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關於COVID-19的治療 新冠肺炎的最新進展

2020-04-04 00:30亞東醫院 感染科/整合醫療內科主任 劉佳穎醫師

自2019年底,在中國大陸湖北省武漢市出現了不明原因肺炎的群聚現象,在許多實驗室的合作下,終於確定其病原體為新型的冠狀病毒,最早的三位病例報導已經發表於2020年1月的新英格蘭醫學期刊中。然而,因為該病毒的高度傳染力,及缺乏有效的控制方式,如疫苗或抗病毒藥物等,造成疫情已散佈世界各國。至2020年3月15日止,已有134國共超過十五萬人感染新冠肺炎,其中全球已超過5,900人以上死亡,且趨勢仍持續上升中,造成全球的公共衛生問題。因此,希望能藉由此醫學知識的更新,能協助加速疫情的控制。

自2019年底,在中國大陸湖北省武漢市出現了不明原因肺炎的群聚現象,在許多實驗室...
自2019年底,在中國大陸湖北省武漢市出現了不明原因肺炎的群聚現象,在許多實驗室的合作下,終於確定其病原體為新型的冠狀病毒。 圖/ingimage

病原學特點

COVID-19的致病原稱為SARS-CoV-2,為冠狀病毒中的B型冠狀病毒。與其他冠狀病毒一般有包膜,直徑60-140nm。其命名雖稱呼為SARS-CoV-2,但是其基因特徵和SARS-CoV或 MERS-CoV均有相當程度之不同。依照目前研究顯示,其基因親緣分析與蝙蝠的冠狀病毒較接近,其同源性可高達百分之九十五以上。以體外細胞進行病毒培養時,SARS-CoV-2約96個小時左右即可在人呼吸道上皮細胞中培養出現,而在其他的細胞株,如Vero E6和Huh-7細胞系中則約需時6天。

因為SARS-CoV-2的研究還有許多謎團正待釐清,因此,對其病毒的分析,許多都是來自於對SARS-CoV或MERS-CoV的研究。一般而言,冠狀病毒對於紫外線和熱都相當敏感,曝露在56度C的環境下超過三十分鐘以上、乙醚、75%以上濃度的酒精,含氯的消毒劑等,都可以破壞表面的包膜造成殺死病毒。

流行病學特點

傳染源:早期湖北省的疫情懷疑為動物造成的人畜共通傳染病,但現在的流行病學分析,已證明此種病毒可以有效的人傳人。因此,動物接觸史或湖北的華南海鮮市場旅遊史已不再是判斷的關鍵。另外,雖然WHO認為無症狀者傳染機會較低,但是依據中國大陸地區及德國研究,目前認為無症狀的感染者仍可能為傳染源。

傳播途徑:經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。在相對封閉的環境中長時間曝露於高濃度氣溶膠(或稱懸浮微粒,Aerosol)情況下,也可經由Aerosol傳播。目前在感染者的的部分體液中,如糞便或尿液中也可分離出新型冠狀病毒,但是否為活性病毒,或僅是已死亡的病毒基因,目前仍無定論,故無法判定是否可經由糞便或尿液傳染。故除飛沫或接觸傳染外,仍須注意糞便及尿對環境污染造成氣溶膠或接觸傳播的可能性。

易感族群:因此種病毒為全新出現,所有人類均無有效之抵抗力,因此所有人群均普遍易感。過去曾有報導認為兒童較不易感染,但後續報導均陸續發現有兒童、幼兒或是新生兒的感染報導。因此可能與初期文獻均集中在重症及老齡患者有關。目前研究顯示,成人及兒童的感染風險均相同,但越高齡的患者演變為重症的機會較高。因此,不分年齡均不可掉以輕心。

臨床嚴重度分級

COVID-19新冠肺炎感染者,臨床表現差異相當大。由輕症到極嚴重的呼吸衰竭都有可能。對輕症患者來說,僅需密切觀察避免傳染,但對於重症患者而言,除了呼吸器及有效的支持性治療外,目前已有多種抗病毒藥物組合在試驗中。因此,適當的對病患的嚴重度分期有其必要。

基於目前的流行病學調查潛伏期1-14天,多為3-7天。以發燒、乾咳、全身倦怠為主要表現。少數患者伴有鼻塞、流鼻涕、咽痛、肌痛和腹瀉等症狀。

COVID-19新冠肺炎感染者輕、重症的介紹

輕型患者臨床症狀輕微,影像學未見肺炎表現。

中度患者具有發燒、呼吸道等症狀,影像學已可見肺炎表現。

重度患者的定義在成人及兒童不同。

成人符合下列任何一條:

●呼吸速率RR>30次/分。

●靜止狀態血氧飽和度SpO2<93%。

●動脈血氧分壓(PaO)/給氧濃度(FiO2) P/Fratio<300mmHg。

●肺部影像學顯示24-48小時內病灶明顯進展超過50%者,按重度患者治療。

兒童符合下列任何一條:

●出現氣促現象:<2月齡,RR>60次/分;2-12月齡,RR>50次/分;1-5歲,RR>40次/分;5歲以上,RR>30次/分) 。

●靜止狀態下,血氧飽和度<92%。

●使用輔助肌呼吸、發疳現象、間歇性呼吸暫停。

●出現嗜睡、驚厥或意識不清等。

●拒食或餵養困難,有脫水現象。

極重度:符合以下情況之一者

●出現呼吸衰竭,且需使用呼吸器等。

●出現休克。

●合併其他器官功能衰竭需ICU治療。

治療

根據病情確定治療場所

●疑似及確診病例應在具備有效隔離條件和防護條件的指定醫院隔離治療,疑似病例應單人單間隔離治療,避免交互傳染。

●重度或極重度病患有呼吸衰竭徵兆時,應當儘早進行插管及收入ICU 治療。

●一般治療:大部份的病患僅需要支持性治療。

臥床休息,加強支持治療,保證充分熱量,注意水份及電解質平衡,維持內環境穩定。並於病程中密切監測生命徵象、血氧飽合度等。

根據病情監測血液常規、尿液常規、CRP、生化指標(含肝功能,腎功能,心臟酵素指數等)、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學等。國外曾有研究指出,IL-6濃度上升與極重度病案有關,因此,若有能力可考慮監測IL-6指數。適當給予氧氣治療,如:鼻導管、氧氣面罩,或經鼻高流量鼻導管等。但高流量鼻導管或非侵襲性正壓呼吸器(BiPAP)因可能容易產生氣霧有散佈風險,故若血氧濃度快速惡化的病患應考慮提早進行氣管內插管治療。

抗病毒藥物治療

目前新聞上所報導的瑞德西韋(Remdesivir),是一種可抑制RNA病毒有效複製的藥物,在體外試驗中可有效抑制冠狀病毒的複製。在MERS-CoV流行期,曾有小規模的使用於感染者中,有約75%的患者在使用過瑞德西韋後有臨床改善。然而,對COVID-19的治療效果目前仍在臨床試驗中,約於2020年4月可以有初步的結果。國內目前也有數家醫院聯合進行此種藥物的臨床試驗中。

除了在臨床試驗中尚未上市的藥物外,其實也有許多臨床已經穩定在使用的抗病毒藥物可以對SARS-CoV-2有可能的臨床效果。在中國大陸的治療經驗上:

●干擾素-alpha(成人每次500萬U或相當劑量,加入滅菌注射用水2ml,每日2次霧化吸入)。

●Kaletra (快利佳,每顆含有Lopinavir/Ritonavir 200mg/50mg,大陸稱為洛匹那韋/利托那韋),每次2粒,每日2次,療程不超過10天,但需注意有無腹瀉的副作用。

●Ribavirin雷巴威林,大陸稱為利巴韋林,每次500mg,每日2-3次,但因單一使用效果不佳,需與干擾素或快利佳併用。

●chloroquine氯化奎寧:可使用於18歲-65歲成人。體重大於50公斤者,每次500mg、每日2次,療程7天;體重小於50公斤者,第一、二天每次500mg、每日2次,第三至第七天每次500mg、每日1次)。

●Arbidol 阿比多爾,目前國內無此種藥物,原本開發為對抗A型及B型流感的藥物,目前也被嘗試於新冠肺炎COVID-19的治療,成人200mg,每日3次,療程不超過10天。

另外,使用中仍應注意每種藥物的原始禁忌症。如快利佳會與許多肝臟代謝的藥物有競爭性的交互作用,患有心臟疾病者禁用氯化奎寧等。此外,在臨床應用中目前不建議同時應用3種及以上抗 病毒藥物,若病患出現不可耐受的副作用時,則應停止使用相關藥物。對孕產婦患者的治療應考慮妊娠周數,儘可能選擇對胎兒影響 較小的藥物,以及是否終止妊娠後再進行治療等問題,並知情告知。

結語

新型冠狀病毒肺炎的出現,確實為全球公共衛生帶來重大衝擊。就湖北及義大利的經驗看來,避免醫療系統的崩潰,在現有系統的有效支持下,仍可以將死亡率控制在1%以下。若造成大量病患湧入醫療系統,則死亡率可能高達5-10%。因此,除了藥物治療外,更重要的是阻絕疾病的散佈,有效控制疫情,靜待疫苗及臨床試驗及抗病毒藥物的出現,是現有最佳的策略。

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