2020-02-24 新冠肺炎.專家觀點
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2020-02-23 新聞.杏林.診間
揭開SARS疫情祕辛 當年SARS最大的兩起事件
台灣這次防疫的第一線,不少是17年前參與抗煞,當時學習成本付出的代價與經驗,成為了這次防疫的寶貴資產,這次的私房新聞,要談當年曾發生過的祕辛。當年SARS最大的兩起事件,莫過於中央防疫單位陣前換將,及台北市和平醫院封院。SARS疫情在2003年3月在台灣發生後,衛生署長涂醒哲和疾管局長陳再晉肩負起防疫重任,一位當年參與的官員說,涂醒哲和陳再晉面對一個不太熟悉的病毒,即便是專家,也是邊摸索邊想解法。對於一場可能釀發大規模感染的流行病,社會溝通至關重要,如果口氣不夠篤定,媒體對你的質疑和挑戰就夠吃不消,涂陳兩人陷入這樣的困境。陣前換將是兵家大忌,他說,當時情勢已經無法收拾,不光是和平醫院發生院內感染,後來又封院引發社會恐慌,5月初先找了卸任衛生署長不到一年的李明亮,擔任全國防疫總指揮,整個決策層級拉高,到了5月中旬,找國科會副主委陳建仁接任衛生署長,國家衛生研究院臨床研究組主任蘇益仁出任疾管局長,防疫戰線重新整隊,最後把疫情控制下來。一位任職行政院幕僚的人士說,當時有人告訴行政院長游錫堃,你們不知道陳建仁是這方面的專家嗎?游立刻把陳建仁找來,後來又找了蘇益仁,結合國際人脈及資源,重新調整國內防疫的節奏和措施。當年網際網路不若今天普及,為了穩定民心,想到徵用電視頻道,一亮雙仁形象看來和藹可親,一次次把政府要傳達訊息散布出去,把疫情拉回可控制範圍。一位官員說,看到武漢的狀況,幾位當年參與SARS的人都不約而同想到和平醫院封院。他表示,據國外訊息顯示,SARS病徵是發燒38度,就以此為標準,但台北市政府從嚴,意在跟中央較量,把體溫超過37.5度送檢,光是這0.5度的差距,拖垮檢疫能量,醫院擠滿人,多數都不是確診,排擠防檢疫之外也同樣重要的事,和平醫院最終內控出問題,造成更嚴重的院內群聚感染。後來仁濟醫院也出狀況,北市府束手無策,中央接管後,直接清空醫院,有狀況往外送負壓隔離病房。
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2020-02-22 新冠肺炎.專家觀點
台大教授:新冠肺炎重症加死亡率15% 潛伏期5天似SARS
新冠肺炎(COVID-19)疫情已導致2000多人死亡,台大公衛學院教授方啟泰引用世界衛生組織數據表示,武漢肺炎所導致重症比率與死亡率加起來有15%,這種病毒接近SARS非流感,且藥物瑞德西韋仍在試驗中,疫苗也還沒研發,是絕不可輕忽的新興傳染病;但只要撐過疫情,它也有望像SARS一樣消失。台灣公共衛生學會今天舉辦新冠病毒公共衛生社區防疫教育課程,方啟泰以「新冠肺炎流行病學現況」為題演講,提到武漢肺炎傳染型態像SARS非流感,感染後也可能留下後遺症。他表示,新冠病毒特性包括人類感染前5.2天沒有症狀,SARS也是染後一周才有症狀;新冠病毒疑似是人造病毒,感染後會留下肺部纖維化後遺症,也與SARS類似。死亡率部分,方啟泰引用WHO數據指出,武漢肺炎導致重症比率與死亡率兩者加起來約15%,且老人死亡率高;僅1.2%患者毫無症狀,不過輕症比率也高,達81%。新冠病毒藥物仍在試驗中,疫苗還沒有研發,疫情不可輕忽。方啟泰表示,新冠肺炎並不挑人,70%病患不屬於特定性別、年齡、具慢性病者,是典型的新興傳染病。傳播型態包括人與人密切接觸、在通風不良的交通工具或醫院內感染。他也說,目前的數據是湖北省死亡率最高,各國限制陸客雖會造成經濟衝擊,但他認為是對的策略。
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2020-02-20 新冠肺炎.專家觀點
抗疫專家會議/張上淳 新冠病毒恐常態化 防疫保持彈性
新冠肺炎疫情持續延燒,重創全球經濟,人心惶惶,曾經率領抗煞團隊、時任副總指揮官,現為台灣大學副校長張上淳表示,參考日本、新加坡等傳染模式,台灣未來恐難以避免出現社區感染,甚至成為常態化。因此,現階段國內防疫重點為「圍堵」,應逐漸轉為「減災」。聯合報舉行「抗疫世紀挑戰─從SARS到新冠肺炎」專家會議,張上淳就「從抗SARS到抗武漢新冠──台灣的因應」,提出他的建議。如何「減災」?張上淳說,面對不同疾病,依據疾病特性應採用不同的戰術,例如SARS在患者發燒前沒有感染力,因此透過發燒篩檢可及早發現病患,但目前國內新型冠狀肺炎個案中,大多數症狀均屬輕度、中度,許多人發燒表現不明顯,僅短暫發燒,體溫就降下來,但仍有肺炎症狀。張上淳估計,應有許多感染者在沒有任何治療的情況下,就已經退燒,或被視為疑似流感個案,服用了克流感而退燒,這些可能成為防疫漏洞。因此,防疫篩檢作工已經有所改變,目標對象不能只鎖定發燒患者,擴大篩檢及通報條件有其必要性。從生物學演化角度,新冠病毒相當成功,SARS病毒則是失敗許多,因為SARS患者發燒後才具有傳染力,且致率高,當患者死亡,病毒自己也無法生存,無法繼續擴散下去。張上淳表示,從日本、新加坡等地疫情變化來看,這次新冠病毒相當聰明,屬於成功的病毒進化演變,許多感染者無症狀,只是短暫發燒,卻可能繼續傳染給別人,遠比SARS還要聰明。張上淳舉例,在這次確診個案中,最特別的是一家四口從香港轉機至義大利旅遊的感染家庭感染案例,媽媽先確診,接著是爸爸,然後是輕微咳嗽的大兒子,最令人意外的是小兒子完全沒有症狀,但在台大醫療團隊堅持下,讓他接受篩檢,就在媽媽確診後的五、六天,篩檢報告出爐,竟也是陽性,證實被感染,即使沒有症狀,但體內被驗出病毒。張上淳說,透過這個家內群聚感染,可也瞭解到「症狀前偵測」的重要性,因為迄今醫學界仍無法真正瞭解這個病毒,未來防疫上可能面臨更大困難,恐將受到嚴峻疫情威脅。日本、新加坡等陸續爆發社區感染,國內在出現例死亡案例後,專家會議已決定擴大篩檢範圍,擴大對象包含十四天內有國外旅遊史、出現發燒或呼吸道症狀、治療三日未好轉等肺炎個案,都須加強採檢送驗。為了因應新冠肺炎疫情,國內於一月初成立防疫指揮中心,迄今防堵成效優異,贏得民眾肯定,但專家學者仍有改善空間,張上淳觀察,在這次防疫作戰中,最奇特現象就是口罩之亂,引爆關鍵在於中央與地方不同步。張上淳認為,中央及地方不同步是造成口罩之亂的主因,中央一開始宣布全國備有四千多萬片口罩,足供國人使用,但卻有專家建議,全民都應戴口罩,如此一來,口罩怎可能夠用。