2019-09-15 癌症.攝護腺癌
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2019-09-15 癌症.攝護腺癌
健保大數據/攝護腺癌三種手術各有優缺點 專業分析教你怎麼選
人口老化,被喻為老男人疾病的攝護腺肥大、攝護腺癌等患者逐漸增加。臨床顯示,早期攝護腺癌患者以手術切除為主,可分為傳統、腹腔鏡、達文西等三種方式,各有其特色與經濟效益,健保給付傳統手術,腹腔鏡手術需自付五萬,達文西自付金額更高,約需20至30萬間。台灣男性學醫學會理事長、台大醫院泌尿部主任張宏江表示,早期攝護腺癌通常沒有症狀,一旦腫瘤阻塞尿道或膀胱頸時,出現下頻尿、血尿、體重減輕、骨頭疼痛,此時腫瘤可能已轉移,大都無法手術。如為早期或三期,最好治療方式仍是透過手術摘除整個攝護腺。傳統手術出血多恢復慢 已少使用傳統攝護腺手術,健保雖有給付,但因耗時較久(需四小時以上),傷口大(至少12公分)且恢復期長,甚至還有可能有三成以上機率會漏尿、七成會出現勃起功能障礙,所以部分患者不願治療。張宏江指出,在臨床上,傳統攝護腺手術出血量高,加上腹腔鏡、達文西機械手臂手術陸續問世,明顯優於傳統手術,大部分醫學中心醫師不會選擇傳統攝護腺手術。和信醫院泌尿外科主任張樹人也持相同看法,攝護腺傳統手術時,在病患肚臍下方開一道約12公分傷口,然後分離攝護腺上的性神經,進而完整將攝護腺與膀胱、陰莖、血管等組織分離,進行單獨摘除處理後,才能縫合。傳統手術術中易大量出血,且開完刀後,患者因傷口劇痛,至少需住院一周外,且會尿失禁至少三到六個月,所以和信醫院幾乎不開傳統手術,他近年來僅開了四例。腹腔鏡手術傷口小 需純熟技術與經驗張樹人表示,腹腔鏡手術與傳統手術相較為二度空間(2D),透過內視鏡讓視野放大約三、四倍,醫師只需在患者腹部上開四、五個約一公分的小孔,以人工方式操作器械,有著失血較少、傷口小、復原時間較快的優點,雖需自費,但耗材等費用比達文西手術低。但張樹人也說,從技術門檻來看,腹腔鏡比達文西手術還要複雜困難,器具無法像手腕一樣旋轉,醫師必須有純熟經驗及技術,才能勝任。達文西機械手臂出血少 但耗材費用高昂與腹腔鏡不同的是,達文西機械手臂為3D空間,相較簡易,張樹人解釋,達文西由醫師操作機器人手臂輔助來執行外科手術,透過高放大倍率鏡頭,放大病灶組織,有助減少對組織造成的傷害,且出血量更少、降低感染機率及尿失禁。張樹人以自己執行手術經驗為例,執行達文西手術時,手術時間都在兩小時內,失血量可以控制在100cc,大幅降低術後疼痛感,復原時間及住院時間均較短,術後三至四天就能出院。張樹人說,和信醫院平均每年開了近90台達文西機械手臂攝護腺癌手術,其中70歲以下患者接受度較高,這與健保大數據所分析的65至74歲區間比例較高情況相符合。不過,張樹人強調,依國外研究顯示,腹腔鏡與達文西手術在攝護腺癌的治療效果上,並無明顯差別。值得一提的是,健保目前以「未列項方式」給付達文西切除攝護腺癌,給付5萬966點值,患者必須自付耗材費用,約在20至30萬之間,台大醫院約25萬元,和信醫院約23萬元,如果多使用一隻機械手臂,就多收一至二萬。
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2019-09-15 癌症.攝護腺癌
健保大數據/區域、地區醫院 攝護腺癌手術人數不輸醫學中心
攝護腺癌可依期別或年齡等考量,透過手術、放療、荷爾蒙藥物等方式治療。健保資料庫大數據分析,國內攝護腺癌治療仍以手術為主,健保署106年通過攝護腺癌使用達文西機械手臂輔助手術比照腹腔鏡給付後,接受達文西手術人數明顯飆升,超越腹腔鏡與傳統攝護腺手術,其中以在醫學中心動手術的人數最多。北榮泌尿科醫師多手術件數居冠分析健保大數據,雖然因攝護腺癌就醫者,以75~79歲最多,但可能因考量年齡等因素,103至107年男性因攝護腺癌就醫進行手術者,以60至79歲男性為主,其中以65至69、70至74歲兩個年齡層比率最高。健保署醫務管理組科長王玲玲表示,以107年為例,各有751、581人,占全年手術人數2887人的46%,接近五成。腹腔鏡加達文西攝護腺手術,依各院所層級來看,107年醫學中心以台北榮總169位手術人數最多,台中榮總與林口長庚以155、111位分居二、三名,台大則以106位位居第四。王玲玲表示,因各醫學中心重點發展項目不同,北榮執行攝護腺癌手術較多,可能因泌尿科醫師人數多,也可能因為過去照顧較多榮民。達文西手術實際執行比數據更多另外,經健保專家會議討論,攝護腺癌使用達文西機械手臂輔助手術,雖不符合健保給付的經濟效益,但具安全及療效實證基礎,自106年1月起,可以「攝護腺癌根除性攝護腺切除術併雙側骨盆腔淋巴切除術」加「腹腔鏡檢查」的醫令代碼申報手術費用,並向病患收取健保給付的差額。台灣男性學醫學會理事長、台大醫院泌尿部主任張宏江表示,數據結果可能與各醫院申報有落差。以台大醫院為例,健保統計顯示,去年接受腹腔鏡與傳統攝護腺手術者分別為106、86位,就他所知,近五年內,該院幾乎九成五以上是達文西手術。但健保數據卻顯示,台大醫院仍有部分執行傳統攝護腺癌手術,張宏江認為有兩因素,一是有些醫師不了解醫令代碼,致申報時誤報;另一則是醫師考量到患者經濟狀況不佳,手術不報腹腔鏡,而以健保給付的傳統手術申報,故使數據統計上有些落差。因此,在台大接受傳統攝護腺癌手術的人數中,可能有八成是接受腹腔鏡手術,人數與台北榮總相當。區域醫院腹腔鏡手術 居全國第一另外,107年攝護腺癌手術統計中,部分區域醫院與地區醫院施術人數不輸給醫學中心,例如台中沙鹿的童綜合醫院,腹腔鏡攝護腺手術有170例,為全國第一;全國地區醫院共57例腹腔鏡攝護腺手術,位於高雄市燕巢區的義大癌治療醫院,就占了56例。王玲玲表示,可能該醫院具特殊性,如治療癌症或以攝護腺癌為重點發展項目等有關。選擇放療患者近年人數不少攝護腺癌患者除手術治療外,放射線治療是另一選擇。依近五年數據來看,攝護腺癌友接受放療以醫學中心與區域醫院為主,每年約近三千的治療人數中,各佔五成與四成五;醫學中心前三名為台大、林口長庚、北榮,區域醫院為北市聯醫、嘉義長庚、雙和醫院。王玲玲說,部分攝護腺癌患者雖能動手術,但因考量如勃起障礙等副作用,常選擇放療,因此近年人數不比手術低。健保署醫審及藥材組科長連恆榮表示,若為攝護腺癌晚期、無法以手術治療的患者,醫師常以荷爾蒙治療方式,抑制患者攝護腺癌生長。目前臨床上荷爾蒙藥物治療分為一線與二線,一線多為注射、二線則是口服藥物;在醫院層級上,醫學中心、區域、地區及西醫基層診所都相關治療。
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2019-09-15 癌症.攝護腺癌
健保大數據/攝護腺癌兩種檢測 幫助早期發現
