2021-12-17 退休力.來測你的退休力
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2021-11-30 癌症.肺癌
肺癌導致昏迷 標靶治療後行動自如
60多歲婦人被送至急診時四肢癱瘓、失去意識,原先家人焦急以為是腦中風,沒想到影像檢查發現腦部、肺部、腹腔等處均有腫瘤陰影,證實婦人已罹患肺癌,而且癌細胞已轉移至腦部,才造成昏迷、神智不清。台大醫院腫瘤醫學部主治醫師徐偉勛表示,台灣肺癌盛行率高居不下,因早期症狀不明顯,不少患者等到轉移至腦部、腹腔,出現頭痛、疑似腦中風狀況,或腹部劇烈疼痛,就醫診斷才發現已到肺癌晚期。肺癌治療講究精準用藥,一般建議透過切片確認肺癌的基因型別,並選用相對應的標靶藥物,以達到抑制腫瘤的效果。以這位確診為EGFR突變型非小細胞肺癌的婦人為例,醫師評估後給予第三代標靶藥物,並輔以腦部放療,在短時間內腫瘤明顯縮小,恢復意識,目前行動自如,回診時也不需家人攙扶,與剛發現生病時判若兩人。國外大型研究臨床證實,治療EGFR突變型晚期肺癌的第三代標靶藥物效果明顯較好,且副作用較少,但因費用昂貴,我國健保雖已給付,仍標準較為嚴格。徐偉勛建議,病人及家屬應與醫師討論治療策略,若符合條件可使用第三代作為一線治療,未符合條件者,若經濟狀況許可或有醫療保險,仍可選擇自費第三代標靶藥物。應如何及早發現肺癌呢?徐偉勛表示,50歲以上老菸槍、有肺癌家族史者,以及罹患肺阻塞、肺結核等病友,應在醫師評估下,定期接受「低劑量電腦斷層」(LDCT),以便及早發現肺癌、掌握治療時機。徐偉勛強調,「罹患晚期癌症,不再是世界末日!」在基因檢測及癌症用藥的進步下,癌症治療講究精準用藥,大幅提高存活率,鼓勵癌友堅持下去、不放棄,積極面對治療。●聯合報舉辦「抗癌不肺力 掌握肺癌治療先機」線上講座,邀請到台大醫院腫瘤醫學部醫師徐偉勛、林口長庚醫院胸腔內科醫師柯皓文,分享標靶治療及免疫療法在肺癌的治療新趨勢,豐富又實用的內容,記得準時收看!線上直播時間:2021/12/4(六)14:00了解更多直播資訊:https://reurl.cc/Yja8G0
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2021-11-20 養生.人生智慧
退休力應變沙龍/疫情激發危機感 趁早規畫退休財務
財務準備是退休準備的第一步,中信銀行個人金融執行長楊淑惠分享疫情下的觀察發現,疫情使股市大熱,不少年輕人認真開始規畫財務,疫情帶來的危機感、看見市場的投資機會,都成為大家開始關注財務的動力,但楊淑惠提醒,投資行為不完全等於財務準備,退休財務準備必須有完整規畫。楊淑惠以中國信託的調查說明,台灣自社區感染爆發,約有百分之三的民眾因疫情增加退休規畫金額,其中以卅到卅九歲占大多數。調查也發現,近八成民眾並未改變原有的退休計畫,但百分之四點二認為,疫情讓他們思考提前退休。另外,疫情期間,許多行業收入或獎金短少,若不幸染疫,染疫後的醫療照護費用、薪資損失等,也是不小的額外開銷,凸顯緊急預備金、醫療保險規畫的重要性。但楊淑惠指出,危機也是轉機,疫情雖帶來許多負面影響,但更提醒我們及早規畫財務與退休準備。楊淑惠建議,財務準備必須思考資金來源、規畫目的與用途、甚至創造財富的方式,並注意風險控管。許多年輕人熱衷投資,但追逐風險下的短期資本利得,缺乏風險控管觀念,建議先確認投資目的及對風險的承受力,切勿將資金壓在同一個籃子中,也要考慮年紀漸增的健康風險,考量列入醫療支出。不同年紀各有不同的財務規畫重點,楊淑惠指出,卅多歲的人多半處在事業衝刺期,除了及早投資,最好趁著年輕先規畫基本的醫療保障;三明治族群多半為家庭經濟支柱,也邁入事業高峰期階段,一旦遇到變數或事故,收入中斷對家庭影響大,建立緊急預備金及壽險、重大傷病相關保障顯得格外重要。準退休族群建議以退休金及長照規畫為主,並增加固定收益標的。
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2021-11-20 退休力.來測你的退休力
退休力應變沙龍4-2/疫情激發危機感 趁早規畫退休財務
財務準備是退休準備的第一步,中信銀行個人金融執行長楊淑惠分享疫情下的觀察發現,疫情使股市大熱,不少年輕人認真開始規畫財務,疫情帶來的危機感、看見市場的投資機會,都成為大家開始關注財務的動力,但楊淑惠提醒,投資行為不完全等於財務準備,退休財務準備必須有完整規畫。楊淑惠以中國信託所進的調查來說明,台灣自社區感染爆發以來,約有百分之三的民眾因疫情增加退休規畫金額,其中以卅到卅九歲占大多數。調查也發現,近八成民眾並未改變原有的退休計畫,但百分之四點二認為,疫情讓他們思考提前退休。另外,疫情期間,許多行業受疫情影響,導致收入或獎金短少,若不幸染疫,染疫後的醫療照護費用、薪資損失等,也是不小的額外開銷,凸顯緊急預備金、醫療保險規畫的重要性。但楊淑惠指出,危機也是轉機,疫情雖帶來許多負面影響,但更提醒我們及早規畫財務與退休準備。楊淑惠建議,財務準備必須思考資金來源、規畫目的與用途、甚至創造財富的方式,並注意風險控管。雖然許多年輕人熱衷投資,但許多人追逐風險下的短期資本利得,缺乏風險控管觀念,建議先確認投資目的及對風險的承受力,切勿將資金壓在同一個籃子中,也要考慮年紀漸增的健康風險,考量列入醫療支出。不同年紀各有不同的財務規畫重點,楊淑惠指出,卅多歲的人多半處在事業衝刺期,除了及早投資,最好趁著年輕先規畫基本的醫療保障;三明治族群多半為家庭經濟支柱,也邁入事業高峰期階段,一旦遇到變數或事故,收入中斷對家庭影響大,建立緊急預備金及壽險、重大傷病相關保障顯得格外重要。「50+」的準退休族群,建議以退休金及長照規畫為主,並建議增加固定收益標的。
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2021-11-10 癌症.肺癌
肺癌病友群像/年少有為驟罹癌 病友:若再抗藥下一步是什麼
「我想要活下去。」在三十一歲那年,是他赴上海打拼的第五年,不僅當上主管更準備跳槽轉職,人生正預備奔向更輝煌,健檢卻發現罹患肺腺癌四期,他從不放棄治療的可能,如今,抗癌邁入第三年,因出現抗藥性,進而使用第三線藥物,並不斷尋求最新的療法。醫師告知,若再抗藥,將需要免疫治療的奧援。然而,免疫治療健保給付標準極嚴,屆時,付不起藥費怎麼辦?楊家豪說,「罹癌後,最大的挑戰不是病痛,反而是『生存』。」事業風生水起 卻因罹癌被迫暫停大學甫畢業便到大陸打拼,才幾年的努力,楊家豪已是一家食品企業的中階主管,綜理該企業海外業務,他透露,當時月薪換算成台幣,有近二十萬元,已逐漸站上事業巔峰。美好的一切,卻因一次健檢結果戛然而止。楊家豪說,為配合大陸規定,台人轉換工作需要健檢,結果卻發現右側肺部X光異常,進一步接受低劑量電腦斷層檢查,電腦上的影像,讓他心涼了半截,原本應是透明的肺部,竟有一半完全「霧掉」。上海的醫師建議他,應立即回台接受診治。此時,不到半年的婚姻也因罹癌而劃下句點。抵台後的一個月內,他接受一系列檢查,正子掃描、胸腔鏡、切片檢查,醫師口中楊家豪的病況,也從最初的一期、二期,最後確診「肺腺癌四期」。楊家豪回憶,聽到四期二字,他愣住了,就這樣步出醫院,在門外呆坐許久,「當時完全不了解,肺癌四期是什麼概念。」若二度抗藥 需使用免疫治療楊家豪符合健保給付標準,使用第一線標靶藥物治療,兩年後的二〇二一年初,身體出現抗藥,必須轉換藥物,他很幸運地碰上第三線標靶藥物納入健保,得以接軌治療。然而,體內腫瘤蔓延至肋膜,他苦笑,那是一種「會呼吸的痛」,隨著每一次呼吸,都在牽扯著疼痛,「癌疼痛伴隨我每分每秒,晚上痛醒時,不免懷疑人生,『為何要這樣撐著。』」楊家豪在醫師建議下,同步施打另一種抗血管新生藥物。他說:「我一直覺得很幸運,前兩項救命藥物都獲得健保的給付。」但是,抗血管新生藥物並無健保給付,每二十一天一次的療程,藥費高達五萬元,且一旦開始施打,終生不可停藥。楊家豪說,還好年輕時投保的商業保險,付了健保無法給付的藥費。為了活下去,他用盡一切努力,接受各項治療,電腦斷層導引下實施肺部腫瘤消融術,化療藥物灌洗胸腔、腫瘤熱療法、微創切除肋膜。此時,楊家豪依舊可以綻放著陽光似的笑容,更讓人心疼。健保給付門檻高 癌友多藉「特殊管道」拿救命藥他上網了解肺癌最新治療趨勢,以及各國醫療保險制度。他坦言,透過網路接觸的肺癌病友社群中,更多的肺癌患者得不到健保給付,經濟狀況又無法負擔高昂藥費,雖然明知有風險,仍紛紛私下轉向印度的印藥,或孟加拉的孟藥。治療中仍可持續工作 期盼免疫+化療以爭取機會「罹癌後,最大的挑戰不是病痛,反而是『生存』。」治療中,因副作用較少,楊佳豪仍可彈性工作,在科技大廠的實驗室中,擔任兼職,以支應日常開銷所需。經歷一次抗藥,楊家豪目前已開始使用第三線標靶藥物,若再度抗藥,已無標靶藥物可用,必須轉向免疫治療,並搭配化療,楊家豪說,「免疫治療加上化學治療,可以幫末期病人再多爭取一個機會」。衛福部已於2019年起,核准癌症免疫治療通過健保給付,然而病友們唯恐擠不進給付的門,病友寧願多付一點,也不願無藥可用的呼聲越來越高。楊家豪感嘆,若擠不進健保窄門,免疫治療每月需自費將近二十萬元,商業保險已無法負擔,他因此心生赴境外治療的想法。他舉例,大陸的醫保制度中,政府支付半數藥費,病友雖須支付約三成,卻不會面臨「非全有即全無」——一旦不符給付標準,就須全額自付藥費的困境。事實上,日本與韓國的醫療保險制度中,病友的部分負擔亦分別達兩成至三成。台灣癌症基金會副執行長蔡麗娟強調,癌症新藥的治療特色,是讓病友維持正常生活功能,接受治療的同時,仍可以如一般人一樣兼顧職場與家庭,甚至貢獻國家社會,青壯年病友如楊家豪,可以維持「工作、治療雙軌並行」,不至於因治療花費而債留家人。健保資源有限,仍有多項癌症新藥未能納入健保給付,為了不讓病友面臨「全無」的困境,台灣癌症基金會呼籲成立「台灣癌症新藥多元支持基金(TmCDF)」,提高患者新藥可近性。不同於英國的「Cancer Drug Fund, CDF」,此制度希望解決台灣在癌症新藥給付上的困境,具有三大特色: 1. 多元參與機制包括癌友、健保署、藥廠,並兼顧經濟弱勢;2. 讓尚有不確定性之癌症新藥,經由真實世界數據的提供,幫助健保做最有效資源的運用;3. 融入癌友共同負擔概念,降低癌友財務負擔,增加新藥可近性。【延伸閱讀】>>肺癌病友群像/病友願部分負擔:想守護我的家與孩子
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2021-11-10 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫業在近世代的轉型 科技進步改變了診斷的精確及時效
【編者按】這星期收集了一位年逾八十,回國已經二十幾年,仍舊認真照顧病人、教導醫學後進、關心醫療大環境的醫界前輩,最近三個月來在疫情下,在台灣、短期回美探親、剛回國所陸續寫出的三篇文章。希望以他年輕時長期在美國教學醫院行醫以及回國服務多年的經驗,冷眼旁觀台灣的醫療,以及回顧過去在美國、台灣照顧病人的一些想法,希望可以引起國人省思,我們更歡迎醫界更多的回應。【延伸閱讀:「全民健保」讓人人可享受就醫及治療 該如何維持醫術與算術的平衡?】最近回到過去在國外參與研究及敎學的醫學中心及附屬醫院,訪問舊的同事及朋友,聊一些有關醫學教育及附屬院的過去與現在。因為科技的進步、醫療診斷作業,因有先進的技術在影像技術的應用及其它生化、分子及基因學知識的應用,改變了診斷的精確及時效。再搭配因上述生化及生理的確定而研發出的藥物,更可正確的治療過去很難診治的疾病。科技在電子業搭配研發出的技術,如達文西手臂的開刀,也改變了過去外科領域的診治,大幅降低外科手術的風險及治療,改變了治療的效果,也縮短住院的時間。因此引起了科技的開發及競賽來突顯在醫學領域上的地位及投資,臨床領域的培訓也越來越次専科化,或許也影響了醫學教育的「基本功」的傳授,學校更投資於新科技的基礎研究及開發。附屬醫院的作業因為醫療系統分類更細,専科或次專科分得更細。各種不同専業病人的照顧模式也有點複雜。住院病人的照顧,由專責的Hospitalist (醫院整合醫學專科醫師)協調。醫學院的經營模式也跟過去不同。最近大醫院的經營模式因為有了「績效獎金」的制度,直接或間接也影響了傳統的醫病關係,而開展新的醫療科技技術及應用與服務就變得很重要。更特別的現象是,醫學中心除了教學,更注重研究開發。過去研究資源大多來自美國國家研究院(NIH)的資助,還有學術學會的基金等等。最近因爲基礎研究,也有很多的成果引用在開發應用上,附屬醫院的經營也多少受到醫療給付的公司影響,而會開展一些特殊的技術及儀器來展現特色,所附帶的經濟效益也多少影響學校的運作。一般的醫學生自主性很高,基礎及臨床的課程自動學習的態度也很好,所以醫院的「執業名聲」會影響學生是否想要申請為受訓的埸所。執業聲望是建立在設備、精準、有創新的專家及設備等等,都會吸引醫學生畢業後進階訓練及就業,也因此促進良性循環,使好的醫學中心更進步。台灣的醫學中心近年來積極擴大専科及次専科的推廣,很多新的儀器設備也都擴充。台灣算是比較小的地方,因醫學中心分佈密集,民衆求醫方便,因此病人直接去醫學中心求診的機率比外國高些。這種民眾方便在大醫院就醫及檢查和治療,也促成醫師集中在大醫院與增加科技的醫療及檢驗,也增加了醫療負擔。如此一來,增加了許多基層的醫療診所及地區醫療機構在經營上的困難,同時也有醫護人員召募上的困難。整體來說,這種結果改變了醫療體系主張小病在基層診所或區域醫院先診治,有進一步需要時再轉診去進階治療機構的社會醫療保險原則。
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2021-11-08 新聞.杏林.診間
醫病平台/「全民健保」讓人人可享受就醫及治療 該如何維持醫術與算術的平衡?
