2019-07-15 新聞.長期照護
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2019-07-12 新聞.杏林.診間
醫病平台/「看見」病人的需要
最近拜讀了張先生的「眼疾讓我看到了醫師的委婉親切」一文,道出了他失明的經過及心路歷程,更指出他所經歷的醫療關係,身為眼科醫師,心中頗有感觸,以「看見病人的需要」作為迴響。非常敬佩張先生對於「失明」所採取的正面與積極的態度,創造他的人生,對於一個每天醒來打開眼睛就得面對那種害怕恐懼無助,即將失去光明與絕望的壓力,那種痛苦的煎熬不是一般人可以想像。我們一直強調醫師最基本該具備的「同理心」,了解病人的感受,才有所謂的「視病如親」。一般在診療病人的過程中,除了比較困難複雜的病情外,醫師其實在問診及基本檢查中,由看、聽、聞、觸摸、敲診等,就大致上已經知道診斷了,其它所做的血液、尿液等等的檢驗及影像學的檢查,再度地證實醫師原先所做的初步診斷。除了上述的詳細檢查之外,必須對病人或家屬進行告知病情及衛教,所要花費的時間,絕對不是半天可以應付四、五十個或上百病人的狀況,尤其遇到比較嚴重的病情及不良的預後,更必須諄諄的叮嚀,確定病人真的已經全然了解,並由雙方共同做出如何處置的決定。為了要建立這種良性的醫病溝通,因此我們一直地建議門診限號以及預約制度,避免病人長期間的枯等,也為了確立醫療的品質。在眼科病人中我們常會遇到有失明之虞,或已經達到法定「盲」及低視力的狀況,我們除了殷殷的衛教,也會想辦法去維持、拯救或提升剩餘視力的品質,來改善工作的能力及生活的品質。除了積極的治療,眼科醫師尚可主動幫忙病人申請身障證明,及失明的保險給付,在領有手冊之後,更可以轉診輔具中心接受評估,在政府補助之下申購適合的輔具,接受視力重建,改善生活的機能及品質,建立病人自己的生活模式。而不是讓病人處在失明的痛苦之餘,又無法去面對接下來的人生,這一部分的工作在目前驗光師法通過之後,合格有證照並有戊類證照的驗光師及職能治療師,將可以適切地去幫忙這些失明的病人。除了這些可行的辦法中,也鼓勵病人參加一些俱樂部、互相支持。我們也會給予病人一個未來的希望,以目前醫學的進步情形來展望不久的將來,可以期待的基因療法、視網膜移植、甚至人工電子眼,都已經有了初步的結果,希望病人可以照顧好自己,迎接這些可以預期的未來重見光明。在這裡我想分享的是另一種特別的「醫病關係」,當病情無法控制或治療無效的情況下,就必須面對某些器官功能的喪失。這常常是疾病的過程,而無法避免的狀況,不只醫師們不願意遇到這種情形,病人們也常常無法承受這種結果。其實這個時候,醫師還可以為病人開立診斷書,讓病人申請殘障補助或是身障證明,由於這些診斷書跟一般的診斷書不同,醫師必須承擔更多的法律責任,所以大多的醫師不會主動告訴病人應該如何申請,也不是一般的醫師就可以出具證明,必須是區域醫院或醫學中心等級以上的主治醫師才有資格出具此種證明書。我記得我剛到花蓮,成立東區視力保健中心進入社區服務,就發現相當多的失明個案,從未申請殘障手冊,甚至退休了也未申請殘廢補助。我們都將這些個案轉診回院建立檔案,等到適當時機再為他們開具特殊的診斷書,也因為如此而在短時間出具太多這種性質的診斷書,而引起相關單位的注意,被懷疑是否與保險黃牛有勾結的疑慮。由於視力是由當事人所表達的結果,為了申請補助款項,就有所謂的「詐盲」情形,在病人這一方想盡辦法讓視力表達到殘廢的標準,在醫師這一方則必須非常有經驗及簡單的方法,來辨別疾病的嚴重度是否已經影響病人的視力,而達到殘障的程度。這種情形常常造成雙方的緊張與猜疑,而使得醫病關係對立,尤其是視力喪失的程度在法定殘障的邊緣時,常常會有兩難的情形,甚至造成困擾的誤會。其實只要病人信任醫師,醫師體諒病人的需求,站在病人的立場,想想還能為病人做些甚麼來幫助病人,面對他們的失能,主動為病人或家屬提出建議,也就是看到「病人的需要」,再由醫院的行政人員甚至社工人員幫忙這些需要的人,就更能改善醫病關係造福這些失明的個案。(本文轉載自民報醫病平台2017/11/7)
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2019-07-11 科別.兒科
男嬰反覆發燒4、5天 康復卻恐罹患慢性腎衰竭
7個月大男嬰日前因發燒、輕微咳嗽先赴診所拿藥,但仍反覆發燒4、5天卻無改善,轉診至醫院檢查發現尿液白血球過高,腎臟超音波也發現雙側腎盂腎炎及左腎前端實質發炎;經尿液培養確診為大腸桿菌泌尿道感染所引發的急性「大葉性腎盂腎炎」經給予抗生素治療後雖恢復健康,但因左邊部分腎功能已受損,未來恐罹患慢性腎衰竭。亞洲大學附屬醫院兒童腎臟科醫師陳劍韜指出,男嬰反覆發燒多日,但因沒有合併其他明顯症狀,故父母認為「過幾天應該就會好」因為吃了藥卻仍不見效,決定轉來醫院檢查。經抽血檢查發現白血球指數超過正常值13倍,且尿液白血球指數也破千。後來確診為大腸桿菌引起的左側「急性大葉性腎盂腎炎」及雙側「急性腎盂腎炎」,並經靜脈注射抗生素治療7天後,才順利出院,但因為大葉性腎盂腎炎為較嚴重的泌尿道感染,出院後仍需持續使用有效的抗生素治療三周以上。陳劍韜說,泌尿道感染是嬰幼兒常見的細菌感染之一,主要是因腸道或糞便中的細菌,從會陰部經尿道跑到膀胱或腎臟,通常一歲以下的男嬰較常有泌尿道先天性構造異常的問題,故發生泌尿道感染的機率較高;而一歲以上的女嬰因尿道較短,使得細菌容易進入膀胱,故泌尿道感染的機率會比男生高。他強調,1歲以下的孩子發生泌尿道感染的症狀並不明顯,因此當出現發燒症狀時,通常疾病已進展至急性腎盂腎炎,嚴重時可能惡化為急性大葉性腎盂腎炎,若不及時處理,恐演變為腎膿瘍,容易導致腎臟結痂、萎縮,使未來罹患高血壓、蛋白尿的機率增高,而女性懷孕時則易併發妊娠毒血症,甚至需終身洗腎。陳劍韜提醒,發現孩子反覆發燒超過三天,不論是否有明顯症狀,都應提高警覺,立刻赴醫檢查找出病因,避免造成孩子永久性的健康傷害。
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2019-07-10 新聞.杏林.診間
醫病平台/一位眼科醫師的回應 :提醒、鼓勵及相互體諒
拜讀張義鷹先生的「眼疾讓我看到了醫師的委婉親切」一文,心中有諸多感觸,也在此發表一點拙見,並對張先生的勇敢面對生命的挑戰深表佩服。從張先生的文章描述他眼疾及林眼科醫師告訴他是「視網膜變性」,以現代醫學名稱是「Retinitis Pigmentosa(色素性視網膜炎)」,從名稱上這種病好像由發炎所引起,其實是由基因遺傳得來。它的臨床病徵就如張先生所說:視力減退、辨色力差、夜盲、閃光,張先生只說視力愈不好,其實視野狹窄、失去中心視力,隨之而來的白內障、青光眼及視神經萎縮終至失明。現代醫學還是無法治癒該疾病,不過,早期診斷按步治療,其視力還是可達自己照顧自己的程度。從基因而言:張先生好像10歲視力就減退,這大部份是屬常染色體隱性的基因,它平均視力減退平均在10.7歲。至於顯性約在23歲時視力減退,X-伴性(X-linked)染色體大都在40歲以前視力就降至0.1或更壞的視力。在我的行醫中,約每星期會看到這種病的病人,確實當眼科醫師看到明知其病,但卻無法治癒,心裡是多麼挫折感。現代醫療是每日吃一粒高單位維他命A一萬五仟的單位,至少保存其視網膜色素細胞不要再惡化,若已形成白內障萬不得已才手術,當然要仔細控制青光眼,若罹患視網膜中心水腫,如今有抗上皮細胞生長因素的藥,經玻璃體內注射,這樣大都還可以保住有用的視力。以我們慕光盲人重建中心,從創辦人陳五福醫師至今收容的盲胞或弱視者還是以這種病為最多,大都因為失去適當的治療。今天我不是在探討如何治療這種病,而是當眼科醫師的我如何來回應張先生所提到的問題。一、以鼓勵代替有限的醫療技術確實像這種先天性沒有辦法醫治的病,醫生的職責應該學習我們前輩林眼科(林迺惠)醫師的態度,發現該疾病給予詳細的檢查後,誠實告訴病人及家屬,甚至鼓勵提早結婚之事。