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• 2020-07-29 新聞.杏林．診間

  醫病平台／新手談「醫病溝通」藉由醫病關係的建立 幫助病人更省力達到理想生活

  【編者按】今年四月我們曾以「病人與醫師的由衷之言」為主題，刊載一位文字工作者由本身罹患癌症的經驗，娓娓道出病人所受到的委屈，想不到因此引起一位關心這議題的學者霍教授幾個月後的回應，因此我們再度以「醫病關係」為主題，除了刊登這篇回應以外，也登載一位醫學生最近在門診實習後分享他對「醫病溝通」的深度反思，同時也轉載醫病平台一周年時，於「民報」所發表的「介紹『醫生』這幅名畫」。希望這星期透過這三篇由不同角度探討醫病關係，可以使大家對這重要的議題有更深入的認識。臨床實習有個重要的環節就是跟著醫師看門診，在門診中可以看到許多疾病初期的表現，以及學習醫師如何跟病人解釋病情及討論治療計畫。在跟過不少老師的門診之後我自己也開始思考，有一天我會有自己的門診，我應該要怎麼樣面對病人？這其實真的是一門藝術，有些醫生對病人非常兇，非常專斷，但是他可以很有效率的幫病人作決定，降低病人做出對自己不利決策的可能，但是這種「父權主義」（paternalism）」在現今強調病人自主及共享決策的社會已經漸漸不受到認同，但是在門診那樣短短的時間要如何在體諒病人情緒的同時，盡可能地將重要的醫學資訊傳達，然後幫助病人做出最好的決策，這是非常困難的。這讓我想到Eric Fromm非常有名的一本書「逃避自由」，裡面提到：「因為個體相信透過權威的秩序或是經由權威管理，可以取消自由選擇的內心衝突，以減緩本體上的焦慮不安。個體透過納入自動性機械模仿的團體規範，以減除自由選擇的焦慮，或生成群眾服從的新權威主義代理人模式，以逃避自由的不確定感，或是透過自我貶抑的低度自尊與自我詆毀的方式來逃避自由。」在我們不斷強調「自由」跟「病人自主」的同時，我們很有可能創造出新的恐懼，那個恐懼就是「自由」本身，我們藉由提供了病人「自由」反而更加創造了他們轉而依賴權威的驅力。醫生都自認為已經完整的解釋了各項方案的利弊，但是病人真的了解嗎？病人真的有辦法作決定嗎？我們要怎麼消除病人忍不住想要把這個選擇權交給權威的衝動（不管是神、懂醫學的親戚或是醫生）？我自己的答案是在給予任何所謂的「自由」之前，非常關鍵的一步是要先營造出一個沒有顯著權力落差的溝通環境，醫生的確擁有較多專業知識，但病人擁有自己身體至高的自主權，在這樣的關係之下最理想的互動應該像是同事或夥伴一樣，彼此協助完成一個目標。要創造出這樣的氛圍（ambience）可以從兩個方向著手，第一個是「賦權」（empowerment），這件事在東方社會尤其困難，我們的文化崇尚團體，崇尚「為了家奉獻」，我們把個人權益擺在很後面，在這樣的文化框架下面病人看似自己做的決定，真的是對病人自己好嗎？在我們沒有完全的讓病人覺得被賦予決定自己生活的權力之前，我自己覺得交付任何選擇給他們都是不負責任的。但是這樣的賦權非常困難，我們要怎麼樣真的讓病人知道他道德跟實務上都有責任、有權力作一個完全對自己著想的決定呢？我自己也沒有很好的答案。第二個方向是「資訊的不平等」，只要有任何的未知就會創造出不確定感，而人類最討厭不確定與未知的事物，因此人們常常會想要保持現狀，因為現狀對我們來說是最熟悉的。我常常覺得醫生花了非常多時間解釋疾病跟治療的利弊，但是很少很少有醫生問病人一個簡單的問題：「您能不能跟我重述一遍我剛剛跟您講的話？」或是「您可不可以跟我說說看，如果您回去要轉達我剛剛講的給您的家人聽，您要怎麼說？」我自己在跟幾個病人解釋過以後都試著問了這個問題，結局是我發現病人真的能夠理解的頂多就是五六成（而我們往往以為病人說他們聽懂了就是八九成懂了）。對於學習來說，真正理解一個觀念的判準並不是選擇題會選或是老師問有沒有問題說沒有，而是能夠用自己的話轉達給別人聽，或是把另外一個人教懂。我們太習慣跟醫學專業，或是學測指考非常高分的人相處，我們根本不知道我們的語言跟一般人相去多遠，不過當我真的聽到病人重述了自己的理解之後，我就比較能知道他們的理解與背景知識，讓我能夠進一步的補充，或是根據他的回應想一個比較能夠契合他們生活的例子。坦白說以上這兩點真正能夠構築出有意義的醫病互動關係的要件在門診的條件之下非常困難，醫生可能也沒有足夠的誘因與時間去訓練自己怎麼樣把一個困難的疾病解釋到一個小學生都能聽得懂，如果成為一個獨立的醫師之後，我自覺可以勉力做到的就只有一小部分的賦權了，我希望能夠在有限的時間向病人傳達出我是來幫忙的，而病人握有他生命、身體、及生活的最終決定權，我的職責就是當個顧問，建議他如果要達成這樣的目標，站在我的角度我覺得怎麼作比較好。曾經我覺得醫生是個「修復者(fixer) 」，藉由權威跟專業知識將病人「推向正軌」，後來我覺得醫生是個「療傷者(healer) 」，藉由醫病關係的建立，療癒病人，但漸漸的我覺得醫生可能就只是個「推進者 (facilitator) 」，藉由我們的幫忙，讓病人能夠更舒服、更省力的到達他理想的生活，僅此而已，而光把這件事情做好我認為就是一件值得驕傲的事了。

• 2020-07-27 新聞.杏林．診間

  醫病平台／醫病關係的異化 能否多一點點的同理心

  本篇回應醫病平台／希望日記——能否多一點點的同理心【編者按】今年四月我們曾以「病人與醫師的由衷之言」為主題，刊載一位文字工作者由本身罹患癌症的經驗，娓娓道出病人所受到的委屈，想不到因此引起一位關心這議題的學者霍教授幾個月後的回應，因此我們再度以「醫病關係」為主題，除了刊登這篇回應以外，也登載一位醫學生最近在門診實習後分享他對「醫病溝通」的深度反思，同時也轉載醫病平台一周年時，於「民報」所發表的「介紹『醫生』這幅名畫」。希望這星期透過這三篇由不同角度探討醫病關係，可以使大家對這重要的議題有更深入的認識。「異化勞動」（alienated labour），在哪個工作上的位置都可能發生但面對的是一個人，而非「一塊肉」的醫護人員的勞動異化所產生的殺傷力，在「勞動現場」上特別原始、赤裸和殘酷。每個人，理論上，都該對自己的勞動狀態及因勞動而產生影響的社會關係有所警覺。但警覺之後又如何？通向哪裡？尤其西方國家的醫療人員常見的罷工，在戰後的台灣社會簡直如鳳毛鱗角般地太罕見。忽然想起在法國的尋常看診經驗一般人最常看的是一般科醫師（médecin généraliste）的診所；應該就是台灣的家醫科。進入診所時，通常室內會有一個獨立的候診區，裡面有書報雜誌或兒童玩具，大家安靜等待，印象中從未看過有發出嘈雜聲音的電視設備。待輪到的患者進入診療室時，醫生的桌上常會擺著一缽或一罐使醫病關係輕鬆些的糖果。在醫生聽完患者敘述病情後，展開診療過程，之後在開藥寫藥單時，醫生就會一邊解說為何開這個藥，對治什麼問題，怎麼服用（所以時間累積下來，普通患者也累積了不少醫藥常識）。待診療結束，患者起身時，醫生也同時會起身，將患者送到診療室門口，打開門前，醫生會親切地和患者握手道別，有時也會講幾句安慰、勉勵的話。整個過程，不急不徐地，互為主體地「有—人—性」。但這種勞動狀態，在法國似乎也不只是在醫療現場。現在回想起來，舉凡從買高鐵車票、辦理居留證、上超市排隊結帳、電信公司或郵局排隊辦事、上銀行等等，只要事先已約好的工作約會，就算等候的人再多，輪到你時，通常都不會以「為了快速消化眼前個案以讓下一個個案快速繼續被消化」的方式進行，而是以「辦好這件事」的正常速度，讓剛剛可能等了很久的人得到滿意的對待。法國最被詬病的缺乏效率的官僚行政文化，可能也因非以營利為首的市場化，而較少發生囫圇吞棗、氣急敗壞、草率行事的狀況。但過猶不及，法國的問題是在另一種極端上，這裡就先不說了。台灣的健保制度美意，建立在醫療人員的血汗上。雖然去年住院醫師已被納入勞基法，一週連續工作時數不能超過28小時，但台灣沉痾已久的血汗醫療文化非經立法即可收立竿見影之效，還需要在整個勞動結構上做出大調整，路猶長。當一個醫護人員壓力大到連一句尋常問候或安慰病患的話都完全擠不出來，或已忘記患者跟自己一樣也是「一個人」，而把躺在病床上的對象看作「一塊肉」、「一件工作對象物」時，台灣醫療很「進步」這種讚譽，恐怕得跳開來，好好想想什麼是「進步」吧！

• 2020-07-06 新聞.杏林．診間

  醫病平台／「病人說了些什麼，醫師聽到些什麼？」讀後心得

  【編者按】這星期的主題是「醫者的自省」，由三位資深醫師誠懇道出行醫過程對某些特別個案的反思。婦產科醫師對癌症病人的延遲診斷、麻醉科醫師在生死關頭需作瞬間的抉擇、放射科醫師在醫院定期討論會主動提出自己認為需要檢討的錯誤。透過他們坦然追述專業的困難抉擇，希望社會大眾能更了解醫者的內心世界。身為一位男性的婦產科醫師，與病人溝通的細膩度和複雜性要較其他科別大。溝通技巧的學習更是不能到進入臨床時才開始。曾自認在診間總能耐心傾聽病人的主訴，正確的診斷與治療，建立互信的病醫關係。而在醫學系畢業的第27年，因由這個案例讓我深刻反省，也悟出「 病醫溝通」真是一門永無止盡的學問。這是一位40歲個性開朗未婚女性，在美國完成大學至博士學位，未曾有性行為。回台灣後，和家人都是本院門診固定諮詢及健檢的病人。她在2018年8月因為不規則的月經週期及健檢婦癌腫瘤指數CA125偏高而求診，當時經期間隔為2至4個月，且通常超過10天才結束，但經血總量不多。CA125值升高到500多，正常值要低於35。安排骨盆腔超音波檢查，發現子宮內膜厚度稍微増加至12毫米，而建議病人在麻醉下經陰道行子宮內膜搔刮切片手術。執行此手術的目的是要確立子宮內膜是否病變，必須經過處女膜才能取得內膜組織。她也了解處女膜只存在於少數人舊觀念的象徵意義，而同意接受此一手術。不過隔天由母親陪同再回診間討論，希望先嘗試中藥調經，然後密集超音波及腫瘤指數追蹤。神奇的服用中藥後，一個月後超音波檢查及CA125指數是正常值28。於是她持續服用中藥且規律的間隔3至6個月回診，討論月經週期及症狀，也以超音波和CA125檢查追蹤。一直到2019年11月健檢，另外有二項腫瘤指數（CEA及CA199)也升高，進而安排胃鏡、大腸鏡及全身電腦斷層，懷疑子宮內膜及右側卵巢囊腫。此時再與病人和母親討論內膜切片的必要性，她們仍堅持先將中藥停止服用後再追蹤。當然疾病的徵兆並未再次改善，在2020年5月終於行診斷性子宮內膜切片手術，確診為子宮內膜癌。接著執行完整分期手術摘除子宮及兩側卵巢輸卵管，骨盆腔及主動脈淋巴腺清除術。目前術後化學治療中。假如在一開始看診能說服病人及母親接受切片診斷，就能及早開始治療得到最佳的結果。回顧這近兩年診治病人過程中，病醫溝通和互信究竟出了什麼問題？讀起最近黃達夫醫學教育促進基金會與天下文化合作出版，由丹妮爾·歐芙莉醫師著作的「病人說了些什麼，醫師聽到些什麼？」(What Patients Say, What Doctors Hear)一書，重新思考如何讓診間出現有意義又清楚易懂的病醫對話。歐芙莉醫師為紐約大學醫學院教授級臨床教師，行醫已二十多年。當她著手寫書時，曾徵求到許多病醫之間的故事，但她很快發覺這樣只是敍事，應從文獻研究尋找。紐西蘭學者莫根的研究是先錄下門診影像，之後立即對醫師及病人做個別訪談，並分別錄下訪談過程。審視三份影片後，最令人吃驚的結果是：醫師和病人不就是面對面坐著講話，怎麼一直以來，兩個人都不在同一空間？也就是說每個人的知識和經驗各是一片背幕，彼此交談時，都是織進自己那一片背幕，透過這片背幕過濾訊息。在整本書的十六個章節中，作者用活潑動人的筆觸，清楚說明乍看之下平凡又微不足道的「溝通」，才是行醫之道應有的核心。她在第五章「出於滿腔善意」，描述醫師常使出渾身解數，一心一意要讓病人配合醫囑。有些醫師會説之以理，動之以情，「推銷」配合服藥的好處；有些醫師對病人念念叨叨，曉以大義；有些會恐嚇，搬出一表串可怕的病症，要他們等著瞧；更極端的是，醫生告訴病人如果不聽話，就去找別的醫師算了。但正如大家所知（當過父母的人也都知道！），重複碎念一樣的事情，很少可以達到預期的效果。不過眾醫師似乎還是講了一次又一次，無視沒什麼好結果的事實。在第十二章「醫學術語何其多」，提到醫療場域中有太多行話，醫師必須彈性使用語言，並思索自己話語的效果，太多焦慮可能會令人難以招架。但適度的焦慮，得以協助病人更有效面對嚴重的疾病。英國心理學家奧頓説道：大家用詞習慣並不一致，童年、文化、家庭背景、所處情境各不相同。醫師了解的專業知識與用語，病人可能如鴨子聽雷；至於病人的症狀，醫師未曾經歷且每個人對於病痛的反應不一。另一方面，目前愈來愈多醫護人員傾向使病人感到滿意，部分原因是注重病醫關係中的人性層面，這是好事，但部分原因也是醫療業愈來愈關注商業層面，致力讓病人滿意，在候診區設置高檔咖啡店成了一線要務，這樣是否會帶來負面後果？醫師必須找到最佳撃球點，協助病人釐清事態的嚴重性，但不把他們硬逼到絕路。書中對於醫學生教育的部分，我也很有感觸。在醫學院裡，通常不會學到溝通、同理心、建立關係這類技巧。它通常被視為附加課程，被病理學、生物化學、外科、心臟科、產科及小兒科等主角，擠壓到邊邊角角，精確直接的科學才是醫師必須熟習鞏固的領域，而這些比較軟性的技巧嘛，就很理所當然被忽略。但是在醫學領域裡，傾耳聆聽是個永無止盡的過程。陪伴病人經歷這些艱苦萬分的時期，正是醫學最真實的原貌。作者歐芙莉醫師最後要強調的是儘管現代醫學著迷於尖端科技，唯一有力的診斷利器，仍是病醫之間的對話，透過對話，醫師才能知曉疾病大概的面貌。然而病人説的話與醫師聽到的話，通常是迥異的兩回事。病人總是很焦急的描述症狀，亟欲告訴醫師自己到底怎麼了；另一方面，醫師在時間壓力下，必須展現效率，在病人說話時，得同時處理不少事，通常就因此錯失關鍵。有統計提到醫師通常會在12秒內打斷病人說話，一點都不令人意外。她在這本「病人說了什麼，醫師聽到什麼？」書中，深入探討這個高風險的領域，並佐以最新的研究，訪問了學者、醫師、病人，藉此闡明重新把注意力放在對話上，將有助於提升健康照護品質。不論你是醫護的菜鳥或是資深如我，這本書內容都值得細細咀嚼，推薦給所有的醫師、未來的醫師、以及想了解行醫之道的人。

• 2020-07-03 新聞.杏林．診間

  醫病平台／醫生就像是鎖匠 解開病人深鎖的心防

  【編者按】這星期的主題是「醫學生的臨床學習心得」，由三位剛走入醫院接觸病人與家屬不到半年的醫學生，由不同角度寫出他們的學習心得：一位關心病人而竭盡所能勸服病人與家屬接受進一步的檢查找出病因，但卻因為發現是無法治癒的病而引起了自己內心的不安；一位因為病人抱怨別的醫師一時不知如何應對，之後學到的應對之道；一位分享他如何透過自己的觀察，而找到與病人溝通的「鑰匙」，打開與病人溝通之門。希望這些赤子之心的描述，可以感動社會大眾願意讓學生參與照護，使他們早日成為良醫。「他又來了喔，好麻煩！」護理師們聽到張先生又來住院低聲抱怨著，二十三歲的張先生有著先天性的腎臟疾病，腎臟的缺損導致身體蛋白質不斷的流失，每一兩個月就會因為下肢水腫進來住院打白蛋白。血氣方剛的他很不喜歡與醫護人員合作，常常造成病房不少困擾，一聽到剛來的我跟學姐要去接這個病人，護理師們紛紛搖頭要我們多注意。到了床邊，只見張先生穿著黑衣黑褲，手腳佈滿刺青，一邊抖腳一邊玩著手機，頭也不抬，聽到我們的自我介紹何解釋來由後，就冷冷了落下一句「我常來啦你們不要管我」，我們問了什麼問題張先生都故意講得顛三倒四，甚至對學姐講出近乎不恰當的語句。沒辦法詳細的詢問病史，他也不願意掀開衣服讓我們作身體檢查，喪氣的學姐悄悄的嘆了口氣，向我使了個眼神，暗示著就這樣吧我們也作不了什麼。無數次的住院裡，他的病歷幾乎沒什麼改變，一方面可能反映著他的症狀沒有改善，一方面也透出醫護人員在與他建立關係時的挫折。每個人的身心外圍都上著一把鎖，裡面藏著不明就理的疼痛、藏著不願傾訴的哀愁，做為醫生的我們就像是鎖匠一般，要在很短的時間內就認識這把鎖，並且制定精準的策略，解開疾病的枷鎖，探查身體最深處的異常 ; 更重要的是解開病人深鎖的心防，試圖溫暖他們負傷的靈魂。這世間的每把鎖都截然不同，做為鎖匠的我們需要熟稔與人相關的所有知識，從生物、心理到社會，由內而外地、透徹地了解何以為人，才有可能推敲出一把精良的鑰匙。「所以你是刺半胛嗎？」看著他手臂的刺青，我靈機一動，冷不防地丟出這句話。從他的衣著與刺青，不難推測出他應該在社會上有些經驗，而許多這樣背景的人是很喜歡談論自己的刺青的，雖然對於刺青文化只有基於好奇非常粗淺的認識，我心想這可能是個切入點，半胛是亞洲一帶較為特殊的紋身方式，通常是從手肘以上刺到前胸，也許可以藉由討論他的刺青讓他至少把衣服掀起來。只見他第一次放下手機抬起頭來打量了我們，剽悍的臉上透出不願被人發現的得意。「當然是半胛啊！」他酷酷地應道，我笑著說哇這麼帥，那胸前的借我看一下，他才有點難為情的掀開來，原來胸前的刺青還在畫線的階段，可能是因為愛面子才不太願意讓我們看。一邊迅速的做身體檢查，我一邊繼續跟他聊著，才知道原來張先生之前在酒店當幹部，因為腎臟疾病實在無法負荷這樣的生活方式最近丟了工作，他自己也不知道還能怎樣生活下去，張先生難得透出了淡淡的憂傷與無奈。「啊隨便啦，我要下去抽煙，欸醫生抽煙嗎要不要一起？」我笑了笑，說抽煙對身體很不好，少抽一點，隱約間聽到了鎖頭漸漸鬆開的聲響。

