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2023-10-19 焦點.杏林.診間
第33屆醫奉獎/南投唯一整形外科醫師陳恒常 走在重建整形的路上 復原外貌更撫平受傷的心
曾任台北馬偕醫院總院主治醫師兼兩個醫療中心主任的陳恒常,風光行走台灣醫界和國際,卻在57歲那年轉身,放下馬偕長達29年的閃亮資歷,從大都會的醫學中心去了南投山城裡的埔里基督教醫院,成為南投地區僅有的專任重建整形外科醫師。埔基的這11年,陳恒常無數次在整形外科醫師聚集的場合被同行關切詢問:南投人口相對稀少,單一位整形外科醫師究竟能做什麼?怎麼活得下去?陳恒常心底有篤定的答案。傳承醫者仁心,外科父子同獲醫療奉獻獎。陳恒常出身嘉義朴子的醫師世家,父親陳天惠受其義父、當地第一代醫師陳天惠影響從醫,曾獲選第八屆醫療奉獻獎,所主持的外科診所,是朴子、布袋、東石、北港一帶醫術最好的。陳恒常在診所長大,「從小就站在椅子上看父親執刀。」四兄妹出入診間像走廚房,父親常開玩笑說要指定他們以後一人一科。耳濡目染下,四兄妹全踏上從醫之路。陳恒常身為長子,原本想要承繼父親衣缽選擇一般外科,但考慮當時大規模醫療院所逐漸普及,地區性外科恐將式微,而且他愛創意思考,想更深入鑽研專門領域,最終選擇了整形外科。專注於燒燙傷、顱顏畸形治療,創立兒童燙傷基金會。高雄醫學大學時期,陳恒常專注於燒燙傷、顱顏畸形╱骨折、慢性傷口及褥瘡等以重建整形為主的治療,也因宗教信仰,立志照顧弱勢族群,時常利用寒暑假參加山地或外島的醫療隊,到各偏鄉地區義診。1981年醫學系畢業後,陳恒常進入台北馬偕醫院,完成整形外科訓練,成為獨當一面的主治醫師,並赴美在紐約大學醫院顱顏中心進修,又出任馬偕燒傷中心主任、 國際醫療中心主任。他對外也很活躍,參與推動創立我國兒童燙傷基金會;拍攝「沖脫泡蓋送」宣導影片;甚至自費自假至海外義診,泰北部落、西非、中國雲南、四川,都去過。醫學美容颳起風潮,成了賺錢的金雞母。台北馬偕也在2000年由整形外科成立醫學美容中心,陳恒常卻沒感到雀躍,反而想起「到有需要的地方去」的習醫初心,2012這年,他投身南投山城。捨醫學中心到南投山城,讓高齡者活得舒適有尊嚴。「到埔里行醫是緣分,更是神的指引與呼召。」陳恒常回憶當時埔基院長趙文崇將卸任,陳恒常在朴子長老教會的師母是埔里人,告知他埔基在徵院長,建議他嘗試,而他曾受埔基創院院長謝緯感召,謝緯胞兄的兒子又是他同學,重重關係下,陳恒常決定投出履歷,從5名應徵者中脫穎而出。在埔基,除了門診、開刀等工作,陳恒常也指導醫學生在院內短期見習,前往當地社區醫療實習,或去山地部落宣導衛生教育、基本健康檢查及諮詢。南投因人口結構高齡化,整形外科常見的手術是皮瓣手術,多是為了治療臥床出現的褥瘡。對同行而言,健保給付不多,又缺挑戰性,做的意願不高,陳恒常卻樂此不疲,因為他只單純的「想幫忙」,希望能讓高齡病人活得更舒適且有尊嚴。專程至台北商借器械,幫顎裂小兄弟動手術。深耕偏鄉越久就越清楚城鄉差距、就醫不便等醫療困境。陳恒常記得有一對山地部落小兄弟先天顎裂,導致語言障礙,影響人際溝通,但南投沒有相關醫療設備,到外地就醫少說要4小時車程,家長因而放棄,沒讓孩子治療。陳恒常為了這對小兄弟,竟專程去台北商借必要器械回埔里幫他們開刀,成功在偏鄉完成醫學中心也難得一見的顎裂及帆咽閉鎖不全手術,並在當地接受語言治療。還有一對年僅7歲、6歲的馬家小姊弟,2014年全身面積50%深度灼傷,但中部醫療資源不足,只能往南、北部大型醫院送,與死神搏鬥3個月才脫險。隔年又因新北發生「八仙塵爆」,大量燒燙傷病患帶來嚴重的排擠效應,小姊弟安排不到機會可持續復健治療。陳恒常親自前往小姊弟家中,評估兩個孩子的狀況後,決定應用過去在馬偕醫院燙傷團隊的照護經驗,讓他們在地接受疤痕重建治療,不必再舟車勞頓,孩子也得以在熟悉的環境中穩定成長與復原。挺進烏克蘭戰地,伸援手也讓醫療扎根。陳恒常也沒忘了國際醫療,除協助外國人在台就醫,更曾赴布吉納法索、泰國曼谷等地醫院建置醫療系統,今年甚至冒險遠赴烏克蘭,醫治在戰火中爆炸受傷的患者。陳恒常在國外面對重建整形需求時有一特色:更傾向不要全由他動手做,而是盡可能從教育著手,直接在當地教學,甚至協助當地醫師到台灣、美國等地受訓,讓醫療技術在當地扎根。陳恒常對於整形手術有他獨特的哲學。譬如整形外科過去的觀念,是補皮、縫合、皮瓣、顯微手術等由簡而繁的進行重建,但陳恒常認為,基本動作學精準後,在執刀上應該要有邏輯,不必複雜化,而是更要「以病人的利益為最大考量」。他同意「同一個問題,不同人可能有不同方法」,但不該是為了賺錢去開複雜的刀,應該以病人的需求及角度思考:做什麼對病人最好,有沒有能讓病人不用花大錢,又縮短不能工作、上學的時間,或縮短住院的時間,以及有利於往後治療或預後的作法。不只處理患者外觀問題,更要治療受傷的心。有越來越多整形外科醫師朝醫美發展,陳恒常說,有人說整形外科是「拿刀的精神科」醫師。以前的整形外科沒有醫學美容這塊,現在「有市場也需要人才」,但不差他一個。對於各項新穎的醫美技術,陳恒常倒是仍樂於了解新知。有些人為追求個人對美的極致追求,願意花錢受罪開刀,陳恒常說這沒有不對,只不過不是他想做的。他只想秉持初衷,專注在以重建整形為主的治療上,他想解決的不僅是患者外觀上的問題,更要治療患者受傷的心。陳恒常已卸下院長職務,專任臨床。既然家人支持,他就盡力發揮所長,繼續做讓自己感到快樂的事。好奇南投唯一整形外科醫師能做什麼嗎?「當你全心全意想做好一件事的時候,全世界都會來幫你,」這是陳恒常的答案。個人獎:陳恒常年 齡:68歲出生地:台北市學 歷 :高雄醫藥大學醫學系、美國紐約大學NYU醫院顱顏中心擔任clinical observer進修現 職:埔里基督教醫院整形外科主任醫師經 歷:台北馬偕醫院總院整形外科主治醫師╱燒傷中心主任╱國際醫療中心主任、中華民國兒童燙傷基金會(CBF)董事、國際燒傷醫學會(ISBI)西太平洋區域代表、台灣世界展望會董事、埔里基督教醫院院長主要事蹟:●推動全國兒童燒燙傷防治,拍攝「沖脫泡蓋送」宣導影片。●投入偏鄉醫療,深耕南投山城,是唯一專任的重建整形外科醫師。●參與海外醫療,曾至泰國、中國、西非,今年遠赴烏克蘭義診。【看更多得獎者故事】.第33屆醫奉獎系列專題報導(責任編輯葉姿岑)
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2023-09-02 醫聲.領袖開講
院長講堂/洪大川忙到無閒運動,從醫34年養生只靠「3重點」,撐過八仙塵爆與新冠疫情的高忙碌工作時期!
