2021-08-25 新聞.杏林.診間
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醫病溝通
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2021-08-08 新聞.健康知識+
手術後出現噁心嘔吐症狀 醫病溝通風險評估可預防
新竹一名38歲林小姐因右乳腫塊預計進行乳房手術,但過去曾在接受手術後出現嘔吐不適的症狀,擔心此次手術又會發生,焦慮詢問處理方式;醫師表示,可與醫師討論了解是否屬於術後噁心、嘔吐的高風險族群,醫師透過衡量術後噁心嘔吐危險因子及運用病人術後噁心嘔吐的風險評分,採取預防措施,降低病人術後不適感。新竹台大分院生醫醫院麻醉科醫師吳佳靜表示,根據文獻記載,若無事前預防措施,約3成病患在接受全身麻醉後會發生術後噁心嘔吐。目前研究顯示術後噁心嘔吐與多種周邊和中樞神經賀爾蒙路徑調節作用相關,臨床研究也觀察到3大因素有較高的術後噁心嘔吐發生率。病人因素,較容易發生術後噁心嘔吐的族群有年輕人、女性、不抽菸者、平時容易暈車、暈船或過去手術有發生噁心嘔吐病史者;麻醉因素,手術麻醉過程中使用到的吸入性麻醉劑或鴉片類藥物;以及手術因素,接受特定手術的病人,如腹部或婦科手術,噁心嘔吐的比例至少有五成。吳佳靜說,對低度風險族群,一般不需要特別預防措施;中度風險族群,可採取單一藥物來預防,通常為手術開始前麻醉誘導時給予皮質類固醇藥物;高度風險族群文獻上則建議採取多重模式治療方式預防,除了使用皮質類固醇,手術結束前給予適當藥物,對預防術後噁心嘔吐常有良好效果。此外,手術術式若能以區域麻醉方式進行,盡量不選擇全身麻醉,若需要進行全身麻醉,可考慮採用全靜脈麻醉,術後疼痛控制若操作許可,可選擇區域神經止痛取代或降低傳統鴉片類藥物止痛劑量,都有助於降低術後噁心、嘔吐發生率。
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2021-06-14 新聞.杏林.診間
醫病平台/「看見需要,所以陪伴」——醫院裡的社工師
【編者按】本週的主題是「醫院社工人員的角色」。透過醫學生教學定期舉辦「醫學人文個案討論會」,才發現台灣醫學教育以及一般民眾普遍對醫院社工人員的工作缺乏認識。非常高興本週能邀請醫院社會服務室蘇主任介紹社會工作專業人員的工作,並由兩位社工同仁分別介紹她們如何幫忙病人與家屬,紓解因疾病而遭受的社會心理以及經濟的壓力。希望這三篇文章可以使醫病雙方更了解這些在醫院默默助人的「無名英雄」。「你好!我是醫院的社工師」「這麼年輕就來當『志工』……」 「妳一定很有愛心!」 「妳是政府派來醫院的?」 「妳的工作很輕鬆耶,來聊天就有薪水領……」 「我的經濟沒有問題,不需要社工師。」這些回應,都是在病人、家屬還不認識社工師時,會有想法或回應。社工不是志工,社工是有給職的專業人員,必須就讀大學社會工作學系,甚至得參加國家考試,得到社會工作師的資格;在工作中運用相關的理論、實務的知識來助人,並不是因為有愛心就能成為社工師;超過100床以上的醫院,都需要有專職社工師的人力配置,我們是醫院的員工,是醫院希望在治療病人的過程中,幫助病人解決因疾病而產生的家庭、社會問題的專業人員,在訪視過程中顯得日常的對話,其實都是我們在瞭解病人的問題、資源、支持系統的過程。社工師不只協助經濟困難的病人,面對疾病過程中,情緒難以調適,不知道如何因應疾病這個程咬金造成的生活改變,很擔心疾病跟治療,但不知道如何跟家人或醫師開口,這些時候,社工師都可以幫忙。社會工作隨著不同的工作對象、族群或場域,發展出不同的社會工作專業,而我在醫院擔任社工師,選擇的正是「醫務社會工作」。常說生、老、病、死,「生、病、死」這三個過程,多數都需要醫院的參與,所以在醫院工作,社工師的工作對象幾乎沒有年齡、性別的限制,他們的共通點是病人,健康狀態受到短期、長期影響的人,社工師協助這些病人解決因疾病而產生的社會、心理、家庭問題。醫務社工師到底在做什麼呢?在醫院找社工師幫忙,第一個想到的是資源問題,沒有錢找社工、沒有人顧找社工,不管是人力、物力的缺乏不足,都會希望藉由社工師連結資源的能力,解決病人的問題,社工師必須進行評估,確認病人是否符合社會資源提供的條件,也需要了解病人的問題,協助病人與家庭看見問題,有改變的方法,幫助他們順利地完成治療。隨著癌症治療的進步,存活率的提升,除了預備死亡,更需要了解治療的過程,如何配合治療,治療結束後的生活調整,更有人開始思考人生的優先性,這些議題都是社工師可以陪著病人與家屬討論的,每個人都有自己解決問題的方法,碰到壓力或危機時,有時會轉不過來,社工師可以看見病人的能力,接納、包容病人的狀態,給予支持與協助,陪伴病人接受疾病與治療。社工師並不是單打獨鬥的,合作是社工師重要的特質與能力。我們與病人、家屬合作,也與醫療團隊合作,幫助醫療團隊了解病人及家屬的擔憂,讓團隊成員知道如何協助病人與家屬,當病人不瞭解病情說明,不好意思詢問醫師時,或是有錯誤的理解時,社工師都會把這些狀況傳達給醫療團隊,讓團隊可以再次說明,也可以幫助聯繫家庭會議,把病人及重要家人約來與醫師見面,讓醫師一次向病人、家屬說明,病醫之間有共識、有信任感,就能一起合作完成治療病人自主意識抬頭,爭取自己的權利,醫院也鼓勵病人可以表達不滿意,社工師經常參與病人醫療申訴的處理過程,幫助醫病溝通。在處理過程中,發現這些申訴很多都是不清楚、不了解而產生的誤解,進行申訴並不是想要攻擊醫師、醫院,只是想要了解為什麼,沒有人喜歡被投訴,一定會不開心,但如果把申訴看成一個溝通不良的結果,重新學習,再次好好的說明、傾聽、溝通,醫病之間如果能共同化解誤解,一定可以再次合作。社工師在做什麼?核心精神是幫助艱苦人,不只是幫助生活艱苦的人,也幫助心肝頭艱苦的人。曾經有位很沉默的家屬在病人過世後,寫了一張卡片給我,謝謝我對病人的陪伴,也謝謝我在加護病房外對他的陪伴,他說當時雖然他沒說什麼,但內心充滿感激,有時只是一個動作,也許只是一句話,都會對病人、家屬產生很大的作用,希望我們可以讓這份愛繼續在醫院流傳。因為看見需要,所以陪伴。
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2021-06-13 該看哪科.消化系統
調整飲食+治療不中斷 與IBD和平共存兩關鍵
11歲的林小妹熱愛打排球,是名運動好手,但沒想到年紀輕輕的她,不僅經常便祕,且連續一到兩個月排出血便,嚇壞父母。經醫院檢查疑似為發炎性腸道疾病,隨後確診為克隆氏症,接受治療與進行飲食調整後,林小妹重回最愛的排球場、參加童軍團,她也鼓勵病友堅持治療、與病共存。台灣發炎性腸道疾病學會、社團法人腸治久安協會及聯合報健康事業部共同舉辦「IBD發炎性腸道疾病線上衛教講座」,四名來自大腸直腸科、肝膽胃腸科、兒童腸胃科、營養科領域的專家,以及病友林小妹偕同父親線上分享從症狀、治療、生活及飲食面剖析發炎性腸道疾病。常見成人患者延遲確診,未及時治療罹癌風險增。發炎性腸道疾病(IBD)可分為兩種,分別為潰瘍性結腸炎及克隆氏症。亞東紀念醫院肝膽胃腸科專任主治醫師鍾承軒表示,據統計,國內患者的發生率與盛行率皆逐年增加,以每年4%至5%的比率上升,其中不乏兒童及較為年輕的患者。台大兒童醫院肝膽腸胃科主治醫師吳嘉峯說,其實18到20歲前確診的兒童病患不在少數,約占總病例數的10%至20%。常見一些成人患者其實早在18歲前就有症狀,卻延遲確診。若未即時治療,發炎持續將使病情愈來愈嚴重。鍾承軒表示,病患可能發生臨床上最不樂見的腸胃道出血、穿孔、廔管、惡性腫瘤等併發症。台北榮總外科部大腸直腸外科主治醫師林春吉更強調,較年輕的病患或持續發炎、合併有原發性硬化膽道炎的患者存在較高癌病變的風險,統計於診斷後七年間罹患大腸癌的風險將開始線性增加。三大類藥物治療,盡可能避免手術,影響生活品質。臨床上發炎性腸道疾病的治療分為三大類,首先會以類固醇、免疫調節劑等傳統藥物治療,當症狀變嚴重而難以獲得緩解時,會開始以生物製劑治療,近五到十年間亦有較新型的生物製劑,可降低白血球發炎的反應。之後如發生併發症才會評估進行手術,如腸道切除重建、廔管切除引流等手術。林春吉表示,對藥物治療無明顯效果的病患,採取手術治療被視為最後的手段,包含緊急手術及非緊急手術。過往曾統計患有潰瘍性結腸炎有60%的病患需要緊急手術,由於術後恐影響未來預後及生活品質,臨床的治療目標之一,就是盡可能避免緊急手術。依期別調整飲食,戒菸降低復發率。除及時診斷、穩定服用藥物之外,要讓疾病獲得良好控制,降低併發症風險,飲食調整也是重要的一環。馬偕醫院營養醫學中心副主任蔡一賢說,發炎性腸道疾病的營養治療方針會隨疾病嚴重度、治療方式、併發症而改變,可分為急性發炎期、引導緩解期及維持緩解期,且治療也分藥物或手術,當病患發生貧血、腹瀉等併發症時菜單也會不同,應諮詢專業營養師進行個別評估及建議。蔡一賢說明,急性發炎初期會先暫時性禁食,之後以均衡飲食為原則採取低渣或高蛋白飲食,但要注意避免個人食物過敏原,不食用油炸、油煎等烹調方式料理的食物,如荷包蛋、油豆腐等,盡量選擇去皮、去筋的瘦肉、魚肉,且要降低纖維的含量,避免纖維多的蔬果及全穀類和其製品,包含竹筍、奇異果、番茄、糙米、燕麥、玉米、芋頭等。當進入疾病緩解期會逐漸放寬限制,增加纖維質到正常標準的攝取量,原則上仍要視個人腸胃耐受性調整,記錄會導致腸胃敏感的食物品項,當病患治療產生貧血可選擇富含鐵質、維生素C等食物預防,也建議癮君子戒菸,有助疾病控制並降低克隆氏症的復發率。發炎性腸道疾病跟高血壓一樣,是必須規律治療的慢性病。吳嘉峯說,固定服藥治療才能控制疾病,仰賴醫病溝通及病患本身須了解疾病,能否讓病患回歸正常生活是最終治療目標。林春吉亦建議病友,在發病八到十二年之後定期進行大腸癌檢測,預防癌病變。
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2021-05-30 名人.林思偕
林思偕/你還好嗎?
「你還好嗎?」這是我看診例行的開場白。聲音聽起來有點遙遠。這也難怪。我穿著隔離衣,戴著手套、口罩、護目鏡。看起來有點嚇人。這病人遵守醫囑回診。在這樣的時節,有點「風雨故人來」的況味。他反過頭來問我:「醫師,你呢?你還好嗎?」原本喧嘩的候診室,最近安靜許多。病人稀稀落落,戴著口罩,棲息在隔得遠遠的座位上。他們一離開座位,護理師立刻拿酒精噴灑。疫情嚴峻,醫師不好當,擔心病人安危,還要小心自己不被感染。我心裡想,不好,一點也不好。如果戰線延長下去,醫學變成「遠距」,就更不好了。在重重消毒的玻璃窗後,躺著大量乏人問津的病人,接著維生管線,安靜地看不出,是在康復中,還是瀕死。醫師、護理師、呼吸治療師在房間中穿梭,裹著密不透風的防護設備,誰也認不得誰。最悲哀的是病人,沒有人聽得到他最後的話語。臨終前無手可握,只能孤獨的死去…… 病人說話了:「醫師,你最近是不是很操勞?一定要好好保護自己。」聽了這話,我眼眶有點泛紅。只好向他坦承,遭逢巨變,最近作息確實不正常,順便吐吐苦水,交換一些生活經驗。此刻的大家,對未來有深深的不確定感,沒人能夠告訴我們,什麼時候可以回到正常的生活。「還好吧。我覺得沒那麼嚴重啦。你是醫師,你比我懂。」他說。「在這個非常時期,你的抵抗力弱,還是少出門。我會多開一個月的連續處方箋。」我答。「其實你可以試點維他命加上每天慢走8000步。」他又說。我們就這樣閒聊起來,他給了許多自我健康照顧的建言。我們相談甚歡。在醫院以外的世界,在街上碰上鄰居,或雜貨店員問我:「你好嗎?」我會禮貌性的回答:「很好啊!」「 還過得去吧!」……我絕不會告訴他我真的好不好。但在診間裡聽到病人說 : 「 你還好嗎?」憐惜之情溢於言表,我總忍不住把自己委屈的人生和盤托出。一條介於醫病之間的專業界線消失了。我感受到一種溫暖的連結。「放寬心點,不要老皺眉頭,人生有時候需要Take a break。」病人說。高中時讀過王安石寫的一篇文章:「遊褒禪山記」。其中提到遊山洞:「……餘與四人擁火以入,入之愈深,其進愈難,而其見愈奇。」「有怠而欲出者,曰:不出,火且盡。」醫師的形象要求我冷靜堅強。這是一句膽怯、保守、掃興的話。但確實有時候我感覺自己在硬撐,好像處於「撞牆期」,看診的欲望只剩「星星之火」,已經快要被澆熄。這時最好的處方是:把視線移開電腦螢幕,給病人全然的專注,傾聽並一起凝視苦痛。你如果好奇一點,多問幾句,關心的不只是病人的「檢查報告」,而是他「整個人」,你會發現,病人不只是一堆症狀的組合。久而久之,病人眼中的你也不會只是一堆知識與技能的組合,他會反過來關心你這個「人」,會問:「醫師,你還好嗎?」
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2021-05-17 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫病關係如果有「第三者」會如何?