【編者按】這星期收集了一位年逾八十,回國已經二十幾年,仍舊認真照顧病人、教導醫學後進、關心醫療大環境的醫界前輩,最近三個月來在疫情下,在台灣、短期回美探親、剛回國所陸續寫出的三篇文章。希望以他年輕時長期在美國教學醫院行醫以及回國服務多年的經驗,冷眼旁觀台灣的醫療,以及回顧過去在美國、台灣照顧病人的一些想法,希望可以引起國人省思,我們更歡迎醫界更多的回應。戰後日本開辧了醫療保險制度,家父去日本也訪視一些舊日由台北醫學校回日本執業、開業的一些朋友,後來日本醫師參與設計了「健康保險」來給付就醫費用的制度,就需要學習如何申請醫療服務費用,以得到付款來「維持」醫務費用及服務。此制度用醫療相關的服務及內容的規定,來判斷醫師的服務「價值」,另外安排的檢查、醫藥價、住院的費用等等另外訂定價格來給付給醫師及醫院。他們在日本執業的朋友為了要申報的工作的服務內容,必須先了解成本,以便可收到照顧病人的費用來維持醫務,因而創了新的必修「功課」,就是如何做好連結「醫術」與「算術」。醫師及醫院的醫療作業及器材的使用都得「精算」來減少虧損,或是找些方法來調整報價以求得好的給付。今台灣的健保制度建立後,大部分的醫療照顧都由健保的規定付費給醫院或醫療診所,是依據醫師及醫療單位代表與健保局共同訂立的收費標準。分析了不同階級醫院的門診、住院成本,再設計給付及限制,不同等級的藥品、醫療作業的費用,甚至連檢查及處置都以不同點數來設定,然後以醫療保險的總額計算各點數的價格來給予。幾年前在天下雜誌也刊登了一篇文章,其主題是「醫術變算術」,當時各醫院因論量計酬的給付下,各醫院提出醫生無底薪制,更引發了衝量的執業。各醫療機構也為了讓病人信服而創立很多「次專科」及「科主任」來吸引病人「消費」及相互轉介。同時也增加貴重儀器或特殊技術的檢驗,並增加使用貴重藥物。最近有一篇登在「健康名人堂」的文章指出台灣有些企業投資設立的醫院在目前的健保制度下經營很難有「利潤」。當醫院行政的人須面對投資、設備、人力及日新月異的醫療器材籌備經費來維持作業,有些企業投資的醫院,甚至於用「租賃」公司的模式經營,因而醫療服務就得為支付「租賃」的費用而調整作業。因爲有這些的外在因素及不同的營運需求而不得已調整作業的模式來計算以維持收支平衡。因此所牽涉的經營「算術」就更加複雜,無形中就把算術加入醫療行為中。其實這種醫院的「投資」,會間接或直接影響醫院的運作模式及醫療品質,也會影響醫療工作人員的心態,連帶也會影響醫療行為及態度。年終經過健保預算的計算後,各醫療機構有時候會回收到「點數」,這些作業就牽涉到算「數」。如果在「全民健康保險」的模式下讓大家都可以享受的就醫及治療,如何維持支付與受益者之間平衡,或許要把醫療及算「數」雙方帶入討論,來找出醫師及病人都可接受共識。近來社會都同意應提供民眾好的醫療服務,從「經濟」學的角度來說,社會的醫療福利是正面或是負面的經濟值得大家討論。一般民眾要求方便、高品質、又便宜的醫療照顧,問題是醫療服務要好,其成本是很昂貴的。硬體的設施、提供服務的人力、物資都花費很多成本。如果大家要求愈多愈好的醫療,成本就愈高,這些都需要在「醫術」及「算術」之間精算。病人及家屬在求醫時也有許多心態是以「經濟」的角度去考量。例如住院的病房等級、使用貴重的自費藥物、貴重儀器的檢查或治療等等,都需要在上述兩個「術」之間思考。當然有些醫療人員也有人在經濟利益上推銷。這些現象在醫療科學進步的過程中,希望可以有客觀的判斷、評估來平衡,同時在醫學教育上,我們也要深思,如何加強習醫者的人文關懷與道德倫理,而不要讓「算術」凌駕於「醫術」之上,而使得新一代的醫療服務者看不到為病人治病解憂、起死回生的這種專業才能享受到的「意義」。
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2021-09-07 該看哪科.風溼過敏免疫
泛視神經脊髓炎一年醫藥費90萬 期待健保伸援手
十年未曾感冒的人,小小的腳痛竟改變人生。今年五十六歲的沈琴惠,曾是人人稱羨的電子廠財務長,某次外派前夕因腳痛入急診,她想解尿但解不出來,醫護為她緊急導尿,沒有想到一躺下來,下半身就完全不能動了,醫護以尖銳物測試,竟毫無知覺。經過一個多月的折騰,最後確診泛視神經脊髓炎。沈琴惠的胸椎神經遭攻擊,造成全癱,必須長期臥床,被迫離開工作職場,先生提早退休,全心全意投入照護。但泛視神經脊髓炎用藥未獲健保給付,且不屬於重大傷病,連醫療保險也不理賠,光是一年醫藥費就近九十萬,龐大的經濟壓力令人喘不過氣。她期待健保伸出援手提升病友治療資源,協助重塑病患的生命價值。沈琴惠度過急性期後,病況逐漸穩定,開始接受免疫抑制劑與生物製劑治療,經濟負擔更沉重,「光是打針,一年得燒新台幣四十萬元,連同其他藥費,一年治病花費超過八、九十萬。」生物製劑一針近五萬元,一年打八針,分成四個療程,每次打兩針,每次刷卡就是十萬。沈琴惠常問醫師,「可以只打一針嗎?」因為實在快付不出來,答案當然是「不行」。龐大的經濟負擔,擔心拖垮整個家庭,她一度想放棄治療,但孩子一句「如果媽媽就這麼走了,一輩子內心難安」,讓她決定賭一把。一度臥床三個月,身體全癱,到現在可正常行走,沈琴惠已經相當知足,感謝家人的支持。與疾病共存三年,無非希望減少經濟負擔,回歸社會。沈琴惠盼能以自身經歷,呼籲政府進一步評估醫療資源利用,提升弱勢病友家庭醫療環境,降低社會長期照護成本,共同幫助這群少見疾病患者。台灣神經免疫醫學會理事長羅榮昇說,泛視神經脊髓炎每年約五百人需進行慢性穩定治療,需使用生物製劑者約一成。目前生物製劑仍需自費,建議政府可以專案型式,由神經免疫專家審議彈性開放健保給付,條件為使用免疫藥物半年以上,將控制病情得宜者納入,以減輕病友負擔。
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2021-09-06 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫師眼中台灣病人求醫的心理
【編者按】這星期的主題是「就醫、行醫與醫療政策的檢討」。一位資深醫師冷眼旁觀,點出他所看到的大眾就醫的問題;一位關心醫學倫理的律師誠懇道出他認為醫師行醫應有的修養。非常難得的是健保署李署長在百忙之中回應這兩篇文章,他以台灣濫用健保的真實數據、民眾就醫所需之部分負擔額度非常少,且檢查(驗)並無部分負擔的設計,而提出落實「使用者付費」的制度規劃,搭配弱勢經濟協助措施,才能有效降低不必要的就醫行為,讓珍貴的醫療資源留給真正需要的民眾。讓我們傾聽李署長誠懇的呼籲:「民眾、醫療提供者、健保署各司其職,共同守護台灣健保!」最近我在醫院的接駁車上聽到一位年長女病人的報怨,她說最近因疫情的關係,原來就醫的醫學中心的大醫院可能要負責照顧有「染疫」的病人,而減少門診的次數,使得已習慣固定去門診領藥的她感到不方便,因此轉來一個有「專科」名號的醫院就醫。因為此次來到過去沒有就醫紀錄的醫院門診是初診,因而需多付初診掛號費,也被要求回診看檢查報告。因此向車上的乘客抱怨這醫院,對年長病人的不便及官僚。這個對話讓我聯想及分析台灣的「便民」就醫問題。一般民眾掛號求醫,都是因為身心不適而去求「醫者」幫忙改善。過去幾十年來。在台灣一般民眾是找住家附近的「開業醫師」或經家人、朋友或依其他媒介來找出名的「有名醫師」幫忙,以求緩解或治療不舒適。近年因為醫師舆人口的相對比增加,各分級的醫院、診所也增設許多,加上醫療保險的普及,使台灣的民衆有很多求醫的方式。除了分布在各地的診所,還可以「自我診斷」到不同分級的醫院甚至醫學中心的特別門診掛號求診。目前在台灣的民眾因身心不適可求助的管道很多,從傳統的求神拜佛、秘方傳授的漢草秘方等等之外,還有中西結合的「順氣」、推拿等民俗療法。最近民意開放,有科學根據的「西方醫療」漸漸受到重視,求診於經「認證」的醫療機構的民眾也很多,認同科學診斷及治療的民眾也更普及。因此,病人求診的管道及方便度都在近年內改變了許多。全民健康保險的推動,台灣民眾就醫更方便,因而追求進階的「專科」或「次專科」。求診及治病更方便,一般民眾求醫的量及質方面都有很大的變化。加上經濟條件改善、生活品質進步,也顯現出一般民眾很注重健康狀況及醫療品質。國民平均壽命的延長,尋求醫療資源的幫助時,有些人仍有如求神拜廟的心理,以為「廟大、神會更靈」,因而追求去出名的「醫學中心」看診。除了治療管道多樣化之外,民眾也會尋求更「精準」及提供最先進的醫療科技來診治病情。要求受到最 好的、更新的技術來「看病」。各種檢驗的方式也比以前多樣化。醫學界也推出更「精準」的影像及生化、基因的技術。中西醫門診及特殊次專科的服務業者也推薦更多的診斷及治療技術,增加了許多化驗及技術的分析,來維護「更好」的醫病關係。醫療給付,包括轉診去專科或次專科就醫。就醫的經濟負擔也因健保給付,而有醫師變「醫匠」的現象。媒體的報導在新進醫療方面的資訊也增加很多,多少影響到民眾追求名醫或要求特殊醫療器材檢查的要求。就醫很方便在追求更次專科的「專家」以獲得最好的服務及治療。一般的民眾對醫療機構也多少有些迷思,同拜廟求神類似,很多都以為「廟大、學問就大」而趨向醫學中心,甚至向醫學院的附屬機構求助。因為一般民眾認為有專科醫生的頭銜,對病情的了解、判斷、檢查也應有高人一等的能力。一般民眾總期待又新又貴的檢查及診治會有更好的療效。這類的醫療資訊廣泛的在媒體上報導,多少影響一些「久病亂投醫」的現象。上述的社會現象或許會讓醫學生產生一些迷思,也會影響醫學生畢業後選擇進階臨床受訓的方向及執業的場所,甚至未來服務的方向。不同社經背景的民眾對疾病的認知不一樣,對現代科學及突飛猛進的醫療新科技的認知也很不同,對生命的看法也不一致,所以追求新醫術及科技療法很難有共識,對醫療「成果」及疾病「治癒」 的定義也不盡相同。或許更好的社會教育,會影響一般民眾的就醫形態。
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2021-08-22 名人.楊定一
楊定一/個人體質是面對疾病的關鍵
傳染病對人類歷史的影響,絕對不會亞於戰爭。光從近代來看,1918年的西班牙流感、1930年代後催生美國國家衛生院的鸚鵡熱流行、2003年在東亞爆發的SARS、2012年襲捲中東的MERS及其他大大小小傳染病,對公共衛生管理帶來很大的挑戰,對社會整體也造成衝擊。這次Covid-19全球大流行,人心隨著管制、鬆綁、防疫物資、疫苗、病毒變種等因素反覆起伏。儘管疫情還看不到盡頭,但經濟和社會活動不可能長期停滯、國際交流早晚恢復,「與病毒共生存」已是我們難以迴避的未來。許多朋友希望我能分享過去從事免疫研究的經過,以及從預防醫學和全人醫學角度來談如何對抗這場全球疫情。確實,目前主流想法都是把注意力放在如何消除病毒。然而,我還是要回到最根本的醫學常識,也就是:相較於病毒的致病力,個人的體質其實是防疫更重要的關鍵。體質,是現代的西方醫學透過代謝體學和嚴謹的統計分析也逐漸體認到的健康關鍵。許多慢性病研究都歸納出:一個人已經有的疾病(共病,comorbidity)和生活習慣,可能影響他受疾病影響的後果。此外,從免疫的角度,我也一直強調「抗發炎」的重要性。壓力、情緒和不良生活習慣都是導致慢性發炎的因子。長期發炎除導致多種慢性疾病,更會干擾人體面對病原的免疫反應。這也是一種體質。你可能會想問:一個人如果受到Covid-19病毒感染,他的結果也和體質有關嗎?答案不用我多說,任何人客觀去看大量而正規的醫療紀錄,就可以得出結論。最近,美國疾病管制與預防中心(CDC)的專家分析了從Covid-19爆發以來,2020年3月至2021年3月的一年內,全美800家醫療機構數百萬名住院患者的醫療保險紀錄。研究提到,這一年來,這800間醫院共收治490萬名患者住院治療,其中55萬人因Covid-19感染而入院。光住院數字就已經反映出Covid-19對醫療系統造成的負擔,以及醫療崩潰的危險。那麼,個人的情況呢?入院的重症患者,超過九成至少有一種慢性健康問題,最常見的前三名分別是高血壓、脂肪代謝性疾病和肥胖。如果針對死亡率進一步分析,會發現肥胖帶來的風險最高,第二高則是各種焦慮和恐懼症,接下來是其他慢性病,包括已經產生併發症的糖尿病、腎臟病和各種與老化相關的神經退化疾病。從死亡率的風險因子來看,個人的壓力與情緒管理,對健康影響是不能小看的。此外,許多慢性病患者不是單一疾病,而是多重退化。研究也告訴我們:比起原本健康的感染者,患有一種慢性病的感染者的死亡風險是1.53倍;同時患有超過10種慢性病的人,感染後的死亡風險甚至接近4倍。從這些數據,再加上Covid-19感染者有極高比例是無症狀感染的事實,你可能也明白:奪去生命或讓人重症而入院的,不見得是因為病毒多麼可怕,而是──個人的體質與健康是否足以面對病毒的挑戰。多年來,我透過《真原醫》從「心」的層面出發,希望幫大家為自己建構良好體質。現在回頭看,這些努力好像是為現在的挑戰所準備似的,我們每一個人都可以從飲食、運動、呼吸和情緒管理著手,徹底改造體質。你,會選擇從哪一個環節開始呢?