淡水馬偕醫院是淡水、蘆洲、三芝、五股、八里地區50幾萬人口的醫學中心,與其他醫學中心不同的是,淡馬也身兼社區醫院的使命。淡水馬偕醫院院長洪大川是心臟專科醫師,擔任加護病房主任8年、醫務部主任12年,直到接任淡馬院長,這一切的起點來自於當醫師的父親。受父影響從醫 投入心臟專科領域洪大川的父親是一位醫師,白天為病人看病,半夜還拎著包到病人家中看診,雖然生活十分忙碌,但父親慈心仁術及受人敬重的印象,埋下他當醫師的念頭,醫學系畢業後順利從醫。有「just do it and keep going」性格的洪大川,當初選擇走心臟專科領域,是希望病人可以有更積極的治療,透過做導管放支架、緊急手術、體外維生系統等作為,病況能立即獲得改善,以拯救生命。洪大川從醫第一階段主要投入於重症醫療,民國86年、35歲時接任淡馬內科加護病房主任,專攻介入性心臟支架,發展緊急醫療、成立24小時心導管團隊,為急性心肌梗塞病人進行急救,每年至少有百名病人因此獲救。隨後他至美國史丹佛大學深造受訓,返台接任淡馬醫務部暨社區醫學中心主任,投入行政及預防醫學領域,繼而出任淡馬院長,這幾年歷經幾次大事件,包括八仙塵爆、COVID-19疫情爆發等。塵爆收治最多傷者 存活率達97%回憶八仙塵爆當時,周六晚間他在家看電視,新聞報導塵爆傷者將送淡水馬偕,他立即趕到醫院緊急調動休假同仁,在3至4小時內陸續收治59位中重度燙傷病人住院,遍地血跡混雜粉末怵目驚心,成為全台收治最多傷者的醫院,且存活率高達97%,連美國衛生部、燙傷學會也派員來院參訪。洪大川說,淡馬在疫情期間開設集中檢疫所、接種站、篩檢站、中重症病床等,照顧確診病人住院中重症405例、輕症2605例、集中檢疫所2236例、疫苗接種20萬人次、戶外採檢41萬人次、居家照護4萬多人次等,是新北市第一個開設集中檢疫所,也是最後一個關閉的,這三年的疫情跟打仗一樣,但度過之後很有成就感。淡水馬偕對於急、重、難症患者都會妥適照顧,也提供亞急性醫療、長照、日照、護理之家、安寧中心等服務,洪大川指出,民國97年開始做社區健康服務站,每年服務超過10萬人次民眾,今年更推動免費「萬人心房纖維性顫動社區篩檢」,預防腦中風。醫院未來目標除提供一條龍連續性照護全人醫療外,也朝向智慧、友善醫療邁進,包含提供科技精準、婦兒友善、高齡友善、員工友善環境。從醫34年養生三重點:作息規律、盡量走路、15年不吃紅肉從醫34年的洪大川,從加護病房主任到淡馬院長,生活忙碌,幾乎沒有時間運動,但已年逾60的他,看起來僅50歲出頭,他認為,最關鍵的是作息規律,每天會睡滿7小時,晚上11點就寢,早上6點起床。飲食方面,他不吃紅肉、醃漬物、烤物及加工食品,通常只喝水,偶爾嘴饞時,仍會吃點炸物及可樂,但紅肉已15年不曾碰過。「健康應該是生活的一部分,而不是到運動時間才做。」洪大川說,雖然自己沒時間運動,但會透過走路代替,包括從地下5樓停車場走到地上5樓辦公室,走得到的地方就不開車。洪大川●現職:淡水馬偕醫院院長、馬偕醫院總院副院長●專長:心臟內科●學歷:中國醫藥大學中醫學系、台灣大學管理學院商學碩士●經歷:.馬偕醫院心臟內科資深主治醫師、淡水馬偕醫院內科加護病房主任●給病人的一句話:預防重於治療,健康生活化,生活健康化
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2023-02-12 醫聲.領袖開講
院長講堂/強化腫瘤與罕病治療資源 急診出身的彰濱秀傳醫院院長顏鴻章目標邁向醫學中心
專精急診醫學的彰濱秀傳醫院院長顏鴻章,去年8月接掌院長,將帶領彰濱秀傳的團隊朝向醫學中心品質前進。顏鴻章認為,醫療需要有人灌溉,外來的刺激對地方有正面幫助。顏鴻章是急診人出身,參與過921大地震、SARS、八八風災、八仙塵爆、新冠肺炎抗疫等國內重大災難救護。他說,選擇站在醫療的第一線,是希望多學一點,救多一點人。「秀傳醫療體系有很好的基礎能邁向醫學中心,預計3到5年內達到醫學中心品質。」顏鴻章指出,彰化秀傳或彰濱秀傳都是重度級急救責任醫院,區域醫療和基層醫療的連結密切,尤其微創中心長期與國外體系頂尖教授合作,國際醫療備受肯定。彰化秀傳與彰濱秀傳分別是社團法人與財團法人,顏鴻章說,未來將強化腫瘤與罕見疾病治療資源,頂尖醫療部分須廣納菁英並進行培訓,當務之急要努力達到醫學中心品質,才有助於突破法規面,達到醫學中心目標。顏鴻章以自身的經驗,點出民眾對醫院品質的要求,包括心臟停止要恢復心跳、呼吸衰竭要自然呼吸、意識昏迷要完全清醒、氣喘須穩定呼吸、疼痛能不再疼痛、吵鬧者能安靜休息,癌症能治癒或延長生命且生活品質優良,罕病提供特殊治療等。扮演北榮連結橋梁 建立交流平台曾任台北榮總急診部主任的顏鴻章,更扮演兩院連結橋梁,建立臨床、教學及研究交流的平台。顏鴻章說,先從會議開始,外科到內科一步步建立,頂尖醫療部分可嘗試讓病人不動、醫師動,患者就近治療,但因牽涉到資源報備、法規面、對病人的責任等,需要雙方磨合與信任。顏鴻章認為,北榮個案較多元性,彰濱秀傳的病人較高同質性,讓主治醫師交流,能進一步影響學生到不同層級醫院看看,住院醫師互相學習,彰濱秀傳微創手術訓練中心的機器手臂、內視鏡、達文西手術等能讓北榮醫師也來學習精進。學生時就很自律 強調「審時度勢」顏鴻章從學生時期就很自律,強調「審時度勢」的重要,適當的時候做適當的事、講適當的話。他說,現在的急診環境與過去相比改變很多,急診壅塞常被討論,但應該重視的是在患者人數多時的醫療處置是否適當,這又回歸到醫療品質問題。國內歷經新冠肺炎疫情,顏鴻章指出,面對看不到的敵人,執行醫療業務、轉送病人等,所有流程須花2倍的人力和時間,這些標準流程其實就在教科書裡,但走過這一遭,可讓醫療人員更加謹慎。養生祕訣/急診權威常保笑容 愛打球爬山顏鴻章是急診醫療權威,常保笑容,讓人倍感親切,這也是他紓壓的方式,笑一笑就放鬆,睡飽就有工作動力。念書時期愛運動的他,最愛打網球,當時的興趣持續到現在,讓他受用無窮,因此有健康的身體,使他願意接受許多挑戰。興趣廣泛的顏鴻章,能動能靜,最快樂還是打球,小時候踢足球、打羽毛球,高中打桌球、大學打網球。因為有網子和對方有點距離,較不會有運動傷害,因此對網球最投入,一路打進大學校隊、獲全院冠軍,還代表參加醫學盃打到前三名。多元化興趣讓顏鴻章見識較廣,因此選擇當急診醫師,他建議每個醫學生都要了解自己個性和強項,選擇要做一輩子的科別投入,興趣也要適性而為,且要經營才會長久。現在顏鴻章即便忙碌,也會刻意花時間走路,他還常與同事登山,北醫急診醫師高偉峰是他的師兄,當時在北榮兩人自稱瘋子與傻子,常一起爬山,一路爬了玉山、雪山、大霸尖山、奇萊山等好幾座山。顏鴻章回憶,爬台灣第二高峰雪山時,一大早出發,中午從武陵農場上山,隔天到雪山,當天下山回台北已凌晨兩點,隔天早上8點還是繼續上班,體力實在很重要。顏鴻章當主治醫師後,也常當隊醫隨歷任北榮院長出國;2019年9月台灣關渡宮董事長陳玉坤帶著極光打擊樂團到去美國舉辦3場打擊樂表演,他擔任隨隊醫師10多天,一起幫孩童圓夢,他說,有意義的事都很值得去做。顏鴻章小檔案年齡:59歲專長:急診醫學、重症醫學、毒物學現職:彰濱秀傳醫院院長、陽明交通大學急重症醫學研究所兼任副教授學歷:中山醫大醫學系、陽明交通大學臨床醫學博士經歷:衛福部金門醫院院長、台北榮總急診部主任、急診醫學會理事長給病人的一句話:急性醫學保生命、預防醫學保健康
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2022-10-31 焦點.元氣新聞
獨/大型活動地方自治問題多 醫:不敢嚴管因怕活動辦不成
梨泰院事件凸顯重視大型活動管理的重要,台灣將舉辦的聖誕、跨年等大型活動也是地方政府自我行銷重點。有專家提醒,國內法規「問題很大」,幾乎沒把緊急救護的動態需求納入考量,恐導致人出不去、救兵進不來的「死路一條」局面。另有專家點出,若非曾發生災難的縣市,地方大都不想把自治條例定太嚴,以免活動辦不成,但這次事件是改善的契機,如果年底前某些縣市做出修正,民眾一定會給掌聲。馬偕醫院災難醫學科主任、大型活動醫療救護醫學會理事長張國頌舉例說,大型活動考驗緊急救護系統良寙,如果一個大型活動在中正紀念堂,要把人送出來,可能就得花一小時。這一小時有40到50分鐘都在人群裡,根本沒有醫療,最近的醫療單位就是救護車,但是滿滿都是人,救護車就開不過去。張國頌表示,八仙塵爆過後雖催生地方政府訂定大型活動管理條例,但大都只看到「靜態需求」,例如空間乘載力、人流量,卻沒考量「動態需求」,也就是活動現場變成「緊急救護危險區域」的情況。如果群眾中有人需要醫療救護,難以定位人在哪、難以求救、人送不出去,救護車也進不來,就是死路一條,非常危險。「現在規定很多細節沒有考慮進去,而且不太重視疏散,只有單一出入口是非常危險的。」張國頌說,疏散需要考慮的細節很多,相關規範必須要請專家做醫療指導。例如動線要多條、要設置指揮中心和專人小組去管控人群、要分區塊保持暢通、要嚴格保持禁止滯留區域的淨空、活動現場和醫療端的前後線要能順暢銜接。此外,張國頌提醒,大量人潮匯集的地方,易造成數據通訊無法通話與定位,主辦單位應在活動前加強無線通訊配置系統。區域救護系統需配備具有AED的緊急救護技術員來回巡邏,並隨時向現場指揮中心傳回最新資訊,才能即時掌握現場脈動。內政部頒布之「大型群聚活動安全管理要點」內容詳盡,甚至明定事故發生後4至6分鐘內救護人員及設備就要能投入事故現場。上述管理要點的第二點寫道,直轄市、縣市政府「得」參照本要點規定,依轄區緊急應變能力及活動特性, 訂定自治法規管理大型群聚活動。然而,檢視各縣市政府自定之「民間辦理大型群聚活動安全管理自治條例」,內容相對簡略許多。為何地方的自治條例相對偏寬鬆?亞東醫院急診部主任蔡光超點出三大原因,首先是制定時災難事件還不多、再者是制訂時防災觀念還不清楚,最後一個原因則是怕活動辦不成。蔡光超分析,可觀察到有發生過災難事件的縣市會定的比較嚴謹,其他地方政府的自治條例時較寬鬆。因為有些地方沒發生過這麼多事件、事件規模沒有那麼大、需求沒那麼高,早年訂定時可能對災難事件的觀念也還不清楚,所以不會訂出很嚴格的規定。如果規定很嚴格,比如每個活動都要規定要有醫師在場,這樣一來,很多活動很可能根本辦不成,所以地方不會規定太嚴,以免拉高辦活動的成本。蔡光超表示,自治條例理論上都要定期更新,平時動輒提高標準,可能會招致抱怨,但在國內外災難事件後,是改善的好契機,容易獲得支持。「如果在年底前,某些縣市政府主動做出修正、提升管理作為,民眾一定會給掌聲的。」內政部次長陳宗彥表示,大型活動的管理是由地方訂定自治條例,地方政府可「依照管理要點的精神」,同時融合地方特色、考量地方不同情況去訂定自治條例。各界有不同的意見、看到問題,地方都可以作為參考,去評估檢討是否有需要加強之處。
