2019-10-21 科別.罕見疾病
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2019-10-15 醫聲.數位健康
數位醫療新科技/馬偕穿戴裝置進偏鄉 測心臟數據1分鐘傳下山
新竹縣尖石鄉後山幅員遼闊,但山區醫療資源缺乏;為提升早期疾病篩檢成效,馬偕醫院10月起採取心臟專科遠距醫療,首度採用穿戴式裝置,受檢者僅需約一分鐘內,數據就能傳到山下,由心臟內科醫師協助診斷,評估是否有心臟功能異常。馬偕醫院副院長、心臟內科資深主治醫師洪大川表示,據秀巒衛生室統計,高血壓是當地居民回診的最大族群,但要能有效控制、追蹤並早期發現,現實有困難。院方本月起採用穿戴式裝置,讓受檢者可即時偵測心室頻脈、心房顫動等是否異常,由山下心臟專科醫師即時判讀後,再傳問山上的衛生室進行後續追蹤,有異狀隨即安排下山進一步檢查。另外,尖石鄉秀巒衛生室對面有一家「不怕小澡堂」,澡堂全年無休還備有繃帶、紅藥水等簡易醫藥箱,是民眾與遊客的休憩與醫護點。澡堂負責人高儒表示,感念醫護團隊的辛勞,店內備簡易醫藥箱。
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2019-10-15 醫聲.數位健康
數位醫療新科技/防治心臟疾病 馬偕在尖石鄉推穿戴裝置遠距篩檢
新竹縣尖石鄉後山含括玉峰及秀巒村,幅員遼闊並接續司馬庫斯部落,又被譽為「上帝的部落」,但因位於海拔1700公尺高山,醫療資源自然缺乏。馬偕醫院2001年起承接健保署醫療給付效益提升計畫(IDS)至今,在尖石鄉秀巒衛生室派駐一名家庭醫學科醫師及三名護理師,為尖石後山居民健康把關。據統計,腦血管疾病與心臟疾病高居尖石鄉族人前二大主要死因,為提升早期疾病篩檢成效,馬偕從今年10月起創心臟專科遠距醫療,首度採用穿戴式裝置。受檢後約一分鐘內,數據就傳到山下心臟內科醫師,協助診斷是否有心臟功能異常,成為篩檢利器。馬偕醫院副院長、心臟內科資深主治醫師洪大川表示,據秀巒衛生室統計,高血壓是居民回診的最大族群,但要能有效控制、追蹤並早期發現,現實面有困難。採用穿戴式裝置,即時偵測受檢者的心室頻脈、心房顫動等是否異常,由山下心臟專科醫師即時判讀後,秀巒村衛生室後續追蹤,有異狀隨即安排下山進一步檢查,成為後山居民預防醫學的一大進展。洪大川說,他在1994年便曾隨教會到尖石後山醫療,當年路況不佳、費時,雖現已見改善,但山區就醫問題仍需關注;像有些居民一種藥吃一輩子、或藥吃完就不再看診,都是導致疾病難控制的問題,也成為秀巒衛生室成員重要且辛苦的工作。而除了心臟內科之外,考量後山居民就醫的不便,馬偕日前也結合家醫科、骨科、中醫科、眼科、牙科、兒科等科別,在鎮西堡及泰崗兩部落進行大規模聯合醫療服務。洪大川說,居民由於平日忙於農務,聽到消息幾乎都是全家一起來,兩天看診高達400人次外,物理治療師的衛教諮詢也頗獲好評。
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2019-10-14 新聞.杏林.診間
醫病平台/您所不知道的病理醫師
【編者按】這星期是「醫病平台」首次介紹病理醫師與臨床醫師如何在不同專業同心協力,為病人提供最佳品質的服務。一位病理醫師分享她如何在其專業領域努力做對的事,而接下來一位外科醫師提供三個不同的個案,以「上」、「下」兩篇,說明臨床醫師如何以病人的福祉為首要,必要時甚至勇於質疑病理醫師也有可能出錯,鍥而不捨地追求正確答案。人非聖賢,孰能無過。何況醫療有某種程度的不確定性,且醫師得面對治療時間的急迫性、病例的困難度或經驗多寡的情況,因此不可能完全不犯錯。什麼是病理醫師?有人開玩笑說病理醫師存在於人們與上帝之間,也有人揶揄病理醫師就像法官一樣,在診斷上做最後的審判,但其實病理醫師只是醫療人員中不可或缺的一份子,專門檢視病人身上取下的器官或組織。簡單地說,臨床醫師從病人身上取出懷疑或不正常的病變組織後,交由病理醫師經一系列的組織切片、特殊或免疫染色的檢查,佐以臨床的表癥,甚至需要一些高科技的分子生物學幫忙,做出最後正確的病理診斷,提供第一線臨床醫師作依據,訂定出最好且完整的治療計劃。看起來,病理醫師的確好像法官一樣,可是他們並非萬能。在疾病分類不停的修正、新的疾病不斷的被發現、診斷方法日新月異的影響下,加上有些疾病的原因依舊成謎,目前仍在探索研究中,無法給與確切臨床行為的評估,有時候會造成病理診斷上的困難和不確定性,這就是病理醫師每天需面臨的挑戰。在不同醫院有不同的屬性與特色,疾病的種類及多寡也因而有所差異,因此病理醫師在不同疾病診斷上,會有不同程度的了解與經驗。另外,有些病人希望尋求「第二意見」諮詢,四處求醫,以致於醫師在整個病程的了解,常呈片斷不全的病史,此時臨床醫師若沒有足夠的時間仔細問診,可能延誤病情或導致誤診。相同情形下,病理醫師如果沒有臨床表癥及相關詳盡病程的輔佐,有些疾病在診斷上會造成很大的困擾,因此病理診斷的再諮詢有它的重要性和必要性。依本院政策,來自他院且已帶有診斷的病人若至本院尋求第二意見,將會進行病理覆閱,此諮詢並非不信任他院診斷,而是因為有了更多的臨床病史、表癥供參考,並依特殊需要做進一步相關檢驗,甚至尋求其他國內、外病理專家的幫忙,務必獲得病理診斷的確認,如此才能給予病人更正確的建議與治療。回憶起剛升任主治醫師第三個月的我,收到一位國中小男生軟組織肉瘤的病理諮詢,初步閱片結果傾向良性,於多科醫療團隊會議與臨床醫師們討論後,綜合臨床表癥,覺得良性的機會比較高。由於與外院病理診斷差異很大,加上病人已因原先的惡性診斷接受二次手術,目前不急著做進一步的治療,但對於一位資淺的病理醫師,心情很糾結,應該實事求是、追根究底查清楚,還是發個模稜兩可或與外院類似診斷的病理報告結束此案例,應該如何做一直困擾著我。但是為了病人好,決定先在科內進行覆閱,所有同事各自獨立仔細閱片後,皆同意我的想法,在取得共識後,接著啟動院外諮詢尋求專家們的意見。可惜有些病理醫師因為擔心醫療糾紛,婉拒諮詢,此時只好請病理學會幫忙,經過近二個月的折騰、郵件往返、以及電話溝通等,終於得到答案,確認為良性。這二個月期間,對病人負責任的堅持、病理診斷的困難、挑戰資深醫師的勇氣、立委的關切、甚至可能的醫療糾紛等,對一位剛升任主治醫師的我,心理的煎熬,外人難以理解,不過,這些再一個月後都值得了。有一天病人的母親帶著這位男孩北上回診結束後,特別帶著他到我的辦公室親自和我答謝,母親泛著淚光,緩緩道出這二、三個月來心情的轉折,從絕望(惡性診斷,可能需要化學治療且得長期追蹤)、難過(過度治療)、憤怒(外院的態度、病理諮詢的耗時)、到安心(良性診斷的結果)。最後當母親將小男孩的上衣掀開,我看著小男孩身上原本應是個癒合的小傷口變成長條的Z字形刀疤,以及因二次手術導致的後遺症,肩關節活動度因嚴重受損得接受長時間的復健治療,心裡真是難過不已。此時母親突然請男孩跪下和我道謝,我瞬間不知所措,跟著一起跪下,安慰他並扶著他起來。「誠實是上策」,我藉此機會和病人與家屬詳細解釋此病例的罕見,經過溝通,病人及家屬也能夠理解醫療的不確定性與此診斷的困難度。這時了解到我的付出,對於一個家庭的重要性,因為他們不必長期追蹤,擔心復發、轉移,也比較釋懷且能安心地接受復健。 病理診斷有些不易,有的病例還有其不確定性,加上一些罕見疾病及醫師的經驗值,有時要得到正確的診斷的確很困難。但是如果病理醫師遇到困難的案例,以及考慮診斷可能造成治療上的重大差異,多花些時間和臨床醫師溝通討論,甚至在適當的時機尋求專家的協助,如此一定可以得到更正確的病理診斷,提供臨床醫師依據此診斷給予最適切的治療。醫術的精進在於不斷的學習,但對病人體貼與關懷的態度以及在學問知識前的謙卑卻是最難得學到的,這也是臨床醫師最需要的。而一位好的病理醫師,如果能夠竭盡所能,充分整合相關的病情、臨床檢驗結果,給予病人最正確的診斷,不僅減低醫療資源的浪費、避免醫療糾紛,對於接下來的治療亦有絕對的影響和幫助,也是間接對病人最好的照顧。因此,位居「二線」的病理醫師,雖然沒有來自於病人直接的掌聲與感謝,但是對於照顧病人的心,和臨床醫師是一樣的。
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2019-10-14 新聞.長期照護
期望大失落深 新竹尖石後山長照困境待解
新竹尖石位置偏僻,醫療、長照資源不易深入。在部落任職的護理師江金花說,不管是送餐、居家服務或族人想受訓當照服員,常因交通、資格等問題受阻,部落難符平地條件。尖石鄉是新竹縣面積最大的鄉鎮,面積有527.5平方公里,約是台北市2倍大,當地醫療資源不足,是族人心中難言的無奈。距離尖石鄉最近的醫院,車程需時1.5至2小時,從司馬庫斯部落下山更需耗時3至4小時車程。交通困境也是長照資源難以深入部落的主要原因,雖然政府大力推動長照2.0政策,也在原鄉投入大量資源,但鎮西堡部落牧師娘江金花說,族人從一開始的期待,變成很深的失落,因長照政策的很多規定,「山上根本做不到。」江金花舉例,依照規定,提供送餐服務的廚房要符合規定,做好消防措施等,但改建設施需要花一大筆錢,且因部落族人居處都很分散,送餐距離都很遙遠,送一戶可能動輒1、2小時,平地的規定不符部落需求。原本部落也想申請關懷老人據點,江金花說,好不容易找好場地,也送件申請,卻又因沒有無障礙設施被打了回票。江金花也說,山上也有些獨居老人、失能長者需要居家照顧,但是平地的居服員未必有意願深入山區服務;有些族人有意接受照服員訓練、考照,但下山受訓要上課、實習,必須考量山上家庭如何照顧、下山的住宿問題。另也有族人有心想受訓,但因教育不普及、不識字,想幫忙族人也無能為力。任職於馬偕醫院的物理治療師楊博凱日前隨醫療團到尖石後山服務,他發現,部落居民因忙於農務、打獵,或因山路陡坡多,常有肌肉關節慢性疼痛問題,需長期復健緩解。他在山上服務時,會教導部落族人如何以運動訓練肌力,減少身體負擔,有助減少疼痛。不過,長輩會不會「照做」,是很大的未知數。楊博凱說,現行長照政策中有許多復健相關服務,如有課程、有治療所的相關設備可以讓民眾使用,但在山地,相關資源比較缺乏。醫療團隊到山上對急性疼痛比較有效,慢性疼痛的治療還有困境。衛生福利部長照司副司長周道君日前接受中央社記者訪問時表示,原鄉地區的長照服務輸送與都會區相比,「會有比較多的難度。」不管是願意提供服務者較少、需要被服務者較少,經濟規模較小,影響服務意願。加上山地土地管制相關措施,很難蓋新設施,「真的跟平地狀況很不一樣。」周道君表示,目前對原鄉有採取很多不同的做法,如照服員訓練,為了克服交通困境,提供網路教學,也可以就近實習,方便族人取得資格。如果願意在部落服務者,長照支付也加成,且有交通轉場補助。另針對部落不便外出就醫者,也有交通接送補助和服務。周道君坦言,因日照中心設置確實有無障礙空間等相關規定,對原鄉來說可能較難達到。比較適合部落的應是家庭托顧制度,照服員在自己家就能當負責人,最多可照顧4名長者。聽見部落的聲音,周道君表示,理解原民的需求,服務要輸送進去確實有一定難度,政府會持續加強服務,也會設法在規定上再做研究與設法改進。
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2019-10-14 新聞.杏林.診間
族人即家人 醫療資源缺護理師入山18年捨不得走