• 2020-07-01 新聞.杏林．診間

  醫病平台／醫病溝通！化解病人負面情緒的教戰守則

  【編者按】這星期的主題是「醫學生的臨床學習心得」，由三位剛走入醫院接觸病人與家屬不到半年的醫學生，由不同角度寫出他們的學習心得：一位關心病人而竭盡所能勸服病人與家屬接受進一步的檢查找出病因，但卻因為發現是無法治癒的病而引起了自己內心的不安；一位因為病人抱怨別的醫師一時不知如何應對，之後學到的應對之道；一位分享他如何透過自己的觀察，而找到與病人溝通的「鑰匙」，打開與病人溝通之門。希望這些赤子之心的描述，可以感動社會大眾願意讓學生參與照護，使他們早日成為良醫。病人A：「唉，開完大腸直腸刀，體重一直掉，我這樣要怎麼辦，開刀前好好的，現在變成沒生活品質，甲醫師怎麼都不處理，什麼也沒說，哪有醫師這樣的」 病人A患有大腸直腸癌，上個月剛做完低前位切除手術、經肛門全直腸繫膜切除和小腸造口，術後發生電解質不平衡和體重下降，目前在腎臟科追蹤和到院打點滴一周。醫學生是醫院裡最沒有架式、是醫護人員中最底層的生物，也因為如此常常病人把他們不敢跟主治醫師說的抱怨一股腦都丟到我們身上來，面對這些抱怨我們該如何應對？本文是最近在醫學生個案討論會提出與主治醫師討論後整理出來的學習心得。病人A可歸類為對當下主治醫師的抱怨，面對這樣的對話，當下可能會不知道說什麼，是要否定說「主治醫師沒有錯，開完刀本來就會這樣，是正常的」，還是要附和說「我們也覺得主治醫師沒有解釋清楚」，我想這兩個答案都不對。常常病人有了病痛，只是想要找到一個稻草人讓他發洩情緒，即使是正常的預後情形，病人也會牽拖到醫療照護上，這沒有不對。當一個病人生病五次，你問他說哪一次生病最痛苦，他會說這次，當下的情緒會遮掩住過去的事實。最好的答案應該是在讓病人發洩後能夠回憶起過去的事實，以下將介紹兩個答覆SOP。第一個口訣是EVE，是衍生自身心科和心理學，給較喜歡像內科醫師那般循循善誘的醫學生採用，EVE分別代表Empathy/Validation/Elaboration和Exploration，以答覆病人A為例：1.Empathy病人說體重一直掉，就先附和說「這樣一定很辛苦齁」，讓病人覺得你有put yourself in his shoes，有被了解的感覺。接著是使出乾坤挪移之術，反問說「那你在家都是怎麼吃的」，把主觀的情感(甲醫師怎麼都不處理，什麼也沒說)，轉化為客觀的事實(出院後的飲食情況)，如此帶領病人走出他的情緒枷鎖，走向一起思考解決辦法的道路上。2.Validation接著，稱讚的說道「這麼辛苦，但是你還是願意跑過來打點滴」，讓病人肯定自己，讓他知道自己跟醫護人員有一起在幫忙解決他的痛苦，沒有人放棄他，他自己沒有，醫護人員更沒有。現在需要的就只是等待與耐心，等待時間讓身體自行修復。3.Elaboration和Exploration「除了體重下降，還有什麼其他的困難嗎？」確認病人所擔心的真的是體重下降嗎，還是另有隱情，如果我們搞錯方向，就沒有解決到病人問題了，所以一定要確認。確認完畢後，最後引導病人think aloud，不是不說出來，更不是光說不練，而是藉由反覆的說出來，來與我們一起想出改善的方法。在進行以上三個步驟時，要注意適時的抽離。事情對人的影響是與距離成反比的，離得越近，病人就越能支配我們的心情，減輕和擺脫其影響的辦法就是尋找一個立足點。單純的陪病人一起笑一起哭只能做到陪伴，唯有適時的抽離才能做到帶領病人走出單行道。如果比較外科個性，或是不避諱的認為醫師安慰病人說到底就是話術的醫學生，這邊建議第二個教戰守則，SOP是「先聽→回顧→轉移話題→讓病人自己說服自己」。其中的關鍵是「邏輯」，讓病人自己發現自己的矛盾，進而化解病人對醫護人員的抱怨。1.先聽先讓病人講，一方面確認病人最在意的點，另一方面也是真正關心病人、跟病人站在同一陣線上，就如同以上EVE中的Empathy。2.回顧回顧當初醫師所講的，醫師在術前病解一定會說到手術的風險、後遺症、術後會面臨的狀況等，以大腸直腸手術來說，後遺症包含接口滲漏或是營養吸收不良，前者嚴重者需要重新開刀縫合和引流，後者會導致體重下降和電解質不平衡，所以說術後現在病人A所面臨的問題，在術前甲醫師都有跟病人A說，只是他忘記或是當時不在意，這時候就要反問病人：「當時候醫師是不是有跟你說手術的風險和後遺症？有哪些？那你現在遇到的是不是那時候有說的？」當病人發覺這些都是正常手術後會發生的情況時，就會自覺抱怨是無解的，錯更不是醫師的錯。3.轉移話題當你與病人陷入回顧後的尷尬時，就可以開始轉去較輕鬆、不要再談醫病間緊張關係的話題，一樣將主觀的情感，轉化為客觀的事實。4.讓病人自己說服自己當做到以上三個步驟時，就可以讓病人自己發現自己的矛盾，醫師當初有講過但是我沒注意聽，如此就進入最後一個步驟，讓病人自己說服自己。最後，可以以鼓勵和祝福病人作結。除了以上教授的兩種方式，如果是長期照顧的住院病人，「找到一個會讓你愛上那個病人的理由」可以讓你對病人的態度改觀，舉個例來說，有個病人都不講話，住院後不管是醫師或是護理人員詢問都只是簡答，有天有個醫學生下定決心要改變這一切，坐到這位病人的床沿，一個個問題問下去「你喜歡電玩嗎」、「你喜歡大自然嗎」、「你喜歡吃美食嗎」……最後問到「你喜歡跑步嗎」，他終於說「是」，再問下去才發現他是世運的田徑國手，這位醫學生便跑去跟整個護理站說，之後大家就都來朝聖，這位病人發現大家怎麼都變得這麼熱切，怎麼都跟他聊他所愛的跑步，這位病人就從此變得多話了。最後，要注意的是面對病人時，有兩個要忌諱的點。一是「絕對不要認為自己只是個醫學生，不能做到什麼事，而逃避病人」，當病人開始抱怨，學生該轉化自己的心情為「太好了，機會來了，該好好練習溝通技巧!」，有太多太多，這些在醫學生時期的訓練將讓你比同儕在未來與病人想處的更好、醫療糾紛也更少。二是「絕對不要盲目地為醫界辯護，這只會讓病人產生醫醫相護的觀感」，面對他人在損害同行的名譽時會不以為然、甚至義憤填膺的為同行辯解，這很自然，但這只是更加深醫病之間的鴻溝。溝通就是要放下原生立場，試圖了解對方為何會有這般強烈的情緒，而透過傾聽了解，才有可能化解病人的負面情緒，如此才能維護良好的醫病互動。

• 2020-06-29 新聞.杏林．診間

  醫病平台／實習醫師細心的陪伴並說服阿嬤治療 感動病人家屬

  【編者按】這星期的主題是「醫學生的臨床學習心得」，由三位剛走入醫院接觸病人與家屬不到半年的醫學生，由不同角度寫出他們的學習心得：一位關心病人而竭盡所能勸服病人與家屬接受進一步的檢查找出病因，但卻因為發現是無法治癒的病而引起了自己內心的不安；一位因為病人抱怨別的醫師一時不知如何應對，之後學到的應對之道；一位分享他如何透過自己的觀察，而找到與病人溝通的「鑰匙」，打開與病人溝通之門。希望這些赤子之心的描述，可以感動社會大眾願意讓學生參與照護，使他們早日成為良醫。阿嬤今年八十出頭，是我在一般內科照顧的病人，她雖然只念到小學、不太識字，卻辛苦拉拔三個子女長大，兒女們不僅事業有成，其中一位還在海外深造；她辛苦一生，腰板總是直挺挺，不管去何處都要擦上指甲油，把自己打理得整整齊齊。堅毅的她十分倔強，不太願意聽從別人的指示而改變自己生活的方式，幾年前心肌梗塞合併肺水腫，心臟科醫師好說歹說才把她請進導管室，在冠狀動脈裝上支架；這幾年雖然慢性腎臟病已經到了第三期，老伴早已不在身邊，還是不願勞煩事業成功的子女，堅持自己打理生活，每天上市場買菜、做飯給自己吃。長久以來，阿嬤還有黑便和貧血的問題，她的心臟科主治醫師建議她接受進一步的腸胃道內視鏡檢查，她說，年紀一大把了，不用檢查那麼多啦！她總是固執地說，只不過是大便比較黑而已，一定是因為比較愛吃菠菜，不用擔心，而她的子女心疼阿嬤，從來沒有強迫她接受侵入性的檢查。兩週前，阿嬤因為一個月以來腳越來越腫、走路就會喘來醫院調整利尿劑。阿嬤住院的那天晚上，剛好是我值班，在我問完詳細的病史，正準備離開病房寫住院病歷時，阿嬤的大女兒叫住了我：「阿嬤可以不要給實習醫師看嗎？」她略顯尷尬地對我這麼說：「不是嫌棄你們的意思，以前阿嬤也給實習醫師照顧過，只是現在她年紀大了，怕實習醫師進來都要做很多次身體檢查，問很多問題，阿嬤身體吃不消，她需要更多休息。」在主治醫師解釋了教學內科的種種好處之後，大女兒才勉強接受院方的安排。後來，我們稍微調升了利尿劑的劑量，三天後症狀緩解便順利的出院。沒想到才過了一個禮拜，阿嬤腿又開始越來腫，連在家裡從客廳走到廚房都會喘不過氣，體重更以每天半公斤的速度往上升，這些跡象在在暗示阿嬤的心臟功能逐漸下滑，導致過多的體液積留在身體各處無法回流，漸漸累積而成上述的症狀。住院以後，在靜脈注射利尿劑之下，阿嬤的腿逐漸恢復原來的樣貌，走起路來也輕鬆許多。「終於要好了嗎？蹛院好煩。」阿嬤這麼說，醫療團隊囑咐再觀察一個週末，若無異狀便能快快出院。沒想到就在星期六，阿嬤突然多次的低血壓，排便不僅如髮色般黑，還帶有鮮血；到了禮拜一，不但面色蒼白、虛弱無力、體重再度回升，原本已恢復正常的雙腳，又變成兩根白白胖胖的大蘿蔔，血紅素從原本的8.4掉到7.6。很顯然，嚴重的消化道出血，讓原本已功能減損的心臟承擔了更大的負荷；而早已衰弱不堪的腎臟，因為血液灌流的不足，腎功能更是逐漸下滑，打進去的利尿劑再也沒辦法逼迫腎臟排出更多的水分，最後，阿嬤只會越來越腫、越來越喘，緊急的輸血也只能暫時改善症狀。主治醫師建議做胃鏡，把消化道出血的原因查清楚，好一勞永逸地解決阿嬤的問題。阿嬤一聽到胃鏡、吞管子，平常冷靜、堅毅的臉龐馬上皺成一團：「我毋愛做胃鏡，我會驚。」主治醫師正要開口，阿嬤就握住了主治的手：「你毋愛逼我，我真之會驚。」阿嬤的小女兒、我、還有整個醫療團隊面面相覷，主治無奈的拋下了一句：「好吧！我們明天再看看。」便離開了病房。那天以後，我每天都花半小時以上與阿嬤聊天，台語不輪轉的我，努力地用我屈指可數的台語詞彙跟阿嬤解釋要做胃鏡的來龍去脈，從腸胃道出血對整個身體的影響、不解決的話徒增的住院次數與天數以及頻繁的輸血、胃鏡的必要性，到無痛胃鏡的舒適性。當我流暢自信、滔滔不絕地講解腎臟與心臟為何因為失血會逐漸衰竭時，我忽然發現小女兒的眼眶不知道什麼時候已經浸滿了淚水，我一時語塞，心想，我剛剛是否在為我對醫學知識的掌握而感到驕傲，我是不是在期待病人稱讚我學識淵博、病解明晰，是一位成熟的醫師？我居然沒有想到，我所謂邏輯嚴密的clinical reasoning，描繪的卻是一個活生生的人荊棘坎坷的末期之路，建構的不是漂亮的醫學論文，而是衰老、即將逝去的一家之主。那天，我只好草草結束查房，落下一句：「阿嬤，我明仔載閣來看你。」便落荒而逃。之後幾天阿嬤總是堅定的拒絕胃鏡，但學商的小女兒居然「久伴成良醫」，完全理解了複雜的醫學概念，開始用漂亮的台語加入說客的陣仗，做我的完美翻譯，我們一起坐在阿嬤的床邊，我用國語講一句，小女兒就用台語講一句。「阿嬤！你做完胃鏡，把出血的問題解決，就不用一直因為腫跟喘來住院喔！你要勇敢，我們都會陪你！」我信心滿滿的對阿嬤這麼說，阿嬤終於從毫無意願，軟化成一絲絲的搖擺不定，偶爾會說「好啦好啦」，小女兒對我使了個眼色，表示她會利用陪病的時間，盡量讓阿嬤做好心理準備。隔天，我向主治醫師報告，阿嬤態度轉變，或許有機會接受侵入性檢查，當我們來到病房，主治醫師跟阿嬤提起即將要安排的胃鏡，阿嬤卻依然一臉懼怕，她又緊緊握住主治的手說著：「我會驚……我會驚……」主治醫師快刀斬落麻，說別怕！就安排明天吧！第二天早上，當我要去阿嬤的病房，給阿嬤最後的加油打氣，正好碰見阿嬤躺在病床上，正要被傳送人員推去診療室。只見阿嬤哭喪著臉，嘴角低垂著好像把整張臉垮到了地板上，好幾天沒有輸血之後，又是一臉的蒼白。我湊近阿嬤對她說：「阿嬤，加油！你還好嗎？」阿嬤看都不看我，兩眼直勾勾的盯著天花板，說：「我攏予恁刣阿！」我正要開口，傳送就已推著床把阿嬤送入電梯，她躺在床上，一動也不動。那時我才知道，什麼叫做人為刀俎，我為魚肉。「 To cure sometimes, to relieve often, to comfort always. 」我心想，我應該是三者兼備了吧。等阿嬤做完檢查，發現潰瘍，吃個氫離子幫浦阻斷劑，她就會感受到relief & comfort了，我這樣說服自己。胃鏡報告出來得很快，相片裡在胃與食道之間有一坨腫塊，是癌症，通常要開胸把腫瘤切掉，以阿嬤的年紀與身體狀況而言是不可能的，她只能定期回來追蹤血紅素、輸血，最後可能會吞嚥困難，加上前述所有的症狀。下午我去查房的時候，是之前的大女兒陪著她，她在門邊聽主治醫師宣布壞消息，一把鼻涕一把眼淚；我硬著頭皮先進去病房與阿嬤打招呼，她的心情居然輕鬆了許多，笑咪咪地問我檢查結果怎麼樣。我想，她好不容易跨過了心理障礙做了我跟她說會非常有用的檢查，想必是如釋重負，然而我給了她relief和comfort，卻不能cure。我大概是騙了阿嬤吧！我騙了阿嬤，也騙了幫我翻譯的小女兒。我一廂情願的認為一定是一個可以簡單解決的上消化道出血的小問題，在廣大的鑑別診斷裡面，我把彩券簽在九成的診斷上，心裡隱隱約約的聲響，震動著、浮動著，會不會是癌症呢？不會是吧，未免也太倒楣了。阿嬤的髮型、穿著、表情，與我八十出頭的阿嬤出乎意料的相似，要是我治好了她的小問題，我的外婆一定會很驕傲，我也會很驕傲。我該不該跟阿嬤還有家屬道歉呢？我的導師曾對我說，成為一位名醫的路上，總是飄盪著許多冤魂，我們從來不會忘記那些成長的路上，作為我們老師的每一個病人。專科護理師告訴我，家屬不會想再回顧當初要不要讓阿嬤接受胃鏡的掙扎與痛苦，他們現在的當務之急是如何消化這個壞消息，還有如何告訴阿嬤這個壞消息；我去向家屬道歉，或許只是減輕自己的罪惡感，而不是紓解他們的煩憂。月底團隊輪換之際，我去向阿嬤道別，依然是大女兒隨侍在側，阿嬤依然不知道身體裡有一個腫瘤。阿嬤聽到我下個月會轉移到其他病房不再照顧她，一臉疼惜的用台語說著「可惜呢……」，阿嬤為我祝福，祝我以後一切順利能當個好醫師，還說我跟她的孫子年紀差不多，當我準備離開的時候，大女兒問是不是我說服阿嬤去做胃鏡，我心頭一緊，說是阿，就是我。「我就知道是你！妹妹跟我說阿嬤要做胃鏡的時候，我就問是不是陳醫師說服阿嬤講的，你總是很有耐心、很溫柔，每天都來關心阿嬤……」我有點不好意思。「我覺得有點對不起你，」大女兒接著說，「之前還說你們實習醫生會打擾阿嬤，我覺得你真的對阿嬤很好……」起身離開之際，我彷彿看到大女兒眼眶泛著淚，然而，說不定那只是視線模糊的我的錯覺。