張上淳說,口罩數量有限,在尚未出現社區感染之前,防疫戰術上,就不能宣導全民戴口罩。如果在防堵疫情措施上,中央與地方或是專家未能統一戰術,就可能削弱整體防疫作戰成果。至於醫院防疫抗戰量能上,張上淳說,2003年SARS疫情爆發,他擔任台大醫院感染科主任,團隊收治國內第一例確診個案,當時該病人住在負壓隔離病房,一天他門診時,接到同事通知,個案妻子也有肺炎跡象,且持續發燒,夫妻前後均罹患肺炎。他認為,這相當不尋常,通常肺炎少見傳染案例,他立刻要求進行篩檢,個案妻子因此確診,所幸院方早已做好院內感控,並未引起院內感染。張上淳指出,SARS之後,各縣市均建立防治醫療網,各醫院感控措施也相當努力,但時間一久,戒心逐漸鬆懈,甚至質疑持續投資人力物力的必要性,政府應該正視。張上淳指出,新冠病毒可能常態化、流感化,政府務必加強衛教宣導,並著手提高醫護人員的教育訓練,並備妥足夠防疫物資,並針對不同流行病毒疫情,擬定不同防疫戰術,保持彈性,靈活指揮調度。
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2020-02-20 新冠肺炎.專家觀點
名家破解新冠肺炎/疫情讓兩岸緊張激化?陳嘉新:用科學紓解
新冠肺炎席捲全球,專家預期它將「流感化」。若果真如此,防疫模式該如何轉場?精神科專科醫師、陽明大學科技與社會研究所副教授陳嘉新分析台灣現況及國際局勢,點出科學論述、藥物開發、社會團結這三要素,將是防疫路能否走得長遠穩健之關鍵。十七年前,SARS肆虐時,陳嘉新在精神科專科醫院,當時他最擔心院內感染,幸好沒有發生。新冠肺炎疫情爆發至今僅兩個多月,他表示,一開始資訊不足,世界各國設想為較大的威脅,因循SARS模式高規格防治。當世界各國逐漸了解新冠肺炎病毒致死率不高,台灣也有包括何美鄉、陳建仁、賴明詔等專家學者公開預警疫情將「流感化」,防疫模式應會逐漸轉變。陳嘉新說,接下來,政策要如何因應對於病毒的科學發現?該如何把阻絕型的戰爭態度,轉變為接受型的和平共存態度?防疫的形象和步調怎麼調整?這些都是政府當思考的,也需要全世界一起行動,非台灣可獨創。陳嘉新分析,全球防疫模式是由世界衛生組織(WHO)呼籲,但現在WHO國際形象堪慮,專業權信下降,目前各國還是高規格處理,採類似流感應對方式的國家很少,台灣也很難在這種氣氛中轉向。政治壓力 可以用科學紓解除了國際情勢還不允許,台灣內部也有政治因素要解開。陳嘉新表示,疫情發生在選後,又涉及兩岸關係的糾結,討論空間無形間縮小。社會論點逐漸變得二元化,好像中國來的人就是毒,這種論述一旦形成就不容易解套,比較難繼續談該怎麼做,因為風險評估往往不是只基於科學的描述,也關係到民眾的認知。陳嘉新說,當政治讓科學不好談,也可讓科學來紓解政治的壓力。公衛醫學專家站在科學基礎上發聲,有助調整大眾對病毒危險性的認識,慢慢接受它會變成一種流感,間接緩解國族糾結。安定民心 藥物是一個關鍵要成功改變民眾認知,藥物是一個關鍵。陳嘉新分析,現在因為沒有特效藥,所以民眾會害怕,政府只好用最高規格去防治。如果早點找到有確效的藥物、甚至是疫苗,就像現在的流感一樣,民眾會更容易平常心看待。社會團結 可穩定醫療系統防疫之路要走得穩,社會團結不可或缺。陳嘉新說,台灣醫療人員現在擔心醫療系統會被拖垮、得不到適當的防護。醫療系統的穩定,仰賴政府支持和人民配合,口罩實名制就是個好例子,可約束民眾搶購、保障醫療人員,同時考驗台灣社會能否團結合作、有無向心力。陳嘉新觀察,指揮中心資訊透明,展現威望和行動力,令全民安心,也帶動社會團結、有效領導輿論走向,都是優點。但這也同時冒著「被神化」的風險,被期望愈高,愈不被容許出錯。如何保持領導優勢、降低神化風險,這其中拿捏需要智慧。
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2020-02-16 新冠肺炎.專家觀點
名家破解新冠肺炎/超級傳播者具有特殊體質?黃立民這麼說
新型冠狀病毒疫情中,已有多起「超級傳播者(Super-spreader)」,例如英國第三名確診案例,他前往新加坡開會遭感染後,至少與四例英國確診病例、五例法國確診病例等有關。疫情最怕出現超級傳播者,雖然這並非他們的錯,台大小兒部主任暨兒童感染科主任黃立民說,超級傳播者對病毒傳播有重要的影響。抗煞醫住港飯店 一晚16名房客感染二○○三年SARS疫情時,已罹患SARS的廣州醫師劉劍倫參與抗煞活動後,出現肺炎症狀,他自行服藥後狀況好轉,月底帶著太太赴港參與婚宴,留宿九龍維景酒店一晚,卻讓飯店內十六名房客感染,繼而造成周邊醫院院內感染、社區感染,SARS也在此時被傳播到加拿大、越南、新加坡、美國、英國等地。病毒可能藉著超級傳播者傳布,細菌也是,最著名的例子是「傷寒瑪麗」,她從事廚師工作,由於服務地點持續出現傷寒患者,被發現是超級傳播者,當時人們沒有健康帶原者的觀念,把傷寒的罪名全冠在瑪麗身上,媒體披露她的姓名,最終她被隔離廿六年,餘生幾乎都在隔離病房度過。超級傳播者 百名患者出現一、兩位黃立民說,疾病感染人數愈多,超級傳播者出現機率就愈高,雖未有實際調查,推估一百名患者中,大約會出現一到兩位超級傳播者。超級傳播者是指體內病毒量極高的疾病帶原者,一般疾病帶原者最多可傳染四人,超級傳播者至少能傳播給十人以上。英國倫敦帝國學院日前發表的新冠肺炎研究曾指出,每一位新冠肺炎確診患者,平均可傳染給二點六人,只要超過平均值,就屬於超級傳播者。超級傳播者體質特殊?錯誤觀念許多民眾多認為超級傳播者具有「特殊體質」,不但沒有症狀且傳播力強,儼然是看不見的未爆彈,黃立民強調「這是錯誤觀念」,無論是細菌或是病毒,不會挑長相,也不是看感覺,一旦身體皮膚加上免疫力有破口,就會入侵人體。超級傳播者並不是人人皆是「無症狀感染」,許多案例是「醫療誤判」所致,將輕微的症狀誤認為其他的疾病,任疾病帶原者隨意穿梭醫院、社區,接觸的人一旦增加,傳染人數就會高於平均值,而被視為超級傳播者。醫療誤判 傳播者趴趴走成防疫漏洞黃立民說,無症狀的超級傳播者之所以令人害怕,「他們多數是防疫漏洞的產物」,預防超級傳播者出現,應該要重視患者所有症狀,謹慎處理,秉持不怕一萬、只怕萬一的心態,才能避免超級傳播者出現。一般民眾能做的是勤洗手戴口罩,避免前往醫院,有發燒、呼吸道症狀,應立即就醫,別自認是小病,就不妥善處理;醫療人員則應該要視所有有症狀的患者,當作超級傳播者,謹慎診斷及面對。
