2019-11-14 科別.耳鼻喉
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肉瘤
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2019-11-08 新聞.用藥停看聽
無法確定無菌性 癌症用藥23批全面回收
緩解胃癌、膀胱癌、肺癌、肉瘤、白血病等症狀的「協和排多癌注射劑10公絲」11月1日宣布自主回收23批,無法確保無菌性的藥劑,此藥劑為二級回收,衛福部食藥署要求二個月內完成回收,否則可依藥事法開罰最高10萬元;另,食藥署近期查廠也發現糖尿病用藥「優生速克糖錠2毫克」六個批號的主成分不足,同樣要求回收。食藥署風管組科長謝綺雯表示,日前至優生製藥廠股份有限公司查廠,發現業者生產的「優生速克糖錠2毫克」,其主成分瑞格列奈(Repaglinide)不足,使藥物未能達到促進胰島素分泌的效果,經清查有六個批號有疑慮,分別為GL62、GL64、H191、H192、H193、HK13,目前已要求全面下架回收。謝綺雯說,目前業者尚未回報,各自批號生產的藥物數量,初步無法估計應回收的數量,但依照規定業者必須在兩個月內完成回收。另外一項則是輸入藥劑的業者,要求自主回收的藥劑「協和排多癌注射劑10公絲」,食藥署風管組科長傅淑卿表示,該藥劑通知食藥署自主回收的原因為,提供主成分絲裂黴素C(Mitomycin-C)的原料藥廠Kyowa,日前通知製成過程中有疑慮,雖出廠時有再次檢驗無菌性,但仍建議下游廠商回收。經清查,總計影響23批藥劑,分別為122AEJ01、124AFA01、125AFA01、128AFD01、129AFE01、131AFF01、132AFF01、134AFI01、135AFK01、136AFK01、138AFL01、139AFL01、141AGA01、142AGA01、144AGE01、145AGE01、146AGE01、147AGE01、149AGF01、150AGF01、012THL02、012THL05、011TJB03。傅淑卿說,此回收也為二級回收,同樣要求業者在二個月內完成回收,否則開罰。
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2019-10-30 科別.呼吸胸腔
「長江七號」女星也得過!縱隔腫瘤是什麼?會發展成癌嗎?
還記得周星馳電影《長江七號》裡小狄的扮演者徐嬌嗎?這個曾經的「假小子」給觀眾留下了很深的印象。2015年,這個剛滿17歲的花季少女被診斷出患有縱隔腫瘤,並進行了手術治療。不幸中的萬幸是,她所患的腫瘤是良性的。說起“縱隔”這個詞,很多人可能有點陌生。它不是器官,而是我們身體很特別的一個區域——前有胸骨,後有脊柱,兩邊是肺。這個區域包含了人體多個重要器官和組織:心臟、主動脈、食道、胸腺、氣管、淋巴結、神經(迷走神經、隔神經及交感神經鏈)、脂肪和結締組織等。臨床上按照“解剖四分法”可將縱隔分為上縱隔和下縱隔,下縱隔又以心包為界分為前、中、後三個方面。由於縱隔內組織器官較多,胚胎來源又較複雜,因此它也淪為多種原發性腫瘤和囊腫的“重災區”,且手術難度很大。而且,由於有胸骨的遮擋,縱膈腫瘤拍胸片難以發現。縱隔腫瘤有很多種類型,其病因與其所在的縱隔部位有關,我們一起來看一下。前縱隔腫瘤:• 淋巴瘤:淋巴結受累導致惡性腫塊形成,分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。• 胸腺瘤和胸腺囊腫:大多數是良性的,被纖維包膜包圍。其中約30%可能更具侵襲性,並通過囊體生長到其他組織。• 生殖細胞瘤:大多數生殖細胞腫瘤(60%~70%)為良性,男性和女性均有發現。• 甲狀腺縱隔腫塊:主要為良性,是由於營養缺乏或其他因素導致甲狀腺異常而形成。甲狀腺腫的形成也可進展為中縱隔腫塊。中縱隔腫瘤:• 支氣管囊腫:腫塊起源於支氣管,性質通常為良性。• 縱隔淋巴結病:淋巴結內異常生長(淋巴結腫大)。• 心包囊腫:心內膜或心包的外翻可導致良性囊腫的形成。• 氣管腫瘤:呼吸道受累,如氣管細胞異常生長,可導致惡性或良性腫塊形成。• 血管異常:包括主動脈(主動脈瘤)隆起和主動脈內膜撕裂(主動脈夾層)。• 食道腫瘤: 可為良性或惡性。• 食管異常: 包括食管賁門失弛緩症、憩室、裂孔疝。後縱隔腫瘤:• 神經源性縱隔腫瘤:神經受累是最常見的原因之一,分為神經鞘瘤、神經節細胞瘤和副神經節細胞瘤。大約70%的神經源性腫瘤是良性的。• 淋巴結病:指淋巴結腫大。• 髓外造血:一種罕見的由骨髓擴張形成的腫塊,並與嚴重貧血相關。• 神經管原腸囊腫:一種罕見的先天性疾病,由來源於前腸的胚胎殘餘組織異位,在椎管內破壞中胚層的產生而成。• 脊柱旁異常:包括感染性、惡性和創傷性胸椎異常。• 血管異常:包括主動脈瘤。腫瘤在縱隔內的位置因年齡而異。在兒童中,腫瘤多見於後縱隔。這些縱隔腫瘤通常起始於神經,不是癌性的。而在成人中,大多數縱隔腫瘤發生在縱隔前部,通常是惡性淋巴瘤或胸腺瘤。不過,臨床中仍有一些縱隔腫瘤是“謎”一樣的存在。現年50歲的黃先生就遭遇了這個難題。今年年初,他因胸悶氣喘到醫院檢查,胸部CT發現縱隔腫塊。後來進一步的PET-CT掃描提示左上肺肺門旁不規則軟組織腫塊影,FDG代謝異常增高,肺動脈乾及雙側肺動脈內條狀FDG代謝增高灶,醫生初步考慮為縱隔惡性腫瘤。然而,不管是支氣管鏡活檢、心包積液檢查,還是左肺胸腔腫物活檢,都未找到惡性腫瘤細胞。今年7月,黃先生復查胸部CT提示腫瘤病灶進展。院內醫生通過好醫友中美遠程會診平台與美國癌症治療中心(CTCA)腫瘤專家Patricia Rich博士,共同討論了黃先生的病情。對於該縱隔腫瘤,中美醫生都傾向於肺動脈源性血管肉瘤可能。這是一種源於血管內皮細胞的惡性軟組織腫瘤,臨床少見,早期診斷較為困難,需與肺轉移癌、肺感染性疾病、肺血管炎性疾病及肺血管淋巴瘤、支氣管肺泡內血管腫瘤及卡波及肉瘤及其他血管腫瘤相鑑別。為明確診斷,Rich博士建議肉瘤專業病理專家對患者病理進行複核分析,並指出Vwf,CD34,CD31,VEGF,Ulex等標記物檢測可能對診斷會有幫助。如果明確診斷為血管肉瘤,Rich博士建議使用紫杉醇進行全身治療,同時也建議使用二代基因測序來評估潛在可靶向突變、腫瘤突變負荷和MSI。好醫友提醒縱隔腫瘤並沒有什麼特別好的預防方式,重在早發現早治療。臨床上有將近40%的縱隔腫瘤患者是沒有症狀的,因此,每年的健康體檢至關重要。另外,兒童也會得縱隔腫瘤,就像當年的徐嬌,應引起重視。本文摘自好醫友官方微博
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2019-10-28 科別.心臟血管
婦腿血管瘤如雞蛋 微創無痛手術治癒靜脈曲張
73歲蕭姓婦人兩年前左側膝蓋出現一顆像肉瘤的突起物,原本只是一元硬幣的大小,不太理會,肉瘤卻越長越大,蕭婦非常害怕手術與疼痛,遲遲不敢進行治療,於是情況越加嚴重,血管瘤已經腫脹到如雞蛋般的大小,站立時會腫脹疼痛,最後聽從親友建議到童綜合醫院心臟血管外科診治,利用微創無痛手術治療。心臟血管外科李志賢醫師檢查後評估後,可採用該院最新引進的醫療等級萬能靜脈密合膠水治療,降低手術疼痛感,蕭女才同意進行治療,手術過程不到一小時即完成,傷口只有左腳踝0.5~1公分的小孔。治療方式是將導管順著血管輸送至血管病變位置,施打靜脈膠水,當血管中的血液與膠水作用後即可黏合病變的靜脈,由於當下便成功治療病灶,因此手術完成後血管瘤便明顯萎縮許多,且術後恢復良好。醫師李志賢表示,傳統靜脈曲張手術需要在腿部切開兩個2~5公分的傷口,雷射或電波燒灼閉合術則會有皮膚的熱燒灼疼痛,且兩種手術都需要全身麻醉,風險相對增加,這次進行的萬能膠靜脈血管腔內閉合微創手術,傷口只有0.5~1公分且僅需進行局部麻醉,手術時間短,使用靜脈膠水治療後不需要穿著壓力襪,且無須住院可以在門診手術後返家休養。李志賢提醒,靜脈曲張通常是因久坐、久站導致血液循環不良,或因懷孕、提重物而引發,常見的症狀有疼痛(悸動痛、灼痛、刺痛、麻刺感、酸痛)、腿部皮膚搔癢、皮膚潰爛、腫脹、易抽筋、步伐沉重、疲倦。當出現上述症狀可尋求專業醫師診治,經醫師評估後再施行最適當的治療方式。