秀巒衛生室是尖石後山醫療重鎮,常駐的3名護理師是族人的「天使」,他們不僅醫人,也要救狗。入山18年的李紫寧說,族人就算因生活受苦仍樂天知命,是部落教會她最重要的事。新竹尖石屬高山環境,峰巒陡峻,山路崎嶇狹隘,聯外交通不便,且大眾運輸缺乏,若沒有自家車,要下山相當費功夫,車程動輒數小時。後山部落的醫療由秀巒衛生室一肩挑起,3名護理師江金花、李紫寧和陳姵涵,是部落居民心中的「天使」。今年36歲的李紫寧從學校畢業就到山上服務,至今已18年。一開始秉持著護理工作就是「助人」,山上醫療資源較少,哪裡有需要,她就往哪裡去。很多人問她,山上資源少,怎麼待的住;但她不求物質慾望,還因為接近山林,愛上了爬山。李紫寧2年前結婚,今年生子,孩子才8個月大。她的先生在林口工作、小孩放在嘉義老家,她平常週一到週五都在部落,一家三口「分居三地」。儘管如此,李紫寧仍捨不得放下部落的族人,因為族人就像是家人,長期的陪伴關係讓她捨不得斷。在深山部落當護理師並不容易,秀巒衛生室到後山各部落都有距離,介於8.7公里至26.2公里間,車程就要40分鐘到2小時。護理師到部落家訪、做疾病衛教時,常要滿山跑找人,有時候光服務一個個案就要花3到4小時。山地醫療資源的匱乏最讓李紫寧不捨。她接受中央社記者採訪時表示,不少山上居民經濟困窘,平日在部落生活不成問題,但如果生病,要下山就醫,必須付出很多額外成本。沒有自家車的人要下山就醫,至少得花2到3天,也無處住宿。有時候就醫回診只是看報告,有些人寧願不回診、不檢查,增加日後重病的風險。李紫寧說,近日有一名族人因胸部潰瘍到衛生室,他們一看,心裡大概有譜,可能是乳癌。緊急安排,叫了救護車上山,希望病人到新竹馬偕醫院進一步檢查。但族人坐上救護車後開始緊張,如果送到距離較遠的竹馬,一定來不及當天趕回山上,她要求救護車送到比較近的醫院急診,讓她解決潰爛的傷口、吃個止痛藥就了事。但這樣下山就醫一趟,已花掉她一天的薪水。看到族人當天回到山上的模樣,李紫寧又生氣又心痛。她一再拜託,希望病人一定要去大醫院切片檢查。隔天,族人願意再下山就醫,但不想花錢叫救護車,決定自己騎機車下山。李紫寧說,從秀巒衛生室下山的這一段路,就算開車都要數小時,遑論病人要忍受傷口的疼痛、不好的體力狀況騎機車下山。病人還一直擔心錢的問題,寧願不要治療。後續是聯絡竹馬的社工協助,才讓病人無後顧之憂。秀巒衛生室也不只醫「人」,李紫寧表示,曾有一名族人帶了2隻傷痕累累的狗來到衛生室,原來是狗狗陪主人上山修水管,結果被山豬攻擊,狗狗的傷口很深,血流如注。但下山找獸醫不僅路途遙遠,狗狗會暈車,且族人也無力負荷高昂的就醫費用,苦苦哀求衛生室的醫護幫忙處理。衛生室成員只好使出18般武藝,先用膠帶把狗兒的嘴固定,以免狗狗接受治療時因疼痛難耐、張嘴就咬;接著給狗局部麻醉,醫師硬著頭皮上陣縫合。幸好狗狗也很有靈性,順利的處理完,狗主人非常的感動,因為狗就像家人,衛生所及時救援幫了很大的忙。鎮西堡部落居民以拜的先生因氣管癌症轉移不幸離世,但抗病的5年來,秀巒的護理師成為以拜堅強的後盾。以拜接受中央社記者採訪時也表示,衛生室的護理師們不只是提供醫療服務,更重要的是把衛生室變成了「關懷中心」,關心族人的一切,從小孩到老人都照顧到,這是能提供高階醫療服務的醫院不能做到的事。秀巒衛生室護理師江金花表示,願意做山地醫療,是因為他們很愛這個地方,這裡人與人的關係非常密切、溫暖,彼此關心照顧,但除了專業,如果沒有熱情,沒辦法待在山上。只是有時候看到族人,她都會很難過,有些狀況已經盡力了,但還是不能給族人最好的醫療照顧。李紫寧則說,在山上服務學到最多的是族人「樂天知命」及面對困境的「幽默感」。族人們雖然生活有很多困難的地方,但他們不會怨天尤人,而是樂觀看待。常見到要定期下山的洗腎病人,儘管身體不好,也還笑嘻嘻的,沒有被命運擊倒的悲觀想法。「跟族人相處久了,就像是家人」李紫寧說,這種陪伴關係不完全是醫病關係,也讓身為護理師的她有更多空間思考,不只是照顧病人的疾病,還要幫忙考慮家庭狀況、經濟、心理因素等,讓學習更全面。為了留在部落工作,李紫寧一家人分居3處,她坦言:「也想知道自己還能撐多久?」有了家庭生活後,部落的事情必須有取捨。現在先生很支持她的工作,也覺得透過她的眼睛,看到很多台灣角落的故事。未來就算下山工作,也希望繼續從事跟部落醫療有關的業務,繼續為需要幫助的族人服務。
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2019-10-11 新聞.杏林.診間
醫病平台/回應「提升偏遠地區醫療品質」的一些看法
【編者按】本週的主題是偏遠地區的醫療問題。一位定居台東多年的學者,來稿關心偏鄉地區的醫療品質,接著我們也收到一位在當地服務多年之醫師的心聲。我們非常幸運地能得到衛福部官員對這兩篇文章的即時回應。希望這三篇文章可以幫忙改善偏鄉居民的醫療品質以及醫療服務人員的工作環境,也希望因而鼓勵更多的醫師、醫學生、社會大眾以及政府單位關心偏鄉居民的健康福祉。日前收到醫病平台編輯部轉傳的兩篇文章,談到偏遠地區的一些醫療問題,在此冒昧的做些粗淺的探討和建議。我目前擔任衛福部醫福會的執行長,主要是管理全國二十六家部屬醫院。我們部屬醫院有很多地處離島偏鄉地區,加上我也曾在離島偏鄉醫院做過兩年多的院長,之前在醫學中心也負責支援偏鄉醫療的調度業務,所以對這些地區的醫療問題和困境算是有一點了解。因此試著加入這個議題的討論,如有謬誤之處尚請海涵並予以指正。首先我想先把討論的範圍縮小到台東。我們常說的「偏遠地區」,其實包括了離島、偏鄉、原鄉等,這些地區雖會面臨一些共同的問題,但仔細探究卻又有所差異。舉例來說,一樣是離島,澎湖、金門、連江、蘭嶼、綠島、小琉球……雖同樣面臨醫事人力不足、醫療服務項目不完整、緊急後送效率等問題,但現實上因為各島人口數及地理位置不同、島上醫療機構規模性質差異、地方政府財政等因素,問題的程度和處理的面向都不盡相同。因為這兩篇文章都是敘述台東的醫療問題,所以我們就以台東地區來討論。非常感謝曾院長提供的案例及建議,也很感動他能用同理心及積極正向的心情來探討醫療問題。關於案例部分,每一件都值得詳細探討,也的確存在一些問題。但我無法從簡單的敘述中看到每個事件的全貌,很難做準確的判斷。我曾擔任台北榮總醫療品質管理中心的主任三年多,深知每個醫療事件如果用不同的角度去看它,往往得到的結論會大相逕庭。以案例一來說,我所知道醫學中心骨科只會對高風險的病人做術前抗凝血投藥,這案例是否符合高風險條件或有其他共病不適合使用抗凝血藥物不得而知。另外,我本人是胸腔重症專科醫師,推論這樣狀況下做「肺栓塞」的診斷應該只是一種臆測,未必是真正的死因。不過有幾個觀點倒是可以提供參考。首先,我們常常會誤以為這些事件只會發生在偏鄉,但事實是,即使在台灣最大最好的醫學中心,這些事也常在發生,而且頻率遠比大家想像還高。再者,大家也常以最後「結果」來看事情,而忽略了過程,這樣有時未必公平客觀。以案例四來說,當地眼科跟高雄榮總眼科的判斷都一樣,高雄榮總還是醫學中心;當地醫師能想到幫病人做腦部電腦斷層很正確,也確實發現病灶,只是在判讀上有不同見解。畢竟還是將他轉診到醫學中心得到正確的診斷和治療。從提供的過程上看起來當地醫師並沒有延誤到病人,轉診也是正確。另外還有一點也是偏鄉醫事人員常會遇到的,就是當地民眾以醫學中心的標準來評斷是非。大家都知道醫療資源有限,不可能在每個地方都蓋一個醫學中心,醫療分級分層負責有其必要性。 偏鄉第一線醫事人員有其職責和專業,重要性與醫學中心內專科人員是相等的。醫學中心的醫療品質是建立在充足的醫事人力、細緻的分科、高端先進的設備、教學研究的後盾之上,這些都無法完全複製到偏鄉。所以偏鄉醫療奉行的應該是「當留則留,該轉則轉」,透過醫療在地化加上與大醫院合作和轉診等方式來維持偏鄉醫療的品質。這裡要再次對曾院長提出改善偏鄉醫療的建議感到謝意和敬佩,我覺得非常實際,方向也正確。在此我也就我所知提出一些補充。台東縣南北狹長幅員廣大,醫療資源大都集中在台東市區,至於北邊長濱、成功到南邊達仁、大武甚至原住民區域及離島的綠島、蘭嶼,是醫療資源更缺乏的地區,暫時不在這次討論。台東市區主要的醫療院所在與醫學中心合作方面,最大的台東馬偕醫院,是馬偕體系的分院;部屬台東醫院是衛福部醫院體系;台北榮總台東分院是榮民體系醫院;而台東基督教醫院則如曾院長所說,與和信醫院有良好的合作關係;另台東聖母醫院近年來比較朝向慢性、社區、居家等方面發展。由上述情況來看,各院都已經有具體的合作對象,加上衛福部行之多年的「醫學中心支援計畫」,各院都有分配到醫學中心支援的醫師人力,理應不需再「牽線」,但實務上似乎醫院間的垂直合作沒有都很到位,個人認為在合作的模式的建立以及雙方的態度、熱誠、責任感還有很多改善的空間。另外,醫療資源的整合也是重要的關鍵,我們常看到很多資源不足的地方,還有好多家醫療院所在互相競爭,這樣造成有限的資源無法集中,每家的經營都困難,每家的品質都不夠好。要改善這樣的狀況,或許應該從公立醫療院所的整合開始。談到遠距醫療,我們最近引進了新型的遠距會診機器人,目前在台東醫院成功分院與高雄長庚醫院間試辦。它的特色相較於傳統的遠距會診設備,在於靈活便於操作的超高解析度攝影機,可以讓遠端的醫師自己操控並清楚看到病人的狀態,甚至連皮膚微小的病灶都可確認。另外它可以外接任何數位化的檢查儀器,同步傳輸到遠端醫師的電腦、平板甚至手機上,例如操作人員在現場給病人做眼底檢查、耳鏡、或超音波等檢查,遠端醫師可同步看到非常清晰的影像。當然其他檢驗報告或影像也可馬上傳到遠端。透過這樣的設備,遠端醫師可以幫忙做出診斷,進而決定後續處置。配合甫修正實施的「通訊診察治療辦法」,應該可以給在偏鄉服務的醫事人員相當大的幫助。由於試辦成效良好,我們也將計畫性的陸續擴大推廣到其他需要的地方。此外,遠距醫療的相關健保給付,我們也正在討論,應該很快會有初步的方案。另外,曾院長和魯夫醫師都提到醫事人員在職進修的問題。當中有提到暫時留職停薪一段時間去進修的想法,牽涉到各體系的進修教育規定,以及職務代理人的問題,可能比較複雜難解。但是到台東市辦進修再教育的課程,或是進修課程開放視訊,甚或直接用線上課程進行,都是實際可行的方式。但各類醫事人員的進修課程種類甚多,必須知道台東當地的醫事人員的實際需求到底是甚麼才能安排,畢竟每個人的規劃和意願並不一定一致。因此我建議我們可以建立一個窗口或平台來了解並統整這些需求,再作進一步的接洽安排。舉例來說,醫師的部分可以請台東縣醫師公會協助處理,朱建銘理事長非常熱心。然後可以轉由醫師公會全聯會做後續的接觸和安排。我曾擔任醫師公會全聯會的秘書長,也與朱理事長熟悉,這方面應可全力協助。魯夫醫師另有提到偏鄉醫院留住或招募人才的問題。這是所有偏鄉醫院共同面臨的長期問題,而且牽涉的面向很廣,認真談可以討論好幾天。不過簡單的來說,可以分內部和外部兩個方向來努力。內部的部分,要讓在偏鄉服務的醫事人員有更好的待遇,至少不能比都會區的差,這在我們績效掛帥的醫療體系來說很不容易,因為偏鄉的市場一定較小,醫院經營相對困難,所以各體系必須正視這個問題,用績效以外思維來處理。另外,提供友善的環境也很重要,像是安全乾淨的宿舍,這看來容易,但實際處理過就知道比想像中困難多了。至於外部問題,例如子女的教育、交通的改善……這些都是重要且根本的問題,但要靠政府的其他部門協助,不是我們能做得到的。最後我想表達,我們很關心偏鄉的醫療,也試著盡力去改善,但是做的不夠好是事實。所以非常需要在那裡的人給我們真實的意見,就像曾院長和魯夫醫師。這樣改革才能真正到位,讓大家有感。非常歡迎大家透過這個「醫病平台」來跟我聯絡,我們一起討論並解決事情。
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2019-10-01 該看哪科.兒科
影/國健署新生兒篩檢 今起加碼到21項
歡喜迎接新生兒的父母,未必知道篩檢仍可能存在疾病遺漏風險。國民健康署於今(10月1日)天起,全面擴大新生兒篩檢服務項目,由現行的11項增為21項,以便及早確診新生兒疾病。政府初估一年增600多萬預算,但民眾的自付額度不變。國健署婦幼健康組組長林宜靜表示,嬰兒時期先天代謝異常疾病的症狀普遍不明顯,所以必須藉由「新生兒篩檢」的機制來預防。我國自民國74年起執行全國性5項新生兒篩檢,檢查是否有先天性代謝異常疾病,95年7月增加至11項;而為提升新生兒的照護品質,國健署從今天起再擴增包含蠶豆症等10項檢測。林宜靜說,即使寶寶篩檢結果為陽性,並不代表確定罹患該項疾病,只要在接獲通知時進一步檢查,就能及早發現並妥善治療。如目前每年新生兒篩檢率均達99%,107年發現異常個案數3657人,其中以蠶豆症3360位個案最多,平均每100個寶寶約有3個罹患,其次為先天性甲狀腺低能症,均已完成轉介追蹤。雖然多數疾病的發生率約在萬分之一以下,但如果未經適當治療,有可能造成永久的神經與身體損害後遺症,唯有及早確診與治療,才能擁有更好的生活。台大醫院基因醫學部主治醫師簡穎秀表示,新生兒出生2至3天內,是最佳的黃金檢驗期,若錯過此時期檢測可能導致偽陰性;只要新生兒出生48小時後採取微量腳跟血,總共需四滴血、約0.3西西,就可以完成共21項新生兒篩檢,若檢測結果有異常,三天內即告知。此外,新生兒應及時補充肉鹼、脂肪酸、生物素等營養素 ,來避免疾病發生。而在民眾關心的費用上,林宜靜說,此擴大篩檢雖項目增加,但民眾、家長自付額度不變,仍為350元,低收入戶或醫療資源不足地區,仍為政府全額補助;若有檢測出疾病陽性反應或異常,確診後續費用由政府支應,初估一年增600多萬預算。林宜靜也提醒,金管會早在2012年已函請各保險公會「衛福部公告之新生兒篩檢項目之疾病,只要投保年齡為0歲新生兒,應排除等待期間規範。」即只要是新生兒就可以直接投保,不必延後接受新生兒先天性代謝異常疾病篩檢。