現在我看到這種病的年輕人,我會對他或她說,最好你們去看電影,對方是否進入電影院很久才看清楚椅子,或說看完電影出來,要很久才能適應陽光;如對方有這樣的情形,就誠實向對方表白我們是同病相憐,可以做朋友但不能結婚當夫妻,因為生下來的兒女,有更大機會得到相同的病。這是關心也是教導病人及家屬,就如同我建議我盲校的同學,不是用同情或可憐的心態,而是用提拔他們的心態。譬如聲音好的同學就學歌唱及音樂,有中學程度以上就學電腦,最後才學習按摩,至少有一技之長,可以養活自己,這就是鼓勵。二、醫病間的互相體諒張先生曾在文章提到他腸胃不好時,那位醫師可能是無心叫他走快一點,相信這位醫師有很多病人很忙,這樣一句無心的話就刺痛了張先生。其實我也會碰到這樣的情況,這就是我們當醫生的人,要學習快快地做,慢慢地說的技巧。記得我國小的時候,祖父也是醫師,他有很多的病人,有一位母親帶一位二歲小孩在候診室等待,突然這位小女孩拉了肚子,下痢滿地臭氣沖天;有許多家屬開始三五句喧嘩起來。我當時就聽到祖父用很嚴肅的話對在場的病人及家屬說:「不會下痢的小孩子是養不大的!」我記得很清楚當時全場安靜無聲,隨後說「請大家忍耐」,即吩咐清潔人員來清理及消毒,讓我從小羨慕及無限懷念伴演醫者父母心的祖父尊嚴。這就是張先生所說:醫病間的互相體諒。三、 別忘了身體還有其他器官仍為你工作張先生的文章提到他有一位40歲的朋友,和他同樣眼疾,卻把自己封閉起來。醫病是我們當醫師最重要的職責,因為我們並非完全的人,也沒有絕對權威可醫治沒有辦法醫治的病;當我們遇到這種情況,真是要感謝張先生提醒了「身體還有其他器官仍為你工作」這句話。在慕光盲人重建中心的盲生,由陳五福醫師醫好他們的心靈成為當今社會很有用的人。例如:盲人山地傳道者林其福牧師、 台北盲人圖書館館長紀金池先生、電腦資訊工程師江大山先生。世界一流鋼琴演奏家、當今日本盲人鋼琴作曲家辻井伸行(Nobuyuki Tsujii) 也是最好的例子。新約聖經約翰福音第九章2~3節記載的一段故事:有一位出生就瞎眼,耶穌的門徒問祂:「是這人有罪還是他的父母犯了罪呢?」 耶穌回答說:「都不是,是要在這位瞎子的身上顯出上帝的作為來。」這就是眼盲心不盲的見證,這就是上帝對人類憐憫、仁慈、愛心的創作,也是天生有才必有用。我在醫學院授課時常用七個「H」英文字母,提醒醫學生對病人的態度,也是我當醫師的準則。1.Honesty 誠實對病人及家屬、同事一定要誠實,誠實告知病情,知之為知之也,能做的才做,沒有把握就不做,不知道就轉診請教別人。2.Hospitality 殷勤對病人要和藹可親,言語聲調要適合,總之就是親切地服務。3.Humility 謙虛空杯子才能裝更多及不同的東西,手放空才得更自由自在。永遠記住我們是有限的能力,沒有天下第一的名號,不要認為病人來診,無論如何就要替他們解決一切。4.Heart 將心比心以同理心,視病如親、愛屋及烏的心態來對待所有的病人。5.Humor 幽默當遇到緊張尷尬或煩惱氣氛的時候,一句幽默的話,對雙方都是良藥。6.Healing 治療病人來診,當然要盡力醫治他們,但要謹慎處置,切記有一句話:「醫師治療,上帝治癒 (doctors treat, God heals.) 。」7.Hope 希望尤其對無法治癒的病人,一句鼓勵安慰,或更貼切的話語及關懷,就能帶給病人生存的希望。(本文轉載自民報醫病平台2017/8/8)
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2019-07-10 新聞.用藥停看聽
對磺胺類過敏?特殊基因者症狀更嚴重
年僅18歲的女大生因青春痘求診,服用磺胺類抗生素後,全身起紅疹、發燒,連日沒有改善,即使再赴診所看診症狀仍舊持續,後續還發生黃疸、少尿等,轉診至林口長庚,才發現是藥物過敏。長庚皮膚科研究團隊發現,體內若帶特殊基因者,接觸磺胺類藥物出現嚴重過敏機率是一般人40倍。藥物過敏造成許多人困擾,長庚皮膚科研究團隊長年觀察藥物過敏與人體之間的關係,該團隊發現磺胺類抗生素常引發嚴重藥物過敏,進一步回顧院內7年來多名個案,發現這些患者帶有「HLA-B*13:01」,再進一步研究,證實帶有該基因的患者,若是接觸到磺胺類藥物,出現嚴重藥物過敏是一般人的40倍。林口長庚皮膚部醫師陳偉迪表示,文獻顯示,亞洲地區帶有HLA-B*13:01基因的民眾,約10%到20%,等於10人就有1到2人有此基因,帶有該基因不代表服用磺胺類藥物一定發生藥物過敏,但是一旦發生,嚴重程度高於一般人。嚴重藥物過敏的反應包含史蒂芬文生強生症候群(SJS)、毒性表皮溶解症(TEN)、藥物反應伴隨嗜伊紅性白血球增加與全身症狀,這3類嚴重藥物過敏反應都可能致命,特別是史蒂芬文生強生症候群,死亡率高達10%。陳偉迪說,國人對於藥物過敏認知不高,藥物過敏發生時,常以為是一般過敏造成的紅疹,影響就醫。林口長庚皮膚部與藥物過敏中心主任鍾文宏表示,台灣每年近100例的致命性嚴重皮膚藥物過敏案例,不只有磺胺類,其他還包含抗癲癇、降尿酸、抗生素、止痛藥等藥物。鍾文宏提醒,當服用藥物後出現皮膚紅疹、水泡、嘴唇及口腔黏膜潰爛、發燒、喉嚨痛等,應立即停藥就醫,若是已經發生過一次藥物過敏,下一次再接觸到同樣的過敏物質,會使過敏的範圍愈來愈嚴重,提醒民眾注意。
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2019-07-09 醫療.整形美容
接受8大高風險醫美手術 衛福部:要挑這168家合法機構
消費者注意!想接受削骨、拉皮、鼻整形、義乳植入、大量抽脂、腹部整形等八大類高風險醫美手術,衛福部目前僅核准168家醫療機構,民眾可上衛福部官網「美容醫學資訊專區」或各地衛生局網站查詢。衛福部提醒,若不在名單上卻提供高風險醫美手術,即有違法之虞,依法最重可處停業處分。醫美診所愈開愈多,醫療糾紛也跟著變多。為保障民眾接受醫美手術的安全與權益,衛福部去年修正特管辦法,較高風險的削骨、拉皮、鼻整形、義乳植入、大量抽脂、腹部整形等八大醫美手術之醫療機構和醫師,須依新制規定執行。新制包括限定手術醫師資格,若手術涉及全身麻醉,則應有麻醉科專科醫師在場親自執行,另99床以下的醫療機構也應設置急救設備,並訂定緊急後送轉診計畫。新制於今年1月起正式實施。截至5月底統計,全國共有168家實施高風險醫美手術的醫療機構通過核准,其中醫院共60家、診所共108家。全國以台中市45家最多,名單均已公布於「美容醫學資訊專區」。衛福部醫事司長石崇良提醒,只要沒完成程序、未通過核准,醫療機構就不得施行八大類高風險醫美手術,否則就違反醫療法,最重可處以停業處分。民眾則可上網查詢,若發現有醫療機構違法,可向衛生單位檢舉。石崇良重申,民眾接受美容醫學手術及處置前,應多方收集資料審慎思考,並詳閱手術同意書、麻醉同意書之內容與執行醫師資歷,保障自身安全及權益。
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2019-07-07 科別.心臟血管
靜脈曲張是常被忽略的疾病 皮膚科醫師提供預防3建議
50歲王先生的腿部常覺痠痛,年初時他發現小腿內側血管凸起、出現如蚯蚓狀的形狀,因腿部未有任何碰撞,心急的他更聽從友人建議貼草藥,但情況不只未改善,腿部患處更陸續出現滲液、潰瘍情形,嚇得趕緊就醫。經醫師轉診檢查後發現,原來王先生的腿部出現靜脈曲張,並引發靜脈潰瘍,經治療後,凸起血管明顯變小、痠痛感也改善。不見得一定要開刀收治王先生的長庚醫院皮膚科醫師張曜宇表示,靜脈曲張是常被忽略的疾病,常出現於軀幹下半部或下肢,但不一定都得開刀才能治療。好發族群像是櫃姐、服務業、護理人員、老師、空服員及年長者等屬高風險群,另外約有五成為家族史遺傳,而女性比例較高,女男比約四比一。張曜宇說,靜脈功用為將體內血液輸送回心臟,但由於腿部靜脈距離心臟較遠,血液回流的動力需來自下肢肌肉縮放的輔助,及靜脈瓣膜的引導;若靜脈瓣膜的功能減弱或閉鎖不全,容易使血液無法代謝。血液無法回流 淤積下肢他說,當腿部靜脈循環系統發生問題,無法將血液順利由下肢送回心臟時,血液就淤積於下肢腿部靜脈,造成不同程度的靜脈擴大與曲張,猶如雙腳泡在無法代謝的有毒物質般。在外觀上,張曜宇說,靜脈曲張從輕至嚴重約可分為四期。初期為腿部出現藍、紫色微血管擴張或曲張;接著是腿部出現蜘蛛狀或蚯蚓狀的血管凸起,並可能出現浮腫,此時已是靜脈曲張。再來是靜脈曲張部位若出現顏色轉紅轉深、滲出像水般的液體,並有癢、痛感時,則是靜脈皮膚炎;到晚期,則會併發靜脈潰瘍,出現難以癒合的慢性傷口。他近期另收治一名年約40歲的患者,因早年是憲兵需久站,出現靜脈曲張,曲張範圍與面積較長,部位從鼠蹊部下方一路延伸到腳踝。如何預防靜脈曲張?張曜宇提出以下三方式:別久站久坐,每隔30分鐘起來走動;洗澡後或睡前可腿部按摩,減緩疼痛;穿彈性襪,血液循環較差的民眾,可穿醫療用一級彈性襪,長度至膝下,時間上則穿到洗澡或睡前,用壓力幫助腿部血液回流。不過若穿彈性襪仍無法改善者,張曜宇說,建議可進一步就診治療;另外,切勿相信偏方,以免曲張情況加劇。