衛福部107年國人十大死因統計,癌症連續37年蟬聯死因之首,在十大癌症死亡率來說,攝護腺癌排名第六,每10萬人中有11.8人因攝護腺癌死亡。攝護腺癌又稱「男人的無聲殺手」,且攝護腺肥大與癌症可能同時存在,不易早期發現。今天的健保大數據深入探討攝護腺癌,提醒您及早發現、聰明就醫,與癌和平共處。據統計,攝護腺癌好發於50歲以上男性,健保署長李伯璋分析健保大數據,發現近五年來,因攝護腺癌就醫人數以60至79歲間男性為主,80歲以上長者比率不低。每年新增 超過4000病例李伯璋表示,攝護腺癌又稱前列腺癌,台灣每年逾4000人新診斷為攝護腺癌。攝護腺癌進展速度緩慢,早期症狀不明顯,當癌細胞慢慢長大、逐漸壓迫到尿道時,才開始有類似攝護腺肥大的下泌尿道症狀,像是頻尿、夜尿、尿流細小或解尿不順等情形,但因症狀緩慢,且與攝護腺肥大症狀雷同,容易被忽略,疏於就醫,難以在早期發現。一旦等到出現血尿、水腫、骨骼疼痛、體重減輕等情形時,則可能為晚期攝護腺癌,癌細胞已經轉移至其他器官。無聲殺手 可以及早發現攝護腺癌雖是男性無聲殺手,但並非無法早期發現。李伯璋指出,泌尿科醫師檢查男性攝護腺癌時,最直接方式就是肛門指診,檢查攝護腺有無異常硬塊;另外可透過「攝護腺特異抗原」(PSA)抽血檢驗來看指數是否異常升高,此為現行最常用、簡易的方式。不過,在檢測PSA前,最好避免騎單車、攝護腺按摩、肛門指診等,才不會使指數異常飆高,影響檢查結果。早期切除 八成可根治在攝護腺癌治療上,期數不同,治療策略也不同,李伯璋表示,若為早期(一、二期)患者,腫瘤仍侷限在攝護腺內,最好的治療方式,就是利用手術方式切除攝護腺,八成以上可以根治,且術後復發的機率不高。手術分為傳統、腹腔鏡及最新的達文西機械手臂輔助手術,後兩者為微創手術。傳統攝護腺切除術需開腹,耗時、出血較多、風險大、恢復期長,且恐有尿失禁及性功能障礙等後遺症,故現行各醫院已少施作;腹腔鏡手術則有傷口小、復原時間快的優點,雖藉內視鏡可有較清晰視野,但仰賴人工操作,且為2D空間、靈活度較低。減輕負擔 達文西部分給付相較之下,達文西機械手臂屬於3D空間,由醫師操作機器人手臂輔助執行外科手術,可以減少對組織造成的傷害,出血量更少、降低感染機率及併發症,並加速病人康復、縮短住院時間、減低手術後疼痛及減少疤痕,患者多在術後一至二周就能下床,重返工作崗位。不過李伯璋也說,達文西手術價格昂貴,健保署從106年開始給付攝護腺癌使用達文西手術,可以申報手術費及腹腔鏡費用,減輕患者與家屬負擔。晚期患者荷爾蒙療法抑制癌細胞若有手術顧慮,則可採放射線治療,利用放射線照射攝護腺,破壞並根治分裂繁殖的癌細胞,但有可能傷及攝護腺周邊組織如膀胱和直腸;如為晚期患者(三期以上),則採荷爾蒙、冷凍治療等來抑制攝護腺癌的生長。攝護腺癌發生原因主要和年齡、遺傳、飲食西化等因素有關,若及早發現治療,五年存活率高。李伯璋表示,攝護腺癌患者無須驚慌,應積極治療,不可因為擔心術後雄風不再,而拒絕就醫。
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2019-09-15 癌症.攝護腺癌
健保大數據/這些醫院攝護腺癌手術人數最多
107年攝護腺癌手術人數前20名醫院、攝護腺癌各種手術人數(103-107年)資料來源:中央健康保險署三代倉儲系統門診、交付機構及住院明細檔註:攝護腺癌病人進行手術時可能包含多項手術,本表統計範圍以攝護腺癌相關手術,分為傳統手術及腹腔鏡手術。腹腔鏡手術係該案件申報前開傳統手術代碼且同時申報28014C(腹腔鏡檢查)者或申報N26029(達文西根治性前列腺切除術)者。107年攝護腺癌手術人數各縣市前5名醫院、攝護腺放療(電療)前10名醫院資料來源:中央健康保險署三代倉儲系統門診、交付機構及住院明細檔註:本表統計範圍為男性、主診斷為攝護腺癌且申報放療(電療)治療之就醫案件。資料條件:人數以生日及身分證號歸戶後,計算各區間相異人數,由於各年份之間申報者可能重複,故人數不宜直接加總。攝護腺癌荷爾蒙治療人數前10名醫療院所資料來源:三代倉儲門、住院,交付機構處方明細檔,門診排除交付調劑。註:相同人數者歸為同排名。
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2019-09-12 科別.泌尿腎臟
腰痛、腎水腫 竟是腎盂輸尿管阻塞
30歲徐小姐最近幾周覺得腰部有點痠痛,到診所檢查才赫然發現有腎水腫,一開始還以為是泌尿道結石塞住引起,轉診到大醫院經過一系列檢查後,才發現是腎盂輸尿管接合處阻塞所導致。顧名思義,這個疾病就是在腎盂與輸尿管接合處阻塞,導致尿液堆積在腎盂無法排出,漸漸地成為腎水腫,患者可能有腰痠、惡心、發燒等症狀,但也有患者症狀不明顯,甚至已經腫脹到腎臟嚴重壞死還不知情。此疾可以是先天性的,例如輸尿管發育蠕動不良、出現跨過輸尿管的額外血管造成壓迫;也可能是後天的,例如感染或結石導致的發炎後的結痂、子宮內膜異位症、後腹腔纖維化、放射線治療等引起。腹部超音波可以很容易看出腎水腫情形,卻無法診斷其原因。此時,做靜脈注射尿路攝影及逆行性尿路攝影可以讓我們知道腎盂輸尿管的構造、阻塞的嚴重度及異常輸尿管部位到底有多長。核子醫學檢查則可以顯示腎臟受損程度,幫助醫師選擇治療的方式,如果腎功能尚未完全損壞,此時以外科手術矯正阻塞處,將其打通即可挽救腎功能並解除腎水腫;倘若不幸地腎臟已經沒功能,就只能切除腎臟,以免將來反覆感染。矯正阻塞用內視鏡切開狹窄處是比較簡單的手術,內視鏡可以經由尿道伸入,或者從後腰做腎造廔後再以雷射或刀片切開,住院時間也比較短,但缺點是失敗率較高。目前主流的治療方式是腎盂成形術,就是將阻塞狹窄處切開或切除,再將正常的輸尿管擴大後,與腎盂重新縫合接上。但因為手術比較複雜困難,以往用開腹手術執行,傷口大、不美觀也比較疼痛,現在大多以腹腔鏡微創手術執行,但在腹腔鏡下做完美縫合並不容易。這位患者用達文西機器手臂完成腎盂成形術,有微創手術的優點,縫合較快,但達文西的醫療耗材費用高,患者可以根據自己的狀況與醫師討論適合的治療方式。
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2019-09-09 科別.消化系統
16歲少女腹痛狂吐膽汁 原來腸阻塞緊急手術修復
16歲陳姓少女身高157公分,體重只有36公斤,最近出現發燒、腹痛與拉肚子症狀,家長以為是遭罹患腸胃炎的妹妹所感染,3天後仍未改善且開始產生嘔吐症狀,還吐出疑似膽汁的墨綠色液體,父母親急送她到童綜合醫院急診室就醫,醫師看診後安排進行電腦斷層掃描檢查,發現女童的十二指腸遭上腸繫膜動脈夾住造成腸阻塞,會診小兒外科主任郭敏勇,確診罹患上腸繫膜動脈症候群。因腸阻塞情況嚴重,與家長溝通後,為了讓女童能儘早復原並外觀不要留下大疤,決定使用達文西機械手臂進行十二指腸空腸吻合手術,術後復原良好,住院一週即出院返家休養。童綜合醫院小兒外科主任郭敏勇表示,上腸繫膜動脈症候群並不常見,罹患機率約千分之一至千分之三,以女性居多,較少於成年前作出診斷;人體十二指腸會經過主動脈與上腸繫膜動脈之間的夾角處,當原本撐開夾角處的堆積脂肪消失或先天結構異常時,就會造成十二指腸遭兩動脈夾住而形成腸阻塞,所以食物無法從胃進入腸道,導致胃與十二指腸嚴重擴張,症狀以肚痛、腹脹、嘔吐與食慾不佳等,嚴重時則會造成膽汁嘔吐、體重驟降、營養不良、電解質異常或腸壁壞死等。郭敏勇指出,女童因為腸阻塞情形嚴重,並考量外在美觀,所以採用達文西機械手臂進行手術,避免傳統手術會在腹部留下大傷口,僅在女童腹部留下三個小切口,手術將十二指腸阻塞的後段處切除,直接將其連接至空腸,使其食物能直接從胃部進入腸道使之營養正常吸收。