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2022-10-30 焦點.元氣新聞
驚悚影片曝光!南韓梨泰院萬聖節踩踏意外釀149死 醫護揭致命主因
사고 당시 영상(다행히 저 유튜버 분은 살았다고 함)#압사사고 #이태원 pic.twitter.com/u1caqO741V— 우우 (@rabbitcartoons) October 29, 2022 南韓首爾著名鬧區梨泰院於29日晚間舉辦萬聖節派對,未料發生大規模踩踏事件,目前已知至少146人死亡、150人受傷,確切的傷亡數字仍在統計中。這本來是南韓在疫情封鎖之後迎來的第一場萬聖節周末狂歡派對,卻演變成百人傷亡慘劇,如今事發當下影片也曝光。有台灣醫護人員以自身工作經驗分析,現場民眾不一定全部都是踩踏OHCA的,「而是有可能站著因為密度過大活活被擠死的」。有民眾將現場慘況上傳到推特,只見一大群人被擠得水洩不通,完全動彈不得,受難者尖叫聲此起彼落,從他們面目猙獰的表情可以看出被擠到痛苦,畫面怵目驚心。有醫護人員在PTT上發文指出,踩踏事件的OHCA機轉是以壓力造成的窒息為主。因為教科書上有提到,「在每平方公尺九個人以上的場地,有更大的機率造成壓力窒息,意思就是你也不用去被踩了,光是人群擠壓的壓力就會像巨人的大手一樣把你擠到無法呼吸」。原PO補充,在事發當下,通常前後排不一定知道發生什麼事情,「有可能後排以為前排在嗨,但前排已經在逃生了(卻)被擋下來,最後造成群體混亂、水泄不通」。此外,只要有一個人跌倒就會引起「骨牌效應」,讓後方更多的人相繼跌在地上,造成踩踏傷害或是因人體疊加所導致的爬不起來的窒息、骨折以及內出血等等,且「這種等級的救援難度非常高」。同時,原PO坦承窒息一般預後並不會太好,因為人從窒息開始的五到十分鍾後,腦部就會開始造成不可逆的神經傷害。案發現場光是從救難資源出勤到場,還要配合警方到現場指揮動亂人群秩序,醫護人員真正接觸到患者的時間應該已經超過十分鐘了,「這種窒息通常也不太可能實施電擊復甦」。原PO再以2015年的八仙樂園塵爆案為例,分析說八仙樂園至少地大,而且這起意外是發生在救災能量發達的北市和新北。原PO再舉例,「以(高雄)八一氣爆來說,現場雖然也是大傷,但是路人基本上都避開了,現場檢傷發牌相對簡單」、「普悠瑪事件雖然受困地點狹窄,但是列車都有車窗,車門可以破壞,不致於到營救困難的地步」。原PO提醒,目前踩踏事件沒有什麼避難方法,不同於火災的房間生存、地震的掩體生存,踩踏事件就是擠壓事件,不管是站立平行造成的擠壓,抑或是跌倒造成的擠壓跟挫傷,都會造成壓力性窒息,所以說不一定全部罹難者都是踩踏OHCA的,而有可能是站著卻因為人與人之間的密度過大,最終活活被擠死的。原PO建議,這種人多的場合盡量少去,如果去了要記得查清楚場地的逃生地點,活動進行時儘量靠近逃生處,日常生活中行有餘力學一下CPR,倘若有一天不幸遇上意外,在救援小組到來之前的十分鐘內,「能多壓一個人就會少一個植物人或是腦死的悲劇」。사고 당시 영상 2#압사사고 #이태원 pic.twitter.com/RCHQZon511— 우우 (@rabbitcartoons) October 29, 2022 韓国ソウルの梨泰院でハロウィンで多くの人が集まり、圧迫されて50人以上が心肺停止との事ですが、映像を見る限り、この人混みは危険すぎますね。pic.twitter.com/2YjsQtSze8— フィフィ (@FIFI_Egypt) October 29, 2022
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2022-08-01 名人.康照洲
康照洲/再生醫療千億商機 需靠三法嚴把關
十年來,再生醫療運用日漸廣泛,從退化性關節炎、牙骨增生療程乃至自體免疫疾病、癌症等重大疾病領域,皆可觀察到再生醫療技術、再生製劑推陳出新。八仙塵爆意外事件,部分燒燙傷病人接受日本「人工真皮移植法」醫治,作法為取得病人身上自體健康皮膚細胞,再送至日本實驗室細胞培養,之後移植回病人燒燙傷區域,治療效果頗為樂觀,更彰顯再生醫療科技已趨於成熟。再生醫療是將細胞、基因用於人體構造、功能的重建與修復,範圍含括再生醫療技術與再生醫療製劑。2018年9月,衛福部公布「特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法」修正條文(簡稱特管辦法),開放自體免疫細胞治療、自體軟骨細胞移植、自體脂肪幹細胞移植等6項細胞治療技術。由於細胞治療過程牽涉到細胞的處理、培養與儲存,因此醫療機構施行細胞治療前,除了須擬定計畫,經中央主管機關核准,也規定製備細胞場所需符合「人體細胞組織優良操作(GTP)」規範,該場所也需通過主管機關查核,至於再生醫療製劑則視為「藥品」,規範法源為「藥事法」。由於細胞、基因的結構與傳統藥物化學小分子迥然不同,治療思維迥異於傳統療法,特管辦法上路後,醫療機構執行再生醫療,多需高規格生技實驗室協助,促使生技業者百家爭鳴,千億商機應運而生,品質卻可能良莠不齊,以特管辦法、藥事法為管理法源,恐有不足與不周全之處。衛福部在今年1月公布「再生醫療發展法」與兩項子法,即「再生醫療製劑管理條例」與「再生醫療施行管理條例」草案,合稱「再生醫療三法」草案,目前尚在行政院審議階段。現在執行再生醫療過程,多仰賴主治醫師判斷與建議,而再生製劑的管理、製造、生產與風險控管等每項環節,都需要以嚴謹態度檢視,且需嚴格把關機制,倘若規範過於寬鬆,細胞、基因一旦受外來汙染,再植入人體,或再生醫療製劑遭不當使用,後果不堪設想。試想,正派經營的生技業者為求達到規範標準,可能投資新台幣百萬、千萬於實驗室建置,再生製劑的成本自然較高,另有業者聲稱同款再生製劑以低價即可購得,兩者品質好壞易有落差而衍生糾紛,實在令人擔憂,病患甚至可能受到傷害而求償無門。此外,「再生醫療三法」草案也鬆綁細胞定義,原限制只能使用人類細胞,草案亦將「異種細胞」與「細胞基因的衍生物」納入,代表未來其他動物細胞也能運用於人體疾病的治療、預防。針對這部分,個人認為有點操之過急,目前醫界對於人體細胞、基因的掌握,尚且不夠完全,若將異種細胞植入人體,更難掌握其安全性,未來也可能產生無法預知的傷害與健康風險,建議衛福部、各方謹慎以對,待更充足安全性數據出爐,再行定奪。對於再生醫療三法的訂立,各方皆樂觀其成,期待未來透過更嚴格的把關機制,對正派經營的生技業者、醫療團隊與病患,帶來更具體的保障,如此也可創造三贏局面。(作者康照洲為陽明交通大學藥物科學院院長、台灣藥學會理事長)●元氣網Podcast元氣醫聲頻道開張 更多康照洲談再生三法內容,請看:https://health.udn.com/health/story/122460/6488114
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2022-05-16 新冠肺炎.台灣疫情
未善用系統致基隆染疫童不治? 陳時中:沒有指責
基隆2歲男童近日轉診急救不治逝世,福部政次薛瑞元今天上午於立法院表示,基隆衛生局沒有善用EOC(緊急醫療應變中心)系統,若經系統調度就不需要一家一家醫院聯繫。但基隆衛生局則喊冤,系統一小時才更新一次,難以使用。指揮中心指揮官陳時中今天被問及此事則表示,次長沒有要指責任何人的意思,只是說有此程序可更加善用。基隆2歲林姓男童12日確診,隔天高燒到42.4度,送部立基隆醫院急診,但因該院無兒科加護病房,經轉基隆長庚、台北三總、台大、馬偕醫院收治未果,最後雖聯絡上台北榮總可收治,但仍不治,因此外界關注醫療量能及轉院卡關問題。陳時中表示,有兩個醫院系統在進行,一個是因應緊急大量傷患的EOC(緊急醫療應變中心)和REMOC區域緊急醫療應變中心 (Regional EMOC,簡稱REMOC),像以前八仙塵爆大量緊急傷患可用。至於傳染病本來是以公務體系進行通報和安排。不過因為醫事司考量目前病人多,且兒童在特殊情況下可能有大量傷患,若沿用原本傳染病系統太慢,因此試圖把REMOC開放出來給傳染病相關病患需要時也可使用。陳時中表示,因為公文剛送出有些訊息可能還沒到,不過必須承認,「那天情況是一個病人,一個病人沿用原來的系統沒有問題,但忽然來十幾個,沒有善用系統可能會延遲」。那天只有一個病患,部立基隆醫院通知基隆長庚,又求助衛生局,衛生局啟動公務系統一家一家問很快找到北榮轉出,執行的當事人並沒有延誤情形。
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2020-08-21 新冠肺炎.預防自保
影/防疫有成 賴清德:17萬護理人員比防疫五月天重要
副總統賴清德與衛福部長陳時中今天下午出席「護理人員COVID-19防疫感恩大會」,頒發慰勉金與感謝狀表揚醫護人員。賴清德致詞時表示,我們從出生到成長,年青到壯年再到老年,甚至安寧時期,護理人員都提供了最好的服務,最溫暖的協助,陪伴病人走過每一個階段。護理人員就像家人一般的溫暖,當台灣發生意外,不管是921地震、台南大地震或花蓮大地震、高雄氣爆、新北八仙塵爆,甚至2003年的SARS以及今年的武漢肺炎,護理人員又搖身一變成為女戰士,站在第一線守護國人的健康,令人感動令人敬佩;這次台灣防疫有成,防疫五月天固然功不可沒,但是若沒有17萬的醫護人員站在最前線,不會有今天的成果。陳時中致詞時首先表示:「我護理,我驕傲」,但是他特別告訴大家,「我衛福部我驕傲」。陳時中勉勵醫護人員,他會站在醫護人員背後好好支持大家,因為「有你們真好」!