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2019-10-18 新聞.杏林.診間
醫病平台/你能不注意病理報告嗎?(下)
【編者按】這星期是「醫病平台」首次介紹病理醫師與臨床醫師如何在不同專業同心協力,為病人提供最佳品質的服務。一位病理醫師分享她如何在其專業領域努力做對的事,而接下來一位外科醫師提供三個不同的個案,以「上」、「下」兩篇,說明臨床醫師如何以病人的福祉為首要,必要時甚至勇於質疑病理醫師也有可能出錯,鍥而不捨地追求正確答案。故事三:病人是三十二歲,單身女性,是基督學院的講師。因為被診斷為右側乳房血管惡性肉瘤而來本院詢問第二意見。本院一般外科醫師決定要做全乳房切除術,因此向她提到可以考慮做術後的乳房重建,於是病人就來到我的門診。每一個乳房重建我都要解釋至少三十分鐘以上的時間。太部份的病人,都是聚精會神的聽我說明。有些還是紅著眼框,一邊擦眼淚,一邊認真的聽。可是我覺得這一位病人,並沒有很認真聽。她或許是不覺得乳房切除後,有重建的必要。確實也是有一部份的病人是這樣想的,可是這個病人給我的感覺不是這樣。從她跟我的對話中,我覺得她不是覺得乳房重建不重要,她是覺得乳房不必要切掉。我有點擔心,就把我的懷疑提出來問她:「你是不是不會想要做乳房重建?」 她給我肯定的點頭。我就進一步問出我心中的擔心:「你不會也不想開刀切除乳房吧?」 她態度很堅定,又很誠懇的說:「我覺得上帝會照顧我。」這一嚇,非同小可,我又遇到一個虔誠信仰的病人了。這麼年輕的生命,可要好好的勸她回心轉意:「你要不要做乳房重建是可以選擇的。但是血管惡性肉瘤是一個很兇狠的癌症, 你一定要接受手術,把腫瘤切掉。生命比乳房重要太多了。」 我轉換了好幾種講法來闡明這個原則。可是我可以感覺病人是吃了秤砣鐡了心, 不開刀的意志很堅定,只是很有禮貌的聽我講話而已。門診後,我趕快和她的一般外科醫師連絡,告知我的發現。一般外科醫師已經幫病人排好下星期三手術。我有一個不祥的預感懸在心頭。等到了星期二,沒有錯,病人沒有來住院,手術取消了。我知道這個病人是醫院的同事介紹來的,於是我找到了那個同事,希望她能幫忙,把病人找回來,我願意再花時間來勸她。同事給了我好的消息,病人下星期會找時間回來看我。我每天都查看一下,病人是不是有掛號了。看到病人的名字出現在我的預約門診單時,我鬆了一口氣。病人來看我門診時,還是那麼淡定的神情,還是那麼平靜的音調。反而是我有點急燥。她優雅的稱讚我:「因為你那麼關心我,我才回來看你的門診。」這些都是小事,重點是病人能不能聽我的勸說,而願意接受手術。我又費了九牛二虎之力來鼓勵她。結論是:「我已經把我的身體交給上帝了,祂會照顧我。」 我只好妥恊的說:「那你能不能一個月以後,再回來給我檢查一下。如果上帝有照顧你,我也比較放心。如果上帝不小心疏忽了,我們也可以早一點自己救自己。」 病人微笑的答應我。那個微笑是充滿了自信和仁慈。自信,是她對上帝這個靠山有十足的把握;仁慈,是我感覺她在說「好吧,看在你這麼鍥而不捨的樣子。」 一個月後,她信守承諾的回來看我的門診。乳房的腫瘤並沒有明顯的變化。我擔心我的身體檢查不夠凖確,經她的同意,幫她安排乳房超音皮檢查。我故意安排在一個月後,如此我才可以在一個月後追踪到她的病情。一個月後的乳房超音波也沒有什麼變化。我一方面為病人捏把冷汗,一方面勸病人能不能兩個月後再回來看我。還好病人答應了。兩個月後病人的乳房腫瘤還是沒有變化。我再排兩個月後的超音波檢查,結果也是沒有動靜。如此已經過了半年了。事情有點奇怪。雖然腫瘤沒有動靜是好事,但我還是不放心。請病人三個月後回來看我。還沒有等到三個月,我就收到了澳洲一個教會大學寄來的信。病人申請該校兩年的奬學金,要到該校留學。病人誠實的填寫她有血管惡性肉瘤的病。任何人只要請教醫師,或上網去查詢,就可以知道這是一個危險的病。信中請問我病人是否真有此病,接受何種治療,預後如何?我陷入了苦思。這是一個年輕人求上進的機會,而她的人生卻會在我的隻字片語中改變。病人的病理報告是由A醫學中心先診斷的,下診斷的病理醫師本身就是病人的表哥。自己的親人,要下出這麼一個可怕又罕見的病應該會很愼重吧!這個表哥把病理切片拿去請教另一家B醫學中心。得到相同的結果:血管惡性肉瘤。病人來到本院時,我們也借了病理切片來看,結果也認同是血管惡性肉瘤。三家醫院看法一致,可是臨床的表現卻大相逕庭。我給了回信。信中說雖然病理報告診斷為血管惡性肉瘤,但是病人在我門診追踪半年,腫瘤都沒有長大,這個現象讓我覺得不像血管惡性肉瘤。我想再請病人回門診,重新評估一次,才能確定。病人回我的門診。所有這些進行的過程都是她同意的。我告訴她,我覺得她的病不像血管惡性肉瘤。我不想因為我的疏忽而耽誤了她的進修。我徵詢病人的同意,再去借一次病理切片來重新看一次。病人欣然同意,也感謝我為她的努力。還有一關要打通。我和病理醫師聯絡,能不能再借一次病理切片,再看一次。因為病情和疾病不一致,所以我請病理醫師幫這個忙。我本以為這個請求有點為難病理醫師,因為這等於是要他們自打嘴巴。沒想到病理同仁,一口就答應了。而且從他的口氣聽來,他也急於知道真相,擔心自己做錯的心,一點都不會輸給我。有了半年都沒有長大的事實,病理醫師竟然想出了一個非常非常稀有的病, 這個病確實有可能會跟血管惡性腫瘤搞混,而且這是一個良性的病。我們的病理醫師不是那麼有自信,就把這個新診斷,和病理切片分別再寄給B醫院和A醫院當初的病理醫師看,同時加上「腫瘤半年都沒有變化」的事實。這兩家醫院的病理醫師,就恍然大悟,也都同意是這個新想到的病才對。為了進一步求證,我們再把這個病理切片寄到世界上對這個罕見的病最有經驗的專家,請他鑑定。最終得到的結論是良性的新診斷,而不是惡性的舊診斷。病人順利的到澳洲留學兩年,中間每年有再回來看我。學成後,她被派到中東國家傳福音。前幾年回國時都會回來看我。她的病根本上已經不需要再追踪了。 她掛了號,等門診,繳了錢,來看我的門診。和我談談中東世界的一些有趣的事,還有她認識的一個男教友,後來他們結緍了,一起住在加拿大。以上三個故事,都說明就算是判斷疾病最重要的病理醫師,也是人,也會犯錯。但是對醫學知識相對陌生的一般民眾,要如何才能自保呢? 首先要講的是,這種病理判斷錯誤的故事並不常見。只是,既然會發生,就有人會碰到,誰能保證,這種事就不會落到自己身上呢? 三個故事共同的特色,就是只有在不同家的醫院,有不同的病理醫師,才有機會看出不同的結果,才會產生懷疑,然後才有真相。有一些病,判斷錯了,治療錯了,不一定會產生嚴重的後果。可能病自己好了,可能病沒有起色再改變治療的方向就好了。但是有些病就不是這樣子了,如果診斷錯誤,治療沒有效果,時機過去了,沒有再回頭的機會。更糟的是有些治療本身會有傷害,如果沒有診斷確實,不只沒有得到好處,還要承受害處。癌症的治療很多都是屬於這一類的,因此癌症的診斷要很正確才能開始治療。病人和醫師對疾病的知識雖然相差很多。但是就像我們要去買一件你不熟悉的東西,假如它是很貴的,你不會只問一家。聽完一家的說明就買,不是很明智的作法。因為你不是很懂,但是多聽幾家,你漸漸就會有點概念了。所以如果你被診斷為一個嚴重的病,千萬要小心求證。聽醫師講得合不合理,更小心一點,就是請教另一位醫師徵詢第二意見。有些情形從臨床的表現就可以去懷疑診斷的正確性,但是在腫瘤的疾病,更多的情形,一開始的表現都很像,沒有重新再看一次病理切片是很難知道診斷是不是弄錯了。所以要求請另一個病理醫師重新看一次病理切片,是提昇醫療品質的重要步驟,也是保障病人安全的重要步驟。