【編者按】這星期的主題是有關台灣急速「老化」的社會,不能忽視的老人照顧問題。蔡哲雄教授以醫師的立場呼籲,我們需要一套規劃維護身心機能衰退的老人,希望社會各界人共同努力訂出一套更完整的保護措施。曾道雄教授以本身童年時代照顧年邁祖母的感人回憶,期盼政府盡速制定出完善的長照政策。長照政策學者郭慈安教授則提出一些數據支持這種長照計畫的必要性,同時介紹這幾年快速老化與長照政策的同時推動下,其實身旁多了各種「新家人」參加老人的守護,給大家帶來一些遠景。最近的報紙刊登一些病患或老人就醫,在看護、長照、而引發出來的兄弟、及其他家人甚至與本土或外籍看護人員間,因為在照顧的溝通或照顧的內容、分工上意見不同引發出衝突或是不愉快摩擦的事件。在台灣這類的問題在將來年老人口及家庭結構快速改變。會有更多的體力、意識退化的人口增加,延伸出來照顧這些人的人口也會增加。台灣的家庭結構因受整體社會、經濟,在過去二、三十年間有了很大的改變。少子時代造成家庭成員的改變,子女更獨立,也改變傳統的大家庭相互近距離交流及關懷。因此延伸出來照顧年長的長輩或體能衰退「病人」的需求會因社會人力資源結構改變。負責醫療及財務及關懷,傳統上由「子女」負責。人口老化的趨勢在開發社會是殘酷的現實,家庭支持的力量及財力因為社會變遷而調整的家庭結構改變了傳統照顧年長的長輩的模式。年邁的雙親在就醫上引發出來的醫病關係也引伸出很多的變化。近年來,台灣老年人口的照顧很多都依賴外籍人士來幫忙。這種情況引發出許多醫病關係的問題。外僱人員除了要照顧日常生活外,對於身心健康的維護也多少會被照顧者依賴。醫療看護過程的點點滴滳,從就醫給藥、身體清潔,基本衞生的維持及需求也很多轉由非病人家屬或「法律上認同的關係的家人」幫忙。親人的直接參與或外籍看護人員來參與,全由直系親屬負責有變得更少趨勢。在就醫過程中,病人身心健康的描述及溝通,除非有家屬在,不然醫病關係就多少有些隔閡。尤其是有「多子多孫」由家人「輪值」的家庭,有更多醫病溝通的問題。從醫護人員的角度來說,照護「有病」或「身心」不能自主的人,需要醫藥、生理看護的人,有家人幫助,或是有受過訓練的人員執行是合理的。尤其是給藥時藥物、劑量的確認等更須正確。但是執行這些工作的人員都不是家人的話,如何確認這些看護人員給藥的安全,值得大家深思。在快速轉型及改變的社會,醫病關係從醫護人員與病人及病人家屬之外,又多了第三者介入的社會,尤其是「第三者」——外籍看護人員的參與,許多溝通、生活習慣、宗教觀念不同衍生出的誤解,影響照顧安全問題及摩擦也多少可以在媒體上看到。台灣雖在硬體方面對照顧老人有一些改善,例如日照中心或長照機構建立了法規,但是要緩解少子化及高齡化社會的社會安全制度,需定期檢討修正。從老人照顧的社會保險,到本地看護人員的培訓。除了討論老人福利及安寧老人照顧政策,培訓本土看護人員可以改善溝通及互信,也可以增加一些就業的機會。過去台灣的長輩為了期望下一輩的孩子有「出息」,很多家庭的長者都勤儉一輩子送孩子們出國留學,等到孩子學成、出人頭地之後,很多都留在他鄉就業。一旦年長的長輩體力身體、智能需要他人的幫忙時,「孝順的子女」不能「晨昏定省」。的確很多兒女們輪值回來照顧長者,因「身不由己」而不能親自奉侍也值得同情。但有些人會出「意見」或「主張」表示關心,或是遙控、出主意來批判在家親自奉侍長者的其他家人或「外勞」,甚至參與照顧的醫護人員。家人間在照顧年邁父母有上述的問題時,如果又要跟其他醫護人員溝通,更容易產生溝通不良的狀況。逐漸「老化」的台灣社會,如何有一套維護身心機能衰退弱者的規劃,需要社會各界人士檢討修訂出一套更完整的保護措施。
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2021-04-18 名人.林靜芸
林靜芸/每個人都應該準備一張給醫院的自傳
醫療機構還不普及的年代,社區裡的醫師負責照顧一家三代,彼此互相熟悉。醫院制度化之後,醫療人員不再會知道病人是單親媽媽、女作業員,或是女教授。診療的重點改以器官及組織為主角,過程倉促,常被批評沒有人性。有些時候,病人想要談論症狀,但只見醫師忙著打電腦,讓病人「說重點」。這種速食醫療,可能治標不治本,無法直搗疾病的核心。陳阿嬤長期看骨科主任的門診,每回總是抱怨醫師用的藥沒效,醫院給的是假藥。她的膝關節愈來愈不行,晚上會痛到睡不著,她還會說「不想活了」。但阿嬤的X光檢查顯示,膝蓋還堪用,理學檢查膝蓋功能也還好。主任無法理解阿嬤的抱怨。護士還在病歷註記阿媽是「奧客」,讓各個部門警戒。主任有一回到小吃店用餐,無意間瞄到蹲在地上洗碗的陳阿嬤。打聽才知,76歲的阿嬤獨居,為了養活自己,每天蹲著洗碗四小時。主任忽然感到愧疚,原來阿嬤是累到不想活。作為阿嬤的醫師,他居然一直不知道這樣的狀況。小林42歲,房屋仲介,他常覺得心悸、胸痛,有時嚴重到胸部像被石塊壓住,無法呼吸,需要掛急診。他作過所有心臟的檢查,醫師說冠狀動脈有輕微鈣化,還不需要治療。小林不放心,跑了很多家醫院,看了很多醫師也吃了很多藥,都沒有見效。直到一個醫師問他:「你到底在擔心什麼?」小林才回憶起自己從小與祖父母相依為命,小學四年級某一天及六年級的某一天上課時,他分別被通知祖父及祖母猝死,這個事件在小林的心底造成巨大的創傷。醫師告訴他,現代醫學只要定期檢查,冠狀動脈疾病可以預防,小林才解開了深藏心中的疑惑與憂傷,症狀不藥而癒。隨著醫學分工日益專業化,醫師看病時間愈來愈短。當然,台灣的健保制度使這問題更加劇,一個醫師一個診次如果有90個病人掛號,每人平均只能看2分鐘。所以,很多專家開始推薦口述醫療,讓病人有機會充分口述自己的症狀,或是更進一步帶份事先準備好的自傳來看門診。美國緬因州新英格蘭大學醫院路易士醫師的調查,醫師如果能夠與病人討論病情,病人會因有參與感,增加治療的信任度。而且會因受到鼓舞,較願意聽從指導與醫師合作。不但會在生活上配合醫師要求的改善措施,也較喜歡返診。更重要的發現是,能邀請病人說出人生的醫師較有成就感,對自己的生涯滿意度較高,較少過勞,醫師自殺率較低。推倡口述醫學的人,主張醫療人員慢下來,深呼吸,以同理的耳朵,用心聆聽。建議病人也可考慮準備一份自傳(內容應讓醫師能在有限的門診時間讀完)。有溝通有回應的人際關係原就可以減少壓力與焦慮,在診間依然。所以,為了你自己好,開始與醫療人員建立關係,讓生活中的症狀整個被包裹起來了解並治療,我們都知道組織有膿須排膿。心裡有事易導致生病,那就必須把故事講出來,疾病才能得到醫治。如果你的醫師門診病人太多,沒空聽你長長口述,準備一份自傳去自我介紹吧!
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2021-03-21 醫聲.癌症防治
肺癌/2021癌症論壇:肺癌接力治療 要靠基因檢測
導致肺癌的突變基因型態多樣,鎖定特定基因才能精準用藥,以國內人數最多的EGFR突變肺腺癌病患來說,臨床證實,善用「接力治療」策略,於第二代標靶藥物治療失效後,銜接第三代標靶藥物治療,能成功替病患續命,延緩癌症死亡時鐘,讓晚期肺癌的治療逐漸走向慢性病化,與癌共處。確定基因型態,才能選對標靶藥物。不少初確診晚期肺癌的病患常提出疑問:「為什麼要做基因檢測?」高雄長庚紀念醫院職業醫學科主任暨內科部副部長‧肺癌團隊召集人長王金洲說,肺癌的致病基因多樣,包括上皮生長因子受體(EGFR)、間變性淋巴瘤激酶(ALK)、ROS1、BRAF等,確定基因型態之後,治療才能選擇相對應的標靶藥物。國內以EGFR基因突變的肺癌病患人數最多,約占整體的六成。在第一線治療中,除第一、二代標靶藥物已納入健保給付外,第三代標靶藥物亦於去年開放給付予部分符合條件的病患使用。因此,「如何選擇標靶藥物?」成為病患的下一道難題。王金洲說,第一線治療選擇,眼光要看得遠,才能盡可能爭取較長的存活期,延續生命。晚期肺癌須正確接力用藥,爭取較長存活期。臨床研究證實,在亞洲族群當中,具EGFR基因突變的晚期肺癌病患,於第一線治療採用第二代標靶藥物,待抗藥性出現後,再次進行基因型態分析,有六成以上的病患檢測帶有T790M基因突變,可進一步接力使用第三代標靶藥物,延緩進入化療,保有生活品質,整體存活期將近4年。而第一線治療就使用第三代標靶藥物,相關研究指出,在亞洲肺癌病患身上,可看到的整體存活期為37.1個月;不過,在歐美族群病患身上,卻呈現較長的整體存活時間,顯示標靶治療可能存在種族之間的差異。王金洲說,晚期肺癌接力治療是近年發展的概念,隨著藥物推陳出新,病患應與醫師詳盡溝通,依基因檢測結果正確接力用藥,討論最佳治療組合,延續生機。給癌友的一句話:醫病溝通,討論最佳治療組合,延續生機。
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2021-03-19 新聞.杏林.診間
醫病平台/Remote OSCE——疫情時代下的醫學教育再思考
【編者按】這星期的主題是「應用高科技於醫療教學的努力」。我們非常高興慈濟醫院首先寄來他們在武漢肺炎的疫情下,如何以虛擬實境的科技進行人文主題的教學努力;接著我們邀請到台北醫學院分享不需要實際接觸到病人的「虛擬實境」之各種教學應用,並詳細說明其優缺點;以及台大醫學院介紹對醫學系五年級,小組試辦利用這種科技進行遠距教學性質的評核。我們很高興能有這三篇文章讓大家了解在疫情嚴峻情況下,台灣的醫學教育團隊用心良苦地利用科技化工具加強醫學生的臨床能力,也希望社會大眾能體會醫學教育團隊如此努力加強醫學生臨床能力的用心,讓病人與家屬可以放心讓醫學生參與病人的照護,這樣我們才能有源源不絕的有經驗的好醫師加入行列。2020年全球在COVID-19疫情下,所有社會日常運轉皆受疾病肆虐影響,遠距教學成為趨勢,醫學院的課程也首當其衝。世界各國的醫學教育家在防疫政策下,替醫學系學生設計了各式各樣的遠距課程,大致可歸類為以下三部分:聽講、標準化病人互動、與臨床診療團隊小組會議。考量到COVID-19防疫,為確保社交安全距離、參與者的安全與節省時間成本,在2020年疫情嚴峻情況下,我們對醫學系五年級小組討論的同學試辦了遠距OSCE(客觀結構式臨床技能測驗,Objective Structured Clinical Examination)進行教學性質的評核。我們的遠距OSCE,以「告知壞消習」的連鎖站情境,搭配視訊軟體進行,標準化病人是有實際到場的,但我們嘗試建立不碰面的進行方式,在不同的診間,以視訊軟體通訊的方式來進行。教學與評核的目標則是核心臨床素養,包括病史詢問、身體檢查、解決問題、決策、諮詢、溝通技巧、專業態度等,如同傳統OSCE,仍保留在遠距評量標準內。我們的遠距OSCE有四個連鎖站:病史詢問、身體檢查、醫病溝通與衛教、臨床處置。測驗過程中,透過標準化檢核清單設計、配合適當的口頭提示,使線上醫病面談流程更為順暢。學生根據指示並判斷情境,將自認合適的身體檢查步驟及策略口語化。學生的表現評分標準也與傳統OSCE無異,但包含直接與病人互動的部分則加入權重計算,以因應考試虛擬化造成的限制。試後所有參與者也再透過視訊會議方式,進行回饋、經驗分享與討論,與會者普遍認為,遠距OSCE有許多優點則有「平台操作簡單」、「事前反覆演練平台操作」、「醫病間有效率的溝通」、「線上評估受試者表現對標準化病人而言較方便」、「線上對話演出對標準化病人而言較不會緊張、有助標準化演出」」等,使大部分的參與者樂觀認為:遠距OSCE測驗成效是可與面對面OSCE相比擬。遠距OSCE也有些限制,如「被SP特別標註的受試者,監考者無法即時觀察其表現」,應該可以透過視訊軟體的功能提升,一位監考者只看一組醫病對話,並能同時看到雙方視訊畫面來解決。俗語說:「見面三分情」,視訊問診讓參與者間少了實質面對面對談的機會,會不會在無形中也減少了人與人間互動的溫度呢?這部分有待我們思考與討論。而身體檢查的部分以視訊方式來將檢查策略口語化,老師與學生們則認為與實際面對面的進行方式,落差仍舊很大,這部分我們也期望在未來運用混合實境(Mixed reality, MR)技術,結合現實影像與虛擬影像,創造一個新的3D影像視野,透過物理實體與數位物件的即時互動,以提升數位物件的擬真感,相較於虛擬實境技術(Virtual Reality, VR )以及在虛擬影像中加入實體互動功能的擴增實境技術(Augmented Reality, AR),MR 技術結合了VR與AR,更注重虛擬、真實世界與使用者的真實互動,相信可以為未來的Virtual OSCE帶來突破與創新。同理心與互相關懷一直是醫學教育的一大重點,這也是標準化病人訓練中,我們最渴望、最迫切想傳遞給學生的應用力,而我們如何利用科技化工具協助再度呈現溫暖與關懷,正是疫情下醫學教育最艱難的考驗。在疫情時代下,醫學教育大量運用虛擬科技的同時,期盼我們也能同步思考台灣的醫療與醫病照護能不能再多些科技化、線上化的運用與執行,期待大家共創一個更美好、更完善、更有溫度的網路醫療世代。