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2019-08-21 新聞.杏林.診間
三總院長蔡建松 不急不徐的救「心」人
外科醫師總給人一種急躁、搶快等急驚風的印象,但三軍總醫院院長、國內換心權威蔡建松卻是笑口常開,說起話來不急不徐,儘管擔任院長,行政事務繁重,但仍專精於外科手術,一年近兩百台刀,個人「業務額」之高,在所有軍醫體系中,幾乎無人能出其右。談起心臟移植手術,蔡建松眼睛閃著光芒,這是他志向所在,下刀、精準切割、縫線,幾個看似簡單的動作及處置,卻能在一瞬間拯救一條人命,這也是他對自己執醫的期許與堅持。蔡建松表示,心臟移植可分為原位心臟移植與異位心臟移植兩種,前者是把捐贈者心臟植入受贈者原來心臟的位置,以取代受贈者心臟功能;後者則是不切除受贈者心臟,將捐贈者之心臟與受贈者心臟縫合一起,還能維持心臟功能。台、日、韓 亞洲器官移植三雄蔡建松說,移植手術技術精進、抗排斥藥物大幅進步,讓國內器官移植成功率越來越高,擠進先進國家前段班,在亞洲數一數二,與日本、南韓,並列為亞洲器官移植三雄,各有所長,日本專精於腎臟、肝臟移植,而台灣心臟移植技術及存活率上,則在他恩師魏崢帶領下,獨冠全亞洲。蔡建松說,就移植手術本身來說,近十年來,並無重大突破性進展,許多外科手術,引進機械手臂達文西,唯獨在換心手術上,比的仍是「誰的手、誰的心比較穩」。「每一次手術 都是獨一無二」蔡建松至今完成近200例心臟移植手術,還是「左右心顛倒」換心的亞洲首例保持人,他以「藝術」兩字來形容換心手術,手術過程必須憑感覺,在手指之間創造出藝術的空間感,每一次手術都獨一無二,如果現在要他再做一次左右心臟顛倒移植,也很難保證能夠順利成功。相較於手術技術,近年來,在抗排斥藥物研發上,有明顯進展,蔡建松說,八O年代,免疫抑制劑尚未問世,在移植手術後,僅能使用類固醇降低排斥反應。十幾年來,新型免疫抑制劑研發成功,除了有效控制排斥反應,還能降低肝毒性、腎毒性。蔡建松說,在移植醫學演進過程中,手術技術、抗排斥藥物、免疫學研究均扮演重要角色,未來研究方向包括:更好更安全的抗排斥藥物、暫時性人工器官、異種器官的移植發展、複製自體器官用於移植等等。移植是否成功 還有人的因素此外,器官移植是否成功,還包括「人」的因素,這個人並非醫師、護理師,而是病人本身,蔡建松說,舉凡國外醫學文獻,均將「低經濟、低社會水平」列為器官移植手術禁忌症,表面上看來似乎是歧視,但實際上是強調術後照顧與家人支持的重要。蔡建松以國內第一例左右心顛倒案例為例,病患為六十多歲婦人,儘管換心手術成功,但因家庭支持系統不佳,患者又須照顧失能丈夫,以致無法定期回診,因此,在手術後第六年不幸死於家中。蔡建松不捨地說,如果婦人能定期回診,生活起居上獲得良好照顧,依身體狀況及心臟功能來看,至少可以存活十年以上,只可惜事與願違。
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2019-08-05 科別.耳鼻喉
鼾聲如雷治不好 模擬睡眠找到病灶
46歲劉姓男子罹患阻塞型睡眠呼吸中止症10多年,白天工作精神不濟,睡覺時鼾聲雷動吵醒枕邊人,讓他覺得好困擾。近4、5年來積極進行各種手術治療,包括無線電波熱凝療法、達文西手術縮減舌根等,改善效果有限,直到接受顎骨呼吸道拉提手術,術前以鎮靜麻醉「睡眠內視鏡」(DISE)檢查,確認咽喉肌肉阻塞處再精準下刀,才解決他的心頭大患。劉姓男子表示,過去對睡覺打呼不以為意,妻子嫌他鼾聲太吵不願同房,試過配戴陽壓呼吸器不適應,4年來試遍各種手術,包括在鼻腔、咽喉進行無線電波熱凝療法2、3次,也做過鼻中膈彎曲手術和達文西手術,治療後鼾聲照舊,做完顎骨呼吸道拉提手術,終於揮別睡眠呼吸中止症困擾。收治病患的高雄醫學大學附院口腔顎面外科主治醫師陳裕豐說,劉男在睡眠中心檢查,發現呼吸道每小時阻塞次數高達80幾次,屬重度患者,之前手術未「對症下刀」,治療效果不佳。他讓病人接受鎮靜麻醉模擬睡眠狀態,再以咽喉內視鏡動態檢查鼻腔、軟顎、咽喉、舌底及會厭軟骨處,找出阻塞處對症下刀,患者術後重拾良好睡眠品質。陳裕豐表示,患者入睡後,肌肉放鬆張力降低,使呼吸道無法維持暢通,台灣保守估計有超過40萬人罹患此病,男性罹患人數為女性的2至3倍,患者睡覺吸不到氣,身體處在缺氧狀態,易引發中風、心血管疾病或增加猝死風險。 編輯推薦 說不出口的「泌密」 醫師:精液也是泌尿系統順暢一環 沒了肚子卻顯老態?減重權威告訴你減肥但顯老的原因
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2019-08-04 科別.一般外科
他睡覺打呼治不好 睡眠內視鏡幫他找到病灶
46歲的劉先生罹患阻塞型睡眠呼吸中止症已10多年,睡覺時總是鼾聲雷動吵醒枕邊人,白天工作時也覺得精神不濟,近4、5年來積極手術治療,但試過無線電波熱凝療法、達文西手術縮減舌根等,症狀仍未改善;為根本解決問題,他接受顎骨呼吸道拉提手術,術前接受鎮靜麻醉「睡眠內視鏡」(DISE)檢查,確認咽喉肌肉阻塞處再精準下刀,睡眠品質總算大幅改善。劉先生表示,過去對於睡覺會打呼這件事情不以為意,婚後太太卻因為自己鼾聲太早不願同房;他試過配戴陽壓呼吸器,但覺得太笨重,4年來試遍各種手術,包括在鼻腔、咽喉進行無線電波熱凝療法2、3次,也陸續做過鼻中膈彎曲手術和達文西手術,但積極治療下鼾聲照舊,直到接受顎骨呼吸道拉提手術,才終於揮別睡眠呼吸中止症的困擾。收治病患的高雄醫學大學附院口腔顎面外科主治醫師陳裕豐說,劉先生曾在睡眠中心接受檢查,發現呼吸道每小時阻塞次數高達80幾次,已屬重度患者,雖積極手術治療,卻因未「對症下刀」,症狀未獲解決;讓病人以鎮靜麻醉進入睡眠狀態,再以咽喉內視鏡動態檢查鼻腔、軟顎、咽喉、舌底及會厭軟骨處,找出阻塞處對症下刀,術後劉先生終於重拾良好睡眠品質。陳裕豐表示,患者入睡後,肌肉放鬆張力降低,使呼吸道無法維持暢通,台灣保守估計有超過40萬人罹患此病,男性罹患人數為女性2到3倍,患者睡覺吸不到氣,身體一直處在缺氧狀態,更易引發中風、心血管疾病甚或增加猝死的可能。陳裕豐強調,在歐美,肥胖是造成睡眠呼吸中止症主因,但台灣許多罹病者並不胖,而是顎骨構造異常或呼吸道肌肉張力鬆弛造成,進行顎骨呼吸道拉提術才能根本解決病灶,協助飽受鼾聲所苦的病人擺脫夢魘。陳裕豐說,睡眠呼吸中止症患者如果不適應配戴陽壓呼吸器,可接受手術治療,除了內、外科及牙科醫師跨科團隊參與,術前DISE檢查更須借助麻醉科醫師實施精準的鎮靜麻醉。高醫麻醉科主任程廣義說,施行麻醉時,會監測患者進入睡眠時的腦波波型,再以咽喉內視鏡進行檢查,更能安全、精準找出病灶處。