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2020-02-12 新冠肺炎.專家觀點
名家破解新冠肺炎/要不要上去「鑽石公主號」指揮大局 葉金川大笑之後這樣說
豪華郵輪「鑽石公主號」上的旅客,可能從來沒有想到,一場歡喜出航的郵輪之旅,成為結束不了的旅程,還伴隨著感染新冠肺炎的風險。目前郵輪停泊正在日本橫濱港海上隔離,這和SARS當年和平醫院封院處境是不是類似?前衛生署長葉金川說,不一樣,船上空間太小,而且不是醫療場所,人員也全都是不懂防疫隔離的遊客和工作人員。抗煞時期,葉金川前往因院內感染而封院的和平醫院,幫助處理種種慌亂與無序。他表示,和平封院是萬不得已下的選擇,但確能有效防止疫情擴散。但現在的鑽石公主號與和平醫院不同,船上遊客應盡快安排其他場所集中隔離,以免在有限的空間裡,讓更多健康人被患者傳染。回想和平封院,當時葉金川進去重要的事情之一,就是協助人員分區隔離與分流,葉金川擔心,如果在郵輪上面沒有人指揮、監督,彼此相互感染的風險勢必增加,再加上船上可能使用中央空調系統,在目前無法完全排除新冠病毒不會以Aerosol形式傳染(雖然可能性不高)的前提下,帶原者和健康人同處狹小空間,徒增風險。 外界稱鑽石公主號幾乎成為「海上迷你武漢」,葉金川認為,避免郵輪內感染擴大,應針對乘客全面進行「檢疫分類」,如果懷疑新冠肺炎,就將患者轉到醫院隔離治療,如果是健康人,就送至合宜的隔離場所。葉金川表示,台灣處理寶瓶星號可以在一天之內完成所有相關旅客的檢疫和檢驗,日本的檢驗能量不應該比台灣小吧?就算是一天無法完成檢驗,也可以利用幾天的時間完成作業。葉金川強調,讓旅客下船在特定集中場所隔離才是正辦,目前的郵輪不是適當的隔離場所。有人擔心移動乘客和在陸地上集中隔離會增加病毒傳染給社區的風險,葉金川對這樣的說法並不敢苟同。他指出,移動工具和隔離場所應該是一人一車和一人一室,且有獨立空調,所以距離隔離車和場所數公尺以外,當然就是安全的地方。人們對於未知或新興病毒常有許多莫名的恐懼,但葉金川說:「恐懼不能解決問題,知識和正確的判斷決策才能對抗病毒,解決問題。」新冠病毒是新興病毒,雖然目前還需要更多的資料與數據,但葉金川指出,除了武漢當地,目前看來新冠病毒的致死率並不高,大約是百分之零點五,是流感的五倍,武漢當地致死率高,主要是當地患者人數太多,醫療已經崩盤而介入不足;未來新冠病毒有可能成為常態季節性感染,研發新藥及疫苗是中長程主要的防治方向。當年義無反顧進入有SARS院內感染的和平醫院,如果有機會,願意上去鑽石公主號,協助解決確診患者愈來愈多的混亂嗎?葉金川以大笑來回答,他說,這一波疫情應該不會有這樣的需要,而且,十七年前,國內沒有適當準備,如今,國內的防疫體系今非昔比,大家應該對台灣防疫醫療有信心。
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2020-02-11 武漢肺炎.專家觀點
武漢遭感染醫護人員數破千 專家:長年忽視公衛
陸媒報導,武漢當地自肺炎疫情爆發起,可能已超過千名醫護人員遭感染。這除了源於初期資訊不透明和防護裝備不足外,專家表示,也凸顯出公共衛生長年遭忽視的問題經濟觀察網10日的報導,引述了一張3日在網上流傳的湖北省醫務人員發病狀況統計表,其中確診病例超過15例的醫院就有15家。報導引述武漢多位呼吸科醫師表示,實際感染的醫護人員數量比上述統計更多,據不完全統計,武漢醫護人員的遭感染數已在1000例以上。報導引述了武漢大學中南醫院重症醫學科主任彭志勇團隊在「美國醫學會雜誌」(JAMA)所發表的文章指出,截至1月28日,這家醫院138例病人中,41.3%可能是經由院內感染,57例的院內感染中,有40例是醫護人員。湖北省第三人民醫院的呼吸內科醫生胡晟則說,該院約有30名醫護人員遭受感染,呼吸科的4個病區中,有2個是專門收治院內醫護人員。而胡晟本人也遭受感染。類似的狀況也發生在武漢市紅十字醫院和武漢大學人民醫院,這兩家醫院的醫護人員分別有30人住院,和92名確診。疫情爆發之初,官方曾表示病毒沒有「明顯人傳人的現象」。報導引述多位遭感染的醫師表示,當時主要是依普通的病毒性肺炎處理,並未做好防護措施。不過報導也指出,前述流傳的統計表顯示,多家醫院在2019年底和2020年1月初,就已出現醫護人員感染。然而,武漢市衛健委1月11日的通報仍稱,「1月3日以後沒有新發病例,未發現明顯人傳人、未發現醫務人員感染」。報導稱,第一波感染的主因,是因訊息公布不及時,導致醫護人員防護不足。而第二波則是因防護物資不足,一家醫院的加護病房就有2/3的醫護人員被感染,而縣級醫院的物資匱乏情況更嚴重。報導引述中國國家突發公共衛生事件應急專家諮詢委員會委員、武漢大學公共衛生學院教授譚曉東表示,疫情已形成以醫院為主要疫源地的事件,民眾懷疑自己被感染而到醫院,醫院成為重要的感染場所,未感染的病人和醫務人員都可能遭感染。譚曉東認為,這次疫情爆發,從初期訊息公布不透明,到之後的防護物資跟不上,凸顯出的是「從上到下,從衛生系統到社會,只注重臨床實踐而忽視公共衛生」。報導也指,疾病防控部門應關注醫護人員被感染的狀況,尤其在武漢當前所面臨的「決戰」中,遏制醫護感染尤為重要。
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2020-02-03 新聞.科普好健康
對決病毒最前線!超級病毒很容易就會散布至世界各地
編按:武漢肺炎疫情延燒,已超過十個國家有病例報告,死亡人數過百人,引起全球關注與警戒。中國下令封閉湖北省多個城市、美日等國預備包機撤僑,台灣確診案例逐漸增加、民眾開始排隊購買口罩及酒精。令人回想起2003年台灣發生SARS疫情時的種種歷程與社會現象。不論在任何時候,感染鳥類和豬的流感病毒只要變換幾個胺基酸,就會造成另一波人類大流行病。幾乎所有的微生物都可以透過基因轉移對抗生素產生抗藥性,造成血液感染、肺炎或其他因感染控制不良而散布到整個社區的疾病。在當今這種醫療旅遊的時代,病人願意遠赴他方,以求更高品質或更低價格的醫療服務,超級病毒很容易就會散布至世界各地。另一種該憂心的重大疾病是SARS/MERS和相關病毒引起的疾病,它們可以在醫院散播,然後在各社區造成疫情,最後引發大流行病。就在本書寫作之時,許多高階官員都因他們在波灣MERS爆發時的應變表現不佳而下台,而我們依舊沒有真正了解這種病是怎麼傳播的,只知道單峰駱駝似乎會帶來威脅,不過有一種有效的疫苗應可以因應。