日病逝。
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2020-07-30 科別.呼吸胸腔
老翁被芒果樹幹砸中胸部 疼痛就醫幸運發現肺部腫瘤
苗栗一名70歲蔡姓老翁上個月在家裡農忙時，不慎被芒果樹幹打到胸部，期間雖多次就醫，胸部悶痛始終未見改善，因此轉往衛生福利部苗栗醫院求診，胸腔外科醫師檢查除發現肋骨有1根骨折，還「意外」發現右上肺葉有1公分的小結節，老翁日前住院接受內視鏡微創手術，組織切片經病理檢驗確診是惡性腫瘤。院方表示，這起病例幸好及早發現、及早切除，患者恢復良好，已順利康復出院，且不需要追加化學治療或放射線治療，將持續於門診接受追蹤。衛福部苗栗醫院胸腔外科主任連允昌指出，這名老翁因胸部「意外」被樹枝挫傷就醫，透過低劑量電腦斷層詳細檢查後又「意外」發現右肺葉上的小結節，且研判屬惡性腫瘤的機率高，但因考量結節貼近血管，無法事先取樣，加上患者年紀大，經向家屬說明與討論後，決定採行內視鏡手術，並於術中送冷凍切片進行病理檢驗，迅速確診為惡性腫瘤。連允昌指出，內視鏡手術與傳統手術的差異在於內視鏡手術傷口小，約4-5公分，相對地疼痛也較小，通常術後一周內就能出院；若傳統胸腔手術傷口約30公分左右，住院也需要2到3周才能出院。另外，胸腔外科手術在術後最擔心病人因怕疼痛，不敢深呼吸、咳痰等動作，導致肺炎發生，而內視鏡手術有傷口小、疼痛減輕特點，可以有效降低併發肺炎的風險。他表示，肺癌是國人10大癌症死因之首，且肺癌早期症狀不明顯，確診時多已是無法施行手術的3、4期，由於肺內大部分都是空氣，針對沒有症狀的腫瘤，可善用低劑量電腦斷層進行掃描，就能清楚發現；低劑量電腦斷層掃描可檢測0.2毫米以上的小腫瘤，民眾如有長期抽菸病史、肺癌家族史或暴露在石綿瓦環境（礦工、玻璃工、石綿瓦工人等）及45歲以上者，建議應每年定期進行檢查，及早發現、及早治療，以免延誤病情。
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2020-07-30 科別.骨科．復健
機車安全帽「罩不住」 小心車禍顏面骨骨折
彰化市26歲林姓男子今年3月騎機車戴4分之3罩安全帽與小貨車發生車禍，造成顏面多處骨折。彰化基督教醫院口腔外科醫師林楠瑾說，有台灣本土的研究指出，機車事故引起顏面骨骨折的傷患，幾乎全部都是配戴半罩式和4分之3罩式安全帽，建議全罩式安全帽才可以有效防護顏面骨骨折。26歲林姓男子被撞擊飛出後，因力道猛烈而短暫失去意識，醒來後發現自己滿嘴是血、感覺下顎多處位移，嘴巴打不開也無法言語，只能發出氣音，醫師以急診刀進行治療。收治的彰基口腔外科林楠瑾醫師表示，以下顎骨髁頭區骨折而言，這幾年都占下顎骨骨折的20-30%左右，其中需要開刀的案例約有6至7成，他選擇困難度較高的經口內視鏡輔助，為林男進行左側下顎骨髁頭區骨折復位以及固定手術，手術時間約3.5小時順利完成手術，3天出院且在術後兩週展開復健。林男對於術後狀況，非常滿意，他說，積極配合復健，每天用手撐開上下顎大概10分鐘，經過兩個月時間，現在口腔開闔程度幾乎與受傷前差異不大，且兩側也幾乎看不見手術疤痕。交通事故是顏面骨骨折的主因，又以機車事故占大多數，而台灣常見的安全帽區分為半罩式、4分之3罩式及全罩式安全帽，機車事故引起的顏面骨骨折中傷患，幾乎全部都是配戴半罩式和4分之3罩式安全帽，全罩式安全帽確實可以有效防護顏面骨骨折；政府未來應該進行宣導，努力降低機車交通事故。林男對於術後狀況，非常滿意，他說，積極配合復健，每天用手撐開上下顎大概10分鐘，經過兩個月時間，現在口腔開闔程度幾乎與受傷前差異不大，且兩側也幾乎看不見手術疤痕。他說，有感於這次車禍中，4分之3罩式安全帽無法充分保護效益，導致顏面及下顎骨折，家人特地為他選購全罩式安全帽，能做更有效防護。
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2020-07-29 名人.簡立建
簡立建／建立完善外傷醫療制度 健保改革 刻不容緩
最近因為「自費醫材上限」的爭議導致醫界民眾群情譁然，怒火沸騰；之前防疫成功的衛福部頓時成為箭靶。但還是有許多民眾不知為何健保需要改革，在下關心台灣健保制度與其他國家醫療政策多年，在此簡單說明。健保在台灣實施25年來，歷經多次改革；但是許多醫界第一線的心聲並沒有被納入考量。例如15年前的總額給付制度，說是希望控制費率成長，以區域總額以及單一醫院總額作為定額給付。這樣的問題早就在其他國家就出現爭議，一些投資報酬率較低的科別，自然會被醫院輕忽、排擠。例如負責嚴重外傷病人照護的外傷科，因為常常需要大量人力付出，住院天數又較長，在醫院經營的觀點來看，如果沒有適當合理的機制，賠錢貨往往變成醫院內公敵。這時衛福部不僅沒有給予適當扶持，而是轉身用醫策會「監督醫療品質」的棒子-中重度外傷急救醫院評鑑，來加以規範醫院並要求外傷科部的人員達成結構面與過程面的指標。於是在外傷醫療基本獲利率不高的情況之下，很多外傷科部的醫師與人員面對慘澹經營的科部還要應付評鑑，都是心力交瘁。一些醫院還勉為其難用其他科別的盈利來補助外傷科別，但是部分醫院卻是直接在評鑑之後，就解散外傷團隊。這樣造成台灣外傷醫療照護經驗的傳承，出現嚴重斷層。有些醫院外傷急救室的空間根本不合乎該有的規格，小到僅能容身，國外的標準嚴重外傷急救是應該有五乘五公尺空間，重度級至少應有二個急救空間的容量。過去許多急救設備，健保也沒有給付；在緊急情況之下，如何跟病人或是家屬說明自費情況? 於是就只能放棄不用。於是，整個外傷科別在營運績效上往往不能平衡，台灣的「外傷醫療」在我們「台灣健保，世界第一」的對外宣傳上，一直是一個不願提起的痛處。常說「天下沒有白吃的午餐」，但是在台灣健保有的。但是長久這樣下去，很快的大家就是想付錢也沒午餐可以吃了。新聞報導有位台灣朋友在美國，因為長針眼到醫院急診室，要求眼科醫師會診。眼科醫師假日到醫院急診來，至少是六七百塊美金的收費。而台灣機車事故多，酒後毆鬥的情況也不少，眼球外傷的案例很常見。但是台灣急診室三更半夜會診眼科醫師來看急診這樣的傷患， 健保只給每次眼科會診409點。這很不合理。訓練有素的醫師，後勤支援的許多貴重的儀器，健保只付不到四百元!即使是急診室因為嚴重外傷會診外傷科，除少數符合條件者，不然一樣只有409點。健保署多年忽視這個救急救命科別逐漸崩壞的現象，卻在疫情稍稍緩解，便迫不及待來處理與大多數民眾無關的眼科自費醫材項目，難怪令醫界怒火沸騰。前述的情況，多年透過各種管道，多次與健保主管機關與衛福部溝通，擔任台灣外傷醫學會理事長期間，更親自拜訪健保署與衛福部，但是得到的承諾至今大多仍未實現。在一些特殊的時段或是偏鄉地區，外傷仍是一個危害民眾命健康的重大殺手，在「醫療崩壞、五大皆空」的情況之下，很顯然的外傷醫療的經驗無法傳承，未來外傷照護品質只有江河日下。以後，可能一個老人輕微跌倒或是一個年輕人簡單的機車事故，就會送了性命。台灣外傷醫學會多次反應溝通「外傷照護工作的資源不足」，而健保署未實際面對第一線外傷急救工作的臨床需求，總希望醫院「發揮愛心」，於是外傷醫療常常是被總額犧牲的一群。過去在八年前要推行DRG依診斷給付，明明外傷照護工作是外科裡面變異性最高的，健保署卻希望從嚴重外傷來試辦，而且只願意從過去的平均值來給付，然後勸說外傷醫師要「輕症重報」，這非常荒謬。而且外傷醫療申報的核刪，也是匿名，常常覺得不合理。舉例搶救從高處墜落的傷患可能緊急需要安排頭部、頸部、胸部與腹部的電腦斷層，但是健保規定「一天只能申報一次電腦斷層」，於是急診室裡嚴重外傷病患在電腦斷層檢查上，一直是讓放射診斷科賠錢，害我們負責外傷急救的醫護人員當冤大頭 ! 這個事情一再反應，也是無效。醫策會規定重度外傷急救醫院，外傷專科醫師需在啟動後十分鐘到達急診進行急救。但是健保至今仍未常規給付啟動急救團隊的費用，這樣如何因應未來可能之變局？新政府執政四年多以來，在下多次為了外傷醫療工作、資源不足的現況，大聲疾呼。目前台海情勢緊張，風雲密布，有識之士無不「料敵從寬、有備無患」。但是在與外傷相關的準備工作上，台灣自從十幾年前的國軍精簡計畫後，許多地方的軍醫院早就被裁撤整編，根本無力承受一般的外傷照護，遑論一旦出現軍事衝突或災難時所需要的大量外傷照護能量。而衛福部過去所推動的「每縣市都有重度外傷急救醫院」的政策之下，是重度外傷急救醫院越來越多，但照護能量卻大多明顯不足。反觀南韓，其位處於動盪的朝鮮半島南部，美國國防部與南韓士兵多年來均有軍事協防的合作。在2010年之後，韓國青瓦台召集南韓幾位外傷界的專家，希望建置南韓的全國外傷照護系統，於是在短短兩年內建立13家與美國外傷中心一樣標準的外傷中心，每家外傷中心給予第一期給予800萬美元的興建費用，之後每年再給予一百多萬美元的補助。很快的這十三家美國規格的外傷急救中心建立了穩固的全國外傷照護網絡，立刻大幅提升全南韓的外傷照護品質。這才是真正的「以平時搶救受傷的民眾，儲備戰時外傷照護能量」的料敵從寬，超前部署! 台灣健保也到了該「公開透明」，該把錢花在最值得花之處的時候了。（作者為外傷醫學會前任理事長）