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2019-10-16 新聞.杏林.診間
醫病平台/你能不注意病理報告嗎?(上)
【編者按】這星期是「醫病平台」首次介紹病理醫師與臨床醫師如何在不同專業同心協力,為病人提供最佳品質的服務。一位病理醫師分享她如何在其專業領域努力做對的事,而接下來一位外科醫師提供三個不同的個案,以「上」、「下」兩篇,說明臨床醫師如何以病人的福祉為首要,必要時甚至勇於質疑病理醫師也有可能出錯,鍥而不捨地追求正確答案。我在醫院外為一般的民眾介紹癌症的基本知識時,兩小時的演講,我只要他們最後記得三件事情。其中最重要的一件,也是我事先說好,講完後一定會考他們的一件事,就是「病理診斷是不是很確定」。千萬不要醫師說你是癌症,你就急著去開刀、去治療。所有這些治療都是有副作用的。一定要先有正確的診斷,才會得到正確的治療。當然首先要跟民眾說明什麼是病理診斷,病理醫師怎麼來做診斷。病理醫師在疾病的診斷上,地位是最崇高的,等於是判斷疾病的法官一樣。不過,病理醫師也是人,也會做錯事情,就像法官也會判錯案一樣。問題是病人要怎樣才能知道病理醫師有沒有做錯診斷呢?首先我講三個故事來讓讀者了解病理醫師真的有可能出錯。有這個概念,就更能保護讀者的健康。故事一: 一位才剛結婚不到一年的年輕女性,三十一歲,緊握著先生的手,走進我的診間。不安的坐到病人的座位上時,先生才勉強把手抽回來,站立在她的斜前面,眼神緊盯著病人。病人的媽媽坐在病人的旁邊。哥哥站在媽媽的另一邊。四年前,病人在左大腿長了一個皮下腫瘤。經切除後,醫師告知是良性腫瘤。四年後在同一個地方又長出一個腫瘤,再回去找那位醫師,切除後,這次病理報告說是惡性腫瘤,而且沒有切除乾淨,必須再切一次。修長的大腿上有一條七公分長的鮮紅疤痕。我正仔細讀著帶過來的病理報告,媽媽著急的說出她心理的焦慮:「醫師,人家說癌症不是病,可以和癌症一起好好的共存。」 我可以感覺到她想表達的是,她的女兒沒有病,她不是好好的坐在我的身邊嗎? 我還沒回答,媽媽就丟出第二個問題:「我們有去看過A醫院,醫師說,用遠紅外線治療就可以了。」哥哥用手摸摸媽媽的肩膀,安慰的說:「媽媽,先聽聽醫師怎麼說啦。」我先向病人介紹了什麼是惡性腫瘤,那是一種很少見的癌症,一百個癌症才會有一個是惡性腫瘤。也介紹了病人的這種惡性肉瘤,能夠手術切除乾淨是最好的治療方法,而且手術切除在這個部份對病人的傷害不會很大,病人以後一樣可以走路。不過最重要的是要再一次確定這個病理報告是否正確。我們必須向原來的醫院借當初切下來的腫瘤所做成的病理切片,由我們的病理醫師再看一次,確定沒錯,才能幫她治療。病人問:「醫師,能不能不要再開刀?」我回答:「你目前的病情沒有很嚴重,所以才能開刀,能夠開刀才是好事情。有些病情很嚴重的,只能用一些緩和病情但治不好病的作法,來和腫瘤共存,能多拖一天就算一天。那是沒有辦法治好時,才會去想的事。你現在的情形,沒有那麼糟。」病人說: 「疤痕會不會很長,很醜?」「會比現在長。但是我會小心幫你縫好。我們術後再好好的照顧它。我也捨不得, 好好的腿上留下不好看的疤痕。」 媽媽最後又趕緊追問:「這個病不會遺傳吧,我的女兒可以生小孩嗎?」 我很確定的回答:「可以。治好後,她會和正常人一樣。」 第二次的門診,已經由我們醫院的病理醫師認同了前一家醫院的診斷:惡性肉瘤, 沒有切乾淨。因此就安排住院手術。不過我很好奇,四年前的病理報告為什麼會是良性的,真的是良性嗎?這兩次的病是不一樣的嗎?如果真的是不一樣,前面的那個病,會引起後面這個癌症嗎?我請求病人的同意,讓我們去把上次的病理切片也借過來再看一次。媽媽說:「還要再等報告的結果才能開刀嗎?」 我趕緊回答:「不用了,我知道你們上次等這個報告,一定每天都很難過。這一次不用了。四年前的報告,不會影響我們這一次開刀的決定。我只是好奇。」 病人順利的在術後第二天就出院了。但是病理科的醫師心理並不順利。他們打電話給我:「切下來的標本果然還有看到沒切乾淨的腫瘤,不過在這一次的手術己經切乾淨了。但是四年前的那個標本,我們看起來其實也是惡性腫瘤。我會描述我們有看到不正常的梭狀細胞增生。你知道我的意思。你要怎麼跟病人講?」我說:「這一次已經幫病人切除乾淨,對病人就是最好的消息。我想不會有問題的。」我知道我們的病理科因為做出和其它醫院不同的病理診斷,曾經受到很大的外界壓力。每一次有這種事情,對病理科、對病理科的醫師都是揮之不去的夢魘。又要對得起病人,對得起自己的良心,又不想讓別的醫師討厭,怎麼做都不能面面俱到。病人回來門診拆線和看病理報告。哥哥主動的說:「今天不讓媽媽來,她總是問一些很特別問題。」 我一邊讓學生幫忙拆線,一邊為病人解釋手術病理報告:「傷口長得很好,還好你們有再來開一次刀,裡面確實還有腫瘤。不過,這一次的切除邊緣是乾淨的,治療這樣子就告一段落了,也不用再做放射線治療,以後只要小心追踪就可以了。」病人的先生問到: 「那四年前的腫瘤,你們醫院看起來是怎樣?」我回答:「我們的病理醫師有看到不正常的細胞增生。」先生接著說:「那以前也是惡性肉瘤了。」 我說:「沒有辦法排除這個可能性。」先生說:「那四年前的診斷是錯誤的了。」 我回答:「這是個很少見的疾病。很多醫師只有學生的時代聽過惡性肉瘤這種病, 但是真正行醫時,一輩子可能碰不到一個。全台灣一家醫院一年可能碰不到一個, 更別說醫師了,何況很多都集中在較大的醫院,所以醫師容易沒有經驗。而且我們是因為病人有再復發,因此很容易會想到是惡性的腫瘤,再回去看四年前的,自然比較會看,那是事後諸葛。看起來好像比前面的醫師利害,但是事情到了後面變明顯了,誰都看得出來。事情在早期本來就不容易看出來的,還好你太太的腫瘤算是惡性度比較低的,而且這次有把它切乾淨,就是最重要的事情了。」學生正在幫我給病人做術後傷口照護的衛教。我提醒家屬:「術後衛教的部分,你們也都要注意。你太太不是怕長出醜醜的疤痕嗎?你也要學會幫忙照顧。」病人的先生和哥哥都認真的聽學生講解,我則很慶幸今天媽媽沒有跟來。故事二:二十年來,除非我請假,否則我總是很珍惜,每週全院性的學術會議。同事會輪流把自己覺得有教育價值的病例提出來,報給別人聽。那是一種享受,是當天一早起來,我最期待的事情。這一天,報告的也是一個罕見的病例。病人是六十歲的婦人,兩年前得了膀胱癌。手術刮除腫瘤後,又有復發。再刮除後接受了卡介苗的膀胱灌注治療,這是一種可以治療膀胱癌的方法。半年來病人的左手背長出了一個腫瘤,皮膚潰爛越來越大,約有一公分左右,就到了附近一家醫院切除並做了植皮手術。她回來追踪膀胱癌時,左手背的腫瘤又長出來,又潰爛了,傷口旁邊有紅腫的情形。外科醫師再幫忙做了切片檢查,結果出來是癌胱癌轉移。病人變成第四期的病,需要接受全身的化療,同時也有看到傷口有結核菌的感染。因為文獻上沒有人報告過,膀胱癌會在沒有轉移到其它地方的情況之下,單獨就只有轉移到手部皮膚,因此就拿出來報告。由於從來沒有別人提到這種事情,我也很好奇,怎麼知道它是膀胱癌轉移,而不是一般的皮膚癌呢?這種年紀的人,要得膀胱癌,同時又得皮膚癌的機率是有可能的。但是膀胱癌沒有其它地方的轉移,就直接跑到離膀胱很遠的手背,這反而比較匪夷所思。我很難想像這個癌細胞是怎麼跑的,會沒有在別的地方長出來,就直接跑到手上。於是我把心中的問題提出來:「這會不會是皮膚癌?」沒想到病理醫師竟然很生氣的回答我:「我們病理醫師就是用組織、細胞的形態,來做鑑別診斷。你要這樣懷疑,難道每件標本都要去做基因的檢查嗎?」 我嚇了一跳,看來我是失言了。他是大我十九歲的前輩醫師,我沒有再說話。會後,我順道問了一個感染科的同事,卡介苗的細菌和肺結核的細菌能在病理切片上分得出來嗎?