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2019-06-28 科別.呼吸胸腔
感冒久咳不癒可能是黴漿菌感染 應儘速就醫
楊小弟6月初出現頭痛、發燒、咳嗽等症狀,家長原以只為是單純感冒,沒想到越咳越嚴重,甚至咳到胸口疼痛。診所醫師懷疑,可能是黴漿菌感染,趕緊轉診,經檢查確認感染黴漿菌肺炎併發支氣管炎,住院治療14天後,再轉回診所接手後續治療。桃園市聯新國際醫院小兒科主治醫師周志勃表示,黴漿菌肺炎常易併發其他細菌或病毒感染,像是氣管炎、支氣管炎、慢性肺炎、腦炎,甚至出現呼吸衰竭、肺積水、血尿、氣喘等併發症,因此病程治療較為複雜。周志勃提醒,如果咳嗽幾個星期或1個月都沒有好,而且是以乾咳為主,就要提高警覺,留意是否為黴漿菌感染,應盡速就醫,避免引發複合性感染,或併發症而延誤病情。周志勃指出。黴漿菌肺炎一年四季都會發生,季節交替、氣溫變化明顯時更常見。病菌的傳染力強,主要由唾液飛沫傳染,只要與病人接觸,被感染機率高,因此學校、托兒所及家庭,是最容易傳染的地點。黴漿菌潛伏期長達1至2周,治療中或治療後仍具傳染力,再加上感染後,並沒有免疫保護能力,之後還可能重複感染,因此應多加提防。周志勃說,勤洗手、戴口罩、減少出入公共場所,是預防黴漿菌感染的有效方法。楊小弟透過轉診平台到醫院檢查、住院,治療完成再轉診回到原診所。政府推動分級醫療,民眾有病先找家庭醫師或附近診所就醫,如病情需要,診所將主動協助轉診到專科診所或醫院,治療後再轉回原診所或其他適合院所進行後續治療,可提供病人連續性、完整性的醫療照護。
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2019-06-27 新聞.杏林.診間
挨家挨戶感動「釘子戶」 個管師是C肝篩檢的推手
肝病防治學術基金會推動肝癌篩檢,今年進一步鎖定苗栗苑裡、嘉義縣阿里山、嘉義市東西區等C肝風險高盛行地區,推動類地毯式篩檢活動;過程中,個管師挨家挨戶的拜訪與努力勸說,更是篩檢率得以提升的關鍵因素。如阿里山鄉全鄉人數較少,全鄉目標對象為3805人,已篩檢者有1470人,在衛生所主任張泰昇與肝基會個管師陳盈如挨家挨戶拜訪、接近地毯式篩檢下,近半年增加1022人篩檢與抽血,共計2492人已篩檢。阿里山鄉篩檢率提升的推手、個管師陳盈如表示,她負責雲林與嘉義個案,今年起夥伴數增加、一起盯著個案,減輕不少負擔。她則常騎著車往偏鄉區、到常偷懶不去回診的個案家跑,告知有醫療與交通補助,勸說進行篩檢,久而久之建立起朋友關係。如住在溪口鄉的60歲個案莊先生,因經濟較弱勢,C肝一拖就是25年沒治療,在去年底勸說下經過三個月的治療,目前已測不到C肝病毒,重獲健康身體。陳盈如笑說,另有兩個個案對她相當依賴,回診時不願上其他交通車,她就開車載個案就醫,並說「你不能只有自己好,家人也要變好」,讓患者接受轉診並帶家人一起篩檢,增加篩檢與治療數。苗栗縣衛生局長張蕊仙表示,苗栗縣是全國第一個推動 B、C 型肝炎免費篩檢計畫的縣市,苑裡鎮至少6個里C型肝炎陽性率超過20%且聚集在交通及醫療缺乏的地區,此次推類地毯式篩檢,動員全縣資源與力量下,發現136 個病人血液中可測到C肝病毒量,其中87個屬新案,治療率高達80%,感覺非常有意義。苗栗李綜合醫院總裁李順安表示,此次苑裡地區篩檢出C肝的民眾,會由個管師聯繫安排至苑裡院區門診,至今已有127位民眾接受治療;另外,也配合偏遠山區提供醫療專車接送,個管師家訪關懷等。
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2019-06-24 名人.精華區
健康名人堂/國際醫療照護 展現台灣軟實力
年初,新光醫院組成緬甸醫療訪問團,實地走訪當地醫療機構,在緬甸仰光育幼院看到一位「鴨掌手」的9歲男童。這位張小弟雙手五隻手指黏在一起,這樣的病例,在產前檢查已成醫療常規的台灣,幾乎是看不到,但張小弟卻因諸多因素無法在緬甸當地得到合適的醫療。新光助緬童 治癒鴨掌手當場,緬甸醫療訪問團、也是本院侯院長,在診視過張小弟的狀況,判讀X光片後,立即擬定公益醫療計畫,集結新光醫院整形外科、骨科、醫學美容、復健科及麻醉科醫療資源,計畫近日內將張小弟接來台灣,治療他的鴨掌手,還他一個伸手可以打開五指的人生。早年台灣也曾接受過國際醫療援助,但隨著社會經濟發展醫療水準提高,醫療照護目前已成為台灣最重要的軟實力之一。根據衛福部統計,去年外國人來台就醫達41.4萬人次,較前年增加近11萬人次,創下新高,其中新南向東協十國來台人次與占比,首度超越大陸。推動國際醫療發展,並非一蹴可幾,需要逐年推進,回首進程可追溯至2009年兩岸開放大三通,兩岸間航點增加,大陸居民來台健檢、醫美與醫療的人數也跟著逐年增加。醫療新南向 7國7中心2016年是另一個轉折點,政府將國際醫療發展對象移轉至新南向國家,衛福部去年提出「新南向一國一中心計畫」,以印尼、印度、越南、泰國、菲律賓、馬來西亞為重點,結台大、成大等形成國家級團隊。今年計畫中新增緬甸,由新光醫院負責,形成7國7中心,共同為推動新南向國際醫療而努力。分析這些新南向國家醫療具以下特點,因經濟迅速發展帶動民眾醫療需求,但醫療機構與醫護人員普遍不足形成缺口;由於醫療資源缺乏,醫療器材仰賴進口及健保制度不完善等問題,台灣協助國際醫療推動,不僅能增加新南向國家居民來台就醫,還能帶動台灣醫藥產業在南向國家發展。帛琉成功經驗 複製到緬甸新光在緬甸複製帛琉醫衛合作成功經驗。自2007年起新光醫院開始提供帛琉醫療照護與人員培訓、派遣24梯次醫療團隊,成為帛琉指定後送醫院,累計2800多人跨海就醫。避免病人深夜抵台舟車勞頓,安排專車接送病人及陪病者,刻意延至隔天凌晨check in,省下一天住宿費,且方便早晨床邊抽血,兩度獲「外交之友貢獻獎」及國際醫療典範獎。帛琉人民來台就醫所付的醫療費用,新光醫院重新投入幫助帛琉國家醫院疾病診斷治療,並協助建立深入校園及社區的公共衛生模式,打造有來有往的夥伴關係。這種以非營利結合營利方式,也將用於緬甸,吸引緬甸具經濟基礎的民眾來台健檢或醫療,所得經費再投入幫助緬甸,期待開創國際醫療成功新典範。回顧過去台灣醫院在國際醫療上大多單打獨鬥,新南向計畫或許是合作的契機。但不論南向或西向,最重要的是建構「台灣國際醫療品牌」,行銷台灣為優質醫療技術大國,進一步可效法新加坡,以政府政策推動,結合民間資本,設立境外醫院。醫療走出去 病人走進來策略上短期可建構台商通路,難、重疾病個案轉診回台,中長期可在當地設立醫療據點,享有新南向國家經濟發展帶動醫療需求優勢,另一方面以當地台資醫院為據點,後續協助病人來台灣就醫,「醫療走出去,病人走進來,台灣醫療天下知」,相信台灣可以做到。(作者洪子仁為新光醫院行政副院長)●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野,每周一刊出。
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2019-06-20 科別.泌尿腎臟
長期夜尿 她左腎長滿結石!