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2019-10-01 新聞.杏林.診間
醫病平台/四成頭部CT恐白做嗎?健保署發展智慧審查工具之研討
【編者按】這星期的三篇文章是探討人工智慧與醫療的問題。非常高興我們醫病平台發起人之一的劉玠暘醫師在畢業後赴美專攻公共衛生,與其弟劉玠晏醫師共同寫出這篇有關健保署發展智慧審查工具之看法,並指出媒體的聳動標題可能引起社會大眾的誤會。一位醫學院教授溫陵也應邀以「臨床流行病學」、「病人照顧」、「衛生政策」三個不同層次幫忙一般讀者解讀數據對醫學與政策的影響。而台灣受試者保護協會林綠紅理事長也適時地提出她對人工智慧、大數據可能影響病人隱私權的隱憂。報載「健保署運用AI科技,發展智慧審查工具」,並優先運用於分析頭部電腦斷層(CT)之檢查報告。健保署採用資訊科技輔助甚或取代繁瑣冗長的人工作業,應為各界所樂見。對我們這一輩學習資料科學與公共衛生的年輕醫師、研究者而言,更是令人欣喜的進展。然而從健保署所發佈之訊息,以及相關媒體報導,我們認為有一些值得商榷之處。健保署目前僅達初步分析成果查健保署新聞稿,此處所謂之自然語言處理(NLP)與機器學習(Machine Learning),其實就是訓練電腦判讀檢查結果(意即從「人讀報告」變成「電腦讀報告」);而其實「影像醫學報告」這種具一定結構的文本,要讓電腦讀懂病灶在哪裡、是什麼,坦白而言並不十分困難,但能夠達致99%正確率,仍為可喜。至於健保署文稿中唯一提到的由此技術計算出的數據,「四成左右的檢查結果是與疾病無直接相關」,只是基本的敘述統計(descriptive statistics),無法據此作出深入的推論(inference),這點需要先行釐清。「四成檢查結果與疾病無直接相關」不見得是個問題同樣是頭部CT,當檢查的目標不同(疾病不同)時,其「陰性/陽性率」會有很大差異,因此單單一個「四成」的意義其實難以解讀。然若暫且忽略掉此異質性(heterogeneity),當作是檢查同一種疾病,根據統計學上的貝氏定理(Bayes' theorem),一項檢測工具能發揮最大效果的情形,一般而言是在「檢測前機率」接近0.5的時候,即「是否有這個疾病」之機會相當的時候,所以「四成」的「陰性率」就專業人士而言,並不令人感到意外。當然,CT對於許多疾病之檢測具有高敏感度(sensitivity)與特異度(specificity),且並不僅有「陰性/陽性」之二元(binary)結果,尤其當有所發現(finding)的時候往往可以提供相當豐富的資訊,協助臨床照護者之判斷與處置(如:手術所需之精準病灶定位),故而適用性會更廣。而許多報告結果,雖然乍看之下「與疾病無直接相關」,但卻是有助於診斷治療的進行的,所以顯然不會是「白做」。誠如署長所言,最常見的情況大概有兩種:一是其檢查目的本就是要「排除(rule-out)」某種問題時,例如急性中風需排除顱內出血時,失智症需排除水腦症、硬膜下血腫或腦瘤等時;二是疾病治療後的「追蹤(follow-up)」,例如手術移除腦瘤後要確認腦部狀況。此外在實務上,影像的文字報告其實未必包含了該影像的所有資訊與意義:主要照護的臨床團隊(primary team)常常需要自行判讀「影像」本身,並綜合病人的病史、臨床表徵(clinical presentation)、實驗室檢驗、其他檢查等資訊,才能解讀該影像檢查的意義,而這些就不一定會出現在影像科醫師繕打出來的報告中了(各醫院、各醫師的作業習慣與溝通默契有很大的風格差異,在此不予贅述)。健保署負有民眾教育宣導之責任筆者詳閱健保署的新聞稿與署長接受媒體採訪時之發言,確實對成果之解釋有所保留,並未對這「四成」輕下論斷。然而經過媒體渲染,遂變成「健保利用AI揪異常頭部電腦斷層,竟四成與疾病無關」、「健保AI審查揪浪費,十四萬筆頭部CT竟有四成恐白做」、「健保運用AI輔助分析四成CT頭部檢查恐浪費」之類的聳動標題,嚴重誤導大眾認知,也使得眾多醫療人員擔心招致病人與家屬的誤會。健保署作為重要的醫療行政機關,理應借助其媒體公關經驗,判斷可能的新聞效應。對於此類初步的研究成果,在發表時還是應該更為精確與審慎,主動澄清避免誤會。本文也期待在此有所助益。健保審查的重點在於「適應症」而非檢查結果回歸「健保審查」目的,若要探討一項檢查是否必要,應該分析其是否有合理的原因,這在醫學上稱之為適應症(indication),而實務上醫師所採用之適應症的準則(criteria)通常是出自專科學會的臨床指引與建議(clinical guidelines and recommendations),或者是保險之給付規定。而這些規則的制訂,都是立基於流行病學、臨床研究與專家共識,並考量醫療實務上之花費與可行性。從臨床流行病學的角度觀之,當醫師參考這些規則開立檢查,背後的意義就是在考量潛在病況的嚴重性與檢測前機率(pretest probability)下,判斷其風險已經高到一定程度,認為此時進行檢查,在醫療專業(健康風險、人道關懷)或成本效益(cost-effectiveness)考量上是合理的。況且,一般而言在醫師開立CT等較重大的檢查時,除非是緊急情況,都已經與病人或家屬討論做檢查的原因、替代方案、以及相應的風險,並達成共識,即醫學倫理上強調的「知情同意(informed consent)」。因此,健保署既已引入先進的資料分析技術(即上述NLP、機器學習等),理應結合CT報告以外的資訊(包括病史、神經學檢查、其他檢驗檢查等),訓練電腦去判斷在醫師開立CT檢查當下,病人病情是否符合健保規範之適應症。智慧醫療的想望由以上可知,臨床醫師開立檢查,其實有一定方法與規則可循,而這些是基於過往累積的研究與經驗。因此,以我國全民健保所擁有的豐富數據,大可利用此技術做進一步之分析,研究在何種情況下,檢查結果幾乎是篤定的,且該檢查不會影響後續臨床處置,故可以不用開立;並進而根據此研究成果,設計實務上可行的新臨床指引與建議。同時,也可以研究在什麼樣的情況下,醫師容易開立不必要的檢查,回饋予醫療機構,避免踩入誤區、浪費醫療資源。健保署目前之初步成果,在於訓練電腦判讀檢查結果,並將其中之病灶種類與位置,轉化為結構性的資訊。我們的拙見是,未來如果能搭配目前已臻完善之3D影像重組(reconstruction)技術加以標定,能方便醫師的臨床作業,並輔助醫學生學習如何判讀影像及文字報告。此種結構性的資訊,亦能標準化地自動生成中文翻譯,對醫療工作中護理師等各職類間,以及醫師與病人家屬的溝通理解都會有所幫助。文中所舉的各項技術皆已發展成熟,只要政府能善用此資料庫,並與醫療、公衛、資訊界跨領域合作,不僅能推動臨床研究、改善醫療作業,更將有助於醫學教育、臨床分工合作、與醫病互動。不難想像,很快的未來,醫師能夠指著一個3D圖像,向病人及家屬說明大腦的這個位置有這樣的病灶,圖像旁還標註有中文翻譯,一目瞭然;增進醫病關係與互信。這就是資訊化時代所帶來的智慧醫療的醫院情景側寫。
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2019-10-01 名人.醫病平台
四成頭部CT恐白做嗎?健保署發展智慧審查工具之研討
編者按:這星期的三篇文章是探討人工智慧與醫療的問題。非常高興我們醫病平台發起人之一的劉玠暘醫師在畢業後赴美專攻公共衛生,與其弟劉玠晏醫師共同寫出這篇有關健保署發展智慧審查工具之看法,並指出媒體的聳動標題可能引起社會大眾的誤會。一位醫學院教授溫陵也應邀以「臨床流行病學」、「病人照顧」、「衛生政策」三個不同層次幫忙一般讀者解讀數據對醫學與政策的影響。而台灣受試者保護協會林綠紅理事長也適時地提出她對人工智慧、大數據可能影響病人隱私權的隱憂。報載「健保署運用AI科技,發展智慧審查工具」,並優先運用於分析頭部電腦斷層(CT)之檢查報告。健保署採用資訊科技輔助甚或取代繁瑣冗長的人工作業,應為各界所樂見。對我們這一輩學習資料科學與公共衛生的年輕醫師、研究者而言,更是令人欣喜的進展。然而從健保署所發佈之訊息,以及相關媒體報導,我們認為有一些值得商榷之處。健保署目前僅達初步分析成果查健保署新聞稿,此處所謂之自然語言處理(NLP)與機器學習(Machine Learning),其實就是訓練電腦判讀檢查結果(意即從「人讀報告」變成「電腦讀報告」);而其實「影像醫學報告」這種具一定結構的文本,要讓電腦讀懂病灶在哪裡、是什麼,坦白而言並不十分困難,但能夠達致99%正確率,仍為可喜。至於健保署文稿中唯一提到的由此技術計算出的數據,「四成左右的檢查結果是與疾病無直接相關」,只是基本的敘述統計(descriptive statistics),無法據此作出深入的推論(inference),這點需要先行釐清。「四成檢查結果與疾病無直接相關」不見得是個問題同樣是頭部CT,當檢查的目標不同(疾病不同)時,其「陰性/陽性率」會有很大差異,因此單單一個「四成」的意義其實難以解讀。然若暫且忽略掉此異質性(heterogeneity),當作是檢查同一種疾病,根據統計學上的貝氏定理(Bayes' theorem),一項檢測工具能發揮最大效果的情形,一般而言是在「檢測前機率」接近0.5的時候,即「是否有這個疾病」之機會相當的時候,所以「四成」的「陰性率」就專業人士而言,並不令人感到意外。當然,CT對於許多疾病之檢測具有高敏感度(sensitivity)與特異度(specificity),且並不僅有「陰性/陽性」之二元(binary)結果,尤其當有所發現(finding)的時候往往可以提供相當豐富的資訊,協助臨床照護者之判斷與處置(如:手術所需之精準病灶定位),故而適用性會更廣。而許多報告結果,雖然乍看之下「與疾病無直接相關」,但卻是有助於診斷治療的進行的,所以顯然不會是「白做」。誠如署長所言,最常見的情況大概有兩種:一是其檢查目的本就是要「排除(rule-out)」某種問題時,例如急性中風需排除顱內出血時,失智症需排除水腦症、硬膜下血腫或腦瘤等時;二是疾病治療後的「追蹤(follow-up)」,例如手術移除腦瘤後要確認腦部狀況。此外在實務上,影像的文字報告其實未必包含了該影像的所有資訊與意義:主要照護的臨床團隊(primary team)常常需要自行判讀「影像」本身,並綜合病人的病史、臨床表徵(clinical presentation)、實驗室檢驗、其他檢查等資訊,才能解讀該影像檢查的意義,而這些就不一定會出現在影像科醫師繕打出來的報告中了(各醫院、各醫師的作業習慣與溝通默契有很大的風格差異,在此不予贅述)。健保署負有民眾教育宣導之責任筆者詳閱健保署的新聞稿與署長接受媒體採訪時之發言,確實對成果之解釋有所保留,並未對這「四成」輕下論斷。然而經過媒體渲染,遂變成「健保利用AI揪異常頭部電腦斷層,竟四成與疾病無關」、「健保AI審查揪浪費,十四萬筆頭部CT竟有四成恐白做」、「健保運用AI輔助分析四成CT頭部檢查恐浪費」之類的聳動標題,嚴重誤導大眾認知,也使得眾多醫療人員擔心招致病人與家屬的誤會。健保署作為重要的醫療行政機關,理應借助其媒體公關經驗,判斷可能的新聞效應。對於此類初步的研究成果,在發表時還是應該更為精確與審慎,主動澄清避免誤會。本文也期待在此有所助益。健保審查的重點在於「適應症」而非檢查結果回歸「健保審查」目的,若要探討一項檢查是否必要,應該分析其是否有合理的原因,這在醫學上稱之為適應症(indication),而實務上醫師所採用之適應症的準則(criteria)通常是出自專科學會的臨床指引與建議(clinical guidelines and recommendations),或者是保險之給付規定。而這些規則的制訂,都是立基於流行病學、臨床研究與專家共識,並考量醫療實務上之花費與可行性。從臨床流行病學的角度觀之,當醫師參考這些規則開立檢查,背後的意義就是在考量潛在病況的嚴重性與檢測前機率(pretest probability)下,判斷其風險已經高到一定程度,認為此時進行檢查,在醫療專業(健康風險、人道關懷)或成本效益(cost-effectiveness)考量上是合理的。況且,一般而言在醫師開立CT等較重大的檢查時,除非是緊急情況,都已經與病人或家屬討論做檢查的原因、替代方案、以及相應的風險,並達成共識,即醫學倫理上強調的「知情同意(informed consent)」。因此,健保署既已引入先進的資料分析技術(即上述NLP、機器學習等),理應結合CT報告以外的資訊(包括病史、神經學檢查、其他檢驗檢查等),訓練電腦去判斷在醫師開立CT檢查當下,病人病情是否符合健保規範之適應症。智慧醫療的想望由以上可知,臨床醫師開立檢查,其實有一定方法與規則可循,而這些是基於過往累積的研究與經驗。因此,以我國全民健保所擁有的豐富數據,大可利用此技術做進一步之分析,研究在何種情況下,檢查結果幾乎是篤定的,且該檢查不會影響後續臨床處置,故可以不用開立;並進而根據此研究成果,設計實務上可行的新臨床指引與建議。同時,也可以研究在什麼樣的情況下,醫師容易開立不必要的檢查,回饋予醫療機構,避免踩入誤區、浪費醫療資源。健保署目前之初步成果,在於訓練電腦判讀檢查結果,並將其中之病灶種類與位置,轉化為結構性的資訊。我們的拙見是,未來如果能搭配目前已臻完善之3D影像重組(reconstruction)技術加以標定,能方便醫師的臨床作業,並輔助醫學生學習如何判讀影像及文字報告。此種結構性的資訊,亦能標準化地自動生成中文翻譯,對醫療工作中護理師等各職類間,以及醫師與病人家屬的溝通理解都會有所幫助。文中所舉的各項技術皆已發展成熟,只要政府能善用此資料庫,並與醫療、公衛、資訊界跨領域合作,不僅能推動臨床研究、改善醫療作業,更將有助於醫學教育、臨床分工合作、與醫病互動。不難想像,很快的未來,醫師能夠指著一個3D圖像,向病人及家屬說明大腦的這個位置有這樣的病灶,圖像旁還標註有中文翻譯,一目瞭然;增進醫病關係與互信。這就是資訊化時代所帶來的智慧醫療的醫院情景側寫。
