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醫病平台/可以怎樣幫助提升偏遠地區的醫療?

2019-10-07 09:54醫病平台 曾世杰(國立台東大學師範學院院長)

【編者按】本週的主題是偏遠地區的醫療問題。一位定居台東多年的學者,來稿關心偏鄉地區的醫療品質,接著我們也收到一位在當地服務多年之醫師的心聲。我們非常幸運地能得到衛福部官員對這兩篇文章的即時回應。希望這三篇文章可以幫忙改善偏鄉居民的醫療品質以及醫療服務人員的工作環境,也希望因而鼓勵更多的醫師、醫學生、社會大眾以及政府單位關心偏鄉居民的健康福祉。

離島及偏遠地區的醫師要扮演全科醫師的角色。圖/報系資料照
離島及偏遠地區的醫師要扮演全科醫師的角色。圖/報系資料照

我在台灣東部出生、長大、工作。最近觀察到偏遠地區醫療分工不夠細密、醫護人員的在職進修困難等的限制,而這些限制帶給病患的,都是直接的、痛苦的、甚至性命攸關的問題。我這篇文絕對不是要責怪偏遠地區的醫護人員,他們願意到偏遠地區,東部民眾已經萬分感謝,我要談的是「都會區大型教學醫院如何協助偏遠地區醫療」,是大家可以努力的方向。

在這一年多來我看到身邊的人發生如下的醫療事件:

案例一、我的好朋友H教授,是大學裡的重量級學者,五十七歲,去動髖關節手術,在醫院待了五天,動完手術後復元狀況良好,但預計出院當天下午,突然喘氣、臉色變黑、全身顫抖、休克昏迷,隨之急救插管,他連續高燒41.6度多個小時,血壓只有70/30,凌晨就過世了,死因是肺栓塞。我查了一下,下肢關節置換常有血栓的問題,西部醫院的骨科已有下肢關節手術後的常規性預防抗凝血投藥,但該家醫院沒有作。

案例二、我媽媽八十六歲,住在鄉下,一次跌倒後右手腕關節有點錯位,當地的骨科醫生把她整個右手腕和大部分的前臂用石膏封起來,說一定要開刀治療,但因為我媽年紀太大「骨頭都酥了」,所以不保證成功。我媽非常害怕,而且封石膏處出現嚴重的皮膚症狀,她必須用一支小竹枝伸進石膏內抓癢。後來轉到台北,在看過片子之後,台北的醫生說,這不用開刀,幫她做了一個只固定腕關節的小石膏模,皮膚搔癢的問題,立刻解決,一段時間後即大致痊癒。

案例三、我有位剛退休的同事在本地醫院被診斷為末期淋巴癌,該醫院認為應該立刻進行化療。他萬念俱灰,放棄治療,花了兩個月到美國參與女兒的畢業典禮。回台之後,我介紹他去看另一位醫師,該醫師迅速轉診台北的治癌中心醫院,經過仔細的病理檢查,該醫師和台北的醫院都判斷他被誤診,他沒有癌症,可以完全痊癒。

案例四、上個月有位在綠島工作的好朋友,因為視力嚴重退化、畏光而到本地眼科就醫,眼科說她眼睛沒問題;她再到高雄診治,醫生仍說她眼睛沒問題。後來本地醫生幫她照了腦部CT,發現了異狀。幾位醫生討論後說可能是吃生魚片感染寄生蟲,她再被轉診到台北某醫學中心,醫師看了CT之後,說不可能是寄生蟲,立刻替她檢查肺,才發現末期肺癌,已經轉移到腦部。

以上四位都是我身邊親近的家人、朋友,每一位都被誤診。有的因此錯失治療的時機、有的飽受驚嚇痛苦,有的甚至失去性命。因為我認識的人不多,連續四位個案在一年多內發生,讓我不得不往結構性的問題歸因——東部醫療品質確實有待提升。

其實我一點也不怪這裡的醫護人員,他們真的幫助了許許多多的病患,沒有他們,東部的醫療只會更慘。我也不怪西部、北部的專科醫師沒有愛心、不來東部。因為從經濟學來看,本地的人口數根本不足以撐起一個分工精細的醫療體系。例如,案例二那位幫我媽媽裝上大面積石膏的醫生,在花蓮鄉下行醫多年,治療了許多病人,我猜,他只是沒有機會參與在職教育,不知道有新的醫療處置方法而已;案例三被診斷為淋巴癌的情形,我覺得醫師若能得到更仔細的病理檢查支援,也許就不會有這樣的偽陽性判斷;案例四中幫忙判讀CT的醫生,並非神經內外科的醫師,不可能要求每個醫生都有精準判讀大腦CT的經驗。那該怎麼辦呢?

我建議衛福部要牽線,幫助偏遠地區的醫療人員與都會的醫學中心,建立起互相支援的關係,也要以政策鼓勵各專科醫學會舉辦在職進修時,可以考慮偏遠地區的需求,具體的建議如下:

一、醫學中心或教學醫院認領偏遠醫院

和信治癌中心醫院和台東基督教醫院在癌症醫療方面的合作,就是一個成功的典範。和信把該院培養出來的專科醫師和護理師送到台東基督教醫院任職,又以各種的交流方式,把東基的護理師和藥師的團隊建立起來。現在台東的團隊只要發現可能的癌症病患,可以用極高的效率,把病人轉診至和信。最需要軟硬體支持的病理檢查、放療或手術,都在台北進行,而術後的化療、復健、衛教就在台東做。而台東的醫師專透過網路取得和信的病歷資料及檢查報告,也可以和他本來就熟識的和信團隊討論,決定後續的醫療處置。

二、遠距醫療支援

離島及偏遠地區的醫師要扮演全科醫師的角色,問題是,醫學知識及技能如此浩瀚廣博,沒有人可以樣樣都懂,這時線上的醫療支援就可能扮演關鍵的角色。像案例三、四的病理檢查資料的判讀,在技術上由大醫院的專科醫師來判讀、協助診斷、提供處理建議,技術上絕對可行,衛福部2018年5月修正「通訊診察治療辦法」,更把法規的限制大幅減少,但這裡需要有政策,鼓勵團隊願意先找幾個偏遠地區試點,建立起可行的運作模式,讓鄉下醫生覺得遠距求助是方便而且有尊嚴的,才可能真正幫助偏鄉醫療,造福病友。

三、在職進修

有位小兒科醫師的朋友曾跟我說,她去跟小兒科醫學會爭取在線上收看醫學會辦的在職進修講習,因為年會那天她值班,她如果參加年會,整個醫院就沒有小兒科醫生。找不到醫療專業人員,找了人也留不久,各單位人力單薄,缺一不可。這都造成進修困難,衛福部應該要有政策幫助台東的醫療專業人員也有喘息和進修的機會,也要請醫學會及專業學會設計各種替代性的進修辦法,才能讓醫療人員的專業技術不斷更新。

回到案例四,這位朋友先到台北某醫學中心治療,在那裡被確認為肺癌。但她在那裡折騰了近兩星期,一直在等主治醫師有空。我強力建議她轉和信,結果第一天檢查確認,第二天就開始化療,情況穩定後,她轉回台東。在東基做後續的化療和標靶治療,她的腫瘤大幅縮小,現在又可以去教會了。我非常感謝和信醫院願意主動到台東來,和東基合作,我覺得這樣的合作,不只是在幫幾位患者,兩家醫院建立了一個可行的合作關係,讓偏鄉的醫護人員可以得到教學醫院的支援,最後真正造福了病人。

偏鄉醫療
遠距醫療

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