一名45歲的女性長期夜尿,每天至少夜尿2次,去醫院抽血發現異常,轉診泌尿科發現左側腎臟長滿了結石,成為少見的「鹿角狀結石」。醫師表示,女性就算年紀大也不易有夜尿問題,若有夜尿一定感染或長了結石,必須積極治療,以免結石愈長愈大,引發腎臟感染,影響腎功能。書田診所泌尿科主任醫師殷約翰表示,腎結石患者多半都是長1顆、2顆,就會因為解尿問題來就醫,而這名女性患者長期夜尿,卻不會腰痛,也沒有發燒,沒察覺有結石,因抽血檢查異常,就醫檢查才發現「鹿角狀結石」,依照結石狀況判斷,至少已長了2年以上。所謂「鹿角狀結石」是因腎臟內有許多如同鹿角狀的分支,只有少數人結石會長滿分支而成為鹿角狀結石。如何從一顆長成許多顆、成為鹿角狀結石,目前醫學上還不清楚其機轉。檢查發現,這名患者不僅結石多,且非常大顆,甚至有結石長了5公分大。殷約翰說,一般小於2公分的結石,可使用體外震波碎石治療,讓結石自然排出;超過2公分的結石,或已經長成「鹿角狀結石」,以往須採經皮腎造瘻取石,在腰部打洞,進入腎臟取出結石,必須住院3至5天。另一種治療方式是將裝置雷射鏡頭的軟式腎臟鏡放入腎臟內,直接用雷射打碎鹿角狀結石,此療法除適用於「鹿角狀結石」,也適用體外震波無法打碎,或是打碎後無法自然排出的腎結石。殷約翰提醒,有夜尿問題的族群,多半是嬰幼兒半夜尿床,或銀髮族男性因攝護腺肥大而夜尿,正常而言,若睡前沒有喝太多水,就不會夜尿,尤其女性夜尿狀況非常少,除非女性有尿道、膀胱感染發炎,或長了結石,才會有夜尿。提醒出現夜尿狀況的女性,宜及早就醫檢查。
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2019-06-11 科別.消化系統
蛋蛋腫得像雞蛋 竟是肝硬化造成的
年約40歲的蔡姓男子近2個月來,蛋蛋腫得像顆雞蛋,有時腳都無法併攏,赴泌尿科就診。醫師直覺認為是「腹水」引起,他想起近期啤酒肚莫名愈來愈大,腳也有嚴重水腫,本來可以穿的皮鞋也都套不進去,轉診後,竟然是肝硬化,腹腔滿滿都是腹水。書田診所胃腸肝膽科主治醫師康本初說,該名患者的肝臟表面明顯凹凸不平,是肝硬化的明顯表現,肝硬化在初期時,症狀不明顯,直到進入中期、末期,才會開始出現疲倦、變瘦、食欲不振、黃疸、茶色尿,其中產生腹水也是一大症狀之一。康本初解釋,肝硬化會產生腹水,主要是肝硬化後產生門脈壓力,隨著病情惡化,腹壓也會提高,腹水也會增加,初期腹部會愈來愈大,常被誤認是啤酒肚,或是飲食過度等,接著就會造成陰囊腫大、下肢水腫、疝氣等。不僅外觀不好看,也會影響消化道,甚至會出現細菌感染等風險,康本初表示,其實除了肝硬化以外,感染、腫瘤、心臟、腎臟病等,都可能會產生腹水。治療肝硬化,必須要先找出原因,像是酗酒或是有無慢性肝炎等,應儘速接受治療並定期追蹤各項肝臟功能,可減緩肝硬化惡化的程度,嚴重肝硬化甚至有須肝臟移植的可能。倘肝硬化已併發腹水,飲食上要控制鹽分攝取,配合利尿劑幫助水分排出,必要時進行引流。若已引起感染,還需抗生素治療。
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2019-06-11 科別.消化系統
陰囊腫如葡萄柚 肝硬化腹水惹禍
一名40歲廚師近2個月肚子愈來愈大,以為是吃太多,但近期肚臍眼鼓起一包,腳腫無法穿鞋,甚至連陰囊都腫如葡萄柚,就醫發現是肝硬化,腹腔充滿腹水。書田診所胃腸肝膽科主治醫師康本初今天在記者會表示,人體的水分如果排不出去會累積在身體,陰囊腫大也是因為充滿腹水,如果沒有釐清原因,不僅外觀受到影響,也會有消化不良、細菌感染等一連串併發症風險。會引起腹水的原因可能很多,包含肝硬化、感染、腫瘤、心臟、腎臟的問題等。40歲蔡先生這2個月來肚子愈來愈大,他以為是吃多了,不以為意。直到最近幾天,發覺肚臍眼鼓起一大包,平常穿的皮鞋因腳腫穿不下,甚至陰囊也愈來愈腫,腫的像葡萄柚一樣大,又忍了1、2週,懷疑是泌尿道問題才就醫。檢查後發現,蔡先生是腹水引起的陰囊腫大,轉診到胃腸肝膽科。超音波檢查發現,肝臟表面凹凸不平已經有明顯的肝硬化,腹腔內充滿腹水。肝硬化是肝臟細胞長期發炎後,細胞壞死結疤,嚴重纖維化的結果。誘發因素包含慢性肝炎(B型肝炎、C型肝炎)、飲酒、藥物中毒、脂肪肝、肝臟代謝異常、自體免疫系統疾病、先天性疾病。康本初表示,肝硬化在初期症狀往往不明顯,進入中、末期會出現疲倦、消瘦、體力變差、食慾不振、黃疸、茶色尿、腹部變大(腹水)、下肢水腫、疝氣、陰囊腫大、牙齦出血、瘀青、男性女乳症、女性月經失調、停經等症狀。腹水是肝硬化常見的併發症之一,康本初解釋,因肝臟硬化後產生的門脈壓力增加而產生,當肝硬化惡化時會使腹水增加,腹壓升高,不只肚子愈來愈大,還可能造成陰囊腫大、下肢水腫、疝氣等。康本初表示,肝硬化治療要先釐清誘發硬化的原因,如果是酗酒引起,務必要戒酒;肝炎則要服用抗病毒藥物。若肝硬化已經併發腹水,飲食上要控制鹽分攝取。更應該注意的是,肝硬化者儘量別便秘。便秘會讓毒素、細菌停留在腸道中,當血液經由腸道往肝臟回流時,因肝硬化的關係,代謝能力、免疫力都較差,無法代謝不好的物質或清除細菌,易引起肝昏迷或腹水感染,也有致死風險。康本初也說,若民眾肚子莫名變大、下肢水腫、陰囊腫大、疲倦、黃疸等都可能是肝硬化的症狀,不可輕忽。肝硬化會提高肝癌機會,一旦患病須查明造成肝硬化的原因,治療並規律追蹤。
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2019-06-10 科別.精神.身心
壓力大、發炎了…耳鳴敲醒警鐘
日前媒體報導藝人吳克群因長期壓力大而耳鳴失聰,引起關注。之前診治過一位公司主管,20多年來飽受耳鳴之苦,曾至多家醫學中心耳鼻喉科和神經內科,都告知檢查正常,但始終無法根治,耳鳴讓他失眠、焦慮和煩躁,生活品質很差。直到他來診間診療時,發現他因工作壓力大,處在長期極度緊繃的狀況。開立血清素相關藥物後,規律服用2周後,耳鳴就大幅改善,他喜出望外:「很久沒有耳根子清靜了。」耳鳴(Tinnitus),拉丁文原文指的是「鈴響」,指的是耳朵在沒有外來刺激下卻聽到聲音,聲音的種類很多,包括蟬鳴聲、嗡嗡聲、電磁波聲、叮噹聲或轟隆聲,都有可能,此外可能伴隨不同程度的聽力受損。要注意的是,耳鳴只是「症狀」,可視為健康的警鈴,找到原因才有機會根治。耳鳴原因相當多,舉凡耳朵的肌肉、血管、神經或大腦有問題,都可能造成耳鳴,一般建議先到耳鼻喉科和神經內科就診,由專科醫師診察,初步排除器質上的問題,像腦血管循環不良、耳道發炎、內耳不平衡等。如果所有檢查都正常,但仍持續耳鳴,那就要考慮是否有自律神經失調,建議轉診至精神身心科,就診評估是否壓力過大,以免影響生活品質,對健康有負面影響。要注意的是,部分精神疾患的「幻聽」,一開始以普通耳鳴呈現,若最初耳鳴是電磁波或機械聲,最後出現人講話的聲音,必須要趕快至身心科就診,以釐清是否有罹患其他心智疾病。
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2019-06-04 癌症.肺癌
腳痛難以行走 小心是肺部腫瘤引發