感染科醫師告訴我卡介苗用的是牛的結核菌,和人的結核菌是不同的,病理切片上可能分不出來。於是我更加好奇了,我跑到檢驗科去請教細菌室的同事,要怎樣才能區分這兩種細菌?同事告訴我,用PCR就可以分出來,那是一種分析基因的檢驗方法,不過我們醫院沒有在做,台大醫院有做。我問檢驗科的同事,可以幫我看看今天早上報的病人的細菌是不是牛的結核菌。因為病人前些日子有在做卡介苗的膀胱灌注,我很懷疑病人其實是因為卡介苗的膀胱灌注而感染到牛的結核菌,而不是人的結核菌。同事也很有好奇的心,很樂意去拜託台大的朋友幫忙做。我們好像偵探一樣,興致高昂的想找出真正兇手來推翻現有的判決。另一方面,我有認識A醫院的病理醫師,因此就請她幫我看一下這個病人四個月前在他們醫院切下來的腫瘤的病理報告。結果,他們的報告是皮膚癌,不是膀胱癌。我很興奮的告訴他,這個病人的腫瘤又長出來,但是在我們醫院被診斷為膀胱癌轉移,病人接下來就要作全身的化學治療了。他說這個病理切片絶對是皮膚癌,他可以把切片借給我們醫院的病理醫師看。於是我把切片拿去請敎了我們醫院的那位前輩病理醫師,請問他這是什麼病,他一看就說:「這是皮膚癌。」這時候,我才跟他說,這就是那一天在晨會報告的病人,那時的診斷是膀胱癌轉移到手背。他約四個月前,第一次長出來是在A醫院切除的,這是當時的病理切片。這位前前輩醫師馬上承認他自己一定犯錯了。馬上把病人在本院的切片再調出來看。他向我解釋為什麼他會搞混,因為病人第一次手術後有做了植皮手術,這一次切片的地方是在植皮蓋住的地方,因此他會想成是轉移的而不是原發的癌症。他很不好意思的一直自責自己犯了錯誤,也謝謝我能讓他有機會改正。當天中午,又傳來另一個好消息。台大那邊檢驗出來,病人是被牛的結核菌感染,而不是人的結核菌。我趕快問泌尿科醫師,病人現在如何治療。這才知道,一週前開始,病人己經在服用三種抗結核菌的藥,同時也接受了一次全身性的化學治療。我再去找治療她的感染科醫師,問這兩種結核菌的治療有沒有不同?感染科的同事很輕鬆的說: 「牛的結核菌很好治療,只要用其中的一種藥就可以了。人的結核菌比較難對付, 要吃三種藥,而且要吃半年。副作用多出很多。」我跟他講他的某某病人,台大那邊檢驗出來是牛的結核菌,而不是人的結核菌。 因為病人之前有在做卡介苗膀胱灌注,可能是因為這樣就感染了。他問出了背後發生的故事,說:「如果是這樣,我就放心多了。因為病人身體不好,同時又要做化學治療,我很怕她受不了副作用,而要停藥。」 我告訴他,病人也不須要做化學治療了。因為病理科後來改變診斷為一般的皮膚癌,只要切除乾淨就好了。病人並不是第四期的膀胱癌轉移,而是得了兩個比較早期的癌症。這是一個在晨會上報告的泌尿科病人,我只是台下的聽眾。只因為我的好奇心, 再加上同事們的恊助,後來竟推翻了會議中的兩個診斷。又幫到了病人免除了不必要的治療,又讓自己覺得當醫師實在很有趣。
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2019-10-14 新聞.杏林.診間
醫病平台/您所不知道的病理醫師
【編者按】這星期是「醫病平台」首次介紹病理醫師與臨床醫師如何在不同專業同心協力,為病人提供最佳品質的服務。一位病理醫師分享她如何在其專業領域努力做對的事,而接下來一位外科醫師提供三個不同的個案,以「上」、「下」兩篇,說明臨床醫師如何以病人的福祉為首要,必要時甚至勇於質疑病理醫師也有可能出錯,鍥而不捨地追求正確答案。人非聖賢,孰能無過。何況醫療有某種程度的不確定性,且醫師得面對治療時間的急迫性、病例的困難度或經驗多寡的情況,因此不可能完全不犯錯。什麼是病理醫師?有人開玩笑說病理醫師存在於人們與上帝之間,也有人揶揄病理醫師就像法官一樣,在診斷上做最後的審判,但其實病理醫師只是醫療人員中不可或缺的一份子,專門檢視病人身上取下的器官或組織。簡單地說,臨床醫師從病人身上取出懷疑或不正常的病變組織後,交由病理醫師經一系列的組織切片、特殊或免疫染色的檢查,佐以臨床的表癥,甚至需要一些高科技的分子生物學幫忙,做出最後正確的病理診斷,提供第一線臨床醫師作依據,訂定出最好且完整的治療計劃。看起來,病理醫師的確好像法官一樣,可是他們並非萬能。在疾病分類不停的修正、新的疾病不斷的被發現、診斷方法日新月異的影響下,加上有些疾病的原因依舊成謎,目前仍在探索研究中,無法給與確切臨床行為的評估,有時候會造成病理診斷上的困難和不確定性,這就是病理醫師每天需面臨的挑戰。在不同醫院有不同的屬性與特色,疾病的種類及多寡也因而有所差異,因此病理醫師在不同疾病診斷上,會有不同程度的了解與經驗。另外,有些病人希望尋求「第二意見」諮詢,四處求醫,以致於醫師在整個病程的了解,常呈片斷不全的病史,此時臨床醫師若沒有足夠的時間仔細問診,可能延誤病情或導致誤診。相同情形下,病理醫師如果沒有臨床表癥及相關詳盡病程的輔佐,有些疾病在診斷上會造成很大的困擾,因此病理診斷的再諮詢有它的重要性和必要性。依本院政策,來自他院且已帶有診斷的病人若至本院尋求第二意見,將會進行病理覆閱,此諮詢並非不信任他院診斷,而是因為有了更多的臨床病史、表癥供參考,並依特殊需要做進一步相關檢驗,甚至尋求其他國內、外病理專家的幫忙,務必獲得病理診斷的確認,如此才能給予病人更正確的建議與治療。回憶起剛升任主治醫師第三個月的我,收到一位國中小男生軟組織肉瘤的病理諮詢,初步閱片結果傾向良性,於多科醫療團隊會議與臨床醫師們討論後,綜合臨床表癥,覺得良性的機會比較高。由於與外院病理診斷差異很大,加上病人已因原先的惡性診斷接受二次手術,目前不急著做進一步的治療,但對於一位資淺的病理醫師,心情很糾結,應該實事求是、追根究底查清楚,還是發個模稜兩可或與外院類似診斷的病理報告結束此案例,應該如何做一直困擾著我。但是為了病人好,決定先在科內進行覆閱,所有同事各自獨立仔細閱片後,皆同意我的想法,在取得共識後,接著啟動院外諮詢尋求專家們的意見。可惜有些病理醫師因為擔心醫療糾紛,婉拒諮詢,此時只好請病理學會幫忙,經過近二個月的折騰、郵件往返、以及電話溝通等,終於得到答案,確認為良性。這二個月期間,對病人負責任的堅持、病理診斷的困難、挑戰資深醫師的勇氣、立委的關切、甚至可能的醫療糾紛等,對一位剛升任主治醫師的我,心理的煎熬,外人難以理解,不過,這些再一個月後都值得了。有一天病人的母親帶著這位男孩北上回診結束後,特別帶著他到我的辦公室親自和我答謝,母親泛著淚光,緩緩道出這二、三個月來心情的轉折,從絕望(惡性診斷,可能需要化學治療且得長期追蹤)、難過(過度治療)、憤怒(外院的態度、病理諮詢的耗時)、到安心(良性診斷的結果)。最後當母親將小男孩的上衣掀開,我看著小男孩身上原本應是個癒合的小傷口變成長條的Z字形刀疤,以及因二次手術導致的後遺症,肩關節活動度因嚴重受損得接受長時間的復健治療,心裡真是難過不已。此時母親突然請男孩跪下和我道謝,我瞬間不知所措,跟著一起跪下,安慰他並扶著他起來。「誠實是上策」,我藉此機會和病人與家屬詳細解釋此病例的罕見,經過溝通,病人及家屬也能夠理解醫療的不確定性與此診斷的困難度。這時了解到我的付出,對於一個家庭的重要性,因為他們不必長期追蹤,擔心復發、轉移,也比較釋懷且能安心地接受復健。 病理診斷有些不易,有的病例還有其不確定性,加上一些罕見疾病及醫師的經驗值,有時要得到正確的診斷的確很困難。但是如果病理醫師遇到困難的案例,以及考慮診斷可能造成治療上的重大差異,多花些時間和臨床醫師溝通討論,甚至在適當的時機尋求專家的協助,如此一定可以得到更正確的病理診斷,提供臨床醫師依據此診斷給予最適切的治療。醫術的精進在於不斷的學習,但對病人體貼與關懷的態度以及在學問知識前的謙卑卻是最難得學到的,這也是臨床醫師最需要的。而一位好的病理醫師,如果能夠竭盡所能,充分整合相關的病情、臨床檢驗結果,給予病人最正確的診斷,不僅減低醫療資源的浪費、避免醫療糾紛,對於接下來的治療亦有絕對的影響和幫助,也是間接對病人最好的照顧。因此,位居「二線」的病理醫師,雖然沒有來自於病人直接的掌聲與感謝,但是對於照顧病人的心,和臨床醫師是一樣的。