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2019-09-27 科別.心臟血管
裝設心臟節律器治療心搏過緩 出院後轉回診所看診
桃園市85歲陳先生上個月在家客廳,突然全身癱軟昏倒在地,家人趕緊送醫。聯新國際醫院心臟內科廖國宏醫師收治後,安排心臟及心電圖等檢查,發現陳心跳每分鐘只有30下,研判是「心臟傳導障礙」問題。經過治療並植入心律調節器後,陳先生身心狀況獲得改善,出院後再轉回社區的家庭診所,持續治療原本的三高慢性病,之後只要每半年或一年,再回醫院檢查即可。聯新國際醫院廖國宏醫師表示,一般人心跳的正常範圍是每分鐘60至100下,如果心跳太快、太慢或是不規律,都屬於「心律不整」。血液經由心臟的收縮,輸送到全身體各部位。心臟的結點組織會進行放電,使心房和心室收縮,也就是心跳的動作,又稱心搏。當心臟傳導系統出現異常,無法正常放電或電流無法正常傳遞,將導致心搏發生問題。經檢查陳先生確診為心臟傳導障礙造成心搏過慢,醫師建議進行永久性心臟節律器植入手術。心臟節律器主要用於治療心搏過緩的患者,調節器會發出微弱電流,刺激心臟增加心跳速率,維持心臟功能。陳先生手術住院3天後出院,在廖國宏醫師幫忙下轉到住家附近診所,繼續追蹤治療原本就有的慢性病問題。人工心律調節器電池壽命,可達10年左右,陳先生之後每半年至一年,再固定回醫院檢查心律調節器的功能和電池剩餘電量即可。當心搏太慢,可能會發生暈眩、胸悶、呼吸喘、呼吸困難、疲倦、全身無力,甚至暈厥等、休克。如果在家中或路上昏倒沒有及時送醫,很可能發生意外或猝死風險。另外,心跳過慢如果沒有儘早接受治療,長久下來會對心臟和血管造成負擔,影響身體健康與生活品質,嚴重可能致命。廖國宏醫師表示,心跳太慢的原因很多,最常見是年紀大的退化引起,其他還包括一些心血管疾病、部份中藥西藥物的副作用(如毛地黃、鈣離子阻斷劑等)等原因,都可能造成心搏過緩。廖醫師提醒,70歲以上老人、有血管阻塞病史、遺傳性家族病史,以及服用高血壓與心臟疾病用藥的族群,都應多加留意。民眾裝設人工心律調節器治療心搏過緩,出院後需要注意傷口照護,避免感染。聯新國際醫院落實轉診制度,於病患下轉回診所時,同時將住院的病歷資料、用藥情形,以及檢查結果,甚至包括對於藥物的過敏反應,一併提供給診所參考,讓診所醫師掌握病人住院的治療情形,瞭解後續照顧的注意事項,病患也可以獲得更妥善照護。心臟傳導系統障礙大多因為年紀大老化引起,患者可能同時有高血壓、高血脂、高血糖,或其他慢性病的問題,民眾可以就近在住家附近診所治療慢性病,不必再跑大醫院看診,避免醫院大排長龍和壅塞,節省時間與金錢,落實「小病到社區診所,大病到大醫院」,而且可以節省交通往返及大排長龍候診的時間,讓醫療資源發揮最大效益。
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2019-09-27 橘世代.健康橘
在地線索/桃園「醫療小管家」 走進社區
台灣逐年邁入高齡化社會,包括長期照護、居家醫療等服務需求大增,桃園市為整合醫療資源,推行多年的「醫療小管家」計畫2019年再升級,走入社區建立共享健康測量站服務據點,整合醫療資源,透過里長等在地力量協助失能個案,讓醫療資源走進社區。 桃市衛生局醫事管理科科長陳效君指出,醫療小管家自103年起施行,整合醫院、診所、藥局等照護團隊,凡設籍桃園市65歲以上長者、50歲以上身心障礙者、住院病人,以及失智症患者、居家醫療、居家安寧、遠距健康量測個案、糖尿病或高血壓等皆可收案成為會員,可提供即時健康諮詢及照護服務。據統計,106年桃市居家訪視評估12074人,符合轉介1767人,成功轉介330人;107年居家訪視評估25200人,符合轉介3047人次,成功轉介493人次。 陳效君表示,近年老化問題嚴重,失智長輩未及早就醫會越加嚴重,醫療小管家除協助失能個案服務,2019年由醫院走進社區,針對高齡、失能個案較多社區或鄰里,結合里長等力量,主動發掘個案提供管理與轉介,使醫療及長照資源送到家,可望降低複雜個案非例行性就醫情形,以及改善個案多重用藥等問題。 2019年包括衛生福利部桃園醫院、台北榮民總醫院桃園分院、龍潭敏盛醫院、聯新國際醫院、姜博文診所、敏盛綜合醫院等醫院都參與。 衛生局指出,八德區陸光里一對母女,70多歲母親因行動不便坐輪椅,女兒有嚴重精神問題無法工作,但喜歡四處遊走,日前疑似骨折行走困難,前天至鄰近骨科診所看診,醫師評估後主動聯繫陸光里辦公室。 陸光里長何金鳳說,接到通知後便透過醫療小管家,聯繫上部立桃園醫院醫護團隊,昨日一早醫護人員便探視這對母女,讓母女獲照護資源,期望小管家服務能讓更多更多民眾獲得醫療資源。
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2019-09-24 新聞.健康知識+
近親挽袖輸血救命真感人?醫:這樣做反而可能害死人
心急如焚的主角,躺在至親身邊挽袖捐血,這樣的情節在戲劇中屢見不鮮。不過在現實生活中,這種狀況是不可能存在的,因為這樣不是救人,反而可能害死人。台大醫院檢驗醫學部主治醫師羅仕錡表示,近親間輸血比較容易引起「輸血相關移植體抗宿主疾病」,是類似於器官移植後的排斥反應,輸血而來的淋巴球啟動免疫系統攻擊自身的造血系統,最後會導致免疫力低下、嚴重貧血,也可能因免疫力耗盡而併發嚴重的感染,有致命風險。羅仕錡說,這種近親直接挽袖捐血的情況,通常只會發生在醫療資源極度匱乏的戰爭地區或偏遠地區,在台灣是不會發生的。目前醫療院所使用血庫的血,發生這類嚴重排斥反應的機率極低,只有數十萬分之一,他投入檢驗醫學超過二十年,從未親自遇到過,只有在報章媒體曾看過一兩次相關報導,一般民眾在醫療院所接受輸血都不需擔心。要達到輸血安全有兩個要件,其一是捐血機構要提供安全的血品;其二是醫療人員要安全的用血。提供「安全的血品」是捐血機構的責任。羅仕錡說,在輸血學會和血液基金會的努力下,目前已有全國性的監測系統,讓各醫療機構自願回報輸血反應事件,目前大型教學醫院都會自主回報,建立珍貴的資料庫,有助提昇國內整體輸血安全並協助醫療機構檢視並鑑別輸血不良反應。
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2019-09-18 名人.名人
親愛的病人與家屬,全世界最希望您健康的就是一線醫護了!
「態度很差!」不用說病人或是家屬了,我自己UTI(泌尿道感染)發高燒、血尿、腰痛到站不起來,硬忍著到上完大夜後,因為無門診只能掛急診時,也很想投訴急診護理師,但是我最後忍住了,不是因為她是我同學,也不是因為知道她已經很多張不缺我這張,是因為,我還有理智能夠理解急診一線醫護的無奈。● 我很不舒服,你口氣態度不能好一點嗎?● 至少給張床躺一下吧!● 我都血尿了,醫生是在吃宵夜嗎?● 就跟你說我腰痛到站不起來,怎麼走去廁所留尿?● 腰很痛!該掃一下腎臟超音波吧!跟所有不舒服的人一樣,即便自己也是護理師,面對自己同學那一臉健康的語氣輕快的說著:「妳尿真的很髒,我肉眼就看得出妳UTI了。」又或是攤著手說「沒床」的樣子,如果不是高燒到40度,又硬撐著上了整晚一比18、內含兩支endo的大夜,我真的想拖她去停車場聊聊。醫療資源稀缺性,您的床位是被不肯出院的人佔著「這麼大間醫院,一張床都沒有?」沒住過院的人,都會以為醫生說住院就住院,醫生說出院就出院,但事實並非如此。台灣有健保、有重大傷病,很多民眾有自己的保險,在這些立意良善的制度下,偏會有人藉此讓自己獲得利益,無論是覺得自己病還沒好、出院不會照顧、看護還沒到、6小時算住院給付比較多等等理由,不肯出院。再加上某些情況住加護病房甚至比去安養院便宜及便利,護病比是1:2,家屬一直都很忙不來接,就這樣佔了一個珍貴的加護病房床位,也許,就影響了一條原本能救回來的靈魂。在急診或病房氣急攻心破口大罵一線無良不給床,一點幫助都沒有,因為床是其它該回家而不回家的病人佔著,不是不給床,是真的沒床。也許院方該公佈這些名單,讓急診塞床上不了的病床的家屬,與其大罵無醫德,不如去幫忙忙問問那些家屬,何時要把床位讓出來給真正有需要的人?護理專業在建立醫療照護知識,而您的護理師被叫去修馬桶跟電視承上,床位被佔據,最大的原因也不是家屬刻意為之,而是害怕回家照顧病人。即使醫師感染狀況已經控制好了,剩下就是復健跟休養的問題,可以回家了,但轉頭看到床上那位虛弱無法站立、甚至脖子有氣切管、鼻子有鼻胃管的家人,盤算著自己薪水比看護還少,若是帶回家,還能生活嗎?是的,臨床衛教做得並不好,現在的臨床狀況,我們很難訓練家屬有自信獨立照護病人,常常是講個一兩句,教個一兩次,就在護理計劃裡標示已教,結案。臨床現況真的相當無奈,一線護理人員最常處理的往往不是醫療需要,而是周邊庶務。舉凡馬桶不通、電燈不亮、冷氣不冷、電動床不動、廁所好髒、隔壁好吵、怎麼不能靠窗、棉被好硬、餐點好難吃、餐點怎麼不熱?還有點播率最高的醫生來了沒?醫生怎麼不來?醫生剛來過了?醫生可以再來一次嗎?醫生剛剛說什麼?……久了,還真的讓病人及家屬以為,護理師的專業就是修馬桶呢!若是有一天,我們能夠把回答這些問題的時間化做真正的衛教時間,教導我們的家屬照護技巧與知識,勇敢承擔照顧自己家人的責任,該有多好。醫護流失中,能提高品質的資深醫護正在進行「不爽不要幹」的動作是的,鄉民最愛說的就是工作不爽,就不要做,好的,我們正在努力中。已知的急重症醫師跑去做醫美,不太知道的是資深護理師也在臨床快速流失中。試想,當幫雞肉按摩的錢比心外按摩還多,而且不會有醫糾、感染性低、不用寫升等、不會被叫去修冷氣的情況之下,賣雞排感覺比當護理師更加能夠當成一生志業。當然,您可以說護理師一直都有啊!每年畢業幾千人呢!如果您真的覺得7年的護理師跟7天護理師照護品質是一樣,希望您若有健檢等抽血打針的機會,或是有家人需要住院打點滴,請指定給我們的最資淺的學妹執行,這裡我就先為您培育護理後輩盡一份力而感謝您。一線醫護希望大家身體健康最希望病人健康的,就是一線醫護了。有救人的能力,並不代表我們喜歡每天Trauma Blue(啟動外傷急救小組的代稱),沒有一線會希望急診人滿為患,或是病房翻床率增加。一線醫護的我們每天都誠心誠意的希望「不要接新病人」,希望大家都身體健康,特別是在下班前三十分鐘虔誠指數最高。所有因病痛到醫院來的病人,我們也都誠心祝福您盡快出院,最好是在美國家屬回國之前,就能出院。至於醫療現場的混亂,從來都不是一線所期待或是故意為之的。那些沒床、沒有空、沒有人員、沒有資源,或是家屬照護能力不足造成的病人反覆入院情況(如,發燒就衝急診),讓該有的資源與品質被稀釋所引發的民怨,一則不是一線醫護可以控制,二則當臨床資深人員快速流失情況下,單位穩定性自然也下降,光學姐打一針,學妹要打七針所花的時間與資源,就這樣浪費掉,也造成臨床狀況越來越混亂,事情會越做越多。請您為了您自己,跟我們同一陣線但這些,不是一線醫護能夠處理的,臨床很忙、滿滿資淺人員、急診塞爆,進而省成本獲利的也不是我們,但被罵、被揍出氣的,卻永遠是一線。請您記住,一線醫護,是全宇宙最希望病人身體健康的人了,並沒有醫護喜歡接新病人,也沒有醫護天生就喜歡擺臭臉,以及,我們更希望不一針就打上,或是根本不要打。而在急診或病房遇到這些不愉快感受,當然也不是一句「你態度好一點吧!」可以改善的,這是整個醫療環境的處境,讓我們不得不在一秒內就要把事情解決,因為還有五萬件在等我們處理,而看我文章的您,有發現我即便是高燒、血尿、腰痛到站不起來,還是把班上完後,才去就診嗎?總是要求醫師、護理師有同理心,我說了這麼多,也希望病人及家屬能透過理解我們的處境,也能對一線醫護,多點同理心,一起改善惡劣的臨床環境吧!本文摘自白色天空《親愛的病人與家屬,全世界最希望您健康的就是一線醫護了!》原文請點此