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2020-07-29 科別.骨科．復健
健康保衛站／猛踩跑步機 小心跑者膝上身
喜愛踩跑步機民眾，當心出現「跑者膝」，物理治療師表示，罹患跑者膝，只要一屈膝就疼痛難耐，如果疏忽治療，容易關節退化且演成肌肉乏力等惡性循環，出現相關症狀應求醫，也採伸展、側抬腿或靠牆深蹲這三招減緩不適。一名30歲女子，前陣子因為疫情不常出門，吃太多零食體重上升，在家連續踩一周跑步機，並且啟動高強度快跑模式想快速瘦身，結果才幾天，膝蓋外側就痛到不行，就醫發現罹患「跑者膝」。活力得中山脊椎外科醫院物理治療師吳培瑜說，跑者膝學名叫「髂脛束症候群」，主要是後膝蓋外上側會產生疼痛。臀部肌群無力、骨盆不穩定的人走路或跑步時，大腿股四頭肌及其他協同的肌群會因為代償而承受身體力量，當地面反作用力傳到膝關節卻無法有效緩衝時，腿肌就會緊繃，造成髂脛束在股骨外上髁反覆摩擦，造成發炎疼痛。久站久走、扁平足、臀肌無力、O型腿、髕骨外翻、髂脛束緊繃及核心不穩定的人，容易出現「跑者膝」。若能及早接受物理治療或體外震波治療，可以有效舒緩，若輕忽治療，膝關節容易退化。吳培瑜也建議三招供紓緩症狀，第一招是先平躺，患肢跨越另一隻腳，以手抓住大腿後側牽拉伸展，每次維持30秒，一天3至5次，舒緩大腿外側髂脛束的緊繃感。再來是單側抬腿8至10次、每次15秒，再交換方向重複練習，強化大腿外展肌及臀中肌的肌力。最後第三招澤是雙腿夾球或毛巾靠牆深蹲1至15秒再起身，每天做三回合。
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2020-07-28 科別.新陳代謝
85歲糖尿病嬤臥床屁股痛 中山附醫：老人盛行率達29％
81洪姓阿嬤罹糖尿病長期臥床，因尾底骨、右腳踝的傷口痛、發黑，前來探視的二媳婦幫忙量血糖發現，阿嬤血糖飆高超過300，經送往中山醫學大學附設醫院治療，會診院內傷口中心，發現阿嬤血糖控制不好，加上照護上沒有確實做到二小時翻身一次、每次翻身角度達30度，腳部也沒有支撐，經二次清創手術，住院三周後出院，傷口護理師追蹤，並提供LINE諮詢，如今阿嬤傷口逐漸改善，擺脫屁股痛的日子。中山醫學大學附設醫院整形外科主任陳俊嘉說，壓力性損傷簡稱壓傷，是急性住院或需要長期住院治療的病人最常遇到的問題，好發於老人，盛行率在居家照護高達29%。陳俊嘉指出，同一部位受壓、缺氧超過二小時，一旦發生壓傷，除會造成疼痛不適、體表變形，也會增加感染的機率，嚴重者延長住院天數，同時護理時數及成本上升，降低病人生活品質，壓傷預防在於避免部位長時間受壓，營養包括熱量、蛋白質要夠。家屬表示，洪姓阿嬤與阿公、外傭同住，阿嬤有口服藥控制血糖，但血糖控制不好，尾底骨、右腳踝有傷口，一年多未好，外傭來7個月，沒有協助量血糖，直到二媳婦探視，發現阿嬤頻頻喊傷口痛，一量發現血糖飆高，協助就醫。院方經評估傷口後發現，阿嬤的照護上沒有確實做到二小時翻身一次、每次翻身角度達30度，腳部也沒有支撐，尾底骨、右腳踝碰觸床面壓傷，去年9月到院時，傷口8公分見方、深1.5公分，已見筋膜，判為最嚴重四級壓傷，經二次清創手術，住院三周後出院，傷口獲改善，到去年底追蹤，傷口縮小到2.5公分見方。家屬感謝阿嬤入院後獲醫護團隊細心的照護，尤其感謝傷口照護護理師，不僅每日探視阿嬤，提供基本傷口照護技巧，並以簡單明瞭的步驟進行衛教家屬，從傷口的評估、減低壓傷的危險因子、翻身技巧、傷口敷料的選擇等，讓家屬很快地獲得正確的照護知識與技巧，同時也由營養師，提供完善的營養照護，以幫助傷口癒合。
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2020-07-28 癌症.抗癌新知
放射治療跨一步 台東基督教醫院直線加速器儀器今啟用
台東基督教醫院分擔在地重症醫療，讓癌症治療不再奔波外縣市就診，添購最新500萬元美金直線加速器儀器，並於今天正式啟用。東基癌症中心副院長鄭鴻鈞表示，更多台東癌症病友能在地接受放射治療了。鄭鴻鈞指出，東基的直線加速器是國內目前最先進，與和信治癌中心醫院同機型但最新款的儀器，光主機就重達12公噸，誤差僅2毫米內，可以執行立體定位放射手術，使身體狀況不允許手術治療的年長病患能獲得醫治。台東癌症放射治療資源不足，台東癌症病患大多到外縣市去，而放射治療依癌別及期別的不同，會要做20至30多次，往往療程花上好幾個月，離鄉求醫所衍生的住宿、交通等問題，讓抗癌之路艱辛，很病友無奈選擇放棄。東基啟用直線加速器，未來將大幅降低台東癌症病友到外地治療，以及治療後獲得很好的長期追蹤。且相較於外科手術，放射手術不需要對病人麻醉，較適合高齡與手術麻醉風險高的病人，也可彌補台東外科人才少的窘境。鄭鴻鈞強調，最新的直線加速器它使放射治療更為精準、安全，大幅降低副作用反應。同時具備「調強及調形治療」、「影像導引」、「立體定位放射手術」三大優勢。直線加速器結合了放射治療與電腦斷層掃描，方便放療時，4D同步掌握腫瘤位置的瞬間移動，尤其是位在內臟的腫瘤，會因為病人的呼吸、腸道蠕動，在身體裡的位置有些微差距。影像導引藉由電腦斷層掃描，可以精準知道治療的「靶點」如何移動，在治療計畫的設計上，就跟著腫瘤的移動，進行更精準的治療。不再以大範圍去涵蓋腫瘤所有的移動，而是縮小範圍，精準打擊，減少過程中產生的副作用。這台儀器除了放射治療，還有放射手術。是借助高科技，把腫瘤瞬間定位，並在很短的時間內，把很大的放射治療劑量打到腫瘤部位，產生類似刀子般的療效，瞬間把癌細胞摧毀。
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2020-07-28 科別.一般外科
傷口結痂可以撕掉嗎？整形外傷科醫師教你如何護理傷口
傷口結痂代表傷口快好了嗎？從小受傷後等到傷口結痂，總被大人警告絕對不能撕掉結痂的皮。但其實在某些情況下結痂是可以撕掉的，不撕掉反而可能造成反覆感染哦！整型外科朱育瑩醫師 和大家分享該如何照顧結痂的傷口。傷口結痂如何處理？大部分的情況是如果傷口已經慢慢在結痂的狀態，表示下面的皮已經在長起來了，這種情形可以不用刻意去撕掉結痂，等待皮長好、長順後，結痂就會自然掉落。什麼樣的情況需要撕掉結痂？當傷口結痂上有沾到一些髒污，可能會造成傷口二次感染或是已經變成慢性傷口的話，醫師就會建議將結痂移除。因此一般的傷口結痂可以讓它自然脫落，但是沾到髒污可能造成傷口反覆感染難以癒合的結痂，醫師就會建議將結痂移除，所以傷口結痂不是絕對不能撕掉的哦！如果不會判斷的話建議去找專業的整型外科醫師諮詢。本文摘自健康多1點 原文請點此
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2020-07-28 科別.腦部．神經
前額流血頭暈…不知鐵釘入顱內
高雄市一名裝潢工人，工作時突然覺得頭暈不適，前額有一個小傷口在滴血，就醫時意識清楚，經電腦斷層竟發現有根2公分、已變形的鐵釘。病患對為鐵釘何時射入顱內渾然不知，高醫團隊將頭顱骨鋸開，清除顱內出血，取出金屬異物；雖然病患術後頭暈症狀有些殘存，但沒有明顯的神經受損，目前已回到工作崗位。高醫醫師張書翰昨天表示，病人來時意識是清楚的，只是稍微有點頭暈不舒服，因為看到額頭有些流血，緊急做電腦斷層掃描，看到疑似金屬異物在顱底的正中央，伴隨部分腦內出血。醫師很怕出血擴大，加上異物入侵有可能導致感染與後續併發症，可能有生命危險，所以緊急手術，把頭蓋骨打開。張書翰形容，釘槍威力很大，頭顱骨有些破損，過程中先把頭顱骨鋸開，清除顱內出血，再用X光定位，發現鐵釘尖銳物，在顯微鏡下把這根釘子夾出來。因為異物很髒，又伴隨血塊，把它清乾淨，術後頭暈症狀有些殘存，但已經沒有明顯的神經受損，後來頭顱骨也順利補回去，持續追蹤。主治醫師鄒榮達表示，釘子先從骨頭貫穿大腦，然後停留在顱底。鐵釘已經變形，因為年輕人骨頭堅韌，打到骨頭有些減速，還有撞擊力道，金屬有些折彎的現象。病人後來有些局部性的癲癇發作，不過經過追蹤，已回到工作崗位。高醫神經外科教授林志隆呼籲，工安事件頻繁，工作時要戴安全帽及護目鏡，高醫曾治療過幾起工傷意外，因為受傷部位都是在額葉，所以病人幾乎沒有症狀，傷口也很小；甚至有病患就醫時傷口幾乎已經癒合了，因頭痛不舒服就醫才發現。還有工安，如說從工地樓上掉下來，結果地上鋼筋插進腦袋，工人們只好用油壓剪斷送醫，如果能戴安全帽及護目鏡，應該有些保護措施。林志隆表示，甚至有小女孩走在路上，幾天之後才覺得頭暈不舒服，後來發現在額頭有個很小的傷口，發現被BB彈流彈打中，還有患者被強力彈弓彈珠射入。
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2020-07-28 科別.新陳代謝
全台200萬人都有！ 傷口總是好超慢恐與「這個」國民病有關