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2021-03-15 新聞.杏林.診間
醫病平台/後疫情時代的虛擬實境全人醫療教學
【編者按】這星期的主題是「應用高科技於醫療教學的努力」。我們非常高興慈濟醫院首先寄來他們在武漢肺炎的疫情下,如何以虛擬實境的科技進行人文主題的教學努力;接著我們邀請到台北醫學院分享不需要實際接觸到病人的「虛擬實境」之各種教學應用,並詳細說明其優缺點;以及台大醫學院介紹對醫學系五年級,小組試辦利用這種科技進行遠距教學性質的評核。我們很高興能有這三篇文章讓大家了解在疫情嚴峻情況下,台灣的醫學教育團隊用心良苦地利用科技化工具加強醫學生的臨床能力,也希望社會大眾能體會醫學教育團隊如此努力加強醫學生臨床能力的用心,讓病人與家屬可以放心讓醫學生參與病人的照護,這樣我們才能有源源不絕的有經驗的好醫師加入行列。近十年來,隨著頭戴式顯示器的規格持續提升與相關應用商品化,有越來越多的人得以高解析度、高沈浸感的方式來體驗虛擬實境(Virtual reality)。虛擬實境被廣泛應用在遊戲、商務、醫療跟教育,醫學教育也受到這類科技轉化。在解剖學、影像判讀、外科手術或各類臨床技術上,都能看到虛擬實境的開發應用。虛擬實境可搭配視覺、聽覺及震動回饋等,讓學員有不同以往的學習經驗,對能以360度呈現的解剖構造及技術操作有更快速的認識。2020年新冠肺炎疫情蔓延到全世界,在諸多國家一線臨床人力吃緊,很多教學活動不能如常舉行,且有防疫維持社交距離的考量。虛擬實境教學能讓學員可以彷彿身歷其境、重複地體驗學習,且不增加染疫風險,在醫學教育的重要性因此更為提升。在台灣疫情狀況未明、仍有新冠肺炎本土病例的時候,台北慈濟醫院(以下稱本院)便與外部廠商合作,在國內率先引進讓學員模擬穿脫防護衣、為疑似新冠肺炎病人採檢的虛擬實境教學,學員可以先熟悉流程、有比較高的自信心來執行相關技術,便是一個虛擬實境應用於臨床教學很好的範例。不過,隨著虛擬實境教學在各大醫學院校逐漸普遍,無論是台灣或國際的臨床教師,都對虛擬實境這樣的科技應用在醫學教育時,過度偏重臨床技術的訓練卻缺少醫學人文的內涵,而有所反省。如果我們預期未來虛擬實境教學的比例會越來越高,甚至在疫情爆發時會取代更多臨床教學活動,在教案開發的方向上就需要有所調整,讓學員能夠從中學習到身為醫者該有的人文關懷與專業素養。早期我們就注意到虛擬實境教學有重技術、輕人文的現象,因此在教案題材的選取上便回歸到「以人為本、尊重生命」的精神。這一年來,在本院教學部及院內合作單位的支持下,我們以全人醫療為主題,陸續製作了三個虛擬實境教案。這三個教案主題分別是:強化病人自主權利法(簡稱病主法)認識的「預立醫療決定」、注重醫病溝通技巧養成的「溝通不要踩地雷」、展現全人關懷膚慰病家的「陪你走一段:遺體護理怎麼做」。以下我將逐一介紹這些教案內容有何特別之處。「預立醫療決定」是國內首個訓練醫護人員病主法核心識能的虛擬實境教案。病主法上路才剛要滿兩年,簽訂預立醫療決定的病人逐漸增加,也陸續有病人進到執行拒絕醫療的階段。然而,第一線的醫護人員對病主法普遍認識不深,在重要的臨床決策點上恐有未能依照法律及病人意願執行之虞。學員反應傳統上講解法條的課程與臨床實務有一段距離,因此我們設計了近乎真實的情境。在教案劇情的安排上,納入常見的急診跟病房場景,以及疾病末期、不可逆昏迷等特定臨床條件,讓學員能夠從中體驗緊急或重大狀況下,綜合醫學專業、法律倫理、病家期待等考量,練習做出最適切的判斷。學員若做出不適切的選擇,也會跳轉出錯誤劇情或解釋說明,加深學員對該學習要點的印象。第二部教案「溝通不要踩地雷」是以大家熟悉的臨床情境,也就是病患看完診領藥,來訓練藥師對民眾進行具同理心的溝通,並於面對衝突時能處置得宜。學員若未能辨識病人需求,善用溝通技巧,則可能引起更大的衝突。教案納入醫事人員不一定有機會遇到、逼真而有情緒張力的情境,如病人對櫃檯咆哮或投擲物品,讓學員學習到各項實用的溝通與應對原則。第三部教案「陪你走一段:遺體護理怎麼做」則是細膩呈現護理師與團隊成員在病人往生後,安撫哀傷的家屬,並為病人撤管、擦澡、更衣直到鞠躬送行。教案中提點學員一些照護上的貼心細節,包括言語關懷或肢體膚慰,讓病人在生命的最後一段能被有溫度的對待,對未曾有過遺體護理經驗的新進人員尤其有助益。這些教案都有考量到該教學主題學習機會的稀缺性、實作發生錯誤的高風險跟營造臨場感的必要性,讓虛擬實境成為格外合適且具成本考量的教學方法。比起單純操作醫療技術,要做虛擬實境的人文主題教學相對困難,因此我們納入各種教學理論來做設計,來確保學員在逼真的體驗中產生學習成效。這些教案執行後,初步評估的結果令人滿意。這三個教案,從以病人為中心做出臨床決策,對患者展現同理心及妥善溝通,到對往生者身體力行愛與關懷,在各面向上補足學員對人文與專業素養認識的不足,構成本院虛擬實境全人醫療教學的三部曲。期待這類教案的開發成功能對台灣醫學教育有拋磚引玉之效:各大院校投入資源開發虛擬實境教案時,能同時充實技術與人文的學習主題,讓未來的醫師、醫事人員能對實踐全人醫療有更明確而深刻的認識。
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2021-03-03 養生.健康瘦身
國健署:國人肥胖症每5人約有1人 醫師透露減重要點
最新108年國人十大死因中,至少七項與肥胖有關,且國民健康署最新數據顯示,國人每5人就有1人有肥胖問題。專家表示,逾8成肥胖症患者認為肥胖可以靠自身努力解決,通常不會主動尋求臨床醫師的協助,但其實醫療專業人員介入成效佳,可請教家庭醫學科、內科、新陳代謝科醫師協助減重,臨床減重計畫以3至6個月為原則,每個月約減重1至2公斤,讓患者「務實減重」,循序漸進並能達成目標。根據最新的「國民營養調查2016-2019年」,已有近半(47.97%)成年人有體重超標(BMI>24)問題,其中,更有兩成人口有肥胖(BMI>27)問題,代表平均5位成人中,就1位有肥胖問題。肥胖被世界衛生組織(WHO)定義為一種慢性疾病,且會引起諸多毛病,台灣肥胖醫學會理事長楊宜青指出,在108年國人十大死因中,糖尿病、腦血管疾病、癌症、高血壓性疾病、心臟疾病、腎炎及腎臟病變、慢性下呼吸道疾病均與肥胖有關。另國外研究顯示,肥胖患者相較於體重健康者,罹患第二型糖尿病的風險超過7倍。另國外跨五洲肥胖管理認知研究有14502名肥胖者、2785名醫師參與,亞洲國家包含日本、南韓。楊宜青表示,該研究結果顯示,逾8成肥胖症患者認為肥胖可以靠自身努力解決,認為少吃、多動、持之以恆就可以成功減重,通常不會主動尋求臨床醫師的協助,但其實醫療專業人員協助減重成效佳,可請教家庭醫學科、內科、新陳代謝科醫師。台灣肥胖醫學會秘書長張皓翔指出,臨床門診不乏遇到民眾訂定誇張減重計畫,希望一次減重20公斤等;一般醫師訂定減重計畫以3至6個月為原則,擔心時間拉太長,患者會疲勞,目標下降5至10%體重,每個月約減重1至2公斤,讓患者「務實減重」,循序漸進並能達成目標。張皓翔說,其實吃進去的能量少於人體消耗的能量,體重自然就會下降,若沒有,可能是有控制飲食慾望、製作低熱量飲食有困難等問題,就要引進其他支援,如提供食物選擇方式,必要時會開立抑制食慾藥物,但減重治療仍以「非藥物治療」為先,讓患者健康吃、聰明動、天天量體重。明日3月4日為世界肥胖日,今年主題為EVERY BODY needs EVERYBODY,有「每個人都需要每個人支持」之意,國民健康署代理署長賈淑麗表示,「健康體位」是國人健康的基石,希望大眾對肥胖控制抱有正面的態度,營造支持性環境,讓患者在減重路上不再孤單。●體重控制友善看診環境:診間「停、看、聽」三步驟,醫護主動關心,患者不再害羞詢問。1.「停」確認:患者進入診間坐上診療椅之前先停一停,先測量身高體重,確認體位BMI值。2.「看」關懷:醫護人員看診時發現BMI值超標病患,主動關懷患者的體重控制狀況。3.「聽」支持:傾聽患者對於體重控制的想法,對患者嘗試體重控制意願表達支持,開啟醫病溝通、交流體重控制的觀念,協助患者改善生活環境,提高體重控制行動力。●「肥胖100問+」小冊: https://www.hpa.gov.tw/Pages/EBook.aspx?nodeid=4087
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2021-01-31 該看哪科.婦產科
為什麼政府要鼓勵自然產?健保給付與剖腹產相同