• 2020-05-24 新聞.私房新聞

  比醫師還神？這位「醫師」讓許多醫師在診間翻白眼

  全宇宙哪個醫師最強？懂得最多？答案應該是谷歌（Google）醫師，愈來愈多病人在就醫前，先上網搜尋資訊，做好功課，但這也可能讓許多醫師在診間翻白眼，甚至氣到內傷。上網搜尋 自我診斷一名復健科醫師說，最近一兩年來，診間愈來愈像是考場，而醫師就像是考生，參加一場一場考試。不少病人先在家裡做好功課、蒐集資料，一進入診間，架式十足，殺氣逼人，坐下來後，逕自從包包拿出一疊影印資料，一副「已做好準備，別呼弄我」態勢，看診期間，不斷發問、質疑，引經據典，就想考倒醫師。谷歌（Google）醫師影響深遠，對於年輕世代更是如此，堅信不已，就有16歲高中生上網搜尋資料，自覺膝蓋痛，就是髕骨軟化，進了診間，摸著膝蓋，自己就當起醫師，講了病因，及致病原因，要求接受核磁共振等高階檢查。醫師氣到翻白眼「到底誰才是醫師？」盡管有點氣，但醫師還是忍住性子，問診、觸診，講解分析可能病因，但小男生卻跳針式地重複說，「在網路搜尋關鍵字，看過文章，一定不會錯。」最後醫師使出絕招，如果真的想做核磁共振，那就得自費，要8000元。一聽到這個數字，小男生從椅子跳了起來，質問「為何要自費？我爸幫我繳了健保費，為何還要我出錢？」類似場景在診間不斷上演，傳統醫病關係也是失衡，醫師總高高在上，心情好時，就跟病人多聊兩句，要是心情不好，就懶得多說，直接開藥，病人多問幾句，就不耐煩。少部分醫師更是誇張，病人問了些問題，他頭也不抬，一手指著診間櫃上的書本說，「別問那麼多，想知道答案，就去買我的書」。有醫師則講話更酸，「你出門都不帶耳朵？」年輕世代 迷信網路隨著網路爆料管道眾多，不耐煩的醫師收斂許多，情勢彼長我消，由谷歌大神養大的網路世代們，只要在搜尋引擎打上關鍵字，就能蒐集許多資料，自己當起了醫師，到了診間，就order一些高規檢驗，指定要做哪些治療。例如，肩膀痠痛，手臂無法抬高，就說是這應該是鈣化肌腱炎，必須做「超音波導引的震波治療」，還說已經打聽好了，健保已有給付，要求醫師就這樣處理。有些病人則屬於對號入座、疑心生暗鬼類型，例如，頭痛、胸悶，上網查關鍵字，就看到「猝死」、「心肌梗塞」等新聞，心生恐懼，直覺自己快死了，得了急重症，到了診間，要求醫師安排磁震造影等高階影像檢查。醫師自嘲 快沒工作就有醫師自嘲說，谷歌醫師如此神奇，自己應該快沒工作了。患者就醫前，作好功課，擬好問題，這是一個好病人應所具備的基本條件，但請不要拿網路新聞、訊息來考醫師，要求做哪些檢查、做哪些治療。

• 2020-04-20 新聞.杏林．診間

  醫病平台／希望日記——能否多一點點的同理心

  【編者按】這星期「醫病平台」是以「病人與醫師的由衷之言」為主題。一位文字工作者由本身罹患癌症的經驗，說出病人的心願：「如果藥師、醫檢師、醫護人員能多一點點同理，多幾句的問候或安慰、說明，也許病人也不會有那麼多的煎熬。」另一位癲癇病人則坦然向醫師道出她內心的矛盾，一方面自己仍然無法跨越這疾病所帶來的心理障礙，但另一方面卻希望：「有人主動與我分享周遭病友的經驗，會讓我覺得溫暖而不孤單。」精神科醫師分享自己習醫的心路歷程，透過不斷自我省思與同儕間互相的分享提醒，希望回到「怎麼做對病人最好」的習醫初衷。在醫院來來去去，從抽血到各樣的檢驗、篩檢、領藥、繳費無數次，身為已有不少經驗的病人，有時甚至可從醫護團隊的表情、說話態度，察覺接下來可能會遇到的各樣體驗。大醫院的抽血及領藥，醫檢師及藥師都得在一天內面對上百位病人，得有高度的效率，甚至以秒計算的速度完成任務，那長列的抽血櫃台、或藥局背後無數取藥、包裝、給藥的白袍手臂，像極了工廠生產線的快手，佩服他們透過無數時日的訓練，感謝他們多年學習以減少病人疼痛，正確地提供藥物及說明，有時也會好奇這些每天的例行是不是容易讓他們工作疲乏。醫檢師在每個櫃台前詢問病人姓名、出生日，下一秒就迅速拿針前往我的手臂血管，汩汩的紅色血液輸往好幾個小管，迅速用棉花要我按壓那抽出針的小孔，再貼個OK蹦或貼上棉片，不到一分鐘的時間，沒有什麼其他對話，那種飛速的氛圍下，我也習慣身為一個快速離去的病人。有次我才「上繳」八小管的血，迅速要拿著包包、外套離去，醫檢師例行的要病人「按壓十分鐘」，卻只給我棉花按壓，拎著我的行李，在慌忙中棉花掉在桌上，她卻毫不在意地喊下一號，要我盡速讓位。我才發現，原來之前在棉花上貼的ok蹦等固定物，是多麼重要，後來慌亂地坐到等候區，雖不怎麼疼，但出血情形比過往經驗多，隔天也還有點腫。每次回診後領藥，藥師拿出我的標靶藥物時，總是要我簽名，附上「因為你的藥比較貴喔」，我也非常配合的迅速簽名、讓位給下一位領藥者。有天遇到一個藥師，她只是說「需要你的簽名喔」，而我還筆給她時，她抬頭看著我的眼睛，溫柔說「要好好保重喔」，頓時溫馨了起來，我才發現，為什麼每當領藥時被提醒「比較貴」時，實在沒有很開心。最近一次切片，被指示不同院區報到、檢查，再住院。本來預定的電腦斷層切片，因為排不上時間，建議住院到後天做超音波切片。額外的住院讓我難以入眠，主要是臨床的病友因譫妄，全日喊叫。終於等到切片，檢查台上被六、七個醫護盯著，要我翻身定位，超音波找出切片位置後，負責醫師拿著穿刺針，像揮著指揮棒說：「要穿五、六次喔，姿勢不能動。」看到像筷子長的針，我已不由自主地打冷顫，沒想到才刺了前三針，醫師們不小聲地說「空的」，我忍不住問沒有找到腫瘤嘛？醫護們在我上方低聲討論：「要再深一些、小心出血。」甚至最後要結束時，才確認我切片目的，輕鬆的說：「得多刺幾針……」在檢查台上無法動彈、因為疼痛哀叫的我，突然覺得自己像被視作沒有感覺、情緒的生物。我多少能同理醫護們的忙碌，例行工作下的龐大壓力，每天面臨即時的任務或風險，但在病痛下的病人，如果能被多一點點同理，多幾句的問候或安慰、說明，也許病人也不會有那麼多的煎熬。

• 2020-01-06 新聞.杏林．診間

  醫病平台／非洲人眼中的台灣怪醫

  【編者按】這一星期收集的三篇文章都是針對在國外的醫療經驗。一位年輕醫師從西非布吉納法索的台灣醫療團回到馬偕醫院，三年來在台灣急診處看到各種各類的病人所呈現的對待醫療人員的態度，發出令人擔心的感想：「國內怎麼會變成這樣緊張的醫病關係？」另外兩篇是在美國的觀察，一篇是醫師在其工作中對制度與團隊合作的甘苦談，而另一篇是在美國家屬照顧病人所引起的各種省思。希望這三篇文章帶給國人更深入的思考，我們不只要能關心我們的病人，但也要合理的對待我們的醫療團隊以及珍惜我們的健保制度。「你當醫生怎麼可以態度不好！」小病人的舅舅高分貝大喊，並作勢往前衝向我。起因就在於我的一句話：「把小朋友固定好，看喉嚨才不會受傷。」前面沒有加一個「請」字，口氣也不夠「溫柔」。在這個充滿發燒與嘔吐的週日急診，眼前的小病人正奮力抗拒作檢查，死命咬著壓舌板。媽媽在一旁跟著啜泣起來，舅舅不爽地說：「你怎麼可以沒有同理心？我從剛剛進來到現在已經忍很久了，我要客訴你！」病人的舅舅劈頭開罵了五分鐘。病人舅媽不斷跟舅舅說：「你不要這麼兇。」我只能等舅舅罵完，並無奈地看著虛弱的病人。從西非布吉納法索的台灣醫療團回到馬偕醫院，這三年來在急診看盡各式的病人，幸運的是，目前還沒被打，只接到公關室說：「OOO的家屬投訴你沒有開他指定的藥」。我想每位醫者跟家屬一樣，都希望患者健康快樂，所以每次我看到醫護人員被告、被打，或是被投訴態度差勁，我都深深覺得難過。這也讓我想起西非那遙遠又悶熱的急診室裡發生的故事。某天，在友誼醫院（台灣醫療團所在地）急診室來了一位年輕女性，不斷在病床上翻來覆去、滿臉痛苦，正用盡全力地在呼吸著空氣。「氣喘發作吧……」我猜想。在台灣遇到這樣的患者，我們會快速提供氧氣，以及連續性吸入型的支氣管擴張劑，注射類固醇針劑快速抑制發炎反應。但在布國的急診室，我左看右望才盼到當地護士慢吞吞地翻查著病人，十幾分鐘過去了，卻只完成一個動作──量體溫。接著，當地醫生便放任病人繼續躺在床上扭動掙扎。所幸十幾分鐘後，一位家屬急忙跑來，將一小瓶「支氣管擴張噴劑」塞到病患口中。接下來的二十分鐘，病人靠著僅有的一小瓶噴劑努力「活著」。布國的急診室如此「不急」是有原因的，當地實行徹底的醫藥分業，醫師診查完只會開立處方箋。接下來，端看家屬能用多快的時間、有多少錢買到藥物回來，就決定什麼時候開始治療。更誇張的是常聽聞開刀的時候，傷口的縫線不夠，醫師只能開到一半再趕緊請病人家屬買線回來繼續縫。台灣與非洲，不只是醫療模式不同，連醫病關係也是迥異。某天，十一歲的娜娜（Nana）和媽媽來到我的門診。兩人一坐下，我就問門診助理：「她們是來看癲癇的嗎？」一語中的，嚇得助理以為我是專治癲癇的神醫，直問我怎麼看出來的。「看小女孩的眼神啊，有點不一樣。」因為娜娜的癲癇從來沒治療過，我詢問媽媽：「我們先吃藥控制看看好嗎？」 「當然，你是醫生。我相信你啊！」 「好吧，那我來決定怎麼治療。」我替娜娜開了基本的抗癲癇藥物，並請她過一陣子回診。其實無論在台灣或是布吉納法索，病人都期待生病的時候遇見未卜先知的「神醫」，最好用看、或用聽的就知道病人出了什麼問題；如果什麼檢查都不必做，甚至什麼藥都不用吃、病就會好，那就是神醫中的神醫了。可惜現實總是事與願違，在台灣，當病人認知現代醫學沒有那麼厲害，各式檢查與藥物都有其極限，期待出現了落差，醫病關係也因此惡化。我們常在醫院裡聽到：「醫生都不知道我生什麼病」、「都檢查不出個所以然」、「吃什麼藥都不會好」、「住院住很久也沒有治好」……之類的抱怨。不同的是，我在布吉納法索大部分的患者，對於醫生都是畢恭畢敬的，醫病關係充滿「包容」與「信任」。他們會放手讓我決定所有醫療行為，更是完全信任醫護人員、坦然接受目前醫療的極限。在台灣，醫師說什麼病患就信什麼的「父權模式」的醫病關係已經過時，轉為提倡「以病人為中心」的新醫療模式，醫師和病人對疾病衍生出的身心靈問題綜合討論，再決定治療的方式。帶著「台式醫療想法」的我，反倒像個格格不入的「外人」。我常以尊重患者的角度詢問：「你希望我怎麼幫你？」 「你希望什麼時候回來門診追蹤？」 「我建議做這個檢查，你同意嗎？」這些都是我在台灣絕對不能省略的話，但用在布國病人的身上，他們反而覺得我是奇怪的醫生、為什麼總問那麼多問題。娜娜首次回診當天，母女倆汗流浹背地出現了。原來，她們住在離醫院四十公里外的村子，前一天下午就開始騎腳踏車，晚上借住途中親戚家，門診當天早上繼續賣命騎來醫院。看著那一大一小的身影騎在紅土路上，我的眼眶不知不覺溼了起來。雖然處在50度C的豔陽高照下，但那母愛彷彿陣陣微風吹散了赤土上的炙熱，並為娜娜辛苦的人生帶來希望。我想，上帝讓我來非洲當醫生，就是為了幫助這些住在沒水沒電的西非荒漠中，忍受著病苦交迫的生命吧。行醫五十載的黃富源醫師曾說：「從事兒科診療，傷心的時候真的很多，碰過的困難當然也不少，也會有失望和膽怯。這個時候，我只告訴自己，不是每個病人都那麼無理、多數的病人對醫師仍是充滿感謝的，我們只要多去想那些正面的回應，不要受少數案例的影響。」在台灣，我們擁有很多：便利的醫療、優質的健保，然而這些原為美意的事物，不知什麼時候變成隨手的服務，甚至漸漸地被視為理所當然，也慢慢地流逝掉原本的尊重與關懷。我想唯有找回像非洲那種人跟人之間最真誠的情感，或許才能找回醫師與病人之間最基礎的信任，才能修補現在緊張又破裂的醫病關係，並讓診間再次充滿溫暖與希望。（本文轉載自民報醫病平台2017/5/16）

• 2019-12-18 新聞.杏林．診間

  醫病平台／以「限時嘗試」減少重症臨終醫療的困境

  【編者按：】這星期三篇文章都是有關「救與不救」的緊急醫療抉擇。一篇麻醉科醫師的來稿，敘述自己在急奔醫院救人的路上，不幸由摩托車摔下受傷，但仍及時趕到急診處為病人插管轉院的心路歷程。這使我們想到轉載過去在民報「醫病平台」的兩篇文章，一篇是安寧照護大師陳榮基醫師所寫的有關在「八仙塵爆」時，醫療團隊所發起的「限時嘗試」以減少重症臨終醫療的困境，以及另外一篇由醫學生探討「不施行心肺復甦術（DNR）」的文章。希望這三篇文章可以幫忙社會大眾更瞭解這重要的生死抉擇，也更使我們深思台北市立聯合醫院總院長，也是國內神經外科與安寧緩和醫療重症的權威黃勝堅醫師語重心長的這句話：「醫師的天職不只是救人，也要適時放手，讓病人有尊嚴地走到生命終點。」2015年6月27日八仙樂園粉塵暴燃急救，台灣整形醫學及加護病房照顧嚴重燒傷病人，展現了國際讚譽的醫療成果。其中一小部分雖然沒有救回病患，但是減少病人及家屬的痛苦掙扎，以及醫療人員從科學與感性角度出發的愛心，提供了急性重症臨終照顧的典範。這些病人都是年輕人，突然發生嚴重燒傷，其中有213人燒傷面積太大，從整型醫學的科學資料告訴醫師們，難以救活的這些病人，僅能通報為病危。但是，這些年輕病人，突然被燒傷，如果不急救，家屬心理無法接受。如果全力急救，延長了病人的痛苦折磨。為了避免病人受苦，減少家屬心理困擾，衛福部建議醫病積極溝通，適時召開「家庭會議」，若已預見病程不可逆，採取「限時醫療原則」(Time-Limited Trial)(或「限時嘗試」)。 本人獲衛福部徵召，參與記者會，透過媒體，介紹安寧緩和醫療的限時嘗試治療。「針對重症病人若擬嘗試使用高科技維生醫療時，與家屬積極溝通，若已預見病程不可逆，建議採取限時嘗試，避免病人受苦太久。」 「限時嘗試醫療並不是放棄，而是希望病患不要走得太慘痛，面對這些重症患者，醫界絕對會全力進行搶救，也會使用各種該用的高科技，若使用後仍無成效，醫療團隊應和家屬持續溝通，讓病患生命終點不要走得這麼辛苦。」當時決定，在醫病溝通後，為病人進行插管急救，接呼吸器，讓加護病房的整形醫療團隊，可以全力搶救，一兩周後，已經盡了最大努力，若病況仍沒有起色，醫療判斷已無成功的機會，病人短期內即將死亡時，則由家屬簽署撤除維生醫療同意書，撤除呼吸器，縮短病人及家屬受折磨的時間。這些年輕人的家長年紀大約50歲左右，若沒有人告訴他們實情，採取高科技醫療搶救小孩的此時，只是在延長「死亡過程」，時間拖得愈久，最後結果愈無法接受，對家屬來說更是二度傷害，最後的一幕，會一輩子烙印在心中，午夜夢迴，10年、20年都揮之不去。因此當時判斷「醫療團隊盡早啟動『家庭會議』，跟家屬溝通、解釋病程，明瞭病患狀況，給予正確、清楚、對等的醫療資訊。」台北市立聯合醫院總院長，也是國內神經加護重症的權威黃勝堅醫師，積極參與推動安寧緩和醫療後，他認為醫師的天職不只是救人，也要適時放手，讓病人有尊嚴地走到生命終點。 限時醫療或限時嘗試，不是放棄，而是經過充分的醫病溝通，也盡了最大的努力，包括心肺復甦術(CPR)，經過嘗試，確知無效後，即時放手，縮短病人及家屬的痛苦折磨時間。醫師及家屬都已經盡了全力了！可以放手了。大面積燒傷病人換藥時都很痛苦，這次的限時嘗試插管急救，還讓整形醫療團隊能夠在換藥時因為有呼吸器可以短暫實施全身麻醉，讓病人免除換藥的痛苦。2000年制訂的，已經讓慢性癌症末期病人或重大器官衰竭末期病人，如何遵照病人與家屬的意願，臨終時不予無效的心肺復甦術(不予插管急救)，或撤除該無效的維生醫療措施(撤除呼吸器)，有了很能被接受的運作模式。但是對於急性心肺衰竭的病人，如嚴重顱內出血外傷、腦出血性中風、嚴重心肌梗塞的病人，要不要積極搶救，要不要嘗試手術，往往在醫病溝通時，有很大的困難。醫師可能覺得手術也許有少許成功救回病人的希望，但是如果不成功，病人可能持續昏迷或成為植物人，將延長病人及家屬的痛苦折磨時程。此時如果運用限時嘗試的醫療，醫師與家屬好好溝通，然後放手搶救，成功救回病人，大家歡喜；如果失敗，則運用的原則，或加上即將於2019年實施的的精神，也許可以合乎倫理也合乎法律規範的執行「對病人最大利益」的醫療措施，即時放手，讓病人及家屬，乃至醫療人員，都可心安無憾，提升我國的安寧緩和醫療的品質。（本文轉載自民報醫病平台2017/11/21）