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2019-08-22 名人.潘懷宗
潘懷宗/餓死癌細胞?實驗證實純素真能抑制腫瘤成長
美國北卡羅萊納州杜克大學醫學院(Duke University in Medicine)藥理學及癌症生物學教授洛卡塞爾(Jason Locasale)2019年8月1日在「自然」(Nature)科學期刊發表了一篇研究論文,立即引起了國際媒體法新社的大篇幅報導,研究發現,利用嚴格的素食(Vegan)而不是一般的奶蛋素或是鍋邊素(Vegetarian),亦即嚴格限制飲食中甲硫胺酸(Methionine,又稱為蛋胺酸)的攝取,可以阻止癌細胞生長,洛卡塞爾教授認為「這是非常強大的效應,效果等同於藥物治療。」另外,嚴格素食(極低甲硫胺酸飲食)再搭配放療(軟組織肉瘤)以及化療(大腸直腸癌)的效果非常好。洛卡塞爾教授表示,某些癌症,單單使用藥物或放療得不到效果,但合併低甲硫胺酸飲食控制就能發揮效果。研究人員首先限制了正常小鼠飲食中的甲硫胺酸,他們專門配製了極低甲硫胺酸的鼠糧餵食嚴格素食組(實驗組)的小鼠,裡面的甲硫胺酸,僅是正常鼠糧的14%,對照組則是使用正常鼠糧(亦即100%甲硫胺酸)。在吃了2天的極低甲硫胺酸鼠糧後,嚴格素食組小鼠血中甲硫胺酸的濃度明顯下降50%(約降為原來的一半),血中甲硫胺酸含硫代謝物也跟著下降一半,且兩者濃度在極低甲硫胺酸整個飲食期間(21天)皆保持在穩定低點(50%)。確定極低甲硫胺酸飲食控制可以使得小鼠血液中,循環供給全身的甲硫胺酸及其含硫代謝物濃度均能下降並達穩定後。接著就將人體內切下來的大腸癌細胞以及軟組織肉瘤細胞分別種入小鼠身上,並和對照組一起觀察癌細胞的生長速度,結果發現,在種下癌細胞後才開始嚴格素食組(治療),其腫瘤生長被抑制約20%,如果是在種下癌細胞之前就嚴格素食,一直到種下之後還繼續嚴格素食(預防+治療),則腫瘤生長可被抑制接近40%,顯示嚴格素食對抑制癌細胞生長不論在預防或治療上均有顯著效果。在合併使用化療藥物5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil,5-FU)對抗大腸癌方面,研究人員發現,原本較低化療藥物劑量的5-FU單獨並不足以抑制腫瘤生長,但在合併嚴格限制甲硫胺酸飲食後,小鼠身上的大腸直腸癌腫瘤開始被顯著抑制,發揮藥效。這樣的加強用藥效果在軟組織肉瘤小鼠身上也同樣看到,只不過對抗軟組織肉瘤是使用放療而不是化療藥物。研究人員發現原本能夠抵抗放療的軟組織肉瘤,在極低甲硫胺酸飲食後,可以大幅提升癌細胞對放療的敏感性,讓腫瘤細胞增生3倍所需的時間往後延長了52%(生長抑制),此與放射治療增敏藥物(radiosensitizing agent)的效果相當。接著,研究人員招募6位(5女1男)年齡介於49~58歲的健康志願者進行人體試驗,觀察極低甲硫胺酸飲食對他們血液中甲硫胺酸及其含硫代謝物的影響是否和動物實驗一樣,這6位志願者持續攝入3週的極低甲硫胺酸飲食,約每天每公斤體重僅能攝入2.92毫克的甲硫胺酸。結果證明,採行極低甲硫胺酸飲食後,志願者們血中的甲硫胺酸及其含硫代謝物濃度降低的情況,和小鼠實驗中幾乎完全一樣,證明人類和小鼠達到的狀態一致。研究人員發現必須是採行嚴格素食者,其血中甲硫胺酸才能夠有所下降(約為原來的一半),如果只是較寬鬆的蛋奶素,雖然每天吃進嘴巴的甲硫胺酸總量有降低,但因為身體會調整用量、節省開支,所以血中的甲硫胺酸濃度根本不會降低,因此必需嚴格限制到平常吃進嘴巴總量的17%,也就是降83%,才能看到效果。甲硫胺酸是構成人體的必需胺基酸之一,也就是說,人體無法自行合成甲硫胺酸,必須經由食物中獲取,其來源主要為乳製品和紅肉,雞蛋、魚類、紅肉等均含有高甲硫胺酸。一般正常人每天會攝入甲硫胺酸的量約在3.0公克~6.8公克/公斤之間,嚴格素食者僅能攝入2.3公克/公斤/天,因此可以達到上述的實驗要求條件。另外,甲硫胺酸在人體內主要功能有二,第一是轉變成身體裡面許多含硫的重要分子,這些含硫分子可以保護人體組織,調節DNA,維持細胞正常運作。第二是在細胞中啟動新的蛋白質合成。當血中甲硫胺酸供給不足時,人體正常細胞會節省開銷,並加以回收,但甲硫胺酸依賴型癌細胞(methionine dependence cancer cells)則沒有這種機制,因此,正常細胞沒事,而癌細胞則會受到生長抑制。醫學界之前已經知道,極低甲硫胺酸飲食可以延長實驗小鼠40%壽命,促進健康、延緩老化,在人類細胞體外培養結果也相類似,當然,最後仍需臨床人體試驗證實。杜克大學研究人員希望藉由此研究,證實特定飲食方法可以在癌症治療中發揮重要作用,將來,醫師就可以讓腫瘤患者遵循飲食控制建議來輔助腫瘤的治療。有關「餓死癌細胞」這個既聳動又爭議又超級吸引目光的話題,早就流傳許久,但到底正不正確呢?首先,在「餓死」這二個字上,顯然有著許多不同的做法,第一是不吃不喝、焦土抗戰,這肯定是錯的,癌細胞沒死,恐怕人先餓死了。第二是將血管綁住,讓癌細胞沒血流供給而餓死,這方法只能靠醫生才能執行,而且只限特定器官部位。第三是使用抑制血管新生的標靶抗癌藥物來阻止癌細胞新生血管,進而餓死它,這個是正確的,但藥當然必須是醫生來開,病人自己無法做。可是,我們都會遇到病人這樣問,除了聽醫生的話以外,我自己還能做些甚麼?或者我的飲食要注意些甚麼?今天這篇文章很顯然地給了我們一些答案,同時,讀者還可以參考潘老師之前的文章《飲食中去除特定的胺基酸 有助於癌症治療?》相信一定有所助益。
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2019-08-02 新聞.科普好健康
食療抗癌有譜?研究:飲食中減少攝取一種物質 可抑制腫瘤
抗癌最直接的方式莫過於手術和藥物,但權威期刊的最新研究指出,減少飲食中的某種胺基酸攝取,就可以抑制腫瘤生長,也強化了「食療抗癌」的概念。據科學期刊《自然》的一篇論文,美國杜克大學的研究人員指出,減少飲食中的一種氨基酸攝入,可以有效抑制腫瘤的生長。這種特殊氨基酸叫做甲硫胺酸,它是人體的必需氨基酸之一,無法由人體直接產生,只能來自食物。過去人們發現在飲食中減少甲硫胺酸的攝入,具有潛在的抗衰老與抗肥胖的特性。而且,它所參與的一些代謝途徑,同樣也是潛在的抗癌靶點。研究人員實驗甲硫胺酸對癌症治療的影響,他們採用了兩種小鼠模型,一種患有RAS驅動的結直腸癌,且已經對化療產生耐受;另一組為帶有KRAS G12D突變的軟組織肉瘤,對放療產生了耐受,這些癌症都屬於非常難治的類型。結果顯示,透過在小鼠飲食中限制甲硫胺酸的水平,再輔以原本應當已經失效的化療與放療,居然產生了明顯的腫瘤抑制效果。為了驗證這一「食療」在人體中的應用潛力,研究人員們又招募了6名健康的中年人,為他們提供含有較低甲硫胺酸的食物,相當於在日常飲食中,減少了83%的甲硫胺酸攝入。幾週後,在所有的志願者體內,研究人員們都發現了代謝的變化,而這些變化與小鼠模型中所展現的變化有著很高的相關性。也就是說,人類同樣有可能從飲食的改變中受益。總結來看,研究人員們認為限制甲硫胺酸的攝入,可以快速引起代謝的變化。這些代謝變化與其他療法進行聯合,有望取得1+1>2的效果,從而為「食療抗癌」提供了新思路。
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2019-08-01 科別.婦科
子宮肌瘤會自動消失?婦癌醫師:更年期是關鍵!