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2021-07-19 新聞.杏林.診間
醫病平台/ 疫情大流行中,醫護學生該不該繼續參與臨床的學習?
【編者按】本週的主題是「新冠疫情為醫學教育帶來的省思」,精選三位關心醫學教育的師生分別說出他們的看法。一位在國外行醫教學多年後回國的資深內科教授,發表他個人對疫情當前之醫學教育與醫學生的期待;一位醫學生時代以雙主修畢業,之後在國內、外獲得雙重非臨床醫學碩士學位,目前正在國內接受住院醫師訓練的中生代醫師,以身兼「教」醫學生的老師與「學」臨床醫學的住院醫師身分,說出他精闢的看法;一位已擁有博士學位、即將畢業的醫學生,直言目前台灣的教學醫院環境還需要更多的改善,才有可能化疫情的「危機」為醫學教育的「轉機」。衷心希望這三篇發人深省的好文章可以引起更多的醫學院與教學醫院的反思,更歡迎在「醫病平台」會有更多探討這重要議題的後續文章。醫護人員的學習除了理論的基礎課程外,臨床觀摩、床邊學習,在與學長、同學共同參與照顧病人中學習實境的知識是真實又可貴。實習過程中,為配合法規,要有完善的配套及臨床老師的規劃,因為醫療作業的過程牽涉很多語言、肢體接觸及治療決策,必須在很好的監督下進行。新流行病的發生及傳播對許多醫護人員都是很大的挑戰,病因、傳播、預防、治療等等所相關的醫療層面,非常的複雜也廣泛。一旦有突發的疫情,所有的醫護管理人員都需重新整理相關認知,也需要調整身心的狀態,面對及處理這些議題。目前全球發生「冠狀病毒」大流行,從病毒的源頭、傳播、引發病狀、治療及預防等等的問題都值得了解及思考。所以很多「新舊」參與照顧的工作人員,都應重新學習、檢討。隨著科技的進步及一般民眾對生命觀的變化,加上社會、經濟及環境發展,以及社會大眾心理與人際關係的變化,對於受醫療照顧的期望跟「質」的要求,再加上因有醫療保險的方法變遷,大大的改變了傳統的「醫病關係」。相信會使剛開始接觸病人的醫護學生們,在他們學習歷程中多了一些回憶及經驗,多了更多只有在床邊與病人與家屬實際接觸才學得到的心得。看了更多因流行病引發的醫療照顧外,也看到預防、隔離、利益爭執等的大衆對「利我」權勢鬥爭的心理學。當然也可看到很多「利他」的榜樣。近代人類對科技的發展,在生物技術的領域尤其是有更新的進步,因此帶動了很多醫療產業的發展,在醫療執業上也隨著突破。但是在人的智慧進步中,還是沒有辦法完全克服疾病對人類的折磨。所以,投入醫護工作的一群「有心人」或許對這事實也必須有所認知。人類的歷史中面對多次的瘟疫災難,既使科學醫術的進步、改變了人類生活的品質,但是生物與人類之間的關係,一直有重複的「衝突」,環境中的生物一直與人類之間競爭求生存,因而人類與外來的侵犯一直重演。從學「醫」的角度來看,每次人類的瘟疫都是有很多可學習的機會。但也不能不承認「適者生存」的生態平衡。從社會學的角度來看,人類在瘟疫流行的時期,每個人的經歷的不同而對疫情造成的約束,精神及情緒多少會有更多外來的影響,而有「利己」或「利他」的不同表現。醫護學生如果在剛好進入臨床見習時,就遇到全球流行的時機,學習臨床經驗時有最好的機會認識上述的社會問題,進而影響學習的心得。除了病理、防疫的問題,還學習到如何隔離病人減少傳染的傳播、自我保護、如何管理及治療自我身心健康等等。在這種大流行的情況下,所有的相關人員及投入醫療相關工作人員,都須進修學習,更重要的是自我反思在課堂上的內容及實際面臨的問題處理方式的差異。同時主辦「醫學教育」的教育學者,也應思考如何安排及提供實際的學習課程,及如何在安全條件下可以「實際」學習。
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2021-05-24 新聞.杏林.診間
醫病平台/ 尊重隱私——黃金律
【編者按】本週的主題是「病人的隱私權」,我們邀請與這主題有關的宗教、法律、倫理以及醫學背景的專家執筆。陳景松牧師長年關懷「醫病關係」也是我們「醫病平台」發起人之一,寫出牧靈人員對這主題的看法是:「提醒自己不是權威,而是助人者,要遵守一切法令,謹遵信仰和倫理規範,以及愛人如己的信條。」陳聰富教授長年參與台大醫學系教學,他特別闡述醫師可能面臨「保密義務」與「警告義務」衝突的可能,而提出「健康權的保護,應該優先於隱私權的保護」;巧合的是當編者與多年致力於醫學倫理教育,且本身是醫師的蔡甫昌教授邀稿時,才知道他與其他兩位也有醫學背景的作者,剛以「醫師保密義務及其例外」為題即將發表論文,其中有一部分正好與我們的主題息息相關。在看過他寄來的文稿以後,我們也破例轉載這即將出版的部分論文。尊重個人隱私是近年來世界的潮流,在醫療界更是臨床實務與倫理的重點。1996年美國的「健康保險便利和責任法案」(Health Insurance Portability and Accountability Act),簡稱HIPAA。規範了醫療保險資訊管理和使用,也促使醫療團隊檢討和重視相關資訊以及尊重隱私。隨後許多國家和領域也提出相關法律和規範。臺灣也在那不久之後有了「個資法」、「病人自主權利法」等。並且成為醫療專業和助人者在臨床上教育訓練和實務遵循的重點。一、牧靈人員也重視 「Is Chaplain a member of the medical team? 」(牧靈人員也是醫療團隊的一員嗎?)。天主教、基督教、回教、猶太教(佛教應該也有)醫療體系專業助人者便陸續探討如:「Privacy and patient-clergy access. 」、「Hospital Chaplaincy Under the HIPPA Privacy Rule」、 「Medical confidentiality and patient privacy」等在相關專業組織及學術刊物中出現。 牧靈人員在病人及家屬,甚至一般人眼中,不只是助人者,甚至是「宗教信仰的代表人」。在宗教儀式過程中、告解、臨床諮商中,處處看的到這種關係。其實,這種關係不只是助人者與受助者的水平關係,事實上,應該像三角形,在上方還有信仰對象(神祇)。這樣的關係不只顯現助人,更有敬天,敬天才能真正助人愛人。例如:最早版本的醫師誓詞,希波克拉底斯(Hippocrates),是以神祇為對象而宣誓。近代只在最後「以我的人格宣誓」。 牧靈人員最重要的倫理是:提醒自己不是神、不是權威,而是助人者。首先要遵守一切法令,並且謹遵信仰和倫理規範。二、牧靈人員在醫療團隊中的角色現代醫療涵蓋的領域是:身、心、社、靈。身、心、社三個領域已經有具體明確內容,靈這一領域仍在努力過程中。臺灣也追隨先進國家,在牧靈人員教育訓練,工作方法上從其他助人專業學習並發展自己的內容。目前,在宗教背景的醫院中大概都有「轉介系統」涵蓋了牧靈人員可以經由轉介而提供服務。除此之外,牧靈人員也參與醫療團隊放棄治療,個案討論。提供相關靈性關懷意見,有時候也因為這種身分而給其他團隊人員帶來一些提醒!甚至成為其他團隊人員也可以尋求諮商幫助的對象。三、牧靈人員看隱私每一個人的生命都是一個過程,生命階段的時間過程,生命故事的過程,其中有些故事僅屬個人。但是人會因需求、信仰而將僅屬個人的故事告訴別人。對朋友、醫療人員、宗教信仰人員,專業或可信認的人……甚至,最重要的是對他們信仰的神祇。醫療關係中,病人是有需求者,醫療團隊人員是助人者,病人會因需求和對助人者的期待、信仰而說出自己的生命故事。其中有很多關係生命本質存在和安定屬於隱私,如果被傳出去可能就造成傷害了。我們可以傾聽、同理、關懷,但是將故事留給當事人自己,讓他們自己面對處理。因為人有自己面對的本能,甚至他們的信仰也可以幫他們。我們只是他們在那個生命過程中的偶遇。目前,諮商、社工、牧靈等助人者在做個案紀錄及引用都已有規範,包含必要「知情同意」。四、路加醫師的典範西元第一世紀,有一個敘利亞人受希臘醫學訓練而在以色列行醫的醫師路加(Luke)。他在那裏接觸到耶穌的故事,他以實証的精神做了探討。「提阿非羅大人哪,有好些人提筆作書,述說在我們中間所成就的事,是照傳道的人從起初親眼看見又傳給我們的。這些事我既從起頭都詳細考察了,就定意要按著次序寫給你,使你知道所學之道都是確實的。」(路加福音1:1-4)在路加醫師實証研究過程中他找到好多故事,並且從文字的記載方式保留:1.我們所熟知「好撒馬利亞人的故事」、「浪子回頭的故事」、「撒該的故事」都是路加唯一保存紀錄的故事。這些顯現路加的體恤與貼心。甚至耶穌聖誕天使和牧羊人報佳音的故事都是路加特別保留的。2.最特別的是路加記載耶穌的母親瑪利亞懷孕耶穌時的心情,路加寫到:「馬利亞將這事放在心上並反覆思考」(路加福音2:8-20)。當見到耶穌好奇留在聖殿讓她找了三天,找到之後耶穌的回答看似叛逆。馬利亞也是「放在心中反覆思考」 (路加福音2:41-52) 。其實,放在心中反覆思考是一種空間,人面對人生中個人故事,隱私有時候需要這樣的空間來面對自己、他人,甚至自己的信仰。路加醫師就很特別的意識到這樣的空間。我們每個人或許可以得到啟發,給自己,給別人在人生故事和隱私中,給予這樣的尊重。五、你們要人怎樣待你,你就怎樣待人每一個人都有生命成長過程,其中都有許多個人的際遇和故事。並且,會需要述說,需要有人傾聽,需要有人陪伴,需要有人支持,需要有人關懷。然而,每一個人生命也都有能力可以面對自己的問題。困難,也會有可能找到給自己的接納和出路,只是要有人給予適當的心理空間。在醫病關係中,我們是專業人員,也是關懷陪伴(care)。如何在傾聽病友的訴說,給予接納、支持、關懷。其中,最重要的是信任;讓病友信任我們,知道了他們的生命故事而且不會給他們帶來傷害與失望。當有人向你述說生命故事,或是讓你有機會接觸到他們的隱私,可能是因為你的專業身份,或他對你的信任接納,我們應當自重也尊重他們,給他們空間,也給自己為人保守秘密的空間。醫學倫理的首要尊重自主,法律的病人自主權利都是為了這樣的醫病關係而主張。然而,在這些之外,有一個最基本的倫理黃金律:「你們要人怎樣待你,你就怎樣待人。」愛人如己,每一個人在生命過程中,都會有問題和需求,都需要有人在當下能夠善待我們。每一個人也都有能力或機會成為如此善待別人的人。每一個人的人性都如此,都相像。但是,也可以多加一份責任。如果「你們要人怎樣待你,你就怎樣待人。」指的是愛,人與人之間以愛相待。那麼,同樣一句話,對醫療專業的人來說:多了一點「責任」,愛與責任。尊重病人個人隱私,在團隊中勵行尊重隱私,不只是專業,更是彼此相愛的責任。這正是我們所熟知的倫理黃金律——愛人如己。
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2021-05-17 醫聲.罕見疾病
罕病健保給付/林炫沛:健保改革 須顧及弱勢病患權益