• 2019-12-09 新聞.杏林．診間

  醫病平台／急診與醫療浪費

  【編者按】這星期非常謝謝「一隅」先生的來稿，提醒我們醫界與民眾之間對醫院急診的功能還有許多需要釐清的部分。我們非常慶幸能邀請到台大醫院急診部總醫師劉政亨醫師以他的專業為我們寫出兩篇文章，介紹什麼樣的情形才需要到急診處，並說明不適合看急診的病人到了急診處，在「檢傷分類」的篩選下，是無法得到「馬上看」的好處。台灣這幾年已經邁入尊重秩序的文明社會，自己或親人生病時，特別需要體恤其他病人的看病權利。朋友的父親H忽然覺得胸口悶悶的，呼吸也不太順，剛好一位去年肺癌過世的朋友一開始也是呼吸不順暢，另一位朋友裝心臟支架前也覺得胸悶，加上身旁的朋友都說應該要趕快去看醫師，所以H非常緊張，決定要去急診，還問我急診應該去哪間醫院好，可不可以到我們醫院急診？我問了H的症狀，覺得他應該先掛內科看看，因為我不是醫師，只是在醫院工作，交給專業的醫師診斷應該比東問西問有用。但是H說門診要排好久，我只好說我們醫院急診不會貿然收這樣看不出多急的初診病人，正常醫院的急診都有分級，會依照病人危急程度來決定先看誰，H聽完就決定去附近區域醫院的急診。果然，這間區域醫院的急診根本沒有病人，所以馬上安排他照X光。照完以後醫師為他看片子，說可能是心臟有問題，先給H開了治療心臟衰竭的藥物，要H再去教學醫院掛他的門診好安排其他檢查。H為自己決定去急診感到得意，他說就是因為到急診，才可以去一趟醫院，不用排隊等叫號，就看到醫生、照了X光又領到藥！但為了進一步的檢查，他還是掛了教學醫院的門診，安排了心臟超音波。H說，醫師看完心臟超音波檢查的結果後，告訴他狀況很危急，隨時可能心臟衰竭，所以需要再安排心肌灌注檢查。心肌灌注檢查需要注射放射性元素，再觀察這些放射性元素被心肌吸收的情形。本來H夫婦幫忙帶孫子，因為這個檢查也要與嬰幼兒隔離，所以有幾天H得一個人在房間裡關禁閉。檢查結束後又是一次門診，結果醫師說H的心臟健康的不得了，到了已經可以用老人優待票的年齡，竟然沒有一條血管堵塞，所以藥也不用吃了，H開開心心的回家了。從H這次看病的經驗裡，我發現了幾個明顯的問題。就醫院的角度，會覺得社會大眾欠缺教育。急診應該是給真的有生命危險的病人去的地方，「急」就是有急迫性、需要馬上處理的狀況，當然可能會有病人覺得危急，但醫生看來還好的狀況，所以到了急診才會分級。在人力和資源都有限的狀況下，只能優先處理最緊急的病人。之前就有新聞報導，自己也是醫師的官員，家屬去急診沒有被優先服務就打人；其實這不是偶發的案例，因為很多人都覺得自己最重要，自己的病最急，所以覺得去了急診就應該要馬上有醫護人員上前來幫忙。還有一個問題是，H說自己喘不上氣，醫師給他照了X光就告訴他可能是心臟衰竭；再到超音波檢查完，病人得到自己狀況危急的訊息。我從旁聽他敘述，會覺得醫病溝通也有問題。後來我問了H的太太，她說醫師是說，「最嚴重」可能會心臟衰竭，加上做完心臟超音波後又排了更進一步的檢查，所以病人本人只接收到「很嚴重」、「要心臟衰竭了」等訊息，所以既緊張又焦慮。需要進一步檢查又是另一個問題。H也說，他不懂為什麼心臟超音波的結果很不好，心肌灌注檢查完，他又變成非常健康，然後心臟衰竭的藥也不用吃了。不只H想知道，我也想知道，這中間到底出了什麼問題？

• 2019-11-25 名人.精華區

  王正旭／數位幫忙 助醫病共享決策

  癌症治療進步，選項也更趨複雜，醫師期待病人多瞭解治療選擇，更願意積極治療、持續抗癌。近年醫界紛紛響應衛福部國健署推動「醫病共享決策SDM（shared decision-making）」，已有很多醫院針對不同疾病、醫療照護，設計紙本工具，便於民眾表達對疾病照護的價值觀和需要，藉由溝通並得到共識，完成治療。實際上，這些設計友善的工具，不只是幫助病人提升知能，以及治療意願、成效，減少憂慮；對醫療團隊來說，也的確大幅減少溝通的時間心力，醫病雙方皆受益。攻略肺癌 靠圖片互動肺癌影響國人健康最巨，治療花費高且複雜，癌症希望基金會推出第一個為肺癌癌友設計的數位版SDM工具，就是試著運用圖片、互動模式設計的「肺癌攻略」，透過愈來愈多人善用的LINE聊天機器人，或醫護人員用電腦版及語音導覽，一步步帶領病人、家屬了解治療路徑、選項，便於與醫療團隊溝通、討論治療方式。醫病溝通 病人為中心共享決策（SDM）最早1982年由美國一項福祉計畫提出，強調以病人為中心的照護，促進醫病相互尊重與溝通；1997年加拿大McMaster大學的Cathy Charles提出操作型定義：醫師基於實證資料，提出各種不同治療方法，病人提出個人的喜好與價值觀，彼此交換資訊討論，再共同達成最佳可行的治療選項。首先，面對各樣疾病，應先提出「醫病共同決策輔助工具」為媒介，醫療團隊列出具實證的資訊及治療選項，協助病人瞭解疾病、臨床進程、治療選擇的意義，而病人則提出其價值觀。所謂「價值觀」，包括病人的道德觀與宗教觀、個人偏好，例如想維持清醒、即使得承受較多苦痛，或病人的擔憂、情緒上與社會上需求，如外貌變化，教育病人與家庭對於疾病知識。最後在各種可能的醫療選項及病人意願，共同達成共識，支持病人做出符合其偏好的醫療決策。在台灣，醫病溝通真是一個難題。其實大家都知道「醫病溝通」是醫師非常重要的課題、也是一門藝術，面對不同的醫病認識、認知，疾病及治療的複雜程度，甚至是個人面對生病的態度，都可能出現不同的溝通結果，也可能影響治療成效。醫師期待病人遵從醫囑、積極治療，但突來面對疾病的當下，病人不僅盼望醫師救治，也期待被同理、被關注，畢竟多數人在生病前，無能理解醫療專業，也沒有人能全然掌握疾病的可能變異。臨床常見，醫療團隊向病人或家屬在有限時間說明醫理和治療步驟，即便盡量不用專業用語，病人每字每句都聽下去，卻可能還是一知半解，甚至完全聽不懂或誤解，而無法理解的治療指引或診療副作用，可能嚴重影響病人治療意願、存活希望。癌症希望基金會在提供服務的過程中，也面臨與病人及家屬溝通的困難，於是在臨床醫師和相關單位協助下，以肺癌為主題建置了第一個SDM平台，名為「肺癌攻略」，採用圖形化、互動式說明，以淺白易懂的文字取代艱澀的醫學用語，完成醫病共享決策輔助工具。這套如國健署所言「兼具知識、溝通和尊重此三元素」的工具，也希望提供給有需要的醫療機構使用。我們更期待台灣民間積極響應，創造更多不同疾病的SDM工具，支援病人對抗疾病，讓醫病溝通不卡關。健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周一刊出。

• 2019-10-28 新聞.杏林．診間

  醫病平台／感謝醫護人員的貼心

  每年的下半年，就是我對身體負責的時刻，因為我會安排一些檢查，諸如乳房超音波、乳房攝影、腹部及子宮卵巢超音波、子宮頸抹片、每五年的腸鏡或胃鏡檢查、驗尿、驗血等，每次預約過後檢查前，我都會先「胡思亂想」一番，腦裡都會把一些可能的狀況模擬過一遍，然後越想越害怕，越想身體越不適，一直到檢查結果出來，聽到醫生親口對我說「報告一切正常」，我心裡的那塊重重的大石才會放了下來。以前我都是身體不舒服，才會去看醫生做檢查，後來每年會固定去醫院做身體各部位檢查的習慣，是始於民國88年媽媽罹患乳癌開始。那時候覺得媽媽看起來身體很好，而且生命力很強健，怎麼一檢查出來就是乳癌第二期，還感染到淋巴，術後的化療及電療讓她受盡苦難，讓我既訝異又驚恐。那段時間就因為經常陪媽媽治療與看病，看到許多年輕病患，也經常接觸到關於「早期發現、早期治療，存活率會比較高」的醫學常識，所以後來我也掛為媽媽看診及治療的Ａ醫生做乳房的檢查，因為Ａ醫生醫術醫德良好，對媽媽關懷倍至、耐心以對，護理人員也柔聲細語、做事貼心，讓她很有安全感，而我也感同身受，因此找Ａ醫生做檢查，讓我卸下心防，放心面對。媽媽經過一連串的治療乳癌痊癒，後來她過世是因為另一種癌症的侵襲，發現已晚，救治無效而離開我們。媽媽患病後，讓我感受到善待自己身體、預防甚於治療的重要，於是之後的每一年，我必定找Ａ醫生做乳房超音波及攝影檢查，但每次去檢查，當躺上檢查台，等待醫生的時間，我的心跳都會跳得超標，緊張得好像要窒息一般，直到Ａ醫生說：「OK，沒問題，定期檢查就好。」我的心跳才慢慢恢復正常。有幾年的檢查，不知道是哪裡出問題，每次找Ａ醫生檢查，當他手持超音波機器，藉由潤滑劑滑在每個檢查部位，當部位停留的時間久一點時，我都瞥見他緊繃的眉心，嚴肅的表情，接著從他口裡緩緩道出「這邊好像有點問題，三個月後再來觀察一下」這些字句時，我都會有種「人間即將邁向黑暗，我的人生快要走入谷底」的感覺，媽媽化療時的痛苦模樣，就會不自覺地跑進我腦海，對於「有希望的未來」這件事，我不敢再奢望。以前我到醫院做健康檢查，都是隻身前往，獨自面對，但自從Ａ醫生說「檢查有問題」的那幾次開始，我不是找老公陪，就是請好友姿蘭和我一同前往，每每在診間外等待的時間，我口乾舌躁、心煩意亂、手汗直流、呼吸不順，整個身體的肌肉都緊繃得讓我無法想像，老公和好友雖然無法全然體會我內心的感受，但有他們的陪伴，我無助的心才稍稍有個依靠感。還好老天保佑，每次的驚恐，總是以「虛驚一場」過關，後來我審慎思考「醫生緣」這件事，因為這些驚恐的經驗，已讓我在檢查的前中後，都造成身心重大的影響，不是A醫生不好，而是他的檢查方式不適合我，所以在100年，我決定尋覓一個跟我有善緣的醫生進行檢查，也有幸和施醫生結緣，他看診的方式親切、專業，檢查中會以輕鬆的聊天方式解除病患的恐懼感，多年來，每年一次的乳房超音波檢查，我都能以輕鬆無負擔的心情就診，就像要見一位一年一度的熟悉好朋友一樣。去年看診時，施醫師就貼心地跟我說我住左營，他在北高雄的醫院也有看診，請我就近看診即可，於是今年我在他所說的北高雄醫院就診，也才知道現在的乳房攝影不用排時間，便利到可以隨到隨做，而且不用掛號費，更讓我驚訝的是，檢查結果可以郵寄也可以發簡訊方式通知，省去舟車勞頓，反覆就診的麻煩，這是給愛健康者的福音。我當然也把這些福利措施傳達同事與好友，希望能因為方便檢查，鼓勵更多朋友行「固定檢查保健康、先前預防甚治療」的健康檢查，對自己的身體狀況了解就如作戰一般，能未雨綢繆，預作準備，才能知己知彼，全盤掌握自己的人生。前些日子因為腸胃不適，剛好去做乳房檢查，就順便看腸胃科，原本我想預約無痛腸胃鏡檢查，但看診的陳醫生講話中肯，建議真誠，他說：「妳腸胃不適，照胃鏡可以健保給付，只是會有點不舒服，何必花錢去做那個還要麻醉評估的無痛胃鏡檢查呢？」於是在他誠心和悅的建議中，我去做了有意識的胃鏡檢查。那天的檢查，我頻頻作嘔，但是勇敢以對的我，還是忍住不適，大約十分鐘的時間就做完檢查。檢查過後在診間外等候了半小時左右，再進診間由醫師問診，醫師說檢查結果是胃發炎及胃食道逆流，要注意飲食、不要給自己太大的壓力，我看看時間已是中午十二點半，我問醫生：「您還沒去吃午餐哦？」他像長者一樣地以平和語氣對我說：「妳們已經等很久了，我如果去吃午餐，妳們不就要等更久，通常我會看完診才會去用餐。」「這樣三餐不固定，你們當醫生的會有腸胃方面的毛病嗎？」 「以前也會，不過知道怎麼調適，後來隨著年歲增長，看診的經驗也多了，自我調整心緒，腸胃的毛病就不再發生了。」相較於過去遇到語氣跟態度都不耐的醫師，陳醫師讓我覺得人間有溫情。這兩件就醫的經驗，讓我了解到醫護溫馨善解的同理心，是締造良好醫病關係的來源，醫病兩造也會因此造就歡喜及互信的美麗人生。

• 2019-10-21 新聞.杏林．診間

  醫病平台／我不只是想捐贈大體而已

  【編者按】這星期的主題是「思考如何面對生命的終點」：一位作家在親人過世後痛定思痛，寫出「當一個人走向終點，最後的價值不應侷限於珍貴的器官與大體捐贈，因為最後一哩路的生命自主，才是全人的具體展現，對於家人、醫護人員與全社會，都是利人利己且最難得的生命教育。」兩位安寧照護醫師分別發表他們的看法：「疾病獲得治療控制，以及生命延長，是現代科技醫療的進步，然而醫療總會有極限的時候，如何讓生命歷程符合每個人的價值觀及意義，並融入現代醫療高科技，值得醫病共同思考努力。」 「只有病人、家屬與醫療人員，都能正視死亡，才能從善終這個起點，真正啟航。善終是只有見證過的人才能懂得的平靜，是只有參與過的人才能體會的成長，是每一生命終點本該擁有的美麗，是死亡送給每一個生命難以名狀的寶藏。」人生，是場大圓滿的道途，非線性發展的圈繞，讓「起點」與「終點」在歸零瞬間相遇。死亡，是肉體的終點，卻是靈魂永生的起點，於是「終點的起點」，就在人人避之唯恐不及的病榻邊翻轉與啟動。然而，就在病榻旁的生死臨界，不管是身為病者或是家屬，難道我們真的只能失衡地完全倚賴醫護人員的「救生」嗎？當我們只希望醫護人員「無所不用其極」地進行醫療搶救，甚至最後只不過剩氣若游絲地讓肉體被「防腐保鮮」處理時，這場漫長看不到死亡「終點」的最後一哩路，不僅浪費醫藥資源、整垮健保、累死家人，也拖磨了永生「起點」的開始，以及將醫護人員推入凌遲的共犯結構，甚至惡化原本就脆弱的醫病關係。當善終與好死的隱性需求，開始因《病主法》的推行被慢慢重視，我們如何透過實踐，將人生最後的願望實現，而不是流於空談。醫護人員與病者、家屬，能不能在病榻旁成為彼此的神隊友，協力展開「送死」的愛的起點？2014年春天我回德國居家安寧照顧癌末的婆婆直到往生，暑假回到台灣便在成大醫院簽下DNR、器官與大體捐贈，在做好個人善終的外在安排之後，更展開了內在善終進行式。長達五年半多方搜尋臨終安寧醫療資訊與自我省思，在書寫《許我一個夠好的陪伴》這本書之後，我決定自己不只是想捐贈大體而已，卻是在生命走向終點的這一段歷程，以更深切的覺察與人生探照，自我負責地承擔生命最後的重量，特別是肉體與靈魂告別的工作，毋須讓醫護人員孤軍奮戰地僅局限於「救生」，而是有我的應允與家人的合作，一起展開「送死」的美好善終工程。人生最後一哩路的生命自主，病人等於捐出對人生總結的「意識切片」，提供醫護人員探照生命超越局部器官的無限向度，以及在「救生」與「送死」臨界抉擇的最佳時機點。至於善終從我當下開始的死亡心理建設，以及時時與家人溝通，就能在病榻旁打開相互合作與信任的醫病關係，幫助醫護人員從心所欲地「實驗」更貼近人性的照護與善終模式，嘉惠日後所有病人與親屬。記得就在婆婆往生一年半後，再次翻閱當時臨終居家照顧的日記，訝異地發現，正是在被「冷面」的德國醫生勸解放棄無效醫療，拒絕做任何插管維生輔助後，病榻邊的我才有了關鍵的轉化。「無法」可施、徹底「失能」的我，當下唯一的「做」僅剩相隨性存在，老實地心推手、手傳心地做柔適膚慰，僅僅是握著漸次冰冷的手，都有難以言喻的貼近；而醫生不願在婆婆身體上採取任何插管，我才能在「管」不了的無路之下，真正去尋找睜眼世界之外，自己真正願意且可以給婆婆的愛，並向內探尋管道，以此連結婆婆的心靈，直至婆婆往生的那一刻。幡然領悟，對於臨終病人的凌遲般插管，或許那只是在世之人執迷在睜眼世界中，以為這是唯一給出愛的方式，藉此掩蓋為時已晚的焦躁，以及逃避探索自身情感脈流竄溢，卻一時找不到出口的驚恐。於是，強灌進去的食物、輸進去的點滴，都彷彿鉛重，承載了家屬的無明與負疚，讓臨終者的身體與靈魂一起陷溺在苦海裡。插管，以愛為名的維生醫療手段，或許是在世者的取巧，怠惰向內探索愛的管道的可能。為此我反省面對婆婆臨終時，自己張惶地轉向醫生尋求唯一的協助，彷彿這回春之手，該拯救的不僅是婆婆的性命，更是我慌亂無助的心。然而，當民眾長期聚焦在醫生對疾病的治療(cure)能力，豈能苛求醫生在乎與照顧(care)我們的恐懼，甚至「療癒」我們對「生命」的存在疑惑，以及對「人生」的諸多不解呢？當健康保險以人頭論件、症狀逐項計價，讓身體某器官的運作成為唯一「可見」的成果評估，如何額外要求醫生免費提供「不可見」的情緒安撫，以及「無形」的生命陪伴？說不出口的需要，更迫切期待被滿足。身為病人與家屬該如何意識到自身對照護的「隱性」需求，也創造出醫護市場良性供需的可能呢？這些生命本質的思索與面對的智慧，並非健保所能定額給付，更不是外在的某位醫療人員得義務付出，相反的，我們自己得在當下每一刻，開始用直面去真正修練。善終不是肉體死亡與斷氣那一刻天時、地利、人和的隨機運氣，卻是在存在的分秒即刻開始，不斷累積面對死亡的智慧與勇氣。試想，當病人在身體敗壞的進程中，漸次安然接受死亡，而家人也能以尊重與祝福學會放手，等於幫助醫護人員清楚現代醫療的極限、掌握逐步讓醫技「退場」的時機，並讓更多人文關懷與存在膚慰即刻被開啟。這項生命自主的「活體教材」與善終動態學習，重要性並不亞於大體捐贈，因為這不僅豐厚醫護人員的生死學素養，與臨終陪伴的深度療癒省思，更能護持所有人於生死交關的邊緣中，不怖、不畏、不懼，至於真正的和諧醫病關係，也能從向來避免醫療糾紛，或是預先防範、自保與善後處置，進化到主動相互成全善終，與社會全面免於死亡的焦慮。當一個人走向終點，最後的價值不應侷限於珍貴的器官與大體捐贈，因為最後一哩路的生命自主，才是全人的具體展現，對於家人、醫護人員與全社會，都是利人利己且最難得的生命教育。我不只想捐出大體而已，而是帶著覺察思維死亡選項的自己，期盼喚起更多人的自覺，承擔正向醫病關係的責任。