如我們所見,像伊波拉這類病毒帶來的病毒出血熱經由直接接觸,也可能因大呼吸粒子,帶來社區感染的風險。這種傳染方式提高了醫院爆發疫情的可能性,也容易經由全球旅遊而迅速傳播。幸好在公衛系統健全的國家,伊波拉病毒不太可能會造成社區傳染。再一次地,在醫療環境中,和家人之間,曾有過亨尼帕病毒會人傳人的報告,造成腦炎或肺炎致死。這些病毒在大洋洲和亞洲有蝙蝠作為傳染窩,但它們也能感染其他多種動物,最近在澳洲就傳出馬的疫情,雖然尚未出現在北美,但應有這樣的可能。有些病毒以地域分布遼闊的蚊子為病媒,或者可以很快傳播給新病媒蚊,不論是登革熱、曲弓熱,或者會危害孕婦,造成胎兒嚴重畸形的茲卡病毒,都會造成大流行病。另外還有性病—如HIV/愛滋病,不但會迅速傳播,也不免在感染之後數十年造成致命的疾病。由於潛伏期長,讓它們在感染數百萬人之後,才看出這是大流行病。另外,操弄兩性的政治權術也造成連平常的性病都很難治,就像淋病細菌已經對抗生素有了抗藥性,而散播全球。另外還有生物恐怖主義。前面提到,炭疽菌雖然不會傳染,但可以利用經過改造的孢子特色,造成破壞力極大的疫情。如天花等瘟疫則會傳染,因此很可能成為恐怖分子的攻擊武器。幸好我們有足夠的疫苗,只要病例一經確認,就可以迅速由國家安全儲備體系支用疫苗,給所有接觸帶原者的人施打。雖然科學家粗心大意釋出致命微生物不能算是生物恐怖行動,但我也把這種行為和他們培養超級病毒卻未經監督,同列在生物恐怖主義這個範疇。微生物和人類永遠在跳你進我退的永恆之舞,因此我們可以預期新的病原體必然會出現,現有的病原體也會學到新招式,開拓它們在環境中的變化。幸而只要我們更加注意最初造成感染的因素,就能防範大部分感染的發生。最重要的是,我們不能把感染當成只是公共衛生出了差錯而已。比如在醫療環境感染和微生物的抗藥性這兩方面,我們可以預防醫療遊客帶回並散播NDM-1 腸道菌感染症這種號稱無藥可醫的超級細菌。我們不該再用抗生素餵中國的豬,以免產生MCR-1(plasmid-mediated-colistin resistance)的遺傳基因,傳播到人類的病原體。我們也可以預防老祖母在醫院因為用了汙染的內視鏡檢查而導致血液感染;而面對新興感染,我們對於自己的影響力也應更加謹慎。就算我們不能預防,至少也可減緩大部分的疫情。養成簡單的衛生習慣,比如飲食工作者經常洗手,就能讓美國每年四千八百萬個經食物傳染的疾病大幅減少。同樣的情況也適用在美國每年七十二萬二千個院內感染,所造成七萬五千人死亡的病例。這些疾病聽來或許不如新興傳染病的疫情那麼刺激,但衝擊卻更大。真正成為頭條新聞的疫情,比如伊波拉病毒、MERS和茲卡病毒所帶來的疾病,則不該只把它們看成天災,而應視為在礦坑裡只要聞到瓦斯,就會鳴叫警告的金絲雀,提醒我們注意脆弱的公衛系統。美國很幸運有CDC這個公衛機構,全球則有世衛組織負責,不過儘管這兩個組織提供明確的指引和科學專業,公衛卻並非發生在亞特蘭大或日內瓦,而是在我們的社區。我們必須在社區裡建立更好的公衛體系,並找出方法讓人們參與這樣的努力。我在CDC的時候,曾在官方部落格貼出避難防災知識的文章,不過我沒舉常見的颶風例子,而是舉預防殭屍末日為例。這則搞笑的貼文吸引了許多人閱覽,文中說明了個人準備並不只是急救包就夠了,而是要確定我們有豐富的資訊,注射了疫苗,學會了心肺復甦術,積極參與如紅十字會等單位的社區災難防治工作,同時要保持自己的健康。別的不說,至少在殭屍來襲時,我們可以跑得比他們快!在危機來臨時,醫療工作人員和公衛領導人的參與投入是必要的,但光這樣還不夠。我們必須動員整個社區和整個政治體系來遏止疾病的蔓延,協助社區復原。大規模的疫情爆發和其他公衛急難都是政治事件,必須由第一天起就意識到這個危機並且加以管理。準備和預防的行動亦然。保護公民免於公衛急難應該和防止外侮入侵一樣,都是政府的核心功能。要藉著對大流行病、全國災難和化學生物和輻射恐怖主義做好準備,主動應變,以確保全球衛生安全,我們就必須支持每一個國家的日常公衛系統,不能平時不燒香,臨時抱佛腳,指望它們在危機時迅速提升到需要的水準。在全球層面,我們必須新增聯合國衛生安全次長的職位。這個人的任務是動員全球所有單位或組織,確保準備和應變的磋商是處於領袖層級,而非僅僅是衛生部長層級。目前已經有以應急基金支持世衛組織的計畫,不過我們需要的是改進國際衛生安全準備的全球基金,就像防治HIV/愛滋病、肺炎和瘧疾的全球基金一樣。我們也可用這種新全球基金來支持開發防治大流行病新藥物和疫苗的國家,就像美國的作法一樣,並且為如伊波拉疫苗等攸關緊要的材料,建立全球的儲備。不過新的醫療對策絕不能用來做支撐不良公衛系統的支柱。每一個國家都必須界定自己準備和因應流行病的重要活動是什麼。對於這些活動的核心,我的建議是成立緊急應變中心,融合包括媒體報導和社交媒體等多種資訊來源,做全國性的演習和計畫,例行蒐集疾病監測資料,在災難發生時提供藥物和協調,並且要有能力管理應變團隊。※本文摘自對《決病毒最前線》從流感、炭疽病、SARS到伊波拉,資深防疫專家對抗致命傳染病的全球大冒險/阿里‧可汗/時報出版
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2020-02-03 武漢肺炎.專家觀點
「疫情上升期」鍾南山:未來兩周 恐現高峰
大陸中國工程院院士、新冠肺炎國家科研攻關專家組組長鍾南山昨晚表示,目前全大陸的疫情仍處於上升期,但判斷「應該不會產生全國性爆發,而可能只會局部爆發」。他判斷,此次疫情可能在未來十天至兩周左右出現高峰;面對此次疫情,最原始最有效的方法仍是「早發現、早隔離」。據新華社報導,鍾南山認為目前中國大陸疫情的防控工作面臨諸多問題和挑戰。首先,疫情局部集中爆發,醫療資源匱乏。目前,在武漢火速新建火神山醫院和雷神山醫院,總計安置二千三百張床位。第二,尚需做好患者分流,減輕定點醫院壓力。第三,需切實做好院感防控。疫情高發如武漢等地患者激增,相對醫療資源短缺,極易導致院內感染發生,威脅醫務人員和民眾安全。需要優化流程管理,切實保障一線醫院的防控設施、設備及相關物資配給。鍾南山說,需加快科研,為疫情防控提供支撐。他認為,目前對新型冠狀病毒及其感染特點的認識較少,亟需加快科研工作,為臨床救治及疫情防控提供支撐。
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2020-02-01 新聞.杏林.診間
醫病平台/從SARS到武漢肺炎 那些經歷與警惕