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2020-05-16 科別.精神.身心
想自殺增加 專家:絕望比病毒致命
疫情趨緩,但已對全民心理健康造成衝擊,新冠肺炎自去年12月31日爆發,自殺防治中心統計民眾在「心理溫度計」的自評結果,今年1月至4月有「自殺想法」者較去年12月多5%,專家警告,疫情後隨即而來的經濟不景氣,對自殺率影響甚鉅,應要超前部署,全力防治。自殺防治中心昨天指出,透過「心情溫度計」App隨機抽樣4672人自評,結果發現新冠肺炎流行前後三個月的趨勢有顯著性變化,自認睡眠困難、緊張不安、易怒、憂鬱及自覺比不上他人的比率攀升5%,有「自殺想法」者也增加5%。自殺防治中心理事、台大醫學院護理學系所副教授吳佳儀說,雖然有「自殺想法」的人增加,但今年1月至4月自殺率並未升高,但日本疫情間自殺率創20年新低可看出端倪,疫情期間,學生、上班族無法出門上學、工作,增加親人相處時間、減少職場或學校霸凌壓力,可能使自殺率降低。但吳佳儀提醒,「絕望可能比病毒更致命。」首波疫情剛過,現在應進入心理重建階段。台北市立聯合醫院社區精神科主任、陽明大學教授陳映燁回憶,當年SARS疫情期間自殺率也沒有明顯變化,但後續經濟衰退造成次發性自殺潮,他認為,後續不景氣造成的心理威脅更不容小覷。吳佳儀表示,自殺非單一原因或偶然造成,是多重因子加上沒有好的保護作用導致,新冠肺炎疫情只是一個原因,建議政府應從現在就開始進行全民心理重建,民眾也可善用「心理溫度計」App,掌握心理狀態,並保持充分睡眠、均衡營養、安排休閒活動放鬆身心。自殺防治中心理事長李明濱表示,從過去921大地震、SARS到八仙塵爆等經驗分析,心理壓力多是資源不足導致,所以重整、提供資源是關鍵,「在災難下資源正確、透明很重要。」後疫情時代諸多壓力才是挑戰的開始。衛福部心口司長諶立中表示,疫情對全民心理健康衝擊大,政府會繼續提供心理相關協助。自殺,不能解決難題;求助,才是最好的路。求救請打1995 ( 要救救我 )
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2020-05-16 科別.精神.身心
想不開比率增 專家:5月後不景氣威脅比疫情恐怖
國內新冠肺炎疫情趨緩,疫情對全民心理健康造成衝擊,新冠肺炎自去年12月31日爆發,據自殺防治中心統計,四千多名民眾在「心理溫度計」自評中,今年1月至4月有「自殺想法」者比率較去年12月多5%,專家警告,疫情後隨即而來的經濟不景氣對自殺率影響會更恐怖。自殺防治中心在今天上午「自殺新聞媒體聯繫會議」中公布,透過「心情溫度計」APP隨機抽樣4672人自評結果,發現新冠肺炎爆發流行前後三個月趨勢變化有顯著性,「睡眠困難、緊張不安、易怒、憂鬱及自覺比不上他人」總比例攀升5%,有「自殺想法」比例者也增加5%。自殺防治中心理事、台大醫學院護理學系所副教授吳佳儀說,雖有「自殺想法」者增加,但今年1月至4月自殺率無升高,從日本疫情間自殺率創20年新低可看出端倪,疫情間學生、上班族無法出門上學、工作,增加親人相處時間、減少職場或學校霸凌壓力,可能使自殺率降低。但吳佳儀提醒,「絕望可能比病毒更致命」首波疫情剛過,現在已入「心理重建」階段 ;台北市立聯合醫院社區精神科主任、陽明大學教授陳映燁回憶,當年SASR疫情間自殺率也沒有明顯變化,但後續經濟衰退造成次發性自殺潮,強調國內5月後不景氣為心理威脅更不容小覷。吳佳儀表示,自殺非單一原因或偶然造成,「是多重因子加上沒有好的保護作用」新冠肺炎疫情只是一個原因,籲政府應自5月份之後應著手開始進行全民心理重建,也建議民眾可善用「心理溫度計」APP,隨時掌握心裡狀控,保持充分睡眠、均衡營養、安排休閒活動放鬆身心。自殺防治中心理事長李明濱表說,從過去921大地震、SASR到八仙塵爆等經驗分析,心理壓力多是因資源不足導致,所以重整、提供資源是關鍵,「在災難下資源正確、透明很重要」疫情期間雖全民情緒溫度沒有發燒,心理檢查陰性,但後疫情時代諸多壓力才是挑戰的開始。衛福部心口司司長諶立中表示,疫情對全民心理健康衝擊大,壓力產生的不良反應,若順利度過就會成長;反之,如沒度過會留下後遺症,台灣疫情好,是因每天有記者會訊息透明, 焦慮感也降低,政府會繼續提供心理相關協助,「畢竟一條人命,就是一個家庭的悲傷。」 自殺,不能解決難題;求助,才是最好的路。求救請打1995 ( 要救救我 )
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2020-04-16 新冠肺炎.專家觀點
歐美染病死亡率為何如此高?重症醫療專家點出這因素
北榮胸腔部呼吸治療科主任陽光耀分析,美國加護病床數數一數二,但疫情發展太快,不足容納所有病人,加上美國人均一般病床數偏低,許多輕症患者只能在家治療,待病情太重才送至加護病房,不容易搶救。新冠肺炎延燒,歐美醫療先進,然而一些國家死亡率高過中國,歐美重症醫療有何問題?北榮胸腔部呼吸治療科主任陽光耀12日分析,美國加護病床數數一數二,但疫情發展太快,不足容納所有病人,加上美國人均一般病床數偏低,許多輕症患者只能在家治療,待病情太重才送至加護病房,不容易搶救。他提醒,台灣應設法擴充加護病房能量,且有設備不夠,還要有足夠的重症醫學人才。重症患者死亡率高 從加護病房見端倪陽光耀提到,中國武漢金銀潭醫院統計,65歲以上約一半會送至加護病房;義大利報告也指出,年紀大越容易進入加護病房,平均死亡率26%,且隨年紀升高。英國健保屬統計,住進加護病房24小時內插管比達率80%,這類患者死亡率約70%,沒插管只有30%,英國首相幸運屬於後者。上述顯示,年紀是很大的警訊。不過,進一步分析義大利重災區倫巴底發現,加護病房各年齡層死亡率也偏高。陽光耀指出,包含義大利、西班牙、法國等重災區國家,加護病房床數都偏低,影響著病人容納量、醫療照護能力。美國加護病床數世界第一 為何hold不住?陽光耀先舉義大利說明,其倫巴底加護病房有600百床,3月初卻早有1400人要住院,很多人住在擴張的加護病房,卻缺少足夠的醫護人員,「義大利病情發展太快了,醫療系統無法負荷,只能接受各國醫療人員支援。」同樣地,《新英格蘭醫學雜誌》研究統計,紐約有1萬6千名確診,短期內有4千名需加護病房,醫療資源還是無法負荷。醫師更指出,在紐約,有13%確診病人住院,實際上重症應有20%,剩下7%病人去哪?「原因之一是美國人均一般病床數偏低,每千人僅2-3床。」陽光耀解釋,美國醫療昂貴,普通病床不足,輕症都鼓勵在家治療,待病情太重才送至加護病房插管,死亡率高達7成,以致死亡率偏高。統計發現,人均病床數高的國家,如日本、韓國、德國死亡率都很低,顯示病床數占了很大的因素。方艙醫院可彌補病床數? 醫:只能安置,不能治療各國為因應病床不足,啟動方艙醫院,陽光耀強調,方艙醫院沒有氧氣、監視器設備,「只是一個大型的收容所,不是醫院,只能觀察,無法適當治療。」包含德國、南韓,確診數都不低,但病床數夠,不用啟用方艙醫院,病人在普通病房即可,是與西班牙、法國的差別。疫情嚴重衝擊醫療 台灣如何因應?美國專家根據流感,預估新冠肺炎死亡率3%,5%人口被感染,需要病床數是流感6倍,加護病房床數是流感24倍,遠超流感的衝擊。陽光耀建議,從歐美經驗學習,在大流行區,若有疑似新冠肺炎患者時,加護病房內所有肺炎都要當新冠肺炎處理,優先收進負壓隔離加護病房;如果沒有負壓病房,就收進單人隔間加護病房,仍沒有就將兩名新冠肺炎病人集中一間,並拉開床間距離;如果都做不到,就要院內另尋場地收治這類病人,還是做不到就要轉院了。紐澳醫學會指引則指出,若加護病房20%新冠肺炎病人使用呼吸器,要儘快人工訓練、制定照護計畫;一但超過20%,就要引入更多醫療人員,不必要患者勿住加護病房;如果超過50%,要調整策略,很多非新冠肺炎病人要移置其他病房,改成新冠肺炎專責病房。對此,台灣重症等各醫學會近期將出版「新型冠狀病毒感染重症照護暫行共識」,陽光耀說,台灣床位、人力都夠,萬一床位不夠,要降低加護病房需求,暫緩其他手術,並運用呼吸照護中心、手術恢復室等空間,設法增加加護病房空間;至於呼吸器尚足(1萬台),還有庫存備用;人力則要緊急訓練。陽光耀說,疾管署已制定台灣醫療應變規劃,會協助各醫院資源管控,指定專責醫院、調度退休醫護等,呼籲各醫院遵從疾管署大原則。更重要的是,設備足還不夠,還要緊急訓練重症人才,保護好醫療人員,人才才會充足八仙塵爆時,加護病房需求有221人,當時全台僅145床,但全台51間醫院加共同參與,把普通病房改成燒傷加護病房,造就台灣奇蹟。「新冠肺炎不能這樣做,醫護人員太辛苦,病患死亡恐升高,醫護一定要保護好,才能照顧更多人。」陽光耀如此呼籲。
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2020-04-08 新聞.杏林.診間
「他們一心守護,值得您一信守護」寫下相遇的美好經驗 記錄護助故事
從每個人的出生到臨終,從過去的921地震、SARS、八仙塵爆,到現在的新冠肺炎COVID-19疫情,護理師們常都是最接近病人的醫療人員。衛福部邀請國人都來寫封信給你記憶中的護理人員,一起記錄那段美好的「護助」故事。衛福部照護司長蔡淑鳳說,世界衛生組織(WHO)將2020年訂為「國際護理助產年」( International Year of the Nurse and the Midwife),是為了特別紀念南丁格爾(Florence Nightingale)的200年誕辰。為響應世衛日主題,衛福部發起「護助之年,護信之約」活動響應,將2020年訂為台灣「護助」年,從「護信」開啟社會對話,讓我們一起守護台灣,幫助世界。護理總是與人生的重要階段環環相扣,陪伴每個人的左右,從岀生、年老、疾病到安寧,常都有護理人員的陪伴,而每一次的病護故事,都是獨特的。所以,蔡淑鳳說,她邀請民眾參與「護助之年,護信之約」活動,寫下生命中曾與護理師相遇的美好經驗,用一段簡單的話,向護理台灣隊致意,藉著動人的故事的串接,在此世界防疫時刻,全民來記錄台灣護理的印象。蔡淑鳳說,讓我們的支持,成為醫護人員最堅實的後盾,也讓台灣護理被世界看見。寫封信寄給台灣南丁格爾活動昨日推出,一個下午衛福部照護司就收到近七千封的「護助」加油打氣信件。我們節錄刊出以下3封信,向護理人員致意:●面對未知恐懼的第一線,卻沒有任何撤退的主張,回想每一次發生災難時,你們那跟病人一起度過的日子,只能說,身為醫護人員的你們實在很偉大,因為我找不到任何形容詞來形容你們無與倫比的勇氣和大愛。─來自宜蘭縣的謝謝你們●妳們猶如背著武器守在台灣前線的溫柔戰士,扛著重任成了我們希望之光。台灣有一道堅強、柔韌、責任的醫療防禦線,是妳們從北到南攜手搭建。未來,能拿下口罩讓彼此看見微笑,都是你們辛苦功勞。─來自台南市的心●謝謝你們站在防疫的第一線,除了任勞任怨,還必須冒著染疫的極大風險,守護住台灣的健康。感謝所有的護士人員,你們是永遠的南丁格爾、觀音菩薩。─來自桃園市的Fay※活動網址:https://taiwancanhelp.com.tw/