54歲的病友李先生受糖尿病困擾已20年，左腳趾頭已截肢，因為腳部的傷口兩年都好不了，出門一定要綁腳，且不耐久站、無法提重物，甚至失去賴以維生的廚師工作，後來接受三軍總醫院外科部部主任戴念梓醫師的自體細胞臨床試驗治療，到現在一年多都沒再復發，相當令人鼓舞！ 糖尿病友口難癒合 自體細胞治療作用廣 三軍總醫院院長蔡建松少將表示，呼應《特管辦法》國家政策，與訊聯生技合作的自體脂肪「間質幹細胞」，移植慢性及滿六週未癒合困難傷口細胞治療計畫，成為我國第一項、也是目前唯一獲衛福部核可、列入常規可收案執行的自體細胞治療傷口申請案！透過傳統的外科手術和先進的幹細胞科技結合，既能照顧有國民病之稱的廣大200萬糖尿病人口，又可照顧國軍傷口，相當具指標性。 蔡建松指出，間質幹細胞具有分化、抗發炎的特性，能修復損傷或病變組織、器官，為患者爭取時間與病毒對抗，因此備受科學家重視，全球已有40多件運用細胞治療的研究案如火如荼進行中；然而，間質幹細胞不只用在肺損傷、肺纖維化、ARDS（急性呼吸窘迫症候群）的修復治療，還能治療困難傷口。 慢性傷口受罪 自體細胞治療可多次使用、不排斥、少過敏 《特管辦法》的開放，讓細胞治療成為更新、更符合人性的先進醫療技術可選用。三軍總醫院外科部部主任戴念梓醫師指出，治療慢性傷口以往取皮、補皮，病患要受很多罪，以外科手術的癒合仍有進步的空間，醫者莫不希望追求更完美的方式，精進病患的生命品質；而自體細胞治療正可多次使用、減少手術次數並減少麻醉的深度、免排斥、過敏少，實在是符合人性的先端醫療趨勢。 尤其脂肪間質幹細胞可分化成為皮膚細胞的一部分，能活化傷口附近殘餘的組織細胞，促進細胞再生及血管增生，加速傷口癒合、調節免疫能力， 將困難傷口癒合納入常規治療的細胞治療，不僅長照族群、意外傷患、重大手術人口，逐年攀升的周邊動脈阻塞疾病族群也受惠，包括緊張忙碌、偏好高油、高糖、高熱量等失衡飲食的亞健康大眾，高血壓、高血脂等危險因子以及抽菸人口。 延伸閱讀： 糖尿病減肥最忌做4件事！ 先吃肉再喝湯也NG 洗腎前多數人都罹這3種病！ 別等身體有警訊才想到要預防 
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2020-07-27 該看哪科.中醫精髓
中風吞嚥困難 研究證實中醫介入治療能加速改善
麻豆新樓醫院中醫科醫師黃書澐今天發表中醫介入中風治療成功案例。她說，國外最新研究顯示，中風病患若有中醫介入以針灸治療，不但恢復狀況更好，也較少疼痛與心理憂鬱；台灣研究也發現，針灸3周後改善效果就很明顯。麻豆新樓醫院近來投入設置完整住院中醫西醫與復健體系，尤其中醫治療早期介入，能讓讓中風的復原更全面。腦血管疾病長期占據國人10大死因的第2至4位，平均每年奪走1萬多條性命。即使存活，遺留神經功能障礙也可使患者失去工作能力甚至生活自理能力，中風後失能是成人殘障主因之一，造成病人與照顧者沈重負擔，嚴重影響生活品質。台灣健保執行中醫腦中風住院專案計畫多年，研究發現，中醫早期介入治療組相對於僅作常規治療組，中醫介入組在六周時巴氏量表評分更高，尤其是在平面行走、上下樓梯以及移位的改善幅度最為明顯。另外有國外研究顯示針灸搭配復健治療，相較於僅執行復健治療，針灸組的吞嚥功能改善更快且更好。黃書澐指出，在麻新與神經內科、神經外科長期合作，已有大量成功治療案例，收到受信任。她舉以下兩個案例說明。陳姓患者尚未39歲出血性中風，2月時手術已一個月仍昏迷不醒，她以四神聰與困難的透針方法，由太衝透刺湧泉穴，治療三次後意識恢復，「家人告訴我們他還對女友說了我愛你呢」，搭配中藥繼續治療後在護理之家復健即將回家，可以拿著拐杖行走也能自己吃飯了，生活自理能力大幅改善。黃書澐說，另有高齡90歲阿嬤，中風後僅能透過鼻胃管進食，在看中醫前已練習許久，仍無法成功吞嚥，還會偷偷沾蜂蜜水在口腔，稍微滿足無法由口進食的遺憾。她認為阿嬤的認知功能相當好，若能移除鼻胃管對生活品質將大有助益，因此量身訂做了「穴位組合」，搭配百會、語言區頭皮針、廉泉與照海穴針灸治療，連續三周後，阿嬤很開心的說，「我今天可以吃粥了！」中醫科同仁都為她高興，持續治療後阿嬤現在三餐都能由口進食，身心狀況都顯著進步。黃書澐指出，頭皮針能夠活化腦細胞、促進腦部血液循環，也能夠促進側枝循環的重建。體針則是需要配合診察，透過體質辨識量身打造合適的配穴；主要是以調節氣機與局部肌力刺激回復為主。她說，中西醫結合治療對於中風患者的康復有顯著的好處，較早的介入對於復原能更有幫助。麻豆新樓醫院已加入「住院中」與「出院後」的健保專案腦中風計畫，為病人的恢復提供更好的治療機會，即使在住院中也可以會診中醫，患者康復更快更完整。
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2020-07-27 科別.腦部．神經
釘槍射入顱內 年輕裝潢工人渾然不知
高雄市一名裝潢工人，工作時突然覺得頭暈不適，前額有一個小傷口在滴血，就醫時意識清楚，經電腦斷層竟發現有根2公分、已變形的鐵釘。病患對為鐵釘何時射入顱內渾然不知，高醫團隊將頭顱骨鋸開，清除顱內出血，取出金屬異物，雖然病患術後頭暈症狀有些殘存，但沒有明顯的神經學受損，目前已回到工作崗位。高醫醫師張書翰表示，病人來時意識是清楚的，只是稍微有點頭暈不舒服，因為看到額頭有些流血，緊急做電腦斷層掃描，看到疑似金屬異物在顱底的正中央，伴隨部分腦內出血。醫師很怕出血擴大，加上異物入侵有可能導致感染與後續併發症，可能有生命危險，所以緊急手術，把頭蓋骨打開。張書翰形容，釘槍的威力很大，頭顱骨有些破損，過程中先把頭顱骨鋸開，清除顱內出血，再用X光定位，發現鐵釘尖銳物，在顯微鏡下把這根釘子夾出來。因為異物很髒，又伴隨血塊，把它清乾淨，病人服用長期抗清素治療，術後頭暈症狀有些殘存，但已經沒有明顯的神經學受損，後來頭顱骨也順利補回去，持續在門診追蹤。主治醫師鄒榮達表示，釘子先從骨頭，貫穿大腦然後停在停留在顱底。鐵釘已經變形，因為年輕人的骨頭蠻堅韌，打到骨頭有些減速，還有撞擊力道，金屬有些折彎的現象。病人後來有些局部性的癲癇發作，不過一年來的追蹤，病患已經回到工作崗位。高醫神經外科教授林志隆呼籲，工安事件頻繁，工作時要戴安全帽及護目鏡，高醫遇過幾個在工作中受傷的個案，因為受傷的部位為都是在額葉，所以病人幾乎沒有感到什麼症狀，傷口也很小；甚至有病患就醫時傷口幾乎已經癒合了，才發現頭痛不舒服。還有一些工安事件，譬如說從工地樓上掉下來，結果地上的鋼筋直接插進去，在工地只好用油壓剪趕快剪開送來醫院，如果能帶著安全帽及護目鏡，應該有保護措施。林志隆表示，近年高醫發現顱內異物個案還不只這些，有個小女孩在路上走，幾天之後才送來覺得頭暈不舒服，後來發現在額頭有個很小的傷口，發現是BB彈跑進去，應該是被流彈打到。還有遇過用強力彈弓的彈珠射入、被武士刀刺入的，這些異物都是經由手術取出，並預防術後感染。
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2020-07-27 科別.消化系統
便秘多與5因素相關 養成這6個好習慣順暢排便
對於長時間坐著工作、少喝水的女性上班族來說，隨身包包裡常備著浣腸劑，因為便秘纏身，必須透過外物刺激才能擁有「暢快」人生，不過醫師提醒，長期使用浣腸劑恐會成癮，且越用效果可能越差。超過3天沒排便即為便祕 多與5因素相關 馬偕醫院大腸直腸外科主治醫師孫文俊指出，臨床便秘定義以時間為指標，超過3天以上沒排便，即為便秘。至於糞便的形狀及軟硬度屬於臨床症狀，如果便便形狀像一顆顆的小雞便，常與水份攝取不足有關，不會稱為便秘。而造成便秘的5大主因，分述如下： 1.飲食：水分及膳食纖維攝取不足。 2.缺乏運動：運動能刺激腸道反射。 3.藥物：有些藥物會間接影響排便，特別是精神科藥物。 4.習慣性憋便：越常憋便、排便反射性會越差，易造成排便功能異常。 5.腫瘤：直腸或左側低位大腸若有腫瘤阻塞，糞便量會越來越少。 孫文俊指出，有些人每天排便，但卻一直有便意，或覺得排不乾淨，這就是所謂的「裡急後重」（tenesmus），有這種症狀的民眾務必提高警覺，因為這可能是大腸息肉或直腸腫瘤所致。一有便意不能忍 長期使用瀉藥、浣腸劑恐有成癮疑慮 孫文俊強調，腸道腫瘤可能引發排便不順，如果伴隨著糞便形狀突然改變、出現便血等現象，且持續2周，就應該趕快就醫檢查，找出病因。在治療上，單純便秘可從飲食和運動著手，平常多喝水、多吃蔬果，每天固定運動，養成正確如廁姿勢，以及固定便便時間，一有便意，就去上廁所，超過8成的輕症便秘都能獲得改善。 至於瀉藥、浣腸劑，孫文俊不建議長期使用，因為只求速成，用瀉藥或浣腸劑來解決便秘問題，恐有成癮疑慮。再者，浣腸劑插管頭形尖銳，若使用不當，還可能讓直腸受傷。有些瀉藥透過刺激大腸收縮蠕動來促進排便，服用越久藥效就會越差。 食藥署則建議，當民眾有便秘等不適症狀，應到醫院尋求醫師診治。孫文俊指出，想要排便順暢，平時應養成固定的排便時間，或在上廁所時，雙腳踏著10至15公分高的小板凳，或是以溫水沖洗肛門等方式，就能刺激便意。（圖文授權提供／NOW健康）延伸閱讀： 多吃蔬果還便秘？ 這些藥物都是兇手 持續便秘別輕忽！ 加上7症狀可能是體內長瘤了
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2020-07-27 科別.骨科．復健
96歲嬤壓迫性骨折 才知骨鬆