近幾週來武漢肺炎疫情延燒,已超過十個國家有病例報告,死亡人數超過百人,引起全球關注與警戒。中國下令封閉湖北省多個城市、美日等國預備包機撤僑,台灣確診案例逐漸增加、民眾開始排隊購買口罩消毒藥水。令人不禁回想起2003年台灣發生SARS疫情時的種種歷程與社會現象。當年11月筆者與同事舉辦了三天的研討會,並於2013年將該研討會論文集結出版,名為「疫病與社會~台灣歷經SARS風暴之醫學與人文反省」,總共收錄二十篇論文,作者涵括醫療、公衛、藥學、法律、社會、政治、哲學、歷史等領域的優秀學者,內容涵蓋:個人自由與集體安全、疾病控制與救治之法理研析、國家體系醫療體系與公衛政策、疾病社區與防疫經驗、院內感控與醫院評鑑、後SARS台灣之醫學倫理、疾病與風險社會、疫病歷史回顧與反思等八個章節。當年眾多學者基於社會所歷經慘痛教訓而發之思考與反省,想必或多或少能在今日帶來一些用處,或避免重蹈覆轍,值得回頭檢視一番。而筆者回顧當年主編本書時,彙整重要新聞事件與社會現象所撰寫之編者序言,提出個人、機構、政府三層面之倫理反省,新聞事件今日讀來仍舊怵目驚心,值得警惕。因此以下節錄該文主要段落,期與讀者共同回憶與思考防範提升之道:倫理面向回顧台灣SARS疫情事件以台灣為例,疫情的蔓延涉及醫療制度、公衛體系、國家防疫策略及危機應變、政治管理種種複雜的問題;若從倫理學的角度分析檢討之,已可概分為涉及「個人層次」、「機構層次」與「國家層次」不同層面之個人行為與組織決策之道德問題,充滿醫學倫理及專業倫理的議題值得被探討。茲從此面向,將疫情蔓延時刻所發生之重要事件作一簡要敘述回顧:個人層次、屬於市民醫療行為及醫師專業倫理的問題一罩難求:民眾驚恐搶購口罩、商人趁機囤積口罩、哄抬價格牟取暴利,並傳有民意代表介入大發國難財;造成醫療用N95口罩供應不足,第一線醫護人員必須重複使用之,安全受威脅。隱匿病史:疑似感染民眾就醫時害怕遭到拒絕、刻意隱匿其先前曾經至疫區醫院就醫之病史,造成疫情之擴散、並危害到醫護人員。不遵守居家隔離:某研究員自香港返回台灣,按照規定必須居家隔離十天,但該研究員沒有自我隔離,還到學校教書、隨後並出國。記者醫院臥底:A週刊兩位記者在B醫院封院後,以病患家屬的身分隱藏在院內採訪、攝影達十天之久,甚至還進入急診室,被發現後以「新聞自由」及人民有「知的權利」自辯。市長帶頭阻撓病患轉院:衛生署將B醫院疑似染SARS的三名病患轉送到C醫院,遭D市長、議長、市議員以及該院週遭七個里的里長,率眾以車輛、肉身阻擋在C醫院急診室前的通道上,要求病患原車北返。經內政部長、三黨立委斡旋、衛生署副署長保證疫情不會在D市擴散後,方解除這場抗爭。抗爭拒絕醫療廢棄物:E醫院醫療廢棄物運至F縣E鄉某環保公司焚化爐消息曝光後,鄉民激烈反彈在廠外圍堵抗爭,並在廠房門口達起棚架,揚言進行長期抗爭。在地檢署檢察官坐鎮指揮、優勢警力戒護、環保署長郝龍斌親自壓車下,E醫院醫療廢棄物方順利進入環保公司焚化,期間曾爆發零星警民肢體衝突。太平醫師:部份資深醫師在遠處指揮調度,而經驗不足的年輕住院醫師與護士,卻在防護不足、操作不熟練中承擔風險;一名實習醫生於高雄某醫院實習時感染SARS,兩名年輕住院醫師因染煞病故,許多醫學生家長因此害怕子女受疫情波及,不顧醫院人力嚴重不足的問題,向教育單位施壓要求將一千三百位實習醫生撤出醫院,甚至直接向監察院檢舉教育部失職。不同醫護專業間之權益、溝通問題在其間浮現。醫護人員歇業辭職:某G縣市署立醫院暫停門診、急診,該縣三分之一的診所紛紛以各種理由自行停業。南部某醫學中心一百二十四名護士因不願照顧SARS病患而選擇辭職,數位醫師提出辭呈。行政院強調政府將優先處理醫療院所工作環境與安全改善等問題,醫護人員若有疑慮應循正常管道申訴,不能說辭就辭、臨陣脫逃,影響醫護人員整體士氣與聲譽;若溝通無效,政府不排除依法徵調醫護人員與徵用醫院,以公權力直接介入。染煞不知出國旅遊:H醫院急診部I醫師旅遊日本出現發燒症狀,以為自己只是感冒風寒水土不服、自行服用退燒藥,返台後診斷出感染SARS,引起日本社會的恐慌與不滿。落跑醫師:J醫院K醫師於該院封院期間逾期未返院隔離、自行居家隔離,被指責為不盡責的落跑醫師,事後並遭L市醫師懲戒會停業三個月處分。K醫師辯解認為醫院封院擠滿近千名員工和兩百多名住院病患,但院內只有四百多病床,根本無法達到隔離需求,只會造成更多交叉感染和傷亡,同時醫護人員自己應是被隔離者,更不應在設備不足下照顧病人,因此拒絕返院,絕非不盡責之落跑醫師。機構層次、屬於醫院的行政與組織倫理問題L醫院孤軍奮戰:M醫院爆發嚴重的醫護人員集體感染後,L醫院急診處湧進一天一百多位疑似SARS患者,然而N95口罩、隔離衣、負壓病房等防護設備嚴重不足,L醫院不斷地向衛生署發出求救信號、要求分散病患到其他醫學中心,衛生署說沒有法源依據,其他私人醫院則基於營運考量不願收治。L醫院孤軍奮戰兩周,終於爆發院內群聚感染,為避免疫情擴大,只好暫時停止急診,隔離兩百五十位醫護人員,並採取幾近半封院的做法、新大樓「只出不進」。此一情形暴露國家對醫療資源之緊急指揮與調度不力,及中央與地方政府對醫療機構之專業自主的管理問題。只出不進枉顧病患社會安危:N醫院在發生院內感染後,採取「圍堵隔離、逐步封樓、只出不進」的策略,哪裡有SARS就封哪裡,翌日消息傳出後住院病患開始自動辦理出院,紛紛逃離醫院,院內病患從兩千五百餘人驟降到六百餘人。行政院防疫委員會顧問O擔心這些病患可能會流向P市的Q、R等醫院,使南部進入社區群聚感染…。他表示,盡早找到病人早點治療有助降低死亡率,因此找到N醫院出院病例已是迫在眉睫。N醫院決策委員會指出醫院沒有公權力限制病患出院,可提供名單供衛生局追蹤掌握。報導指出「疫情失控不但見證了中央和地方政府對於這個龐大的醫療體系指揮失靈,也曝露出一個完全以營利績效為導向的教學醫院,在面對SARS疫情之處理竟然顢頇萬分。」醫院怕影響營運隱匿病情不報:行政院接獲北中南各大醫學中心醫師檢舉,醫院院長、感染管控主管為了醫院的面子、業績、怕被封院,在院內出現SARS疫情後多隱匿不報,情形嚴重成為疫情擴大主因。行政院所獲資訊顯示部分醫院在院內出現疫情時,初期都認為自己可以處理,等處理不了、壓不下來時才往上報,但此時往往已一發不可收拾。S、T、U醫院皆如此。檢舉醫師認為醫院若誠實通報,可讓醫護人員提高警覺、外界的協助進來,醫護人員在良好保護下工作,減少被感染危險。看護工「趴趴走」形成防疫漏洞:R醫院爆發院內群聚感染,兩名看護工和一名慢性病患的PCR檢驗呈陽性反應,由於看護工在醫院內、甚至於不同醫院之間「趴趴走」,造成防疫漏洞,挑戰院內感染管控,也暴露醫療看護工於醫療照護體系中的角色與安全問題。