子宮肌瘤一直以來都是多數女性擔心的疾病之一,而許多人口耳相傳到更年期就會自動消失,真的是這樣嗎?會不會變成惡性?今天每日健康邀請到 婦癌科專家/雙和醫院婦產部主任 賴鴻政醫師 來為大家解惑。子宮肌瘤要不要動手術?醫師表示,子宮是一個肌肉組成的器官,而肌肉因不同位置都有可能長出不同大小的瘤(多長出來的東西皆可稱瘤),即為所謂的子宮肌瘤,是相當常見的。很多子宮肌瘤的患者照X光沒有明顯的異狀,也不痛不癢沒出血,其實也不用特別緊張,定期追蹤即可。但有些確實會造成實際的問題,比如經血量過多,甚至多到讓人貧血造成體虛、或者月經來的時候就會非常疼痛、或造成壓迫讓人常常想要尿尿或是腰痠等,這些才會需要考慮是否需要動手術。子宮肌瘤會自動消失?而許多人聽到需要動手術,難免就會開始緊張,開始想各種方法、問醫師是否可以不用開刀,甚至對「聽說更年期子宮肌瘤就會消失」有所期待,對此醫師表示這樣的期待其實有點過頭了。確實因為更年期後女性荷爾蒙的減少、黃體素減少,子宮肌瘤理論上就不會再長大、甚至縮小。但子宮肌瘤是一種「肉」而非「水泡」,所以不可能會消失不見,隨著身體老化、肌肉萎縮,會慢慢的縮小沒錯,但如果抱著能夠完全消失的期待恐怕是會太高。而至於快到更年期了,到底要不要再忍,或者是要及早動手術讓自己有一個良好的生活品質,則因每人不同的情況還需跟醫師做個別討論。醫師表示,子宮的惡性肉瘤通常不是從良性肌瘤長出來的,如果是惡性一開始就會是惡性,問題是在於在X光下無法區分該為良性還是惡性,除非是已經大到某種程度、甚至有潰爛的情形,那種當然就會高度合理的懷疑是惡性,否則一般是很難分辨的。而值得注意的是,良性子宮肌瘤在停經之後就不會再繼續長大,所以若是一開始認為是良性的子宮肌瘤,在停經之後還繼續在長的話就要格外當心,恐怕不是肌瘤而是惡性肉瘤。【本文出處,更多資訊請上《每日健康》、《每日健康》粉絲團。】
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2019-07-26 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫病為何無法充分溝通-回應「醫師之義務 幫助病人正確的決策」一文
讀了「醫師之義務 幫助病人正確的決策」一文, 其中罹癌朋友的故事,不論是醫學的「圈內」或「圈外」人,大概都有同感——在台灣困窘的醫療環境下,醫生往往沒有充分地與病人溝通。這不僅嚴重地影響病人知的權利,也大大削弱他們明智治療決定的能力。以純醫學的角度出發,其實整個故事畫面還缺了好幾塊拼圖;但是我希望誠懇地就幾個重要、但容易被誤解的癌症治療話題做解釋,也許能稍稍平撫作者及朋友小周對醫界的失望。一、切片與手術切除的腫瘤病理診斷之出入大多數癌症的確診,是影像或其他檢查——例如胃鏡、大腸鏡,看到高度懷疑惡性成分居多的腫瘤時,以特殊的切片針採樣,再病理分析所做成的診斷。這樣的檢驗結果可能因為腫瘤的位置不容易安全地下針,或進針的方向不理想,採到的樣本太小,導致病理分析受限,無法正確地做診斷,或類似瞎子摸象,無法得知腫瘤的全貌。相對的,手術切除後的整個腫瘤標本則能夠得到完整的分析。因此,手術病理報告(surgical pathology)與最初的切片(biopsy)結果有些出入,並不是太意外的事。而最後的病情預後分析與後續的治療決定,當然應該是以手術病理報告為依據。以文中朋友小周的情況而言,其肺腺癌與小細胞肺癌的細胞組織型態、以及免疫染色特性都很不一樣,病理診斷上應該不容易弄錯。他的肺腫瘤可能絕大部分是腺癌,很容易在切片時被採樣;而小細胞癌只佔一小部分,只有在最後的手術摘除樣本才得知。二、什麼是術後預防性化學治療(adjuvant chemotherapy)?所有癌症病人都需要這類的治療嗎?癌症病人及癌症醫師最難修練的工夫,是坦然接受癌症的不可預知性。嚴格說來,癌症治療後,只能說病情已經緩解(in remission),而不是痊癒(cured)。因為少數無法檢驗出來的癌細胞也許又會逐漸坐大,最後呈現明顯的復發。一般而言,癌症復發風險最大決定因素是腫瘤的病理型態;其次則是癌症的期別——期別愈高,復發的機率也愈大。如果一個對化療有很好的療效卻有高復發風險的癌症,我們會建議先發制人地給予術後化療,也許是可以降低癌症復發的機率。也就是說預防性化學治療的兩個重要的理論基礎是:1)所要預防復發的癌症必須是對化療敏感的;2)復發的風險夠高,才值得受預防性化療的辛苦與可能的風險。第1點似乎是比較沒有爭議的。比方說,幾種眾所周知化療無效的癌症,例如肝癌、腎臟癌、多數的肉瘤、黑色素瘤;即使期別高,復發風險大,也不會建議做術後預防性化療。至於什麼樣的復發率算是太高,值得付出化療的代價,則充滿了灰色地帶。同樣的癌症、同樣的期別,對一個三十歲的年輕媽媽而言,一成(百分之十)的復發率也可能是無法接受的;然而一個七、八十歲的婆婆可能要有四、五成以上的復發率,才會願意付出接受預防性化療的代價。病人的一般健康狀況也是重要的考量因素。一個仍然每天上市場買菜,天天去土風舞班的八十歲老嫗,也許比一個罹患嚴重高血壓糖尿病的五十歲中年人,更能夠受惠於預防性化療的成效。目前癌症的標準治療指南中(standard of care or treatment guideline),最常使用術後預防性化學治療的病包括:乳癌、大腸直腸癌、胃癌、卵巢癌、肺癌等等。這些治療指南並非是醫師憑空想像的,而是透過大型臨床試驗,證實預防性化療有意義地降低復發風險,所做成的結論。以肺癌而言,小細胞癌因為有極高的轉移及復發風險,化療是標準建議。其他型的肺癌則是根據期別,也可能會建議做術後預防性化療。對我而言,在建議小周術後治療選擇之前,還需要好幾個拼圖片;包括他的肺癌期別、他的年紀、健康狀況,甚至他對人生的規劃與期望,都有可能影響治療計畫的決定。三、「腫瘤全摘乾淨了(We got it all.)」—— 醫學上的大謊言(Great lies of medicine)Dr. Joseph Simon是一位退休的腫瘤科醫師作家。他在《腫瘤時報雜誌》(Oncology Times)有個寫一些雜感的專欄。他行醫多年,不僅有許多病人的故事,也桃李滿天下,傳承給學生許多經驗與智慧。他著墨最多的主題是醫生的人道素養,悲天憫人的慈愛心腸溢於言表。他在2008年發表的「醫學謊言」得到許多正面的迴響,特別是一般大眾。去年底(2016年10月),應讀者要求,又再重申這個主題。「醫學上的大謊言」是很嚴重的指控。但是讀 Dr. Simon的全文可以得知他的心意並不是在定罪醫師是大騙子,而是在提醒我們在照顧病人時,要有謙虛的心懷與周延的思慮,以及要對病人負起專業責任,並且也要對社會大眾有深刻的使命。外科醫師在手術恢復室探視病人和家屬時,說「腫瘤全摘乾淨了(We got it all)」。當下,他的確是陳述事實,並沒有說謊。然而他後續的責任應該包括詳細說明分析最後的病理報告,讓病人對疾病未來的發展有所概念,並且轉介適合為病人做後續照顧的醫師,才是真正滿足病人知的權利。如果Dr. Simon對美國醫生有嚴重的不滿,他對台灣的醫療現況,恐怕更要擲筆長嘆!美國的醫生也有時間不夠使用的壓力,但是還是遠比台灣的醫生要花更多時間與病人交談、解答他們的問題。台灣醫學上的大謊言是「民眾滿意度高的全民健保醫療」。先生是一語中的的——「病人看診時只有幾分鐘甚至幾秒的時間,多問幾句就被醫生嫌棄,病人的疑問根本無法獲得解答」。這是全台灣上上下下都深刻體會,也深深受害的醫療病根。但是,我不知道哪一天,我們才能從這個痛苦的深淵走出來。(本文轉載自民報醫病平台2017/2/7)