40多歲王小姐去年開始有下背痛及腳痛的困擾,甚至疼痛到難以行走的狀況,到醫院求診,醫師檢查發現有多處脊椎壓迫性骨折,透過核醫骨骼掃描檢查出多處骨轉移,電腦斷層則發現有肺部腫瘤及肝臟轉移,但王小姐沒有抽菸的習慣,於是醫師幫王小姐轉診至台大醫院新竹分院治療腫瘤後,安排電腦斷層導引肺部腫瘤切片,以根據腫瘤的特性使用適當的抗癌藥物。台大醫院新竹分院影像醫學部醫師柯維鈞表示,當病人肺部發現原因不明的組織,需要作病理切片檢查來確定其病因,以擬定正確的治療方式時,可運用電腦斷層導引組織切片術,電腦斷層導引肺部腫瘤切片是利用電腦斷層的定位與導引,經皮下穿刺把切片針引進病灶,切取組織樣本,進行病理檢查。柯維鈞表示,因組織部位不同、病灶深淺大小不一而有差異,一般獲取足夠組織樣本的成功率約在69%至93%之間,假使無法獲得足夠組織或沒有取得病灶檢體,可能會安排第二次組織切片、或是採取其他方式切取樣本、也可能會短期先以電腦斷層追蹤變化。醫師會根據病患的狀況,選擇適合的替代方案處理,例如氣管鏡導引之組織切片術、施行胸腔內視鏡手術之組織切片、施行開胸手術之組織切片。一般來說氣管鏡適合做靠近大支氣管的病灶,而遠離支氣管或靠近體表的病灶則適合電腦斷層導引,柯維鈞說明,若是運用外科手術進行之組織切片,則可以取得比較大量的組織或直接將病灶切除,但較電腦斷層及氣管鏡導引更加侵入。不過,臨床上也有一些不適合做電腦斷層導引肺部切片的病人,包含病人無法配合呼吸靜止者、意識不清者、年紀太小者、有出血傾向或血液凝固異常的疾病,或正在使用抗凝血藥物者及對麻醉藥嚴重過敏的病患。
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2019-05-30 癌症.其他癌症
長期吃草藥偏方降血糖 竟敗腎罹膀胱癌
彰化縣70歲李姓老婦人因糖尿病,吃了十多年草藥偏方降血糖,去年六月血尿,不會痛,以為是發炎,吃藥未見好轉,經就醫發現肝受損,而且確診膀胱癌,經化療、放療無效後,院方建議切除膀胱,但她不想因此終身帶尿袋,轉診到台中榮總,接受化療合併免疫治療,再切除部份膀胱,保住膀胱以及排尿功能,每3個月膀胱鏡、雙側上泌尿道檢查追蹤。台中榮總泌尿外科主任裘坤元說,台灣常見膀胱癌3大危險因子,包括抽菸、吃中草藥,接觸染髮等染色劑等,建議高危險群接受尿液檢查。另外,若出現血尿、尿液混濁等尿液顏色異常,請到醫院檢查。李姓老婦人說,她有心血管疾病放過支架,也因糖尿病接受藥物控制,十多年前,聽信地下電台偏方草藥,十多年前來吃中草藥降血糖,去年六月突然血尿,因為不會痛,吃藥一周也不見好轉,到醫院檢查,確診是膀胱癌,接受化療、放療無效,院方建議膀胱全切除,但擔心終身使用尿袋,造口易感染,因此轉診到台中榮總。裘坤元說明,李姓婦人就診後,確診膀胱右壁有高惡性度的泌尿上皮細胞癌,李婦擔心切除整個膀胱,未來可能要腸造廔尿液引流,相當不便,經充分討論後,決定接受化學藥物及免疫藥物的合併治療。裘坤元指出,李婦在經過4次化學藥物及免疫藥物的合併治療後,電腦斷層發現惡性腫瘤病灶明顯萎縮,後接受手術切除部份膀胱,保留大部份正常膀胱結構,也保住排尿功能,術後尿容量變小,如今尿容量約200CC,術後病理切片證明沒有殘存的癌症細胞。
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2019-05-24 科別.心臟血管
免疫疾病併發血管炎 花10小時搶通血管保住少婦雙腿
台中36歲林姓少婦因免疫疾病併發血管炎多年,去年1月車禍後,雙膝下方的血管全都堵塞,導致傷口癒合不良,造成感染、化膿,面臨截肢,家人不放棄,轉診到台中榮總心血管中心,經醫師耐心利用導管氣球擴張術,先打通右腿膝蓋下方約80公分的血管,再打通左腿血管,前往花了10小時,再由骨科清創,少婦雙腿的傷口在1個月後癒合,至今免於截肢的命運。台中榮總心臟內科醫師張偉俊說,少婦到院時,雙腳從膝蓋以下到腳踝的血管全都塞住,單腳整段阻塞血管就長達80公分,血流無法流通,導致傷口無法癒合,外院評估堵塞血管過長,加上車禍骨折手術以固定鋼板擋住血管,難以打通血管,建議截肢,家人不願她從此斷腿過餘生,轉院向台中榮總求治。張偉俊指出,少婦先接受右腿膝下周邊血管導管手術,再做左腿。手術是以一根導管從股動脈進入,往下到足底動脈、足背動脈,再往上走前脛骨動脈,血管管徑最窄1.5毫米,全段約80公分,加以藥物塗層氣球擴張,避免血管再狹窄,單腿的手術超過4小時,是一般心導管手術的10倍,手術耗時又複雜,靠醫療團隊純熟的技術完成。台中榮總心血管中心主任吳茲睿說,台中榮總針對「糖尿病性危急週邊血管阻塞」難治的疾病,成立照顧團隊,執行膝下周邊血管導管手術逾10年,成功率近9成。台中榮總心血管中心指出,台中榮總開辦「周邊血管特診」,利用健保給付氣球擴張術,以一根導管加上氣球擴張,打通患者堵塞的血管,並維持患者長期的血管通暢,挽救患者肢體,治療人數已經超過千人,呼籲民眾別放棄治療。
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2019-05-17 科別.牙科
牙周病沒感覺 他52歲爛掉10顆牙只能吞飯
高雄50歲蘇先生是雞蛋酥老店業者,因罹患嚴重牙周病,牙齦腫痛不以為意,直到齒牙動搖,只咬得動軟飯,連最愛的滷肉飯都只能用吞的才就醫,結果發現全口共缺10顆牙,經洗牙、牙根整平術治療,最後還補骨、做鼻竇增高術,最後完成植牙,總算讓他重拾一口好牙,「ㄟ呷擱ㄟ睏(吃好睡好)」。蘇先生16日現身高醫,分享1年多來辛苦的治療歷程,他長年感覺牙齦腫痛,原以為只是火氣大,直到齒牙動搖只能吃軟飯,長期消化不良,連胃腸都出問題,到醫院做胃鏡、大腸鏡檢查,心情焦慮又鬱卒,後來到住家附近的牙醫診所看診,再轉診到高醫牙周病科,被診斷出全口廣泛性牙周病。高醫牙周病科主任黃炯霖表示,一般人蛀牙會疼痛就醫,但牙周病是長期累積而成,等到真的「有感」,已嚴重影響生活品質,民眾一旦刷牙流血,就可能是牙周病初期徵兆,最好能固定半年洗牙一次,讓醫師檢查口腔健康,已確診牙周病者,更應每3個月回診,避免口腔問題不可收拾。黃炯霖說,蘇先生就醫時口內已缺了10顆牙,牙齦腫脹發炎、齒槽骨萎縮,先為他洗牙、進行牙根整平術,再去除牙結石控制發炎,為了協助蘇先生重拾味蕾,後來還進行植牙,先做補骨及鼻竇增高術,改善已萎縮的齒槽骨寬度及高度,重建外觀及咬合功能,讓他重拾咀嚼食物美味,追蹤至今4年,腸胃問題也顯著改善。黃炯霖醫師說,牙周病是因牙菌斑及牙結石長期刺激,造成牙齦、齒槽骨等牙齒周邊組織發炎的慢性疾病,因病情進程緩慢、初期症狀不明顯,容易被忽視,許多40、50歲患者就診時,往往已有數十年病史,甚至有20多歲男生,因生活習慣不佳,滿口爛牙,就醫時也被確診為牙周病。 編輯推薦 吃了反而更餓!這5 種「健康」食物害你越吃越多 堅果太油吃多會胖?營養師:這樣吃有助降血糖、減重
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2019-05-15 新聞.健康知識+
為何醫師治病的本領堪稱空前 大眾仍渴求非正規醫學?