院內感控與醫院評鑑:院內感染是此次SARS流行主要型態,院內感控平時在醫療商業化的趨勢下受到輕忽,長期缺乏投注資源、人力、品管,終於在高傳染力的SARS病毒挑戰下爆發嚴重疫情;而醫院評鑑制度本身及醫院應付醫院評鑑的措施亦存在許多問題須檢討。醫療商業化與醫療品質:財團投入醫院經營、將醫療事業商業化、企業化、營利績效導向的做法,大大扭曲醫療專業本質與倫理、改變醫病互動;為了怕影響營運而隱匿疫情、延遲通報或拒收病患,其背後的經營哲學之倫理問題,是院內感染、疫情擴大最主要原因。國家層次、政府防疫政策與衛生決策的問題離島地區醫療資源與支援不足:離島地區V、W、X相繼皆有SARS疫情,均有疑似SARS病患要轉送到台灣,卻遭到航空公司拒絕、海鷗直昇機呼叫不到的情形,造成這些地區的恐慌,政府也因未能保障當地人民的醫療權而受到指責。離島地區並一度發生口罩、耳溫槍缺乏、病患無法送往本島就醫,充分反映對離島及偏遠地區的醫療資源分配嚴重失衡。轉診機制:SARS疫情從醫院擴散到醫院,從台北到高雄,主要感染源來自病患在醫院間遊走,顯示醫療體系中醫療機構之分級及分工模糊、無法落實分級醫療與轉診制度,醫師與醫院執行醫業的模式與民眾的自由市場式、消費行為化的求醫行為,交互強化了這種醫療分工混亂的問題,影響醫療資源使用之效率與醫療品質,也成為疫病迅速散佈的原因之一。衛生署因而擬定三級轉診制度,勸告百姓有發燒或咳嗽請先從基層醫師看起,依照病例的可能性往上分級轉診。Y醫院封院事件:Y醫院因爆發群聚感染,行政院與Z市政府共同宣布Y醫院暫時關閉、全面管制,院內兩百四十位病患集中治療,九百三十位員工(含志工)全部召回集中隔離,否則記過嚴辦。市府不惜祭出重罰、甚至啟動內政部失蹤人口協尋機制,務必將所有員工找回集中隔離。另外,九百三十位員工的家屬將居家隔離,而過去兩週內曾到Y醫院就醫、住院的病患及進出人員,也將全部追蹤管制,必要時不排除召回集中隔離。數名醫護人員因不滿裝備不良、未受良好防護訓練、未獲得充分資訊,對隔離措施表達嚴重抗議,大喊「我們在等死」、「政府罔顧人權」,數名護士一度衝出封鎖線,與警方發生推擠,揚言員工將跳樓,以喚起衛生單位改善目前混亂的隔離情形。針對此情形,市長Z說防疫視同作戰,這種行為有如敵前抗命,將依法強制處分。此措施為了集體安全而限制個人自由,甚至危及個人安全,涉及了重要的「個人行動、居住、遷徙等基本人權」與「社會安全、政府決策及公權力行使之正當性」的問題。國家醫療體系與公共衛生政策:長久以來公共衛生體系之建立在全民健保開辦之衝擊下,有醫療化之傾向;國家整體健康照護體系之發展是否重醫療而輕衛生保健、資源之分配是否有兼顧醫療體系與公共衛生系統之均衡發展,值得好好檢討。(以上引述自: 蔡甫昌、江宜樺(編)(2013)。疫病與社會―台灣歷經SARS的醫學及人文反省。臺北市:臺大醫學院。編者序。)SARS之後,醫界推動了不少教育改革,其中最主要的包括:一、衛生署及醫策會推動全國性「住院醫師一般醫學訓練」,除了強化醫學系畢業生一般醫學之照護能力,也將「醫學倫理、法律、品質」列為住院醫師一般醫學訓練的必備課程。為了此教育計畫之推展,相關課程之種子教師研習營會也隨之發展,提供相當容量的種子教師培訓。二、2003年修訂「醫師執業登記及繼續教育辦法」,將「醫學倫理、醫療相關法律、醫療品質課程、感染控制、性別議題」列為醫師繼續教育必修課程,並佔總積分數的十分之一;各醫學會、公會、醫學中心為服務會員及醫師同仁,辦理許多倫理法律繼續教育課程。三、「財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會」(醫策會)所掌理的我國醫療院所評鑑,開始強調「醫學倫理與病患權利」、「病患安全及醫療品質」甚至「醫療組織倫理」,藉具體評鑑標準的建立,來帶動各級醫療院在運作上必須有所革新措施。繼SARS經驗的巨大衝擊,2005年H5N1突變型流行性感冒(禽流感)、2009年H1N1新型流感(豬流感)、2010年超級細菌等一波波新興傳染疾病前仆後繼,依舊考驗著國家治理與國際社會的防疫作為。當前的武漢肺炎,其實正是檢驗醫界十幾年來醫學教育革新成效的時刻:是否所有醫療人員面對武漢肺炎疫情挑戰時,其一般醫學照護能力是否充分?對於照顧病人過程其感染控制與自我保護能力是否足夠?在面臨病人最佳利益與自身風險產生張力與衝突時其醫學倫理法律思維與權利義務權衡是否適當?這些都將面臨檢驗。就社會整體而言,年輕一輩可能缺乏對於當年SARS疫情之經驗與記憶,約二十五歲以上有過體驗者,在面對當前疫情時可能內心焦慮程度較低。然而當社會大眾面臨疫病對於個人之生命、健康、財產帶來威脅時,人性之弱點仍然可能再度帶來人心恐慌與社會動盪;在缺乏心理準備與充足資訊輔導下,上述當年之案例與事件仍可能再度發生;但是若能透過歷史回顧與案例思考,並獲得正確的防疫資訊與社會支持,將有助於國人能及早在心理上有所預備而能從容應對,本文期許或者能透過歷史教訓與倫理面向之思考,來裝備人心以加強防疫。
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2020-01-30 武漢肺炎.回首SARS
回首SARS/「只准進、不准出」回首SARS 葉金川:因為了解,所以不恐懼
【編按】中國武漢肺炎疫情持續擴大,世界各國都紛傳確診病例。2003年SARS帶給台灣劇痛,但台灣也在防疫面有了經驗與進步。元氣網摘錄2009年財團法人歐巴尼紀念基金會出版的《回首SARS》、《走過SARS》二書部份摘文,讓大家借鏡,避免讓過去SARS的慘痛經驗再次上演。SARS在葉金川的人生留下深深印記,許多人稱他「抗煞英雄」。 不過,他卻認為,進駐和平,就像在路上看見小孩快被車撞上了,趕緊把他一把抱起。SARS對他而言,因為了解,所以不恐懼……SARS疫情延燒時,民國92年4月24日,發生舉國震驚的和平醫院封院事件!封院後,驚惶失措的醫護人員隔著封鎖線,向外投擲寶特瓶、紙條,還有人爬上鐵窗欲申冤,還有疑似感染的男子上吊自殺。和平醫院成為孤島,前台北市衛生局長葉金川卻自願進入和平,協助抗煞。和平醫院當時已有七名醫護人員疑似遭到SARS感染。政府下令,和平醫院即日起停收門診、急診及住院病患,住院病患不可以轉出,員工全數召回,曾出入的家屬全部居家隔離。一千多人關在「和平監牢」中,和平醫院封院了!