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2019-07-29 癌症.攝護腺癌
無聲殺手 攝護腺癌人數增
男性小心,攝護腺癌也是無聲殺手之一。台灣男性醫學會理事長、台大醫院泌尿部主任張宏江表示,據衛福部統計,2016年全台攝護腺癌新增患者5359人,2017年則新增5900人;因早期攝護腺癌不太會有症狀,男性一旦等到血尿、疼痛等症狀來檢查時,可能已經轉移。張宏江說,攝護腺癌又稱前列腺癌,是男性獨有的癌症,故又稱「男人的無聲殺手」。台灣每年逾5000人新診斷為攝護腺癌,其中七成是局部性攝護腺癌,即癌細胞尚未轉移至淋巴結或其它遠處器官,如肺或骨頭等。張宏江表示,一般而言,攝護腺癌好發於50歲以上,男性過了中年,攝護腺會逐漸肥大,產生解尿速度變慢、夜尿增多、尿滯留等症狀,其中一部分是惡性疾病,也就是攝護腺癌。早期攝護腺癌不太會有症狀,當腫瘤逐漸壓迫到尿道時,會出現解尿不順的症狀,但因與攝護腺肥大症狀類似,故男性通常不會主動檢查,一旦等到血尿、疼痛、體重減輕時,可能已經有轉移現象;如果轉移到骨頭,則可能會引起腰背疼痛、身體多處痠痛、神經痛等症狀。攝護腺癌的治療上,張宏江說,若未轉移,在扣除年齡因素考量後,多以手術為主,分為傳統開腹法、腹腔鏡法及達文西機械人手臂三種,現各大醫院以後兩者為主;若為已轉移的攝護腺癌,荷爾蒙治療則是治療選項,並分為一線與二線治療。張宏江說,現在攝護腺癌的治療預後非常好,呼籲男性民眾定期篩檢,早期發現及早治療。
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2019-07-28 名人.張天鈞
張天鈞/心的自由與美感
有一天,我畫了一張圖。這是描繪孔雀的作品,主因班上的群組目前正在熱烈的貼孔雀的圖。由於過去我曾畫過很多孔雀,因此想著如何畫出比較漂亮的圖。結果是越想把它畫好越糟糕,因為太中規中矩的,反而畫不好,我想,為何會畫不好呢?當然,缺乏顏料是因素之一,因此就在群組留話說,「等顏料一來,我就可畫好。」沒想到有一位好朋友看到我第二天貼上網的圖竟然就說,「哇賽!真的很有感覺。」我回答,這圖是未修改的,這才是修改後的。另一位好友看了圖評論說:「好久沒欣賞到張醫師的鉅作了,這隻充滿孤傲的孔雀,以他的自信,在色彩繽紛的群花中相互媲美。如同張醫師在名醫環繞的台大醫院中,始終是醫神一樣。另,此幅畫之風格,有點像象徵主義─魯東的筆韻,值得喝采!」過了一天,我再貼上修改後的圖。沒想到我的女兒竟然跟我說,啊!不一樣了……雖然也是漂亮,可是原來那張不見了。我知道她不好意思說,但我知道她真正的想法。因為描繪自然,就要注意自然之美,注意光影和顏色變化,但這就像臨摹一樣,談不上創作。如同克利作品的理論根據所說的:「1924年左右,克利記下了他對於藝術的想法,並於翌年在包浩斯出版社以筆記(Notebook)形式,英文出版,書名為《Writings on Form and Design Theory》,對現代藝術十分重要,就好比達文西的《A Treatise on Painting》對文藝復興的貢獻。」該書能夠指引畫家如何尋求新的表達方式。克利一拿起畫筆,便極端的自由奔放,進入奇思遐想的即興創作之中,這種作品無法被模仿。他一直認為人們努力去畫一幅畫,是不合邏輯的。他說:「人們在學習,在通過尋找本源去認識某種事物,去研究可見物的史前形象。然而這還不是高水準的藝術,因為神祕是在高水準之上才開始的。」克利進而認為:「直覺是絕不可能被替代的。」他經由靈感來發揮詩情畫意。「通過回憶而變成抽象。」他在日記中這樣寫道:「最近二十年中,沒有任何畫家在作品中表現出如此神祕的相識、銷魂,和帶有如此稀有的激情。」也就是說,直覺──亦即「心的自由」相當重要。這也就是趙無極作品吸引人之處,因為他就是本乎心的自由自在進行創作。
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2019-07-09 該看哪科.中醫精髓
不只調理 感冒、急症也能找中醫
感冒病毒入侵,鼻塞、流鼻水讓人無法專注,嚴重恐影響日常生活。多數人面對感冒多尋求西醫協助,中醫師公會全聯會表示,中藥一直以來給人「調理」,需長期服用才能改善的印象,其實面對感冒等急性症狀,中醫治療效果也不錯。中醫師公會全聯會理事長陳潮宗表示,感冒在中醫的觀念為「風邪」,也為六淫之首,因為生活作息不正常、冷熱交替、過度疲勞等引起,中醫的治療觀念,除了給予藥物治療以外,也與西醫相同。陳潮宗表示,中醫藥方,如金銀花、連翹、桔梗、黃芩、大青葉、甘草等,都有改善呼吸道感染的效果。長庚醫院中醫內兒科主治醫師楊晉瑋則提出相關的研究,從系統性的文獻回顧以及統合分析發現,穿心蓮也有減緩上呼吸道症狀的效果,並且可縮短病程,但仍需嚴謹的臨床試驗證實。而目前已有臨床試驗證實,熟地黃、牡丹皮、五味子、天門冬、杏仁、黃芩、百部等複方,介入治療7天,能夠改善急性支氣管炎;另外,臨床試驗發現,蒼耳散和魚腥草複方有助治療慢性鼻竇炎。建議民眾感冒時,應該要多喝水、多休息,平時應該多運動、勤洗手保養身體,建立好的運動習慣,如跑步、游泳、重訓、有氧等,增強免疫力,同時,服用中藥後,應該避免吹風,才能更快改善症狀。 編輯推薦 「達文西」好神?只這二種手術有優勢,婦癌治療未必較優 維持20年不復胖 肥胖研究醫師靠這3大秘訣
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2019-07-09 科別.眼部
14歲就視網膜剝離 醫師:別宅了
就讀國二的李小弟從小二開始戴眼鏡,度數年增逾百度,短短幾年就高度近視,最近視力模糊,年僅十四歲就視網膜剝離。衛福部國健署說,3C產品盛行,學童及青少年高度近視比率增加,建議家長暑假應安排戶外活動,盡量別讓孩子宅在家裡看電視、玩3C。國健署婦幼健康組組長林宜靜說,根據一○六年「兒童青少年視力監測調查」,幼兒園大班近視盛行率百分之九,小一攀升到百分之十九點八,小二暑假更成長到百分之卅八點七。年紀愈小罹患近視,度數增加愈快,平均每年增加七十五至一百度,容易高度近視。李小弟近視超過六百度,李爸爸說,兒子因作息習慣不佳,讀書壓力也大,他們較少帶兒子出門戶外活動,導致紓壓重心都靠手機。今年六月底,兒子突然說「眼睛模糊、看東西不規則」,他們才嚇到,就醫發現兒子視網膜已剝離。收治李小弟的高雄長庚醫院眼科系主任吳佩昌說,世界衛生組織警告,近視若超過五百度就是高度近視。而兒童若高度近視,易產生早發性白內障、青光眼、視網膜剝離及黃斑部病變,甚至有近一成失明風險。吳佩昌說,很多人誤解看電視是造成近視主因,其實「長時間」、「近距離」才是關鍵。例如叫小孩去畫畫、堆積木等,看似休閒活動,但都是近距離用眼。吳佩昌表示,國外研究指出,戶外光線會刺激視網膜、促成人體生成多巴胺,而多巴胺會阻止眼球橫向拉長,預防近視發生;國健署相關研究也說,小學生下課後每周花十一小時在戶外活動,近視率可有效下降。國健署署長王英偉說,提醒家長「護眼一二三」,每年帶孩子定期檢查視力一至兩次、兩歲以上孩童每日看螢幕時間不超過一小時、戶外活動二至三小時,用眼卅分鐘須休息十分鐘。 編輯推薦 「達文西」好神?只這二種手術有優勢,婦癌治療未必較優 維持20年不復胖 肥胖研究醫師靠這3大秘訣