迎接新生的喜悅之際,準媽媽也要面臨生產的忐忑。自然產或剖腹產?哪一個對產婦有利?只有醫病良好的溝通,才能做出最好的選擇。本期「聰明就醫╳健保大數據」從全國孕婦生產數據統計,探討近年的生產趨勢,提供即將迎接新生兒的家庭參考。經過數個月的孕育,小寶寶終於來到母親懷抱,這動人的一刻,是許多醫師不畏辛勞投入產科的原動力,身為移植外科專科醫師的健保署署長李伯璋也曾經親身體驗。李伯璋在實習醫師受訓時期,前幾個月在八堵礦工醫院實習,當時也接生了好幾次,自然產、剖腹產都有。當時帶他學習的婦產科醫師還曾經力勸他留下來擔任婦產科住院醫師,只是李伯璋當時已屬意走外科。現代人生育少、更看重生產品質、捨得花錢。「婦產科和移植外科有個相似之處,是願意把兩個生命都交在醫師的手中。」李伯璋說,這樣的醫病關係特別的緊密,個案都期望看到醫師的行醫態度是慎重、負責的。生孩子這件事,對於整個家族來說都是很大的生命轉變,加上現代人越生越少,對於生產經驗的要求提高,通常也會更加捨得花錢。李伯璋分析,為了滿足產家的期待和需求,現在有很多診所從產檢、生產到坐月子,都設計了一條龍的服務,也有高規格的設備、親切的服務、專長的技術,會到這些診所生產的人,大多數經濟能力也比較好。李伯璋也聽說自己的朋友抱孫子,從生產到坐月子的花費都不便宜,但是大家都捨得花。自然產優於剖腹產,醫病溝通更顯重要。李伯璋表示,理想上,自然產是比剖腹產更好,但現實上卻看到剖腹產還是會以一定比率發生。理論和現實的落差,可能就是與這些社會經濟因素有關,或許也有受到某些社會風潮的影響,現在的產婦意見比較多,但醫師與產婦之間就和所有醫病關係一樣,也有資訊不對等的問題,所以很難說剖腹產的結果是出於哪一方的主動或意願。為了鼓勵自然產,健保給付上已將自然產的給付調高到與剖腹產相同,為了不鼓勵自行要求剖腹產,非自行要求剖腹產的給付也比自行要求的高。非自行要求剖腹產給付三萬六千到三萬七千點,自行要求剖腹產僅給付一萬五千多點,其餘的差額,是民眾要根據各縣市衛生局核定的收費標準去自行負擔,以兼顧健保負擔公平和使用者付費的精神。生產的健保給付雖是包裹式給付,以避免做越多給付越多的現象,但如果是多胞胎,或產婦有其他健康照顧需要,也可以另外向健保署申請給付。生產安全性提升,多元產科專業人員投入。李伯璋表示,雖然每個生產過程都有很多風險和不確定性,不過在現代醫學的進步之下,無論是自然產或剖腹產,相關風險都變得越來越小、越來越可控,產前檢查也能越來越準確地了解胎兒狀況,生產的安全性一直在提升。生產的人力也從過去年代有助產士接生,到後來助產士漸漸失去傳承,轉變為由醫師接生。但最近也開始有一些年輕助產士投入接生,未來不論是在都會或偏鄉,對民眾的生產服務上,都期待有更多元的產科專業人員投入。產婦的產檢是由國健署支應,生產則是由健保署給付,醫界常提到給付不合理,但產婦也搞不清楚哪一塊是誰給付。對此,李伯璋表示,以人為中心的整合服務、給予專業人員合理的給付,一直是他在健保署努力推動的方向,比較好的技術和藥物,例如更安全的安胎藥或催生藥,健保署都抱持很願意評估和討論的態度;給需要的人最好的治療,也是健保署一貫的目標。年輕世代多能接受「使用者付費」和「負擔公平」李伯璋表示,現在年輕世代是主要承擔健保財務的族群,對於「使用者付費」和「負擔公平」都很能接受。年輕世代資訊使用能力較高,透過廣泛使用健康存摺,對於自己所使用的醫療服務也越來越具有成本意識。加上年輕人自主意識更強,有更高的意願參與醫病共享決策的過程,不論是自然產或剖腹產,相信都有助於朝向減少不必要醫療行為、促進合理報償、提升服務品質等好的方向前進。※完整專題》健保大數據/自然產或剖腹產 準媽媽準備好了嗎?※剖腹產人次10大醫療院所排行,請點此
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2021-01-11 名人.李伯璋
李伯璋/負擔公平 改變不必要的醫療行為
為兼顧財務平衡及保障弱勢,衛福部長陳時中將健保費率由4.69%提高至5.17%,89萬名企業主負擔年增193億元,政府支出年增230億元,原本接受政府全額補助約126萬民眾,保費仍由政府負擔。但這樣的保費收入依然無法平衡持續成長的醫療費用支出,必須有財務管理配套,善用大家付出的健保資源。重大傷病時 就發現健保可貴健保財務概念是每年有醫療支出總額,醫療行為以點數給付,醫療院所若一味衝醫療服務量或開立藥物,當醫療點數超出總額愈多,點值就愈低,大家操作同一醫療行為,拿到的現金就變少。醫學倫理是醫療行為的基石,但唯有與醫界、民眾一起「務實面對人性」來溝通管理,才能讓醫界繼續快樂地提供優質服務。台灣健保是社會福利或保險,在學界與醫界各有論述,部分民眾沒有就醫需求時,對每月繳交的保費或補充保費覺得貴,但當自己或親人重大傷病時,就會發現健保真的幫了很大的忙。給需治療的病人 最好的藥物從107年至109年,健保署在專家協助下,收載55種癌症新藥,涵蓋16種癌別,年藥費支出128億元,預估每年逾8000名病友受益;收載罕見疾病用藥20種,年藥費支出約16億元,超過千名病友受益;B型肝炎,年藥費支出約35億元,每年約9萬名病友受益;C型肝炎全口服新藥支出累積約202億元,超過11萬名病友受益。這些疾病對病人與家人造成身體與精神的痛,如何獲得最好醫療的財務壓力,只有當事人才刻骨銘心,讓真正需要治療的病人有最好的藥物,是健保署的態度與目標。使用者付費 避免惡性循環解構門診醫療費用,醫療人員勞務收入「診察費」只占17.7%,且占率逐年下降、「藥費」27.2%、「檢驗檢查」12.5%,占率逐年上升,顯然許多資源被不用勞力與專業知識的機器及藥品賺走,這個生態一直惡性循環,健保署和醫界必須嚴肅面對。陳時中部長提出三大改革方向,1.減少浪費:藉由雲端系統促進醫療資源分享,抑制醫療資源不當耗用。2.負擔公平:檢討就醫部分負擔與檢討旅外國人權利義務。3.提升品質:整合公共衛生體系,涵蓋預防、醫療到生命末期的安寧照護。「使用者付費」相當於「負擔公平」,應該會比較符合真正承擔健保財務的年輕世代想法。藉由以價制量來提高民眾成本意識,透過醫病溝通共同面對健保資源過度使用。藥品部分負擔 可能稍微調升藥品部分負擔的上限天花板可能從現行200元調升至讓民眾「稍微有感」的金額;檢驗檢查過去未收部分負擔,未來也可能依照級距訂定收費;納入討論的方案可能還有恢復收取慢性病連續處方箋的藥品部分負擔、重大傷病取消免部分負擔等。「使用者付費」不是為了增加健保財務收入,而是改變民眾及醫師不必要的醫療行為,醫護人員對病人醫療照護時間寬裕了,品質自然提高,也有助醫護人員得到合理報酬,洗刷「血汗醫院」之名。保障弱勢 期待對話尋求共識健保署一定積極主動保障弱勢族群權益,也期待透過社會對話尋求共識,找出其他可能需要幫助的弱勢族群。每個人都有可能生病,如何有效保護國人健康是政府團隊的責任,我們一起為維護健保永續而努力。
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2020-12-19 醫聲.院長講堂
養生祕訣/楊志新正常作息、按時吃飯 主張個體化健檢
台大癌醫中心醫院(台大癌醫)院長楊志新說,自己沒有特別養生之道,只有「正常作息、正常三餐、不喝酒」三點,並且會做醫院安排的例行健檢。他認為,理想的健檢應該是個體化的精準健檢,這將是台大癌醫希望發展的健檢模式。很多醫師一大早就要開會,養成早睡早起的習慣,但到了醫院公務繁重,一忙起來就不吃午餐。楊志新打趣說,可以不吃午餐的醫師或許胃比較好,但他不會刻意這樣做,他都會按時吃三餐,除了不喝酒,並沒有其他特殊飲食習慣,也不挑食,醫院餐廳有什麼就吃什麼。楊志新指出,年輕時值班就得熬夜,是沒辦法的事,即便已是資深主治醫師,他不會刻意早睡,但也不會常熬夜,幾點睡覺就是隨興而為。「可能是隸屬於內科,不像外科那樣固定清早八點就要開會,比較沒有早起的壓力。」每年做一次台大醫院安排的全身健檢,楊志新對於健康檢查頗有想法。他認為,現在的健檢太過於制式化,每年重複做,其實並非必要,健檢應該要「個體化」,這也是以後台大癌醫要做的。例如,若家族裡一堆人都有心血管疾病、膽固醇高等,他就需要多做心血管方面檢查;如果沒有家族史,或許可以兩、三年檢查一次。畢竟健檢是非健保的個人醫療花費,如果每年做一大堆不需要年年做的檢查,只是浪費錢而已,最重要的東西可能反而沒做到。實踐個體化的預防和治療,勢必要更細膩的醫病溝通。楊志新說,癌症治療變得越來越複雜,現在有效治療這麼多,類似藥物也有很多種,選哪一種牽涉到預算、副作用、回診頻率,每個人的需求都不太一樣。其實過去20幾年來,楊志新團隊始終抱持的原則,是盡可能幫助人了解這是一個複雜的狀況,有幾種不同的做法,再與病人一起做決策。
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2020-12-11 新聞.杏林.診間
醫病平台/以人為中心的實證醫病共同決策
【編者按】這星期的主題是臨床醫師做醫療決策時的面面觀。陳醫師分享他在長期照顧一位年老內科病人所面臨的家屬與病人不同意見的困難,劉醫師以他在急診處的經驗,發現更多的挑戰是在急救復甦之後,才開始的如何在倫理上扮演病人權利的最後防線。而最後兩位學者醫師共同由這幾十年來「實證醫學」以及最近「醫病共同決策」的興起,寫出「實證醫病共同決策」的倡議與展望。希望這幾篇文章可以使醫病雙方更了解醫療決策的各種困難,並鼓勵社會大眾主動與親友討論個人對生命末期的看法,以避免在緊要生死關頭時,因為家人不了解,而引起意見紛爭,並過度使用沒有必要的醫療,而延長病人的痛苦與親友日後的後悔。「實證醫學」與「醫病共同決策」的興起近年來,在實證醫學(Evidence-based Medicine)潮流的推波助瀾之下,許多歐美國家將實證醫學結合民眾健康識能與醫病溝通,促進醫療決策的「共同決策(Shared Decision Making, SDM)」,作為未來健康照護政策的主要目標。希望臨床醫療照護可以將病人偏好和期待整合,以制定符合病人偏好、需求與價值的臨床健康照護服務,藉以促進民眾自我健康照護、提昇醫療服務的有效利用、減少不必要的醫療成本支出、並增進醫療品質與照護成效。「醫病共同決策」的定義一開始,「醫病共同決策」這個名詞是為促進醫病相互尊重與溝通而提出的,它包括以下三個要素:(1)有醫療團隊和病人或家屬的雙方共同參與,(2)醫療人員提出各種不同診療處置方案之實證資料,病人或家屬提出個人偏好和價值觀,並且彼此交換資訊和討論,以及(3)經過充分詳盡地醫病之溝通和討論後,共同達成對病患目前狀況最佳並可行之治療選項,是一個兼具知識、溝通和尊重三個元素的良好溝通與決策過程。因此,醫病共同決策強調讓病人一起共同參與醫療決策的決定過程,藉由醫療人員將實證醫學證據以去學術化的語言,讓醫病雙方共同商討合適的治療選項或檢查項目間的利弊得失,並考慮個人之價值偏好與需求,因而由醫師與病人一同產生的「實證醫病共同決策」。「實證醫病共同決策」以人為中心然而,正因為不同病人的特質與價值偏好可能不同,而每一位病人對於不同的臨床決策也可能會有不一樣的看法與抉擇,所以病人是否可以有效的參與和投入正是醫病共同決策的主要關鍵因素。舉例來說,對一位年輕病人的治療而言,相較於治療所需花費的成本負擔,治療所帶來的生活品質與生命價值是更為重要的考量因素;然而,若是一位年老衰弱的輕度糖尿病病人,其治療負擔、生活品質或功能角色等,便是該治療更為重要的臨床決策考量因素。由此可知,過去著重在的醫師單方面決定的父權權威醫療模式,並非最理想以人為中心的醫療決策制度。「實證醫病共同決策」的實踐「實證醫病共同決策」的實踐步驟,一般是由提供專業諮詢的醫師,以符合病人健康識能程度的白話易懂的文字或圖案,說明醫學實證中關於適合此病人臨床選項的利益和風險,病人則分享個人的偏好和價值,透過反覆聆聽和仔細溝通每一種可獲得的臨床選擇的價值偏好和其相對優缺點,達成醫療決策共識後,共同決定並承擔結果,進而達成「實證健康照護」中「醫病共同決策」的徹底實踐與終極目標。尤其現代醫療中仍存有許多未知領域的醫療不確定性,「實證醫病共同決策」不僅可以減少臨床專業人員給予病人排斥或困難遵循照護內容的機會,反而透過醫病彼此互相溝通過程,更可以降低病人對臨床健康照護介入成效過高期待或低估其害處之落差,讓民眾可以在充分了解的情形之下,明智選擇(Choosing Wisely)以減少不必要的診斷檢查或不需要的低效益治療,並在醫療專業人員的充分完全告知與溝通之下,病人可以權衡利弊做出最適合自身狀況的選擇,進而大幅降低現今台灣醫療上過度診斷治療或醫療資源浪費情形。「實證醫病共同決策」的倡議與展望過去台灣在「實證醫學」上的推動成效已有不錯的成效,近年來更積極推動「以人為中心的實證醫病共同決策」溝通模式,特別是對於目前尚無明確之實證治療指引、治療好壞處權衡取決於不同個人的價值考量、高風險嚴重的疾病、需長期配合的治療或藥物等情境,更是需要民眾觀點的參與,一同來進行以實證為基礎的醫病溝通模式。近幾年,醫策會積極鼓勵醫療機構推行醫病共同決策並建置醫病共同決策平台、推動導入決策輔助工具、辦理醫病溝通模式教育訓練,來提升醫療人員與民眾的溝通效益;國健署亦致力於民眾健康識能的賦能與衛生教育的倡議,期能兼顧專業與民眾需求。因此,專業醫療人員將更能強化實證的依據及運用淺白語言的引導,促進醫病溝通、提昇醫療品質並落實臨床實際效益。最後,我們也要在此呼籲民眾:下次在您就醫時,請別忘記大膽的說出心中的疑問或擔憂,可以找機會跟醫護人員請教:我的選擇有哪些?這些選擇的優點跟風險是什麼?我可以在哪裡得到幫助,才能做出最合適的選擇?讓醫生知道您的需要,才能確實增進醫病溝通與提昇醫療品質,真正實踐「以人為中心的實證醫病共同決策」之全人照護新境界。