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2019-06-12 科別.心臟血管
為什麼心臟不會罹癌?因它從一「出生」就贏了
中國人高發的惡性腫瘤中,有肺癌、胃癌、結直腸癌、乳腺癌等,幾乎所有的人體器官都有癌變風險,卻唯獨心臟彷彿是一塊「免癌區」。你或許聽說過很多種癌,但一定很少聽到「心臟癌」這種說法。心臟真的不會得癌嗎?聽聽專家是怎麼說的。心臟從一「出生」就贏了從癌症的發病原理上來說,惡性腫瘤是遺傳物質脫氧核糖核酸(DNA)「遺傳錯誤」的結果,包括DNA在複製、轉錄時出現錯誤。因此,癌症常出現在代謝和分裂活躍的細胞裡。心肌細胞是一種「終末分化細胞」,也就是說它的壽命跟人一樣,從出生後便不再分裂增殖,數量保持不變,也就沒有了基因複製出錯的機會。因此,心肌細胞的原發腫瘤極其罕見。另外,發生在肝癌、胃癌等器官上的癌細胞,也極少會「流竄」到心臟上。癌細胞的轉移需要在身體某個地方「安營扎寨」,但心臟中的血流速度太快了,絕大多數癌細胞沒機會「落地生根」,就被血液帶走了。心臟並不是「免癌區」心臟腫瘤雖然罕見,但還是存在的。心臟中不僅包含肌肉,還有很大一部分是血管,這些肌肉和血管都可能長出惡性腫瘤。其中,血管肉瘤是心臟惡性腫瘤中的常見類型;橫紋肌肉瘤也會在心臟出現,但多發於嬰幼兒。更常見的心臟腫瘤是良性的,比如心臟黏液瘤,發生在心臟瓣膜上的乳頭狀彈性纖維瘤等。心臟上出現腫瘤後,因性質、大小和生長部位的不同,往往有以下症狀:① 腫瘤引起的全身表現,如發熱、乏力、肌肉疼痛、貧血等。② 腫瘤體積不斷增長,或者隨血流擺動,造成的血流梗阻,如左心房黏液瘤可有心悸、氣短甚至暈厥等表現,且與體位相關。③ 瘤體組織或表面血栓脫落造成的栓塞,可導致腦、脾等器官動脈栓塞。在診斷方面,心臟彩超是一種相對方便、準確的方法,有些心臟腫瘤需要進一步借助CT或核磁共振來確診。受益一生的護心手冊心臟是血液的必經之路,即使是良性腫瘤,也可能因為堵塞血管而導致嚴重後果。一些良好的生活習慣看起來老生常談,堅持下去心臟一定會感激你的。1、每週做150分鐘運動美國新澤西州立大學研究發現,每天運動10分鐘就能改善心臟健康。但對大部分人來說,一般建議每周堅持運動3~5天,每天不少於30分鐘,每週運動時間至少達到150分鐘。鍛煉應以有氧運動為主,如慢跑、步行、騎車等。運動強度以自身感覺微喘,但仍能與同伴正常交談為宜。2、每天一斤蔬菜半斤水果每人每天蔬菜攝入量為300~500克,其中深色蔬菜佔二分之一。水果攝入量為每天200~350克,大概相當於一個蘋果,加上一個橘子。也就是說,每人每天要攝入一斤蔬菜半斤水果。這個數量對預防冠心病、糖尿病等都有好處。3、體重指數(BMI)控制在18~25超重或肥胖至少誘發12種癌症,也是心血管病的主要危險因素。超重會加重心臟負擔,導致心肌肥大,且肥胖越早出現,對心臟傷害越大。體重指數(BMI)是世界公認的一種評定肥胖程度的分級方法。在我國,通常認為BMI≥24為超重,BMI≥28為肥胖。BMI=體重(kg)÷身高的平方(㎡)4、每天吃鹽不超過6克長期高鹽飲食可引起血壓升高,每人每日鹽攝入量不應超過6克(約裝滿一個啤酒瓶蓋的量)。很多人覺得少了鹽就少了「鮮」,這時可以找些高鹽調味料的替代品,比如醋、檸檬汁、番茄等。5、戒菸並遠離二手煙吸煙對心臟的損害是長期且頑固的,煙草中含尼古丁,可刺激心臟傳導系統,增加心臟負荷。除自己吸煙影響健康,遭受二手煙的人也會深受其害。建議果斷戒菸並遠離二手煙。雖然心臟是個不受癌症青睞的器官,但斑塊、血栓、炎症等都對它虎視眈眈,經不起你瞎折騰,所以,善待它總是沒錯的。本文轉自生命時報微信(ID:LT0385)
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2019-06-11 科別.心臟血管
年輕又不胖,他21歲卻因心肌梗塞險喪命!醫師揪出5問題關鍵
高糖誘惑,你天天一杯手搖飲? 敏惠是一位40歲的國中女老師。春季裡的某個週日,她和先生、兒子去風景區玩。平日帶班壓力大,她一看到路邊賣「古早味花生冰淇淋」的小攤,立刻衝過去買了5份,先生、兒子各吃一份,她自己獨吃了3份。 吃完不到半小時,她便開始覺得煩躁、皮膚發癢,後來還把陽傘忘放在涼亭、手機放在餐廳忘了拿,只好半路折返。當天稍晚,兒子的喉嚨也開始發出怪聲音,晚上寫作業時坐不住、分心、恍神;先生則是整天鼻塞。 當晚,敏惠失眠了。好不容易睡著,醒來卻發現身上出現許多抓痕,應該是自己在睡夢中不知不覺抓出來的。 隔天上課,敏惠的狀況沒有改善,不但好幾次都講錯話,引得班上學生哄堂大笑。平常個性溫順的她,甚至為了件小事對行政人員大發脾氣,雖然事後覺得懊悔,卻完全不知道自己為何如此失控。就算睡不好,也不應該這麼離譜啊! 她回想,有好幾年的時間,當自己工作壓力大,吃點冰淇淋抒解壓力,過不了多久,就出現這類過敏症狀。先生與小孩都是這樣,究竟為什麼? 我相信大家都發現了,敏惠和家人吃的花生冰淇淋,正是萬惡的高糖食物。現代人因為壓力大,總是抗拒不了糖的誘惑,每天沒有一杯含糖飲料,實在對不起「辛苦的自己」。而且只是一杯飲料會有多嚴重?但真相總是比你想像的殘酷! 想老快點,多吃點高糖食物就對了! 首先,我們應該了解:花生冰淇淋不僅是高糖食物,其原料花生更是常見的過敏原,而冰淇淋中添加的食用色素也會加重過敏反應;再者,吃冰雖然消暑、降溫,但體溫一旦下降,大腦下視丘就會下指令叫身體產生更多熱能,幫助體溫回升以維持生理恆定,而身體發熱的過程又惡化了過敏的症狀。 甜食確實令人著迷,但你知道嗎?甜點、含糖飲料、精製澱粉(麵粉類食物)都是「標準的美式飲食」(standard American diet),具有低纖、高油、化學添加物的食物特徵。研究發現,嗜吃甜食、喝含糖飲料的大人或小孩常有憂鬱症狀,憂鬱症、注意力不足/過動症(ADHD)的機率明顯提高,且導致過重、肥胖、腹部肥胖、脂肪肝、糖尿病前期(高血糖但尚未到達糖尿病嚴重度)、高三酸甘油酯血症等常見疾病。 