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2019-07-09 癌症.食道癌
喝酒就臉紅 罹食道癌風險恐增40倍
喝酒會臉紅,罹患食道癌風險比正常人高,每天喝超過2瓶啤酒風險恐增40倍,醫師指出,喝酒容易臉紅代表體內缺乏乙醛去氫酶,應戒酒降低罹癌機率。桃園市聯新國際醫院肝膽腸胃科主治醫師王尹宸昨天表示,他是根據美國的醫學研究報告和門診病例研判,喝酒會臉紅代表體內缺乏乙醛去氫酶,肝臟無法代謝酒精轉成的乙醛,導致血管擴張出現臉潮紅現象。而乙醛是世界衛生組織認定的一級致癌物,長期累積體內,恐會提高癌症發生率,其中又以頭頸癌、食道癌風險高,也會有肝癌風險。王尹宸說,50多歲的男子平時有喝酒習慣,因關節疼痛經常服用止痛藥,日前胃部不適,經由門診安排胃鏡檢查,發現是第一期食道癌,術治療後恢復情況良好。另一名50多歲男子就沒這麼幸運了,他吃檳榔又抽菸喝酒,發現吞嚥時喉嚨有異物感,甚至吞嚥固體食物會吐出來,胃鏡檢查確診為第三期食道癌,接受化放療治療,癌細胞仍然轉移無法痊癒。王尹宸表示,喝酒會臉紅,要小心罹患食道癌風險比正常人高,每天喝超過2瓶啤酒,風險恐增40倍,建議應比一般人減少酒精攝取量,甚至戒酒降低罹癌機率。 編輯推薦 「達文西」好神?只這二種手術有優勢,婦癌治療未必較優 維持20年不復胖 肥胖研究醫師靠這3大秘訣
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2019-07-09 科別.感染科
專家示警 防登革熱關鍵時刻
台南市長黃偉哲昨天成立登革熱防疫顧問團,邀請11名學者專家共同為疫情「診脈」,國衛院感染症與疫苗研究所前所長蘇益仁憂心,目前有兩例從發病到醫師通報超過6天,時間太長,有很多讓疫情擴散的機會,必須小於2天才有助於疫情的控制,「大家的警覺性不夠高,對防疫相當不利」。台南市昨天再確診1例登革熱本土病例,是57歲男性,分型為第二型,目前住院治療中,他活動地在中西區開山里等地,有糖尿病及心臟慢性病史,無出國旅遊史,市府已在他活動範圍噴藥防治。目前確診登革熱本土病例數6例,蘇益仁說,從2015年登革熱爆發的經驗可知,很多老人家因為本身有痼疾,感染登革熱後的症狀不明顯,容易被醫師忽略,成為防疫的漏洞。蘇說,目前是第一波群聚感染,如果到第三波、病例數達百例時,就會控制不住,要在初期就壓制疫情,現在是「關鍵時刻」。目前很多病例都是在東菜市場活動感染,菜市場已經休市且全面噴藥,但蘇益仁說,還沒有找到確切的病媒蚊孳生源,必須要再加強「巡、倒、清、刷」找出孳生源,否則疫情仍可能發生。市長黃偉哲說,從專家的看法找到防疫的盲點, 希望未來防疫時,政治、口水都能夠退散,一切由專業掛帥。 編輯推薦 「達文西」好神?只這二種手術有優勢,婦癌治療未必較優 維持20年不復胖 肥胖研究醫師靠這3大秘訣
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2019-07-01 名人.黃達夫
黃達夫/昂貴儀器 沒提升癌症存活率…
最近有家雜誌想要做一個癌症醫療的專題,因為和信醫院是台灣第一所癌症專科醫院,所以邀約我做一個專訪。記者在題綱上,特別提到,近10多年來,台灣已經相繼成立為數不少的癌症中心,而產生劇烈武器競爭現象。譬如,風行一時的達文西手術,最近實證醫學的證據顯示,不但沒有提升癌症病人的存活率,反而,在早期子宮頸癌發現復發率與死亡率較傳統手術高。達文西手術 治癌效果待證明因此,美國食品藥物管理局今年2月底公開向醫師與病人提出警告。現階段實證醫學尚未證明達文西手術在癌症治療的有效性。病人如要接受癌症達文西手術時,務必簽署自願參與人體試驗的「知情同意書」。然而,今天在台灣,在癌症醫療方面所做的投資,還有一個比達文西手術投資更大的質子、重粒子治療儀器。這個價錢昂貴的放射治療,歷史比達文西更悠久,已超過60年,至今,實證醫學的證據顯示,它在癌症醫療的貢獻,只局限在極少數罕見疾病及小兒癌症,對於大多數常見癌症治療,都被宣告沒有比傳統的光子治療更好。個人於1965年至美國進修時,癌症醫療剛剛起步。而成為第一代接受癌症專科訓練的醫師,並於1969年參與杜克大學醫學院成立、由美國國家衛生研究院資助並認證的美國第一所癌症中心。因此,我的從醫生涯,一直伴隨著癌症醫療的發展。多科整合 癌症醫療最大進展在1960年代,癌症化學治療的發明,大幅提升了癌症的治癒率。其後,3、40年癌症醫療最大的進展,其實就是多科整合團隊的發展,針對不同癌症、不同期別,而決定手術、化學治療、放射治療的組合與治療的先後次序。和信治癌中心醫院於1990年成立,當時國內的癌症平均5年存活率是25%,如今,台灣平均5年存活率已提升到54%,和信醫院平均5年存活率則達到73%。這樣的結果,主要來自多科整合的團隊醫療。所謂多科整合,除了手術、化學治療以及放射治療外,還包括感染控制、營養補給、心理支持,以及癌症病人慢性病的積極治療。這一切靠的是全院醫護人員對癌症病人有整體照護的觀念與能力,才不會讓病人在癌症治療的過程中,因為感染、營養不繼或慢性病的併發症,而無法如期完成治療或須降低劑量,而無法發揮最大療效,甚至,因感染或慢性病併發症而死亡。對癌症存活率貢獻小儘管過去10多年,基因學進步,如癌症標靶治療、免疫治療等發展,確實對少數病人有奇蹟似的治療效果,而展開了癌症醫療的新紀元。這方面持續進展,值得審慎期待。但是,直到今天,對於整體癌症存活率的貢獻,還沒有產生太大的影響。至於達文西手術或質子治療,在整體癌症存活率方面,則完全沒有貢獻。●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野,每周一刊出。
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2019-06-10 新聞.杏林.診間
醫病平台/細節最重要 (The devil is in the details)-從吳思遠醫師事件談起