【文、圖/摘自商周出版《醫學簡史》,作者若伊.波特】醫學是人文技藝,還是科學技藝?進入二十世紀後,這個關於醫學本質的辯論,使醫界產生了緊張情勢,同時,醫界發生了一個變化,影響廣泛,那就是,這個行業的重心從全科醫師轉移到了專科醫師身上。在這一方面,英國與美國發展截然不同。在英國,基層醫療網仍然掌握在全科(家庭)醫師手上。這是因為英國在武昌起義那年實行國家健保,讓全科醫師在公醫系統中扮演關鍵角色,一九四八年,英國成立健保局,進一步強化了這個設計。基層全科醫師不得在醫院看診,因此不得施行手術,不講究科學,不接觸因手術、科學日新月異而出現的新奇診療技術。簡言之,他們在醫界的地位缺乏手術與科學的加持。可是,全科醫師仍然掌握家庭醫療,負責為醫院與專科醫師介紹轉診病人。第二次世界大戰前夕(一九三九年),英國的專職專科醫師只有兩千八百人,全科醫師的數量卻是這個數字的七倍。到了公元兩千年,英國有十萬名醫師,只有三分之一是全科醫師。美國則不同,那兒專業化的趨勢銳不可擋,全科醫師很難生存。在一個競爭激烈的市場中,有先進科學設備加持的小兒科醫師、心臟科醫師、腫瘤科醫師才有生路。一九四二年,美國醫師中全科醫師的比例不到一半。到了一九九九年,全國八十萬名醫師中(這個數字嚇人罷?),擔任家庭醫師的不到十分之一;全科醫師已步上傳統醫師的後塵,日暮途窮。醫師的角色,大眾對他們的期待,在二十世紀變了。傳統急性傳染病病例不斷減少,而且一九三○年代問世的磺胺藥、一九四○年代問世的抗生素足以應付。然而,慢性病與異常疾病取而代之,成為現代人的健康大敵,大眾的感受反而比過去還壞──我們平均壽命增加了,要負一部份責任。從一九三○年到一九八○年,認為自己生病的人增加到原先的一點五倍。一九三○年,每個美國人平均一年看醫師二點九次;到了公元兩千年,這個數字翻了一倍。為什麼?整體而言,我們比過去更健康,但是每個人對病徵更敏感,祖父母認為不值得大驚小怪的毛病,或認為治不了的病,我們往往如臨大敵,找醫師協助。我們從小受的教育也教我們這麼做。同時,我們也鼓勵病人以高標準期望與要求醫師。「日子越過越好,感受越來越差」症候群應運而生,對醫師一向尊敬的大眾逐漸覺醒了。抗生素與其他「魔彈」問世後,醫師的醫療技能突飛猛進,我們不妨說,醫師因而放棄了討好病人的藝術。醫師掌握了更為有效的武器後,往往忘記了病人期待的親密、信任的醫病關係,在心理上彌足珍貴。醫師與病人短暫交談後,就寫下處方,現在已是常態。這個動作的功能,一九八○年代一位英國健保醫師不加修飾地解釋過:「這是把病人趕走的好辦法;你鬼畫符一番,撕下處方箋。撕下的那個動作,意思就是『滾罷』。」現在,醫師的治病本領堪稱空前,大眾卻可能未必在乎。進入二十一世紀後,大眾對健康的期盼比過去更高,部份原因是,媒體不斷灌輸有關健康的憂患意識。但是,大眾對醫業的信心已經動搖,特別是英國全科醫師席普曼(Harold Shipman, 1946-2004)謀殺過兩百多個病人這類醜聞爆發之後。(譯按:英國警方在一九九八年春開始調查這個案子,結果席普曼因為謀殺十五個人而受審,被判終身監禁,二○○○年一月起服刑;二○○四年一月即將過五十八歲生日前,以床單上吊自殺。一個調查委員會認為席普曼至少謀殺過兩百一十五個病人,甚至可能多達兩百六十人。)醫學世界現在越來越階層化,進展越來越受技術驅動,希波克拉底斯傳統的人本理念似乎有失傳的危險。難怪「非正規醫學」會在一九六○年代恢復活力。我們不妨說,十八世紀是「江湖郎中」的黃金時代,但是「江湖郎中」這個詞會讓人產生先入為主的印象,以為非正規醫生個個存心不良、毫無本事。事實不然,他們不是玩世不恭的騙子,其中許多人對自己的技術與秘方有狂熱的信心。以十八世紀的蘇格蘭人葛藍(James Graham)來說,他以長生與恢復生殖力招徠顧客,只要到他在倫敦精華區開的「健康殿」接受「泥浴」,並在特別設計的「天床」上睡一晚,就可治癒不孕或不舉。(天床的床頭板上通了電,據說可以刺激神經。)一七八○年代起,市面上有一種藥,的確可以減輕痛風之苦(因為含有秋水仙素),可是醫生不當一回事,因為這藥由法國軍官胡森(Nicolas Husson)製造販售,而他又不肯透露配方。江湖郎中精於投機、冒險,特別會搞宣傳。例如販售「羅絲香脂靈」的人宣稱它能治性病,藥到病除,三、四劑就見效。遊方郎中歷經磨練,成為市集上的表演專家:他們在臨時搭起的台子上,出場時衣飾華麗,還有扮演丑角的助手助陣;一開場,先吸引群眾,然後,也許當眾為人拔幾顆牙,免費分發幾瓶糖水或果汁,在賣出幾打,最後一走了之。大多數騙子都是小角色,但是有些人搞得風生水起。例如華德(Joshua Ward, 1685-1761)賣藥丸、藥水,不僅發財,還贏得皇家恩寵。消費大眾出現了之後,許多醫療服務的需求大增,商業社會提供了許多市場區位,賣秘方妙藥的、賣回春丸的、包治癌症的人,紛紛應運而生。大眾渴求「靈丹」的心理,創造了大量兜售「專利藥」的人,他們向求治若渴又好騙的人提供五花八門的服務,磁力、電力、化學物或草藥都用上了。連皇家的人都對「專利藥」趨之若騖。美國麻州林恩市的皮肯太太(Mrs. Lydia Pinkham, 1819-1883)從一八七五年起販售「蔬菜精」,成為美國第一位百萬富翁。在英格蘭,莫里森(James Morison, 1770-1840) 以「畢謙丸」賺了大錢。(譯按:「畢謙丸」直到一九九八年才停產)。國家與醫學單位越瞧不起這些藥,或打壓它們,它們越暢銷。
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2019-05-13 該看哪科.兒科
彰化出現今年首例新生兒腸病毒重症案
彰化出現今年首例新生兒腸病毒重症個案,彰化衛生局長葉彥伯表示,去年全國新生兒腸病毒併發重症確診個案共11例,其中8例死亡、死亡率高達7成以上,感染的腸病毒型別有8成是伊科病毒11型,若在5天內黃金治療期使用 IVIG (免疫球蛋白)治療,可提高治癒率,縣府也決定通報腸病毒重症個案如為中低、低收入戶,費用由縣府補助。葉彥伯表示,這名重病男嬰是在4月底出生5天因出現發燒症狀,經檢驗為腸病毒克沙奇B5型感染併發重症,幸好送往彰基及早治治療,目前已改善出院返家。衛生局日前召開腸病毒重症處置諮詢委員小組會議,小兒神經科及腸病毒感染症權威童綜合醫院副院長遲景上醫師提醒,去年流行的新生兒腸病毒重症,是新興傳染病現象,以往罕見,家長、婦產科醫師、小兒科醫師必須提高警覺,做到「早期發現、及時轉診、加護治療」。新生兒腸病毒重症感染來源,除了來自母親外,主要來自接觸的環境,衛生局也將加強縣內產兒科醫療院所、產後護理之家的感控查核。孕產婦也應勤洗手、注意個人衛生、避免出入人潮擁擠和空氣不流通的公共場所,產前14天至分娩前後如有發燒、上呼吸道感染、腹瀉、肋肌痛等症狀,應主動告知醫師。新生兒若出現感染腸病毒警訊發燒、活力下降、喝奶量變少及腹脹時,應儘速帶至醫院接受治療,任何新生兒疑似敗血症,都需提高警覺可能是感染新生兒腸病毒,若經確診以IVIG免疫球蛋白可提高治癒率,不過因IVIG免疫球蛋白自費價格高達一萬以上,彰化縣府決定補助中低收入確診病患施打。葉彥伯表示,4月28日至5月4日全國健保腸病毒門急診就診達7183人次,較上週增加12.7%;今年累已有8例腸病毒併發重症病例,分別感染腸病毒71型4例、腸病毒D68型2例、克沙奇A10型及克沙奇B5型各1例。不只新生兒腸病毒,容易造成併發重症的腸病毒71型及腸病毒D68型也蠢蠢欲動,葉彥伯提醒,家中有嬰幼兒的成人外出返家務必先換衣服、以肥皂洗手,嬰幼兒若經確診染腸病毒,應在家休息,不要上學,避免接觸其他幼童,病患排泄物糞便、口鼻分泌物也應小心處理,;5歲以下嬰幼兒為腸病毒重症的高危險群,如持續發燒、嗜睡、意識不清、活力不佳、手腳無力」「肌抽躍(無故驚嚇或突然間全身肌肉收縮)」、持續嘔吐與呼吸急促或心跳加快等,尤其在發病後72小時,出現以上病徵,應盡速到醫院就診。