• 2019-10-21 癌症.乳癌

  當聰明病人 認識乳癌必備醫藥詞彙

  罹患乳癌，該如何當個聰明病人？罹癌時的慌亂，再聽著陌生醫學名詞，許多病患就醫過程充滿挫折。醫師建議，學會幾個必備詞彙，客觀地描述自己症狀、討論資料時，務必要讓醫師知道完整來源、選擇一個可信的醫療代理人、謹記醫師和你在同一條船上，而不是站在對立面。健康識能是指個人獲得、處理以及了解基本健康訊息，並以此進行健康決策的能力。如果健康識能不足，較無法跟醫療人員進行溝通與互相理解，信任感也較不足，導致重複就醫、誤解藥方、用藥錯誤、反覆入院、增加急診、住院的機會，甚至有較高的死亡率。亞東醫院血液腫瘤科主治醫師謝佩穎建議，身為女性，至少應該學會幾個關於乳癌的關鍵字，包括乳房攝影、乳房超音波、荷爾蒙接受體陽性╱陰性、三陰性乳癌、預防性治療、抗荷爾蒙治療、標靶治療、化學治療、放射治療（電療），這些字句關乎檢查、治療、預防復發的重大關鍵。描述病情時，盡量以客觀字眼形容，例如頭痛、嘔吐、發燒等，避免主觀字眼，可將想問的問題或碰到的困難，條列式寫在筆記本上，以免看到醫師時太緊張，無法完整陳述。行有餘力，可以閱讀相關書籍，謝佩穎通常會推薦病患看乳癌醫學會出版的「如何看懂病理報告」，除了正確訊息之外，上面也有可作記錄的欄位，如此與醫師溝通才能一來一往，不至於雞同鴨講。對於三姑六婆、坊間電台的各項偏方傳說，如果想要詢問醫師，謝佩穎建議，可以把資料來源印下來交給醫師，內容愈完整愈好，醫師才好判斷該訊息是否可信，診間出現「我聽說」、「我朋友的醫師給她」、「我鄰居說」、「電視上說的那種」，這些模糊不清的訊息，醫師無從判斷訊息的正確性，更難給出建議。現代醫病關係緊張，不少醫師私下表示，乳癌病患的焦慮程度通常特別高，謝佩穎說，要謹記，你的醫師和你在同一條船上，而不是站在對面邊，請相信你的醫師，記不住醫師說的話，可以抄筆記本，拿出手機錄音只會讓彼此防備心增加，更切忌偷錄音。此外，謝佩穎建議，平常就可以準備好一位可信的親人或朋友，擔任醫療指定代理人，確認這個人可以理解你的意願，在必要時，可以為你執行你的意志。謝佩穎呼籲，精準的問題可以帶來好的醫病關係，讓醫師成為你的好朋友，一同走過癌後的路途。擁抱粉紅希望論壇主講：台北榮總乳醫中心主治醫師蔡宜芳、長庚醫院乳房外科主治醫師郭玟伶、亞東醫院血腫科主治醫師謝佩穎時間：10月26日（六）下午2時30分至5時地點：集思台大會議中心國際會議廳（台北市大安區羅斯福路四段85號B1）電話報名：02-8692-5588轉2698．2974（周一至周五，上午9時30分至下午6時） 網路報名：http://bit.ly/2lGOfms

• 2019-10-14 新聞.杏林．診間

  醫病平台／您所不知道的病理醫師

  【編者按】這星期是「醫病平台」首次介紹病理醫師與臨床醫師如何在不同專業同心協力，為病人提供最佳品質的服務。一位病理醫師分享她如何在其專業領域努力做對的事，而接下來一位外科醫師提供三個不同的個案，以「上」、「下」兩篇，說明臨床醫師如何以病人的福祉為首要，必要時甚至勇於質疑病理醫師也有可能出錯，鍥而不捨地追求正確答案。人非聖賢，孰能無過。何況醫療有某種程度的不確定性，且醫師得面對治療時間的急迫性、病例的困難度或經驗多寡的情況，因此不可能完全不犯錯。什麼是病理醫師？有人開玩笑說病理醫師存在於人們與上帝之間，也有人揶揄病理醫師就像法官一樣，在診斷上做最後的審判，但其實病理醫師只是醫療人員中不可或缺的一份子，專門檢視病人身上取下的器官或組織。簡單地說，臨床醫師從病人身上取出懷疑或不正常的病變組織後，交由病理醫師經一系列的組織切片、特殊或免疫染色的檢查，佐以臨床的表癥，甚至需要一些高科技的分子生物學幫忙，做出最後正確的病理診斷，提供第一線臨床醫師作依據，訂定出最好且完整的治療計劃。看起來，病理醫師的確好像法官一樣，可是他們並非萬能。在疾病分類不停的修正、新的疾病不斷的被發現、診斷方法日新月異的影響下，加上有些疾病的原因依舊成謎，目前仍在探索研究中，無法給與確切臨床行為的評估，有時候會造成病理診斷上的困難和不確定性，這就是病理醫師每天需面臨的挑戰。在不同醫院有不同的屬性與特色，疾病的種類及多寡也因而有所差異，因此病理醫師在不同疾病診斷上，會有不同程度的了解與經驗。另外，有些病人希望尋求「第二意見」諮詢，四處求醫，以致於醫師在整個病程的了解，常呈片斷不全的病史，此時臨床醫師若沒有足夠的時間仔細問診，可能延誤病情或導致誤診。相同情形下，病理醫師如果沒有臨床表癥及相關詳盡病程的輔佐，有些疾病在診斷上會造成很大的困擾，因此病理診斷的再諮詢有它的重要性和必要性。依本院政策，來自他院且已帶有診斷的病人若至本院尋求第二意見，將會進行病理覆閱，此諮詢並非不信任他院診斷，而是因為有了更多的臨床病史、表癥供參考，並依特殊需要做進一步相關檢驗，甚至尋求其他國內、外病理專家的幫忙，務必獲得病理診斷的確認，如此才能給予病人更正確的建議與治療。回憶起剛升任主治醫師第三個月的我，收到一位國中小男生軟組織肉瘤的病理諮詢，初步閱片結果傾向良性，於多科醫療團隊會議與臨床醫師們討論後，綜合臨床表癥，覺得良性的機會比較高。由於與外院病理診斷差異很大，加上病人已因原先的惡性診斷接受二次手術，目前不急著做進一步的治療，但對於一位資淺的病理醫師，心情很糾結，應該實事求是、追根究底查清楚，還是發個模稜兩可或與外院類似診斷的病理報告結束此案例，應該如何做一直困擾著我。但是為了病人好，決定先在科內進行覆閱，所有同事各自獨立仔細閱片後，皆同意我的想法，在取得共識後，接著啟動院外諮詢尋求專家們的意見。可惜有些病理醫師因為擔心醫療糾紛，婉拒諮詢，此時只好請病理學會幫忙，經過近二個月的折騰、郵件往返、以及電話溝通等，終於得到答案，確認為良性。這二個月期間，對病人負責任的堅持、病理診斷的困難、挑戰資深醫師的勇氣、立委的關切、甚至可能的醫療糾紛等，對一位剛升任主治醫師的我，心理的煎熬，外人難以理解，不過，這些再一個月後都值得了。有一天病人的母親帶著這位男孩北上回診結束後，特別帶著他到我的辦公室親自和我答謝，母親泛著淚光，緩緩道出這二、三個月來心情的轉折，從絕望（惡性診斷，可能需要化學治療且得長期追蹤）、難過（過度治療）、憤怒（外院的態度、病理諮詢的耗時）、到安心（良性診斷的結果）。最後當母親將小男孩的上衣掀開，我看著小男孩身上原本應是個癒合的小傷口變成長條的Z字形刀疤，以及因二次手術導致的後遺症，肩關節活動度因嚴重受損得接受長時間的復健治療，心裡真是難過不已。此時母親突然請男孩跪下和我道謝，我瞬間不知所措，跟著一起跪下，安慰他並扶著他起來。「誠實是上策」，我藉此機會和病人與家屬詳細解釋此病例的罕見，經過溝通，病人及家屬也能夠理解醫療的不確定性與此診斷的困難度。這時了解到我的付出，對於一個家庭的重要性，因為他們不必長期追蹤，擔心復發、轉移，也比較釋懷且能安心地接受復健。 病理診斷有些不易，有的病例還有其不確定性，加上一些罕見疾病及醫師的經驗值，有時要得到正確的診斷的確很困難。但是如果病理醫師遇到困難的案例，以及考慮診斷可能造成治療上的重大差異，多花些時間和臨床醫師溝通討論，甚至在適當的時機尋求專家的協助，如此一定可以得到更正確的病理診斷，提供臨床醫師依據此診斷給予最適切的治療。醫術的精進在於不斷的學習，但對病人體貼與關懷的態度以及在學問知識前的謙卑卻是最難得學到的，這也是臨床醫師最需要的。而一位好的病理醫師，如果能夠竭盡所能，充分整合相關的病情、臨床檢驗結果，給予病人最正確的診斷，不僅減低醫療資源的浪費、避免醫療糾紛，對於接下來的治療亦有絕對的影響和幫助，也是間接對病人最好的照顧。因此，位居「二線」的病理醫師，雖然沒有來自於病人直接的掌聲與感謝，但是對於照顧病人的心，和臨床醫師是一樣的。

• 2019-10-13 新聞.杏林．診間

  叫病人「死死卡快活」？小護士菜台語 氣死人更笑死人

  有一天阿伯來看病，小護士來問候：「阿伯好，我是‥互你死（護理系）學生，她是互你虧（護理科）學妹。」 後來小護士見到阿伯氣喘，急忙拿來氧氣罩…「阿伯，我互你勇氣（氧氣），死死ㄝ（吸一吸）卡快活。 」隔天阿伯進手術室，阿伯老伴趕到醫院…「別傷心，待會妳可以到隔壁棺材室（觀察室）去看他了。」 ●「脫口罩」講成「脫褲走」…上面是一則在網路流傳的小護士講「菜台語」的笑話，很多網友笑到噴淚，但這不單只是笑話，而是醫院常出現的場景。隨著台灣邁向老年社會，越來越多老人到醫院求診，在上班時段到醫院，有時一眼望去都是老人家，其中不乏只會講台語、聽不懂國語的老一輩本省人。然而，年輕醫師、護士、藥師的台語卻越來越菜，往往雞同鴨講鬧笑話。例如請病人脫口罩，不懂口罩的台語說法是「嘴掩」，國台語夾雜講成「脫褲走（脫褲跑）」；手術後送「觀察室」，講成「棺材室」，嚇死人了。台大、陽明、成大等校醫學系因此紛紛開設醫用台語課，搶救年輕醫護人員的菜台語，有助將來醫病溝通、精確問診。●阿婆照X光為何跑掉？又是菜台語…曾有醫檢師告知長輩照X光前會倒數，但醫檢師台語不佳，國台語夾雜，話說成「阿嬤聽到3、2、1就要照（走）唷」，阿嬤不疑有他，聽到指示馬上離開，讓人哭笑不得。還有護理師協助患者在手術前移床，但一口菜台語卻將「趴過來」，卻講成「哩狼趴過來」，嚇得阿伯以為等等要動生殖器手術。一名資深開刀房護理師表示，以前開完刀，病人送至觀察室，護理人員菜台語講成了「棺材室」，引起家屬不滿，最近幾年改成「恢復室」就算用台語亂發音，也不會講出觸人霉頭的話。許多醫護人員無法唸出器官的台語名稱，也鬧出不少笑話，例如將「淋巴」講成「恁爸」，胰臟發炎，變成姨丈發炎。皮膚科醫師告訴病人，「有腫再吃，沒種就不用吃」，病人卻聽成「有種再吃」，直接反嗆醫師「你怎麼充滿江湖味！」新光醫院心臟內科主任邱俊仁說，在醫病之間，因醫師不會台語鬧出太多笑話了，例如有些年輕醫師不知如何告知「藥物只需要吃半顆」，直接說成「藥愛呷一邊」，患者有聽沒有懂，一串藥只吃一部分。●醫生為何說我「不素鬼要放輕鬆」？林口長庚臨床毒物中心主任顏宗海是馬來西亞華僑，從小學福建話，但馬來西亞的福建話有些口音，升主治醫師第一年後，曾到羅東支援醫療，全程以台語向患者講解泌尿道感染，只見病人一路點頭，但離開診間後卻對著護理人員捶心肝，責怪自己真的老了、耳背，醫師講國語，但他居然一句都聽不懂。一位年輕護理人員私下表示，剛進入臨床時曾鬧過笑話，告知病人當喘不過氣的時候要放輕鬆，但不會講「喘不過氣」的台語，以為是不吸氣，但國台語夾雜講成「不素鬼」，最後變成「哩不素鬼時愛放輕桑」，讓患者覺得莫名其妙。和信醫院藥劑科主任陳昭姿說，除了醫護人員以外，藥師在解說處方箋時，也可能因為菜台語而溝通不良，該院在20年前開始，召募藥劑師時，考題之一就是用台語講解處方箋，若是講不順，後續就會協助開課程，提高藥劑師台語能力，讓患者理解。●醫護台語糗事多 醫學系開課急救邱俊仁說，幾乎所有醫師都是在擔任實習醫師、住院醫師時才開始學台語，常鬧出笑話，特別是專有名詞，很多醫師念不太出來，如今醫學系廣開台語課，他樂見其成。58歲陽明大學醫學系主任凌憬峰，父母都是本省人，台語很流利，但他近年來發現醫學生即使出身本省人家庭，台語也很不輪轉，他這學期的大一導生，就全都不會講台語。以往陽明醫學生若派到高雄榮總實習，常因不會講台語吃盡苦頭；系上曾請學生扮演醫生，和「標準病人」對話，學習如何問診，結果對方一開口就講了一大串台語，學生當場傻住。陽明醫學系因此自多年前，就為實習的大5生開設醫用台語課，後來擴及大一、大二通識選修課，請鑽研台語的系上畢業生協助教學，對方教很多本土劇演員講台語，能用流利台語朗讀「攝護腺手術同意書」，課堂上從台語的淵源談起，再教內、外、婦、兒科等常用台語；考試則要學生分組，針對不同醫病情況，全程用台語對話。台大醫學系學會很早就開設醫用台語班，甚至有學生學出興趣，和同學編寫「醫用牙語教學」造福學弟妹；成大近年更開設醫用台語數位課程，讓學生隨時上網學。●會講客語的醫生更少曾借調北醫的成大醫學系教授黃朝慶表示，講台語要有環境，現在台北出生的小孩多數不會講台語，因缺乏練習環境，不能強求；但若就讀台南的成大，周遭講台語的人多，學台語就快多了。但醫用台語要問得更精準，且最後要轉為英文病歷，這才是台灣醫生最不簡單的地方。黃朝慶舉例，身體器官的台語，簡單的如腎臟是腰子、胰臟是腰尺等，但有些器官如副睪，即使硬翻成台語也不通用，只能用圖示等其他方式解釋。「醫師的態度更重要，會講台語有加乘效果。」黃朝慶說，醫生見到病人，往往用「呷飽沒？有睏好沒？」等幾句簡單台語噓寒問暖，老人家就會很窩心。台大醫院雲林分院住院醫師謝正彥說，從小家裡講台語，但盡管他在台南市區念中小學，從小下課同學卻很少說台語；進台大醫學系後，平時更是沒人講台語，台語又退化許多，有次返鄉還被爸爸念。直到畢業後分發到雲林分院上班，9成病人都講台語，深感醫生如能用台語問診，本省籍的老人描述病情會詳細很多；其實會講客語的醫生更少，客家老人也很需要醫生用母語關懷。不過，謝正彥說，遇到一些比較新或罕見的疾病，用台語也難描述清楚，例如最近很多老人得「慢性阻塞性肺病」（COPD），就很難向病人解釋清楚，醫界後來用台語通稱「肺塞病」，但病患仍有聽沒有懂，只說咳起來很像「蝦龜」（哮喘）。