健保救治了許多罕見疾病患者,尤其必須使用罕見疾病特殊藥物(簡稱罕藥)的病友,因遺傳基因變異致病,他們需要終身用藥,若無健保給付,藥費重擔將壓垮許多罕病家庭。別讓罕病病友成為犧牲者台灣健保制度享譽全球,提升國民健康亦顧及弱勢病患,至今給付了56種罕藥,治療34種罕病,是病友長期以來唯一的救命醫療管道。近年健保財務亮紅燈,年初保費調漲,罕病族群理解開源節流是為了健保永續,在財務困難下,定期評量台灣整體社經條件、適度調整保費,有其必要。然而,健保改革務必顧及弱勢病患權益,若同時調漲部分負擔與取消重大傷病優惠措施,對高度依賴健保維持生命的罕病病友,可能成為制度改革下的犧牲者。改革以負擔得起額度為限健保為風險分擔的社會保險制度,照顧極弱勢病患,責無旁貸。罕見疾病基金會倡議,改革應以負擔得起的額度為限,並支持維持罕病重大傷病減免部分負擔保障,強調健保應回歸「優先照顧極重症之醫療弱勢者」的初衷。罕病宜以「定額」基準調整目前衛福部拋出部分負擔將朝三大方向調整,包括慢箋藥品、檢查費、急診等各類部分負擔微調,罕見疾病基金會表示支持。但有關部分負擔該採「定額」或「定率」的政策擬定,必須思考對罕病病友是否帶來過度的衝擊。罕病極少能痊癒,藥物使用是一輩子的事;但罕藥十分昂貴且取得困難,病友完全無力以「定率」制付費。因此強烈建議部分負擔應在現有「定額」的基準下調整為宜,且不論住院或門診,訂定每年最高上限額度,不可任由使用者付費概念無限上綱。目前重大傷病範圍有30項,罕見疾病是其一。一直以來多數罕病患者需長期就醫或用藥,重大傷病減免部分負擔成了罕病家庭的倚靠,這群人是健保需要保護的對象,健保改革不應從重症病患下手。針對弱勢病患節流須謹慎健保法明示:「本保險為強制性之社會保險」。罕病病友長期無法被商業保險納保,健保成為病友僅有的醫療保險。重大傷病患者因大多需長期治療,醫療支出龐大引發議論,但換個角度思考,重大傷病是人人都可能遭遇的生命實境,當遇上時,集社會之力照顧少數人群,正是健保精神所在,更是人命價值的彰顯。今年保費已「漲」聲響起,是否要大幅提高部分負擔,抑或取消重大傷病免部分負擔優惠,值得商榷。罕見疾病基金會期盼政府致力健保改革之際,針對弱勢病患的節流政策,需要更加謹慎、廣泛討論為要。
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2021-04-04 退休力.理財準備
鍛鍊退休力/活得太久、需要長照 預防2個狀況題保單這樣買
內政部統計資料顯示,2019年國人的平均壽命為80.9歲,其中男性77.7歲、女性84.2歲,創歷年新高。長壽最擔心的兩件事分別為「活得太久退休金不夠用」及「長期臥床乏人照顧」,可透過適當的保險規畫來做退休保障。狀況1:長期臥床乏人照顧首先是「長期臥床乏人照顧」。全球人壽表示,考慮到未來老年生活如果需要有人照顧起居時,需要多少費用,退休後不能像年輕時一樣,錢不夠了再賺就有,所以一定要提早精打細算。建議可選擇75歲起住院日額保障加倍,且提供高齡實支實付限額保障的終身醫療險,此外也可以附加失能扶助險,或是規畫長照險,預備需要長期照護的支出。● 失能扶助險:最好選分期給付10年以上的保單針對失能扶助險,富邦人壽表示,只要被保險人因意外或疾病,符合失能等級表1至6級認定,即按月給付失能生活扶助保險金,用來給付長期照顧所需的定期花費。每月給付分期金的多寡,可依個人需要的照顧條件來估算,例如申請外籍看護工,一個月基本花費至少2.1萬元,以此推算基本月給付金額至少2萬元以上;若是想入住專業的養護中心,金額就需再增加。另考量失能失智者的照顧時間平均7.3年,最好選擇分期給付時間10年以上的保單,避免因高齡長壽、保險給付突然中斷的情況。● 長期照顧險:有壽險保障與無壽險保障兩類至於長期照顧險,新光人壽表示,長照險大部分分為有壽險保障的主約,與無壽險保障的主約兩種。有壽險保障的主約,當被保險人發生失智或失能狀態時,可用每月給付的保險金支付看護費用,同時也有一筆身故保險金,為人生最後一哩路做準備;而無壽險保障的主約,相對有壽險保障的主約來說,保費較親民,民眾可視自身需求投保。狀況2:活得太久,退休金不夠用接著考量「活得太久,退休金不夠用」的風險。全球人壽表示,退休的基本生活就是要預估維持生活水平的費用,享樂生活就要計算那些未完成的夢想,還需要多少錢去完成。許多人打拚一輩子,卻發現身邊的錢都沒留住,沒時間投資理財,或是基金股票沒什麼獲利,或錢借家人一去不復返。可提早運用保險的功能加以規劃,若以退休後所得替代率約七成為資產目標,建議以規畫資產累積型的保單來完成。● 年輕族群:可選擇投資型保單如果是年輕族群,因為收入有限,可選擇投資型保單,比如變額萬能壽險,用小錢就可以做好保障,進一步還可累積財富。繳費方式可選擇負擔較輕的定期繳或彈性繳,在標的選擇上可依照對於投資市場的掌握度以自主選擇投資標的或是交由專家協助挑選標的。● 熟齡單身族群:可選擇利變終身壽險如果是熟齡單身族群,因距離退休年限愈來愈近,重點在於打造穩定的退休金流,可選擇利變終身壽險,具備壽險保障及累積保單價值的特色,且透過商品本身的宣告利率機制,有機會再享增值回饋分享金,進而增加保額或加速保單價值的累積。同時因為商品有多種的繳費年期及分期繳費方式,可以按照預定的退休目標、依照自身需求及繳費能力,選擇適合的繳費年期及繳費方式。若本身壽險已足夠,也可採用變額年金險。富邦人壽表示,變額年金險有些是專家代操,當每月提解基準日帳戶淨值位於特定區間時,保單即每月提供現金提解,創造穩定現金流,作為熟齡族的退休生活費。調查分析62%有醫療險 僅19.6%有長照險醫療保險準備方面,完全沒有保險者達26.9%,有壽險型儲蓄險45.2%,養老儲蓄壽險有15.9%,年金保險有11%,62%有健康醫療壽險,有長期看護失能險和失能殘扶險比率只有19.6%。醫療保險持有行為隨年齡變化,30~49歲民眾,持有健康醫療、壽險型儲蓄險、長照及失能殘扶險比率相對較其他年齡層高。女性醫療保險準備優於男性,女性在各項保險種類持有比率均高於男性,在未來退休保險方面財務保障較佳。對退休準備來說,年金、醫療和長照險是三大支柱,但有醫療險的比率遠大於另兩個。年金保險是為了長壽風險,讓你「不用擔心自己活一百歲」,因為活得愈久,領得愈多;長照險則是避免失能而落入貧窮或無人照顧。延伸閱讀.調查/5大指標測驗你的退休力.報導/超前部署百歲人生 你準備好迎接「無退休時代」了嗎?
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2021-04-02 新聞.元氣新聞
太魯閣號出軌/台鐵1976年以來最嚴重的事故 產壽險啟動快速理賠、加發慰問金
今天上午台鐵太魯閣號花蓮清水隧道發生出軌,截至今天下午二時,已釀成36人死亡、68人送醫,是台鐵1976年以來最嚴重的事故。多家產、壽險公司下午緊急啟動快速理賠,或針對受傷保戶先預付醫療保險金,部分保險公司也宣布加發慰問金,但因死傷名單還在確認中,各家保險公司理賠金額與人數還在確認中。金管會表示,台鐵依鐵路法第62、63條及鐵路機構行車與其他事故損害賠償及補助費發給辦法規定投保,法令規定為死亡者250萬元,重傷140萬元、傷害40萬元,保單是由國泰世紀產險為主簽單,台鐵旅客運送責任保險每人死亡250萬元,重傷140萬元、傷害醫療40萬元,每一次事故2億元,保險期間累計8億元。國泰產險表示,台鐵旅客運送責任保險由國泰產險作為承保主辦公司,第一時間已成立跨險理賠小組啟動全方位服務機制,並提供相關責任險與傷害險理賠諮詢服務,隨時掌握最新近況,協助客戶後續各項服務事宜。將主動查詢本次事故保戶傷亡狀況,派員進行慰問關懷,與啟動快速理賠,主動協助保戶完成理賠申請,加速理賠服務。因事故至今有36位罹難者,多家壽險公司也啟動快速理賠。國泰人壽表示,事件傳出後,國泰人壽東台區部已分四組人馬前往各醫院慰問傷患,調查人員也已在了解死傷名單,理賠人員也待命中,隨時為家屬提供相關服務。而國泰人壽與國泰產險也同步宣布,發放「保戶慰問金」,受傷門診2000元、一般住院1萬、加護病房5萬、身故10萬。台灣人壽也表示,因應「花蓮火車出軌事故」,即時啟動應變措施。因本次事故死亡者,發放每位保戶10萬元慰問金,因本次事故住院治療者,發放每位保戶5000元慰問金。並啟動快速理賠服務,主動進行搜尋、比對及關懷聯繫,以關懷保戶及協助保戶快速獲得理賠,其身故件及失蹤件從寬認定,而投保住院醫療或傷害醫療保險受災保戶,可先行提出預付醫療保險金申請,所需必要文件後補。同時台壽也針對這次事故傷亡保戶,提供緩繳續期保費三個月,保單借款利息可申請緩繳六個月,另房屋貸款經確認為死亡或受傷住院者,可展延房屋貸款本金及利息一年。中國人壽表示,第一時間成立「緊急應變關懷小組」,啟動重大事件急難關懷與服務,主動搜尋傷亡保戶狀況,以及到院關懷協助處理相關事宜。並提供「快速理賠」、「住院預付金」等六大服務,保戶若在此次事故中受傷需住院治療或不幸身故,保險事故一經確認,即啟動「快速理賠」,需檢附文件則可於給付完成後再行後補。若保戶住院治療且符合相關規範,即可申請最高10日,上限新台幣6萬元的住院預付金。針對傷亡保戶,中壽也宣布,可申請保費緩繳3個月,而自事故發生日起屆滿1年內已申請辦理或新增保單貸款,自確認生效後起提供保單借款利息緩繳6個月;本次事故的房貸客戶,可申請本金緩繳(只繳利息)3個月。同時,針對因這次災害使旅遊行程延期或取消,且已投保中壽的旅行平安險的保戶,可於本次災害發生日起算一週內提出契變申請辦理取消或延長。元大人壽表示,對於這次受災的保戶,經確認保險事故後,將立即主動迅速處理理賠給付相關事宜,申辦理賠所需檢附文件均得日後再行補齊;而對於受傷的保戶,經確認住院天數後,其日額型醫療給付,申辦理賠所需檢附文件也均可日後再行補齊。另針對這次事件受災保戶,提供緩繳續期保費三個月,即日起三個月內申請之新增保險單借款,免收三個月保險單借款利息,保險單借款利息應繳日期於這次事故發生日起三個月內的保單,自應繳日起算,展延六個月緩繳利息。全球人壽則表示,上午台鐵事件由於還在搶救階段,名單尚未取得,全球人壽第一時間啟動重大災害關懷機制,盡速了解傷亡名單與啟動關懷保戶協助理賠事宜。
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2021-03-30 新冠肺炎.COVID-19疫苗
北京上海開放外國人接種新冠疫苗 有醫保者免費
繼上周大陸外交部為外國駐北京記者接種新冠疫苗,近日再傳出北京、上海啟動面向外國人的新冠疫苗接種計畫。北京市政府新聞辦公室上周六(27日)公布,北京全面啟動在京外籍人士新冠疫苗接種工作,接種者需年滿18歲,可透過其所屬的企業、就讀的學校預約,其他在京外籍人士可通過屬地社區預約。上海市衛健委公布,自今日(29日)起開始為在滬的外籍人士接種。自願接種者可通過「健康雲」App在線預約登記疫苗接種,並標明上海目前使用的是大陸國産新冠病毒滅活疫苗。已參加社會保障醫療保險的外籍人士,可享受與其他參保中國公民同等待遇;未參保的外籍人士自費接種疫苗,每劑收費100元人民幣(約合新台幣四百三十元)。北京、天津、福州、廈門和廣西的台胞,自去年十二月起已陸續開放預約登記,免費施打大陸國產新冠疫苗。部分台胞已經施打。
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2021-03-17 新冠肺炎.預防自保
帛琉旅遊泡泡回國後確診就停辦? 陳時中:先展開疫調
台帛旅遊泡泡已敲定,規劃台灣前往帛琉前須先取得核酸檢驗陰性報告,返國後則不需要居家檢疫,只要進行五天加強自主健康管理和一般自主健康管理到第14天。但若返台第五天檢驗出陽性,幾例後會暫停旅遊泡泡?對此,中央流行疫情指揮中心指揮官陳時中並未說死,只說會先展開疫調,而且「如果真的有確診案例,參與的人就會變少」。陳時中說,如果返國後第五天確診,會先檢討在旅遊過程中是哪些地方導致染疫的,如果有特別多的案例,不排除停止台帛泡泡,但大概有幾例後參與的人就會減少,指揮中心會嚴加注意防止此類狀況發生。副指揮官陳宗彥表示,交通部觀光局也會對旅行社有督導機制,旅行業也要落實團進團出。交通部次長祁文中則表示,不會讓旅客在機場裡閒逛,也不可以在機場就地解散,要直接帶到上車離開機場,相關防疫要求都會在履行契約裡明定。祁文中也說,希望民眾出國前可先購買相關醫療保險。他表示,買保險是一種風險管理,針對泡泡,只建議一般選擇旅遊保險產品之外,可以考慮增加含醫療專機後送、以及醫療住院這兩個項目。至於外來是否會增加航班,祁文中說,等初期很順利後,雙方再來訂定下一階段如何做,目前長榮和華航已有六班航班,後續帛琉是否要濕租飛機,則看後續滾動看實施成效決定。
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2021-03-04 癌症.抗癌新知
自費治癌 保單夠支付嗎?