即將踏入「人瑞」人生的96歲吳奶奶，平時腰痠背痛，她以為是老人病，沒想到某天起身時，腰部一用力讓她痛不欲生，就診時才發現是骨鬆引起壓迫性骨折，腰椎第一節塌陷，即使躺在床上也相當疼痛。骨鬆被譽為「隱形殺手」，隨著年紀增長，骨鬆發生機率愈高，女性發生時間比男性早，停經後女性的骨鬆盛行率約為30%。萬芳醫院神經外科主任陳敏弘表示，骨鬆患者終其一生，至少會發生一次脊椎、髖骨、手腕等部位骨折。無論男女，應於30歲到40歲就開始「存骨本」，以防老年骨鬆導致失能危機。許多骨鬆患者在骨折後才發現自己骨鬆，陳敏弘表示，若未及即時察覺骨鬆，有些患者必須面臨「一次骨折就終生失能」的窘境。他提醒，骨鬆引發壓迫性骨折後，即使已完成手術，也需要接受骨鬆治療，防止骨質繼續流失，引發下一次骨折。陳敏弘表示，治療骨鬆引起的壓迫性骨折，過去僅有傳統脊椎微創手術可以選擇，手術部位打2到3個傷口，且需要植入骨釘，但部分嚴重骨鬆的患者其實無法植入骨釘。對於骨鬆嚴重到不適合使用傳統骨釘的患者，陳敏弘指出，可以採用單創口脊椎微創手術，手術傷口在2.5公分以下，手術時間約在1.5個小時內，可完成腰椎骨刺移除及神經減壓，出血量控制在20到30㏄以下，因為傷口小，恢復時間也比較快。吳奶奶即接受微創椎體成形手術，術後隔天就能下床行走。
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2020-07-25 新聞.科普好健康
攝護腺癌威脅增 醫：50歲後應每年篩檢
台灣攝護腺癌（又稱前列腺癌）發生率雖然不比歐美國家，但近年攝護腺已悄然成為台灣男性發生率第四名，病患確診時有超過三成已經遠處轉移，分析主要原因是攝護腺特異抗原（PSA）的篩檢率不夠普及。PSA是攝護腺的正常分泌物，在癌症患者的血液中指數通常會升高，因此普遍用來作為攝護腺癌篩檢及攝護腺癌治療後的療效評估。由於攝護腺癌大多發生在50歲以後男性，建議50歲以後的男性每年一次，藉由血液中PSA指數檢查，來評估攝護腺癌的風險。診斷靠切片 確診考慮三件事攝護腺癌的最有效診斷工具還是攝護腺切片檢查，施行的方法分為經直腸或經會陰部兩種，雖然經直腸切片的方式較普遍，但術後併發感染的風險相對較高。攝護腺癌盛行率雖然逐年增加，但是癌症病程進展卻相對緩慢，且不常轉移重要器官，因此，一旦確診為攝護腺癌後，該如何選擇治療方式，至少需考量三件事，一是自身身體狀況及生命期望值、二是疾病期別，三是癌症的惡性度。例如一位85歲的老先生，若確診為低惡性度的早期攝護腺癌，他可能完全不需要任何治療，患者得知罹患攝護腺癌時，不需慌亂，應該與醫師討論分析，選擇適當的治療方式。術後副作用 近年已有新療法如同其他絕大多數的實質癌症，唯一能根治攝護腺癌的方法，就是早期發現並接受根除性攝護腺癌切除手術，但攝護腺位於骨盆腔深處，此類手術的困難度較高，且有多種可能的術後副作用，例如術中出血及術後尿失禁及性功能障礙等。近年微創手術包括腹腔鏡及機器人輔助手術，已大幅減少術中出血的危險性，並且經由許多術前評估，術中技巧改進及術後復健訓練，讓術後尿失禁的比率和時間都相對減少。至於受擾於持續性尿失禁及性功能障礙的病患，可與醫師討論補強。攝護腺癌為相對進展緩慢的癌症且多侵犯年長男性，加上攝護腺根除手術有可能的術後併發症，因此，許多潛在可以控制攝護腺發展的治療也被廣泛應用，其中最有效果的方法當屬放射線治療（俗稱電療）。當然，此種治療方式也有可能的副作用，但總體而言，其治療結果和根除術手術相比，八年內大致相當。荷爾蒙去除 抑制癌細胞生長對於遠處轉移的患者，治療上必須考量全身系統性治療，目前最有效的全身性治療法為荷爾蒙去除療法，透過雙側睪丸切除術或針劑注射法，讓體內男性荷爾蒙盡量降低，抑制攝護腺癌細胞生長。若荷爾蒙去除療法無效時，可再考慮化學治療及標靶治療。近年許多大規模臨床追蹤報告顯示，針對診斷時已轉移的某些高危險族群患者，在第一時間除了荷爾蒙去除法，就加上化學治療或標靶治療，甚至針對局部的病灶施行手術切除或放射線治療，可有效提供患者更好的疾病控制。
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2020-07-25 科別.心臟血管
每到下午腳就痠、脹？ 5種人靜脈血栓嚴重恐截肢
常待在家，少活動、久坐臥或久站的人就要小心了，因為可能增加靜脈血栓栓塞風險！俗稱的「經濟艙症候群」就是其中一種。靜脈血栓栓塞最典型的症狀就是單側大腿有痠痛腫脹的問題，若錯過黃金治療期，嚴重者有可能導致截肢或身亡。 一般靜脈曲張只是淺層 5種人容易發生深層靜脈血栓 林口長庚醫院血管外科柯博仁醫師形容，到中午、下午以後，會腳痠、脹脹，算是比較輕微的症狀；厲害一點的時候腿的膚色會有改變、感覺熱熱的，再更厲害的話，對整個動脈血流也產生影響，造成腳容易發冷、發白，這個時候就有截肢的危險。一般靜脈曲張只是淺層的靜脈栓塞，其中長期久坐久站、中老年人、孕婦、血管受過傷、腫瘤患者，特別容易發生深層靜脈血栓問題。如果血栓隨著血液流到各個器官，可能就會導致肺栓塞、永久性血管阻塞等危險狀況。 輕症以抗凝血藥物治療 嚴重者得做導管手術 症狀輕微會先以抗凝血藥物搭配彈性襪治療，症狀較嚴重還能透過手術來治療。手術方式包括手動傳統導管溶栓術及超音波震盪導管溶栓術，搭配藥物溶解血塊；以及PMT血栓清除導管，使用機械導管抽吸血塊。臺大醫院心臟內科李任光醫師指出，傳統手術在手動清除血栓時，每清除一次就必須把導管拿出體外清理一次，再放進去才能血栓，其實非常費時耗力又沒有效率的。而在超音波搭配之下，透過超音波震動能讓大血栓變成小血栓，這時之後再去溶解，效率會提高，且依據過往經驗看來，抗凝血藥物的劑量也能降到傳統手術的十分之一。柯博仁醫師表示，PMT血栓清除導管運用機械原理，經過電腦運算，程式規劃設定，能用最短的時間把血栓吸出來，縮短時間、手術更安全有效性，併發症也最少。另外，因為是順著血流而不是透過螺旋槳做強烈的吸取，所以對血管內膜傷害性非常小。 預防靜脈血栓 多做3件事 要預防靜脈血栓，醫師呼籲平時多活動、多喝水降低血液濃稠度、避免緊身服飾阻礙血液循環，也可多穿醫療等級彈性襪，減少靜脈曲張，如果對下肢腫脹有疑慮，能到院進行血管超音波或靜脈血流檢查，及早治療避免措施黃金治療期。（文章授權提供／健康醫療網）延伸閱讀： 足底筋膜炎一踩就痛！ 專家傳授6招對付你的足跟痛 腳一踩就痛！ 放鬆足底筋膜每天6動作有做有差
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2020-07-25 新聞.生命智慧
「醫師拜託你，不要跟他說可以出院了...」病房裡，一位阿嬤的最後願望
回家，好難常常，我走近一個新面孔的床邊，那白髮皤皤的爺爺、奶奶甚少一開始就關心自己的病況與醫療需求。反而總是幽幽地說：「醫生，我不想住院哪。我想回家。」如果，某一次離開家門的就醫，會讓你一輩子都再也回不了家，你是會忍著病痛，就這麼堅持在家中待著？還是多眷戀地看上幾眼呢？每一回，想著眼前的病人，在離開家的那一刻，總是走得如此急促，甚至不曾想過就此與家訣別，我總是感到心裡強烈的疼痛，而我也總是沒有勇氣，問上家人一句：「你們為他感到心痛嗎？」雖然，有時我無法辨認那些在家人心中為此遺憾或捨不得的分量，到底有多重，我知道的是，家人通常不會沒來由的不肯讓病人回家，而是那照護的複雜性以及承擔生死的重量，讓他們挑不起，於是只好害怕地做出另一種他們認為對病人，也對自己更好的選擇——讓病人前往護理之家，接受長期照護，或是在醫院往生。這樣的回家，還有沒有意義呢？盧奶奶終於要回七股鹽山的老家了。聽到居家護理師對我轉述，我欣慰得都快要落下淚來。感覺即使在生命與健康上，我們已經無法幫上忙，但至少在重要的心願上，終於幫上了奶奶。但我還是揮不去內心的難過，因為奶奶遭受癌細胞與嚴重感染攻擊的身軀，已經破敗，無法再供予她的靈魂居住了。她處於即將啟程，前往極樂國度的狀態已經有了一陣子，然而，此時此刻，她卻無法用清明的雙眼，再看看她想念的老家，只能在高燒囈語中，搭著救護車回老家與世長辭。究竟這樣的回家，還有沒有意義呢？中華文化的落葉歸根，造成了醫院裡非常多的病人家屬，要求讓病人留一口氣回家，但是因為擔心無法應付臨終的照護，家人常提出「形式上返家」的要求，我們自然總是慨然應允。但我卻總是思考，已然沒有任何氣息，卻形式上掛著氧氣面罩返家那一口氣，是為誰而留的呢？又是在安誰的心呢？病人家屬的擔憂與懼怕常常，我走近一個新面孔的床邊，那白髮皤皤的爺爺、奶奶甚少一開始就關心自己的病況與醫療需求，反而總是幽幽地說：「醫生，我不想住院哪。我想回家。」「醫生，他沒有好起來，怎麼可以出院？」「醫生，他這樣怎麼叫做穩定。我們回家，要怎麼照顧？」家人們總是常常在聽到出院2個字時如驚弓之鳥，即使，我多年陪伴安寧病人的經驗，已經讓我對於家人質疑出院的合理性，不再感到挫折，但對於家屬如此的懼怕照顧，還是常會深深地嘆息。「他現在的器官功能都在退化。退化是一種慢性的狀況，一定會有症狀的。我們已經把他的症狀控制得舒適很多，現在沒有哪些治療一定要在醫院做。我們會教你們照顧的技巧，告訴你們，突然有不舒服的時候要怎麼做，也會安排居家訪視喔！」「醫生，你要跟我們保證，回家不會再有症狀，不用再來住院。」「醫生，在醫院，我們比較放心啦。沒關係啦，不要聽他亂講什麼要回家。醫院照顧比較好。」