• 2019-07-31 新聞.杏林．診間

  醫病平台／溝通，需用病人熟悉的語言

  我曾經到法國留學，檢查前一定要瞭解病人的病情，才能知道如何幫助他找到答案，是訓練中最重要的一環，這也是歐洲醫學教育的傳統。我行醫近四十年，一直覺得這個習慣的養成，受益匪淺。有一次，值班的時候，同事急急忙忙跑來找我說：「有個亞裔病人，沒人有辦法理解他的問題！他不會說我們的語言——法文。」我看過病歷，知道他是柬埔寨人，在一間餐廳做廚師，逃離中南半島戰亂，來到此地已經十多年了，因為不必在前檯接觸客人，ㄧ直都用家鄉話和其他廚師溝通，法文自然能力有限。我當然不會柬埔寨語，試著用中文交談，沒有任何反應；突然想到中南半島許多華僑是來自廣東潮州，而潮州話和台灣話可以互通，於是就試著用台語問他。不料，突然發現他竟然流下眼淚、泣不成聲；原來這是入院以來，第一次聽懂醫護人員的問話。我因此得以順利交差，也在同事面前神氣了一陣子。又有一次，一位原住民青年陪著一位老婆婆進入診察室，他們是母子關係，兒子生龍活虎，溝通無礙；這位老婆婆則是滿臉病容，眼神呆滯，讓我想到她是否有失智的問題；透過交談，我才瞭解母親約八十歲，是台東排灣族人，因為背痛前來求診，痼疾已久，又未見改善，因此逐漸失去信心、不想再上醫院，這次是被硬架著到台北看病，心裡很不痛快。在事前的閒談中，他的兒子提到母親是排灣族的公主，只會族語，國、台語都不會。問診還沒有開始，他兒子突然接到一通電話，逕自跑到診間外頭，只剩下尷尬的我們倆。我突然想起以前曾經唸過：「日治時期，為了方便治理，因此原住民部落的貴族都要入公學校，接受正式的日文教育……」所以日文是可以的。問題是我的日文程度只有大學一年級學過一點點，只有硬著頭皮，結結巴巴地問起病史。說也奇怪，老婦人眼睛突然發亮起來，用流利的日語講起她的問題，她的擔心。我仔細揣摩，然後比手畫腳，佐以圖畫來解釋她的問題，我的臆測等等，溝通竟然還能順暢無礙！他的兒子接完電話，進入診間，也被這個轉變給嚇了一跳。做完檢查，病人似乎已經沒那麼不舒服了，還跟我九十度行禮，口中說出優雅的日文謝辭，我滿頭大汗，因為我差一點就誤會了她！有時候，和病人建立良好的溝通，也可能是透過對彼此都熟悉的文學作品或音樂開始的，我曾經和病人談論櫻桃小丸子、宮崎駿的卡通劇情而建立互動；這些也可以是使彼此變得熟悉的共通語言，真是神奇，不是嗎？我有一位大學同學，很有熱忱，為了幫助ㄧ位失聰的病人而學習手語，如今，在她的診所裡有不少聞風而來求助的病人；有這樣需求的人為數還真不少，這是我深感佩服的事。此外，每次向病人及家屬解釋病情後，我都還會追問ㄧ句：「對於前面的解釋，有沒有什麼問題？」因為，即使使用同樣的語言，還是有不懂、甚至誤解發生的可能；最主要的原因是醫師使用的是醫學化的中文或台語，就好像是文言文與白話文的差別；對沒有醫學背景的人而言，仍然有隔閡存在；加上緊張、焦慮等等情緒，理解能力是會被打折扣的。可見，醫病溝通要有效的進行，真的不容易！這幾個回顧，讓我深體會：溝通需要平台，使用病人熟悉的語言，就像是為彼此打開ㄧ扇窗戶，是溝通順暢的保證。醫病平台專欄的設立不正是為了增進雙方瞭解、使溝通順暢嗎？希望以上這些例子可以讓醫師、病人及家屬雙方都正視如何善用溝通的工具；這個專欄的設立是個很好的開始！（本文轉載自民報醫病平台2017/1/17）

• 2019-07-29 新聞.杏林．診間

  醫病平台／用病人的母語看病

  1998年我在離開台灣二十三年後回台參加醫學教育行列，第一次接觸到「醫療與語言」這議題是在2004年參加高雄醫學院舉辦的「醫學台語學術研討會」，受邀以「醫療溝通與語言使用的重要性」為題做了一場演講。我提到在醫療溝通的過程中，最重要的是態度上要讓對方感受到信任、尊重，而語言的使用就是一個重大的關鍵。我認為，醫生與病人的溝通與一般人際之間的不同，在於醫病間存在醫學知識的鴻溝、病人有時需要告訴醫生不為人知的隱私、醫療上又常有不可避免的不確定性，有時還會面臨病痛生死的緊張時刻，以及醫病之間醫學理念的差異（西醫、中醫、民俗療法）等等因素，如果這時再加上醫病之間語言溝通的隔閡，更使病人看病難上加難。我也坦承自己1975 年初到美國時，因為本身語言能力不足而遭遇到種種醫病溝通的挫折，我深深體會到，如果醫生聽不懂病人所說的話或病人不瞭解醫生所說的話，都會嚴重影響到醫療品質。因此用病人的母語看病是非常重要的原則。 高雄醫學院創院院長杜聰明博士雖然本身精通中文、日文、英文、德文多種語言，但他在1954年創校時，就要求醫學生必修「醫學台語」這門課，唯有如此才能瞭解病人的問題，才能作個好醫生，這是非常有創意有遠見的想法。不久過後，我也在自由時報就這議題寫道：「台灣目前通用的語言相當多元，包括大部分的台灣人（河洛人）所說的台灣話（河洛話）、客家人所說的客家話、各不同原住民族群所說的各族原住民語，『新臺灣人』所說的『國語』（北京話）以及當年隨政府遷台的來自大陸各地區人士所說的各地方言。如果醫者能具有不只一種語言的能力，而可以在短時間內就與病人找到彼此可以流利溝通的語言，則探問病史、執行身體診察，以及正確記載病歷的基本條件才有可能達到，而醫病關係也才有可能趨於完美。我誠懇地呼籲：大家不要泛政治化地排斥醫學院推動醫學台語的教學，如有可能，客家話或原住民話也都能列入選修，充分讓醫學生有能力應付台灣本土多元化的文化背景。我衷心盼望有一天台灣的病人都能夠用自己的母語看病，而不必在病痛加身之際，還要擔心自己是否能聽懂醫生所講的話，或擔心醫生是否聽懂自己所講的話。」然而這幾年來我到各醫學院參加臨床教學，仍經常看到年輕的醫學生因為台語的生疏，導致醫病溝通的困難而深感遺憾。過去我在教學回診時，常會先問病人：「哪一種語言你比較方便呢？」而我最常得到的回應是：「國語或台語都可以。」然而當病人或家屬說到情緒激動或深怕我們誤會時，有些人就很自然地改用台語，而當我改以台語回應時，也看得出他們舒了一口氣，開始以他們熟悉的台語，從容道出內心的話。這時我都會後悔自己當初早就該使用台語溝通了。我深深感到雖然政府大力推動國語多年，但不少的台灣人，尤其是來自中南部偏鄉的年長病人或家屬，還是台語比較容易表達，也感覺比較親切。但他們深怕使用台語會被人誤以為教育程度較低落，以至於勉強選擇對他們比較困難的國語。這幾年來，我已不再徵詢「哪一種語言」，而一開始就先用台語與病人交談，如果病人以流利的台語回答時，我們就繼續以台語交談，偶而碰到我自己不曉得用台語如何表達的醫藥名詞時，我才摻雜幾句國語。如果病人對我開始的台語問話以國語回答時，我就很自然地改用國語交談，這樣的用心事實上有時也引起醫學生的好奇，而我也會主動與他們討論，千萬不要誤以為使用台語都是政治立場作祟，身為醫學生需要體諒母語不是當前「優勢語言」的病人看病時可能遭遇的困難。記得有一次在台大醫院教學回診時，我不知道當天參加的學生有一位美國醫學院唸書的華人第二代醫學生回台作短期實習。當我們離開病房之後，他問我為什麼選擇用他聽不懂的台語與病人交談，經過我的說明後，他非常真誠地向我道歉，說他不應該在醫病溝通時，以自己為中心，而對病人的語言能力缺乏敏感度。這也給了當天在場的台灣醫學生上了一堂非常有意義的課。我永遠不會忘記，在回國第二年隨慈濟醫學院醫療團隊到福建同安地區義診時，幾個老太婆聽我們用「河洛話」詢問病史時，很興奮地互相稱道：「這些醫師說的是與我們一樣的話！」那種病人發現外來的醫師講的是與自己一樣的「鄉音」，而感受到親切、放心，不正是醫生所希望達到的境界嗎？ 我衷心盼望有一天台灣的病人在自己的家鄉看病時，可以放心使用自己的母語，不必在病痛加身之際，還要擔心自己是否能聽懂醫生所講的話，或醫生能否聽懂自己所講的話。我也誠懇地呼籲各醫學院繼續重視「醫學台語」的推動，讓我們都能使用病人的母語看病。

• 2019-07-22 新聞.杏林．診間

  醫病平台／為什麼會這樣？醫病溝通如何再精進

  這是一件醫療糾紛調處的個案，病人在醫學中心接受癌症化療而過世，醫療無過失，但家屬不諒解，突然喪失親人，情何以堪，質問「為什麼會這樣」？病人在地區醫院被診斷出乳癌須開刀，醫師轉介到另一家較大醫院開刀，但家屬認為與其轉介，不如到醫學中心求診，治療會更有保障。於是自行到醫學中心，經門診而入院，經一連串完整詳細檢查，包括電腦斷層、核磁共振，最後證實已是乳癌第三期且有轉移現象，不宜開刀，須立即接受化學治療，經告知後，病人入院接受完整的化學治療。不幸在療程中突然去逝，而引發此傷感的醫療糾紛。「我們原是個安份守己、奉公守法的小康家庭，總相信醫學中心會有較好的醫療水準，所以沒有到轉介的醫院就醫，而直接來此大醫院，滿懷希望走進這家醫院，沒想到不滿兩個月，冰冷的屍體抬回家，叫我們情何以堪！」病人先生聲淚俱下的述說著。「我太太一向健康，也很能忍，都已經是全身浮腫、嘔吐、吃不下、虛脫蒼白，她還是細聲的說：『沒關係，再忍忍就會過去的……』。」「護士小姐，我太太這樣虛弱的身體，還能接受化療嗎？」護士們沒理會我的問話，急忙推著病床到他樓的化學治療室，我緊跟在後。在急救宣告失敗後，面對一片白壓壓的醫護人群，聽到他們說：「我們都盡力了，還請保重！」而我除了面對一具冰冷的屍體外，還將有個冰冷的家！「為什麼會這樣？」「不是要開刀的嗎？怎麼會變成化療？那麼虛弱的身子，還能化療嗎？」太多的「為什麼」在調處會場內，病人家屬反覆的追問著。「我們真的是盡力了！」醫學中心的代表，這樣誠懇沉重的回答了。「醫學中心任何的手術，事前都須完整的評估，當電腦斷層、核磁共振，發現您夫人已是乳癌第三期，而有遠端轉移時，是不宜開刀的；住院時我們也都告知了。」主任清楚的說明一切。「化療是當時我們認為最好的治療方式，」醫院護理代表適時的補充說明，「沒想到療程中發生了不幸，真的很遺憾！」面對一疊厚厚的病歷，內容詳細完整記載了所有住院療程，不僅還原住院的所有過程，更表達了醫院的認真與用心。我想，假如我是這家醫學中心的醫師，處理這些事也不會比他們高明到那裡，可能會更糟！「補償，人都死了，再多的補償又有什麼用！要告，我們告得贏嗎？」這位瘦弱家屬紅了眼，突然站了起來，瞪視對方：「我們要的是一個公道，開刀變化療，活人變死人，請○○醫院，還我們一個公道！」這是註定調處失敗的案例，雙方都沒有錯，錯在這樣的結果上。醫療也算是服務業的一環，面對病人的不滿與抱怨，即使所有療程都沒錯，還是有我們檢討、改進的空間；因此我總想，我們是否要再多一些的人文關懷，視病猶親，讓病人、家屬感受到醫療的溫馨誠摯的一面。打針之後多說一句「對不起，讓你受痛了！」即使動作笨拙了些，病人還是會感受到醫療的溫暖的。要是我們有個團隊，提供醫病平台橋樑，把病人的抱怨、不滿、疑慮，婉轉告知醫療人員，而這個團隊，也將醫界的醫療方針、顧慮、想法告知病人及家屬，這是平時一開始就要做的事且持續不斷，就像我們屋頂的避雷針，平時還是微小電流時，便適時放電，不是到打雷時，才期待有何作用。這是本人最期待的事，可惜這個期待一直都未能實現。（本文轉載自民報醫病平台2016/8/30）

• 2019-07-12 新聞.杏林．診間

  醫病平台／「看見」病人的需要

  最近拜讀了張先生的「眼疾讓我看到了醫師的委婉親切」一文，道出了他失明的經過及心路歷程，更指出他所經歷的醫療關係，身為眼科醫師，心中頗有感觸，以「看見病人的需要」作為迴響。非常敬佩張先生對於「失明」所採取的正面與積極的態度，創造他的人生，對於一個每天醒來打開眼睛就得面對那種害怕恐懼無助，即將失去光明與絕望的壓力，那種痛苦的煎熬不是一般人可以想像。我們一直強調醫師最基本該具備的「同理心」，了解病人的感受，才有所謂的「視病如親」。一般在診療病人的過程中，除了比較困難複雜的病情外，醫師其實在問診及基本檢查中，由看、聽、聞、觸摸、敲診等，就大致上已經知道診斷了，其它所做的血液、尿液等等的檢驗及影像學的檢查，再度地證實醫師原先所做的初步診斷。除了上述的詳細檢查之外，必須對病人或家屬進行告知病情及衛教，所要花費的時間，絕對不是半天可以應付四、五十個或上百病人的狀況，尤其遇到比較嚴重的病情及不良的預後，更必須諄諄的叮嚀，確定病人真的已經全然了解，並由雙方共同做出如何處置的決定。為了要建立這種良性的醫病溝通，因此我們一直地建議門診限號以及預約制度，避免病人長期間的枯等，也為了確立醫療的品質。在眼科病人中我們常會遇到有失明之虞，或已經達到法定「盲」及低視力的狀況，我們除了殷殷的衛教，也會想辦法去維持、拯救或提升剩餘視力的品質，來改善工作的能力及生活的品質。除了積極的治療，眼科醫師尚可主動幫忙病人申請身障證明，及失明的保險給付，在領有手冊之後，更可以轉診輔具中心接受評估，在政府補助之下申購適合的輔具，接受視力重建，改善生活的機能及品質，建立病人自己的生活模式。而不是讓病人處在失明的痛苦之餘，又無法去面對接下來的人生，這一部分的工作在目前驗光師法通過之後，合格有證照並有戊類證照的驗光師及職能治療師，將可以適切地去幫忙這些失明的病人。除了這些可行的辦法中，也鼓勵病人參加一些俱樂部、互相支持。我們也會給予病人一個未來的希望，以目前醫學的進步情形來展望不久的將來，可以期待的基因療法、視網膜移植、甚至人工電子眼，都已經有了初步的結果，希望病人可以照顧好自己，迎接這些可以預期的未來重見光明。在這裡我想分享的是另一種特別的「醫病關係」，當病情無法控制或治療無效的情況下，就必須面對某些器官功能的喪失。這常常是疾病的過程，而無法避免的狀況，不只醫師們不願意遇到這種情形，病人們也常常無法承受這種結果。其實這個時候，醫師還可以為病人開立診斷書，讓病人申請殘障補助或是身障證明，由於這些診斷書跟一般的診斷書不同，醫師必須承擔更多的法律責任，所以大多的醫師不會主動告訴病人應該如何申請，也不是一般的醫師就可以出具證明，必須是區域醫院或醫學中心等級以上的主治醫師才有資格出具此種證明書。我記得我剛到花蓮，成立東區視力保健中心進入社區服務，就發現相當多的失明個案，從未申請殘障手冊，甚至退休了也未申請殘廢補助。我們都將這些個案轉診回院建立檔案，等到適當時機再為他們開具特殊的診斷書，也因為如此而在短時間出具太多這種性質的診斷書，而引起相關單位的注意，被懷疑是否與保險黃牛有勾結的疑慮。由於視力是由當事人所表達的結果，為了申請補助款項，就有所謂的「詐盲」情形，在病人這一方想盡辦法讓視力表達到殘廢的標準，在醫師這一方則必須非常有經驗及簡單的方法，來辨別疾病的嚴重度是否已經影響病人的視力，而達到殘障的程度。這種情形常常造成雙方的緊張與猜疑，而使得醫病關係對立，尤其是視力喪失的程度在法定殘障的邊緣時，常常會有兩難的情形，甚至造成困擾的誤會。其實只要病人信任醫師，醫師體諒病人的需求，站在病人的立場，想想還能為病人做些甚麼來幫助病人，面對他們的失能，主動為病人或家屬提出建議，也就是看到「病人的需要」，再由醫院的行政人員甚至社工人員幫忙這些需要的人，就更能改善醫病關係造福這些失明的個案。（本文轉載自民報醫病平台2017/11/7）