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2019-05-13 名人.陳亮恭
健康名人堂/「醫師 不要放棄我好嗎?」
70餘歲葉太太糖尿病多年,但血糖控制起伏不定,對於醫師的醫囑建議總有自己的想法,一進門就可聽到她抱怨治療不見效,每個醫師都搞得很頭大,也不知為何病況難以控制。醫師一位換過一位,而到了我的門診,言談中,她對其他醫師並沒有什麼批評,只是苦於難以控制的血糖。或許是交談上的共識,葉太太同意接受胰島素治療,來回幾次調整之後,血糖相對變得穩定。然而,好景不長,幾個月的穩定後又出現類似的狀況,在短短數個月間,藥物劑量使用的調整範圍有點不太合理。每次就診,診間總是上演類似的對話,葉太太覺得自己很命苦,已經沒吃東西,為何血糖不見控制。談到運動,葉太太更是皺著眉頭搖頭,說自己沒時間,她必須照顧孫子,她放不下單親的孫子,每天做家事已經累翻,一次就診可聽到4、5次命苦。「你也放棄我 我寧可不治療」最近一次就診,血糖狀況令我昏頭,提出要幫她介紹新陳代謝科醫師,當我低頭從門診表上尋找轉診醫師時,她卻掉下眼淚說:「你不要放棄我好嗎?我的命很苦,如果你也放棄我,我寧可不治療,死了就算了吧!」 坦白說,她的舉動嚇到我了,連忙解釋,轉診目的不是放棄,而是這種起伏不定的狀況或許有更好的處理。但這止不住她的眼淚,仔細探究,她其實飲食沒有妥善控制,更沒有積極運動,因為她準備全家的餐食,捨不得丟棄食物,而其他子女的探訪也帶來更多零食與補品,她總覺自己命苦,多少會用零食與休息慰勞自己,而非忌口與運動,血糖的起伏其實與她該段時間情緒的狀況有關。最終,我沒能轉介她給其他醫師,我認為合理的轉診卻引來她激烈的反應,確實讓我嚇了一跳。原來病患對於醫師的依賴及害怕被放棄的心思,如此沉重,或許是葉太太的狀況特殊,心中有許多的愁苦與放不下,看診是她有限的機會能對人訴苦,平日的她無法對人訴苦,所以總在就診時釋放大量負能量。主治醫退休 患者從此不服藥而近日又聽聞,一位紅斑性狼瘡患者因原主治醫師退休,就索性從此不看診、不服藥,一個月後被送往加護病房,命在旦夕。原本我也很難理解,對於如此重大的疾病,為何因醫師退休做出如此輕率的決定?但從兩個病患的例子來看,醫病之間的關係確實非比尋常,特別是慢性疾病的長期夥伴合作,共同治療與控制疾病也是生命中一段重要的關係。醫病建立穩固關係 不容忽視慢性病患3個月一次的就診,一年4次碰面,每次碰面交談,其實都是有意義。病患看診時其實不太會帶來好消息,不是有新的症狀就是藥物反應,「穩定」是醫病雙方共同的追求,把握3個月一次與醫師的交談,看診常常就變成處理負能量的過程,同樣問題的訴說、反覆詢問確認,雖是醫病的日常,但其間所建立的穩固關係不容忽視。
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2019-05-12 科別.牙科
牙周病手術可以在診所做嗎?診所跨表執行須申請多在偏鄉
Q 牙周病手術可以在診所做嗎?A:診所跨表執行須申請 多在偏鄉病患堅持診所做 必需自費依健保署規定,牙周骨膜翻開術只能在醫院進行,除非該地醫療資源不足,且診所有設備及能力執行。才會開放診所「跨表」執行。健保署醫務管理組支付標準科長王玲玲解釋,主要是牙周手術需要設備與一般牙科設備不同,通常建議在醫院進行,診所若想申請進行牙周手術,須向健保署申請,經過審核確認設備等符合規格後,健保才給付。這種診所申請一般是醫院才能施行醫療項目的狀況,稱為「跨表」,健保署同意跨表後,診所施行相關醫療項目,才能獲得給付。一般診所向健保署申請跨表後,健保署查核該診所設備、人力、當地資源等,若當地已有醫院可進行相關手術,可能不會核准,一般來說,被核准診所可能都在偏鄉或醫療資源較不足地區。根據健保106年統計,全國僅30家診所向健保署申報執行牙周病手術,換言之,全台多數診所應該無法進行牙周骨膜翻開術手術,更不應要求自費。不過,臨床有時會出現模糊地帶,例如若患者一直在診所接受治療,信任診所醫師,當醫師提出轉診建議時,也許會主動詢問醫師是否可以在診所進行手術,甚至同意自費,也許就有醫師會在診所施術。王玲玲也指出,上述情況,應經醫師詳細說明手術相關程序及可能風險,並經病人同意,其簽署之自費同意書,應置於病歷備查。
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2019-05-10 新聞.杏林.診間
我的經驗/術後翻轉結果 甲狀腺癌難判定
聽廣播說「自摸能救你一命,常摸脖子檢查有沒有不痛不癢的腫塊,因為有可能是致命的腫瘤」。我摸到脖子下段有一凸出小硬塊,按壓不痛、觸感像軟糖,吞嚥時隨著喉嚨上下移動,經耳鼻喉科轉診至地區醫院新陳代謝科做進一步檢查。甲狀腺結節 好發成年女性超音波檢查發現右側甲狀腺有兩個超過1公分的結節,其中較大的一顆有鈣化現象,醫師以細針穿刺做檢查,依此判定良性或惡性,但也說有可能因為沒有穿刺在病灶上,檢查結果未必百分百準確,不如以外科手術切除做切片檢查最為正確,但開刀之後還是有復發可能。甲狀腺是體內最大的內分泌器官,位於前頸部喉結下方,包含左右兩葉與中間相連的峽部,形狀猶如蝴蝶,因而有「蝴蝶結」的美麗暱稱,但醫學界卻覺得它像個護甲,故名甲狀腺,主要作用是製造甲狀腺荷爾蒙。甲狀腺荷爾蒙主要功能是調節身體之新陳代謝。國際研究指出,部分健康成人有甲狀腺結節,「年紀愈大,盛行率愈高」,甲狀腺結節就是甲狀腺組織增生形成腫塊,尤其好發於成年女性,所幸大多數都是良性,只有5%以下的結節可能是惡性的甲狀腺癌。國人甲狀腺癌發生率逐年攀升,根據國健署最新資料,甲狀腺癌已登上女性癌症發生率第五名,使我憂心自己有罹患甲狀腺癌的可能。手術絕後患 咬牙摘甲狀腺聽到細針抽吸檢查感覺有點可怕,醫師用食指和拇指固定腫塊,要我靜止不動然後開始扎針,取樣完覆蓋紗布按壓5分鐘止血,過程無需麻醉就像打針一樣。接著安排抽血檢查甲狀腺功能,兩周後來看報告。一年多來,結節雖有鈣化現象,但細針抽驗並無明顯異常,醫師要我別太緊張。他說,由於良性的甲狀腺結節通常長得很慢,只要不影響甲狀腺功能或形成呼吸壓迫、吞嚥困難,可以每半年定期複診,追蹤即可。只是他仍建議手術處置以絕後患,後來我轉往醫學中心求診詢問第二意見,重新檢查發現左葉也有小結節,且右側針吸結果異常,只能坦然接受甲狀腺摘除手術。醫師說明切除右葉後,施行快速的冰凍切片檢查,決定手術範圍,若為惡性再切除左葉、峽部、錐葉,把全部甲狀腺組織切除及合併頸部淋巴腺廓清術。定期追蹤 終身吃甲狀腺素術中取下切片,檢查後認定是最常見的乳突癌,所以進行全切除及淋巴腺廓清術,在全身麻醉下接受長達五小時的手術,術後傷口冰敷24小時減痛,感覺到喉嚨有痰而不適,且吞嚥疼痛。手術後只要頭不暈了,由親屬旁扶持就可以下床,7到10天內傷口逐漸癒合,這段時間也要注意傷口盡量不要碰水。術後遵照醫囑每天服用甲狀腺素和鈣片補充,以避免甲狀腺功能不足引發不適,以後還得定期門診追蹤及檢查是否需要接受術後放射碘的治療。術後晴天霹靂 是良性腫瘤手術後病理報告翻轉了快速切片的判定,確診為良性,連醫師都無法接受,因此要求做更精細的檢驗,將腫瘤切成50片逐一檢查後,都是良性,左側結節和淋巴也沒有異常情形,他說手術中快速切片有98%準確性,而我就剛好是其他的2%,只能說太幸運了!聽到醫師說是良性,腦筋頓時一片空白,感覺被開了個大玩笑惡整了,當然最終的診斷是以病理切片為準,但是甲狀腺已經摘除了,以後還得終生補充甲狀腺素呢。