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2020-04-08 新聞.杏林.診間
想要謝謝為疫情辛苦的護理師 這件事你一定做得到
從每個人的出生到臨終,從過去的921地震、SARS、八仙塵爆,到現在的新冠肺炎疫情,護理師們常都是最接近病人的醫療人員。衛福部邀請國人都來寫封信給你記憶中的護理人員,一起記錄那段美好的「護助」故事。衛福部照護司長蔡淑鳳說,世界衛生組織(WHO)將2020年訂為「國際護理助產年」( International Year of the Nurse and the Midwife),是為了特別紀念南丁格爾(Florence Nightingale)的200年誕辰。響應世衛日主題,衛福部發起「護助之年,護信之約」活動響應,將2020年訂為台灣「護助」年,從「護信」開啟社會對話,讓我們一起守護台灣,幫助世界。護理總是與人生的重要階段環環相扣,陪伴每個人的左右,從岀生、年老、疾病到安寧,常都有護理人員的陪伴,而每一次的病護故事,都是獨特的。蔡淑鳳說,她邀請民眾參與「護助之年,護信之約」活動,寫下生命中曾與護理師相遇的美好經驗,用一段簡單的話,向護理台灣隊致意,藉著動人的故事的串接,在此世界防疫時刻,全民來記錄台灣護理的印象。蔡淑鳳說,讓我們的支持,成為醫護人員最堅實的後盾,也讓台灣護理被世界看見。寫封信寄給台灣南丁格爾活動昨日推出,一個下午衛福部照護司就收到近七千封的「護助」加油打氣信件。我們節錄以下3封信,向護理人員致意:•面對未知恐懼的第一線,卻沒有任何撤退的主張,回想每一次發生災難時,你們那跟病人一起度過的日子,只能說,身為醫護人員的你們實在很偉大,因為我找不到任何形容詞來形容你們無與倫比的勇氣和大愛。─來自宜蘭縣的謝謝你們•妳們猶如背著武器守在台灣前線的溫柔戰士,扛著重任成了我們希望之光。台灣有一道堅強、柔韌、責任的醫療防禦線,是妳們從北到南攜手搭建。未來,能拿下口罩讓彼此看見微笑,都是你們辛苦功勞。─來自台南市的心•謝謝你們站在防疫的第一線,除了任勞任怨,還必須冒著染疫的極大風險,守護住台灣的健康。感謝所有的護士人員,你們是永遠的南丁格爾、觀音菩薩。 ─來自桃園市的Fay•「世衛日.護助年」,讓我們寫封信寄給台灣南丁格爾活動,歡迎上網:https://taiwancanhelp.com.tw/
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2020-01-31 武漢肺炎.專家觀點
「無知更可怕」醫師:擊垮我們的不是病毒,是人性
每次台灣在面臨重大危機時,像SARS、八仙塵爆... 總少不了一些負面指責「受害人」的聲音,此次台灣首例「武漢肺炎」的病人,也是受到多方的指責:「她太自私了!」「得病了還上飛機?不顧別人死活!」「在中國爽賺錢,生病就會知道要回來害人?」等等許多不堪入耳的話。其實,民眾會有這樣的反應,也是人性,背後的原因當然是「恐懼」!我親身經歷過SARS,不是在南部的「外圍地區」處理「疑似病例」,而是在SARS的核心重災區,處理最嚴重的病人!台大總共收治全國40%以上的病人,那年我是台大胸腔科總醫師之一,我們兩人一組,每天巡視掌握確診病例的病情進度與治療建議。每天都有好幾回的「未爆彈」! 台大也經歷了創院108年以來首次關閉急診二週的紀錄!全院病房空盪盪的、許多常規手術都取消了,大家都自嘲說,只剩下胸腔科和感染科醫師在上班,其他醫師則在家裡自主管理。那100多位受感染的醫療人員,不只是數字,而是我身邊的同袍、師長。看著戰友們,一個個相繼發燒,被隔離,我們每天透過電話,瞭解身在隔離房的同袍/師長的情況,除了語氣中的擔心,完全聽不到他們絲毫的抱怨,是被誰誰誰傳染的~那11位殉職的醫療人員,不只是一個個的名字,而是我曾經熟悉的故事,記錄著他/她們每天的變化。病人一個個,因為病情惡化從外院轉來,然後一個個離去~所以,我想,我應該有資格和大家談談重大疫情的「人性」這件事!SARS時期的「三零」事件、和平封院、中央地方不同調等等有關政治「人性」問題,我就不談了!面對未明的疫情,大家當然都會害怕,但是,過度的恐懼卻會綁架我們的「理性」,讓我們說出不適當的話、做出不適當的事!面對疫情,大部分的醫療人員,都是義不容辭的,我沒有看到逃兵!我負責整理前7位SARS病人的X光在景福館報告的時候,會場是擠滿了北區的胸腔和重症醫師!大家不會因為台大有SARS病人,就不敢來台大參與學習SARS的診斷與治療。台大在辦全院宣導時,大家也都戴著口罩把講堂擠得滿滿的!為什麼大家都不怕,因為,我們相信,生病的同仁不會隱匿,會主動被隔離,大家也都會全程戴好口罩、做好防護!這一天,我第一次登上報紙的頭版,隔著口罩,仍然可以看得出那憂心的眼神!這一天,Carlo Urbani (首位留意到SARS是一種全新傳染病的醫生)過世了~ 而這一天,是我生日,我才新婚兩個月,跟我太太說,我這段時間我都不會回去~醫療人員因為瞭解,而不會過度恐慌,但是民眾就不是!有民眾因為知道我們是醫療人員,叫我不能進去餐廳用餐,有些語氣委婉、有些則惡言相向!甚至還波及了同仁的小孩,學校、家長得知小孩的父母是醫療人員,竟然勸孩子不要來上學!民眾家中有人被隔離了,全家都會被鄰居排擠!這些都是因為無知而產生的過度恐懼,這些都是人性!所以,加強對民眾的宣導,減少民眾對病人、甚至是醫療人員及其家人的歧視,很重要!當社會出現過譴責被感染者的時候,會出現什麼問題?疑似被感染者,會因為害怕被歧視、被攻擊、被隔離,而選擇隱匿不就醫!SARS期間,就發生過一件因為病人害怕被診斷出來、害怕被鄰居知道,而連夜從台北坐客運南下就醫!結果造成同車多人被感染!還有,SARS初期,民眾因為恐懼而大量採購口罩囤積,讓醫療人員嚴重缺乏口罩使用!請把口罩留給真正有需要的人使用~不過現在不容易發生這樣的事情,各醫療院所都有足夠的備量!病毒雖然可怕,但是,人性、無知,更可怕!請停止譴責、歧視、排擠感染者及其家人!我相信對疾病的正確認知,能夠避免我們成為比病毒還可怕的人!曾經我們也以為SARS是世界末日,但是,我們撐過去了!唯有我們大家摒棄互相的猜忌與不當指責、團結一致、對疾病有正確的認知、配合防疫政策,我們才能戰勝病毒!病毒會挑選人性最脆弱的時候,乘虛而入!本文轉載自Icu醫生陳志金臉書
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2019-12-20 新聞.杏林.診間
醫病平台/不施行心肺復甦術(DNR)的抉擇
【編者按】這星期三篇文章都是有關「救與不救」的緊急醫療抉擇。一篇麻醉科醫師的來稿,敘述自己在急奔醫院救人的路上,不幸由摩托車摔下受傷,但仍及時趕到急診處為病人插管轉院的心路歷程。這使我們想到轉載過去在民報「醫病平台」的兩篇文章,一篇是安寧照護大師陳榮基醫師所寫的有關在「八仙塵爆」時,醫療團隊所發起的「限時嘗試」以減少重症臨終醫療的困境,以及另外一篇由醫學生探討「不施行心肺復甦術(DNR)」的文章。希望這三篇文章可以幫忙社會大眾更瞭解這重要的生死抉擇,也更使我們深思台北市立聯合醫院總院長,也是國內神經外科與安寧緩和醫療重症的權威黃勝堅醫師語重心長的這句話:「醫師的天職不只是救人,也要適時放手,讓病人有尊嚴地走到生命終點。」C伯伯是一位79歲的退休農夫,患有帕金森氏症,這幾年狀況持續變差,造成行動、吃東西、記憶力等多方面的問題。這次因高燒持續五天,送來我們醫院急診,到醫院後他的意識狀況迅速變差,當天晚上便陷入昏迷,雖然他的血壓、呼吸以及心跳都還算穩定,但是考慮到C伯伯本身多項功能都已經因為帕金森氏症嚴重退化,以及他發燒、昏迷的意識狀況,隨時都可能惡化到需要轉入加護病房進行緊急處置。綜合考量下,假日值班醫師決定建議家屬考慮是否簽署「不施行心肺復甦術(Do not resuscitate, DNR)」的同意書。但是這個討論進行地並不順利,對於假日值班醫師而言,尚未與病患家屬建立長期醫病關係,這樣的討論非常困難。同樣地,對於家屬而言,在尚未消化家人病況快速惡化的情形,就要下重大的決定,更加地困難。我是負責照顧C伯伯的實習醫學生,事後聽到這樣的狀況也覺得十分地困難,心中不禁有個疑問:「到底我們要如何告知病人家屬簽署不施行心肺復甦術(DNR)同意書呢?」許多同學也對這個議題感到疑惑,因此我們在醫院例行的醫學人文討論上提出了這個疑問,在老師的帶領下,引發了熱烈的討論,以下整理出幾個重點:1.認識不施行心肺復甦術(DNR)不施行心肺復甦術(DNR),對於醫療專業人員可能不陌生,但是對於病人或家屬通常十分地陌生,很多的誤會或無效溝通,都是來自於不了解。尤其在緊急狀況下,悲痛的情緒,有限的時間,醫療環境的無形壓力,都會形成基本認識的阻礙。在定義上,心肺復甦術是指對於臨終、瀕死或無生命徵象的病人,為挽救其生命,給予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。一般人在聽到不施行心肺復甦術,常會認為這就是放棄任何治療,讓病人等死,但是事實上並非如此。適用不施行心肺復甦術的病人,必須由兩位醫師診斷為末期病人,確定他們的狀況已經不可治癒,且近期的病程到死亡已不可避免。也就是說,對於這類的病人,急救只是增加他們受苦的時間,因為他們身體本身的狀況不好,這裡的急救,已經不是我們想像中救起一個人後,他又可以健康地回到工作崗位,而是在救起他之後,各種可能感染接踵而至,同時疾病持續惡化,沒過多久需要第二、第三次的急救,而病人在這樣的痛苦中來回地掙扎,而這才是希望推動不施行心肺復甦術的原因。另一個常見的誤解就是,簽署不施行心肺復甦術後並非沒辦法修改,其實在任何時間點,都可以選擇撤除不施行心肺復甦術的決定,因為隨著時間的進展,病人或是家屬可能會對當下的狀況有不同的想法,而有不同的選擇。2.看待不施行心肺復甦術(DNR)當病人意識昏迷或無法清楚表達自己意願時,常需要親屬代為決定,例如C伯伯,在這時候該如何看待不施行心肺復甦術極為重要,這邊可以使用臨床倫理四象限分析(見下圖)來幫助思考:首先「醫療的適應性」,也就是目前病人的醫療問題與狀況,是否已到達末期且無法醫治,符合不施行心肺復甦術的標準,再來是「病人的偏好」,這點非常的重要,家屬可以回想病人在之前是否有表達過治療偏好,若是病人之前並未表達過,家屬可以試想如果自己是病人,以這樣的情境,他會希望怎麼選擇?接著還需要考慮「生活品質」,以目前狀況,若是急救後可能的生活品質為何?是否不應期待要延續沒有品質的生命?最後是「其他脈絡情境」的特徵,例如是否有宗教的考量?家庭的經濟環境是否能夠負擔等綜合性的考量。3.告知不施行心肺復甦術(DNR)告知不施行心肺復甦術,讓病人願意簽署,從來都不是件容易的事。以C伯伯的狀況來說,值班醫師尚未建立長期醫病關係,所以充分的自我介紹是非常必要,說明自己的身分與立場,並非之後長期負責照顧的主治醫師,但是以目前病人狀況而言,具有時間上的急迫性,所以自己做為值班醫師前來和家屬說明,解釋病人的狀況十分地重要,同時也是家屬最想要知道的,雖然家屬在之前可能已稍了解病情,但是開始不施行心肺復甦術的說明前,再和家屬更新最新的狀況,有其必要性,同時也不會讓家屬措手不及,產生誤會與被醫療所遺棄的感受。在說明完病人不好的預後與危險性後,可以先問問家屬病人在還清醒或有辦法表達自己意願時,是否曾經有表達過若是在類似目前的狀況下,想要怎麼做?之後再進到不施行心肺復甦術的說明,這邊建議以病人為中心思考,提出這個提議的目的,絕不是為了減輕醫療上的負擔,而是希望能夠在有限的選擇下,讓病人能夠過得更好、更舒服,同時對於常見的誤解也需要說明,必要時可以分享過去病人的例子,讓家屬知道並非只有他們才會面對當下的內心糾結與抉擇,許多人也有如此的掙扎,但是需要了解我們的目標是一致的,都是希望病人能夠更好。(本文轉載自民報醫病平台2017/5/30)