●受限健保財務,治癌自費項目多●自費新醫療選擇受到經濟因素影響很大●5成民眾會想靠商業保險補醫療費癌症治療已邁向精準醫療時代,衍生出自費醫療項目也愈來愈多。聯合報癌症粉絲團日前進行「治癌更保險」意向調查發現,8成民眾要選擇自費的基因檢測或治療時,會考慮經濟狀況;5成的民眾會依商業保險有無支付而定,經濟因素成了民眾是否接受自費新醫療的主因。精準醫療 應有前瞻性癌症希望基金會董事長、基隆長庚醫院血液腫瘤科主治醫師王正旭提醒,民眾對於精準醫療的需求殷切,受限於健保財務,政府應該有更前瞻性的想法,包括部分負擔、商業保險補位等,才有機會讓民眾使用到新治療。以癌症為例,傳統上是利用病理切片等結果,再進一步找出治療的解方。目前新治療趨勢,則是利用次世代基因定序(NGS)在治療前先檢測癌症基因,再找相對應的藥物,以提高治療效果,這種精準化醫療,帶來癌症突破性的治療方向。王正旭解釋,NGS在癌症治療運用有三種情形,一是有明確的基因突變,NGS就能預估疾病的走向;另一是治療前先進行檢測,之後選擇適當的治療藥物;三是治療期間要改變治療方向時,也可以利用基因檢測,改變治療策略。這些昂貴的醫療科技,納入健保給付可能會附帶給付條件。王正旭強調,病人必須對自己的疾病負責,面對這些新醫療科技,民眾要清楚認知,了解自己的基因或病情是否符合給付條件;政府必須讓符合條件的使用者依規定支付部分負擔,才能知道醫療有一定的成本,要珍惜自己治療的機會。一旦健保無法給付時,民眾希望商業保險可以補位。根據癌症希望基金會109年民調顯示,有7成的民眾有商保,但4成4的民眾覺得保障不夠。原因在於9成以上的國人選儲蓄險,醫療險遠遠不足。接受新醫療 受經濟影響聯合報「那些癌症教會我的事」粉絲團日前進行「治癌更保險」的意向調查,總計回收228份問卷,發現有3成8的民眾曾經檢視或申請過自費醫療項目,但保障不足仍要自付;更有高達4成2的民眾不曾檢視過自己的保單。在調查中也發現,經濟因素成了民眾是否接受自費新醫療的重要因素,有5成的民眾會看商業保險有無支付,若不幸罹癌,有7成7的民眾願意部分負擔1到3萬元接受基因檢測。保單設計 無法滿足需求王正旭認為,目前商業保單設計已無法滿足民眾的需求,最好規定基本的醫療保障,才不會失去保險的本質,衛生單位需與保險部門多溝通,讓業者知道新的醫療需求,設計出適合的保單,才能補位健保的不足。保險業者也開始意識到醫療險的威力,已有業者推出防疫保單,熱賣300萬張;也有基因檢測公司與保險業者合作,服務自家保戶。王正旭說,政府應將醫療保險當成另一種產業推廣,才能漲保費時不傷健保,對醫療生技也有幫助。
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2021-02-26 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫師分享三個乳癌病人,三種故事 (下)
【編者按】這是醫病平台從來沒有過的嘗試,我們把一位醫師作家欲罷不能寫出超過5000字的長文,在作者的同意下拆成三篇,在同一星期登出。相信讀者也會同意,這樣的安排可以使讀者分期讀完這三位乳癌病人所呈現的不同問題,才體會得到一位真正的好醫師是幫忙生病的「人」,與只是診治病人的「病」的醫師,在「量身定做」的用心可以有這麼的不一樣。同時,我也希望作者用心良苦與我們分享的行醫心得可以感動社會大眾,讓大家了解也唯有在社會大眾不隨便就醫、濫用資源,好醫師才有充裕的時間,對真正需要用心照顧的病人提供高品質的服務。 雪如新英格蘭區的冬天日照很短,五點半離開辦公室時,太陽早已下山。我驅車前往醫院去看另一個與艾咪及伊凡年齡相彷的乳癌病人。雪如曾經是急救醫技師(EMT Emergency medical technician救護車工作人員),後來換了職業在花店工作。新冠病毒大流行不久,雪如就失業了,同時也喪失了她的醫療保險。大約在六、七月左右,她的左側乳房開始腫脹疼痛 。兩個月之後,她拿到州政府的低收入戶醫療保險,開始積極就醫。因為她的症狀像是感染發炎,她的醫師給她開了抗生素。她的左乳紅腫熱脹持續地惡化。超音波檢查顯示這是很大的腫瘤,因為長得很快,腫瘤的血管無法支持營養需求而有許多壞死的區域。她的肺有許多棉花球般腫瘤,但是她最嚴重的症狀是乳房腫瘤劇痛讓她坐也不是,躺也不是,沒有片刻的平安。這個腫瘤的病理型態很不尋常,會診了教學醫院的權威病理醫師也無法做成結論。我在十月中開始照顧雪如。我的首要任務是要減輕她嚴重的腫瘤疼痛。因為她的癌症不是尋常的乳癌,我估計一般的化療不會有太多的療效。我安排讓她接受腫瘤動脈化療栓塞。當栓塞治療一切都安排就緒時,雪如的左乳腫瘤已經破出皮膚。栓塞所幸是成功的,除了前幾天疲倦噁心之外,左乳的皮膚原本如野火燎原般的紅,慢慢轉成暗褐色,疼痛也減輕了很多。因為腫瘤壞死的組織不停地淌血及發出惡臭的壞死組織體液,我見義勇為的外科醫師同事安排在開刀房將壞死組織盡量清除,然後在傷口處裝置創傷真空引流(Wound Vac),所以雪如不再需要每一兩個小時就要換傷口的紗布,生活品質改善了不少。雪如第一次看診時,我坦誠地告訴她,她的癌症是無法治癒的,而且因為腫瘤病理型態很不尋常,界在惡性上皮癌及肉瘤之間,一般化療可能只帶來副作用而沒有實際的幫助。雪如的臉色蒼白,聲音颤抖虛弱,轉頭向她的先生及媽媽強做堅強地説,「我不做化療,因為我的時間所剩不多了。」我們決定除了腫瘤動脈化療栓塞來減輕疼痛之外,希望從腫瘤基因分析找到比較有把握成效的治療藥物。因為她的腫瘤切片有太多壞死組織,切片基因檢測不成功。後來用了「液體切片」(liquid biopsy,檢測流入血液中的腫瘤基因)才完成了這個任務。在這期間,雪如的癌症是毫不留情地快速成長漫延;我告訴她基因檢查結果顯示她可能有機會使用免疫治療,雪如因為胸椎轉移,後背疼痛,下肢無力,但是她情緒激動地向她媽媽説:「這是宛如在海灘望眼無盡的細沙中,出現了一顆小亮片。」因為擔心她胸椎腫瘤造成下肢癱瘓,雪如住院治療觀查。我在開車前往醫院探視雪如途中,心情沉重憂慮,我問自己,即使免疫治療有效,雪如的狀況是否已經大勢已去,一切徒然了呢?走進病房,雪如看起來比前一天舒服多了,疼痛因為使用PCA(病人自主控制的止痛藥滴注)大幅改善,她也經常在床上移動她的腿做運動。我跟雪如説明一些我們持續在克服的治療瓶頸,包括在新冠病毒疫情加劇的期間,非新冠病毒感染的一般醫療作業停滯的困境,她的醫療保險拒絕免疫治療的申請;但是我的辦公室秘書、護理同事都在盡全力的協助我克服這些困難。雪如告訴我,她很感激我給了她一線希望,她知道我繼續在為她奮鬥,「答應我,當你再也無能為力的時候一定會告訴我。」(Promise me that you will let me know when you’ve exhausted everything you can do.)照顧了雪如幾個月了,第一次看到她似乎放下了她肩頭的重擔,臉上漾開安心的笑容。我的喉嚨哽咽,只能點頭回應她。在安靜清冷的暗夜中開車回家,我回顧這一天當中看的三個年齡相近、命運卻截然不同的乳癌病人。伊凡有充足的醫療資訊,穩定的工作,好的醫療保險,甚至人際網絡讓她很快地安排在Dana Farber 看到國際聞名的乳癌專家;伊凡是very priviledged(優勢權)的。我祝福她得到她期望的好治療與好成果。艾咪不僅是有優勢權,也是驕縱的(spoiled)。她不僅有好的醫療保險,也有好經濟資源讓她持續追逐她心目中認為是最適合她的治療。艾咪可能也永遠都不需要或不接納我的專業協助。有著最棘手癌症,沒有錢沒有工作沒有任何優勢的雪如,卻是最令我謙卑、感動滿滿,看見自己的行業最美的價值。醫療是基本人權而不是特權(a right not a privilege)。即使在有全民醫療保險的台灣,每個行醫夠久的醫生都知道這句話是遠離現實的;有些病人有非常的優權勢,很多病人則需要醫護人員為他們發聲。最終,行醫至高的報酬是為雪如這樣的病人尋求希望,贏得她信任、安心的微笑。「我們會竭盡所能地為病人尋求最大的益處!」(Exhaust everything we can do for the patient’s best benefit! )
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2021-02-24 新冠肺炎.預防自保
國際醫療重啟 3月1日起恢復外國人士有條件入台就醫
中央流行疫情指揮中心指揮官陳時中今日表示,考量國內疫情穩定,且醫療量能尚有餘裕,自3月1日起,除健康檢查、美容醫學等非急迫性醫療需求外,恢復外國人士有條件入台就醫,延續「Taiwan can help, and Taiwan is helping」的精神。陳時中表示,國際醫療病患可透過醫療機構檢具相關資料、文件向衛生福利部提出申請,該部將依其醫療必要性、療程延續性及風險性等原則進行審查許可,協助海外人士來台接受必要的醫療服務。陳時中說,我國長期推動國際醫療服務,協助各國來台就醫的病人,屢受國際媒體報導,並藉此深化國際友誼。但因全球COVID-19疫情影響,中央流行疫情指揮中心自今年1月1日起,再次限縮非本國籍人士入境,也因此使部份國外病人無法來臺而中斷治療。陳時中表示,有來台就醫需求者,可申請其配偶或3親等內親屬2人陪同,必要時得增加1位居住國的醫事人員或其他照護者隨行,所需文件、資料包含:醫療保險證明、檢疫切結書、入境健康證明(表定航班時間前3日內COVID-19核酸檢驗報告)。另外,也需要準備收治醫療機構擬定的入境防疫計畫、醫療計畫書等,由醫療機構代申請人向衛生福利部提出入境就醫許可申請,醫療機構於取得衛生福利部同意函後,逕赴相關機關(構)辦理特別入境許可。陳時中說,經許可入境來台就醫及其陪同者,需於旅客報到(check in)或登機時,均應主動向航空公司出示「表定航班時間前3日內COVID-19核酸檢驗報告」,並於航程期間全程配戴口罩。入境後應依指揮中心規定進行14天居家檢疫,並於檢疫期間屆滿時配合採檢措施。檢驗結果為陰性者,始得至醫療機構接受醫療服務,但若有緊急醫療需要者,則可由收治醫療機構直接安排入住專責病房或負壓隔離病房住院,經1次採檢結果為陰性後,接受醫療處置,但於14天檢疫期間需比照COVID-19疑似個案進行照護。另申請人在台期間各項檢疫費、採檢費、醫療診治費用皆為自費,收治的醫療機構並應負責協助安排其檢疫及採檢措施,包含防疫旅館住所、防疫交通接送、就醫前COVID-19核酸檢驗採檢安排、就醫療程安排等必要措施。陳時中強調,針對申請入台就醫者,規劃完善防疫管理措施,降低外來人士入境後發生社區及醫院內感染的風險,持續為國人健康安全把關。如有申請非本國籍人士入台就醫相關疑問,可洽衛福部國際醫療管理工作小組(02)2885-1528。