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2019-09-18 科別.骨科.復健
健身動作卡卡直接找物理治療師? 醫師、治療師意見分歧
立委邱泰源召開公聽會,討論物理治療與職能治療相關團體提案修法,鬆綁非以疾病治療為目的服務,例如傷害預防、健康促進、延緩失智失能等,可以不經醫師診斷醫囑,直接向治療師尋求服務。對此,醫師團體頗有微詞,雙方激辯。物理治療學會常務理事王子娟表示,目前民眾需要物理治療師服務、增進生活品質的場域,早已不僅限於醫療體系,物理治療師法公布迄今24年,有關業務內容未曾更動,已經不足以妥適規範現在的執業行為範疇。世界物理治療聯盟100多個會員國已有76%國家民眾可以直接找物理治療師,很大一部份就是促進健康、減緩失能、預防傷病、促進運動表現的這些非疾病治療領域。物理治療所發展協會理事江淳睿表示,現在健身的人很多,有些覺得動作卡卡、發力不完全,連醫生都說沒有疾病,但以現行法規來說,必須先被診斷為某種病,才能得到物理治療,這是一種醫療資源浪費。職能治療學會法規委員會主委紀彣宙表示,職能治療許多服務並非疾病治療,而是幫助人提升生活功能,先進國家民眾取得這方面服務,大都不需經過醫師。對此,包括復健科及骨科等醫學會,則持反對或保留意見。復健醫學會理事陳良城表示,經由醫師診斷醫囑,是基於病人安全的考量,讓醫師為確保後續治療服務的安全性做把關,以免有些人因健康狀況複雜或有潛藏疾病而發生危險。骨科醫學會理事賴俊良說,痠痛的人一定是健康、沒有疾病的嗎?他認為目前非疾病治療的定義不清,貿然修法可能衍生醫療糾紛,建議應針對現況訂定施行細則,將可直接服務的範圍另作正面表列。
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2019-09-15 癌症.攝護腺癌
健保大數據/攝護腺癌2大族群應定期檢測PSA 這些飲食應避免
早期攝護腺癌沒有明顯症狀,若發現攝護腺特異抗原(PSA)異常,再配合肛門指診、超音波檢測及切片確診。國防醫學院院長、三軍總醫院泌尿外科主治醫師查岱龍建議,50歲以上或是有家族史的男性,應定期抽血檢測PSA。藉肛門指診 發現有否硬塊查岱龍說,通常攝護腺癌可透過肛門指診和抽血檢驗「攝護腺特異抗原」(Prostate Specific Antigen , PSA)來確診。攝護腺位於膀胱尿道交界處,以手指伸入肛門約4公分處即可觸及,正常攝護腺組織應該是柔軟有彈性的,如果摸到有如結節般的硬塊,甚至堅硬如石頭,則可能是罹患攝護腺癌,需要做進一步的檢查。但是肛門指診無法摸到太小的病灶,攝護腺特異抗原(PSA)檢測彌補了這項缺點。搭配PSA檢測 最後切片確診攝護腺特異抗原(PSA)是一種攝護腺產生的水解酶,功用是液化精液讓精蟲易於游動。PSA存在於腺體上皮細胞中,當發生癌病變時,會增加滲漏進血中的量而使血中濃度上升。通常PSA正常值在0至4毫微克/毫升(ng/ml),如果PSA超過正常值,罹患攝護腺癌的機率增加。以60歲男性為例,PSA的通常在4毫微克/毫升( ng/ml)以內,若數值高於4,在4到10毫微克/毫升間,罹患攝護腺癌機率則增高20%至24%。查岱龍強調,PSA的值異常並不代表就是罹患攝護腺癌,攝護腺發炎、攝護腺良性肥大或尿道發炎,也可能讓數值上升。建議搭配肛門指診和經直腸超音波檢測,如果三種檢測都發生異常,罹患癌症機率較高,但仍須以病理切片為最後確診。全面性篩檢 醫師認為無必要書田診所院長蔡培斌表示,有些病人到泌尿科檢查其他疾病時,做肛門指診發現到硬塊,進而接受PSA檢測;也有些人是透過健康檢查的血液篩檢,發現PSA異常,再進一步接受肛門指檢,兩者並沒有一定的先後順序。男性是否需要廣泛接受PSA篩檢?蔡培斌說「不需要」,許多公司員工體檢將PSA列入檢測項目,事實上,50歲以前罹患攝護腺癌的機率非常低,等於浪費醫療資源。查岱龍表示,雖然攝護腺癌位居十大癌症第五位,但相較於歐美,台灣人攝護腺癌發生率和死亡率都很低,沒有必要做大規模的篩檢。針對高風險族群,如50歲以上或是有家族史的男性做檢測即可。攝護腺特異抗原(PSA)是診斷攝護腺癌的依據之一,但PSA上升並不一定代表癌症。良性增生、感染,或近期有做過肛診,攝護腺超音波切片、膀胱鏡檢查,甚至射精、長時間騎乘腳踏車,都可能造成PSA上升。103至107年男性進行PSA檢驗人數逐年增加,近兩年突破40萬人,但大多數因攝護腺肥大而接受檢查,約占當年檢驗人數五成,因攝護腺癌檢驗者占6%至7%,先出現其中一項,如攝護腺肥大或攝護腺癌,後續檢查再發現另一項者則接近1%。(諮詢:健保署醫務管理組科長王玲玲 資料來源:中央健康保險署三代倉儲系統門診、交付機構及住院明細檔)高脂紅肉、油炸物 西化飲食易致癌如何預防攝護腺癌?書田診所院長蔡培斌表示,高油、高熱量的西式飲食(western diet)為攝護腺癌的風險因子,應該盡量避免。至於坊間相傳茄紅素、南瓜子和石榴,只能做為飲食上的參考,對單一病人來說並沒有真正的療效。和信醫院泌尿外科主任張樹人說,減少攝取紅肉、燒肉等富含動物性脂肪的食物,尤其高溫油炸物,容易產生致癌物質;另外,近期有研究發現,糖尿病、高血壓患者也是攝護腺癌高危險群,男性須留意。張樹人表示,近三年門診發現,攝護腺癌患者有年輕化趨勢,一成多為50歲以下,且多數一來就是末期,扣除年齡因素,主要與致癌環境、飲食西化有關。他舉例,許多年輕人喜歡吃火鍋,吃牛肉時,偏好雪花牛、和牛等油花漂亮肉類,富含油脂,口感較佳,但長遠下來對身體的影響難以估計,因此,他自己專點全瘦、沒有油花的肉片。蔡培斌指出,預防攝護腺癌最重要的還是生活作息正常、多運動,保持身心健康。如此除了有助於疾病的預防,若是被診斷出罹患攝護腺癌,也才有足夠體力接受治療。攝護腺肛門指診攝護腺位於膀胱尿道交界處,以手指伸入肛門約4公分處即可觸及,若摸到硬塊可能是癌病變,這是最簡單的檢查方法,缺點是太小的病灶無法摸到,須同步進行PSA(攝護腺特異抗原)檢驗以利判讀。
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2019-09-13 新聞.杏林.診間
醫病平台/智能障礙者醫療需求及資源運用
編者按:兩年前「醫病平台」曾經刊載蔣理容老師的一篇「火車火車過山洞, 誰來照顧失能者?」以及一位醫師以「老年父母照顧失能兒女的悲歌」的回應。我們非常高興這星期我們邀到三篇探討這問題更具深度的文章,包括身心殘障病人的父親寫出親情的不忍、收容這種病人的教養院院長陳述經營的困境、以及專們照顧殘障人士的醫師分享這種病人的特殊需要。希望這系列能使社會大眾更了解這種病人以及他們需要的照顧。印度聖雄甘地曾說:「一個國家的文明程度,端看其對待社會最弱勢者的態度而定。」台灣在物質經濟方面已經步入「已開發國家」,我們是否也應該更關心這些比我們不幸的人?「醫病平台」誠懇地呼籲政府制度、社會大眾與醫療界更正視這問題。壹、前言智能障礙者由於先天在智力發展的限制,並伴隨語言表達的困難,難以具體描述疾病的癥狀,以致於經常被醫護人員誤診、不當的治療甚至不做任何的治療,導致許多疾病未能及時有效的處理。其次,智障者較一般人有較高的心臟血管疾病的危險因子,而且他們在口腔疾病、感官疾病、營養方面疾病、癲癇、精神疾病、腸胃道疾病、骨質疏鬆症等疾病的盛行率也很高。貳、智能障礙者常見的健康問題 智能障礙者主要的健康問題為神經性疾病(含癲癇)、精神疾病、及消化系統相關疾病;機構內的智障者常見的疾病為口腔疾病、皮膚病、脊柱側彎、及營養失調;癲癇、精神疾病、皮膚病、氣喘、甲狀腺功能異常等。因此,針對智障者較常見的癲癇、精神疾病、以及肥胖問題等疾病分別說明之: 一、癲癇 智障者有明顯的癲癇發生率,國內研究指出智障者合併癲癇的比例為13.2%,他們有較差的健康狀況與較高的醫療利用率,這些智障者定期服用藥物的比率也高達81.2%,而且障礙程度越嚴重,癲癇盛行率也越高。國外學者的研究也發現,癲癇對於智障者的死亡率有顯著的影響,一般而言,智障者的死亡率為一般人口的1.7倍,若智障者合併癲癇則死亡率升高為5倍。二、精神疾病 智能障礙者罹患精神疾病的問題近年來備受重視,有關智能障礙者的研究發現,智障者整體精神疾病的盛行率為14.4 %,與一般人口精神疾病的盛行率相當;但若單獨將某些類型的精神疾病盛行率與一般人口比較後可以發現,智能障礙者罹患精神分裂症與恐懼症的比率較一般人高。研究也指出,智能障礙者精神疾病的盛行率約為12.1%,而且智能障礙者服用精神科藥物的情形非常普遍,在身心障礙機構的工作者也深受智能障礙者精神疾病與行為問題的困擾,造成機構在健康管理方面的一大挑戰。三、肥胖問題 智能障礙者由於自我認知能力較弱,無法有效進行自我營養管理,使得肥胖成為智障者常見的營養失衡問題。研究結果顯示女性智障者肥胖率高達58.5%、男性智障者肥胖率則為27.5%,而且安置在機構的重度障礙者有最低的總肥胖率,研究者解釋結果可能是較少限制的環境反而增加食物的易取得性。叁、智能障礙者醫療資源運用情形 從智障者常見的健康問題分析得知,智障者因疾病類型多元化且較一般人口有較高的疾病盛行率,導致其醫療需求也比一般人口群高。一、門診利用情形 只有16.36%的智障者可以獨立就醫,而無法獨力完成掛號以及交通問題難以解決是就醫的主要障礙。其次,根據調查發現,智障者門診次數為16.3次,其門診的主要就診科別為內科24.4%、精神科16.7%、及牙科13.8%;雖然影響智能障礙者門診次數的因素很多,例如障礙的程度、是否合併其他障礙、是否需要定期服藥、以及就醫的可及性等,無論是居家或機構內的智能障礙者其門診次數皆高於一般人,由此可見智障者的醫療需求高於一般人。 二、復健及藥物治療情形 以智能障礙為主的身心障礙福利機構提供的醫療服務也以「復健服務」的比率最高,但由於人力成本的考量,大多以簽約或其他合作模式提供智障者復健服務。此外,在服用藥物方面,智障者因有較高的罹病率,長期服用藥物的情形非常普遍。根據研究顯示,34.0%的智障者有定期服用藥物的情形,服用藥物的種類則以癲癇藥物最高13.1%,其次為精神疾病的相關藥物10.9%。綜合上述,智能障礙者的醫療照護模式說明如下: 一、健全基層醫療照護網路根據研究顯示,智能障礙者就醫困難當中交通問題無法解決以及社區醫療資源的可及性不足是主要的因素。而且,到大醫院看診往往需耗費相當多時間,不僅智能障礙者無法忍受,對帶他去看病的主要照顧者而言也無異是一種精神折磨。如何建立基層醫療院所與醫院間的合作關係,促進分級醫療及雙向轉診,以減少醫療資源的浪費。此外,要滿足智障者的醫療照護需求,除了健全並普及社區醫療照護系統之外,還應加強家庭醫師及護理等專業人員的訓練課程,增進他們對智障者身心特性的認識及了解。二、落實有效的轉診制度 由於智能障礙者有較高的精神疾病和癲癇的盛行率,更有高達34%的智障者必須定期服用藥物,社區小型診所可能無法滿足他們的需求,主要照顧者往往必須求助於較大型的區域醫院或教學醫院的精神科、神經內科、復健科等。三、健全的復健制度 調查顯示,約有15-25%的智障者需接受復健,其中以接受語言治療最多,心理諮商次之。機構的重度智障、或合併其他障礙的智障者,復健治療對於增進其生活的獨立自主、身體重要機能的持續有其必要性。四、結語 智能障礙者由於先天或後天因素,導致其醫療問題比一般人複雜與嚴重,雖然全民健保對智能障礙者已提供基本的醫療照護,但是就醫的交通問題、醫療費用負擔過重、以及醫療福利相關資訊的宣導不足等,均是影響智能障礙者醫療資源未能充分利用的因素。因此,可行的醫療照護模式,強調為確保智能障礙者理想的醫療品質首先應健全基層醫療照護網路,以及規劃健全的復健制度等,期能有效提升智障者的醫療品質。