大約兩週前,接到一個台灣的病人朋友轉寄的聯合新聞網4/12社會新聞報導,標題是【最大腫瘤設備代理商 疑與萬芳醫院名醫勾串詐騙病患】。「據調查,吳思遠共向3名病患詐欺,目前已有2人過世,病患自費金額都在20萬元,但吳施作的螺旋刀器材僅5萬元,簡直是欺負癌症病患。調查指出,吳思遠明知全額自費不得請領健保,但他一邊向病患詐騙,另一頭又向健保詐領費用,手段惡劣,涉及詐欺。吳思遠曾多次接受醫療節目訪談,探討體重下降可能是罹癌危險徵兆等醫療相關議題,也曾多次接受媒體採訪,談論目前臨床癌症治療的主流方式,而被業界視為該領域的名醫。」這些聳動的言辭,的確能讓讀者熱血沸騰、義憤填膺;但是一個成熟、有法理的社會,是否應該先調查真象,而不是先定罪(手段惡劣,涉及詐欺),再問問題?甚至在最後一段的報導,似乎旨在影射吳醫師是個刻意塑造自己名醫行象的偽君子。「The devil is in the details.」這句常用的英文諺語意味在一個大標題底下,有許多隱藏的小細節。唯有透過了解細節才能接近真相。我並不認識吳思遠醫師,我從沒聽過承業生醫,對萬芳醫院也不熟悉;他們的聲譽有待後續調查,可說是與我何干?但是我希望能從腫瘤醫學的觀點,澄清新聞媒體對此事件在某些細節上模糊不清的報導,減少社會大眾對醫療現狀的誤解。吳思遠醫師是一個放射腫瘤科醫師。我是一個腫瘤內科醫師,雖然沒有放射腫瘤科的訓練,三十多年來與放射腫瘤科密切合作照顧癌症病人,我真正見證了放射腫瘤醫學得來不易的進步。放射線治癌的效益與極限放射線在癌症治療的效益上很接近外科手術,對於身體狀況不適合接受開刀的病人(例如患有嚴重心肺疾病的初期肺癌病人),或是手術刀到不了的地方(腦部深處的腫瘤),放射線治療可能是最佳治療選項。多數頭頸癌更是放射線治療領域裡的明珠,不僅能治癒癌症,也同時保留住維護病人生活品質的重要器官,例如聲帶。放射線治療也常常是手術治療的輔助,例如食道癌及直腸癌術前的合併化學治療及放射線治療能減少局部復發及遠端癌症轉移機率;乳癌局部切除術後的放射線治療也幾乎是常規的治療過程,以減低癌症復發的風險。放射線治療有幾個極限。某些極限幾乎是無法克服的,例如某些癌細胞潛在的抗放射線傷害能力;通常合併小劑量的化學治療能讓放射線治療更有功效。另一個放射線治療的難關是它對腫瘤週邊正常組織(無辜的旁觀者,innocent bystander)的傷害,例如頭頸癌放射線治療過後,因為唾液腺的破壞造成的嚴重口乾症;肺癌放射線治療過程中,因為鄰近的食道受傷害造成的吞嚥困難及疼痛,有時候連水也無法下嚥。原因是放射線無法轉彎或改道,所經之處,殃及池魚是無以避免的。癌細胞往往能耐受高劑量放射線治療,正常細胞卻承受不了太多的放射線傷害。放射線治療通常是 one time deal(單次的交易);同一部位在腫瘤復發後,幾乎無法再一次接受根治性放射線治療(雖然有時低劑量的姑息性放射線治療還有可能),因為再次治療對週邊正常組織可能會是致命性的損傷。因此尋求精準腫瘤定位,降低週邊組織傷害,是近二十年來放射線治療研發的最重要的目標。影像定位放射線治療放射線用於腫瘤治療已經有一世紀之久的歷史。在我剛剛進入腫瘤醫學訓練之初,放射線治療的定位方式是由腫瘤科醫師在一張傳統的X光影片及病人的身體治療部位畫下一些交錯的直線,定下治療範圍,之後,製作鉛塊模型阻擋保護治療範圍外的正常組織;放射線源基本是單一的,即使使用鉛塊,病人體表的皮膚及腫瘤週邊的組織焦土般的傷害常常是很駭然的景像。自從1990年代以後,一些放射線治療儀器加附影像定位設備,不僅能更精準地描繪不規則形狀的腫瘤,放射線源來自不同方向,減少週邊組織接受的放射線量,而腫瘤本身則得到最高的放射線治療劑量。讀者可能讀過或聽說過一些放射線治療方式,包括伽馬射線刀(Gamma knife),強度調控放射線治療(IMRT Intensity Modulated Radiation Therapy),電腦刀(Cyberknife),螺旋刀(Helical tomotherapy),都是依據這樣的原則設計的放射線治療儀器及治療方式。今天癌症病人的放射線治療後遺症比起二十年前要減輕許多,是拜這些先進科技儀器之賜。一分錢一分貨?接受健保給付的放射線治療或是自掏腰包付20萬元做螺旋刀放射治療,是有如在路邊攤或是在豪華餐廳吃牛肉麵,其實是一樣的食材與滋味,只是名氣不同嗎?當然不是的!先進的放射線治療旨在增進精準性,減低長期後遺症;這樣的優點卻不是病人能立即察覺。因此,病人可能感受像是付了十倍高價錢的五星級飯店牛肉麵也沒有巷口轉角攤子的牛肉麵好吃到哪裡去,而有被「詐欺」的感覺。癌症治療的新科技、新藥品,到處充滿了這樣的矛盾。如果癌症治療的最終目標是延長餘命,新的昂貴不可及的檢驗及治療,往往沒有一般買賣交易上「一分錢一分貨」的標價原則。對個人而言,傾家蕩產的藥品可能只延長幾週到個把月的存活期;對國家而言,美國歷年醫療支出的急速成長,病人享受到餘命的改善卻是很有限的。話說回來,昂貴的醫療支出,不管在手術上、放射線治療、化學治療、標靶治療、免疫治療,的確大幅地改善了癌症病人的生活品質——這或許是比延長餘命更令人渴望的治療終極目標,也是值得健保當局重新檢驗給付標準的思考方向。吳醫師真的「詐欺」病人嗎?根據新聞報導,他所遭指控的三個病人案例中,至少有一個是第二次接受放射線治療。如果放療是唯一合適的治療選項,選擇較為精準的螺旋刀治療來減低後遺症,絕對是合理的。其他兩個案例也可能有螺旋刀治療遠優於一般放療的成效,讓他做出這樣的治療建議。至於醫院批價報帳,多數醫師是不清楚實際作業的。根據新聞報導,吳醫師在萬芳醫院工作七年多,如果他心存詐念,相信受影響的病人會遠超過三個病人。健保給付標準應該與時更新、公平、透明說實話,我不清楚健保所給付的放射線治療是什麼樣方式的放療?是否反應科技的進步?是否給治療醫師某些程度的彈性與決定權?是否公平、透明?如果病人選擇健保不給付的治療,那麼病人能不能仍然使用健保給付範疇內的錢,只負擔差價?我在台灣工作的兩年,落伍、僵化、不公平、不透明的健保給付制度令我挫折不已。不合理的健保給付,可說是造成醫界四大皆空(欠缺內、外、婦、兒新血醫師)、醫病關係緊張及醫療從業人員士氣低落的主要原因之一。吳思遠醫師事件、最近熱烈討論的達文西手術適應症及健保給付問題,正是「The devil is in the details魔鬼存在細節裡(細節最重要)」的又一表徵,是沉痾的健保體制冰山的一角。但願國人能正視這個嚴肅重要的議題,集思廣益,改革健保,成就與時更新、公平、透明的制度!
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2019-06-09 癌症.肺癌
高雄長庚/病況不一 肺癌治療趨個人化
肺癌死亡率高居台灣癌症首位,醫界無不力求治療對策,高雄長庚位居全國肺癌用藥治療五大醫院之列,除了標靶藥物、免疫療法等用藥經驗豐富,更特別的是,該院最新式電腦刀及質子設備,集中放射能量,更有效殺死腫瘤。高雄長庚肺癌團隊召集人王金洲表示,不同期別肺癌患者治療方式不同,每個癌友癌細胞、基因型態不一,治療及用藥可說是趨於個人化。在手術方面,王金洲指出,早期肺癌患者必須手術取出腫瘤,以前必須開胸,傷口超大,近年來,則改採微創手術,從胸腔鏡進一步發展至達文西手臂。部分中期肺癌患者必須在術前或術後輔以化療或放射性治療。不過,傳統放療容易傷及正常細胞組織,透過最新電腦刀及質子設備,能讓放射能量精準命中腫瘤,減少副作用。高雄長庚在用藥上,也有純熟的生物標記檢驗設備,並與日本國家肺癌中心共推次世代(NGS)分析檢驗,能在最短時間得知癌友最適合哪一種藥物。王金洲分析在高雄長庚收治的肺癌患者,肺腺癌就占七成,幾乎都沒有抽菸習慣,且以女性較多,建議如有肺癌家族史,應定期接受篩檢。
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2019-06-09 癌症.肺癌
開胸、胸腔鏡、達文西手臂 肺癌手術治療該選哪種好?