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2020-12-11 新聞.元氣新聞
高醫獲認證為南台灣第一家穆斯林友善醫療中心
全台約有30萬穆斯林人口,高雄即約5千人,高雄醫學大學附設中和紀念醫院超前部署,打造穆斯林專屬祈禱室、廁所,及30多國語言雙向即時語音翻譯APP,展現友善醫療誠意,成為南台灣第一家通過穆斯林友善醫院認證的醫學中心。高醫今早舉行穆斯林友善醫院認授證暨友善設施啟用儀式,包括衛福部國際合作組、高雄清真寺、文藻外語大學及巴勒克清真產業公司等代表出席見證。呼應政府新南向政策,衛福部在北中南三地選定穆斯林友善示範醫院,擁有豐富國際醫療經驗的高醫雀屏中選,院方在啟川大樓打造兩間男女獨立祈禱室及穆斯林友善廁所,供穆斯林教徒禮拜前淨身之用。其中祈禱室內有印尼文、阿拉伯文及中文可蘭經,禮拜毯及麥加方向標示,讓前來就醫的穆斯林教徒皆可使用,除此22樓國際醫療病房 並設置穆斯林友善病房,備有專屬備餐空間及 餐具。高醫院長鍾飲文表示,全台目前約30萬穆斯林人口,高雄每年約5千人,高醫成為南台灣第一家穆斯林認證的醫學中心,除提供軟硬體設施外,也與文藻大學合作開發能提供30國語言的語音服務,能進行導覽與翻譯,提供穆斯林族群更友善的服務。高雄清真寺教長陳永武則說,有很多穆斯林移工在高雄深耕落地,聽到高醫有此「創舉」,十分高興。穆斯林每到一處就是要找禮拜的地方,萬萬想不到來高醫,有像回到家的感覺,很窩心。高醫為穆斯林民眾開發的「高醫即時就醫通」智慧聊天機器人,包括環境實境指引導覽,讓初到高醫的穆斯林不會迷路,另提供高市穆斯林友善餐廳名單及訂餐服務,此外提供30國語言翻譯服務,讓醫病溝通不再有距離。
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2020-12-08 新聞.元氣新聞
醫材極端值竟變建議售價 醫改會:七成品項直接漲到頂
健保署原訂定八大類差額醫材收費天花板,引發醫界反彈後,改由醫學會訂定極端值為上限,健保署並承諾會公佈漲價歷程,不過後續未公開。台灣醫療改革基金會自行調查比價網上531個差額醫材品項,結果發現半數都漲價,高達67.7%漲價品項直接漲到極端值,其餘三成漲價品項也趨近於極端值,極端值儼然變成「建議售價」,呼籲健保署應說明。另外,真正用過比價網的民眾僅5%;調查也發現民眾最想知道的事情是自費醫材到底哪裡好,醫改會呼籲衛福部應苦民所苦,修正現有醫病共享決策機制的不足,保障民眾知情權。醫改會在健保署9月公布相關政策之後開始分析,11月完成531個品項的價格變動情形。醫改會執行長王梅影指出,半數品項(54%)提高價格,漲價品項中近七成(67.6%)直接提高到極端值,另外三成也是直接趨近於極端值,代表極端值已經變成建議售價。其中一家醫院之人工髖關節,價格從1萬1960元直接漲到4萬2200元,漲幅高達252%,使用率第二高的塗藥支架和生物瓣膜也是漲價多、降價少,支架漲價39項、降價36項;瓣膜漲價29項、降價14項。王梅影表示,健保署九月曾說要公佈漲價歷程,後來卻跳票,結果靠民間團體自己調查,才釐清有上述情形,這其實是政府責任,呼籲健保署應善盡說明義務。另外,醫改會針對533名近三年曾經自費就醫的民眾進行調查也發現,健保署和醫學會雖然立意良善,設計了比價網和極端值,希望民眾不要多花冤枉錢,但民眾根本不買單,就算醫材定價風波被媒體熱烈報導,僅5%民眾曾經用過。另外,雖然各界常提到私人保險有助民眾負擔自費,醫改會調查發現,只有不到一成民眾,因為私人保險給付而選擇自費,反而有近一半(47.8%)民眾因自費醫療費用造成自己和家人的經濟負擔。對於同醫材在不同醫院的費用比較,民眾並不那麼感興趣,民眾優先考量的其實是自費品項是否適合自己?自費到底哪裡比健保更好?預估收費金額是多少?自費品項的副作用和風險?自費同意書的內容是什麼意思?台灣病友聯盟常務理事吳鴻來表示,沒人希望手術失敗,病人最在乎的未必是價錢,反而更想知道如何做出對自己比較好的決定。現在坊間自費醫材同意書,有的是太過簡略,連中文品名都沒有,另外則是有些太過專業,密密麻麻的專業術語,民眾根本看不懂。吳鴻來指出,很多需要考慮差額醫材的病人,是在緊急就醫、措手不及之下要做決定,沒有時間可以查閱資料,結果長久下來病人習慣被動接受,不扮演更主動的角色,這非常可惜,其實很多醫病溝通的誤會是可以避免的。呼籲民眾也要積極了解醫療的不確定性,政府也應該更積極教育民眾如何看病,促成良好的醫病溝通、共享決策的機制。醫改會董事長劉淑瓊表示,健保署應確實查核比價網資料的真確性,並且提出醫材比價網極端值訂定的「影響評估」,例如這次漲價多的是哪些品項、哪些層級的醫院、幅度是否合理,如果使用量大或是病人多的公立醫院,應該要進一步商榷和討論漲價的合理性。劉淑瓊也建議,健保署應該、逐步將自費或差額使用率高、符合效益的項目逐步納入健保給付,才能真正促進民眾使用新醫療科技、減輕治療負擔。
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2020-12-02 癌症.肺癌
70歲飛人不抽菸 診出晚期肺癌
● 2+3代標靶治療接力賽,延長晚期肺癌患者存活期● 晚期肺癌治療多元,醫病溝通尋找最佳搭配● 高風險群定期肺癌篩檢揪出早期肺癌晚期肺癌治療方式多元,拉長患者整體的存活期是關鍵。透過基因檢測找出攻擊靶心,再以標靶藥物打靶,從第一線治療開始,善用「棒球布局」概念替換投手接力上場,延長治療戰線,以第二代標靶藥物銜接第三代治療,一棒接一棒,讓肺癌治療也能打出「持久戰」。一名70歲退休的林先生,常年在台灣、美國兩邊跑當「空中飛人」,不抽菸的他,因長達一個月的咳嗽就醫,確診肺腺癌第四期。經醫師建議進行基因檢測,確定具EGFR基因突變可用第二代口服標靶藥物,腫瘤順利縮小,服藥4年後產生抗藥性,幸運的他憑第二次基因檢測結果確定T790M基因突變,順勢接力使用第三代標靶藥物,至今治療7年狀況穩定,重回飛人生活。標靶抗癌 找出最佳搭配「這是個善用『棒球布局』治療的好例子。」雙和醫院副院長李岡遠解釋,抗癌藥物雖推陳出新,至今卻沒有一種藥物可一路殺死腫瘤,如同棒球場上的先發投手無法一路投到底,一旦出現疲乏狀態,就像患者服藥會出現抗藥性一樣,必須再憑第二次基因檢測結果選擇第二線接力藥物。在台灣肺癌患者群體中,統計基因檢測有5至6成的患者具有上皮生長因子受體(EGFR)基因突變,第一線治療可選擇第一代、第二代及第三代標靶藥物,隨標靶藥物陸續納入健保給付,治療上如何進行最佳搭配,患者、家屬與醫師須充分溝通。治療方式 是要最後贏球不過,李岡遠強調,「贏在前面一小段時間並非真的贏,治療是要最後的贏球。」若患者起初就接受第三代標靶藥物治療,約1.5年後會出現抗藥性,無法再回頭使用第一代、第二代標靶藥物,若之後基因檢測結果發現已無標靶藥物可以接力,就僅能選擇化療或以化療搭配其他治療。李岡遠說,初始的先發投手要優質,才能有效壓制對方的打擊,再由接棒的中繼投手、任務導向的布局者投手和最後的終結者投手上陣,贏得球賽。因此第一線治療選擇一個持久有效的藥物,後續才能做好治療布局,延長患者存活期。久咳不癒 即早就醫診療李岡遠建議,肺癌高風險群包含長期吸菸、有家族史和暴露高汙染環境工作者,可定期進行低劑量電腦斷層(LDCT)篩檢,揪出早期肺癌。若久咳不癒、痰中帶血絲、聲音沙啞、會喘或骨關節疼痛等,建議應就醫治療。
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2020-10-27 新聞.元氣新聞
生物相似性藥 更多治療選擇
癌症及免疫疾病用藥昂貴,為求改善健保財務困境,降低自費病患的經濟負擔,健保署鼓勵醫院使用生物相似性藥品,迄今已給付十種生物相似性藥、十四個品項,其中三項為乳癌用藥,台大醫院外科部主任黃俊升認為,癌友因此多了一種選擇。藥品價格低於生物藥2017年台灣健保癌症藥物十大排行榜中,治療乳癌的標靶藥位居冠軍,一年給付金額21億元。目前國外及本土藥廠紛紛投入,多家研發相關生物相似性藥物。乳癌治療權威、台大醫院外科部主任黃俊升表示,台大醫院尚未引進治療乳癌的生物相似性藥(標靶藥物),未來引進院內,又有健保給付,讓癌友可多一個選擇。黃俊升說,「從藥品研發順序來看,生物相似性藥的製造相對複雜,並非一般藥廠所能研發,藥費也不便宜,在國內約是對照生物藥的7至8成。」「兩者在品質及安全性上並無差距。」黃俊升說,生物相似性藥屬於大分子藥物,結構複雜,在製造上有一定難度,理論上,只要通過歐盟以及美國等政府部門認可,它與對照生物藥的安全性與療效一致。國際藥廠研製 嚴謹把關台大藥學院院長沈麗娟指出,美國、瑞士、韓國等國際性藥廠均積極投入生物相似性藥研發與製造,對研發平台與生產品質的把關嚴謹,上市前需通過嚴謹的臨床測試,驗證其療效與安全性,對照生物藥無臨床意義上的差異。健保署有意推出藥品部分負擔,打開現行兩百元的自付上限,至於昂貴藥物,也可能推出病友部分負擔,由病友支付一定比率藥費,落實使用者付費,並減輕健保財務負擔。黃俊升說,這確實是一個思考方向,類似於昂貴醫材的自付概念,讓病友多一個選擇,在與醫師討論後,依照病情及經濟狀況,決定用哪種藥物。沈麗娟表示,生物相似性藥引進國內,有助健保節流,許多實施全民健保制度的國家,積極縮短生物相似性藥進入市場時程,以荷蘭為例,在政策鼓勵與支持下,部分生物相似性藥使用率超過九成,有助改善健保及民眾財務壓力。建議效法國外 逐步鬆綁沈麗娟說,「健保財務壓力逐年擴大」,建議效法國外推動經驗,醫師、藥師、護理師做好醫病溝通,健保擬定政策、配套措施,規畫整合。上路後如能緩解財務窘境,建議逐步鬆綁適應症限制,讓更多病友獲得治療。至於病人,黃俊升強調,大部分癌友搞不清楚生物藥、生物相似性藥,當然不可能自行做出抉擇,建議在用藥之前,應與醫師溝通,接受評估,聽從專業建議。
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2020-10-09 醫聲.院長講堂
院長講堂/看盡內科興衰半世紀 余忠仁扛起最科技醫院