「媽，你乖乖聽醫生的話，我們很快就會好了，就可以回家了。」醫療無法帶給生命最後一程的病人什麼樣的滿足與改變，但是回家可以。有時，我會在現場靜默，因為我既無法保證，也無法無視於病人從來都不是亂講，更不可能應和一個即將走上生命最後一程的病人，「聽我的話，就會好」這樣的結論。然後，我會在靜默後，坐在病人的床邊。問問他，想回家做什麼。如果真的無法再回家了，是否會很遺憾。家人剛剛說不能讓他回家，可能是在擔心什麼事情。如果很想回家，我們給彼此一點時間準備，好嗎？大多數的時候，病人雖然有點不情願，但是會點頭答應。然而，同樣的循環出現了好多次之後，病人或許會對所有的人生氣。他或許再也不說話，他或許心裡煩悶影響著身體症狀感受加劇，於是，呼叫護理師的紅鈴頻頻響起。查房時，醫師所聽到的抱怨越來越多，而這一切的不順遂與不舒適的起因，卻無法碰觸，以至於這一切的緊繃，越演越烈。甚至家人被病人鬧得煩了，還會把我叫出門外：「醫師，拜託你，不要再繼續跟他說，可以出院了。如果健保真的不能讓我們繼續住，我可以自費。或是我會加快找安養中心，但是，我真的無法帶他回家。」有時，這種家人自個兒聯想到健保規定而為我找的台階，還真是讓我哭笑不得，但這一切卻無法撫慰我淌血的心，因為我太瞭解醫療並無法帶給生命最後一程的病人什麼樣的滿足與改變，但是回家可以。然而，無論我用盡多少的力氣，沒有盡頭地說明著，仍舊改變不了現實。絕望的奶奶，再不願開口說話曾幾何時，口口聲聲的落葉歸根、壽終正寢，早已不復存在、扭曲不已。我每天都在推著由家屬層疊而成的銅牆鐵壁，只為這些病人或是長輩們，尋一個轉圜的餘地。讓他們能在意識仍清明時，能回自己最安心的處所，靜望那一方熟稔的磚牆，嗅聞那伴了大半輩子的氣味。有時候，病人不停地譫妄與躁動，只要回家就會好了。但是因為無法透過實行回家的策略來做驗證，我們的病人常常就這樣心裡痛苦得一路躁動到生命的末尾。七股鹽山的盧奶奶，就是如此。她不平靜，我們都知道。住院診斷癌末，到出院，直至病危，前後不出1個多月。奶奶因為解便不順，長期灌腸，殊不知已是腸癌末期併嚴重腸阻塞。一心盼著住院後，症狀改善，可以不用再灌腸，然而，檢查與治療越做越多，身體狀況卻是越來越糟，而孩子們卻緘默不語。奶奶急了、倦了、絕望了，她一步一步的退守。最後只求，若是要死，讓她可以死在家吧。而且，這些爺爺、奶奶的臨終，可不是最後一刻死在家，而是趕緊地離開醫院，在熟悉的地方享盡餘生。盧奶奶無論如何衝撞，都無法如願。因此，她像個蚌殼一樣，把自己緊緊閉住，不願意說話，直到我們問起她過去的工作時，她才既緬懷又驕傲地說，自己是辛苦的鹽工，就在那座「被踩得好扎實，現在已經黑嚕嚕的鹽山」附近，操持著她一生的責任。但除了聊聊往事的幾許時間之外，奶奶總是充滿著無奈、憤怒與憂鬱的情緒。生命結束前，最重要的一件事我開了一次1個多小時的家庭會議。每回巡房，總是一次次地溝通，近乎拜託的希望家屬，可以讓我和奶奶談談現在的病況，她心理的需求，以及未完成的大小心願，但他們總是不願意。奶奶除了想回家，還想去某個神壇求平安符，但兒子以聽不懂，不曉得那地方在哪，非常輕易地否決了奶奶的想望。於是，奶奶又不說話了。直到在安寧病房團隊的照顧下，症狀趨於舒適、穩定。我跟她說，即將安排要回家的那一刻開始，她才又現笑容。但我說不出口的是，孩子並不打算讓她回老家，而是讓她與初至台灣，語言與老人照護都極其生疏的外籍看護工，一起回兒子家。我看著她的笑容，在心裡忖度著，盧奶奶還有多長的餘生，可以讓我繼續努力為她奮鬥著這生命結束前，最重要的一件事。出院後1週，我前往兒子家裡看望她。發現盧奶奶高燒不退、血壓下降、呼吸急促、嗜睡，種種跡象顯示著奶奶大限將至，但她依然困頓地窩在兒子家裡，某個房間一方電動床上，被蒼白的牆面圍繞，還有車庫的鐵門，而不是鹽田鹹潤的空氣和未被高樓阻擋的鄉野陽光。我又開始遊說。一次又一次地引領著家屬，去面對奶奶的心願，去正視她最需要被滿足的需求。此刻，所有的醫療與藥物都幫不上忙，能牽著她的手，走往死生之門的，只有家人的愛與陪伴，還有老家的庇蔭。直到我離開奶奶的家，他們都還是沒能下個決定。所幸，下午能得知奶奶即將啟程的消息。殘忍的場景，卻天天上演我於是想起另一樁故事。在那段故事裡，我不停地被重量級人物關說施壓，幾位兒女硬是不肯讓高齡90好幾，想要在老家優雅辭世的心衰竭母親，離開醫院系統。奶奶從離開老家來到急診的那一刻起，就與她數十載相連的根狠狠被斷開了。這樣的故事，層出不窮。回家的路，越來越長，越來越顛簸，直到人生的燭光燒盡，都還走不進那個門。曾經那麼輕而易舉就跨進的門檻，曾經那麼自在歡笑哭泣一生的樓房，如今，連再次感受，都比登天還難。生命的最後一段路，所見盡是冰冷的病床、單調的病床鋪單、蒼白的牆壁、幾面之緣的醫護人員，而且，常常還掛著鼻胃管、尿袋、引流袋、點滴針頭，嚥下最後那口氣的當兒，往往鼻胃管裡還灌流著營養配方，護士還推著一管子藥，臂彎上還綁著血壓帶，臉上罩著呼嚕嚕作響的氧氣罩，心電圖機嗶嗶嗶地響個沒完。這樣的場景，想了就殘忍，卻天天上演。大多數的人可能都希望，如果，這是生命中的最後一刻，我們可以穿著一襲最愛的衣裳，在最熟悉的那把椅子上，搖入夢鄉，安然而美麗的長眠。而我總夢想著，有一天，我能在醫囑單上，鏗鏘有力地寫上一句治療的囑咐：「回家！」最後一哩路的安心錦囊大多數的人都希望在家往生，但是，數據上卻顯示，最後大多數的病人卻都在醫療機構中過世，國、內外皆然。到底，要讓重病的人返家這件事情，有多麼困難，才讓大多數的病人都無法如願呢？●不知道如何照護：面對排山倒海而來的症狀，家人即便有心要帶病人回家，但也擔心在家中若遇到病人有突發症狀時，自己無法因應，因此，讓安寧居家團隊來協助是必要的。除了由醫師評估返家後，可能會有哪些症狀發作，應當用什麼樣的藥物或是方式來緩解，並備妥足夠的藥物與衛教使用時機，以及安排能24小時聯絡的電話，好讓心慌的家屬可以隨時來電諮詢。另外，也需預演一旦在家的症狀照護或緩解有困難，甚至需要返回醫院處理的流程為何。同時，返家前，醫療人員也會教導家屬瀕死症狀如何判斷，以及這些症狀，是否會對病人造成舒適度的影響，是否需要介入處理。●擔心無法開立死亡證明書：在家往生的病人，只要備妥診斷書或是病歷，均可以聯繫在地衛生所的醫師（目前台灣部分從事在宅醫療的醫師，也可以協助開立），順利的開立死亡證明書。不必因為證明書而將瀕死的病人送回醫院，增添病人的痛苦、不適。●擔憂回家的照護品質，或是醫療可近性比醫院差：對於末期的病人而言，醫院中的交叉感染，過度醫療所引發的併發症，或是長期住院，所引致的失能和低落的情緒，都對末期病人的疾病狀態和生活品質沒有助益。回到熟悉的環境，除了對病人的休息睡眠、心緒的穩定，以及避免交叉感染風險等方面，有極大的助益外，文化上，在家的環境是最不會有被隔絕或是遺棄之感的，這對於讓病人心理、靈性圓滿走完一程，通常也是不可或缺的。而只要有安寧居家團隊的指導，居家環境其實還是有很多的創意可以進行，並不一定需要租、借病床，或是將所有的設備、儀器都放在家裡，病人才能得到很好且舒適的照護。書籍介紹書西：因死而生：一位安寧緩和照護醫師的善終思索作者： 謝宛婷出版社：寶瓶文化出版日期：2019/03/11作者簡介／謝宛婷醫師奇美醫學中心奇恩病房（緩和醫療病房）主任。曾獲頒院內傑出教師與跨職類教學特殊貢獻的終身獎。1983年生，臺南人，因為渴望工作不要一成不變而選擇踏入醫療，從此對那屬於同一個疾患章節的百樣病貌入迷。本身是安寧緩和醫療、家庭醫學與老年醫學的專科醫師，長年推動緩和醫療教育與社會宣導。工作場域從病房到民宅，治療意圖從病徵到人心，對文學、哲學、法學、社會學、心理學和行為經濟學充滿興趣，目前就讀成大法律研究所，正力行成為法律和生命科學之間的轉譯者。近年擔任衛生福利部推廣「病人自主權利法」計畫的專家顧問以及核心講師，協助推動該法案，也是安寧緩和醫學學會專科醫師培訓課程的講師與醫療法規因應工作小組的委員。延伸閱讀： 病人原本可能不會死的...一個麻醉醫師的真心話：碰到這一種外科醫師，你真的要多打聽一下
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2020-07-24 科別.腦部．神經
「頭部外傷」和「暈厥」病患 需要照頭部電腦斷層檢查嗎？