根據衛福部106年十大癌症死因排名,肺癌從99年起蟬聯榜首至今,雖然近年國人對肺癌的認知抬頭,加上低劑量電腦斷層(Low Dose Computed Tomography,LDCT)檢查逐步普及,使早期肺癌發現率提高,但根據臨床觀察,初次就診屬於晚期肺癌的患者仍占多數。除了接受藥物、放療、化療、標靶藥物治療外,許多肺癌患者都需面臨手術治療。肺癌的手術術式粗分兩大類,傳統開胸手術及微創手術,微創手術分為胸腔鏡、達文西機器手臂,三種手術術式,術後的復發率及存活率大致相當。傳統開胸手術→適用嚴重沾黏、胸壁侵犯等台北醫學大學附設醫院胸腔外科禚靖教授表示,手術大多是針對早期肺癌的患者,較晚期如三A期肺癌,則須先進行前導性化療或化放療(Induction Chemotherapy),再進行手術。傳統開胸手術主要是針對胸腔內已嚴重沾黏,或廣泛性縱膈腔、胸壁侵犯的患者,才會建議該術式,傷口大約20到30公分,肋骨必須撐開。禚靖解釋,手術後,須待傷口復元,住院天數長,約10天以上,且疼痛指數高。若摒除嚴重沾黏、廣泛性縱膈腔、胸壁侵犯等情形,一般都可以採取胸腔鏡手術切除。胸腔鏡手術→降低疼痛 縮短住院時間目前台灣以胸腔鏡為主流,至少八成以上的肺癌手術,都是使用胸腔鏡。禚靖解釋,胸腔鏡手術是將內視鏡及器械經過1至3的切口中處理病灶,患者若嚴重沾黏,沒有空間操作胸腔鏡,且容易在手術過程中發生出血、肺部破裂等問題。不過,隨著技術的精進,胸腔鏡也能切除部分較晚期的肺癌病灶。胸腔鏡從1910年左右開始發展,源自於瑞典的醫師Jacobeus,將膀胱鏡運用在胸腔外科手術,當初是為了治療因肺結核引起的沾黏,從原本的膀胱鏡變成胸腔鏡,技術逐步成熟到可以做肺葉切除,1911年國外成功使用胸腔鏡完成第一例肺葉切除案例。胸腔鏡使用超過100年,近20年的器械也更加精進,發展出單孔胸腔鏡、多孔胸腔鏡。單孔係指器械集中在一個傷口,相較於多孔的傷口來得大些,單孔傷口直徑約4到5公分,多孔胸腔鏡會在肋骨間開2到3個孔,每個傷口的直徑約在2到3公分左右。2006年起有較大系列之醫學報告顯示,使用胸腔鏡切除肺葉的效果,似乎更優於傳統開胸手術。禚靖說,胸腔鏡手術的特色在於無須將肋骨撐開,因此大幅降低了術後疼痛,傷口小、術後的外觀影響少,連帶也縮短了住院時間,一般健保也有給付,僅有部分耗材可能需要自費。雖然胸腔鏡是目前治療肺癌的手術主流,但胸腔鏡的技巧性高,外科醫師必需經過相當的訓練,以確保能安全有效率地執行肺癌切除手術。達文西機械手臂→提高切除靈活、精準度隨著科技進步,達文西機械手臂輔助胸腔鏡手術在執行肺癌切除時,提供了絕佳的高解析度、三維放大的手術視野,及更高的靈活與精準度,除結合傳統胸腔鏡傷口小的特點外,更有出血較少、更安全等優勢。1998年國際間,以達文西機械手臂輔助完成第一例肺葉切除的病例後,近年來已逐漸普及。執行肺癌手術時,必需合併進行淋巴結切除,禚靖說,近年有報告顯示,以達文西手術執行肺癌切除時,淋巴結的清除率似乎優於傳統胸腔鏡手術。但達文西手術主要的限制就是「太貴」,目前並未有健保給付。禚靖說,肺癌手術方式的選擇應由胸腔外科醫師與患者及家屬共同討論後決定,良好的醫病溝通,幫助患者選擇最合適的手術方式,才是「王道」。早期肺癌小範圍切除 保留較多肺功能為了提高患者的存活率,近年胸腔外科手術中,發展出「微創中的微創手術」,採胸腔鏡或是達文西手術,針對最早期較小病灶進行「亞肺葉切除」,白話來說,傷口採取微創,肺部組織也同步採較小範圍的微創切除,讓患者術後能更早出院,並保留較多的肺功能及較高的生活品質。禚靖表示,這種微創中的微創手術,主要是針對以毛玻璃狀病變呈現之早期肺癌,不需把整片肺葉切除,而是精準以小範圍的方式,如楔狀切除或肺段切除,將病灶清除。
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2019-06-09 名人.精華區
健康名人堂/癌症病患生活品質 比延長餘命重要
日前,接到朋友傳寄媒體報導,標題是「最大腫瘤設備代理商,疑與萬芳醫院名醫勾串詐騙病患」。我是腫瘤內科醫師,卅年來與放射腫瘤科合作照顧癌症病人,見證放射腫瘤醫學得來不易的進步。放射線在癌症治療效益上接近外科手術,對不適合開刀的病人或手術刀到不了的地方,可能是最佳選項;放射線不僅可治癒頭頸癌並保留維護生活品質的重要器官,也有助減少其他癌症的局部復發及遠端轉移風險。某些癌細胞 抗放射線傷害放射線治療也有極限,例如某些癌細胞潛在有抗放射線傷害能力,通常合併小劑量化療,能讓放射線治療更有功效。另一個放射線治療難關是對腫瘤周邊組織的傷害,例如頭頸癌放療後,因唾液腺破壞造成嚴重口乾症;肺癌放射線治療過程中,食道受傷造成吞嚥困難及疼痛,有時候連水也無法下嚥。精準腫瘤定位 最重要目標放射線無法轉彎或改道,癌細胞往往能耐受高劑量放射線治療,正常細胞承受不了太多放射線傷害。放射線治療常是「one time deal(單次交易)」;同一部位在腫瘤復發後,幾乎無法再一次接受根治性放射線治療,因此精準腫瘤定位,降低周邊組織傷害,是近廿年來放射線治療的最重要的目標。放射線用於腫瘤治療已一世紀之久。我剛進入腫瘤醫學訓練之初,放射線治療定位由腫瘤科醫師在一張X光片及病人身體畫下一些交錯的直線,再製作鉛塊模型保護治療範圍外的正常組織;放射線源單一,即使用鉛塊,病人體表皮膚及腫瘤周邊組織如焦土般的傷害,常讓人駭然。1990年代後,放射線治療儀器加附影像定位設備,不僅更精準描繪不規則腫瘤,放射線源也可來自不同方向,讓放射線集中於腫瘤達到最高劑量,減少周邊組織放射劑量。大眾聽說過的放射線治療,包括伽馬射線刀(Gamma knife)、強度調控放射線治療(IMRT Intensity Modulated Radiation Therapy)、電腦刀(Cyberknife)、螺旋刀(Helical tomotherapy),都據此原則設計。今天放射線治療後遺症比廿年前減輕許多,即拜先進科技之賜。先進治療 減低長期後遺症接受健保給付的放射線治療與自掏腰包付20萬元的螺旋刀放射治療,區別為何?先進放射線治療目的在增進精準性,減低長期後遺症,但這樣的優點卻不是病人能立即察覺。因此,病人可能感受付了十倍價錢的五星級飯店牛肉麵,卻沒有巷口攤子的牛肉麵好吃,而有被「詐欺」的感覺。癌症治療的新科技、新藥品,充滿了這樣的矛盾。如果癌症治療最終目標是延長餘命,新的昂貴不可及的檢驗及治療,往往沒有一般交易上「一分錢一分貨」的標價。對個人而言,傾家蕩產的藥品可能只延長幾周到個把月存活期;對國家而言,美國歷年醫療支出的急速成長,病人享受到餘命改善卻有限。昂貴的醫療支出,不管在手術、放射線治療、化療、標靶、免疫治療,改善癌症病人的生活品質——這或許是比延長餘命更令人渴望的目標,也值得健保重新檢驗給付標準的思考方向。吳思遠醫師事件、達文西手術適應症及健保給付問題,正是「The devil is in the details(魔鬼存在細節裡) 」的又一表徵,是健保體制冰山一角。但願國人正視,集思廣益,改革健保,成就與時更新、公平、透明的制度。(作者胡涵婷為美國哈佛先鋒聯合診所Harvard Vanguard Medical Associates血液腫瘤科專科醫師,本文節錄自元氣網醫病平台)●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野,每周一刊出。
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2019-06-05 癌症.其他癌症