台大醫院總院這個「百年老店」一共有六個分院,但這當中只有一個分院,從頭到尾由台大院方自行設計、籌建,那就是2019年底加入的新竹生醫園區分院。出身醫師世家的台大生醫分院院長余忠仁說,生醫分院是台大親手養大的孩子,有很高的期許,台大體系的智慧醫療願景將不再受限於既有硬體的滿載,可以在生醫分院找到實踐場域,科技也將幫助醫療人員回到以人為本的初衷。余忠仁表示,生醫分院的總共有五大任務,首先要滿足地區民眾的急重症醫療需求,醫院大樓已於去年底落成,各項檢查治療設備陸續到位,醫療功能完整。做好基本功;第二項任務就是發揮位處生醫園區內的優勢,協助生醫產業發展,與醫療照護相輔相成,更有利於結合社區與居家醫療、發展個人化醫療。余忠仁說,預計在2023年10月,台大生醫分院研究大樓落成,實驗室和臨床試驗單位有完整充裕的空間,可作為生醫園區臨床驗證的場域,與醫療相輔相成。有了這兩個基礎,生醫分院就擁有強大的基礎可以繼續實踐第三到第五個任務,那就是發展智慧醫療、國際醫療、作為台灣醫療照護與生醫研發的展示櫥窗。余忠仁打開條理分明的報告資料,透露包括工研院、國衛院、國研院,以及未來也要開設醫院的清華大學和交通大學,都已經與生醫分院建立前端研究的合作關係。至於後端應用,包括小分子藥物、疫苗、檢測試劑、醫材、晶片、細胞治療、電子晶片,資通訊裝置、醫療電子產品,都陸續與技術精良的廠商建立溝通管道與合作方式。談了這麼多最尖端的醫療,余忠仁說,目的都是要「讓醫療回到靠近人的需求,但人力不會因此精簡。」醫療是「人」的產業,沒有人想要跟機器講話,病人需要人的關懷和溫度,用科技取代了純勞役、提供系統性的安全監測,醫療人員就可以更多回到初衷,花更多時間去關懷病人、做好醫病溝通。重視以人的核心,並非只是標準答案,而是余忠仁過去半世紀的親身體會。出生三代醫師世家,他親身見證台灣醫療過去半世紀變遷,整個家族出了五十幾位醫師,囊括內科、外科、婦產科、小兒科、牙科、眼科、皮膚科、泌尿科、骨科、麻醉科、藥師、護理師,開一間余氏醫院都不成問題。「我爸是外科,四十歲開業,病人非常多,整天不是看診就是開刀,」余忠仁回憶道,外科太累了,而且手要很巧,所以當他以榜首之姿考進台大醫科,成為父親的學弟,名列前茅畢業時,他選擇的是當時醫學生第一志願:內科。後來余忠仁受胸腔科團隊氣氛吸引,也著迷於學習判讀X光、超音波等影像,便選擇歷史悠久的胸腔科,師承楊思標、陸坤泰、郭壽雄、楊泮池等大師。身為內科醫師,余忠仁很享受於精進望聞問切、抽絲剝繭的診察功夫,只是他也同時見證了在健保實施之後,這份功夫逐漸被忽視輕看,醫師地位不再崇高,病人湧向大醫院、基層診所萎縮。余忠仁的父親堅持不加入健保特約,病人也越來越少。余忠仁感嘆,在健保給付裡,「用腦袋是沒有錢的,動手才有錢,醫師必須要看很多病人,人家才能看出你的「身價」」,診察費過低之外,也跟年資、經歷、能力沒有關係,現行支付架構已經扭曲醫學學生訓練,不再重視溝通和同理心。作為醫院管理者,余忠仁很欣賞美國克里夫蘭醫學中心的作法。醫院組織有明確的分工,每年有清楚的發展目標和願景,醫師則保障固定薪,薪資也令人滿意,醫院便能兼顧成本和發展。現在台灣大部分醫院醫師只有微薄的底薪,醫師有衝量的壓力,就很難有動機去做別的事。「健保對民眾來說是難以想像的成功,但對於醫療人員,有一定程度的傷害。」余忠仁說,健保的永續不是財務考量,是政治上的必須,但不應該阻礙醫療專業進步,需要各界持續研議改革,例如開放合宜的差額負擔,才有機會與新科技接軌。●余忠仁小檔案年齡:59歲專長:一般內科學、胸腔內科學、重症醫學、胸腔腫瘤學、超音波醫學、分子醫學現職:台大醫院新竹生醫分院院長、台大醫學院內科教授、台大醫院內科部主治醫師給病人的一句話:低劑量電腦斷層的肺癌篩檢不是一次性的行為,要有心理準備,如果發現異常,就需要長時間追蹤。追蹤期間若有任何發現,都要與醫師仔細討論,才能決定下一步。
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2020-10-01 新聞.元氣新聞
藥效8小時?要笑8小時? 國泰醫病安周「藥」你問出口
阿伯腳扭到,看完門診準備領藥時,藥師對阿伯說:「藥效8小時」。只見阿伯回家後一直坐在客廳哈哈笑,媳婦覺得不對勁,便問他在做什麼,阿伯卻說:「麥吵,藥師說要笑8小時,我才笑4小時而已。」國泰醫病安周鼓勵民眾主動提出病安的顧慮,避免發生難以挽回遺憾。多數民眾或醫療人員或多或少都有一些經驗,當遇到安全顧慮會猶豫不決,而選擇保持沉默,但「保持沉默」是危險的,此次「為病安發聲」的主題便是在鼓勵民眾與醫療人員、醫療人員間、單位主管等主動提出病安顧慮,共同提升正向病安文化。世界衛生組織於去年發布每年9月17日訂為「世界病人安全日」,國泰醫院同步響應於9月30日在院內大廳舉辦與民眾互動相關病安響應活動,如辦理用藥安全和提升自我健康照護知能病安講座,教導民眾如何發問。設計民眾就醫過程中常見需主動發問的主題闖關遊戲,如「這個藥物要使用多久?可以自行停藥嗎?」、「平時有吃銀杏等保健品,會跟西藥有衝突嗎?」、「吃這個藥後可以開車嗎?」等等,以趣味性的宣導活動建立民眾正確的就醫觀念。鼓勵民眾在就醫過程中若有任何疑慮,主動表達心中的擔心或顧慮,問清楚、講明白,減少醫病溝通不良。9月14日至10月14日期間辦理一系列的「為病安發聲」全院響應活動,全面推動為病安發聲運動,積極營造正向病安文化。國泰醫院表示,透過活動的宣導,近期也獲得院內護人員不錯回饋,舉凡有院內同仁在事件未發生以前先做預防性病安通報,如發現點滴軟袋包裝相似、廁所緊急鈴線過長可能較易造成病人自殺風險等,有助及早警示預防,共同提升病人安全環境。
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2020-09-27 新聞.用藥停看聽
鎮靜安眠藥釀成癮、死傷 醫籲推廣非藥物治療
據統計,全台約426萬人服用鎮靜安眠藥,其中6成用藥超過一年。醫師提醒,長期用藥恐成癮,或因注意力不集中、反應變慢釀死傷,但失眠不是非吃藥不可,呼籲建立非藥物治療流程。國衛院論壇今天舉辦「台灣鎮靜安眠藥不當使用之防治策略」專家會議,盼進一步向衛福部提出建議。台灣自殺防治學會理事長、精神科醫師李明濱表示,自殺防治學會7月間針對全台2000名15歲以上民眾進行電訪,發現多達23%民眾過去一週因睡不好感到困擾,推估460萬人可能有睡眠障礙。李明濱說,造成睡眠障礙的原因很多,可能是壓力太大、生活作息、用藥因素或高血壓、心血管疾病、精神疾病等問題所致,服用鎮靜安眠藥並非唯一解方,卻是最常使用的處方。他表示,台灣的鎮靜藥物取得容易,除了精神科醫師可開,家醫、心血管、耳鼻喉科等其他科別醫師也開立大量處方箋,加上健保鼓勵開慢性病連續處方箋,不少病人可能一拿就是3個月的藥量。根據衛生福利部中央健康保險署統計,國內鎮靜安眠藥用量10年來持續攀升,全台用藥人口超過426.7萬人,年吞藥近9.2億顆,且高達6成持續用藥超過一年,長期影響未知。李明濱指出,對多數患者而言,鎮靜安眠藥只是輔助工具,讓患者在治療初期可以靠藥物輔助睡眠,不需長期用藥,但因醫師開立處方時可能提醒不夠,或開立的藥物太多,長期用藥不僅會增加成癮風險,也可能導致注意力不集中、反應變慢,導致意外骨折、致死等副作用。李明濱說,正因台灣開立這類管制類藥品不如國外嚴謹,很多患者透過在不同醫療院所看診或透過私下管道自費購買,取得大量鎮靜安眠藥,全台每年自殺通報案件當中,約有30%至40%的案件是吞下大量鎮靜安眠藥所致。李明濱表示,台灣應建立符合國情的鎮靜安眠藥處方指引,同時研議跨科失眠治療策略指引,當患者因失眠到醫療院所就醫時,應由「第一個醫師」負責把關安眠藥處置流程,更重要的是強化醫病溝通,建立非藥物治療流程,降低藥物用量。
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2020-09-23 科別.腦部.神經
義大腦中風中心成立 每年救治逾600位缺血性腦中風患者
腦中風是國內十大死因第四位!每45分鐘有一人因腦中風死亡!義大醫院為重度級急救責任醫院,肩負南部地區腦中風急救重任,每年收治約600多位缺血性腦中風患者。今年成立腦中風中心救治成效卓越,從病發至到院2小時內靜脈血栓溶解劑施打比例超過15%,符合適應症接受施打靜脈血栓溶解劑比例兩年達100%,且血管疏通率高達71%,降低病人失能風險,治療成效卓著,更於上個月獲得醫策會「腦中風」及「創傷性腦損傷」疾病照護品質認證獎。義大醫院今(23)日舉辦衛教記者會,林俊農副院長以衛福部急診就診統計資料指出,腦中風為國人十大死因第四位,且30歲以上青壯年發生人數有逐年增加的趨勢。高雄地區腦血管疾病每年發生人數就已突破六千多人,為南臺灣人數最多的縣市。其中義大每年就收治了約900多位腦中風患者。義大醫院由於地理位置交通便捷,除了與屏東、台南、澎湖等建立轉診聯防機制外,腦中風中心成立後,更透過優化處置流程、標準化急診中風醫囑、縮短檢查報告產出時間、優化醫病溝通流程等方式,加速患者救治!腦中風中心謝孟倉主任說明,義大在救治腦中風的成效卓越,目前患者病發後2小時內靜脈血栓溶解劑施打比例超過15%,6小時內接受藥物、手術比例達30%;甚至近兩年符合適應症施打靜脈血栓溶解劑比例更達100%,血管疏通率高達71%,為患者搶救到最佳治療時間、有效降低腦損傷程度。此外,根據院內收案人數顯示,夏季及冬季是南台灣地區腦中風好發的高峰期,夏季以7月和8月最高,9月至10月走下坡後,11月開始上升至隔年2、3月達到最高峰。謝孟倉醫師說明,腦中風的成因多元,除三高等慢性疾病外、溫差亦是重大危險因子!時序接下來就要進入秋冬了,可以預期又將面對腦中風患者增加的挑戰,民眾對於防治腦中風不可不謹慎!謝孟倉醫師強調,腦中風每延誤一小時疏通血管,腦部將加速老化3.6年2,每提早15分鐘接受治療,就能增加4%機率恢復正常活動功能、降低出血機率與死亡率5。因此,腦中風急救的關鍵正是「搶時間」!目前治療方式以「靜脈血栓溶解治療」及「動脈取栓手術」為主,前者採用靜脈血栓溶解藥物(rt-PA)達到治療效果,後者則以手術方式將血栓取出。研究顯示,若在腦中風發生4.5小時內送醫接受診斷,先使用靜脈血栓溶解劑治療,可幫助四成患者增加復原機會,有效減少中風導致之殘障等後遺症。除了院方的即刻治療,民眾對於腦中風的判斷與及早送醫也是關鍵。臨床發現,逾96%腦中風患者於發作時未及時就醫,甚至過半數超過5.5小時才抵達醫院。而發生腦中風後未能及時送醫的原因多為腦中風徵兆認知不足或有錯誤迷思,唯有提升警覺、及早送醫治療,才能有效減少腦中風造成的失能比例,並維持自主的生活能力。
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2020-09-16 癌症.淋巴癌
淋巴癌攻略 幫你理清抗癌路