封院當日中午,台北市中正二分局員警以黃色刑案封鎖線,把和平醫院週遭全部圍繞一圈,並拉下大鐵門,連進院採訪的記者都倉皇抱著電腦逃出。即刻起,和平醫院「只准進、不准出」。這也是有史以來,最大區域的封鎖行動。恐懼氣氛籠罩 和平封院場面火爆許多原本在外面的病患、家屬、員工也逐一回院隔離。健康者、感染者混住,沒有分級隔離,恐懼讓他們很快的失去耐心。醫護人員戴著口罩,隔著封鎖線,舉白布條抗議。甚至一度衝破封鎖線,想要闖出醫院,場面火爆。當時人在花蓮慈濟大學任教的葉金川,接獲台北市衛生局老同事的電話,說是和平醫院中關了近千人,醫護陷入驚慌失措,「和平有點亂,吳康文(和平醫院院長)大概快要罩不住了!」連當時的總統陳水扁都親上電視,希望安撫民心。曾任台北市衛生局長的葉金川趕回台北,在封院的第四天,他和當時的台北市衛生局長邱淑媞連袂進入和平醫院了解狀況,並對外宣布,「和平沒有院內感染。」葉金川的公共衛生資歷完整。他是台大公共衛生研究所碩士,更是美國哈佛公衛學院流行病學碩士、博士研究,加上曾任台北市衛生局長,從諸多條件看來,他確實是進駐和平的不二人選。 葉金川當下決定,將留守和平醫院,直到危機解除。葉金川說,當時和平醫院中,醫師與護士都慌了手腳,恐懼和慌張讓醫護人員失去信心和戰鬥力。他知道,和平亟須建立指揮體系。他一方面向和平醫護人員信心喊話,一方面要求每項設備都要定位。例如規畫防疫動線,包括病患和未感染者電梯的區分、防護衣、口罩、食物如何分送到位,每個動作都要依據標準作業程序,絲毫不能差錯。並把病人分級,將醫護人員排班,嚴格力行「先工作的可以先出去」來激勵醫護人員。當時已經知道感染病患在發燒之後才會開始傳染,因此院內最重要的管控措施是「量體溫」。葉金川要求每個人都要戴著體溫紀錄卡,早晚各量一次體溫,及早發現被感染者。安定人心 早晚對全院廣播為了安定人心,葉金川每天早晚,多次對院內全院廣播,告知現在情況如何,他正要做些什麼事情,也請在院內的大家配合。封院來得突然,葉金川記得有個產婦天天哭。產婦泣訴,她只是來生孩子,生了孩子後,連小孩都還沒看到,就被關在和平醫院裡。這個媽媽抱怨,「我本來不要在這裡生的!」 葉金川趕緊承諾,一定會讓她優先出去。忙了一陣子 才想起未向學校告假匆忙進駐和平醫院,葉金川連高血壓藥物都沒帶,還是和平醫院的院長吳康文開藥給他。忙了好一陣子,葉金川突然想起,他根本忘了跟學校告假,沒通知學校一聲就跑來關在和平醫院裡,趕緊撥個電話向學校請假。結果校方跟他說,早就從電視上看到了,要他好好鎮守和平醫院。葉金川心有所感地說,當時一位和平的醫師也就是謝長廷的女婿在外受訓,卻自動歸隊,讓他印象很深刻。而被責為「落跑醫師」者,雖在社會罵聲中勉強回院,但也沒有做他在院內該做的工作。他說,和平八成的醫護都還在線上工作,克盡職守。但是當然也有少數人不受指揮,躲在辦公室中,不見人影。他就直言,和平的感染控制機制已失靈,「某主任」他從頭到尾都沒看到人。至於吳康文院長,葉金川則給了「盡責執行」的評語。和平醫院分為A、B兩棟建築,B棟情況不明而危險,其中又以B6、B8最危險,A棟則無感染跡象,因此不准B棟人員任意進出。由仁愛醫院副院長璩大成把守A、B棟的通道,以杜絕SARS蔓延至A棟。外界急欲知道和平內部情況,葉金川也每天定時透過視訊向市府、媒體報告。視訊畫面中,一天頭髮還濕漉漉的葉令川一派平常地說,「我凌晨兩點半才睡,早上五點起來,睡不到三小時。剛量體溫38.4°C,體溫很高,太累了似乎也不行!我應沒有感染SARS,應是剛洗完熱水澡體溫升高的緣故。」葉金川推算,他前天才剛到和平,而SARS潛伏期三到七天,應該不是被感染。他喝著冰水,要再量一次體溫,看看是不是因為洗熱水澡導致體溫過高。沒時間看電視 不知恐懼蔓延全台和平院務如麻,葉金川忙得沒時間看電視。他不知道和平恐懼蔓延至全國,雲林拒收和平SARS廢棄物、新竹縣市拒收SARS病患。但是也有溫暖的義勇醫護志願軍152人報到。葉金川說,院內沒有交叉感染,通報病例逐漸下降,他知道,只要5月初不出現第二個通報高峰,就可以比較放心。在線上工作的醫護人員在很大的心理壓力下工作,早已經疲憊不堪。而沒有染病的病患、家屬也需要疏散。葉金川說,「但是以和平的能力,人員一定要外送,不然一定會全軍覆沒,全院都會感染。」所以一等到松山醫院就定位,就開始疏散人員。4月30日,在B棟第一線工作七天的醫護人員,開始往外移送,隔離觀察二周,成為第一批卸下照顧重責的醫護人員。而就在開始疏散醫護人員的同時,盡忠職守的和平醫院B棟八樓護理長陳靜秋在5月1日染SARS過世,成為第一位因公殉職的醫護人員。完成滅火任務 想去峇里島隔離5月2日,葉金川完成滅火任務,結束坐鎮指揮和平醫院的任務,評估和平的火已經熄了,他才搭乘專車前往公訓中心隔離。在專車上,他戴著口罩、笑彎了眼睛,向民眾豎起大拇指。 吳康文則在旁拍手送行。葉金川回憶,當時他們常開玩笑,如果可以離開和平醫院,最想做的事就是包架飛機到峇里島隔離觀察,花再多錢都不要緊。不過,葉金川似乎沒有那種悠閒的命格,他只是被送到公訓中心偷喝朋友送來的啤酒,乖乖接受隔離。他在5月19日又被中央徵調,南下到傳出院內感染的高雄長庚醫院、高雄醫學大學附設醫院協助防疫。因為了解SARS 所以不會恐懼SARS在葉金川的人生留下深深的印記,許多人因此稱他「抗煞英雄」。不過,他卻認為,進駐和平,就像在路上看見小孩快被車撞上了,趕緊把他一把抱起。SARS對他而言,因為了解,所以不恐懼,有防護就不怕被感染。對於和平醫院封院的措施,究竟是否正確,各界評論不一。葉金川直爽地說,「當然要封院,不封院怎麼處理? 」雖然陸續有病人死亡,不過他強調,感染的病例是之前就感染的,而不是留院所感染。最後,亡羊補牢的正確感染控制,終讓和平醫院重回平靜。(本文摘錄自財團法人歐巴尼紀念基金會2009年出版《回首SARS》)
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2019-12-11 科別.感染科
20歲患者住院遭「超級細菌」感染!出現肺炎還併發敗血症...靠這個救活