• 2019-04-28 名人.劉秀枝

  劉秀枝／你按醫囑服藥嗎？

  一位中年公司主管，近一星期來左下眼皮斷斷續續地跳個不停，雖然沒有嘴歪眼斜或左臉痙攣的症狀，但頗為困擾。很可能是最近事務繁忙，焦慮煩躁，又睡不好的關係。她看了神經內科，醫師開給她5天的利福全（clonazepam），每天睡前服用一顆。但她看了藥袋上有「管四」，即管制藥品第四級，不敢服用。我告訴她第四級管制藥品屬於輕度之「抗焦慮劑」或「鎮靜劑」等藥物，一般不會成癮，何況醫師只開了5天藥量，照醫囑安心服用就是，後來果然睡眠改善，眼皮也不跳了。另一位朋友，60歲，罹患帶狀疱疹後神經痛，神經科醫師開立鎮頑癲（gabapentin）讓她服用，她看了藥袋上有治療神經痛與癲癇的作用，想自己並沒有癲癇，而仿單上還有頭暈和嗜睡等四十多種副作用，也不敢服用。其實，許多藥物（如鎮頑癲）常具有不只一種藥理作用，可治療不同疾病，又如propranolol可用於治療高血壓、狹心症、心搏過速、原發性手抖和預防偏頭痛等。藥物都有副作用，治療神經和精神疾病的藥物副作用特別多，各種副作用發生的機率不同，一般都不高也不太嚴重，而且藥物一定經過嚴謹評估，確定其療效大於副作用才能上市。是否會發生副作用因人而異，只有服用了才知道。所以先不要擔心副作用而不敢服用，而是要遵照醫囑的劑量，如果發生副作用，再視其輕重考慮停藥或換藥。疾病有其療程，用藥是一門學問，不遵從醫囑常會造成治療效果不佳。學者推估不遵從醫囑者約高達25%，慢性病如高血壓、糖尿病和憂鬱症等可能更高。不遵從醫囑的原因可從醫療、醫師與病人三方面來探討。醫療因素如掛號難、醫療費用高、服用藥物多項且一天多次到記不起來，幸好目前有許多長效藥品，只要一天服用一次就好。醫師因為病人多，無法在短短的看診時間詳細告知病人：藥物有其他適應症，不要以為醫師開錯藥，不要看了藥袋上列出的副作用就不敢服用，藥物的副作用並不一定會發生，如果有副作用要盡快回診。病人也因為怕耽誤醫師看診而無法詳細諮詢，或心中有疑慮卻怕得罪醫師而不敢問。曾有位病人說某醫師開的其中一種藥他都沒吃，那為什麼不請醫師不要再開此藥呢？他說，怕醫師不高興而不敢告訴他。不曉得有多少藥因此浪費？有些病人自主性高，會上網查疾病與藥物資料，而自有主張。醫學文獻報導，不遵醫囑性與健康識能（health literacy）常呈U型關係，即健康識能適中的人遵醫囑性較高，健康識能匱乏或較高的人遵醫囑性反而較低，可見良好的醫病溝通非常重要。其實，醫囑是否能確實做到，治療是否成功，最後還是回歸到醫病的互信、誠意、溝通與開放的心胸。歡迎瀏覽作者網站：http://blog.xuite.net/hcliujoy/blog

• 2019-04-22 新聞.杏林．診間

  醫病平台／標準病人與真實人生

  對著多設定為生理男性的假人模型，講出標準的術語，「先生、先生」對比鮮少出現的「小姐、小姐」，「我幫你放一下鼻胃管」、「我幫你放一下尿管喔，會有點痛，忍耐一下喔！」筆者的OSCE（Objective Structured Clinical Examination，客觀結構式臨床技能測驗）表現一直都低空飛過，畢竟評分的人不是對面的標準病人，而是隱身在中控室的考官，每項技術或問診的考驗都只有一次機會，不容許出錯。幸好當年醫師國考的OSCE只是試辦，工作後和真正的病人對話時，反而不會緊張，因為和自己照顧的住院病人互動總是來來回回，而非萍水相逢。即便上工的第一次值班就送了病人進加護病房，多日後也能釋懷，因為病人後來仍舊順利出院，人生很長，不像考試是一試定終身。很多事情必須要反覆在假人身上練習，因為學長說：「放NG（指鼻胃管）的contraindication（禁忌症）是哪些？一定不要放的，要不然一支就是三千萬，最近急診又有發生放到肺的。」藉由OSCE練習是好是壞？透過擬真假人練習技術，道德上我們似乎進步了，但強調客觀和標準病人，我們好像越來越遠離真實的病人了。醫學生一直在課本、文字或練習中認識到並背誦各種「典型」表現，卻在病人身上辨識「變異」，並發現疾病的典型表現在世界上可能還比較少見；若病人的症狀非常「典型」，反而會讓人覺得很稀奇，也許還能寫份個案報告（case report）。在重症且沒有家屬陪伴的病人身上進行侵入性處置，如在加護病房的病人身上放置中央靜脈導管，可能比在病房裡壓力來得小。可是為什麼現在做什麼處置，都會擔心出問題呢？值班時的壓力為何如此強烈？害怕家屬抱怨、投訴，或者被家屬認定是我做了什麼事情讓病人病情變化，時常發現他們在辨識我識別證上的名字，值班時的醫病關係相對短暫、臨時且不穩固，對雙方都不是舒服的情境。聽同事說，現在的內科醫師，除了有較多介入性處置的心臟科、胃腸科頗為熱門外，也有人願意走重症醫學來守加護病房。加護病房環境比病房單純，是個「乾淨」的地方（雖然反而常見院內感染的多重抗藥性細菌），病人多半在沉睡，家屬只在固定的會客時間出現，少有干擾醫療實作的外在因素，但與病人溝通的時間也減少許多。大老總愛強調醫病溝通，但大家都沒有留時間跟病人溝通，總是能少說幾句、就少說幾句，因為多說多錯。教學的醫師說：「病歷已經不重要了，雖然以前大老說病歷很重要，現在就只是為了評鑑。但還是每天要寫，不要copy and paste（複製貼上），因為被告的時候，查封複製病歷的時候，你就來不及改了。」學院裡透過OSCE的客觀測驗，建構標準的病人，臨床則透過病歷寫作建構合法的醫療實作想像。真正花費在病人身上，了解病人對治療期待和意願的時間剩下多少？在鼻胃管、中央靜脈導管、心肺復甦術、導尿管、氣管內管之間打轉的日子，筆者疑惑醫療到底又是什麼？

• 2019-04-17 新聞.杏林．診間

  醫病平台／我們都可以為醫學教育盡一份心力

  自2006年起，我開始擔任台大醫院志工，同年某一次志工訓練的課程中，偶然聽見標準化病人的介紹，由於自己平時就喜歡閱讀一些醫學常識的報章雜誌，也喜歡探討一些醫學問題，於是在同年又加入了台大醫院教學部的「標準化病人 (standardized patient, SP)」團隊。最初加入SP的動機，其實是想要多學習醫學常識，並藉著這個機會曉得生病的時候如何就醫，現在回想起來，這些動機還真是單純，或說是不純，因為僅是為了自己。不過的確是因著這個起初的契機，才帶領我進到這個領域來，一轉眼十多年過去，我仍為此感到慶幸。當我踏進這個團隊之後，慢慢瞭解到醫學教育的價值裡，社會大眾的參與可以是醫學生養成好醫師過程中很重要的一環。當被朋友問及「什麼是標準化病人」時，我越來越能很有條理的回應：「SP能反映出學生知識面以外的能力給老師們看、SP不教治病但教關懷。」當我們這些SP與醫學生在模擬情境中互動，是希望能引起這些「準醫師」對我們的關懷，進而幫助這些醫學生增長人生經驗、陪伴他們成長，當他們未來成為正式醫師之後，對病人能有更完善的照護。回想第一次演出時，實在是既緊張又有趣，一進診間我就發現跟我問診的醫學生也很緊張，應該是因為當年SP參與醫學教育還不普遍，這些醫學生也是第一次面對SP。說也奇怪，看著他們緊張，我自然就不緊張了；我想起自己也是一位母親，若我們這些當媽媽的很緊張，在我們面前的孩子們不就更緊張嗎？又想起我們本來就是為了這些孩子的益處，希望他們在關懷病人上有進步，我們就來配合演出。結果演著演著，好像自己對自己的表現也覺得不錯！雖然在演出的過程中，有很多細節的拿捏還不熟練，但當我們擁有願意為這些孩子們、這些醫學生付出的那顆奉獻之心，自然就清楚自己是在陪著這些孩子們成長，在未來真正當醫師時能更關懷病人，而不是頂著一張讓病人感到害怕的嚴肅的臉，不會厭煩於病人的提問還能夠耐心回應。然而，當我擔任SP不久之後，心中開始不斷湧出問題：我們這樣費力跟醫學生互動，醫學生真的會有改變嗎？會不會進步呢？很高興我的疑問在某一次急診經驗裡得到美好的回饋。那是在五、六年前的一個深夜，我年邁的母親突然感到肚子很痛，雖然她平時有在吃藥，但當時藥也吃完了，所以我趕緊跟妹妹把母親送到醫院急診去。我們雖明白醫院的急診室真的非常忙碌，病人很多、醫師很忙，真的很辛苦，還是希望母親的不適能盡快得到緩解。那一天，我跟妹妹兩人趕快借了輪椅，將母親推進急診，不久就有一位值班醫師來給母親看診，我認出這位身形高大的醫師，是當年曾跟我演練過的醫學生。他一看到坐在輪椅上滿面病容的母親，就蹲下來問：「阿嬤，啊妳怎麼了？」母親就講自己不舒服，但講不出個所以然時，我們姐妹也適時補充說明。醫師耐心聽完後說：「阿嬤，沒有關係，你在這邊休息一下，我安排你去做個檢查好不好？那你忍耐一下齁…」當下我心裡非常的高興，激動到眼淚都要掉下來了，我立刻轉頭跟我妹妹說：「我們 (標準化病人) 現在就是在做這個！我們跟這個醫師互動以引起他對病人的關懷，他真的做到了！」本來一直全身緊繃、喊著痛的母親，在看到醫師在她面前蹲下並如此關心她之後，馬上心情得到安慰、放鬆軟化下來，耐心地等候醫師的檢查跟安排，後續的流程也非常順暢。檢查完畢後，我詢問醫師是否需要留院觀察，醫師耐心地解釋母親可能是腸胃發炎的問題，趕快用藥治療一下，症狀應該可以緩和下來，就可以帶她回家。臨走前，我特別跑去跟這位醫師道謝，並跟他「相認」說我們曾經互動過。他很訝異的說：「你是SP！」我說：「我是。謝謝你，你今天的態度是給我最好的回饋，讓我覺得我們的奉獻與付出很值得！」我也相信，今晚我給他的回饋，在他忙碌的工作之間，對他而言也是個真切的肯定，他也會覺得心頭暖暖。回想過去多年來，有越來越多夥伴加入SP的行列，我都會跟新夥伴分享心情，告訴他們，其實我的膽子沒有很大，在面對很多事情時我也會沒信心，不知道自己能發揮多大的力量。不過我有一顆熱忱助人的心，就是這份熱忱幫助我放下我的不好意思，這份熱忱就是推進我向前跑的動力、持續幫助醫學生們。我也會與新加入的標準化病人分享我陪母親跑急診的故事，告訴他們，每個人雖很微小，但千萬別小看自己，只要我們每個人都貢獻一些些溫度，整個醫療環境一定可以因此而加溫。有更多社會大眾的參與，必能讓整個醫療文化更有溫度。只要有熱忱助人的心，你我都可以為台灣的醫學教育盡一份心力！（本文轉載自民報醫病平台）

• 2019-04-12 新聞.杏林．診間

  醫病平台／怎樣才是一個「理想醫師」？

  我的臨床醫學生涯從大六下實習醫師開始算起，至今也有將近二十年。這二十年間很讓我困惑的一個問題就是：「一個理想的醫師典範為何？」雖然每位醫師的學習背景及興趣志向都不同，本來就會出現服務、教學、研究發展的多元樣貌，但是我們醫學教育制度所建構出的理想醫師典型，卻總是和我在工作中遇到的好醫師大相徑庭。簡單的說，目前醫療體制下受到拔擢鼓勵、有名望又有權威的醫師，和日常所見到認真負責的好醫生，根本是兩種人群。這個現象，我在最近念到醫學人文學者Eric Cassell的「The Nature of Suffering and The Goals of Medicine（痛苦的本質與醫學的目標）」一書找到了契合我心的想法。二次世界大戰之後，科學研究與技術得以改善人類生活的想法，一再得到證實，更由於科學代表著客觀公正、價值中立，所以這樣的思維也主宰了醫學的發展和醫師的養成。從醫學院的基礎課程，強調生化、解剖、生理、病理、藥理的核心重要性，到住院醫師訓練對於證據醫學的要求，更進一步者，建立醫師科學家的訓練制度，使得年輕醫師認為，好醫師的目標是放在拿博士、升教授、發表論文在知名期刊（如Nature）。自1927年出版，頗具歷史的內科教科書(Cecil Textbook)，由一個開業醫生獨力寫書做為內科醫生的參考，如今世代已轉變，由數百位醫學科學上有成就的醫生分別寫作而集結成書。醫學各次專科發展極為快速，任何一人都不再可能掌握全面的醫學知識。科學研究的成就直接象徵醫學上的權威，單以個人經驗或藉由病人回饋來樹立地位的時代已經過去。真正視病猶親、認真查閱文獻、花時間與病人溝通、獲取病史、以及全面地做理學檢查的好醫生，不僅不能幫醫療機構獲利，其權威性也無法與做研究不看病的醫生相提並論。把時間花在研究上而有所突破的醫生，往往沒有可能把時間留給病人。諷刺的是，他們在現代醫學體制的權力，獲得極大的優勢，這群科學至上的醫師成了這個世代「理想醫師的典範」。這麼說並不意指這群醫生看病不認真，事實上還是有很多傑出的醫師在研究與服務都做得出色，但是當各個領域分工越細，研究本身也成了一門事業，而不是一間實驗室的努力而已，我想沒有人能夠一天有四十八小時。不僅醫生養成受到科學影響，病人對於疾病的看法也因科技進步而改變。過去的病人相信醫師的所有決定不敢懷疑，現在醫學資訊的流通，讓病人也能參與決策，但同時也讓病人相信高科技檢查遠勝過醫師個人經驗，文獻上所查到的比自己醫生所觀察的要更有說服力。雖然有更多的病人自主性出現，卻也容易減弱醫病之間的信任。同時掌握病人自主以及利用科技新知來解決病人問題是現代醫師的理想，但是時間成本將提高非常多，這些時間成本將不可避免地排擠「理想醫師的典範」中的特質：又做研究又能教學又能讓醫院不賠錢。那麼科學之外，我們所關心的如何進行醫病溝通、如何處理不確定性、如何蒐集臨床資料、如何做出因果推論、如何判定正常與疾病的能力呢？如果這些是行醫很重要的元素，為什麼沒有正式地出現在醫學教育裡呢？因為這些都牽涉價值判斷。在科學至上的思維中，主觀的、個別的、具有價值判斷的、不確定的，都被認定為無法處理或避免處理的部分。客觀的、具有通則的、無價值判定的、確定性高的，才是科學的精神。然而我們天天面對的病人問題，往往很主觀也很個別，過去學到的病理生理學，提供的是解釋病情的一種說法，至於作一個好醫生所需要的能力與特質，科學只是其中的一部份，甚至不是每天行醫會花到最多時間的那一部份。這本書不是一本剛出版的新書，第一版是1991年，甚至這些Eric Cassell的觀察與反思早在1980年代初期就出現了。我們台灣過去半世紀的醫學向美國看齊，從醫師科學家的概念到現在醫學教育評鑑，絕大多數進口美國，有所謂台灣因地制宜的部分，坦白說都是枝微末節，然而美國所遇到的問題與麻煩，我們不知不覺也一起進口了，但是美國學者自身的反省我們卻很少察覺。儘管許多帶有理想主義的醫生奮力抵抗，台灣還是走進了一個做研究興趣在SCI（科學引文指引）指數，而不是獲取新知喜悅的年代，想盡辦法升等教授、卻不是很想認真教學的年代，想要看很多病人、卻又不想好好看病人的年代。那個純粹的、理想的醫師典範，到了這個年代又該如何轉移，我們需要更多關心台灣醫學的醫師與病人們一同反思、一同討論。（本文轉載自民報醫病平台）

• 2019-04-04 新聞.杏林．診間

  醫病平台／讓病人多一些信心、少一些焦慮

  早晨六點半，先從門縫看看裡頭的燈是否亮著，再敲門走入、問早閒聊，已經成了這個月在胸腔外科的習慣。一早要開刀的病人，前一晚通常都睡得不好，這位病人也不例外。四十多歲的阿姨有著嬌小的個子、白皙的皮膚、整齊的短髮，一旁擺放整齊的書籍再再暗示了她細心而嚴謹的個性。阿姨罹患類風溼性關節炎多年，肩膀與雙手常常因此痠痛。上個月才因大腸癌動完手術，現在肺部也發現轉移，準備在今天早上切除肺部病灶並放置後續化療的人工血管。一早踏入病房，她雙手交握著、嘴唇緊緊地抿著，望著天花板，看的出來她很緊張。一旁的先生捧著「圖解大腸直腸癌診治照護全書」，上頭劃記著重點與摺頁，看的出來他也和太太一樣緊張。前一晚在病史詢問的過程中稍稍了解阿姨的個性，猜想她對於等一下要進行的手術感到擔憂，趕緊和她解釋進入手術室後的每個流程、甦醒後可能的感覺、複習術後如何練習呼吸，稍稍安撫她的慌張並預祝手術順利。「妳會一起進去嗎？」轉身離開前，她問到。「會的！在妳麻醉前我就會陪著妳。」我答到。「那妳要多幫我一些，看清楚肺裡面的到底是什麼東西。還有，我很擔心手術後會頭暈，而且會很痛。」她淡淡的笑了一下，似乎有些不好意思。「如果之後頭暈或痛，我們會準備藥讓妳吃了舒服些。真的發生了，再交給我們來煩惱就好。」我說到。「說的也是。」大概是上次大腸癌的手術經驗讓她害怕術後疼痛，看得出來阿姨對我的答案仍有些猶豫。「施醫師真的是非常細心溫柔的外科醫師，而且很有經驗，妳可以放心的。」我答到，一邊幫她揉了揉痠痛的右肩。「我也覺得他很細心，謝謝妳！」她終於笑了。「那就待會兒見囉！」道別後，我趕去上七點整郭醫師的「病例報告」課程。七點四十分下課後快步走到病房，發現她已經被送到二樓了。我趕緊到準備室裡，希望能信守剛剛的承諾。「我換了綠色的衣服，戴了口罩和帽子，妳還認的我嗎？」看著她用兩隻圓滾滾的眼睛看著天花板，嘴唇用力地閉上，我用半開玩笑的語氣問她。「知道啦！穿短袖不冷嗎？當醫生好辛苦喔！」她聽到我的聲音轉頭看著我。「不會啦！妳和施醫生比較辛苦，我是負責在旁邊幫妳喊加油的而已！」我彎著腰說到，她終於露出牙齒笑了。她又問了許多：傷口有幾個、會有多大、器械要怎麼放進去、引流管長什麼樣子，我盡我所知的回答。最後，我請她閉上眼睛深呼吸，休息一會兒，並告訴她待會兒麻醉護理師就會來問她一些問題。手術進行地很順利，中午便轉回到普通病房。下午下課後，我再次到病房看看她。「怎麼辦？護理師說不要吃太多，可是我都快吃完了她才說！」她指著空空的餐盤，焦慮地看著我。「吃得下而且不會想吐就沒關係的！妳試過開水沒有吐出來、試過固體食物也沒有不舒服，那胃口好，多吃一些當然沒關係。護理師是怕妳吃太多會反胃想吐而已。」趕緊安撫她。「噢，好！那我再問妳，人工血管比胸部的傷口還痛是正常的嗎？」她繼續問到。「正常的啊！兩邊的神經原本就不一樣，雖然取下了一塊肺，但是肺上面沒有神經，所以傷口的痛法和一般的皮肉傷不一樣，呼吸的時候會覺得悶悶的不舒服。我們才剛檢查過兩個傷口，目前都沒有問題！」依著施醫師先前和其他病人的解釋，我也這麼回答。她猛烈的點頭，表示「悶悶的不舒服」形容得太貼切了。「那我上次開肚子大腸超級痛，這次比較不痛，這樣正常嗎？」她是個容易緊張的人，痛也擔心，不痛也一樣會擔心。「痛是主觀的感受，沒有說怎樣才是正常的。妳覺得哪裡痛就那裡痛，需要加止痛藥就加止痛藥，不能這樣比啦！重點是，不能因為不舒服而不敢呼吸講話。」我回答。「那我覺得胸口的傷口不痛，反而側邊和背後比較痛，這樣有沒有關係呀？」她又問到。「妳看，這裡都是同一條神經支配，所以會延伸到側邊和後面。」還好我前一天剛好複習胸部與肺部神經支配，趕緊拿出手機，搜尋了肋間神經的走向給她看。「我告訴妳，我只有國中解剖過青蛙，其他什麼都不會。我們這種A型人格的真的會想很多，又緊張到不敢問施醫師太多。妳這樣和我說很好，放心好多。等妳以後變成教授了，一定要記得繼續這樣解釋！」她突然轉過頭盯著我的雙眼說著。「好，我會記得妳說的。」我笑著。其實，大部分的內容施醫師都和她說過了，但大概是先前太緊張而聽不進去。有時候，她只是需要一個沒什麼事要忙的醫學生，在旁邊聽她慢慢問問題、慢慢解釋給她聽而已。術後的幾天，從排尿刺痛、喉嚨乾澀、不敢說話、吸氣不敢用力、怕止痛藥上癮、不敢回家，我們都談了一輪。即使是一般常理就想得通的事情，她的不安全感依然要我拿著看起來很專業的解剖圖和她說：「妳看，妳推論的沒錯，就是這樣！」才能慢慢放下擔心。醫學生能做的很少，但讓她有多一些信心、少一些焦慮，大概是我們勉強做得到的。而那句「好，我會記得妳說的。」又是另一個承諾。（本文轉載自民報醫病平台）