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2019-12-18 新聞.杏林.診間
醫病平台/以「限時嘗試」減少重症臨終醫療的困境
【編者按:】這星期三篇文章都是有關「救與不救」的緊急醫療抉擇。一篇麻醉科醫師的來稿,敘述自己在急奔醫院救人的路上,不幸由摩托車摔下受傷,但仍及時趕到急診處為病人插管轉院的心路歷程。這使我們想到轉載過去在民報「醫病平台」的兩篇文章,一篇是安寧照護大師陳榮基醫師所寫的有關在「八仙塵爆」時,醫療團隊所發起的「限時嘗試」以減少重症臨終醫療的困境,以及另外一篇由醫學生探討「不施行心肺復甦術(DNR)」的文章。希望這三篇文章可以幫忙社會大眾更瞭解這重要的生死抉擇,也更使我們深思台北市立聯合醫院總院長,也是國內神經外科與安寧緩和醫療重症的權威黃勝堅醫師語重心長的這句話:「醫師的天職不只是救人,也要適時放手,讓病人有尊嚴地走到生命終點。」2015年6月27日八仙樂園粉塵暴燃急救,台灣整形醫學及加護病房照顧嚴重燒傷病人,展現了國際讚譽的醫療成果。其中一小部分雖然沒有救回病患,但是減少病人及家屬的痛苦掙扎,以及醫療人員從科學與感性角度出發的愛心,提供了急性重症臨終照顧的典範。這些病人都是年輕人,突然發生嚴重燒傷,其中有213人燒傷面積太大,從整型醫學的科學資料告訴醫師們,難以救活的這些病人,僅能通報為病危。但是,這些年輕病人,突然被燒傷,如果不急救,家屬心理無法接受。如果全力急救,延長了病人的痛苦折磨。為了避免病人受苦,減少家屬心理困擾,衛福部建議醫病積極溝通,適時召開「家庭會議」,若已預見病程不可逆,採取「限時醫療原則」(Time-Limited Trial)(或「限時嘗試」)。 本人獲衛福部徵召,參與記者會,透過媒體,介紹安寧緩和醫療的限時嘗試治療。「針對重症病人若擬嘗試使用高科技維生醫療時,與家屬積極溝通,若已預見病程不可逆,建議採取限時嘗試,避免病人受苦太久。」 「限時嘗試醫療並不是放棄,而是希望病患不要走得太慘痛,面對這些重症患者,醫界絕對會全力進行搶救,也會使用各種該用的高科技,若使用後仍無成效,醫療團隊應和家屬持續溝通,讓病患生命終點不要走得這麼辛苦。」當時決定,在醫病溝通後,為病人進行插管急救,接呼吸器,讓加護病房的整形醫療團隊,可以全力搶救,一兩周後,已經盡了最大努力,若病況仍沒有起色,醫療判斷已無成功的機會,病人短期內即將死亡時,則由家屬簽署撤除維生醫療同意書,撤除呼吸器,縮短病人及家屬受折磨的時間。這些年輕人的家長年紀大約50歲左右,若沒有人告訴他們實情,採取高科技醫療搶救小孩的此時,只是在延長「死亡過程」,時間拖得愈久,最後結果愈無法接受,對家屬來說更是二度傷害,最後的一幕,會一輩子烙印在心中,午夜夢迴,10年、20年都揮之不去。因此當時判斷「醫療團隊盡早啟動『家庭會議』,跟家屬溝通、解釋病程,明瞭病患狀況,給予正確、清楚、對等的醫療資訊。」台北市立聯合醫院總院長,也是國內神經加護重症的權威黃勝堅醫師,積極參與推動安寧緩和醫療後,他認為醫師的天職不只是救人,也要適時放手,讓病人有尊嚴地走到生命終點。 限時醫療或限時嘗試,不是放棄,而是經過充分的醫病溝通,也盡了最大的努力,包括心肺復甦術(CPR),經過嘗試,確知無效後,即時放手,縮短病人及家屬的痛苦折磨時間。醫師及家屬都已經盡了全力了!可以放手了。大面積燒傷病人換藥時都很痛苦,這次的限時嘗試插管急救,還讓整形醫療團隊能夠在換藥時因為有呼吸器可以短暫實施全身麻醉,讓病人免除換藥的痛苦。2000年制訂的,已經讓慢性癌症末期病人或重大器官衰竭末期病人,如何遵照病人與家屬的意願,臨終時不予無效的心肺復甦術(不予插管急救),或撤除該無效的維生醫療措施(撤除呼吸器),有了很能被接受的運作模式。但是對於急性心肺衰竭的病人,如嚴重顱內出血外傷、腦出血性中風、嚴重心肌梗塞的病人,要不要積極搶救,要不要嘗試手術,往往在醫病溝通時,有很大的困難。醫師可能覺得手術也許有少許成功救回病人的希望,但是如果不成功,病人可能持續昏迷或成為植物人,將延長病人及家屬的痛苦折磨時程。此時如果運用限時嘗試的醫療,醫師與家屬好好溝通,然後放手搶救,成功救回病人,大家歡喜;如果失敗,則運用的原則,或加上即將於2019年實施的的精神,也許可以合乎倫理也合乎法律規範的執行「對病人最大利益」的醫療措施,即時放手,讓病人及家屬,乃至醫療人員,都可心安無憾,提升我國的安寧緩和醫療的品質。(本文轉載自民報醫病平台2017/11/21)
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2019-12-16 新聞.杏林.診間
醫病平台/憎恨
【編者按】這星期三篇文章都是有關「救與不救」的緊急醫療抉擇。一篇麻醉科醫師的來稿,敘述自己在急奔醫院救人的路上,不幸由摩托車摔下受傷,但仍及時趕到急診處為病人插管轉院的心路歷程。這使我們想到轉載過去在民報「醫病平台」的兩篇文章,一篇是安寧照護大師陳榮基醫師所寫的有關在「八仙塵爆」時,醫療團隊所發起的「限時嘗試」以減少重症臨終醫療的困境,以及另外一篇由醫學生探討「不施行心肺復甦術(DNR)」的文章。希望這三篇文章可以幫忙社會大眾更瞭解這重要的生死抉擇,也更使我們深思台北市立聯合醫院總院長,也是國內神經外科與安寧緩和醫療重症的權威黃勝堅醫師語重心長的這句話:「醫師的天職不只是救人,也要適時放手,讓病人有尊嚴地走到生命終點。」那天我支援另外一家小醫院on call(待命、隨傳隨到),傍晚我正準備打開電視,看選舉開票的結果,結果電話就響了起來,醫院的急診室打電話給我,說有一個病人需要我幫忙緊急插管,一般這種小醫院急診室並不會叫我幫他們插管,所以當他們需要我幫忙的時候,表示真的出事了,病人一定傷的非常嚴重,情急之下我拿了摩托車鑰匙就要出門,那時候天色昏暗,感覺就要下雨,我閃過要開車出門的念頭,但是我的車剛好停在我媽媽家那邊,我也沒有時間再過去拿鑰匙。結果我騎車騎到半途的時候,果然就下起雨來,在一個十字路口,前方的摩托車因為紅燈緊急煞車,我臨時煞車不及,整個車輛打滑,我整個人就這樣摔在地上,我在摔車前腦海裡閃過好幾個念頭,我想我絕對不能用腳去撐住摩托車,前一陣子我的同事才因為摔車的時候,用腳去撐著摩托車,結果整個膝蓋的十字韌帶因為扭力太大而斷裂,我又提醒自己,倒地的時候不能用手去撐地,因為用手去稱地,瞬間的力道太大的話,腕骨就會骨折,於是那幾秒鐘,我在腦海裡上演了好幾種落地的方式,最後我整個人跟車就像電影上演的摔車情節一樣飛出去,人車分離,我在地板上滾了好幾圈。我倒地之後,馬上又躍身跳起,扶正摩托車就要走,路人問我要不要叫救護車送我去急診室,我心裡嘀咕了幾下,想說我現在就是要去急診室,雖然搭救護車去急診室可能比我騎車還要快一點,但是我假如真的搭救護車去,就會變成我躺在需要插管的病人旁邊,然後要幫病人插管的麻醉科醫師因為受傷躺在另一張病床上,兩個人躺在一起,光想到那種畫面就覺得好笑!我忍著摔車的疼痛繼續飛車去醫院,到醫院門口的時候,看到一輛救護車已經停在醫院門口等待,他們已經準備好要將病人轉診到另外一家大醫院去,就等著我幫病人插管,我那時候有兩個選擇,一個是幫病人插完管後,再把病人轉院,另外一個是直接把病人轉院,反正我自己也已經身負重傷,我看了一下病人,頸椎斷裂、顏面創傷、身體多處骨折、一邊瞳孔已經放大,瞳孔放大表示腦部有潛在性的出血,呼吸的時候胸部凹陷、腹部隆起,這種樣子我們稱之paradoxic movement,表示病人因為頸椎受傷或是腦部的呼吸中樞受傷,負責呼吸的橫膈肌已經無法正常收縮,現在都是用輔助肌肉勉強維持呼吸,反正就是一個垂死的病人,我看了之後,覺得這種病人果然不是急診科醫師有辦法插管的,難怪他們要叫我去,就算將病人轉診到大醫院也是需要麻醉科醫師插管,這中間又要浪費一大堆時間,所以我還是覺得插完管再過去也是比較安全。病人的口鼻裡面都是鮮血,完全看不到氣管開口在哪裡,我掙扎了幾次管子都放不進去,我開始想像管子假如放不進去,該怎麼樣讓病人活到另外一家醫院去,瞬間我腦海又閃過好幾個念頭,我乾脆就直接跟病人跳上救護車,幫病人扣著面罩,一路扣到另一家醫院,或者我就直接在這裡,幫病人做氣切,建立呼吸道,免得鮮血一直流入氣管,最後導致吸入性肺炎。我覺得這一切都好不真實,這就好像只有在電影急診室的春天裡才會上演的情節,不過就在我內心上演無數劇場的同時,管子最後還是給我插上了,我把病人送上救護車,想說這個病人應該有救了,另外一家大醫院的值班醫師可就有得忙了。把病人送走之後,我終於鬆了一口氣,卸下全身的防備之後,我才意識到我全身多處關節,都因為剛剛摔車而隱隱作痛,衣服包裹下的身子應該有多處擦傷,我覺得我自己都應該掛急診處理一下傷口才是,但是前來支援插管的麻醉科醫師最後自己要掛急診,這想起來也覺得可笑,所以我穿上外套就往急診室大門外走去。大門外聚集了滿滿的家屬,其中一個年輕人正用手機打電話,從他講電話的口氣可以知道,病人投完了票就開始喝酒,喝醉之後又騎著摩托車出門,然後外面正下著大雨,最後就變成這樣……。在這個鄉下地方酒駕是很平常的事。當一個醫生情感是很複雜的,我們既捨不得病人死去,也不忍心把他救活,我幫病人保留了一口氣,讓他有機會可以活著轉送到下一個醫院去,但是我內心一點喜悅也沒有,我跟他都一樣,才剛剛因為騎車摔傷,只是我運氣比他好一點,我有自己爬起來但是他沒有,假如我倒地的時候,後面有一輛車追撞,從我身上碾過,躺在這裡需要插管的就是我了,而他也永遠等不到我幫他插管了,有時候人生離死亡比想像中還要近很多。當我看著救護車離去的時候,我開始想像著假如這個病人知道以後所要面臨的狀況,那他會想要我們救他嗎?頸椎斷裂可能一生都沒辦法脫離呼吸器,腦部出血,就算開刀移除血塊,可能還是會癱瘓、臥床甚至變成植物人,假如是我自己,我是寧可這樣死去也不願意活著,但是我還是盡全力救他了,假若他醒來之後,發現自己動彈不得,靠著機器維生,那他會因為這樣恨我們嗎?
