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張德明/雖有醫療指引 仍需考量病人個別差異

2021-12-27 11:31聯合報 張德明/前台北榮民總醫院、國防醫學院、三軍總醫院院長

醫學知識與技術在現代科技的推波助瀾之下,以超乎人類想像的方式快速進展,人工智慧與虛擬實境引入,更帶給了現代醫學嶄新的面貌。

醫療應盡可能符合病人利益

這一方面讓我們幾乎更加確信科學可讓一切變為可能;但另一方面,彷彿也看到一絲危機,如此跳躍、突破、革命性進展,會不會衝擊醫療照護初衷,即醫療應盡可能的符合病人利益與維護生活品質。

發表在今年10月風濕學家雜誌的文章也特別強調,應將現有以治療疾病為主的單一標靶策略再往前一步,呼籲同時標的雙重目標:一方面不斷磨利無堅不摧的治療之劍,一方面更要舉起具同理心且以病人為中心的理念之盾。

近日在一所醫學中心會議中,兩位年輕醫師相繼流暢的報告剛由美國風濕學院發表的類風濕性關節炎與血管炎治療指引。

醫學不是條列簡明的呆板公式

簡明的流程圖,將醫療套餐化,若A則B,若非A則C,彷彿手握著勝利錦囊或尋寶圖,只要安穩順從的按圖索驥,就能牢牢控制疾病脈動且掌握健康,剎那間醫學成為條列簡明的呆板公式。

這些指引的訂定,主要由所謂專家群經由文獻回顧與投票結果所形成的共識,可能會有強烈推薦、條件推薦、和不推薦等決議而形成指引,甚至做出一目了然的流程圖。

這種場合,資深醫師難免要立即提醒,但說服年輕人的角度,不能只談過去、談人文,更要談科學、談證據。

此時或許必須先思考,我們治療的是疾病還是病人,再來就是提示未來更熱門的個人化醫療(personalized medicine)或精準醫療(precision medicine),也就是以個人基因信息為基礎,並結合環境信息,為病人量身訂製的最佳治療方案,以期達到治療效果最大化,副作用最小化的目標。

事實上治療選擇與藥物使用,還應考量病人年齡、性別、教育程度、經濟狀況、其他共病、併用藥物、可否監測效用、監測副作用、病人配合度、意願、耐受性、家庭,乃至醫師知識、醫師經驗、保險給付等複雜因素。

量身訂製當然就可能和過度簡化的指引有悖離之處,換句話說,科學既然已能引領醫病趨吉避凶,尋找一條通往健康的私人捷徑,又何必一定要緊抱著指引,食古不化的擠在一條路上。

病人為中心 醫病共享決策

此外,醫病共享決策(Shared Decision Making,SDM),也是強調以病人為中心的臨床醫療過程,兼具知識、溝通和尊重等三元素。讓病人與醫療提供者,運用醫學實證,加上病人的價值觀與選擇,共同做出決定,目的是要病人得到最佳且適宜的醫療。如果一切依照流程圖,當然也就少了這層空間。

指引制訂絕非一無可取,那仍然是臨床智庫裡極具參考價值的珍貴資料,是思考邏輯的依循脈絡,哪個創意不是源自深蹲的馬步,只是必須提醒,不能墨守成規一成不變的套用在每一位病人身上。

類風濕性關節炎
醫病共享決策
精準醫療
人工智慧

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