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2021-02-03 癌症.抗癌新知
台癌調查:77%病友不知NGS 憂心經濟負擔重
「精準醫療」這四個字,是這幾年癌友最熟悉的陌生名詞,因為從檢測到治療可能都要自費,台灣癌症基金會日前針對癌友及家屬進行小型的初步調查,發現有七成七沒聽過癌症次世代基因定序檢測(NGS),而經濟負擔則是病人最大的考量,期待能有健保給付。台癌針對「癌友對癌症次世代基因定序檢測的認知和期待」在病友團體間進行調查,共有一百四十四份問卷,其中女性佔八成,以乳癌患者最多,其次為肝癌及肺癌,完成治療者占六成。調查發現,高達七成七的病友不曾聽過NGS,曾經聽過的人當中,資訊多數是網路搜尋而來,其次才是醫師;台癌副執行長蔡麗娟表示,除了對NGS認知度不高外,經濟負擔也是重要考量,許多人擔心負擔不起檢測費用,以及後續對應藥物的治療費用,期待能有健保給付。在檢測費用上,如果健保沒辦法全額給付,在醫師建議且價格可負擔的情況下,約有三分之二的病人願意自費,其中四到五成願意部分負擔的費用比例為百分之二十,金額則落在一到三萬元間。蔡麗娟也指出,病友們對於檢測結果的期待,八成都希望趕快找到對自己最佳的治療方式,但也同時擔心檢測出來有相對應的藥物,健保卻沒有給付。另外,病人也很重視檢測精準度,希望以醫師推薦、檢測單位有國家或國際認證為主選。蔡麗娟也提到,日本在二○一九年六月,國家醫療保險通過全方位基因檢測的給付,病人負擔百分之三十,對象為實體腫瘤病患,且限於接受完「標準治療」者。
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2021-02-03 癌症.抗癌新知
全癌基因檢測/檢測基因 經濟負擔是病人最大考量
「精準醫療」這四個字,是這幾年癌友最熟悉的陌生名詞,因為從檢測到治療可能都要自費,台灣癌症基金會日前針對癌友及家屬進行小型的初步調查,發現有七成七沒聽過癌症次世代基因定序檢測(NGS),而經濟負擔則是病人最大的考量,期待能有健保給付。台癌針對「癌友對癌症次世代基因定序檢測的認知和期待」在病友團體間進行調查,共有一百四十四份問卷,其中女性佔八成,以乳癌患者最多,其次為肝癌及肺癌,完成治療者占六成。調查發現,高達七成七的病友不曾聽過NGS,曾經聽過的人當中,資訊多數是網路搜尋而來,其次才是醫師;台癌副執行長蔡麗娟表示,除了對NGS認知度不高外,經濟負擔也是重要考量,許多人擔心負擔不起檢測費用,以及後續對應藥物的治療費用,期待能有健保給付。在檢測費用上,如果健保沒辦法全額給付,在醫師建議且價格可負擔的情況下,約有三分之二的病人願意自費,其中四到五成願意部分負擔的費用比例為百分之二十,金額則落在一到三萬元間。蔡麗娟也指出,病友們對於檢測結果的期待,八成都希望趕快找到對自己最佳的治療方式,但也同時擔心檢測出來有相對應的藥物,健保卻沒有給付。另外,病人也很重視檢測精準度,希望以醫師推薦、檢測單位有國家或國際認證為主選。蔡麗娟也提到,日本在二○一九年六月,國家醫療保險通過全方位基因檢測的給付,病人負擔百分之三十,對象為實體腫瘤病患,且限於接受完「標準治療」者。
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2021-01-05 新聞.用藥停看聽
只有高藥價才能支應新藥研發成本?合理的藥價在哪裡
合理的藥價在哪裡論及現代專利體系最黑暗的一面,肯定要從藥物訂價說起,因為藥價正是價值概念遭到濫用最嚴重的一隅。在藥品這種專利密集的產業裡,較嚴密的專利保護並未導致創新的增加。事實上,正好相反。醫療價值甚低或趨近於零的藥物愈來愈氾濫,同時,不少藥廠為了延長專利,就把藥品中的同一批化合物重新組合,然後興訟。這些訴訟坐實了一種說法:專利法的體系已經成為價值萃取的主要源頭,不再能予人藉新藥發明來創造價值的動機。更糟糕的是,由於公家機構資助了大多數處於醫療創新背後的重要科學發現,所以現在的納稅人等於一頭牛被扒了兩層皮:第一次是出了科研的經費,第二次是付了藥廠的利潤。再者,由專利所帶來的報酬日豐,也使得先卡位的業者地位愈來愈穩,競爭者只能在門外乾瞪眼,不得其門而入。近期有個例子可以說明專利如何導致獨占性的訂價能力。二○一四年初,藥業巨擘吉利德(Gilead)在市場上推出一款C型肝炎的新藥,名叫「索華迪」(Sovaldi)。對於C肝這種會危及性命的疾病,索華迪相較舊有的療法是突破性的新藥,有機會造福全美約三百萬名暨歐洲一千五百萬名C肝患者。同年稍晚,吉利德推出了改良版本的索華迪,並重新命名之為「夏奉寧」(Harvoni)。這兩款新藥的推出,獲得的媒體的廣大報導,其受矚目理由並不是卓越療效,而是因為售價之高。三個月份的索華迪要價八萬四千美元(正好一錠一千美元),夏奉寧則是吃三個月要九萬四千五百美元。索華迪與夏奉寧並非個案。「特殊藥品」(specialty drug)──專門用來治療癌症、人類免疫不全病毒(HIV)各種發炎性疾病等複雜慢性病的藥品──價格已於近年來突破天際,這也激發了關於這些藥貴在哪裡與合不合理的熱烈討論。抗癌藥品中即便是可能讓病人多活短短幾個月者,也是吃一天就要好幾百塊美元。索華迪的案例引發了美國國會的關注:參議院財政委員會的兩名成員,包括當時的主席朗.懷登(Ron Wyden)致函吉利德表達關切,並要求具體說明索華迪的藥價作成機制。這問題問得好,因為特殊藥品的價格與其製造成本可謂完全無涉。比方說,學者評估十二週的索華迪療程,製造成本應該落在六十八到一百三十六點四六美元,所以對數百倍於製造成本的藥價,藥廠該如何自圓其說?病人的健康可以等,獲利不能等過去最常被藥廠搬出來擋子彈的說法,就是只有高價,才能支應新藥的研發成本,並讓研究與臨床試驗階段的風險獲得補償。但輿論愈來愈懷疑這樣的說法,這種質疑並不是空穴來風,因為相關研究並不支持藥業的說詞。首先,藥廠在基本研究費用上的支出較其賺得的獲利,真的是小巫見大巫,真要說它們錢花較多之處,輪不到研究,而是行銷,更別說它們常常砸錢買回庫藏股支撐短線股價,畢竟公司股價關係到股票選擇權與經理級人員的薪水。第二,真正促成合稱為「新分子實體」這種藥品創新的研究,大比例地源自於拿公費運作的實驗室。藥業的研發重心,早就開始朝風險不高的後期階段遷移,不然就是去研發那些跟競品大同小異的「跟風」藥品。比方說,促成索華迪與夏奉寧中的主要化合物問世者,其實是由美國國家衛生研究院與美國退伍軍人署(Veterans Administration)所資助的研究──而且這筆錢是從初期的科學研究一直給到後期的臨床試驗。私人資金投入索華迪與夏奉寧研發的經費,十年間不超過(而且可能遠低於)三億美元。相對之下,光是在二○一五年的前六個月,這兩種藥合計就創造出大約九十四億美元的營收(從二○一四推出到二○一六的三年之間,兩藥合計營收更達到四百五十億美元)。這麼一比,用研發成本合理化藥價就變得非常沒有說服力。由此,毫無意外地,藥廠開始轉向另一種說法來捍衛自身的立場。它們開始主張藥價正比於藥物內在的「本質」價值。「藥價的討論是個假議題。」吉利德的執行副總葛雷格.艾爾頓(Gregg Alton)聲稱。他在回應索華迪價格遭受的抨擊時說:「我們應該把重點放在藥品的價值上。」曾任輝瑞大藥廠副總的藥業領軍人物約翰.拉.瑪提納(John La Mattina)把話說得更白。二○一四年在《富比世》雜誌上一篇〈政壇不該質疑藥物成本,而應關心其價值〉(Politicians shouldn’t question drug costs but rather their value)的文章中,瑪提納是這麼說的:在病患、醫師與付費者的心目中,藥價的訂定與生醫研發的費用幾乎沒有關聯,也不應與回收研發成本扯上關係。藥價的訂定只應該根據一件事──藥品帶給醫療過程的價值,並具體分為三方面:(1) 拯救生命;(2) 緩解疼痛/痛苦,改善病患的生活品質;(3) 降低整體醫療成本。有趣的是,瑪提納也坦承不諱價值導向的定價,用意就是要方便業者在定價時完全不考慮生產成本與研發費用。亞力兄製藥(Alexion)的舒立瑞(Soliris)是一種以罕見的貧血或腎病變作為適應症,號稱全世界最貴的藥品(單人每年的療程開價為四十四萬美元),在評論這款藥時,瑪提納表示該價格「真的無關乎此藥品能順利上市的研發成本」。但他的話還沒說完:在歐洲,民間保險業者與政府衛生機構都樂於付錢用這款藥。為什麼?因為照料這類病人的費用每年可能高達數百萬元。即便舒立瑞這麼貴,實際上卻在替醫療體系省錢,因為使用舒立瑞,可以讓醫療體系大幅減少這些病人在其他方面的費用。這種論點認為,特殊藥品的高價是合理的,因為它可以使病患個人與社會整體受益。在實務上,這意味著把藥價扯到兩件事情上,一是放著病人不管會造成的社會成本,另一則是用便宜但次等的藥去治療病人會造成的社會成本。所以在藥業公會,也就是美國藥品研究與製造商協會(PhRMA)編纂的「事實說帖」上,我們會不意外地讀到以下資訊:「在聽從醫囑好好吃藥的心肌梗塞/高血壓/糖尿病/高膽固醇病人上多花一塊錢,就能在急診送醫與住院等花費上省下三到十塊錢」或「癌症死亡率每降低百分之十,就等於為這一代與下一代人創造四點四兆美元的經濟價值」,抑或「由生物醫藥產業所推動的研究與藥品生產是病人與家屬唯一的希望」。這些話說得或許也沒有錯,但我很難想像有人會把這拿來當成(合理化)藥價高昂的藉口。對此,批評者的回覆是特殊藥品價格與其提供的醫療裨益之間,並無可辨識的關聯。他們這麼說,也是根據證據說話,包括有個案研究顯示癌症藥價與其用藥效益之間並無連動性。二○一五年,一份研究抽樣了五十八款(美國在一九九五到二○一三年間核准的)癌症用藥,結果顯示其對病患存活的助益並不足以解釋它們的索價居高不下。知名腫瘤學者彼得.巴赫博士(Dr. Peter Bach)上傳了一個互動計算機到網路上,供人根據癌症藥品的價值因子(平均餘命的延長,乃至於各種好的壞的副作用)推導出其「正確」的藥價。按一按這臺虛擬計算機,會發現多數藥品的價值基礎訂價會低於其市價。遺憾的是,多數藥業的批判者都跑到大藥廠選擇的戰場上去與之拚搏。換句話說,批評者默默地接受了藥價與藥品某種內在價值有關的觀念,所以我們可以把藥效為病人與社會帶來的助益(或省下的成本)轉成貨幣價值。這種聽來匪夷所思,實則不然。藥品的價值基礎訂價概念,最初是學者與政策制定者發展出來對抗高藥價,並希望公衛預算的配置可以趨於合理的工具。像在英國,國家健康與照顧卓越研究院(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)就是以每一類病人獲得的「生活品質調整人年」(quality-adjusted life years,QALY)年數來計算藥品的價值。