34歲的佳佳是位才華洋溢的設計師,今年過年期間持續不明原因胸痛,就醫檢查確診罹患了淋巴癌。佳佳耐心閱讀網路大量艱澀資料,四處瀏覽部落格或粉絲專頁,卻發現同樣都是淋巴癌,怎麼分那麼多類型、每個人的說法都不一樣,而且資料可信度不一,她愈查愈慌。幸好有血液及骨髓移植學會、血液病學會、癌症希望基金會共同研發「淋巴癌攻略App」,資訊可信度高又清楚,預告佳佳未來的治療選項、可能的花費,讓她更有信心面對治療;個人化的「就醫筆記」,則可以整理自己在意的問題,醫病溝通效率大幅提升;App還有語音播放功能,可以直接把內容讀出來給使用者聽,體貼年長或視力不好的人,陪同佳佳就醫的媽媽也下載來用。台大醫院血液腫瘤科主治醫師黃泰中表示,淋巴癌分類高達80種以上,醫病溝通特別辛苦,資訊汪洋中處處是陷阱。病人常滿腹疑問:「為什麼他要標靶,我不用?為什麼我不用治療?為什麼他復發才做幹細胞移植,但我化療就要馬上做移植?」這都與疾病複雜特性有關。為了幫助淋巴癌病友走出資訊迷霧,由台大醫院血液腫瘤科主治醫師柯博升和黃泰中、高雄長庚血液腫瘤科主任王銘崇、台中榮總血液腫瘤科主治醫師滕傑林等四位主要推手,籌製九個月完成「淋巴癌攻略App」,在昨天「世界淋巴癌日」正式發表。血液病學會理事長周文堅表示,淋巴癌治癒率很高,年輕人發現一、二期淋巴癌高達八成可治癒,晚期或年紀較大者也有四成可以治癒。以侵襲性較高的瀰漫性大B細胞淋巴癌為例,平均治癒率也有五成以上。周文堅指出,「燒、腫、癢、汗、咳、瘦」是早期淋巴癌的六大症狀,腫塊最常見,觸感像硬網球,有些還會移動,但不會痛;僅少部分病人摸不到腫塊,需其他檢查輔助。淋巴腫若會痛,可能單純因感染引起,會自行消腫,但有些較和緩的淋巴癌也會自己消腫,所以不能用「自行消腫」來區分是淋巴腫或淋巴癌。周文堅提醒,若出現「燒、癢、汗、咳、瘦」其中一個症狀,表示疾病侵襲性較高、變化快,要盡速就醫。高雄長庚血液腫瘤科主任王銘崇建議,六個早期症狀出現其中一項,查不出原因又持續三周以上,就要到血液腫瘤科進一步檢查。
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2020-09-15 癌症.淋巴癌
分型太複雜 「淋巴癌攻略」app助病友不再霧煞煞
34歲的佳佳是位高挑美麗、才華洋溢的設計師,正在職場大展身手,卻在今年被迫放慢速度。今年過年期間,佳佳胸口持續微痛,找不到明確原因,接受醫師建議做電腦斷層檢查,果然發現可疑腫塊,進一步開刀切片確診為淋巴癌。佳佳確診後感到恐懼,便上網輸入關鍵字、耐著性子讀大量艱澀資料、想辦法理解專有名詞,她也到處瀏覽相關的部落格或粉絲專頁,卻發現平平都是淋巴癌,怎麼分那麼多類型、每個人的說法都不一樣。加上資料可信度不一,某些經驗分享太主觀或危言聳聽,佳佳越查越慌。幸好,後來佳佳發現了血液及骨髓移植學會、血液病學會、癌症希望基金會共同研發的「淋巴癌攻略app」。app資訊經學會和醫師確認,可信度高,又清楚,還有個人化的「就醫筆記」,可以整理自己在意的問題,就醫溝通效率大幅提升,陪同佳佳就醫的媽媽也下載來使用。佳佳說,這個app能幫助自己預知接下來有哪些治療、可能的花費,給她極大正向支持,對未來更有信心,她也非常喜歡app可愛的視覺設計,每次打開心情都很好。台大醫院血液腫瘤科主治醫師黃泰中表示,淋巴癌分型超過六十種以上,甚至可精算到八十種以上,醫病溝通特別辛苦,因為資訊汪洋中處處是陷阱,簡直是迷霧森林。病人常滿腹疑問:為什麼他要標靶,我不用?為什麼他需要治療,我不用?為什麼他復發才做幹細胞移植,我化療後馬上移植?這與疾病複雜特性有關。為了幫助淋巴癌病友的醫病溝通更順利,由台大醫院血液腫瘤科主治醫師柯博升、台大醫院血液腫瘤科主治醫師黃泰中、高雄長庚血液腫瘤科主任王銘崇、台中榮總血液腫瘤科主治醫師滕傑林四位主要推手,籌製整整九個月完成「淋巴癌攻略app」,還有有語音播放功能,可以直接把內容讀出來給使用者聽,體貼年長或視力不好的人。血液病學會理事長周文堅表示,淋巴癌治癒率很高,年輕人發現一、二期淋巴癌高達八成可治癒,晚期或年紀較大者也有四成可以治癒。以侵襲性較高的瀰漫性大B細胞淋巴癌為例,平均治癒率也有五成以上。周文堅表示,「燒、腫、癢、汗、咳、瘦」是淋巴癌六個早期症狀,其中以腫塊最多,只有少部分病人摸不到腫塊。淋巴癌腫塊捏起來是有一點彈性,像一顆硬網球,可以捏得下去,有些還會移動,但不會痛。少部分摸不到腫塊的患者,需要進一步檢查,例如骨髓或血液檢查。周文堅表示,除了腫塊,如果發現有「燒、癢、汗、咳、瘦」其他五個症狀出現,表示疾病侵襲性較高,千萬不能拖,一定要盡快就醫。淋巴結腫起來如果會痛,附近又有其他感染,有可能只是因感染引起的淋巴結腫大,會自行消腫,但有些較和緩的淋巴癌也會自行消腫,不宜以「是否自行消腫」來區分是淋巴腫還是淋巴癌。高雄長庚血液腫瘤科主任王銘崇建議,「燒、腫、癢、汗、咳、瘦」這六個淋巴癌的早期症狀,只要出現其中一項,查不出原因又持續了三周以上,就要到血液腫瘤科進行近一步檢查。●下載 「淋巴癌攻略app」https://line.me/R/ti/p/%40487fofcdhttps://www.lymphoma-ecancer.org.tw
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2020-09-07 新聞.杏林.診間
醫病平台/尊重文化,敏銳感知:診間的醫療民族誌
【編者按】這星期的主題是「不同背景醫師的不同看法」。一位深具歷史社會專業背景的家醫科醫師與我們分享他對醫病關係的獨特見解,希望強化原有的醫學教育,讓「民族誌」成為營造「醫生緣,病人福」的重要工具。麻醉科醫師在說出他對各種不同專科醫師的看法之後,歸納出一句頗富哲理的話:「醫病雙方是一體兩面,彼此的態度才是真正決定雙方是否有『緣份』的最重要因素。」精神科醫師對時下似乎最夯的診斷「自律神經失調」做出饒富創意的詮釋,並道出目前尚有某些精神科診斷仍很難讓病人或家屬接受的現實。我是家醫科專科醫師,但主要在大學服務,只有在收案時到門診,進行教學與研究,這些年下來有些觀察與感觸。這樣說,門診是建立醫師與病人相遇,建立醫病關係的場合,但在機構性醫療的框架下討論不多,或者著重在概念式理解,在現場不見得能充分發揮。雖然醫病關係是醫學的核心課題,但認真說來,對於沒有第一線經驗的一、二年級學生來說,同理病人不容易,要同理面對不同文化與社會背景病人的醫療人員更加困難。對他們來說醫療首重基礎知識與臨床應用,對病人是否全盤接受、不接受時要如何同理與協調,常被認為是非專業問題。老師找不到切入點,學生也學得不起勁。在我當醫學生的時代,醫師往往是在畢業後,在幫老師代診的狀況下匆促上陣,跌跌撞撞學習門診技巧。即便現在有PGY設計,訓練期間有機會到門診學習,但由於病房工作繁重,大多數年輕醫師還是要等到總醫師或者是研究員階段才有機會固定看門診,甚至要到自己出來開業,扛起經營責任後,才慢慢學習建立穩定的醫病關係。事實上,以家醫科來說,醫生需要的不只是迅速找出臨床問題,也要立刻與病人建立信任關係,掌握他們的社會需求,以規劃後續的處置方案。以初診來說,雖說「視病如親」是我們對醫病關係的期許,但從病人角度看,要馬上對如同陌生人的醫師掏心掏肺,講出擔心的病痛或治療考慮(比方說時常出國不方便拿藥,或者工作太忙不想追蹤)其實很難。以上溝通問題並非醫療所獨有。人文社會科學研究也時常有進入田野但不得其門而入,受訪者不願受訪或不坦誠以告的狀況,發展出一些因應方式。但相較這些領域的細火慢燉,門診中醫師要在短短時間消化許多病人,本來就沒有太多時間與誘因應付初診,更遑論建立信賴關係,是目前醫病教育的盲點。對此,我認為醫師固然要重視修養,從前輩的經驗中學習,但也可試著用社會學的方式同理病人。務實地說,病人來就診就代表有需求,醫師如果能以「跨文化」的方式,跳出自身的生活經驗去理解他們,會更有效率地掌握其就醫脈絡,提供建議,建立積極的醫病關係。2006年PLoS Medicine的「21世紀的社會醫學」專輯中,任教哈佛大學的凱博文(Arthur Kleinman)醫師與醫療人類學家Peter Benson發表「診間的人類學:文化能力的問題與解方」專文,對建立跨文化的醫病關係頗有啟發之處。對熟悉精神醫學與醫學人文的讀者凱博文不用介紹。他研究漢人社會,長年關注病痛的跨文化呈現與理解,更積極參與醫學人文教育,提倡以病人為中心的「解釋模式」(Explanatory Models Approach),已經成為醫病溝通的經典。這篇文章可說是「解釋模式」的強化版。作者認可醫學院這些年開始重視非西方文化與移民病人,將文化能力(cultural competency)納入臨床教育,但卻因為缺乏活用,對改善醫病溝通成效有限。對此,一個關鍵因素是對文化差異的刻板認識。醫師往往將看到的身分特徵(外貌、穿著與腔調)投射到某種族群,並以此解釋病人的行為或與其互動,造成治療判斷的誤差。如其所提醒的,「文化預設可能妨礙診間的實務理解」。對於這個現象,凱博文與Benson教授除了強調文化不是標籤,而是過程,也主張「診間的民族誌」(ethnography),讓醫師同理病人的生活。與之前的文化能力相比,民族誌取向更重視醫病動態,裝備醫師對文化與社會的敏銳度,而不是將這些差異死背起來,助長既有的偏見與汙名。他們繼續提出在診間關照文化的具體步驟,從看到族群差異開始,一步步地推敲病情與病人可能的文化考慮與社會支持,反省介入的必要性與妥適性。除了常問「這個治療是否真對病人有效」,他們希望醫師想想就診過程中是否過度簡化文化,或誇大文化差異的重要性。如其所提醒的,貼近文化,了解病人,不代表醫療問題就此迎刃而解。相反的,這些認知能帶出以病人為中心(what Is at stake for the patient),兼顧全人、全家與全社區,更有意義的提問。簡單說,診間民族誌不是讓醫師變成人類學家,曲高和寡地癱瘓繁忙不堪的臨床現場。相反的,作者希望強化原有的醫學教育,讓民族誌成為營造「醫生緣,病人福」的重要工具。有人說身在公門好修行,醫業其實也是,特別是在獨自面對病人,陪伴他面對病痛,理出對策的診間。在這個意義上,民族誌的方法加上人文的敏銳,或許可以為躊躇於績效壓力,徘徊在職場現實的醫療工作者們,指出一條定位病人與自身,承擔生命的道德課題,兼顧專業與世故,健康的醫業之路。
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2020-09-02 新聞.元氣新聞
醫材極端值遭批 陳時中和健保署回應了
健保署日前宣布9月1日到9月底會輔導醫療院所,將七大類醫材自付差額控制在極端值以下,遭部分網紅醫師批評是突襲施政、過程黑箱、手法粗暴、醫學會未與醫師溝通。對此,衛生福利部部長陳時中今下午於中央流行疫情指揮中心例行記者會時強調,撤銷公告後所進行的各項討論和調整,都沒有違背6月13日宣布暫緩實施時宣示的原則。衛福部在6月13日下午緊急召開研商會議,由陳時中親自主持,與會者包括醫學會、醫院、醫勞盟、消基會、醫師工會等各界代表,會議後達成三點共識。三點共識包括:一,原訂8月1日實施之八大類醫材自付差額上限延期實施。二、優先處理極端不合理價格的特材,參考國際價格評估合理性,並請健保署就現行醫材功能類別,進行更細緻的分類分層。三、儘速強化醫材資訊透明公開,以淺顯易懂文字,協助民眾了解醫材功能以利選擇,建立資訊公開平台,改善資訊落差,提升醫病溝通。基於上述共識,陳時中今表示,實施公告撤銷後,健保署就與醫學會開會針對不恰當的分類和費用進行檢討,醫材比價網也持續修改,希望建置的更好用。針對極端不合理之價格,為保障消費者權益,也與醫學會討論出極端值,而且極端值不是強迫,是用於輔導和了解相關情況。陳時中表示,現在「個別醫師有他的見解」,他也請健保署針對有疑義的部分進行檢討,但他要強調上述作為都「沒有違背之前所說的原則。」健保署昨回覆立委關切時表示,健保署不是訂上限,是改以「功能分類之醫院收費價格極端值」進行管理。管理的方式,就像是會依照不同品種(材質)的蘋果(醫材),分為五爪、富士、青龍,有不同市場價格,不會有五爪賣富士的價格,會針對同ㄧ類販售過高者,輔導進行修正,確保消費者權益。至於醫材的功能分類,是基於高度專業共識,參考食品藥物管理署核准仿單及臨床醫師使用進行討論而訂,非健保署自訂。另外,極端值的金額與實際交易價格有一段距離,應非直接影響醫院採購。