因為頭部受傷來到急診的病患，有時候會被醫師建議做頭部電腦斷層檢查，有時候是病患或家屬主動向醫師詢問是否需要做頭部電腦斷層檢查，醫師卻認為不需要。電腦斷層檢查是否算是頭部外傷時應該進行的常規檢查呢？醫師又是依據哪些原則判定病患是否需要做電腦斷層檢查呢？哪些頭部外傷病患可能需要電腦斷層檢查？電腦斷層用於頭部外傷，主要的優點就是能快速判斷是否有顱內出血和顱骨骨折。然而，電腦斷層也有輻射暴露和費用昂貴的缺點。雖然在合理的使用下，利遠多於弊，但是確實需要慎選病患，避免不必要的檢查。病患來到急診時，醫護人員會先評定病患的昏迷指數(Glasgow Coma Scale)，意識完全清醒的人昏迷指數是滿分15分，分數越低者病況越嚴重，評分在13分以下的中重度頭部外傷病患，一般都建議做頭部電腦斷層檢查，而評分在14或15分的病患屬於輕度頭部外傷，醫師會依據病史詢問和身體檢查的結果來判斷病患是否需要安排頭部電腦斷層檢查。 台灣神經外科醫學會建議輕度頭部外傷病患有下列情況者接受頭部電腦斷層檢查，包括：受傷後2小時昏迷指數沒有恢復到15分、疑似有顱骨骨折的現象、顱底骨折的任何徵候(例如：腦脊髓液鼻漏、耳漏等)、局部神經學異常、癲癇、嚴重顏面損傷、嘔吐2次或以上、年齡大於65歲或小於2歲、藥物或酒精過量、持續嚴重瀰漫性頭痛、傷後失憶30分鐘以上、危險的受傷機轉(例如：行人被機動車撞擊、乘客被拋出車外、從大於1公尺或 5個階梯以上高度跌落)、凝血異常、多重創傷、開顱病史。事實上，這些判斷標準是依照歐洲及北美多個臨床指引整理而來，在後續的研究實證發現，依照這樣的原則決定是否需要做頭部電腦斷層檢查，患者需要接受腦部手術的靈敏度(sensitivity)將近100%，意思是頭部外傷後，嚴重到需要接受腦部手術的病患中，幾乎100%會發生至少一項上述提及的症狀、徵象或情況，而被臨床指引挑選出來。反之，如果沒有符合上述的任何條件，患者應該不需要做頭部電腦斷層檢查。當兒童發生輕度頭部外傷時的處理 除了詳細的病史詢問、身體檢查以及比成人更精細的臨床準則，來幫助醫師與家長共同決策之外，更多的時候是採用密切觀察的方式來替代立即的電腦斷層檢查。因為孩童腦部正處於發育階段，過去有研究顯示電腦斷層的輻射曝露增加兒童終其一生的罹癌風險，曝露劑量越多、越年幼者，其癌症發生風險越高。 無論是兒童或是成人，對輕度頭部外傷病患而言，比立即電腦斷層檢查更重要的是對病患密切的後續觀察，一旦出現病情變化，立刻評估是否進行進一步的影像檢查。即使病患初時的電腦斷層檢查沒有異常的發現，事故之後的數週內仍可能發生延遲性顱內出血，需要神經外科手術介入。暈厥是否應該接受頭部電腦斷層檢查？暈厥是另一個常被民眾詢問是否應該接受頭部電腦斷層檢查的急症，在定義上，暈厥是一種突發的、短暫的意識喪失，在沒有醫療介入的情況下，病患可以自動的、完全的恢復原來的神經功能狀態。其主要的病生理機轉是暫時性的腦部血液灌流不足，最常見的兩大類原因是神經反射失調和心臟輸出異常。當一個人「突然昏過去，之後又自己醒過來」，他(她)有可能是暈厥，或者表現很像是暈厥的其他疾病。如果醫師在詳細的病史詢問和身體檢查之後，判斷必須排除腦部相關疾病，如：癲癇、腦梗塞、腦出血等，就會安排腦部的影像檢查。如果在意識喪失期間發生頭部外傷，也可以依照前述的準則來處理。反之，如果病患只有不嚴重的外傷且神經學檢查正常，應該不需要做頭部電腦斷層掃描。
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2020-07-23 新冠肺炎.預防自保
口罩邊境查驗上路兩周 197萬片口罩叩關
隨著新冠肺炎持續延燒，各國皆投入醫用口罩的生產，然而國際間卻時有「劣質口罩」的事件發生。衛福部食藥署日前宣布，自7月7日起，所有從國外輸台的醫用口罩，都將全數抽驗。政策實施至今兩周，食藥署北區管理中心科長陳慶裕表示，截至昨日計15批、共197萬片口罩申請報驗，目前一批已檢驗合格，其餘仍在檢驗中。由於因應防疫，我國除自行生產口罩外，進口量也大幅成長，為避免劣質口罩輸台，自7月7日起，食藥署也將醫用口罩納入需邊境檢驗的醫材。邊境抽驗的方式為前三批為「全數檢驗」，檢驗皆合格後，抽驗頻率則改為每十批，隨機抽驗一批，如果又抽檢到不合格者，則回到加強管理的逐批檢驗。陳慶裕表示，197萬片口罩進口來源分別中國大陸、日本、新加坡、韓國及菲律賓，其中以中國大陸為大宗。而我國主要進口的口罩項目為一般醫用口罩，為191萬片；外科口罩則僅6萬片。目前屬醫材的口罩包括「一般醫用口罩」、「外科手術口罩」和「外科手術D2防塵口罩」等，食藥署將對每種口罩各抽驗兩種項目。一般醫用口罩抽驗細菌過濾效率與壓差；外科手術口罩抽驗次微米過濾效率、壓差；外科手術D2防塵面罩則抽驗次微米過濾效率、呼吸阻抗等項目。根據食藥署統計，我國醫用口罩今年上半年進口量已突破5400萬片，超過去年全年進口量4700萬片。其中進口來源以中國最多，占69％，其次菲律賓15％、義大利5.7％。
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2020-07-23 科別.消化系統
陸男吃半熟生魚片 4個月後肝臟竟消失一半
浙江省杭州市1名55歲謝姓男子，先前吃完酸菜魚生魚片後出現食慾不振、疲勞、腹痛、腹瀉等症狀，起初以為是父親逝世心情鬱悶影響，豈料去醫院檢查才發現，肝臟已經被寄生蟲吃掉一半了。星島日報報導，謝男從今年春節後開始出現食慾不振、疲勞等症狀，起初還伴隨輕度腹痛、腹瀉，隔了4個月，謝男一直以為是心情鬱悶所致，直到連續3天出現畏寒、發熱等症狀才趕緊去杭州市第一人民醫院肝膽胰外科就診。醫生檢查驚見，謝男的肝臟左葉已被吃光，已經成1個長19公分，寬18公分，深12公分的大膿球，而且囊壁上還長有很多腫瘤。隨後醫生透過穿刺手法，先將灰白色膿液引出，隔3週，雖然謝男左肝膿腫小了一大半，不過肝臟上仍有腫瘤，因此決定進行手術將左半肝切除。但醫生在手術中發現囊壁上大量腫瘤竟然是肉芽腫性炎腫塊，而且裡面還爬滿無數個燈泡狀肝吸蟲蟲卵。手術後，謝男回憶起春節返鄉時，在四川當地買了魚做了一次酸菜魚。為了追求鮮嫩的口感，魚片只用熱水燙了幾十秒就吃了。謝男說，四川當地有生吃或半生吃魚片的習慣。醫生由此判斷，謝男應該是因此引發這次病因。醫生表示，感染初期患者可能無症狀，嚴重的話會有腹痛、腹瀉、消化不良、營養不良、疲倦乏力等症狀，而且此蟲繁殖力驚人，每次可產1,400至2,000個卵，可存活20至30年。醫生指出，若置之不理，它們不僅會在肝內安家，而且會吃肝，肝臟因此會產生感染、肝膽道內結石、肝硬化甚至肝癌。
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2020-07-23 科別.一般內科
影／飲酒過量讓他痛到不行還暴瘦！手術+戒酒獲重生
台中市一名57歲男子因數年過量飲酒，慢性胰臟發炎，持續上腹嚴重疼痛並牽連到背部痠痛掛急診，住院2個多月無法進食，暴瘦到47公斤，去年底接受胰頭減壓及胰管繞道手術，術後配合戒酒，如今恢復正常生活，體重回到60公斤，疼痛也不藥而癒。患者今天現身說法，感謝中國醫藥大學附設醫院一般外科醫師葉俊杰率領的醫療團隊救治。患者說，他因工作壓力大，長期過度飲酒，持續出現上腹嚴重疼痛牽連到背痛，即使不喝，疼痛指數長期維持7到8分（最痛為10分），後來只要一吃食物就引起劇烈腹痛，不敢進食而暴瘦，疼痛也讓他常被送到急診，甚至嚴重到住院。葉俊杰說，近來慢性胰臟炎案例日漸增多，多數起因於過量飲酒，胰臟發炎後，組織鈣化結石，造成胰管阻塞高壓及胰臟組織內高壓，患者進食時，胰臟消化酵素產生並排入胰管時，就會因胰管阻塞而使消化酵素無法正常排入腸道，造成胰臟再度受刺激引起反覆發炎疼痛，形成惡性循環。葉俊杰指出，慢性胰臟炎好發於青壯年，慢性疼痛讓病患需頻繁就醫，無法工作，家人為照顧病患，造成家庭經濟陷入困境。除了頑固性疼痛外，慢性胰臟炎還會造成胰臟萎縮，近八成最終罹患糖尿病，也會造成門靜脈系統栓塞、食道及胃靜脈曲張，增加出血及手術風險。五年內，增加8倍胰臟癌風險。他建議，患者當非手術療法無效時，應及早考慮接受手術治療。 ※ 提醒您：禁止酒駕 飲酒過量有礙健康
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2020-07-23 科別.一般內科
持續上腹痛要注意 醫師：慢性胰臟炎案例日增
中國醫藥大學附設醫院外科部醫師葉俊杰今天表示，近來慢性胰臟炎案例日增，多數起因於飲酒過量，造成反覆性胰臟發炎，出現持續性上腹疼痛，即使停止喝酒也無法減緩疼痛。中國附醫外科部一般外科醫師葉俊杰指出，最近收治一名57歲男性患者，因為工作生活壓力大，在過度飲酒數年後，出現持續性上腹嚴重疼痛並牽連到背部酸痛，即使停止喝酒後，還是頻繁嚴重腹痛，疼痛指數長期維持到8分（最痛為10分）。葉俊杰接受媒體訪問時表示，這名患者後來甚至只要一吃食物就引起劇烈腹痛，因為不敢進食造成嚴重營養不良，一度體重下降到只有47公斤，長期疼痛也讓患者需時常往返急診，甚至需長期住院。對於慢性胰臟炎的原因，葉俊杰說，多數起因來自於過量飲酒，造成反覆性胰臟發炎，發炎後胰臟組織產生鈣化結石，造成胰管阻塞高壓及胰臟組織內高壓，此後每當進食時，胰臟消化酵素產生並排入胰管時，就會因胰管阻塞而使消化酵素無法正常排入腸道，造成胰臟再度受刺激引起反覆發炎疼痛，形成惡性循環。葉俊杰表示，臨床上病人常出現持續反覆性上腹鈍痛合併背部酸痛，病人即使已停止喝酒也無法讓症狀減緩。傳統治療慢性胰臟炎，是請病患戒酒，給予止痛藥物，但疾病晚期時戒酒僅能減少惡化風險，而一般止痛藥也常無效果，若用嗎啡類止痛藥物無異是飲鴆止渴。以這名男性患者為例，葉俊杰建議患者進行胰頭減壓及胰管繞道手術，手術後1週內就恢復正常進食，2週順利出院，手術後10個月恢復正常生活，體重回復到60公斤，不需長期服用止痛藥物，也不再有持續上腹背痛狀態。
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2020-07-22 新聞.杏林．診間
醫病平台／為何需要「國家兒童照護網和南部兒童醫院」?