生活品質調整人年,指的是健康完全沒有問題的一年;如果病人的健康沒有達到完美,那生活品質調整人年的計算就會按比例計算而不到一年。藥品或療程的成本效益,是根據獲得一個生活品質調整人年所對應的成本。一般來說,國家健康與照顧卓越研究所會認定一種藥品具有成本效益,門檻是每生活品質調整人年的成本落在兩萬到三萬英鎊之間。這種價格導向的評估法影響力不低:英國的國民保健署(National Health Service,NHS)想知道該選哪些藥來給付,問的就是國家健康與照顧卓越研究所。像國家健康與照顧卓越研究所進行的這種成本效益分析,對國家醫療體系的有限預算配置有其意義。在美國,這樣的成本效益分析就不存在,其國家級的保險體系也依法不得與藥廠討價還價,由此美國的藥價遠高於英國,漲價速度也比英國快得多。導致的結果就是用像生活品質調整人年這樣的量尺去計算,特殊藥品的藥價在美國已經無關乎它們能提供的好處。需求彈性(可理解為消費者根據商品特性,對其價格表現出的敏感程度)的基本主流分析,就足以說明特殊藥品能摸到天價的原因。相較之下,藥廠含糊其辭的推託話術就顯得更虛弱、更無法服眾了。含索華迪與夏奉寧在內的特殊藥品有專利的保護傘,所以廠商有獨占者的身分。既然是獨占者,競爭就無法對訂價產生任何影響。正常來說,你會期待需求彈性多少有點作用:價格愈高,獨占者的產品需求就愈低。當然在實務上,特殊藥品的需求彈性非常低:畢竟不吃藥就沒命。這些藥是重症病人的浮木,而醫療保險業者不分公私立都有給付的義務。獨占與剛性需求合體後的邏輯,就是產品價格突破天際,而特殊藥品就是經典案例。這說明了何以藥廠能享有暴利:除了正常的利潤以外,它們還能賺取高額的獨占租金。由國家健康與照顧卓越研究院所進行之基於價值基礎的評估,具有其正面意義,因為這有助於降低市場對獨占廠商藥品的需求,防止漫天喊價。其缺點在於在需求彈性放大的同時,部分病人會得不到需要的藥,原因是藥廠願意犧牲利潤而降價的幅度,可能不足以讓所有人得到治療。這種狀況已是英國的現狀,國家健康與照顧卓越研究所已經出於價格考量而不推薦部分癌症用藥。同樣的狀況在美國也有,一些在公私部門都有保險提供者拒絕給付夏奉寧,除非保險者已病入膏肓。但是,我要在此補充:特殊藥品的價格應該等同其協助省下的社會成本,是一個從根本上就有缺陷的命題。我們若把這種說法當真,那許多基本療程或疫苗價格都應該大漲一波才對。而且,要這麼說的話,那人賴以維生的水又該值多少錢呢?圍繞著藥價的爭議,讓(不是每個國家都有的)公設醫療體系、公私立保險提供者(國家健保與保險業者)、大型藥廠形成了鼎足的態勢,進行一場打不完的戰爭。只有打破由社會價值為藥價撐腰的迷思,才能找到一勞永逸的解決方案,讓人買得起藥品。※ 本文摘自《萬物的價值:經濟體系的革命時代》。《萬物的價值:經濟體系的革命時代》作者:瑪里亞娜‧馬祖卡托 譯者: 鄭煥昇出版社:時報出版出版日期:2020/12/29《萬物的價值:經濟體系的革命時代》書封。圖/時報出版提供
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2021-01-01 新冠肺炎.周邊故事
大陸新冠疫苗全民免費接種要花多少錢?2.4兆元
大陸在2020年最後一天宣布,首款新冠疫苗有條件上市,並且將為全民免費提供。大陸媒體估算,若真是14億人都要接種,費用高達人民幣5,600億元(約新台幣2.4兆元)。大陸國家衛生健康委員會副主任曾益新12月31日宣布,國藥集團中國生物北京公司所生產的新冠病毒滅活疫苗已獲准附條件上市。曾益新並強調,未來疫苗「肯定是為全民免費提供,這是一個大前提。」《財經網》指出,這兩則消息昨天公布後,瞬間引爆大陸社交媒體。報導稱,疫苗接種要覆蓋到70%人群,才能達到群體免疫效果。按此推算,大陸至少需要有9.8億人接種。依目前大陸國產疫苗平均每劑人民幣200元、每人需接種兩劑來計算,光是疫苗支出就需要人民幣3,920億元;若是14億人都要接種,費用更高達人民幣5,600億元。中國財政科學研究院一名研究員告訴財經網,新冠疫苗的全民接種費用,「將由財政負擔,而財政部的款項如何撥付?目前,財政部等相關部門還未出台具體的方案」。財經網指出,大陸曾有全國人大代表提出「關於將接種新冠肺炎疫苗納入醫保全額報銷的建議」,但大陸國家醫保局去年9月22日在回覆時稱,「目前我國基本醫療保險籌資水平特別是城鄉居民醫保的籌資水平較低,2019年城鄉居民醫保人均籌資僅800元左右。而此次疫苗接種人數眾多,所需費用總額高,明顯超出醫保基金承受能力。」但依據2019年12月1日實施的「疫苗管理法」,大陸將疫苗分為免疫規劃疫苗和非免疫規劃疫苗。辦法明訂,免疫規劃疫苗由國務院衛生健康主管部門會同國務院財政部門等組織,集中招標或統一談判,地區統一採購,政府免費向居民提供。不過,目前尚不清楚大陸如何籌措這筆鉅額的新冠疫苗接種費用。對於其他國家來說,未來若也是由政府免費為民眾提供新冠疫苗,同樣將面臨財政如何負擔的問題。
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2020-12-28 退休力.理財準備
退休力大調查回響/王儷玲長照經驗談 應作預防式退休準備
中華民國退休基金協會理事長、政大教授王儷玲,這兩年也成為照顧三明治世代,母親因病導致失能需全天候照護,王儷玲與兄弟共同撐起照顧長輩的經濟責任與陪伴,但她堅持孝順是不可背棄的倫理,也分出時間南北奔波照顧母親,親自陪伴,並透過音樂療癒自我,因家人切身的照顧經歷,更感受到財務、健康與心靈獨立必須兼顧,讓王儷玲更急欲推廣全方位的退休準備要及早。聯合報系願景工程推出退休力大調查,超過萬人自我檢視退休準備,身為參與的主要專家,王儷玲更是感受深刻,不忍見母親長期臥床,而外籍看護原本就人力短缺,今年在疫情下要尋找適當照護人力更為艱困,且醫院嚴格的探視管制也讓王儷玲與家人心力都備感煎熬。當家人面臨長期醫療照護時,照護人力短缺難尋、環境不佳、照顧責任分工與龐大費用支出等,都是許多三明治世代的照顧難題,而這些同時需要財務、心理等共同支持,考驗著多數民眾的照顧資本。王儷玲表示,不同世代對退休的心境不同,準備重點也不相同。但有三大通則,首先應該建立退休準備的基礎知識,例如理想的退休老本計算、勞退、勞保、年金各是什麼?第二個觀念是退休準備金專款專用,不被其他用途花費吞蝕退休本;第三道則是定期定額投資、並及早購買適合的保險。以40歲三明治族群舉例,雖然在財務已累積基礎,但可能背負購屋貸款以及上有老、下有小,照顧壓力不輕,因此先健檢自己在「制度」內的退休金資本有多少?這當中包括勞退、勞保。其次是計算理想老本,維持一定的所得替代率,通常是以現有月薪資的七至八成作為計算基準。也就是說,以月薪六萬元的三明治世代來說,退休後若希望享有同樣的生活品質,至少每月需要四萬二千元的退休金可以使用。另外,除了醫療保險,最好能將長照險納入清單。王儷玲自身便是退休及早準備的實踐者,她從30多歲就規畫保險、定期定額投資,且儘管身兼教職、四處傳講退休觀念,她更開心找到心靈慰藉依靠,常常開口唱歌、將欣賞古典音樂作為終身興趣,唱得還是難度頗高的女高音,也和台大校友合唱團登上國家交響樂團(NSO)舞台。談到古典歌劇或歌劇魅影等名歌劇,王儷玲眼神放光,笑稱唱歌、記歌詞是預防失智的絕佳方法。此外,她積極投身在退休基金協會事務,除了持續支持聯合報系退休力大調查,退休協會正推廣「退休理財規劃顧問」認證,培育退休理財專業顧問RFA,預計明年推出退休金計算機,協助民眾自行計算勞保、勞退、國民年金等退休給付,算出退休金準備缺口。她強調,退休準備要有「預防」的觀念,才能事半功倍,不只要在財務面預作準備,還應該持續注意健康和培養心靈志趣,例如透過穿戴裝置科技裝置,監測健康變化,協助管控飲食,別等到疾病發生後備受煎熬,而是從預防端開始準備,為自己賺進更長遠、快活、更有品質的退休生活。延伸閱讀.調查/5大指標測驗你的退休力.報導/超前部署百歲人生 你準備好迎接「無退休時代」了嗎?
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2020-12-15 退休力.理財準備
退休力大調查2020/「養老防兒」 46%熟齡族:退休金不夠
「養兒防老」已是歷史名詞,剛步入老年的嬰兒潮世代大半已覺悟,「新世代老人」老後絕不跟子女住,圖個老後清閒,孩子也別來啃老。「養老防兒」是翻轉文字的戲謔,也有幾分警醒。根據勞動部二○一八年調查,勞工退休生活費用來源以「自己儲蓄」比率最高,接近八成,靠子女奉養只有百分之五點一,即使六十五歲以上,由子女供養比率也僅占一成。5成沒理財或儲蓄退休生活得靠自己,但根據願景工程退休力大調查,逾五成民眾未做退休理財儲蓄規畫,更有四成民眾認為退休金不夠用;退休資金缺口需要填補,但四成的人選擇退休理財工具的投報率不及百分之二;有二成六完全沒有購買任何保險。調查顯示,想要晚年安穩度日不靠他人,令人擔心。調查顯示,百分之五十一點六的人沒固定理財或儲蓄;而有固定規畫投資的人,逾三成投入的資金額度僅占收入的百分一至六,比率偏低。值得注意的是,六十歲以上熟齡族知道可領多少退休金,但自覺得不夠的比率達百分之四十六點五,很可能處於只靠退休金已無法因應生活的狀況。中華民國退休基金協會理事長王儷玲建議,各項年金改革持續,要靠自己存錢養老,利率又太低,資金缺口擺在眼前,所以準備退休理財愈早愈好,建議卅歲就開始,至少也要從退休前十年就準備,如果預估退休後還有廿年的生活時間,理財準備一定要超過廿年,避免太晚開始負擔太重。年輕人理財較積極不過,年輕世代的財務準備普遍優於年長者。廿歲世代投入理財儲蓄金額占收入二成以上者,是所有年齡層最高;在購買保險也有類似發現,年輕人擁有保險的比率高於年長者。可見愈年輕,愈知道「退休財務靠自己」。背負學貸使年輕人未出社會就負債,加上低薪、非典型雇用型態使自由工作者變多等,使年輕人對財務準備更未雨綢繆。台灣人口協會監事林佳瑩認為,現在理財資訊發達,也讓年輕人對理財比長輩積極。王儷玲建議,薪資停滯的年輕世代應選擇較積極的投資工具,賺取較好的投報率,長期投資應選擇投報率百分之四到六的商品;但愈趨近退休,甚至已退休,理財就應保守。保障晚年挑3保險曾有統計指出,國人平均每人有九點七張保單,政大國際產學聯盟總監姜漢中說,真正能讓晚年有保障的險種,應該是年金保險、健康醫療保險和長期看護或失能殘扶保險,可說是晚年的三根支柱。調查顯示,購買年金保險者有百分之十一,有長期看護失能險和失能殘扶險達百分之十九點六;有健康醫療保險的比率最高,達百分之六十二。醫療險可提供就醫經濟保障,長照險則避免失能落入貧窮或無人照顧,年金保險能對抗長壽風險,因為活愈久領愈多。▌延伸推薦:下載【2020退休力大調查】完整成果報告【退休準備大調查】5大指標 測驗你的退休力 【超前部署百歲人生】你準備好迎接「無退休時代」了嗎?