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2020-08-20 癌症.肺癌
長年吸二手菸健檢揪出肺結節 她超前部署切除心頭大患
50歲許姓女上班族因丈夫抽菸,擔心吸入丈夫的二手菸,癌肺癌風險高,在公司健檢時追加「低劑量電腦斷層檢查」,赫然發現毛玻璃狀肺結節約0.5公分,醫師研判應是早期肺癌,經醫病溝通後接受電腦斷層定位術,以胸腔鏡微創手術切除肺結節,終於讓她卸下心頭大患。建議追蹤三個月觀察,但許女士返家後內心相當煎熬,深怕隨著時間推移,會使疾病更加惡化,諮詢積極治療的方式。自己長年士看新聞得知國內肺癌死亡率連10年蟬聯十大癌症首位,女性肺癌發生率增幅又高於男性,想到自己長年憂心「看不到孩子成家」,日前決定安排健檢,赫然發現0.5公分毛玻璃狀肺結節,經醫病溝通後同意採「電腦斷層定位術」和「胸腔鏡微創手術」切除肺結節,讓她卸下心頭大患。亞洲大學附屬醫院胸腔外科主治醫師劉柏毅說,許女士平時生活習慣正常,也無不良嗜好,但因先生長期抽菸,擔心自己受二手菸影響,才會在健檢時特別追加低劑量電腦斷層檢查,醫師依健檢結果研判應是早期肺癌,建議追蹤三個月觀察,但許女士返家後內心相當煎熬,擔心拖下去會更加惡化,諮詢積極治療的方式。劉柏毅指出,隨著電腦斷層檢查容易發現早期肺癌,但病灶往往太小,導致無法取得組織進行診斷,故目前醫療策略仍以追蹤觀察為主,只是觀察時間往往長達數月甚至一年,使患者相當苦惱;所幸目前可透過電腦斷層定位術,再搭配胸腔鏡微創手術,傷口小、恢復快又能有效切除病灶,減少不必要的擔憂。劉柏毅介紹,電腦斷層定位術是藉由電腦斷層掃描先標示出肺結節的位置,再鎖定肺結節位置,將檢查過程中的不適及氣血胸風險降到最低,搭配胸腔鏡微創手術切除病灶,經由一個約3公分的傷口切除病灶,具有傷口小、切除乾淨、恢復快速等優點,手術前後再搭配個別化的肺部復健,將疼痛及併發症降到最低,讓患者盡速回歸日常生活及工作崗位。劉柏毅提醒,肺癌最常見的危險因子仍為抽菸,但即便沒有抽菸,若有家族史、暴露於二手菸、室外空汙、室內空汙、化學藥劑暴露等,也應特別注意。因早期肺癌不易發覺,也難以診斷,建議民眾應定期接受健康檢查,才能早期發現,早期治療。
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2020-08-17 新聞.杏林.診間
醫病平台/如何計算生命的代價
【編者按】本週的主題是「醫藥研發帶來的希望與經濟負擔」,這是目前的醫療科技尤其是癌症治療所面臨的重大挑戰。醫師的本能就是希望竭盡所能救人救命,但另一方面也需要考量病人與家庭的經濟負擔,蔡哲雄教授以「如何計算生命的代價」提出他的看法與問題,我們很榮幸邀請到兩位專家回應:長期參與健保新藥審議作業的健保署藥品專家諮詢會議陳昭姿召集人說明國內健保制度在這方面的做法,以及在美國行醫多年的癌症專家胡涵婷醫師發表她由國外的經驗提出對國內的建言。希望這些資料可以幫忙國內醫病雙方更了解健保制度如何在有限的資源下保護國人的健康,同時也可以給政府應該朝向哪方向更上一層樓的建議。「醫病平台」期盼本週的文章能激發更多的討論,而最後可以為政府找出更好的建議。近年來醫療科技的進步 尤其在分子醫學研究在近幾年有很多的突破及了解。也因此對治療癌症的新藥品尤其是在標靶療法更是突發猛進。但是其産品發展過程的困難所架髙的成本及使用的人數及用量,影響產品的成本。也因此造成使用這類藥物的治療須付出很昂貴的醫療費用。當然療效好的病人在生活品質上有所改善,也可以「延續」一段的生命。在目前的經驗中,也沒有正確的公式可以作預測。同時對能夠恢復多少有「正常(productive life)」也很難在醫病雙方有所共識。這種療程的經濟成本及效益如何評估,因為沒有客觀的資料來作參考,所以很難有共識。目前台灣的健保給付的項目有些規範。目前是依據一些專家學者分析及建議來作決定。日新月異的新藥物尤其在癌症治療上的應用已經夠多,引伸出來新的癌症診治及新的標靶及免疫療法很難能夠在保險下全部支付。如何在費用的支付換算為「正面」生命是永遠不可能估計的課題。面對這樣的病情,也很難在經濟及人的生命找出大家可以共視的平衡點。分子醫藥科技的進步,在過去的幾年中產生很多分子醫學的研究,也帶動了治療癌症及其它疾病的治療上可説是突飛猛進。例如過去沒有良方可治癒的C型肝炎,目前開發的新藥已經可以痊癒,也因此減少了延伸出來的肝臟硬化甚至演變成為肝癌。雖然這種治療的過程所需付出的代價仍然高,但是療效顯著也可以很有效的減少延伸出的慢性疾病如肝硬化及癌症的合併症所花費的醫療費用。因此平衡計算起來,昂貴的治療C型肝炎的藥品仍然值得使用。治療癌症的標靶療程如何評估「減少病痛」同時也能達到預期改善「餘生」的正面經濟效益,在醫病溝通及協調中,就可以更有意義的正面溝通。最近在門診遇到一對退休的公務員,為了心愛的女兒需使用貴的特殊標靶藥物的經濟負擔而操心。此「二代」治療肺癌的新藥,目前使用「優惠」價格 仍需付出每天近萬元。雙親愛女心切,為了期望女兒的健康可以改善,而兼差復職增加收入來幫支付女兒保險給付外的昂貴醫療費用。他們無怨無悔對女兒的癌症治療盡量付出。天下父母心,令人感佩。醫療的費用是個人的、家庭的負擔或是社會的「福利」,一直是在不同的社會爭議的話題。醫療經濟學的爭論因時代的變遷也很難達到共識。政治家、經濟學家、一般家庭因財務狀況不同所引發的爭議要如何能達到共識?不同國家的健保制度都有不同的看法。有人希望醫療能夠在「正面」或「負面」經濟上說服群眾達到共識。最近台灣全民健康保險因為收支不平衡而在媒體上報導保額加價及調整給付的議題,促進健康、不受環境外在的因素影響身體的病痛是公民的責任及權益,但是維護身體健康所需的「成本」是人生中都會面對的問題。
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2020-07-31 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫病平台一周年——介紹「醫生」這幅名畫
【編者按】今年四月我們曾以「病人與醫師的由衷之言」為主題,刊載一位文字工作者由本身罹患癌症的經驗,娓娓道出病人所受到的委屈,想不到因此引起一位關心這議題的學者霍教授幾個月後的回應,因此我們再度以「醫病關係」為主題,除了刊登這篇回應以外,也登載一位醫學生最近在門診實習後分享他對「醫病溝通」的深度反思,同時也轉載醫病平台一周年時,於「民報」所發表的「介紹『醫生』這幅名畫」。希望這星期透過這三篇由不同角度探討醫病關係,可以使大家對這重要的議題有更深入的認識。「醫病平台」從去年六月一日開始,除了農曆過年休假一週以外,一直都按時出刊,每星期二刊載醫界人士撰寫有關他們行醫的經驗與想法,而每星期五社會人士抒發他們生病就醫的心得,希望透過這些作者表達醫病各方的感情、意見,雙方能更深入的彼此瞭解,而達到醫病和諧的「美麗新世界」。在這「醫病平台」一週年的日子,我們除了感謝「民報」開闢這園地,使醫病雙方能因為了解、溝通而減少誤會,並期待以互相尊重、信任而改善台灣的醫病關係。我們由衷感激作者們百忙中為我們撰稿,讀者們給我們鼓勵,並希望大家能幫忙這園地有更豐富的稿源與讀者,而繼續蓬勃發展。〈醫生〉名畫的醫病關懷今天我想在這醫病平台「周歲」的特別時刻,介紹一幅名為「醫生」(The Doctor)的名畫,與大家分享醫病之間的感人畫面 。這張圖是英國盧克·菲爾德斯爵士(Sir Luke Fildes)畫於1891年。 這張圖呈現的是一個非常破舊的貧窮人家裡,一位衣冠楚楚的醫生坐在椅子上,焦慮、專注地看著一位躺在兩張椅子拼揍成床的奄奄一息的小孩,而由旁邊的燈光依稀可以看出藥物以及備藥的碗缽,顯示出醫生可能剛做了診斷,讓小孩服了藥,而正殷切地看著小孩,期待他會慢慢醒來。由畫面的燈火可以看出這發生在夜間,但是從窗邊射進來的光顯示出可能是快要黎明,在黑暗的背影中,可以看出小孩的母親已經受不了壓力,而趴倒在桌上,而小孩的父親將左手搭在太太的肩膀,關懷之情不言而喻,但他的臉卻朝向醫生,迫切地希望由醫生的表情看出小孩有所起色。這幅畫生動地勾畫出醫生全神貫注關懷病人以及家屬殷切盼望奇蹟出現的感人鏡頭,而更讓人感受到清晰對比的,是醫生的西裝筆挺與窮苦人家的家徒四壁,刻劃一位高貴醫生深夜造訪貧苦人家,而不知東方之既白。人文醫學大師史丹福大學醫學院內科教授亞伯拉罕‧佛吉思醫師(Dr. Abraham Verghese)曾經在其演講中,點出這畫最不尋常的地方是,在這畫裡,醫生根本沒有與小孩有直接的接觸,而是全神貫注地看著他正在照顧的小孩的「整個身體」,而沒有畫出利用聽診器或任何儀器,檢查病人的某一部分,而這正是我們今日所說的「全人照顧」的最高境界。透過佛吉思教授畫龍點睛的註解,使我對這張圖的瞭解更上一層樓。另外,值得一提的是畫家盧克·菲爾德斯的背景以及這幅畫的由來。他童年由祖母扶養長大,而她長年關懷社會貧富差距的不平,深深影響這位畫家對這方面的敏感度。他經常描繪飢寒交迫、流落倫敦街頭的窮苦人家,而引起當時社會的注意。這張圖是應一位在加勒比亞經營糖業致富的亨利·泰特(Henry Tate)的委託而做。泰特本身非常喜好藝術品,他對這位畫家過去所畫的種種民間疾苦留下很深的印象,尤其是他筆下畫出的窮人、寡婦,深深打動了泰特的心。由文獻所呈現的資料看來,當他委託菲爾德斯作畫時,並沒有特別指明他所希望的畫作內容,只希望他能以畫來反映當時的社會現實,而菲爾德斯因其長子得病以後,受到醫生的諸多關懷照顧,後來雖然兒子無法戰勝病魔,但他對醫生一直心存感激,因此就利用這機會,在畫布上宣洩出深藏心中多年的誠摯感恩。蘊含醫學人文精神的佳作這張圖自從蒐集到倫敦「泰特博物館」以來,歷經博物館館藏藝術品多次的輪換,但「醫生」這張圖卻一直到目前還都沒有被換過。1996年當我還執教於美國大學醫學院時,曾到倫敦半年的教授進修,也曾到過這博物館(當時稱「泰特畫廊」),但很遺憾地當時我還不知道這名畫,而錯過了機會。兩年前我利用訪問劍橋大學之便,離英之前專誠到倫敦泰晤士河畔的Tate Britain(目前這博物館的正式英文名稱是「英國泰特」),以朝聖之心親睹這幅名畫時,心中有說不出的震撼。還有值得一提的是,這幅名畫對台灣熱心於醫學人文教育的老師並不陌生,因為當2008年我們台灣12所醫學院校各推薦2位老師共同組成「醫學人文教育核心團隊」(Medical Educators for Humanities, MEH)時,我們想送給每位團員一個保溫杯做紀念品,當時我們想找一張最能代表醫學人文關懷的圖片來包裝這保溫杯,而MEH的靈魂人物張燕娣醫師及時地找到了「醫生」這張圖,而贏得大家的激賞。對我而言,這張圖最重要的意義是「醫生的存在帶給病人與家屬最大的希望」,而這也正是「醫病平台」的願景,希望有一天我們的醫生都可以在台灣的社會朔造出這樣的形象。(本文轉載自民報醫病平台2017/6/6)