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2019-09-05 該看哪科.婦產科
技術成熟、收費低、無語言障礙 陸人來台求子增
據稱,中國大陸有多達近5000萬對不孕夫婦,但因輔助生殖服務起步晚,加上醫療資源相對缺乏,因此不少經濟能力許可的大陸民眾,都會飄洋過海到境外做試管嬰兒。在開放大陸民眾來台自由行後,台灣因人工生殖技術成熟、收費相對低廉,加上沒有語言障礙,也逐漸成為不少求子心切大陸夫妻的主要選擇地之一。被稱為「試管嬰兒第一股」的大陸民營醫療機構錦欣生殖今年6月底在香港上市,當時的招股書曾引用一份報告稱,截至2017年底,中國大陸約有4770萬對不孕症夫婦,預估2023年將增加至5620萬對,但2017年只有52.7萬名不孕症患者進行輔助生殖醫療服務。在醫療資源供需嚴重失衡下,遠赴海外求子早已成為不少大陸民眾的選擇。過去大陸民眾到海外做試管嬰兒主要的目的地有泰國、美國、香港等。到泰國做試管嬰兒可以選擇性別,對不少大陸民眾是重要的誘因之一;至於美國則具備技術領先、成功率高等優勢;香港對大陸民眾而言,則是往來相對便利。2011年開放大陸民眾來台自由行後,台灣因具地利和語言之便,也逐漸成為大陸民眾赴海外求子的主要考慮地點之一。這幾年在大陸網路上,都能輕易搜尋到相關仲介機構的訊息,不乏來台求子成功的媽媽也會在網上分享個人經驗,因此台灣的人工生殖服務在大陸一直有不錯的聲譽。
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2019-09-01 科別.兒科
改善孩子情緒專注力 專家建議有難度運動訓練
研究發現,孩子從事馬戲等技巧提升運動,可增加自信、改善情緒。專家建議,家長可協助孩子安排有難度的運動訓練,如排球、羽球等,快樂運動有助分泌腦內啡、提升專注力。董氏基金會心理衛生中心透過新聞稿發布一項今年發表的研究指出,支持促進兒童的心理健康措施可以創造更健康的社區及確保經濟效益。以兒童馬戲技能課程為例,為孩子在馬戲訓練計畫中投入的每1元,可省下未來可能花在心理健康成本的7元。此研究由澳洲南澳大學的學者進行,針對參加方案的55名兒童(8至14歲)追蹤。在方案中,兒童有機會學習、改進和擴展新的雜技、平衡、雜耍和空中運動的技巧。結果發現,馬戲訓練讓兒童感受到更大的自由、自信和快樂,與剛參加計畫時相比,兒童的擔心和壓力減少,獲得更多的成就、勇敢,在身體和心理層面都感到更好。董氏基金會心理衛生中心主任葉雅馨表示,從上述研究得知,兒童參與類似馬戲團的技能訓練能有效促進身心健康,建議家長可協助孩童找有難度的訓練,如參與排球、羽球、籃球等有技術性挑戰的運動。突破後會增加信心及自我肯定,訓練過程與同儕肢體及言語的交流學習互動,有助於孩子的社會化。宇寧身心診所院長吳佑佑提醒,相較於國外,台灣孩子運動量較少,建議家長可多支持孩子從事有趣的運動,從中增進「動」的技巧。但要避免將運動變成一種競賽,應讓小朋友「快樂運動」,透過趣味運動可分泌腦內啡、提升專注力、增加社交互動性,讓孩子的身心更健康。葉雅馨表示,澳洲每年有1/5的成人和1/7的兒童罹患心理疾病,他們在心理相關疾病上投注的經濟成本占國內生產總值的4%,約為每年每名納稅人付出4000美元(約新台幣12.6萬元),澳洲對於心理疾病的投入遠遠高於台灣。葉雅馨呼籲,國內衛生、教育相關單位可以此為鏡,特別是習慣的養成須從小開始,如果在兒童時期投入一些心理健康措施,如多元有趣的運動方案,對於國家未來醫療資源的依賴或經濟產能的幫助,都會是很好的預防措施。
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2019-08-30 新聞.杏林.診間
87歲老阿嬤家庭代工30年 省吃儉用存200萬元捐救護車
當年醫療資源不足及交通不便,無法挽回病逝的母親留下遺憾。桃園市87歲阿嬤王游秋香立下宏願,把悲痛化為大愛,靠微薄收入的家庭代工,一點一滴的存錢。歷經30年的努力與積蓄,終籌存了200萬元積蓄,購買一輛救護車,以她的名義捐給醫院完成夢想。王游秋香阿嬤,今天把救護車鑰匙,交到聯新國際醫院院長黃忠智手中的那一刻,想到為了紀念過世的母親,一度激動的哽咽流淚。院長黃忠智感佩她的善心義舉,當場應允絕不會辜負王游秋香阿嬤的這份善念,會盡力救治,每個來醫院的病人。王阿嬤得知這是創立25年聯新國際醫院,首度有個人靠多年積蓄捐贈救護車,加上她如願完成長久以來的夢想,也開心的展笑顏,與醫護人員及救護車拍照合影留念。30多年前,王游秋香的母親半夜急病,突然全身痙攣、意識不清,當時交通、醫療不普及,叫不到救護車與計程車,延誤了治療黃金時間。母親病逝後,50多歲王游秋香心中總是感到遺憾,促使她發下宏願,有一天要捐救護車給醫院。王游秋香表示,學經歷不足加上年紀大,無法像上班族般工作存積蓄,只能靠打零工、接家庭代工,一點一滴的慢慢存錢。包裝狗皮膏藥到手工編製藤椅都是「論件計酬」,每件只有2塊錢不到的微薄收入,王游秋香從不喊累,心想救不到自己的媽媽,也要救到更多的人。花了25年時間,王游秋香存滿150萬元,打探得知要購買頂級救護車,至少需200多萬元,她又多花了5年的時間,聚沙成塔般慢慢籌存到200萬元目標,再透過聯新醫院社工洽談購救護車捐醫院事宜。院方表示,王阿嬤捐贈的救護車,配備有擔架、氧氣供應設備、抽痰機等急救器材,將將救護車納入醫院在桃園機場醫療中心服務陣容,支援國際醫療與緊急後送服務,守護國內外的民眾。
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2019-08-28 新聞.杏林.診間
牙醫上門救爛牙 數十萬失能殘疾等待數十人
28歲的小成13年前因打球意外變植物人,終日臥床,牙齦紅腫長滿結石又口氣差,很需要醫師前來看牙。和小成類似處境者全台約數十萬人,能夠到宅醫療的牙醫卻不到百位。長期臥床的身心障礙及失能者,若牙齒健康出問題,可能腫、痛、影響進食,甚至增加感染、全身性疾病風險。但若要出門看牙又要勞師動眾,甚至出動救護車,家屬照護、經濟負擔沈重、苦不堪言。衛福部為了提升障礙者牙科醫療品質,除設有特殊需求者牙科門診,也和牙醫師公會全國聯合會合作推動特殊醫療服務計畫,初期先以身心障礙福利機構,進而擴及到宅服務。不過,根據健保署統計顯示,全台牙醫師約有1.4萬人,107年執行在宅牙醫服務者僅61人,有736人接受照護;108年1至6月,則有56名醫師提供服務,共649人受惠。●在宅牙科照護 供需不成比例熟悉健保牙醫門診總額特殊計畫的開業醫師簡志成受訪時說,難以估算特殊需求牙科或在宅服務的個案人數,因為根據統計,107年領有身心障礙手冊者有117萬之多,符合特需資格者約有56萬餘人,其中也包含可用在宅服務者,加上高齡社會老人會愈來愈多,需求者只會增加,在宅牙醫數量不足勢必面臨挑戰。衛生福利部心理及口腔健康司長諶立中坦言,政府鼓勵醫療院所開設特需牙科門診,希望給特別需求者更好的服務品質。但困境在於「後繼無人」,才有助提升服務量能。今年36歲的開業牙醫李天騰近年投入偏鄉、在宅醫療,因有學長簡志成在前引領,李天騰慢慢了解到,台灣有許多地方缺牙醫資源,雖然人人都有繳健保費,但偏鄉孩子可能因交通不便,下山看牙光是來回車程就要好幾個小時,連基礎的衛教和潔牙資訊可能都欠缺。「哪裡有需要,我們就把服務送過去」,李天騰說,一開始到先到偏鄉山區認養小學,到學校做衛教,幫孩子看牙;近年開始做在宅,照顧居家失能者。讓李天騰印象深刻的是,有失能者年紀很輕就臥床,原來是小時候打棒球時滑壘不慎受傷成植物人,臥床10多年來牙齒乏人照料。剛開始看診時,滿口牙齦紅腫、結石累累,且味道濃厚,非常需要牙醫幫忙。如果居家失能者、衰弱長者牙口欠缺照顧,嚴重的牙齦發炎問題可能引起全身性疾病。根據研究顯示,心肌炎、心臟疾病、糖尿病等,可能都跟牙周發炎細菌有關。●身障兒的辛苦 特需牙科心疼了台北醫學大學附設醫院牙科部兒童牙科主治醫師黃筱婷今年30歲,她專長於特殊需求者口腔照護,不管是腦麻、肢體障礙、自閉症、智能障礙的孩子,她都有辦法搞定。黃筱婷說,投入特需領域是因為看診時接觸到很多孩子,受限於生理機能或家庭環境,牙口照護很差,孩子生活很辛苦,可能牙齒腫痛的受不了了,才帶來就醫,且就醫經驗可能都很慘烈,形成惡性循環。不捨得孩子受苦是黃筱婷的初心,孩子的狀況變好就是最好的回饋。她曾收治一名5歲的自閉症孩子,因不敢看牙,牙齒狀況很糟,連飲食都成問題。開始接受治療後,「終於吃了他人生的第一口雞腿」,也讓她知道,投入特需牙科可以改變一個人的生活。李天騰接觸愈多弱勢的個案,他說,更體會生命的可貴跟無常,物欲也看淡了。身為一個家庭牙醫師,他可以掌握患者各方面的狀況,尤其在高齡社會,會有愈來愈多個案需要協助,助人的熱忱是持續服務的動力。●熱血牙醫出任務 走入社區機構北醫附醫牙科部主任黃瓊芳表示,不管是做特需門診或在宅牙醫,「都是做善事,靠的是愛心」,醫師並不是為了賺錢而做,但政策應給醫師鼓勵,思考增加麻醉給付,而不是讓醫院賠錢做。另一方面,黃瓊芳說,關注特別需求者的牙科需求不再限於診間,也應走入社區、到早療機構等,給孩子、家長和照顧者正確的觀念,防範於未然,早期介入才能避免孩子的牙口狀況惡化,也有助減少後續的醫療資源浪費。
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2019-08-11 科別.腦部.神經
如果失智症無法逆轉,那還要去看醫師嗎?專家這麼說
醫師建議:確診後 回鄰近院所追蹤如果退化性失智症的病程無法逆轉,那還要去看醫師嗎?是不是看哪家醫院都一樣?不少失智症家屬心中有這些疑惑。其實,失智症就醫仍有必要,持續就醫才能因穩定用藥而延緩退化,也能透過醫護人員接觸照護資源。失智症診斷不易,雙和醫院副院長胡朝榮表示,失智症分許多種類,懷疑罹病的民眾可先至對失智症治療有經驗及資源的醫療院所檢查與確診,隨後可循各縣市失智共照中心推薦,回鄰近院所追蹤,每年進行心智評估時,再回到確診院所。實際狀況:持續就醫率差 恐加速惡化不過,健保大數據顯示,失智者有往大醫院集中的現象,過去七年,各級醫療院所收治失智症病人占率變動不大,以去年為例,醫學中心32.7%、區域醫院44.8%、地區醫院24%、基層診所11%,且近六成診所病人持續就診未滿一年 。醫學中心與區域醫院失智症就醫人次最多,台北榮總逾四萬人次,林口長庚加上桃園長庚與之相當,部分區域醫院如北市聯醫、新北市雙和醫院、耕莘醫院、高市大同醫院的就醫人次也不少;基層診所收治患者占比最低,且近六成診所患者持續就診未滿一年 。不只診所病人未持續就醫比率高,國內高達四成失智者並未持續就醫。中斷就醫原因多 被迫停藥 或感覺無效101年因失智症就醫有16萬7458人,42%持續就醫未滿一年,18.7%持續就醫1到2年,10.9%持續就醫2到3年,僅28.4%就醫3年以上。101年到106年維持上述比率,到了107年,因失智症就醫21萬3441人,持續就醫未滿一年39.5%,1到2年為18.7%,2到3年為11.4%,持續就醫3年以上達30.4%。台北榮總神經醫學中心主治醫師王培寧表示,即使扣除當年新確診個案、再扣除病程走到重度而不一定需要用藥者,推估仍有三成左右患者未穩定就醫。可能原因包括患者面臨給付限制而停藥、因用藥副作用或用藥無效,或者是罹患其他重大疾病而無法持續就醫。林口長庚醫院神經內科部失智症科主任徐文俊表示,健保數據僅能看見就醫人數,而非確診人數,也不包括未曾就醫的黑數。因此理論上,未持續就醫的失智者比率應該更高。醫療分布不均 精神、神經科集中六都醫療資源地理分布可能也有影響。中華民國醫師公會全聯會統計各縣市執業醫師人數,以去年度為例,精神科與神經科執業醫師集中六都,台北市(617人)、高雄市(418人)、台中市(311人)、新北市(306人)、桃園市(249人)與台南市(220人),醫師數最少的縣市為連江縣(0人)、金門縣(4人)、澎湖縣(7人)。其中,專門診治失智症的醫師人數更少。取得台灣臨床失智症學會培訓學分、由學會公開推薦的失智症醫師,北部74人、中部41人、南部39人,東部與外島僅4人。基層診所的精神科與神經科醫師數不少,但平均照顧病人數較低。對照健保署與醫師公會全聯會去年度統計資料,醫學中心有808名精神科與神經科醫師,除以就醫人數,平均每位醫師照顧87名病人;區域醫院663名醫師,平均每名醫師照顧145名病人;地區醫院醫師最少,僅255人,平均每名醫師照顧病人數202人;基層診所醫師567人,平均每名醫師照顧41.2名病人。上述數據並未考量到大醫院醫師分工更細、失智者往往集中到專看失智症的醫師手上,王培寧指出,以北榮為例,每名專看失智症的醫師平均有500至600名長期追蹤的病人。若有多重疾病 小院所難全面照護林口長庚醫院神經內科部失智症科主任徐文俊表示,失智者面對的問題不只是失智,同時還可能有糖尿病、高血壓等多重疾病,規模較小的院所較難持續提供全方位照護,因此部分患者傾向轉往科別較多的大醫院「一次解決」。雙和醫院副院長胡朝榮認為,這個現象也可能與轉診便利性有關。由於失智者每年須進行一次心智評估才能獲得健保用藥給付,而醫學中心與區域醫院多有臨床心理師,因此可能有失智者乾脆每次都到大醫院看病。優化轉診制度 有必要再跑大醫院徐文俊表示,未來或許能研議推動社區中的精神科、神經科診所與其他科別診所合作,讓同時有其他慢性病等多重疾病患者,在社區就能即時獲得更完善照顧。胡朝榮也說,健保署可思考優化基層診所與各級醫院轉診順暢度,讓民眾可在鄰近基層診所就醫,需心智評估時再轉給確診院所;若病情突然劇烈變化或出現新的精神行為問題且基層診所無法解決,再轉回確診醫院或醫學中心進一步檢查。