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2019-09-21 新聞.健康知識+
一不小心房子就炸了!常見廚具用不對超危險
炒幾道家常小菜,和家人坐在一起,吃著飯,聊著天,可以說是一天中最溫馨的時光了。然而很多人都不知道,在每個家庭都有的廚房裡,卻隱藏著巨大的安全隱患。一不小心,意外就有可能發生。微波爐熱雞蛋雞蛋是很好的早餐食物,但蒸雞蛋、煮雞蛋都太慢,不如直接用微波爐加熱一下吧?且慢!把雞蛋放進微波爐,你收穫的很可能是一枚「炸蛋」。為什麼雞蛋會有這麼大的威力?雞蛋被蛋殼緊密地包裹著,平時水煮雞蛋時,由於加熱比較緩慢,熱量可以及時散發出去;但微波爐功率較大,使雞蛋迅速升溫,熱量無法及時散出,導致雞蛋內部過熱、壓力過大,最終發生爆炸。那是不是去掉蛋殼就好了呢?並不!蛋黃也被一層膜包裹著,微波加熱時會產生大量蒸汽,這層膜就會像吹泡泡一樣越變越大,最終衝破蛋黃膜,雞蛋就炸開了。有時候,雞蛋可以被平安拿出微波爐。但別高興太早,在外面爆炸只會更可怕。一位19歲的英國女孩,就經常把雞蛋磕入碗中,用微波爐加熱。但最近的一次,雞蛋從微波爐中拿出後發生了爆炸,導致她暫時性雙目失明。雞蛋挺好,微波爐也挺好,但把雞蛋放進微波爐,就相當於往嘴裡放了個鞭炮……沒人知道它什麼時候會炸。壓力鍋使用不當壓力鍋是很多人的廚房好幫手,用它煲湯、煮粥、燉肉……高效又方便。然而如果使用不當,壓力鍋就不是幫手,而是殺手了。壓力鍋之所以便捷高效,是因為有很好的密封性,在加熱的過程中,鍋內壓力增加,才使得食材能夠快速做熟、入味。為防止事故發生,壓力鍋上一般都會有一個排氣孔(壓力閥),通過釋放蒸汽控制壓力。但如果壓力閥出了問題,鍋內壓力超過了承受極限,那就可能會發生爆炸……曾經有人做過實驗,將壓力鍋密封住,不出多久,爆炸就發生了,而且威力巨大。平時使用壓力鍋時,比較常見的問題有兩個:一不小心米放多了,沸騰的米湯和米渣可能會堵住壓力鍋的排氣孔;此外,壓力鍋老化也會導致排氣不通暢。一旦真的遇到這些問題,爆炸就可能發生。所以使用壓力鍋前,一定要事先檢查排氣孔,嚴格按照說明控制食物體積,同時注意使用年限。別讓壓力鍋變成定時炸彈。爐灶旁噴殺蟲劑在廚房發現幾隻蟑螂,順手抓起殺蟲劑噴一噴,結果蟑螂鑽到爐灶下面……這是很可能在廚房遇到的事兒,但危險就蘊藏在其中。殺蟲劑中含有極其易燃、易揮發的物質,而且噴霧傳播的速度很快,只要和空氣的混合比例恰當,一點點火花甚至靜電,就能引燃甚至爆炸。北京的一位主婦,殺蟑螂時不小心把殺蟲劑對著有火的煤氣爐噴,結果引發了廚房爆炸。很快,主婦渾身著火,送到醫院時不幸心肺衰竭死亡。曾有節目做過相關實驗,當噴霧遇到了火花,模擬的小房子就立刻炸開了。這種普通的錯誤,每個家庭都可能出現。請一定記住:廚房有煤氣明火時,千萬不要使用任何殺蟲劑!除了微波爐、壓力鍋、殺蟲劑,廚房裡還有一個隱藏的風險,很多人都不知道。灶火旁放麵粉灶台開著火,邊上放著一袋麵粉,這個場景好像挺普通。然而這時候,如果不小心將麵粉撒了,或者吹過來一陣風,就很可能發生粉塵爆炸。江西省曾發生過一起居民屋的麵粉爆炸事故。屋主嚴重受傷,連房子都被炸穿了。麵粉爆炸事故還有很多,甚至會發生在開闊的戶外。2015年新北市舉辦「彩虹派對」,彩色的玉米粉噴出來時,疑似遇到火花,導致粉塵爆炸。根據統計,這次事故共造成498人受傷,其中202人重傷,12人死亡。這是新北歷史上受傷人數最多的事故。這些事故發生,都是因為粉塵爆炸。麵粉本身是易燃物,粉末狀更利於燃燒,當空氣中懸浮的粉末達到一定的濃度,遇到火源,就會「嘭」地一下發生爆炸。如果發生在像廚房這樣的密封空間內,後果會更嚴重,爆炸可以說是相當慘烈。不過大家也不用恐慌,一般情況下,麵粉是不會引起爆炸的。但是為了安全起見,廚房正點著火的時候,如果要處理麵粉,最好還是拿出去吧。本文摘自搜狐《丁香醫生》
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2019-09-16 新聞.杏林.診間
救災激盪醫者魂 高偉峰投身急診醫學熱血不悔
九二一20年 走過震殤(中央社記者張茗喧台北16日電)九二一強震雖然震垮家園,卻激發醫者魂的救人使命,時任北榮急診部醫師高偉峰一腔熱血,連夜搭直升機沿乾涸河床深入第一線,陪伴傷者熬過每個驚心動魄的夜晚,至今依然難忘。高偉峰現任台北醫學大學急診學科教授,也是北醫附設醫院遠距醫療中心主任。他專研高山醫學,曾一年爬20次玉山,擅長在山友登山時,利用網路科技空中會診;對於台北101大樓跨年或台北馬拉松之類的大型公眾活動,他也積極推動設置活動醫療站,防範意外。時光倒轉回到20年前的九二一,大量傷患在強震襲擊後摸黑湧入醫院,醫護人員顧不得自家災情,在斷水、斷電、斷訊的狀況下全力搶救。台灣省文獻委員會出版的「九二一集集大地震救災紀實」記載,九二一當天從深夜到白天,共有1萬多名傷患接受救治,此後全國醫護人員紛紛投入救災,短短3天內就有50多家醫院派出368名醫師、814名護理人員進駐災區,高偉峰正是其中之一。●腎上腺素噴發 踩著斷垣殘壁深入災區「在災區的每一天,腎上腺素都很高!」生性熱血的高偉峰是第一批衝入災區的醫護人員,說起驚心動魄的那一夜,眼中仍閃爍鬥志光芒,當時景物至今仍清晰。高偉峰回憶,地震過後、天還沒亮,他就直奔台中榮總,當時全台灣的急診主任幾乎全員到齊,商討如何分配救災路線,談妥後他隨即搭上直升機前往南投廬山,他在一天內替傷患看診、包紮後,很快將災民的傷勢穩定下來,旋即趕回台北榮總,準備號召更多醫護人員再次挺進災區。為了讓救災行動更機動,高偉峰索性自己開車,帶上醫檢師陳弘毅等醫護人員,備好止痛、抗發炎、抗生素等藥品,隔天清晨再次動身,直奔「偏鄉中的偏鄉」南投鹿谷永隆村。路途中到處是倒塌的房子,中寮鄉甚至有一條街的房子通通2樓變1樓,屍臭味瀰漫。談及此處,高偉峰深深吸了一口氣,彷彿當時的畫面就在眼前。一行人好不容易橫跨半個台灣,開到深山裡卻發現道路早已被強震震斷,他立即掉頭開下乾涸崎嶇的河床,抵達永隆村。靠著村辦公室提供的一頂帳棚,他們架設起小小的醫療站,除了定點收治傷患,也派出醫師跋涉至病患家中進行巡迴醫療,許多慢性病患者因道路震斷無法回診,眼看「斷藥」在即,醫療團的到來有如及時雨。當時每一次餘震過後,山間都會瀰漫陣陣土煙,下一秒,驚魂未定的災民們紛紛從屋內、帳棚裡逃出,許多人因驚嚇導致過度換氣症候群,雙手手指痙攣如雞爪,也有骨折、休克的傷者陸續被親友抬到醫療站。隨著災民情況穩定下來,高偉峰決定轉移陣地,前往鹿谷鄉衛生所,只見老舊的衛生所已經成了危樓。醫療隊只好到災民收容所開設緊急醫療站,號召鹿谷鄉10多名醫護人員一起輪班,提供24小時的醫療服務。當時許多國際救災與醫療援助湧進地震災區,地震過後,台灣逐步建構社區防災體系,也持續投入消防救災、災難醫療訓練,催生了特種搜救隊、國家災難醫療隊組織,積極參與國際人道救援,如南亞海嘯、海地地震、尼泊爾地震、311日本地震、印尼龍目島地震等。這場地震更讓高偉峰體認急診醫學重要性,居安思危,他也看到日常生活中潛藏的人為災難,呼籲政府應比照美國,在法令中明訂大型活動主辦單位必須在活動現場備有醫護團隊,並且事前擬定災難應變方案,不僅能避免如八仙塵爆的災難發生,同時累積救災經驗,在天災降臨時即時應變,展開救援工作。●當災難發生 就是急診出動之時「當災難發生,就是我們出動的時候」,康寧醫院急診科主治醫師郭健中,也是九二一當天進駐災區的醫師。20年前他還是北榮的菜鳥總醫師,出於急診醫師的天性,天還沒亮就趕回急診室報到,和同是總醫師的支伯生帶著一車醫護人員和物資前進台中東勢。郭健中說,東勢鎮災情慘重,到處是倒塌、龜裂的房屋,他們沿著蜿蜒山路到了台中市和平區的和平國小,聽說前方通往谷關的公路已經震斷,沿路入目的民宅盡是2樓變成1樓的斷垣殘壁,空氣中瀰漫屍臭味,災民在和平國小操場避難,醫護人員在走廊擺上幾張桌椅,架設起簡易醫療站。白袍配短褲、腳踩拖鞋,郭健中就這樣一連穿著好幾天,連夜替患者處理外傷、感冒以及因地震粉塵誘發的氣喘。沒有患者上門的時候,醫療隊把握時間舉辦急救訓練,教災民如何止血、包紮、消毒,並且輪流扮演假傷患,演練災難現場逃難、急救的正確觀念。郭健中說,災後在和平國小待的這些日子,是他一生難忘的經歷,更加體認到急診醫師的重要性,毅然決然走上急診道路。隨後,他在岳父身上看到高齡社會的另一種災難──長期照顧失能者的重擔,因此赴加拿大上課並考取健身教練證照,急診工作之餘,也擔任銀髮健身房的教練,將觸角伸進長照體系,幫助失能、坐輪椅的長者透過肌力訓練改善或減緩失能。回想起來,九二一震災的經驗,是他醫師生涯的重要啟發,難以磨滅忘懷。
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2019-08-12 新聞.科普好健康
把傷口真空包裝 負壓治療助癒合
台灣65歲以上失能人數已達78萬人,其中糖尿病足、壓瘡、周邊動脈阻塞疾病等慢性傷口者達20多萬人,每天2至3次換藥時間,都是夢魘,漫長的住院更是心理折磨。三軍總醫院成立「傷口負壓治療中心」,透過負壓技術,不僅大幅減少換藥次數,更能在家養傷,甚至可到處趴趴走。敷料+抽吸 阻外部感染「負壓傷口治療」是利用專利敷料和負壓抽吸,提供適合傷口復原的環境。通常置入特殊泡綿敷料對傷口施壓,覆蓋防水貼布,再黏貼壓力監測吸盤、連接負壓治療機器,可提供濕潤養護環境,另隔絕來自外部感染,去除傷口滲液、膿液,減少傷口周圍組織水腫,促進患部癒合。每周僅需換2至3次藥「負壓」製造出的密閉環境,可減少傷口發炎,促進血管細胞新生,增加周遭血液循環,促使肉芽組織生長進而加速傷口癒合,另外,負壓吸力也會縮小傷口面積,癒合速度變快,疤痕也會隨之減少。據文獻顯示,負壓傷口治療恢復速度可提升61%,截肢機率降低35%。另外,傳統傷口照護一天就需換藥2至3次,患者不僅要忍受每次換藥所帶來的疼痛,感染風險也較高;但使用負壓傷口治療,一周僅需換2至3次藥,且傷口保持密閉狀態,細菌不易感染。照護傷口方式簡化,減輕照顧者的負擔。燒燙傷植皮 縮短癒合期負壓傷口治療適用對象包含糖尿病足、壓瘡、周邊動脈阻塞疾病等潛在慢性傷口患者,手術傷口及急性創傷如傷燙傷患也可用,三總5年前開始使用負壓技術,原僅零星使用,引入技術一年,就碰上八仙塵爆事件,當時收治65名嚴重傷燙傷患者,締造零死亡成績,其中10名以上患者使用該技術。當初有一名全身50至60%二、三度燒燙傷個案,患部集中前胸至腹部,清創後先植入人工真皮,但一般植皮最怕未能完全固定,導致傷口癒合不佳,使用負壓後,短短一個月就有9成癒合,若以傳統照護方式,同樣時間可能有3成會癒合失敗。表皮植皮傷口癒合期也可從2到3周縮短至1到2周。可攜帶! 慢性傷患福音透過攜帶型負壓治療機的開發,慢性傷口長者甚至不用住院,只要在診間由醫療人員安裝設備,就能返家養傷,敷料無須更換,3至4天回門診換藥即可,這段期間,只要患者仍有行動能力,都可到處趴趴走,照護傷口方式簡化,大大減輕照顧者的負擔。但負壓傷口治療並非人人適用,深部且嚴重的傷口感染、下肢血管嚴重阻塞、傷口上帶有壞死組織及癌症所造成的傷口,都不適用負壓技術,目前負壓傷口健保給付是採條件式給付,若自費全額要價也不菲,以一周換藥2次計算,完整療程以兩周基本就需耗費2萬元。
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2019-08-07 新聞.健康知識+
葉克膜,什麼病都能救嗎?