根據董氏基金會調查,市售手搖杯飲料中熱量最高的是紅豆奶茶,一杯700cc的紅豆奶茶熱量近800大卡,已達成人每日攝取熱量的一半。兩杯下肚,一整天都不用再吃任何東西。慘的是肚子雖然飽了,身體卻嚴重缺乏大腦與身體需要的營養素,吃進去的高量葡萄糖,還會變成令人痛恨的脂肪,在肥肚腩上「安居樂業」。 高糖除了會導致代謝症候群外,還刺激免疫系統過度發炎、導致過敏,引發全身性的過敏症狀,就像敏惠一家人的狀況,包括: ● 眼結膜症狀:眼睛癢、眨眼睛、揉眼睛。 ● 呼吸道症狀:清喉嚨、慢性咳嗽,嚴重時誘發氣喘。 ● 皮膚症狀:抓癢、愈抓愈癢、起紅疹、易黑色素沉澱。 ● 大腦症狀:分心、健忘、焦躁、易怒。 糖還會黏在你身體組織的蛋白質上,導致功能變差,稱為「糖化終產物」(AGEs),這是大腦、皮膚與身體老化關鍵原因之一。糖就像白蟻,默默啃蝕你的身體,等你發現自己「真的老了」,已經來不及。如果你希望老得快一點,多多攝取高糖食物就對了! 難怪,以高糖為首的「標準美式飲食」英文縮寫是「SAD」,正是悲傷(sad)的意思。「悲傷飲食」,當然讓上班族「樂極生悲」。 壞油地雷,可能誘發憂鬱與大腦退化 根據2018年7月《蘋果日報》報導,一名在宜蘭服志願役的21歲士兵,兩手肘出現數顆黃色肉瘤已久,無關痛癢,遂不以為意。某天下哨返回宿舍途中,胸口突然嚴重悶痛,幾乎無法呼吸、臉色慘白,同仁隨即將他緊急送醫,心電圖檢查發現竟是急性心肌梗塞!心導管檢查發現心臟三條冠狀動脈中有兩條狹窄,其中一條已完全阻塞,緊急進行氣球擴張術並置放支架,才撿回一條命。 看起來瘦,並不表示沒有代謝症候群! 一般心肌梗塞患者多在50歲以上,但報導案例中的年輕士兵只有21歲,「年輕又不胖」,怎麼會這樣呢?事出必有因,深入了解年輕士兵的病史後,果然發現: ● 平常愛吃鹽酥雞等油炸食物。 ● 週休3日時,常找朋友喝酒聊天。 ● 16歲就開始抽菸。 ● 服役後工作壓力大、又日夜顛倒,菸量增為每天一包半。 ● 家族長輩多有心臟病或心肌梗塞病史,包括奶奶、叔叔,但爸媽沒有。 醫師幫他進行血液檢查,發現總膽固醇及低密度脂蛋白(LDL,俗稱「壞的膽固醇」)過高,加速冠狀動脈粥狀硬化,確診有家族性高膽固醇血症。「不胖」是個陷阱,許多人看起來瘦,並不代表沒有代謝症候群,更多殺手如高膽固醇血症(指血液中的膽固醇偏高)藏在高樓陰暗處,準備狙擊你的健康。 事實上,林男早已發現手肘上多處「黃色瘤」(xanthoma),正是家族性高膽固醇血症的重要徵兆。膽固醇沉積在皮膚成為「黃色瘤」的同時,勢必也沉積在食道胃壁黏膜、主動脈、冠狀動脈、頸動脈,甚至腦動脈等處,形成嚴重的動脈粥狀硬化,只是冠狀動脈先堵塞罷了。 在這位年輕士兵的例子中,長期進食鹽酥雞等油炸食物是心肌梗塞「謀殺集團」的重要兇手。 回鍋壞油含有氧化油、氫化油、反式脂肪、巨量自由基與致癌物,吃進身體後,開始攻擊脆弱的心血管內皮黏膜細胞,導致硬化、鈣化與狹窄。 再加上高度職場壓力、熬夜的不良生活形態,與高鹽、香菸、酒精的持續毒害,以及心臟病與高血脂的先天基因缺陷,造成了心肌梗塞的悲劇。 油脂地雷,可能誘發憂鬱與大腦退化 高(壞)油,就是「標準美式飲食」的第2個特徵。而最壞的油,包含如下: ● 氫化油:即人工反式脂肪,存在於人造奶油(又稱乳瑪琳)、酥油(糕餅甜點通常會用)、炸油(炸雞、炸薯條、炸油條使用)。其中,乳瑪琳會引起心血管硬化、脂肪肝、代謝症候群,美國早在2015年6月禁止食品使用人工反式脂肪,而台灣食藥署則於2018年7月禁止食品使用不完全氫化油。 ● 氧化油:存在於炸雞排、炸臭豆腐、鹹酥雞中,具高量自由基、致癌物、反式脂肪酸,產生健康危害。 ● 精製油:經過高溫高壓去除雜質與水分,標榜「純」的油,卻導致油變質,加重身體發炎反應。 責任編輯:歐陽蓉 核稿編輯:洪婉恬 延伸閱讀: 夏季潮濕又悶熱…是排濕關鍵時刻!中醫師推薦:7種「甜味食物」助健脾燥濕●書籍簡介 終結腦疲勞!台大醫師的高效三力自癒法作者: 張立人 出版社:商業周刊 出版日期:2019/01/30 ☛台大醫師親身實證 僅找回身心健康,還瘦了15公斤!購書連結 張立人 醫師 身兼多職的「醫師上班族」,從身為上班族的「切身之痛」出發,致力推動預防醫學革命。曾接受美國功能醫學研究院(The Institute for Functional Medicine,IFM)整合醫學訓練、牛津正念中心種子教師訓練,擅長結合功能醫學檢測、營養醫學策略與深度心理諮詢,改善大腦、皮膚與過敏症狀,積極協助職場工作者重獲身心整體健康。 他累積多年成功治療經驗,體悟在職場中不僅要能與壓力共舞,維持健康,更要積極改善體質弱點,及早開啟抗老化的生活型態,被譽為不只會「看病」、更會「看人」的仁醫。經常受邀至企業機關、各級學校演講,廣受好評。 台灣大學醫學系暨中國文學系輔系畢業,現為台大醫學院兼任講師暨主治醫師。暢銷作品包括:《大腦營養學全書》、《在工作中自我療癒》、《生活,依然美好》、《上網不上癮》等,榮獲國民健康署及文化部推薦讀物肯定。 相關資訊:請上「張立人的秘密書齋」部落格:blog.sina.com.tw/kaspar/
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2019-05-07 科別.婦科
子宮肌瘤要開刀?拿掉子宮更年期提前?婦癌名醫破迷思
子宮肌瘤是很多女性的腹中大患,很多婦女擔心需要開刀?萬一拿掉子宮,是否會更年期提前?台中林新醫院癌症副院長暨婦產部主任何師竹說,約6成婦女超音波檢查可找到肌瘤,有症狀才需要開刀。她強調,婦女有時候擔心,失去子宮,更年期會提前,或荷爾蒙提前功能降低,其實子宮與荷爾蒙無關,荷爾蒙是從卵巢產生的,子宮與荷爾蒙無關,切除子宮只有一個問題,就是不能懷孕,她的經驗來說,都要與病患充分的諮商、溝通。何師竹說,症狀例如內膜下的肌瘤,因位置關係,即便1到2公分,出現經血過多、經血時間拖很長,或肌層內肌瘤過大也會影響月經,另外漿膜下肌瘤過大,壓迫膀胱、直腸,會出現頻尿、解尿困難、裡急後重,建議要積極治療。何師竹指出,單發大於8公分,就要小心是惡性肉瘤,雖不常見,但要做鑑別診斷,必要時,可在手術中先取出肌瘤,然後送病理立即冰凍切片,若為惡性,還是要子宮切除。何師竹說,手術一種為子宮切除術,多運用在完成生育,而且靠近停經者,第二種尤其需要生育,可考慮只切除肌瘤,保留子宮。若病患有生育需求,或心理上無法接受切除子宮,處置上會切除有症狀的肌瘤,保留子宮。她指出,對於完成生育婦女,有的患者考量肌瘤很多,一個個拿手術時間長、出血量多,經諮商認為子宮拿掉較無牽掛,也有靠近更年期的女性,荷爾蒙變化,尤其是體重過重的女性,考量子宮內膜癌機率增加,倒不如拿掉子宮。