• 2019-04-01 名人.黃達夫

  黃達夫／「聰明就醫」 日本能 台灣也能

  在迎接千禧的時刻，美國內科醫學會、美國醫師協會以及歐洲內科醫學會於2002年共同撰寫了一份醫師憲章「新千禧的醫療專業修養（Medical Professionalism in The New Millennium）」，此憲章的三個核心價值強調：以病人的褔祉為依歸、尊重病人的自主權、社會正義。減少無效醫療浪費此憲章為新世代的醫師重新訂定，回應新時代需求的工作內容與職業規範。在21世紀的今天，醫師不能不面對醫療費用不斷地急速攀升，然而醫療資源卻「有限」的事實。為改善醫療品質並把錢用在刀口上，醫師必須將實證醫學實踐於他每天照顧病人的工作上，而且必須積極推動醫療資訊的公開透明，才能夠與病人坦誠地溝通，與病人共同做出最符合病人需求的決策，以減少無效醫療所造成的資源浪費。醫病共同聰明決策經過了十年的醞釀與宣導，上述團體終於獲得更多專科醫學會與醫療團體的認同。更重要的，他們獲得與站在病人一方的「消費者報告（Consumer Report）」雜誌的合作，於2012年共同推行「聰明就醫（Choosing Wisely）」運動。最初由9個專科醫學會在各自專業領域，提出5個最容易被濫用或實證醫學認定沒有價值的檢查與處置，針對醫療提供者與病人做聰明決策的建議，一方面提醒醫師，一方面教育病人。讓病人在就醫時，提出來與醫師討論。如今已經有80個專科醫學會及醫療團體參與，並且累積了超過550個建議給醫療提供者與病人參考。已有20個國家響應今天，除了美國以外，還有19個國家響應，各自成立該國自己的「聰明就醫」衛教平台。不少醫療院所藉著「聰明就醫」的建議，引導病醫雙方醫療行為的改變。結果，不論是在提升醫療品質或減少醫療浪費方面，都有顯著成效。日本醫學生也參與日本在2016年推行「聰明就醫」運動，推動委員會成員還包括醫學生，讓醫學生在進入臨床工作以前，就意識到世界在改變，醫學在進步，很多長久以來習以為常的觀念及醫療行為，必須被汰舊換新。讓這些未來的醫師具備正確的醫療觀念，真切體認到無效醫療，就是社會資源的浪費。同時，醫學生正好能夠扮演民眾與醫療提供者之間的橋樑的角色，在參與「聰明就醫」運動時，一方面提升自己的專業知識，一方面為民衆做衛教。成為好醫師的起點根據報導，日本醫學生説，參與「聰明就醫」運動，正是他們學習成為好醫師的起點。他們認為這是他們對日本醫療的未來，做出更大貢獻的機會。這些醫學生的熱情與理想，令人感動。日本能，台灣也能！個人深深地期許台灣的醫學生，能夠由下而上，引領台灣版的「聰明就醫」運動。成為台灣醫療改革的先鋒，為自己的專業創造美好的未來。（作者黃達夫為和信醫院院長）

• 2019-03-27 新聞.杏林．診間

  醫病平台／緩和醫療精神與醫療初心：緩解病人的身心靈痛苦

  從事緩和醫療，每天最重要的工作，就是傾聽病人與家屬的故事。與病人、家屬第一次見面時，或許是初診，或許是會診，聽見的故事往往蕩氣迴腸。從發病到診斷，從開刀與後續治療，到病情進展而更換療程，從一次次面對醫師的無奈，到一次次急診的驚慌。直到遍體鱗傷，來到我的面前。所以每次會談的一開始，我總是會準備最燦爛的笑容，沒為別的，就為了一個誠懇的預告：這一次，我會好好的，把你的故事聽完。沒有一次例外，當病人和家屬發現醫療人員願意仔細聆聽，在故事講完的下一個瞬間，就是一個又一個急切的問題：為什麼會生這種病？當時診斷和治療選擇是不是正確？治療停下來了該怎麼辦？吃不下一直消瘦如何是好？本來可以大氣不喘爬上高山，為何現在上個廁所就氣喘吁吁？全身都不舒服、為什麼一點辦法都沒有？別急別急，你與我分享了你的人生故事，請讓我先回饋。我想知道，你剛診斷時的鎮定，你面對開刀的勇氣，你忍受治療副作用的堅毅，病情進展給你的無奈和堅強，每個衝向急診的夜晚，每個對醫療人員的體諒和感謝，經過這千山萬水之後累積的智慧，與一路上陪伴你的家人朋友那滿滿的愛。當然，在聽完你充滿勇氣與愛的故事之後，我絕對願意仔細回覆你和你家人的每一個擔憂。不過我相信你知道，你的故事有了我的加入，從此會不一樣。我願意幫你分憂解勞，支持你身心俱疲的家人，站在你的角度幫你設想，為你串連起每一個需要的資源，找到每一個幫助的力量。是的，人都有生老病死，但是你此生也就只經歷這麼一次。就讓我和每個關心你的人，陪伴你走過你獨一無二而波瀾壯闊的旅程。緩和醫療，不只是末期照護，也不只是討論插管急救，更不只是止痛嗎啡，而是每一個從事醫療工作者的初心：緩解身心靈痛苦，提升生活品質。罹患嚴重傷病的人，從診斷之初，經歷重重的檢查治療，直到進入末期，其身心靈因為疾病所帶來的痛苦，相信一路上悉心照顧的醫療人員無不看在眼裡，黯然神傷。然而，只有少部分醫療人員能真正洞悉，病人、家屬與醫療人員、醫療機構互動過程中所衍生的挫折，還有因為溝通不良或錯誤期待而造成的誤會。這些阻礙造成的痛苦及衍生的糾紛，其殺傷力往往不亞於疾病造成的痛苦本身。道理很簡單。每個醫療人員都知道，所有的醫療行為都有潛在風險及副作用。醫療專業訓練的過程中有很大一部分是熟悉、預防、評估及處理醫療行為所造成的傷害。而身為醫療照護真正的載體——醫療人員，無可避免的會在醫病互動之中造成傷害。另一方面，現代醫療的複雜性與專科化，使醫療機構內部形成大大小小的科別，彼此因為專業的隔閡與本位主義而極少互動。因此病況複雜，而需要多科合作才能提供完善治療照護的病人，就成了最大的受害者。末期病人，也就是緩和團隊所照顧的大多數病人，就是這樣的例子。解決之道，是每個醫療工作者都知道的真理：能在一個醫療機構得到最佳照顧的病人，就是那個機構的員工或家屬。試想當一個醫院員工的家人罹患了嚴重的疾病，雖然必須經歷檢查診斷、治療追蹤、進展到末期等不同階段，其過程卻與大部分的病人完全不同。首先，完全不存在信任的問題。因為醫療人員面對自己同事的家人，沒有不竭盡全力想方設法的，不會被懷疑沒有徹底檢查，更不可能被質疑沒有盡力治療。其次，所有檢查治療的過程，一定是盡可能的優化。能提前就提前，能濃縮就濃縮，檢查者肯定是箇中翹楚，治療者也絕對是第一把交椅。不需要探聽哪個醫師是最適合的人選，因為這樣珍貴的資訊在醫院裡從來就不是秘密。此外，複雜的醫療資訊與困難的治療選擇，完全不成問題。除了原本就是醫院同事的家屬可以作為最好的溝通協調者，所有參與照護的醫療人員無不用最能理解的語言與最大的耐心，作最完整的解釋。最後也很重要的，參與照顧的所有醫療人員都有無比的安全感。因為良好溝通建立的互信與盡心照護所累積的感情，使他們有十足的理由相信，不會因為有不如預期的醫療結果，就被家屬投訴控告。因此緩和醫療團隊在面對最困難最辛苦的末期病人，仍能提供高品質照護的秘密就在於：把病人當成自家人。當然病人和家屬就會把團隊當成自己人。是的，投入大量時間溝通，作完整詳盡的解釋，這樣病人和家屬才不會徬徨無助。是的，與醫院每個單位密集的協調，這樣病人和家屬才不會浪費寶貴的時間體力在等待。是的，為病人尋覓並邀請最適合的專業人員加入照護，這樣病人和家屬才不會有遺憾。是的，用心盡力照顧到最後一刻，這樣病人能保持舒適尊嚴，而家屬才不會悔恨悲傷。問題很複雜，解決方式很簡單，困難的是如何在每個病人身上實行。我相信，發揚並深植緩和醫療的精神，才能為科技突飛猛進卻信任快速崩解的現代社會，建構起可永續經營而充滿人性關懷的醫療服務。（本文轉載自民報醫病平台）

• 2019-03-04 新聞.杏林．診間

  醫病平台／為什麼要道歉？

  有一次我到呼吸照護中心查房，剛好是家屬會客時間。走到有兩位女兒陪伴、不久前剛剛移除氣管內管、脫離呼吸器的病人床前，住院醫師報告道，病人目前還算穩定，但是家屬對於未來若再發生呼吸衰竭，是否要再度置入氣管內管的事猶豫不決。在旁的病人女兒聽到了，就不斷的向那位住院醫師道歉，說她們先前是對「插氣管內管」跟「氣切」不了解，所以會有不同的反應與意見。我不知他們先前的溝通內容與過程如何，只是和緩的告訴病人女兒們，她們不需要因為對醫學名詞不了解而道歉，並請主治醫師跟住院醫師於查完房後好好跟家屬解釋。醫病知識不對等是大家熟知的事實。在醫療父權的時代，很多醫師強制病人接受治療，自稱是「為了病人好」的不得以作為；過去也屢屢見到病人稍有意見，就被冠以「不合作」之名，或被質問「你是醫師，還是我是醫師」。今日民眾知識水準提升，病方意識抬頭，上述的狀況雖較少發生，但卻又演變成另一種景象，醫病爭議、醫療暴力事件層出不窮，甚至影響到年輕醫師對於高風險科別的執業意願。「醫」與「病」之間必須永遠都是站在對立的兩端嗎？尊重自主是尊重病人、箝制醫療專業自主的枷鎖嗎？答案是否定的。事實上，尊重自主是由「尊重人」的道德倫理理論發展而來的，只有人才會在得病之後成為病人；也只有人才能在接受醫學教育後，成為醫師或其他醫療從業人員。所以尊重自主應是人與人之間的互相尊重，也是醫（醫師或其他醫療從業人員）病（病人及家屬）之間的互相尊重。醫與病不該對立，醫方與病方應該站在同一戰線，共同為對抗疾病而努力。最近醫策會推廣「醫病共享決策」(shared decision making, SDM)，並將之列為評鑑要項。事實上共享決策就是根基於醫病之間應互相尊重的倫理原則，並不是一個新的觀念，也不需要為了評鑑才來推廣。很多疾病，例如氣喘、慢性阻塞性肺病的全球性診治指引，都將SDM列為病人衛教與疾病控制的重要部份。嚴格來說，任何醫療行為都需要醫病之間共同討論才能做出合適的決策，但也許是因為病人數目太多，或醫師的時間太少，國內很多醫療人員忽略了共享決策的真正意涵，而僅將同意書視為「依法行醫」的必備文件。在過去發生的醫療爭議案件常發現，沒有「同意書」固然法律上站不住腳，有「同意書」也無法免除於被告，在在顯示出醫病溝通的過程，比單純的同意書重要的事實。醫療專業人員有責任用病人聽得懂的語言，讓病人或家屬了解病情、即將採行的治療或處置內容、其他替代選擇方案、以及不治療的風險。病人或家屬聽不懂，代表醫療人員所用的語言，不是他們所能理解的，這不是病人或家屬的責任，他們不需要為此而道歉。那天我遇到了這兩位家屬還算理性溫和，若是遇到血氣方剛的家屬，就可能因此而產生怨氣甚至怒氣，並衍生出醫療爭議，這不是我們所樂見的。我在醫院裡負責醫學倫理與法律的教學，慣常引用臨床案例而非使用制式之課堂授課方式來詮釋倫理的意涵。我常告訴年輕醫療從業人員，要學習當一個雙向翻譯家，將艱深的醫學名詞翻譯成病人聽得懂的語言，然後將病人告訴我們的話，翻譯成能與醫療專業人員溝通的語言，並記載於病歷或其他醫療紀錄上。這個能力的培養，不是單由上幾堂倫理課程、或修幾個倫理學分可以達到的。其中的關鍵之處在於如何在專業養成的過程中，能不斷的從與病人的接觸中的經驗摸索學習與修正，最終建立良好的醫病溝通模式。醫學的領域無比浩瀚，學醫的過程不只是習得醫學知識，也不是只學會治療病人身體上的疾病，而必須視病人為一整體，周詳地考量身心靈的所有狀況。這個學習的過程是漫長而艱辛的，即使窮一輩子之力，也無法完全學會。不過，一輩子的時間，固然無法完全學會所有醫學的全部，我們總該有足夠的時間學到，病人不需要為不了解我們解釋不清楚的事情而道歉吧！（本文轉載自民報醫病平台）

• 2019-03-04 名人.黃達夫

  黃達夫／醫療診斷 科技不能取代人性

  不久前，我們很榮幸邀請到「醫學的藝術」一書作者何瑞光（Herbert Hoping Kong）醫師，到院來參與陽明醫學生的教學。何醫師已經80歲了，他的父母親從廣東移民到牙買加（Jamaica），所以何醫師在牙買加成長，也在那兒完成醫學教育。他說牙買加的教育制度深受英國傳統的影響，因此，他有很札實的一般醫學訓練。之後他到英國深造後，最後定居加拿大。在他學術與執業的生涯中，他成為疑難雜症的診斷專家而享譽國際，因此，多倫多大學西區醫院為他成立了「卓越教學與實務中心」。科技 不能取代感官何教授說他從事醫療已50年，目睹了醫療知識科技近乎奇蹟的進步，但是，最睿智的醫師都不會否認，醫療所謂藝術的部份，則是恆久不變的。譬如，科技不能取代人類的感官，包括視覺、聽覺與觸覺。醫療也不能忽略人性，如果要真正幫助到病人，必須用心去了解每一位病人真正的需求，並設法去滿足他們。譬如，在越來越複雜的醫療體系當中，當您發現病人的問題不是您自己能夠為他解決的，您就有責任為他找到最好的醫師並為他妥當安排，讓他能夠順利地獲得適當的醫療。這一切都是醫療專業知識與技術以外的東西，但是，如果醫師不認為這些事務與醫療有關，而不屑去處理，病人就得不到最好的醫療效益。3點 影響醫師診斷力何教授強調「聽（hearing）」與「聆聽（listening）」的差異。他說每位醫師都受過聽診訓練，但不是每位醫師都會認真聆聽，如在心臟科領域，聽與聆聽之間的細微差異，很可能會造成病人是生是死的巨大差別。同樣的，他也強調「看（look）」和「看見（see）」的不同。以及觸摸的用心與仔細與否，都會大大影響醫師的診斷能力。這三個技術，是可以經過不斷地訓練與經驗累積，而使得功力越來越好。但是，要修煉好這些功力，必須花時間。在學習過程中，如果不花時間，就永遠不可能學好。何教授是當今極少數診斷功力極高的醫師，但是他一再地強調，當他面對每一位病人時，他用心聽、仔細看與認真地觸摸，這些動作不但不能省略，而且要給予適當的時間，才能做出正確的診斷。給時間 才能正確診斷所有何教授的同儕與學生最最佩服他的是，他能夠獲得病人信任，以及他看病時，永遠不會讓人感覺到他在趕時間的特質。他經常與病人閒話家常，說一些似乎與病毫無相關的事情。但是，很多時候，這些訊息卻提供了正確診斷的線索。何教授一再地強調，醫師不只是在處理「病」，而是要去為病人解決問題。我正好與何教授同齡，成長於那個沒有電腦斷層、核磁共振儀的時代，我們完全依賴敏銳的觀察力，以及聽覺與觸覺，去做診斷。處理病vs.關心一個人新的醫學知識與新科技的發明，使得醫療的診斷與治療更準確，因而普遍地提升了醫師的診治能力。然而，碰到疑難雜症時，差別就在醫師感官的功力，以及醫師在態度上是在處理一個病或是在關心一個人了。（作者黃達夫為和信醫院院長）