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2020-11-30 名人.黃達夫
黃達夫/無效醫療不但浪費 也可能傷害病人
台灣健保實施25年,如今又再度出現財務危機。事實上,過去30、40年來,全球醫療先進國家都面臨醫療費用不斷上漲的問題。然而,根據世界衛生組織報告,各國醫療支出中約20%至50%花費在無效醫療,顯然,沒有把錢用在刀口上。這不但造成醫療資源的浪費,更不幸的,還可能造成病人的傷害。有些治療沒經嚴謹科學驗證美國約有15%參與老人醫療保險,有個根據這個人口所做的研究,發現約25%的老人接受無效醫療,費用估計介於600億到2550億台幣,是一筆極大的花費,如果,將它擴大到全人口,數目更是驚人。因此,關心醫療品質及醫療經濟的專家學者,不斷地推動實證醫學。因為,現代醫學經過上百年傳承,很多治療方法或處置,是早先累積下來的。所以,有不少觀念與做法,沒有經過嚴謹的科學驗證。保險公司懷疑質子治療價值直到今天,真正經過對照組臨床試驗,證實有效,才被放行的醫療產品,其實只有新藥。至於醫療器材的認可,則只是證明其安全性而已。到底,這些器材被拿來怎麼用,沒有嚴格的規範。譬如,達文西手術儀器的應用,就是等到它危害了癌症病人,美國FDA才發出警告。其他像質子治療,也是等到很多病人接受治療後,因為費用太高,保險公司開始懷疑它的價值,才回頭做對照組臨床試驗,結果發現,質子治療與傳統放射線治療成效相當,但價格卻貴很多。魚油可防心臟病遭到否定去年美國奧立岡大學醫學中心的學者發表了一篇研究報告,他們分析了過去15年,發表在3大權威醫學期刊包括美國醫學會雜誌(JAMA)、刺胳針(LANCET)以及新英格蘭醫學雜誌(New England Jounal of Medicine)總共3000個對照組臨床試驗,重新審視,在醫療現場被廣泛接受、行之有年的各種大大小小的觀念、治療法與外科處置。結果,發現其中396個是無效的,英語稱「Medical Reversal(醫療逆轉)」。比較小的,如過去認為魚油可以預防心臟病。但經過12500人的對照組臨床試驗後,否定了先前的觀念。另如,睪固酮(Testosterone)的補充並不能增進老年人的記憶。比較大的,如美國每年約46萬人因膝蓋半月板撕裂或中度以上關節炎而開刀。研究發現6個月復健與開刀結果沒有兩樣。醫療新法都應對照臨床試驗作者的結論是,與其亡羊補牢,等到執行多年,浪費了很多醫療資源,甚至造成了病人的傷害,才回頭修正錯誤。未來,任何醫療的新作為,都應經過嚴謹的對照組臨床試驗,證實有益於病人以後,才納入醫療給付。則不但能減少很多醫療資源的浪費,更重要的是,預防造成對病人的傷害。(作者黃達夫為和信醫院院長)
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2020-11-11 新聞.杏林.診間
醫病平台/面對病人的困頓處境 醫師收住院與否的兩難
【編者按】這星期的主題是「醫者的內心世界」,搜集了三位醫師在不同的情境下寫出他們對病人或同事的遭遇所引起的感觸,使社會大眾有機會一窺醫師心裡在想什麼。「醫病平台」希望在不久的將來,也能有三篇病人或家屬在這園地分享他們的想法。透過這種機會,醫病雙方可以有機會了解對方在想什麼、為什麼會這樣做、想要達到的目的是什麼。也許透過這種機會,醫師與病人漸漸了解對方,減少誤會,進而改善台灣的醫病關係。今年六月初,在武漢肺炎疫情嚴峻的一天下午門診,志工用輪椅推進來一位五十歲的女生,左腳的膝蓋以下截肢,兩手沒有手掌,臉部與頸部以下看到經歷嚴重燒燙傷的結疤。她的主訴是情緒低落、睡不著、無助感與生活的困頓,要求住院。接著的會談中,她緩緩的訴說過去二十年,在各大醫院精神科的住院與門診的治療經過。醫師也給她開立,可以減免健保醫療費用部分負擔的重大傷病卡。從她所敘述的個人史,可以看到,她曾經是一位有才華的文藝青年,擔任文書處理的工作。婚姻的狀態出問題而自焚,又遭遇嚴重車禍導致截肢。隨後長期的療傷,加上生活的困頓,使她幾乎要流浪街頭。會談的過程可以看出,她呈現的狀態是身障者,在面對長期生活壓力下的情緒低潮,需要有經濟支持的安定生活。她已經離婚多年,現在有一位年輕人住在一起,她要求要住院的原因之一是,可以讓這位年輕人去工作,賺一些錢來貼補家用。將病人求診的來龍去脈弄清楚之後,讓筆者陷入「收與不收住院」的兩難局面。也就是,短期住院並無法改善她的憂鬱與煩惱的情緒;但是不收住院的話,是否讓她流浪街頭?或是發生事情?有沒有其他的資源可以應用?因為沒有空床,所以就先登記在住院的等床名單上,一方面聯絡精神科社工師,協助瞭解個案的社會支持系統,並且瞭解個案在其他醫院的就醫狀況;預約兩星期回診。兩星期後她依約回診,症狀沒有變化,但是訴說已經被房東趕出。這次提及她有商業醫療保險,假如住院,保險公司每天會補助住院費用,可以補貼生活費用。再一星期後,主治醫師說雖然通知住院,但是病人不住院,沒有說明不住院的理由。決定精神疾病需不需要住院並不困難,主要是依照精神衛生法第四條的規定,收治嚴重病人,是指「病人呈現出與現實脫節之怪異思想及奇特行為,致不能處理自己事務,經專科醫師診斷認定者」。所以精神病人可以在醫師的安排下,同意自動住院。倘若嚴重病人有傷害他人或自己或有傷害之虞,經專科醫師診斷有全日住院治療之必要,卻拒絕接受全日住院治療的話,依照精神衛生法第四十一條,就要啟動強制住院的程序。我國強制住院的流程是違憲的議題,已有專文討論,不是本文討論的重點。身體障礙加上精神障礙是多重障礙,非常需要注意與協助。筆者相信,我國的身心障礙者權益保障法從1980 年立法以來,歷經11次的修法,目前應該可以回應需求,其中包括:保健醫療、教育權益、就業權益、支持服務、經濟安全及保護服務。依照該法的規定,地方政府應提供居家護理、居家照顧、家務助理、友善訪視、電話問安、送餐到家、居家環境改善等居家服務項目;在社區照顧服務,應提供障礙者復健服務、心理諮詢、日間照顧、臨時及短期照顧、餐飲服務、交通服務、休閒服務、親職教育、資訊提供、轉介服務等服務。為了生涯福利需求得以銜接,應溝通、協調,制定生涯轉銜計畫,以提供障礙者整體性及持續性的服務。經濟安全的措施包括:生活及托育養護費用補助、輔助器具費用補助、參加社會保險補助等等各項服務。筆者請精神科社會工作師協助,瞭解此個案在各醫院的就醫狀況,在其主要就醫的醫院的醫囑遵從性,瞭解其生活環境與支持系統,使用地方政府提供的各項福利措施的情形。她就醫的各個醫院的社工師,都一致鼓勵她在其原來就診的醫院繼續接受治療與服務,不要轉換醫院。這決定讓筆者的內心掙扎告一段落。從這位個案,讓筆者回憶起另外一個事件。台北市與世界其他許多大城市一樣,有許多流浪漢,白天行乞,晚上睡在街頭或車站。然而在這些流浪漢當中,並不常看見身障者。2016年有一天,第一次在急診室外的行人步道上,看到一位雙腳截肢的身障者,趴在地上叩頭行乞。筆者連續經過了幾星期,每次都會在心裡想,台灣的社會福利制度有問題嗎?去問了社會工作的同仁,說這已經一段時間了,他們努力幫忙過;去附近的警察局詢問,對於這樣困苦的人,警察可以幫什麼忙嗎?警察的回答是說,只要不妨害交通,他們不會驅離。直到有一天的中午下著雨,經過的時候看他還是趴在地上叩頭,終於忍不住了,撐著雨傘蹲在地上,瞭解他的狀況。他不避諱說出他的姓名,是四十幾歲的離婚男性,育有兩子由母親照顧;他說他的戶籍在新北市,是低收入戶,但是政府補助不足於應付生活支出,所以必需行乞。聽完之後,也不知道能夠幫什麼了。走開後,回頭看了一下,在雨中的這位張先生,仍然頂著同樣姿勢努力張羅著他們一家的生活費用,忘記問他沒有吃午餐。這個短暫的面談之後,在台北市政府社會福利委員會,筆者提案詢問主管機關的社會局,請他們說明台北市的身障行乞者的情形。社會局長回答說:他們知道這些狀況。在台北捷運信義淡水線的沿路的三大醫學中心都有,甚至知道他們是什麼時候出現,什麼時候離開。社會局會協助這些行乞者。果然,一段時間之後,就沒有看到這位張先生了。後來又出現一位,但是隔天就不見了。如今筆者所服務的這所醫學中心的急診門口旁的人行步道邊上,沒有再出現類似身障者的行乞者。台灣不是聯合國的會員國,但是台灣擁有舉世無雙的健康保險制度,社會福利政策也完全比照已開發國家的標準。我們要珍惜我們所有的資源,給予需要幫助的人適時的幫助。這樣的過程中,醫療人員有時候需要謹慎的面對兩難的困境,收不收住院只是其中一個挑戰。
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2020-10-21 新聞.元氣新聞
醫材差額設上限 恐無新醫材可用?
差額醫材上限管理已開始實施,雖然這是由各醫學會代表開會同意的結果,但醫界仍有反彈,認為若為保障民眾權益,應該補強「健保醫材比價網」,讓所有醫材價格公開透明,回歸市場機制,並公布各醫材療效,讓所有患者都能夠經由選擇,使用到合適醫材。 台灣胸腔及心臟血管外科學會理事黃文傑表示,醫材自付差額極端值分兩大類,一為各醫院針對同一項產品擬定不同價格,過分高價者就屬於極端值;一為水晶體、心血管支架等醫材本身的費用,若沒有針對功能分級,只是依照費用擬定極端值,與原本訂定上限措施並無不同。舉例來說,塗藥支架要價十萬,看似昂貴,病人必須另付差額;選擇健保支架,患者無須補差額,但若五至八年後血管再度塞住,屆時又得動一次手術,從成本效益來看,反而用掉更多健保資源。設醫材天花板 擔心反效果台灣胸腔外科與台灣胸腔及心臟血管外科學會理事趙盈凱分析,健保設立差額給付醫材的天花板,立意良善,但讓人擔心反效果,對病患及醫院、醫師影響深遠,只論項目,不管性能優劣,就一刀切下去,未來若連自費醫材也比照辦理,「這絕非好事」。一旦砍得太凶,加上我市場有限,未來新式醫材可能逐漸退出,或乾脆不進台灣。取得自費碼 才能運用臨床上 趙盈凱認為,健保要做的是「讓所有醫材價格公開透明,並回歸市場機制」,定期公布各醫材療效,例如,醫療院所使用某些新血管支架,在累積眾多健保資料,整理心血管再狹窄率,公布於網站,讓病人自行判斷要使用哪一種支架,或選擇至哪家醫院動刀。差額給付醫材外,事實上,健保署列管全自費醫材,除了取得食藥署核准證照,要進到醫院,還得通過健保署審核,取得自費碼,始能運用在臨床。 黃文傑說,每年近五萬名患者手術時使用縫合器,最近就有純自費手術縫合器被取消自費碼,醫師進行手術時,只能使用健保給付的舊款器材。該款新式自動手術縫合器優於傳統健保給付縫合器,適用肝癌、肺癌、食道癌、胃癌、大腸癌、胰臟癌,以及氣胸、胃繞道手術。新式縫合器給付 遠低於國際健保刪除第三代自動縫合器自費代碼,是希望廠商同意比照第二代縫合器的健保價格,但給付價格遠低於國際售價,廠商無法接受。健保署取消自費碼,但健保署的好意卻讓第三代縫合器「暫時」消失台灣市場,讓患者無法自費使用。黃文傑說,許多外科醫師切除腫瘤時,總戰戰兢兢,僅能使用第二代、甚至第一代縫合器,但切割縫合傷口崩裂機率較高,一旦裂開,只能趕緊以傳統開胸或開腹手術手縫針方式來止血。現行給付制度 讓醫師變弱勢醫界也批評,健保針對同品項醫材擬定上限,卻漠視醫師技術,事實上,醫師技術才是無價,但現行給付制度卻讓醫師成為弱勢。以肺癌開胸等大手術為例,健保給付六萬點值,但經醫院重新分配後,醫師只剩下佛心的價值。「有好的東西,為何不用?」黃文傑說,如果健保署不恢復新式縫合器的自費代碼,即使患者經濟許可、私人醫療保險提供給付,在接受外科手術時,也無法用到優質及安全的醫材,這實非患者之福,期盼健保先恢復自費代碼,保障病友權益。
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2020-10-09 新聞.元氣新聞
健保虧損 楊志良:漲保費不等於投資健康
健保費率調漲迫在眉睫,衛福部長陳時中日前說「沒有投資就沒有健康」。但前衛生署長楊志良認為,漲健保費僅是投資醫療,而非健康,實際上,台灣健康促進預算僅不到健保的1%。健保財務連年虧損,根據衛生福利部統計,明年底健保虧損恐突破新台幣771億元,安全準備金也將低於1個月,符合調漲保費條件,今年11月將討論調漲明年費率。衛福部長陳時中日前喊出應將健保視為健康投資,而非繼續吃老本,「沒有投資就沒有健康」。台灣病友聯盟理事長、前衛生署署長楊志良今天下午出席癌症希望基金會「我挺健保改革,健保顧我健康」記者會前受訪時表示,目前台灣仍處於新冠肺炎(2019冠狀病毒疾病,COVID-19)疫情,很多業者營運困難,經濟也面臨較大的壓力,他坦言,現階段要調整費率真的比較難。楊志良說,根據健保法令規定,雇主要負擔員工60%的健保費,一旦健保費率調漲,雇主首當其衝,不僅可能減少雇主僱用意願、加劇年輕人失業問題,甚至可能透過減薪來減輕經濟壓力,應等經濟好轉、民眾充分就業後,再討論漲保費問題。對於陳時中所說的「沒有投資就沒有健康」,楊志良表示認同,但投資健保並不等於投資健康。他說,健康確實是一項重要的投資,但健保投資的是醫療,等到生病之後才給予治療,卻沒有花錢投資在健康的人。楊志良說,實際上,健保是「醫療保險」而非「健康保險」,疾病管制署、國民健康署主責疾病預防、健康促進工作,應該教育民眾如何活得健康、合理就醫,但實際上這兩個單位的預算僅不到健保總額8000億元的1%,完全不符合「上醫治未病」概念。除了救命以外,愈來愈多醫師都認同應該減少病人痛苦,而非單純延長壽命,楊志良說,目前台灣雖有「安寧緩和醫療條例」、「病人自主權利法」,但仍有很多無效醫療,例如花了大量醫療資源、人力,卻只延續了患者30到60分鐘的性命,甚至不斷延續癌末、植物人的性命。「有心跳不代表生命。」楊志良指出,若能避免無效醫療,在適當時機放手、拔除維生器,每年至少可省下1000億元健保費用。