【編者按】這星期以「醫療的不平等」為主題，由三位小兒科資深主治醫師由不同角度闡述台灣目前兒童醫療整體資源流失和區域不平衡的危機，呼籲政府在全民健保給付改革的過程中，重視保護兒童保健預防與醫療的優先順位。衛生署(現今衛福部)從民國101年5月開始著手推動「兒童醫院」設立。在104年實施第一次評鑑，結果只有台大與馬偕醫學中心設立的兒童醫院通過評鑑。另外二家沒有通過。令人訝異的是南部並無醫院提出申請。新制的評鑑條文修改將於近日完成，屆時將會有一波新的競爭。不管評鑑結果如何，濁水溪以南沒有合格兒童醫院的現況在可預見的將來可能不會改變。這情形無疑是台灣醫療資源分配不均的極端表現之一。兒童醫院的推動與設立，其實是國家已經警覺台灣兒童醫療失衡的困境，包括先進器材的缺乏、兒科用藥的不受重視，以及專科醫師的不足所推動的政策。如何採行有效的方法導正過去累積下來的弊病，值得大家一起來思考。在健保給付制度下，少子化導致的兒童人口減少使小兒科近年以來成為醫院裡面所謂的孤兒科，甚至成為經營者眼中的賠錢貨。精打細算的醫院經營者幾乎不願意投注在兒科的身上。若以醫院的成本績效公式計算，世界上先進國家醫療上使用的新儀器、兒童適用器材、以及新的技術皆進不來，我們的兒童就無法受惠。「兒童是國家未來的主人翁」，這句話大家都可以朗朗上口，但至今不免讓人懷疑只是一句口號。政府制定的前瞻政策裡也少有為這群未來國家主人翁而設定的投資。台大醫學院名譽教授呂鴻基曾經揭露，健保開辦之初，因為未採納兒科醫療的成本高於成人好幾倍的事實，使得兒科健保給付從一開始的基準值就偏低。近年雖然有調升住院診察費和會診費，以及六歲以下加成，但還是不如內、外科的調升。這使得兒童醫療的發展仍是處於長期資源不足的困境。兒童治療用藥受限於藥廠研發新藥後，人體試驗的不容易。同類藥品中，幾乎只有一至二種被藥品管制局核定可以用於兒科病人的治療。使用劑量是根據小孩體重或體表面積而定，因此，劑量常常是成人的二分之一、六分之一、甚至十分之一。廠商賣給兒童或新生兒，甚至早產兒一個月的藥量，常常沒有成人吃三天來得多。如果只考慮營收，藥廠何必推廣病童族群的用藥？因為如此，常常有一些低價，或罕見疾病的藥物甚至得拜託廠商不計利益進藥。即使如此，有時還會遭醫院以沒有藥價利潤為由取消藥物品項。在南北不平衡發展的現況下，有特別醫藥需要的病患就得移地就醫，忍受長期奔波的痛苦。小兒專科醫師的養成相當不容易，尤其在健保給付偏低的情形下，更沒有年輕醫師願意投入兒童醫療行列。前輩們說過，健保開辦前，國立醫院小兒科住院醫師招考，需要醫學系畢業成績前十名才有資格報考。顯示以往兒童醫療被醫學界重視的情況。然而訓練一位小兒專科醫師後，進一步往更專精的次專科(例如免疫科、腸胃科等等)深造，並且願意投入在醫學中心繼續服務、教學、以及研究的醫師，是少之又少。原因應該無庸置疑，就是收入少、事情多、又不被重視。不只於此，就連與小兒科相關的科系，像小兒外科、小兒神經外科、小兒耳鼻喉科、小兒眼科等，一樣找不到專科醫師。這些現象，怎叫人不為我們這些國家未來主人翁的健康照護而擔憂。上述導致兒童醫療不足，資源分布不均的原因，著實需要國家用整體社會資源來因應。現況是連台大兒童醫院都無法在財政和行政上的自給自足，必須要靠母院挹注經費才能夠存活，其他兒童醫院如何生存?一語道破了投入在兒童醫療照護人員的辛酸。兒童醫院的設立絕非是「輸人不輸陣」，也絕不是想要經營醫院賺錢。完整的兒童醫院功能除了照顧「急重難罕」病童外，還得兼具預防醫學，民眾與醫療人員的教育訓練以及醫學研究的功能。同時執行中央政策(如防疫、兒童篩檢與疫苗接種)，整合地區醫療，並且與國際接軌、永續經營。如何讓兒童醫院能夠達成這些任務，沒有足夠的經費財源一定是做不到的。然而，台灣是誰能做這件事呢?也只有代表全國人民的中央政府了。如果國家級兒童醫院能由立法設立、編列預算、訂立目標和規模，用人民納稅錢照顧國家未來主人翁，活用兒科醫學界多年累積的經驗和人才，這些棘手的問題才能迎刃而解。聰明有為的政府當如是。兼顧醫療資源南北平衡，規劃成立「國家兒童照護網和南部兒童醫院」應該是國家的當務之急。
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2020-07-21 癌症.頭頸癌
擺脫臉部巨大腫瘤黑暗人生！動脈注射化學療法見好轉
「我以為我一輩子不能再說話，臉又這樣，只能等死了...。」林先生因口腔癌腫瘤侵犯口腔底及顏面，不僅患部潰爛，半張臉都是可怕的腫瘤，甚至壓迫氣管，住院接受氣管切開術及全身性化療，但未見好轉。後來轉到高雄市立聯合醫院腫瘤外科接受動脈注射化學療法，顏面腫瘤在治療後消失，終於有機會取出氣管套及鼻胃管，可正常說話及飲食，「讓我又有了活下去的勇氣。」高雄市立聯合醫院院長張宏泰表示，台灣口腔癌發生率居高不下，國健署統計每年約新增7千名病患，死亡率已進入十大癌症前5名，部分患者卻因畏懼開刀，擔心切除手術導致顏面外觀受損，口腔機能喪失，或是因高齡、身體狀況不佳，而無法接受治療。高雄市立聯合醫院與高醫建教合作，成立全台唯一提供動脈注射化學療法的區域醫院，提供患者快速、簡單且副作用輕微的治療選擇。高市聯醫腫瘤外科教授沈茂昌表示，當口腔癌的巨大腫瘤侵犯整個顏面時，不僅健康堪慮，更嚴重影響生活。林先生 顏面腫瘤有10x8公分，朱先生顏面腫瘤有12x8公分，都因巨大口腔癌侵犯整個顏面，潰爛流膿又發臭，終日以紗布覆面，多年不願出家門。經動脈注射化學療法治療，林先生的顏面腫瘤三個月後已完全消失；朱先生的顏面腫瘤治療剛滿一個月，已消失9成以上。現在兩位病患會出門與朋友話家常。沈茂昌說，台灣地區口腔癌好發部位像是舌頭、頰黏膜，若是腫瘤生長在外側，就對顏面外觀造成重大影響。「動脈化學注射療法」是一種局部性化學療法，透過插管手術，經由耳朵前面的淺顳動脈放置導管，至外頸動脈內，外端導管留至於耳後及頸側皮下，並連接至鎖骨下方皮下的基座，外觀如10元硬幣大小的突起，完全不影響日常生活及休閒活動，術後隔天開始給藥。動脈注射化學療法可用於頭頸部癌症，以口腔癌為大宗，治療特色包括：短期內使腫瘤縮小；對患者的顏面外觀及口腔功能幾乎沒有影響；動脈導管的置入手術簡單，在局部麻醉下即可進行；全身性副作用較輕微，治療期間病患可照常工作。腫瘤外科團隊教授沈茂昌與醫師陳裕元，提供導管植入手術、抗癌藥物注射治療，健保給付。沈茂昌表示，高市聯醫以動脈注射化學療法治療晚期口腔癌超過70例，初步統計結果有效率為80%以上，其中腫瘤完全消失的比例占52%。對一些較晚期患者，雖不能治癒，但可延長生命及減輕痛苦。動脈注射化學療法必要時搭配手術及放射治療合併使用，以達更佳的療效。病患從事醫療行為前，一定要向主治醫師確認手術細節並了解風險。
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2020-07-21 癌症.肺癌
咳嗽數月不以為意 就醫發現是肺腺癌
陳姓女子咳嗽數月，因不是特別嚴重，認為是輕微感冒，不以為意，後來得知肺癌已連續9年蟬聯十大癌症之首後，決定到嘉義基督教醫院檢查，經胸部低劑量電腦斷層掃描，發現一顆0.9公分的肺結節，最後確診為第一期肺腺癌，所幸及早發現切除，目前恢復順利，接受院方密切追蹤中。嘉基指出，胸腔外科當時判讀陳女的斷層掃描呈現「毛玻璃狀病灶合併中心部分實質化」，為早期肺癌的機率相當大，排除遠處轉移、接受電磁支氣管鏡導航行術前定位與單切口螢光胸腔內視鏡，行肺部分切除後，陳女恢復順利，第二天便出院。嘉基胸腔外科主任醫師張家銘表示， 民眾長時間咳嗽建議到院檢查，謹慎處理，早期肺癌大多無症狀，要以低劑量電腦斷層掃描，才能提供比傳統X光片更佳解析度的篩檢，但肺部小結節或腫瘤，良、惡性有不太相近的影像表現，還需要醫師專業判斷，非所有肺結節都需要立即手術切除。近年來肺癌進入精準醫療，如晚期肺癌根據腫瘤基因檢測，透過抽血採取微量腫瘤的DNA，進行次世代基因定序，來判斷是否以標靶藥物或者免疫治療，大幅改善以往只有化學治療產生的不佳效果。張家銘說，在治療過程中動態追蹤抗藥性，並調整藥物，為病人提供適切完整的治療照護計畫，手術治療近年來強調微創，更少、更小的傷口與疼痛，如篩檢出小於一公分毛玻璃狀的一期肺癌甚至零期原位癌，更可使手術切除的範圍縮小，減少病患肺部損失，術後恢復更快。張家銘說，越小的肺病灶切片越困難，且胸腔鏡手術與傳統手術不同，無需倚賴醫師的手部觸覺，以先進的定位方式，如同導航系統般，讓外科醫師快速得知病灶的位置。例如術前電腦斷層導引、複合手術室使用電腦斷層或新穎的電磁支氣管鏡，經胸部穿刺給予染色定位後，直接進行胸腔鏡手術切除，配合尖端的超高4K畫質的螢光內視鏡系統，外科醫師拿捏切除的範圍、深度、精準度與時效性大幅提升。
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2020-07-21 科別.一般外科
糖友腳潰瘍2年 細胞治療3個月後癒合
糖尿病患者以往傷口癒合慢，恐造成潰爛，部分患者因此面臨截肢。三軍總醫院昨公布自體細胞臨床試驗治療糖尿病傷口的成果，透過外科手術結合幹細胞科技來治療患者傷口，臨床有患者治療3個多月，傷口癒合，且已一年半未再復發，避免擴大截肢的風險。54歲李先生已有20年糖尿病歷史，原本他是廚師，因病情控制不當，左腳4趾趾頭已截肢，又因腳部傷口潰爛，2年多來一直好不了，出門都得包紮足部傷口、不耐久站、無法提重物等，因此失去賴以維生的廚師工作。三總外科部主任戴念梓透過自體細胞臨床試驗治療，以李先生自體細胞活化傷口附近組織、促進細胞再生及血管增生，讓他的腳部傷口3個多月癒合，現在只保持腳部乾淨、維持個人衛生。三總昨天發表自體脂肪「間質幹細胞」移植慢性及滿6周未癒合困難傷口細胞治療計畫，可望治療200多萬名糖尿病人口。戴念梓表示，根據健保資料庫顯示，國內每年約50萬例患者治療慢性傷口，過去治療時需取皮、補皮，病患治療過程非常辛苦，且外科手術有其限制、加上美觀等觀念日增，癒合仍有進步空間。而間質幹細胞治療是從腹部、大腿等部位取出自體脂肪組織，具有分化、抗發炎的特性，可分化成為皮膚細胞的一部分，能活化傷口附近殘餘的組織細胞，促進細胞再生及血管增生，加速傷口癒合。國際間更將間質幹細胞用於治療肺損傷、肺纖維化、急性呼吸窘迫症候群（ARDS）的修復。且自體細胞治療兼具可多次使用、減少手術次數並減少麻醉的深度、避免排斥、減少過敏等，未來包括長照族群、意外傷患、重大手術患者，皆可能適用。不過，戴念梓也強調，細胞治療必須自費、效果也並非對每一個人百分百有效，建議體型過瘦、脂肪過少等患者，必須經醫師評估，才能決定是否適用。