葉克膜,什麼病都能救? 自從前台中市長胡志強的夫人邵曉玲女士因為嚴重車禍昏迷,使用葉克膜而救回一命後,許多急重病患家屬拜求神醫「葉醫師」救治,而使葉克膜名噪一時。 日前八仙水上樂園發生塵爆事件,有些大面積嚴重燒傷病患在危急時刻也依賴葉克膜救命,為什麼葉克膜被視為「最後救星」呢? 50多歲的張先生,因為心內膜炎送某院急診,發現心臟已壞死,為了救命只能將患者的心臟摘除,但又沒有心臟可移植,只能趕緊替患者裝上葉克膜,然後將患者轉送臺大醫院。患者就這樣維持「無心」的狀態,終於在第7天等到捐贈心臟,成功救回一命,創下台灣第一例病患體內沒有心臟(心電圖呈一直線)仍然存活的病例,這也印證了葉克膜的「神奇」之處。 葉克膜 是人工心臟及人工肺葉克膜(Extra-Corporeal Membrane Oxygenation,簡稱ECMO), 是「血液幫浦」(人工心臟)及「體外氧合器」(人工肺臟)的組合,所以它既可以擔任心臟的工作,也可以取代肺臟的任務,當一個患者同時失去心臟和肺臟功能時,可使用葉克膜搶救,若單獨只有心臟功能喪失,或是單獨失去肺臟功能,也都可以使用葉克膜救命。它的最大功能就是提供足夠氧氣與血液輸出量給全身其他器官。 葉克膜不能治病 只是向上帝借時間由於葉克膜主要是替代心臟和肺臟功能,所以若患者並非心肺功能受損造成病危,使用葉克膜就沒有意義。但最重要的一件事:葉克膜只是延長救命的時間,是跟死神搶時間,可以使患者血液循環正常、血氧供應正常、血壓穩定,讓醫師有時間找出病患的病因、找出如何治療的方式或藥物,剩下的,就是等待患者的自行修復能力。 所以,若患者生命難以挽回,就不建議使用葉克膜。舉例來說,一位肝癌末期的患者,當血壓很低時,使用葉克膜只是延長死亡的時間,因為肝癌末期會產生很多合併症,例如血小板低而易出血,裝上葉克膜後,患者的組織會一直呈現內出血的情況,延長時間只是徒增病患痛苦,這樣的患者就不適合裝葉克膜。 此外,像是外傷導致腦出血很嚴重的病患、嚴重腦出血的腦中風,以及其他部位有嚴重出血、病情已嚴重到無法回復,如多重器官衰竭、無法治癒的惡性腫瘤患者,也不適合用葉克膜來救命。 燒燙傷病患 使用葉克膜爭取時間最近因為八仙樂園塵爆意外,許多嚴重燒燙傷的病患病危時也使用葉克膜搶救,葉克膜也適用於燒燙傷急救嗎?其實絕大部分的燒燙傷病人是沒有使用的必要,但這次燒傷的病患都是年輕人,他們的心臟功能原本都不錯,除非敗血症太厲害,否則使用葉克膜確實可增加存活機會。 人體皮膚的蠟質是很好的隔水層,燒傷病患失去皮膚的保護後,人體的組織液會從體表不停流出,會有脫水、休克危機。所以治療時需要補充體液,補水太少會脫水、休克,但是水份太多又有肺水腫的危險。裝上葉克膜後,即使水份補充過多,血壓也可保持正常,讓患者的心臟維持正常,但這也只能短暫使用,當病患燒燙傷面積太大,敗血症嚴重,仍無力回天。此外,若病患的頸部或是鼠蹊部的燒燙傷很嚴重,沒有皮膚保護,就比較不好裝置葉克膜,會增加感染機率。 使用葉克膜最佳時機以嚴重燒燙傷患者而言,當病患血壓開始下降,或是體液補充太多導致肺水腫時,就可以考慮裝。至於其他狀況,一般而言,若用藥物已經無法維持病患的生命跡象,或是病患的肺臟、心臟不夠維持全身輸出量,就是考慮裝葉克膜的時機。例如當患者使用3種以上強心劑都無效時,若評估病患存活率高,趕緊裝置葉克膜,能提高病患的存活率。 葉克膜用太久易有併發症葉克膜可以延長存活時間,那可以一直裝嗎?目前國內最長的使用經驗有長達100天以上,但那是特例,一般最多使用2、3週。因為葉克膜的管路畢竟不屬於人體,所以容易產生併發症,通常這些併發症大概在第2週,也就是第7天起就會開始陸續出現。 首先是凝血,血液在體內有人體自然的抗凝作用,但是接到體外的葉克膜管道中,可能會產生血栓,當出現血栓阻塞而引起血液循環受阻、組織缺血,則可能會引起手、腳、手指等部位變黑壞死而必須截肢;例如星座專家星星王子多年前因為罹患腎上腺嗜鉻細胞瘤,病危使用葉克膜,就是因為出現組織缺血,後來截掉左小腿。特別是由股動脈進入的管線比較粗,所以很容易塞住大腿下方的血管,也容易造成截肢。 此外,因擔心可能產生血栓,所以在治療時要使用大量抗凝血劑,因此又容易引發內出血。同時隨著葉克膜使用時間的延長,各種併發症會愈來愈多,包括血球被破壞引發溶血,最怕的是引起感染產生敗血症。 所以,裝上葉克膜後,若病情仍無起色,併發症又漸漸出現,就不適合繼續使用。通常當患者腦部一直都沒有反應時,醫師會建議家屬可能要有放棄的心理準備。當然一開始家屬很難接受,不過當裝上葉克膜進入第2週,患者手腳開始變黑,家屬就會理解,如果再不放棄,不但無法救回家人,反而還讓家人處於病體硬撐的痛苦絕境,通常就會願意放手。 葉克膜改寫急救成效除了心肺功能衰竭病危患者,葉克膜也可使用在急救上。一般而言,發現一位路倒病患,沒有呼吸心跳,應趕緊施行心肺復甦術(CPR)急救。但若急救半小時後心跳仍沒有恢復,大概就會停止急救,存活率只有5%以下。但若從路倒發生、給予CPR到裝上葉克膜,完全在60分鐘內完成,存活率可以從只有5%,提高到25%,而且搶救回來的病患,8、9成沒有腦傷,這項成果近幾年在急救加護醫學中常被拿來討論。 所以葉克膜改寫了急救流程,當發現一位患者突然路倒,若急救10分鐘心跳沒有恢復,在送醫途中就可以呼叫醫院的葉克膜小組待命(因為從葉克膜安裝到裝置完畢至少還要20分鐘),急救人員一邊持續按壓患者心臟,直到裝上葉克膜為止,整個過程若能在60分鐘內完成,就可提高存活率。 若患者原本就很健康、年輕,超過60分鐘也有機會救活。前幾年曾發生一位年輕女舞者突然因為心肌炎而失去心跳,當時急救人員發現雖然病患的心跳無法恢復自行跳動,但只要不斷按壓心臟,患者心臟就有反應,由於病患太年輕,所以大家不忍放棄,在送醫途中急救人員輪流接力給予心肺復甦術(CPR)。雖然等到她裝上葉克膜,離病發已經是4個多小時後了,但是仍成功救回性命,至今存活狀況非常良好。 健康Q&AQ、當病人出現敗血症了,是不是就不適合裝葉克膜?A、這個問題有討論空間。雖然一般認為敗血症不適合再裝置葉克膜,但是澳洲的經驗發現兒童敗血症經葉克膜治療的成效不錯,而患者出現浮腫現象,也不見得表示反應不良。葉克膜的治療還持續在進步中,所以醫師會視當下狀況做判斷,主要是看預測值、看病人的反應,若病人有好的反應,仍可盡力救治。 Q、病人家屬可以主動跟醫院要求要替病人裝葉克膜嗎?A、過去因為並沒有訂定葉克膜的使用規範,所以當病患家屬要求裝置葉克膜搶救時,醫師很難拒絕;現在健保署已經訂定葉克膜的使用建議,因此大多數情況都照健保規範。如果病患屬於存活率高,且在健保署建議適用的病症,可以申請健保給付,但若年齡大於75歲以上、經評估裝置葉克膜仍無法挽救生命的患者,若家屬仍堅持裝,就必須自費。【本文轉載自全民健康基金會好健康雜誌第34期(2015-10-15出版,原文連結】)