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2019-05-10 新聞.杏林.診間
醫病平台/永不放棄
我的姐姐十年前因乳癌過世,年僅四十三歲,因此母親和我年年做乳房攝影和超音波檢查。三年前,七十五的母親在自費做的乳房攝影毫無異狀之下兩個月內,自摸發現乳房有腫塊,立馬回診乳房外科醫師檢查,起初醫師以為我媽太敏感,但是一做超音波,和粗針檢查,確認是乳癌一期,五天內做了單側乳房全切除手術,幸運的是淋巴沒有轉移,後續僅需吃荷爾蒙藥治療,無須化療和電療。這件事讓我學到健保只給付乳房攝影到七十歲,但是人要生病,是沒有年齡限制的。由於母親狀況穩定,一年後我們訂了赴日賞楓的旅行團。媽媽開心地準備行李,出國的前一天中午,她從捷運站打電話回家,說一隻腳突然很痛不能走。我火速趕到捷運站,由於她並未跌倒或出血,為免她在急診室久候,我直接帶她去住家附近以骨科聞名的醫院看門診。醫師照過X光後,從膝蓋抽出一堆血水,告訴我們,母親的右膝已是第四級的退化性關節炎,除了置換人工關節,別無他途。由於母親事前毫無預兆和疼痛,這樣的消息令人心驚。再加上如果要使用健保給付的材料,需回家等待一周的健保局核准。母親回家不能動彈,誰來照顧她?父親健在,但年事已高,平常都是我媽在張羅。因此我們決定採用自費的材料,拜託醫生立刻排刀。當天晚上母親就動手術換膝關節,第二天就可下床走動。半年後,母親膝蓋復原良好,但是多年前曾復建過的第四五節腰椎壓迫神經,復建和消炎止痛藥物等保守治療成效不大,醫師建議開刀置換人工椎間盤。父親反對動龍骨,可是母親覺得每天疼痛不是辦法,決定換家醫院另找名醫問診。我陪母親看診,醫師信心滿滿,我們同意全自費開刀以便使用高級材料。手術順利,母親三天後就出院。原以為這一切都圓滿,沒想到卻是噩夢的開始。出院回家後的母親,開始夜夜失眠,坐立難安,忽冷忽熱,腳底發麻。回診時,醫師說手術非常成功,過段時間腳發麻的情況會改善。我上網研究才知道,脊椎手術有許多後遺症,我開始後悔當初支持母親動刀,弟弟也怪我匆促下決定。兩個月內我遍尋中西醫,替母親掛了神外、內分泌甚至婦產科和針灸,希望替母親找到解決的辦法。可是母親全身不舒服,食不下嚥,狀況越來越糟。身為家醫科大夫,弟弟說母親沒病,是慮病症,我只好請人帶母親去精神科就診。老人照護的確是個大問題,當病人每星期需到醫院三、四次,我跟母親不住在同地,實在難以兼顧。當第三位精神科醫師告訴我媽,她應該是生理上而非心理上的疾病,我媽跑去看腸胃科。醫師原先以為是胃食道逆流,但吃藥後病情未改善,於是做胃鏡切片檢查,病理報告結果竟然是胃癌。父親聽後急得問醫師是否誤診,醫師兩手一攤,請我媽自行轉診。這讓我學習到家屬千萬不要在現場得罪醫師,因為倒楣的是自己。媽媽六神無主的打電話告訴我,那時我人在國外,不知要找哪位醫師才好。同學推薦某大學醫院的醫師,我連掛號都掛不上。靈機一動,請母親先去找我們在市立醫院的乳房外科醫師,問他可否推薦大夫。沒想到歪打正著,母親的一般外科醫師,腸胃道手術正是他的專長。他立即再安排照胃鏡,確診是胃癌。弟弟說他也可以安排教學醫院的醫師同學來開刀,但是他沒空陪同就醫。到了這個地步,我想還是由熟識的醫師操刀,因為醫師和病人的關係良好,病人已經先好一半。由於我公公是胃癌末期過世,我實在難忍母親獨自走過幽徑,於是我買了機票趕回台灣。母親已經虛弱到坐在輪椅上,我一下飛機就帶母親回診,並央求醫師讓母親立刻住院調養檢查,等待手術。一個星期後,母親開刀切除三分之二的胃,報告結果是胃癌二期,需做化療和放療。我聽後淚如雨下,老人家年紀大,折騰老半天,再加上先前沒治好的頻尿和失眠問題,還不如算了。醫師鼓勵我,現在早期胃癌有口服化療藥物,存活率還是不錯的。至於頻尿和失眠問題,他也找其他科醫師來會診,一起治療。至於母親回家照顧的問題,他會簽巴氏量表,讓我請外籍看護。出院後,父母親非常抗拒家中有幫傭,我只好申請政府的長照服務員,每天兩小時替母親買餐和洗澡,沒想到胃癌手術的兩個月後,母親竟然在家中踢到門檻跌倒,右肩脫臼骨折,半夜回醫院急診開刀打鋼釘,最後我終於請了外籍看護,雖不完美難以溝通,至少家中兩老有人煮飯打掃陪看病。距離母親胃癌手術已經九個月,她復原順利,吃藥的副作用不大,頻尿和失眠問題經過治療獲得改善。現在還能在外籍看護的陪同下,每天出外散步健身。我知道生命終有時,但是有好醫師的照顧,可以少走冤枉路,減少不必要的痛苦。謹在此感謝醫護人員的辛勞。
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2019-05-08 新聞.杏林.診間
回金門服務24年 憶當年開刀房無人
金門醫院護理長李愛玉昨天獲衛福部醫院護理人員資深典範獎,她和先生都是金門人,原在台灣服務,考量公公年紀大,再舉家搬回金門。起初,她被家鄉極少的醫療資源震撼,在一次和支援醫師徹夜救回因車禍導致顱內出血的女孩之後,讓她更堅定留在家鄉奉獻一己之力。衛福部昨天舉辦「第六屆優良暨資深典範護理人員頒獎典禮」,由部長陳時中頒獎表揚有卓越貢獻的111位白衣天使們。陳時中指出,醫療體系中,護理人員人數最多,照顧病人時間也最長,是守護民眾健康最重要的功臣。李愛玉執業39年,返鄉回金門醫院服務也超過24年了,預計於明年執業40周年時退休。李愛玉表示,她曾在台中榮總、埔里醫院及國軍803醫院服務,均是在開刀房。當她回金門服務發現,開刀房是「無人開刀房」,甚至有工作人員沒受過正式訓練,和本島醫院滿滿都是人的開刀房落差大,儀器設備也很有限。當時,金門醫院只有20名護理人員,為了補人力缺口,李愛玉身兼開刀房護理師,也要顧病床並輪值24小時的排班。讓她印象最深刻的是民國88年的一場徹夜救命手術,當時同事的18歲女兒出車禍、顱內出血,幸好恰有一名台北醫師前來金門支援,她就跟著醫師徹夜進行手術8小時,終於保住年輕寶貴生命。女孩清醒時看著她,感恩地說謝謝。李愛玉說,這是一次在醫療資源有限下,她運用所學及經驗和醫師聯手救回的一條生命,這名女孩如今已嫁為人妻,還有一個美滿的家庭,讓她十分欣慰與感動,也是她長時間留在金門家鄉服務的原因。李愛玉在金門醫院也積極推動母乳哺育,負責大小金門及金門與本島間的轉診救護,讓金門鄉親能安寧返鄉,回家善終。昨天她的女兒也特地出席頒獎典禮,對媽媽表示加油與支持,場面溫馨。