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2020-07-21 科別.腦部．神經
連日高溫中風患者增加 醫師：別以為冬天才會中風
炎夏也是中風的好發季節，台南市立安南醫院最近就接到不少中風個案，醫師表示，不少人以為天冷才會中風，事實上盛夏中風個案也不少，特別是缺血型的中風，又以平日有三高與心律不整問題的患者，中風機率高，盛夏還是要注意。一名60多歲、平日有三高問題的患者，最近突然發生右側肢體無力的狀況，由於症狀並非很嚴重，一開始還不以為意，上午發生後一直到下午還沒有改善，才在家人催促下到安南醫院就醫。經診斷為左側大腦的缺血性腦中風，患者過去曾有冠狀動脈狹窄的情況，放置過支架，醫師檢查發現左側頸動脈也嚴重狹窄，經進行氣球擴張與支架置放，出院後並使用三高與抗血小板藥物，目前狀況穩定。安南醫院腦神經外科醫師張哲肇表示，盛夏因為容易流汗，造成血液濃稠，或是因為室內有冷氣，造成室內外溫差過大，血管收縮，血壓升高，都容易引發中風。他表示，中風有缺血性及出血性兩種，其中又以前者居多、約占7成，急性缺血性腦中風的發生與「三高」(高血壓、高血脂、高血糖即糖尿病)和抽菸關係十分密切，如病人又有心律不整者，尤其是「心房纖維顫動」者更是高危險族群。三高及抽菸會造成動脈硬化，血管內壁增厚，並形成硬化斑塊，斑塊引發血管管腔狹窄，一旦有血塊就可以發生堵塞，形成腦中風。張哲肇表示，頸動脈是通往腦部主要血管之一，也是大腦主要血液供應來源，左右各一位於頸部前方側邊。國外研究顯示頸動脈狹窄程度若大於70%以上，在18個月內發生急性缺血性腦中風機率將高達24%，狹窄程度達50%~69%者，約22%機率在5年內會發生腦中風。一旦有頸動脈重度狹窄，尤其是已發生急性缺血性腦中風或暫時性腦缺血者，病人就必須考慮評估接受頸動脈氣球擴張與支架置放或是頸動脈內膜切除手術。
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2020-07-21 科別.新陳代謝
糖尿病腳傷兩年未癒 三總細胞治療介入三個月轉好
糖尿病患者害怕受傷，因傷口癒合得慢，往往可能造成潰爛，而細胞治療可望成為新解方。三軍總醫院今公布其自體細胞臨床試驗治療結果，透過外科手術結合新的幹細胞科技來治療糖尿病患者，傷口僅3個多月就癒合，且已一年半未再復發，免除擴大截肢的風險。三總今舉行記者會，發表與訊聯生技合作的自體脂肪「間質幹細胞」移植慢性及滿6周未癒合困難傷口細胞治療計畫。三總副院長鄭書孟表示，此為國內第一項，也是目前唯一獲衛福部《特管辦法》核可、列入常規可收案執行的自體細胞治療傷口申請案，可望照顧廣大的200多萬糖尿病人口，相當具指標性。54歲的糖友李先生，已有20年糖尿病歷史，原本是廚師的他因病情控制不當，左腳4趾趾頭已截肢，且因腳部傷口又出現潰爛，2年多來都好不了，且因出門得綁腳、不耐久站、無法提重物等情況，失去賴以維生的廚師工作。絕望的李先生在影片中說，他後來參加三總外科部部主任戴念梓的自體細胞臨床試驗治療，以自體細胞活化傷口附近組織、促進細胞再生及血管增生，腳部傷口3個多月癒合，到現在1年半多都沒再復發，且只需保持腳部乾淨、維持個人衛生就好，讓他非常開心。而另一名糖友、退伍軍人王先生今也坐輪椅出席表示，他腳底傷口3年都沒治好，最近更常滲水、嚴重水腫，經戴醫師說有此新技術後，已決定接受治療；說到激動處，王先生更掩面哽咽，說期待傷口快好、能自由行走跟家人出遊。戴念梓表示，三總此次臨床實驗，為亞洲第一個將困難傷口癒合納入常規治療的細胞治療案。據健保資料庫顯示，國內每年約50萬例患者治療慢性傷口，過去治療慢性傷口需要取皮、補皮，病患要受很多罪，且外科手術有其限制、加上美觀等觀念日增，癒合仍有進步空間。而間質幹細胞治療是從如腹部、大腿等部位取出自體脂肪組織，具有分化、抗發炎的特性，可分化成為皮膚細胞的一部分，能活化傷口附近殘餘的組織細胞，促進細胞再生及血管增生，加速傷口癒合、調節免疫能力。國際間更將間質幹細胞用於治療肺損傷、肺纖維化、急性呼吸窘迫症候群（ARDS）的修復。且自體細胞治療兼具可多次使用、減少手術次數並減少麻醉的深度、免排斥、過敏少等優點。面對未來，戴念梓說包括長照族群、意外傷患、重大手術人口，加上逐年攀升的周邊動脈阻塞疾病族群也可望受惠。不過他也強調，細胞治療需自費、效果也並非百分百有效，而像是體型過瘦、脂肪過少等患者，也須經醫師評估後應用。
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2020-07-19 科別.新陳代謝
健保大數據／甲狀腺疾病治療 4大醫療院所
台大醫院傳統手術占九成 有給付、切除效率佳台大醫院去年甲狀腺癌手術人數居全國之冠，台大醫院一般外科主治醫師陳坤源，就是專精於甲狀腺外科。陳坤源表示，甲狀腺癌手術要全身麻醉，台大執行的傳統手術占九成，雖會在頸部留下疤痕，但手術比較有效率，雙側全切只要兩小時，手術費也有健保給付，如果使用特殊器械，才需要自費五到六萬。陳坤源表示，如果在意美觀，也有傷口更小的經口內視鏡甲狀腺手術和達文西機器人手術，不過因為手術時間要四、五個小時且花費更高，僅少數人使用。無論選擇何種手術，甲狀腺手術的頸部傷口癒合快，只要貼好美容膠帶，通常隔天就能碰水。術後一周也鼓勵病人多動，幫助頸部活動度維持正常、減少傷口沾黏。陳坤源表示，醫學中心外科分工較細，像內分泌外科處理的範圍就包括甲狀腺、副甲狀腺、腎上腺、胰臟。目前台大醫院共有三位一般外科醫師專門做甲狀腺手術。另外，台大醫院有內外科合作的傳統，內外科都有專精甲狀腺疾病的醫師。針對病情較複雜的病人，會先到內科徹底檢查，內科醫師確定開刀對病人有幫助，再轉外科；外科開完刀後，病人還需要長期追蹤，這方面也是內外科一起做。陳坤源表示，甲狀腺癌病人都會擔心復發，不過甲狀腺癌比較特別的一點是，若術後復發淋巴結轉移，趕快把復發的地方拿掉，大部分病人還能活非常久。林口長庚醫院從檢查到判讀 由新陳代謝科醫師執行根據健保署統計，108年診斷出最多甲狀腺結節的醫院為林口長庚。林口長庚醫院新陳代謝科主任劉鳳炫分析，應與醫院執行超音波、穿刺細胞學檢查，到最後報告判讀都由新陳代謝科醫師執行有關。他也說，有部分甲狀腺結節求診的患者，在他院健檢發現後，改至林口長庚尋求第二意見，多因認為醫學中心儀器較完備。甲狀腺結節是良性或惡性，一般會透過患者陳述，依據生長的速度、吞嚥、聲音變化、結節硬度、是否固定來做初步判斷。以最惡性的甲狀腺未分化癌而言，生長速度快，一個月內就會腫大，腫塊硬度較硬且較為固定，不會感到疼痛。劉鳳炫說，多發性的甲狀腺結節多屬良性；若是單側的甲狀腺結節又符合上述狀況，多為癌症。不過有些又硬又會痛的甲狀腺結節，很可能是亞急性甲狀腺炎，該疾病可透過服藥改善，屬於病毒性感染，透過超音波可以確認。甲狀腺結節的診斷，以超音波、穿刺細胞學檢查為主，劉鳳炫說，林口長庚執行頸部超音波、穿刺都是由醫師執行，對於後續的治療也能及時告知患者，讓患者安心。傳統甲狀腺手術會在頸部開一道傷口，近年內科引進消融術，針的大小約在10mm以下，傷口小且門診即可手術，不過此為自費手術，仍須由醫師評估後才能執行。台北市立聯合醫院三公分以上結節 建議開刀積極治療健保大數據分析，108年甲狀腺結節患者治療人數，台北市立聯合醫院高居全國區域醫院之冠。北市聯醫仁愛院區內分泌新陳代謝科主任楊文萍表示，女性患者占了七、八成，但因近年做健檢的人變多，或因一親等有家族史而檢查，男性患者人數較過去多。楊文萍說，到門診的甲狀結節、甲狀腺癌患者大致有三種，一是自己發現或別人告知甲狀腺腫大，其次是健檢發現異常，第三種就是其他醫療院所轉診來的患者。衛福部106年癌症登記報告，十大癌症發生人數，甲狀腺癌排名第七，女性甲狀腺癌更高居第四。楊文萍說，甲狀腺結節若為惡性，須手術治療；而良性結節依臨床治療指引，若直徑（含）超過三公分建議開刀，除避免未來細胞突變風險，由於脖子空間有限，結節過大恐壓迫氣管或食道，需積極治療。不過若是「毒性甲狀腺結節」，除了細胞增生，還會分泌過多甲狀腺素，出現手抖、心悸、體重減輕等症狀，若藥物治療後仍發作，手術和放射性同位素碘131通常是首選治療方法。楊文萍說，第一次發現甲狀腺結節，若直徑逾一公分，經檢查為良性，建議三個月後追蹤第一次，評估形狀、是否變大，若無惡性變化，半年後追蹤一次，後續定期一年追蹤一次即可。遠東聯合診所名醫駐診 有疑慮 當場做檢查這家診所很厲害，一年收治六千多名甲狀腺結節患者，排名全國第八，收治人數多於國內多數醫學中心、區域醫院。關鍵原因為該診所主治醫師為台大醫學院內科名譽教授張天鈞。健保大數據顯示，遠東聯合診所儘管規模不大，但108年共收治6311名甲狀腺結節患者，該診所內科專任主治醫師張天鈞說，「祕訣在於快、專業、用好藥。」雖然張天鈞在台大醫院仍有門診，但以老病友為主，新病人幾乎掛不上號。他在遠東診所開診後，許多患者慕名而來，仍舊滿號。張天鈞指出，在大醫院看診，病人通常無法在當天完成相關檢查，必須醫師開出檢查單據等待數日或一兩周，才能接受檢查。相較之下，遠東診所機動性較強，只要有需要、有疑慮，當場就可以執行超音波，甚至穿刺檢查，相當有效率，大幅降低等待時間。再者，診所用藥比照醫學中心等級，以原廠藥為主，讓病友安心。張天鈞強調，女性與老年為甲狀腺疾病高風險族群，女性如果出現月經不規則、懷孕容易流產、胎兒畸型，甚至不孕等問題，務必到院檢查甲狀腺功能。至於老年人的甲狀腺疾病，因症狀不典型，例如皮膚變皺、頭髮稀疏、常打瞌睡等，幾乎都是老人病，以致大部分患者無法即時就醫。醫師常以「足踝肌腱反射測試」，確認到底是老化或是甲狀腺機能低下。如發現老人家精神與體力變差，應至內科接受甲狀腺低下檢查。
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