女大學生脖子腫就醫45歲母陪同 母女都罹癌
台中市一名20歲女大學生生活作息、飲食正常,有在運動,沒有罹癌家族病史,但今年3月因為脖子右側一直都腫腫的,雖然不會痛,但超過2周不但沒有消退,還摸起來像腫塊,確診是甲狀腺癌二期,癌細胞已侵犯到淋巴,由於甲狀腺癌發生原因多與遺傳、環境有關,陪同就醫的45歲媽媽也因感覺脖子腫腫的,經檢查發現是甲狀腺原位癌,2人都進一步接受治療。中山醫學大學附設醫院達文西中心主任彭正明說,甲狀腺癌發生原因多與遺傳、環境因子或壓力有關,由於症狀不明顯,很多患者發現都已是晚期。近期發現,有多個家族有2人以上同時罹患甲狀腺癌的案例,原因可能與遺傳、相同的飲食及環境曝暴露有關,除了這對20歲女大學生與45歲媽媽都罹癌,另外,台中海線有一個家族,包括媽媽與一對兒女共3人也都確診甲狀腺癌。彭正明說明,甲狀腺癌以髓質甲狀腺癌的生存率較低,佔所有病例的5%到7%,特別是晚期診斷時。髓質甲狀腺癌包含兩種亞型,都是基因突變所導致,建議遺傳性癌症者,家屬可透過基因檢測,及早因應,並避免危險因子。彭正明建議,對於有癌症家族史、擔心會有遺傳性罹癌風險的人,也可以透過遺傳性癌症基因檢測。由於遺傳癌症基因變異具有罹癌風險高、罹癌年紀輕、癌症攻勢猛烈特點,建議患者能與醫師充份溝通,提早進行癌症篩檢、檢測頻率也可以提高,找出合適的因應對策。
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2019-05-20 科別.婦科
難求「生」機 竟是因子宮肌瘤太大
38歲李小姐在金融機構上班多年,41歲老公也事業有成,美中不足是結婚6年膝下猶虛,看了十多個中西醫,也做了子宮鏡和腹腔鏡檢查、求神拜佛、幾度蜜月放鬆做人,依然沒有好消息。夫妻倆後來找上高雄醫學大學婦產科教授、台北博仁醫院海扶刀治療中心執行總監鄭丞傑,鄭丞傑聽完病史笑道:「妳找錯醫師了?我是婦科腫瘤癌症專家,不是不孕症專家!」沒想到李小姐說:「我聽朋友說她多年不孕,找了很多醫師,看了你門診後就順利懷孕。」鄭丞傑為李小姐做經陰道超音波掃描,發現李小姐有兩顆子宮肌瘤,均在子宮肌肉層內,分別4公分和3公分,建議她進行海扶刀子宮肌瘤消融手術,並告訴她術後3個月可以嘗試懷孕,沒想到才隔1個月,李小姐就順利懷孕,今年過了第一個屬於自己的母親節。根據生長位置,子宮肌瘤分為肌肉層肌瘤、漿膜下肌瘤及黏膜下肌瘤三大類,鄭丞傑表示,傳統認為長在子宮腔內的粘膜層下肌瘤才會造成不孕,而子宮肌肉層內肌瘤是占最多數者,但除非大於5公分或月經量大造成貧血,否則不處理。但近來研究顯示,4公分以上的子宮肌肉層肌瘤多壓迫到子宮腔,影響受孕或胚胎穩定著床,因此不少病例在子宮肌瘤切除手術之後,能自然受孕成功。鄭丞傑解釋,治療子宮肌瘤方式很多,可透過藥物暫時縮小肌瘤,傳統開腹手術、子宮鏡、腹腔鏡、達文西腹腔鏡手術可將子宮全切除或子宮肌瘤切除。但對生育需求女性來說,開腹或內視鏡手術仍可能不孕或沾黏。台灣婦女健康學會昨天舉行年會,身為理事長的鄭丞傑指出,若有3到6公分的中型子宮肌瘤,尤其是不孕婦女可優先考慮海扶刀,因為沒有刀口,不會造成骨盆腔沾黏,加重不孕因素,也避免因沾黏導致日後慢性骨盆腔疼痛。海扶刀是高能聚焦超音波簡稱,沒有刀口,可保持子宮完整性,台灣五年來已有1700病例。相較傳統開腹手術,子宮肌瘤已從巨創、微創發展至無創。但鄭丞傑也提醒,治療前要進行超音波檢查、核磁共振及抽血檢查腫瘤指數,排除惡性肌瘤才適合海扶刀,效果依肌瘤位置、大小等,情況不一。另外,若有不能控制的高血壓、腦血管意外病史、心肌梗塞病史、嚴重心律失常、心衰竭、腎衰竭和肝衰竭等,不適合治療。
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2019-05-13 新聞.杏林.診間
醫病平台/當醫師變成病人——看護與我
編者按:當病人到醫院看病時,常會忘了身披白袍的醫師也是與一般人一樣,會生病也會有情緒的人。我們這星期就以三篇出自醫師與實習醫學生所寫的醫病易位時的感受,希望「醫病平台」可以促進醫病雙方互相了解而彼此尊重。由於吃安眠藥後充滿了自信,導致半夜起來作畫、寫文章,結果半夢半醒中絆倒發生骨折。再加上有個優秀的學生,多年前就發現前列腺特異性抗原指數稍高,但當時的泌尿科主任認為沒事,以致忽略了這項檢查的追蹤。沒想到最近這位學生因腦部發生轉移,無法處理,以致過世。也因此,內人在得知我的血中前列腺特異性抗原指數也稍高時,便趕緊帶我去找泌尿科教授檢查;泌尿科教授進行觸診後決定進行切片檢查,後來證明我也有前列腺癌。因此,在這次長達三個月的住院當中,由於前後共開了二次刀,包括第一次之骨折開刀,和後來以達文西手臂做前列腺摘除手術。因此,內人和小女除了親自照顧我之外,也找了好幾個專業的看護輪流來幫忙我。現就將心得敘述如下:一、第一個中年女看護:這是頭一個看護。由於當時骨折開刀後疼痛無比,特別是麻醉藥作用消退過後,還因此產生幻覺,以為自己在日本。洗澡在浴室,都要抱著疼痛的右腿,因此向眾親友形容為滿清十大酷刑,實不為過。當時深深體會,若感覺器官是存在的,代表身體那部分異常。因為若非骨折,永遠感覺不到右大腿的存在。也許這也是基因轉殖時,故意打掉某部分的基因,讓我們瞭解當其有病時,會發生什麼症狀吧!二、第二個年輕男看護:這是第二個看護。由於其臉上有個特別的胎記,因此十分獨特。雖然半夜裡因為我在半夢半醒時,很想下床走動,他怕我跌倒,因此將我五花大綁,但我都會不由自主的解開,讓大家很緊張。他相當細心,但後來因咳痰嚴重,自認為看護難當,因此做不到半個月後,就掛冠求去。三、第三位做得最久的中年男看護:由第二位到第三位男看護當中,也有短期的臨時看護,但最久的這位照顧我大約有兩個月之久,直到出院。為何他可以做得到呢?(一)EQ好:我的病人甚多,這可從我在骨科或復健部住院時,都有工作人員說他的親戚或朋友給我看過就可以得知。然而,跟這位看護在一起的時候,若有人微笑、打招呼,要小心是別人在跟他打招呼,千萬不要自作多情,以免自討沒趣。他之所以能做到這樣好,我舉個例子就很容易了解。譬如說,他在復健部和印尼來的陪病看護會懂得如何打招呼,例如他跟他們用阿拉伯話打招呼,我就問他為何他懂阿拉伯話,他回答我說,這些看護一看就知從哪裡來。(二)默契好(滿足雇主的需求)。由於我有睡眠呼吸中止症的問題,內人有交代他如何使用正壓呼吸器,不過半夜我總是會偷偷把面罩摘掉,被他發現後,他就會有點不悅地要我重新戴上呼吸面罩。此外,他會幫我在床上洗頭,和洗頭後把身體擦乾淨。我跟他說,這在最初腳痛時最需要,難道他們不懂嗎?「對的。這是我的獨門武功。」他這樣回答道。顯然他懂得這番道理。這位看護在睡覺時被叫醒會生氣,但在叫醒後就很平和。這合乎人性。因此,他要我用特殊的筆敲,這樣也比較不會生氣。但有時沒有反應,只好按護士求救鈴來解決。他每天總是很樂觀、面帶笑容。我心想,他的坐骨神經痛這麼嚴重,我倒是替他擔心。不過,他說他的小孩還小,到頭來,可能得開計程車賺錢吧!四、出院後及臨時看護:內人把家裡的動線重新安排過,讓走道空間變大,我移動起來也比較順利。內人和小女攙扶我走路,現在已經可以穩住,不過她們都身材嬌小,攙扶我上下車或難度比較高的就有點勉強,所以剛開始還是需要臨時看護幫忙比較安全,所幸情況已經越來越好了。總之,這一次的住院太長,以致還得適應環境的變化。但畢竟學乖了,要聽內人的話才不會出亂子。以後一切以內人的考量為依歸囉!因此我在班上line的群組寫道:應是三月就可看診,但情況如何,由內人做決定。