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2019-08-09 新聞.杏林.診間
醫病平台/外面的世界
編者按:本週很難得的是兩位剛在美國進修完成學位回國的年輕醫師,一位專攻醫學教育,一位專攻健康政策,應「醫病平台」的邀請,慨然寫出他們的所思所見,讓國內主政者以及老師們有機會聽聽他們回國的抱負,更難得的是我們邀請到和信治癌中心醫院黃達夫院長秉持他長年對國內醫學教育與醫療政策的關心,撰文回應這兩位年輕人的看法。我們衷心希望這三篇文章可以激發醫界對這方面的關心,而能使更多的年輕醫師積極投入這方面的努力。在國內大學的各個領域,如工學院、理學院、商學院、法學院、文學院、藝術學院等都會有一定百分比的師資是在國外大學獲得博士學位,或是在國外大學擔任教職後,再回到國內任教。然而,在國內的醫學大學或醫學院從事臨床教育的教師則大多沒有國外的經驗。所以台灣的臨床醫學教育似乎仍然停留在上個世紀的醫療思維。往往只學到如何治「病」而不是如何照顧有病的、不一樣的「人」。在臨床教學中,也很少探討醫療的社會面,如教育及貧富差距對病人的影響(socail determinants)、預防醫學的重要性、醫療經濟、保險制度的設計與醫療品質的關係等。而這些不同的因素事實上決定了醫療執業環境的優劣及醫療從業者的行為,進而影響了全民的健康。因此,在全民健保的規劃以及多次制度改革的協商過程中,醫界代表多半只是站在本位的立場一心想要爭取到更多的資源,而沒有站在更高的立足點全方位去思考如何在有限的資源下,發揮最大的效能來為保險單位、醫療提供者與全民等三者利害關係人創造三贏。一直以來,個人認為要改善國內醫療執業環境以及醫療品質最根本的方法,其實就是正確的醫學教育。醫療從業者必須以愛惜社會資源以及疼惜病人的心去為台灣設計一個利人利己的全民健保制度。這些年,台灣醫學生或醫師出國絶大多數都是為了更快取得醫學院的教職而去進修基礎醫學的博士學位。我很高興看到劉子弘與廖偉翔兩位年輕有為的醫師抱著一顆想要看看外面世界的心,停下在台灣的臨床工作,選擇出國。劉醫師到哈佛醫學院的醫學教育研究所進修。劉醫師說,同學中竟然有不少位來自歐美一流大學的專科主治醫師,甚至包括世界最好糖尿病中心的國際計劃主持人、世界優秀的兒童醫院的科部主任。我期許劉醫師在見賢思齊之餘,不但能夠學到醫學教育的方法,更要學到醫學教育的核心內涵。如果劉醫師有志於為台灣的醫學教育改革盡一分心力,我希望劉醫師要用心不斷深化自己的臨床實力。張忠謀先生就說過,公司領導者必須要「把外面的世界帶到公司裡面來」,譬如,當他要引進人工智慧,他自己就花很多時間自修,有不懂的,就跑去問同事,然後拼命看書,親自學習到技術。他説,很多公司的領導者都會派工程師或主管去學技術,自己頂多聽幾場演講,或只叫學過的同事回來分享,就無法掌握技術的重要內涵。醫學也一樣,只有自己有真才實力,才能落實臨床教育。廖偉翔醫師則是因為對醫療政策感興趣而到波士頓大學完成公衛學院健康服務研究碩士學位。我非常高興他在兩年的學習當中體認到不同立場的人,參與公共政策的形成時,最重要的是,政策的討論須以證據為依歸。台灣全民健保制度的形成就是缺乏這樣的討論,才會訂出這麼不合理的給付制度。廖醫師還分享了波士頓大學公衛學院院長最近出版的新書(Well:What We Need to Talk About When We Talk About Health),談到長久以來,很多人都把健康(health)與醫療(healthcare)混為一談。個人認為這個問題在台灣其實比美國還要嚴重。比較整體的醫療支出時,亳無疑問的,台灣健保的支出比美國少很多。但美國的醫療照顧到預防醫學及社會醫學的面向還是比台灣多。不可否認,美國的醫療費用比台灣貴很多,而且,也有很多的浪費。我在回國以前,在美國行醫二十五年,回國至今已屆三十年。根據我的觀察,很多台灣的病人認為看病就是要做檢查、開處方,讓病人做越高貴的檢查表示醫師越照顧他。不隨便開處方或不建議做檢查,而花時間為病人做預防醫學及自我照顧的衛教的醫師則不但賺不到健保的錢,往往還得不到病人的認同。從台灣高科技儀器如質子治療儀及機器手臂的密度居全球之冠可見一般。 再者,因為實證醫學在美國的發展已超過四十年,而且,美國醫療保險的給付也比較合理,相對的,醫療機構為了補償給付之不足而做多的誘因沒有台灣強。所以,台灣醫界提供沒有價值的醫療,如呼吸治療(RCW)的濫用,臨終前的無效醫療、抗生素的濫用等,所造成醫療資源的浪費似乎比美國嚴重。就如廖醫師説的當我們有這樣的觀察時,就要有人去研究,拿出證據來,才能說服相關的單位去設計出更好的政策。我期許廖醫師繼續往前走,除了不斷地拓寬自己的視野並強化自己的專業領域外,更要有企圖心去影響更多周圍的人去推動健保制度的改革。
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2019-08-07 醫聲.肝病清除
C肝篩檢/全國第一個 高雄桃源微根除C肝
長照講求在地化,肝炎防治更必須在地化。台灣肝臟學術文教基金會以「肝炎防治在地化」模式鎖定南台灣B、C肝高盛行區,與當地衛生所、高醫攜手合作,終於讓高雄桃源區成為全國第一個微根除C肝的地區。高雄醫學大學附設醫院肝膽胰內科教授戴嘉言說,高雄市桃源區為C肝高盛行區,針對當地五百名居民篩檢發現,盛行率達21.6%,平均每五人就有一人曾罹患或現在是C肝患者。由於當地醫療資源有限、交通不便,僅一成患者知道自身罹患C肝,對於肝炎認知相當不足。國內肝膽胰臟內科權威、高雄醫學大學副校長余明隆表示,近二十年來,高醫團隊持續走訪偏遠鄉鎮,走遍全台74個鄉鎮市,近十二萬人接受篩檢,推廣「防治在地化」模式,提高篩檢、診斷與治療資源的可近性,並繪製全台C型肝炎地圖。以高雄桃源為例,高醫與衛生所總動員,盤點常住人口1073人,逐一聯繫,並設立常駐篩檢站,提供機動性到宅篩檢,打造出全國第一個微根除C肝的地區,九成九篩檢率、九成五治療率,防治成效卓越。戴嘉言表示,經調查發現,在高盛行區,約有五成感染者不知自身感染C肝病毒,建議國健署將資源投入高盛行率地區,找到更多患者。戴嘉言說,國人應提高警覺,高危險群者30歲以上要接受過一次C肝篩檢,一般民眾則45歲以上要接受過一次C肝篩檢。超過三成以上C肝患者並無症狀,甚至肝指數正常,必須藉由血液篩檢,才能得知是否感染。父親節前夕,余明隆鼓勵子女主動瞭解父母健康,陪同接受肝炎篩檢,C肝全口服新藥副作用少、治療時間短,8至12週即可根治,治癒率達九成以上,方便性高。
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2019-08-05 新聞.杏林.診間
醫病平台/我所期待的台灣醫界:一位海歸醫師的觀點
編者按:本週很難得的是兩位剛在美國進修完成學位回國的年輕醫師,一位專攻醫學教育,一位專攻健康政策,應「醫病平台」的邀請,慨然寫出他們的所思所見,讓國內主政者以及老師們有機會聽聽他們回國的抱負,更難得的是我們邀請到和信治癌中心醫院黃達夫院長秉持他長年對國內醫學教育與醫療政策的關心,撰文回應這兩位年輕人的看法。我們衷心希望這三篇文章可以激發醫界對這方面的關心,而能使更多的年輕醫師積極投入這方面的努力。兩年前,我搭上飛機前往波士頓的那一刻,心中忐忑不安的程度跟急救心跳停止病人時不相上下。當時的我,英語不甚流利,只是抱著一顆想要看看外面世界的心,天真到近乎愚痴地暫停當時在台灣的臨床工作、選擇出國。當看到哈佛研究所的同學名單,有不少位來自歐美一流大學的專科主治醫師,甚至包括世界最好糖尿病中心的國際計畫主持人、世界最好兒童醫院的科部主任,我簡直是嚇壞了,深怕自己跟不上大家的學識程度。果不其然,開學後我經歷了一段不算短的陣痛期,最常苦惱的是討論課時怎麼樣完全聽懂這些英語母語者的思路、怎麼樣跟富有經驗的大家搭上話,因為稍一不留意,我就會成為沒有能力發言、某種程度上被孤立的亞洲學員。這樣努力掙扎了兩年之後,我開始意識到自己的成長,在哈佛的同儕會向我請教研究方法,我也有能力指導學生研究主題、幫忙牽線合作團隊。畢業之際,這些哈佛的夥伴跟我除了依依不捨,談的更多是我們未來怎麼樣進行跨國合作,在特定的教育研究主題如何一起努力。這一切的改變,是我始料未及的。我覺察到自我改變的驅力,有很大一部分是想讓更多人瞭解台灣的好,同時有一部分是體認到台灣仍有許多不足的地方,需要持續向各國學習。每當我參與國際研討會,跟他國學者談到台灣,我注意到時至今日,仍有不少人不清楚台灣在哪、有什麼特色的。少數知道台灣、跟台灣有些淵源的學者,都是基於先前赴海外發展的前輩或身處台灣但積極開展國際交流的師長的努力。然而這些連結,是零星鬆散、缺乏組織的。也許在某個國際學術場合連續幾屆沒有台灣人參與,大家就會淡忘有台灣這樣可以在醫療領域提供貢獻的國度。我常跟來自世界各大洲的哈佛同學討論他們的醫療體系,即便不用刻意比較,大家都意會到台灣是個有著豐沛醫療資源、科技應用的強國,也常會想進一步了解我們在各項議題的努力,包括健保體系的效率、醫事人力的壓榨、醫學教育的改革以及國際公衛的參與。道理很簡單,因為這是每個國家都會面臨的問題。台灣在有限人力及資源的情況下,還可以在幾個領域做得相當出色,有讓各國借鏡的地方。我們缺的是行銷策略跟通路布局,把台灣的好讓世界看到。我必須坦白說:這一塊我們真的做得不夠。如果考量到中國政府的打壓,台灣的生存空間就更小了。我自己也遇到幾次參與學術活動時國籍遭任意更改的狀況,向主辦單位提出抗議時而有效、時而枉然。我很確定的是,如果不抗議、不爭取自身的權益,世界各國很輕易的把有著華人臉孔的你視為中國人,你做出的貢獻會被視為來自中國的貢獻,但你想為台灣爭取好處卻不可能。這種掙扎、糾結,還帶有些憤怒的感受,我相信是很多台灣學者在國際參與曾有過的難以承受之痛。你可能會想問:「如果希望台灣好,是不是在海外多留幾年、擴展連結比較好?不要急著回來?」個人的淺見是:在不同領域的每個人需要辦認出自己的戰鬥位置,因此沒有唯一的答案。在海外擴展連結固然重要,有時候台灣要往世界走,靠的都是這些關鍵的海外學者,不過只憑個人或區區數人,時常會感到勢單力薄。在台灣的醫師夥伴也需要胼手胝足,投入國際參與,裡應外合才能持續提升台灣的能見度。這些話很容易講,但真的要透過醫療專業,達成國民外交,確實得靠台灣醫界的齊心協力。具體作法上,除了各領域的醫師持續積極參與國際學術活動、政府或非政府組織的國際計畫,並透過優質研究、臨床或公衛成果吸引各國的目光,還需要醫院或主管機關補助相關費用作為鼓勵,甚至編制固定人力與經費,主動開創各類重點學術機構或國家機關的交流合作計畫。這些計畫無法像臨床業務帶來立即可觀的收入,很容易在預算考量下被犧牲掉,但它的效益卻是強大而深遠的。隨著台灣與世界的合作更緊密,我們就越有機會跨過政治干預的窄門,實質參與到各類國際組織,發揮台灣的影響力,也為醫界後輩提供更多發展空間。請讓我們一起努力!