一名廿歲白血病患,住院期間接受化療導致白血球低下,感染碳青黴烯類抗藥性肺炎克雷白氏菌(CRKP),而且是帶有極強抗藥基因、會產生KPC(肺炎克雷白氏菌碳青黴烯水解酶)的菌株。患者不只出現肺炎還併發敗血症;使用抗生素始終沒起色,最後是靠病人的白血球回升後自救成功。台大醫院感染管制中心副主任王振泰說,一旦感染會分泌KPC的細菌,死亡率高達四到六成。面對這個難纏的抗藥性細菌株,很多時候得更積極處理或靠病人自己的免疫力,還好最近有新藥上市解燃眉之急。KPC菌會分泌碳青黴烯水解酶,讓碳青黴烯類抗生素無效,且可以跨菌株、跨菌種散播抗藥性基因、形成多重抗藥性超級細菌。王振泰舉台大的監測資料說明,以前CRKP一年約有一百株,KPC菌約占兩成;現在CRKP暴增三倍,KPC菌占比也從兩成增加到五成。為何KPC菌監測這麼重要,因為肺炎克雷白氏菌是醫學中心加護病房院內感染第一名,十年來從第五名去年底升到第一名。肺炎克雷白氏菌快速攀升,王振泰分析,外在環境及醫療行為大概只能控制三分之一的院內感染,肺炎克雷白氏菌及大腸桿菌,是一種內生性細菌,不容易藉由感染管制手法有效控制;在病人狀況不好的時候,就可能在人體內大量複製,進而造成感染。院內感染控制日趨艱難,社區型黴漿菌肺炎對紅黴素的抗藥性問題也浮現,台灣感染症醫學會理事長黃立民說,十年來黴漿菌對紅黴素的抗藥性維持在兩成,但近半年突然暴衝到八成,雖然目前不至於沒藥可醫,但黴漿菌沒有疫苗可以預防令人擔心。由於黴漿菌感染是兒少常見的社區型感染,而比糖果還便宜的紅黴素被大量使用,但今年入秋後各大醫院就開始出現重症患者,醫師直言從沒見過如此嚴重的病況。一名五歲小女生在八月初感染黴漿菌造成瀰漫性肺炎出現呼吸衰竭,轉到台大裝了十三天葉克膜才搶救回來,住院兩個月才拔管出院;同時間也有一名八歲小患者轉到台大用葉克膜救命。疾病管制署也發現問題嚴重性,發文請感染症醫學會,黃立民提醒臨床醫師,若患者用了二到三天紅黴素還是沒效,就要換藥;另外,沒有肺炎者不要開立紅黴素,以免助長鰴漿菌抗藥性。推薦閱讀:● 避免抗藥性/管理抗生素雙管齊下 處方複核增感控費用● 避免抗藥性/抗生素預付概念 國外討論可行性
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2019-08-05 名人.黃達夫
黃達夫╱高齡病人的手術抉擇
當有人問我是哪一科的醫師時,我一貫的回答是,我是一般內科醫師,也是血液腫瘤科(癌症)專科醫師。一般內科扎實的訓練養成,使我不論是照顧癌症或非癌症病人,都會先了解病人整體的健康狀況,再決定怎麼照顧他們的習慣。因為,台灣的醫學教育在一般醫學方面的訓練比較薄弱,醫師習慣從專科的角度做醫療決策,較容易疏忽病人其他的問題。我常扮演挑毛病角色所以,在醫院裡,我經常扮演挑毛病的角色。譬如我參加外科的病人研討會,尤其對於健康狀況不是很理想的病人,我就會不斷地挑戰主治醫師,是否做好營養補給?感染的問題是否充分控制好了?對於有心血管疾病的病人,發生中風或心肌梗塞的風險評估是否夠嚴謹,預防措施做好了?是否與病人討論過其他風險較小的治療方法等。盡最大努力降低風險我知道我很囉嗦,因為我不希望病人在手術中發生意外,或是手術成功了,病人卻因為併發症而從此臥床不起。風險固然無法完全避免,但是,我們必須盡最大的努力,把風險降到最低。人類壽命愈來愈長,再加上外科手術技術的精進,近10年來,接受手術的高齡病人愈來愈多。我們會在媒體看到某醫院或某醫師為百歲病人完成心臟或癌症手術等的報導。但是,整體而言,高齡病人接受了手術,到底有多少人真正受益?有多少人只是延長了更虛弱、更無生活品質的生命?一直都沒有人知道。手術傷元氣併發症增高有鑑於此,4年前美國外科醫學會(American College of Surgeons)與高齡手術品質確保聯盟(Coalition for Quality in Geriatric Surgery)合作做了一個研究。收集16萬5600名、65歲以上非緊急手術病人分析,發現隨著年齡增加,手術併發症及死亡率也增高,住院時間也更長。尤其在肺臟、食道及胰臟方面的手術,80歲以上病人的死亡率,較65至69歲的病人高出很多。這樣的結果一點也不令人感到意外,因為,高齡病人大多數都有其他健康問題,而服用很多藥,身體也比較虛弱。加上手術對於人體又是一大耗損,手術後,得到院內感染的風險也較高,而在恢復期臥床導致肌力消退後,往往使得高齡病人從此無法脫離病床,這樣的結果,應該不是病人所期待的。美訂高齡病人手術標準為了病人安全、提升醫療品質,美國外科醫學會繼上述報告後,於2017年訂定了30個高齡病人手術標準規範。今年要推動高齡病人手術的醫院鑑定,以便讓高齡病人能夠選擇到合格的醫院接受治療。個人認為,醫院的設備、人力與多科團隊合作的落實固然很重要,其實,要讓高齡病人獲得適當的醫療,最重要的是,與病人坦誠與充分的溝通。病人更要知道有些手術技術上並不是做不到,而是會付出極高的代價。是否手術醫病都應深思譬如有些病人,冒了風險把惡性腫瘤切乾淨了,卻換來中風或心肌梗塞,發生時,病人或家人能夠接受嗎?或者是開了血管瘤的手術後,病人須長期洗腎,甚至無法脫離呼吸器,病人願意嗎?否則是否應該考慮比較保守的治療方法。所以,手術前,醫師與病人皆須深思熟慮。
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2019-05-13 新聞.長期照護
看護一對多 3大難題考倒醫院
「這制度立意良善,但施行不簡單。」不少醫院高層感慨,看護共聘不只是病人同意就好,也要看護同意,畢竟一對多比一對一照顧複雜度高,而且每位患者病情程度不能落差太大。若只看「CP值」低,就貿然啟動一對多照顧,恐怕不順利且有爭議。新光醫院副院長洪子仁說,共聘制構想來自共享經濟,理論是對的,出發點是好的,醫院沒理由不參與。但實務上牽動很多問題,例如醫院床位調配、病人組合、看護長期合作等,「病人入住院時間都不同!」當爭議出現,醫院處理還是患者私下協調?病人照顧還牽涉華人文化,子女找了共聘看護照顧,長輩可能會生氣孩子不孝順。洪子仁認為,現階段環境未成熟,並不適合,該院就沒有加入。一名醫院高層也說,共聘制要成功需二大條件,包括足夠且病情落差不大的患者,及願意執行一對多照顧的看護並媒合成功。缺乏任一條件,共聘看護就無法推動。這名高層認為,只有醫院自聘看護,共聘制才比較可能推得動,但醫院不可能把人事成本無限往上加,除非有國家經費補助額外人事經費,才可能配合政策。看護共聘也對院內感染控制造成挑戰,一位醫院護理部主任提醒,病人感染初期未來有明顯症狀,若接受看護一對多照顧,感染也可能隨看護移動散播。中華民國家庭照顧者關懷總會秘書長陳景寧表示,民眾自聘一對一看護是照顧人力的浪費,但共聘看護若缺乏醫院管理層支持,推動又很困難。「我們認為解方還是納入健保,由醫院統籌人力調配運用。」家總曾調查,有許多民眾願多付一些錢,讓住院照顧費用減輕,找看護能更加便利。