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2019-08-05 新聞.長期照護
65歲以上長者4成失能性聽損 專家建議:聽力篩檢應納公費
國內最新調查發現,我國高齡失能性聽損盛行率達40%,也就是每2.5個人就有1人耳朵聽不清楚,進一步推估,全台約有137萬的高齡失能性聽損人口,高於WHO的33%。專家建議,將聽力篩檢納入免費健檢項目,讓超過50歲的中高齡者定期接受聽力篩檢。華科慈善基金會昨公布全台最大規模的高齡聽力篩檢報告,耗時三年針對9055名民眾聽力篩檢,發現65歲以上長者四成有高齡失能性聽損問題,75歲以上更是接近每兩人就有一人聽損。推估符合申請身心障礙聽障者約44.3萬人,與衛福部統計65歲以上已領有身心障礙手冊聽障者8.5萬人,差距極大。此外,大多數社區據點聽篩轉介率不到3%,若與醫療單位合作,醫護人員在據點篩檢後,直接協助長輩掛號,轉介率高達70%,顯示民眾在沒有醫療資源介入的情況下,主動就醫意願低。亞東醫院人工耳蝸中心主任陳光超表示,明顯退化性聽損發生年齡約從50歲開始,隨著年齡增長,大腦聽覺中樞退化,接收到的刺激減少,或其他外在因素如噪音刺激、疾病感染、藥物作用導致聽覺器官加速老化。聽力不佳甚至會提升失智風險,過去有不少研究都證實,大腦聽到的訊號不好時,掌管記憶思考的前額葉會被剝奪,彌補聽覺功能,高齡失能性聽損會使認知功能退化比正常聽力者加速30至40%。陳光超建議,超過50歲的中高齡者應每年接受聽力篩檢。聽力篩檢是否納入免費健檢,提升篩檢率,國健署慢性病防治組組長陳妙心回應,目前國健署提供65歲以上長者每年一次健檢中,醫師會主動了解長者是否有使用助聽器,是否須納入聽力篩檢,正在檢視、研議可行性。
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2019-08-01 新聞.用藥停看聽
長期服藥 快記5大原則
隨著國人平均壽命延長,台灣邁入高齡社會,長期服藥的人愈來愈多,特別是慢性病患。在台灣,由於健保付了大部分的醫療費用,許多患者並不珍惜這些藥,藥物浪費相當普遍。根據國外研究,每10個老人就有4個沒有完全照醫師處方服藥。因此,用藥前更應了解藥物對身體的影響。如何成為合格的長期用藥者,不浪費藥物?下列五項重要的基本原則提醒大家。1嚴格遵照醫師開立處方的時間、劑量及頻次使用。雖然有些病人在依醫師處方用藥,可能出現不適或治療效果不佳的狀況,以致患者自行停藥或減量,但正確做法是,仔細記錄這些改變並在下一次回診時,主動告知醫師並且討論。2明瞭醫師處方的藥物名稱、效用及詳閱說明書(仿單)。國人並不習慣閱讀說明書,就像買了新車,也很少人仔細閱讀使用手冊。然而,看病與買車不一樣,仔細閱讀藥物說明書對患者幫助極大。每個藥都有副作用,但不必太過擔心。藥物在上市前都經過大規模的臨床研究,而副作用是這些臨床研究觀察的結果。如果副作用出現的比例太高或太嚴重,藥物是不會被核准上市的。3 列出用藥清單,包括目前服用所有藥物及健康輔助食品。台灣人性子急,看病不想等,而健保制度是論量計酬,所以醫師也無法談太多話。為了讓看病更有效率,建議將所有用藥列一張清單,包括用藥時間、劑量及頻次。如果平時就將資料準備好,會發現服藥效果變好,每次看病時,為醫師節省時間,醫師也會非常開心。4由固定醫師看診,以避免重複用藥。在台灣由於看病方便,因此許多人看了多科醫師,甚至同一科也看了很多醫師,吃的藥越來越多。許多老人身體不舒服,可能不是身體有問題,而是吃的藥太多、太雜引起。因此,清楚了解自己的用藥才是有效治療的王道。5服用胰島素等藥品,應告知醫師。有些藥物可能因為誤用而危及生命,例如抗凝血劑或胰島素。最好隨身帶個用藥紀錄,如有緊急情況,別人才知道你正在用那些藥。以上五項原則長期用藥或照顧老人時必須謹記。有了用藥資訊,不但可以避免過度用藥,減少醫療資源浪費。也可以節省溝通時間,讓看診更有效率,也讓你成為醫師喜歡的病人。
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2019-07-31 新聞.健康知識+
搔耳療法防老化 電流刺激無痛覺
只要刺激耳朵內的神經,就能避免老化相關疾病!英國學者近日研究發現,透過讓電流流經耳朵內的迷走神經,可以平衡自律神經系統的運作,達到預防許多老化疾病的相關功效,過程中受試者甚至不會有痛覺,只會有搔癢耳朵的感覺,故被稱作搔耳療法(ear tickling therapy)。根據《Medical News Today》報導,在這個英國利茲大學與格拉斯格大學研究員進行的實驗中,29位健康的老年受試者接受經皮膚迷走神經刺激療程,也就是透過電子儀器讓少量電流通過耳朵內的迷走神經,傳送到體內的其他神經系統,產生平衡自律神經系統的作用。為期兩週的實驗結束後,受試者表示睡眠品質改善,平時心情也更愉悅。研究團隊指出,重新平衡自律神經系統可提升人的整體健康,也能夠預防高血壓、心臟病和心房顫動等隨著年齡增長容易出現的疾病。《BBC》的報導說明,隨著人們逐漸老化,使人焦慮緊繃的交感神經會更加活躍,幫助人體放鬆的副交感神經則相對逐漸沈寂,過度活躍的交感神經會使人容易生病,特別是心臟病和高血壓,此外也容易產生焦慮和憂鬱的症狀。研究團隊指出,重新平衡自律神經系統預防了老化相關的疾病,得以進一步降低死亡風險,並可減少對藥物或是醫療資源的需求。他們也發現,原先自律神經失衡最嚴重的受試者,在實驗結束後得到了最顯著的改善,成了搔耳療法最大的受益者。【更多精采內容,詳見】
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2019-07-29 癌症.攝護腺癌
男性攝護腺癌新式診斷方式 可提高準確度
攝護腺癌目前是男性罹患癌症中排名第5的癌症,發生率不低,但傳統切片診斷方式,確診率大約只有3成,目前新式結合磁振造影與超音波的切片,可以大幅提高診斷的準確性,避免進行不必要的治療。成大醫院泌尿部醫師胡哲源表示,根據衛生福利部統計,2014年台灣地區攝護腺癌之年發生率,為每十萬人29人,為男性排名第5位癌症,該年有1200人死於攝護腺癌。他表示,攝護腺癌的診斷,傳統是使用經直腸超音波做12針切片,但依據文獻資料顯示其診斷率約為30%,成大醫院預計今年底引進新一代的診斷性切片技術,融合「磁振造影」與「超音波」做導引切片,將磁振造影所懷疑的病灶投影在超音波影像中,可對投影的病灶做切片,增加準確度及診斷率。胡哲源也指出,磁振造影-超音波融合導引的技術,也開始被試驗應用在對攝護腺癌的局部治療,目前病患術後尿失禁或性能力下降的情形很少,為值得應用的方向。他表示,使用超音波經直腸做攝護腺切片,是將攝護腺體粗分為12個象限,在每個象限做1針隨機切片,但超音波有其影像限制,並不容易判斷出病灶;磁振造影提供多參數額外資訊,可以提供影像科醫師判斷最疑似攝護腺癌的位置。把事前檢查的磁振造影影像,與提供即時性影像的超音波融合,泌尿科醫師對投影的病灶做切片,可增加診斷率。胡哲源表示,不少病人懷疑有攝護腺癌,切片又常常診斷不到,總是忐忑不安或必需接受重覆切片的痛苦。成大醫院率先在南部引進此一技術,且採用經會陰(陰囊根部與肛門連線中點)切片,搭配起磁振造影-超音波融合導引的技術,和經直腸切片相比,前者幾乎不會有任何死角,算是最大優勢。而且,經會陰切片具有較乾淨、較不會把腸內菌帶進攝護腺內的優點,但是病人需要在半身或全身麻醉下執行。根據國外研究顯示,融合導引切片技術只需對懷疑病灶處切片1-2針,其對臨床上需治療的攝護腺癌之診斷率便可提升30%~67%,可減少病人的焦慮緊張,醫生也因快速正確診斷、較少機會被迫做不必要的治療,降低因治療產生的併發症,且降低醫療資源浪費。
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2019-07-14 科別.精神.身心
6萬多人1年只看診1次 憂鬱症就醫不足增加惡化風險
憂鬱症患者都在那兒就醫?健保大數據分析國內憂鬱症患者就醫現況,發現患者人數以基層診所最多、其次依序是區域醫院、醫學中心、地區醫院,顯示不少被憂鬱症所擾的患者,直接找「厝邊好醫師」協助。全年看診 三次以下占比多另外,憂鬱症應持續治療一年,但健保統計發現,全年看診次數在三次以下的患者占32.42%,顯示短期就醫、早期中斷,仍是國內憂鬱症治療的普遍現況。統計顯示,105至107年憂鬱症患者就醫人數最多的是基層診所(46.4-47.7%),其次是區域醫院(25.2-26.2%),再來是醫學中心(15.9-16.5%),最後是地區醫院(10.9%-11.1%)。有別於許多其他疾病患者喜歡往醫學中心跑,從統計來看,區域醫院及基層診所,其實肩負診療憂鬱症患者的重責大任。107年統計,全國診治最多憂鬱症患者的醫學中心是台北榮總,患者人數7171人,所有醫學中心診治患者人數為69701人;基層診所就醫人數最多的是高雄市樂群診所,所診治的憂鬱症患者為3435人,全國基層診所總就醫人數為208604人,相當於全國全年憂鬱症就醫人數的一半。多因失眠就醫 診出憂鬱症健保署長李伯璋指出,基層診所近年精神醫療資源豐沛,除了精神科醫師近年開業比率增加,不少家醫科或神經內科診所也能提供憂鬱症治療,民眾不需要去大醫院,就能在基層診所或區域醫院得到合適的醫療照顧。健保署專門委員谷祖棣分析,許多憂鬱症患者並非因為心情不好或沮喪而就醫,很多人一開始是失眠、睡不好而早醒、醒來就不易入睡等,或身體其他方面的不舒服、疼痛,而先去求助於家醫科或一般內科診所,經過評估後診斷為憂鬱症。台灣憂鬱症防治協會理事長張家銘指出,近年因健保醫院總額,在醫院工作的精神科醫師人數成長有限、開診數也有限制,開業精神科醫師則增加許多。根據醫師公會全聯會統計,105至107年在醫學中心工作的精神科醫師人數由368人下降到360人,但基層診所精神科醫師由388人增至454人。精神科開業醫 能力多不差張家銘指出,開業精神科醫師許多是大醫院訓練出來的專科醫師,對憂鬱症第一線處理具有足夠能力。至於憂鬱症患者應如何選擇就醫場所?張家銘建議,若是單純的憂鬱症,基層診所絕對可以處理,但若合併其他身體症狀或許多慢性嚴重的身體疾病,病況較為複雜,可考慮精神科規模較大的綜合醫院。精神科開業醫師劉鴻徽則分析,基層診所收治較多憂鬱症患者,應與患者症狀有關,許多患者容易緊張、憂鬱、焦慮,且不耐煩,就怕到人多的地方,而醫學中心進出患者及病家眾多,因此,許多憂鬱患者習慣至人少的診所就醫,除非急重症,出現自殘、輕生等行為,才會轉至大醫院就醫。精神科醫師江漢光則提出「憂鬱症患者會認醫師」看法,許多精神疾病患者只要看到自己心目中的好醫師,聊一下,抗憂鬱效果似乎比藥物還要好,因此,醫師到哪開診,就會跟著跑。他也說,以前所謂精神科名醫、資深教授,九成五都在醫學中心、區域醫院執醫,近年越來越多醫師自行開業,這也帶走了許多病患。6萬多人 一年只看診一次憂鬱症就醫不足 增惡化或自殺風險如何找到「好」的身心科醫師,協助度過憂鬱症病程?台灣俗諺:「先生緣,主人福。」「先生」是指醫師。台灣憂鬱症防治協會理事長張家銘也說,「要看緣分!」意思是應該找一位可以良好溝通的醫師,並信任他。張家銘強調,大多數接受過精神醫學訓練的精神專科醫師,應該都能勝任憂鬱症的治療,除了藥物,由於憂鬱症患者七成合併外在壓力,患者必須學會處理面對失落、感情問題等,也常需要適時轉介心理師給予心理諮商治療。 同時,患者也須與醫師合作,持續治療。健保統計發現,107年憂鬱症患者一年平均門急診33.6次,其中6.8次因憂鬱症就醫,門診就醫最多次數是一次,總計6萬多人一年只看一次醫師,近4萬人只看二次門診,有三分之一的憂鬱症患者一年憂鬱看診次數在三次以下。張家銘指出,憂鬱症的短期治療與提早中斷治療,容易導致憂鬱治療不完全,憂鬱症狀惡化,甚至增加自殺的風險。江漢光指出,憂鬱症患者就醫順從度偏低,病識感不高,就他執醫經驗來看,約有九成初診憂鬱症患者不會回診,以為可以靠著意志力戰勝憂鬱。另外,憂鬱症患者一次可以拿一個月的藥物,理應一個月回來一次,但許多人一個月藥量可以吃上兩、三個月,想到才吃,這也是治療效果不佳原因。張家銘說,隨著社會變動多元,壓力與失落增加,憂鬱症只會越來越多。世界衛生組織認為,投資憂鬱的治療一元,可以回收四元。台灣憂鬱症防治協會也呼籲台灣應該仿效部分歐美國家,固定舉辦憂鬱症的全民覺察與促進運動,才能真正下降憂鬱症的發生與社會經濟負擔。※107年各縣市憂鬱症門診人數前5大醫療院所擺脫憂鬱症,他們怎麼做到的?藝人歐陽靖、家醫科醫師林青穀,都曾被憂鬱症所困,幸運的是,在家人陪伴下,最後靠著治療與自身的復原力,走出憂鬱深谷。影片中他們分享自己如何擺脫憂鬱症糾纏,並請來專科醫師提供建議。《藍色病毒一》無所不在影片網址: https://youtu.be/SvNEq3XvTbM《藍色病毒二》我和我們影片網址: https://youtu.be/8bMfJeea40Q《藍色病毒三》輔助治療影片網址: https://youtu.be/C7l3npuk3Vs《藍色病毒四》亡羊補牢影片網址: https://youtu.be/XhOTWsTHreM