2021-07-12 新冠肺炎.專家觀點
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葉克膜
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2021-06-27 該看哪科.百病漫談
健保大數據/109年急診人次10大醫院、109年第一級檢傷分類件數10大醫院
數據解讀/急診方案獎勵金 可視為醫院急診品質指標以第一級檢傷分類申報的各級醫院,申請急診方案獎勵以醫學中心為大宗。中國附醫急症暨外傷中心急診部部主任陳維恭表示,急診方案獎勵金的設計是以「P for P」論值計酬的方式給予。如處理出血性休克、心肌梗塞、中風以及重大外傷時給予一定的獎勵,能申報的條件相對嚴苛,確實可以從申報急診方案獎勵金來看該醫院的急診品質。陳維恭表示,有能力處理極度嚴重類型的急症患者,仍以醫學中心為主,救護車載到重症患者時,也會優先送到醫學中心,也讓醫學中心更有機會處理到這類患者,而申請急診方案獎勵。這並非代表區域醫院或地區醫院不好,而是相對資源沒那麼充沛。(記者陳雨鑫)數據解讀/急診件數多 費用卻不高?因搶救優先、可合併申報以第一級檢傷分類申報的各級醫院,不一定申報件數多,急診費用就高,高雄長庚於109年度的申報就出現件數高,但費用遠低於其他醫院。台灣急診醫學會理事長黃集仁表示,急診的點數申報方式可以合併申報,假設以一位檢傷分類第一級的肺炎患者,可能疾病嚴重到必須在急診就掛上葉克膜,但也可能當患者轉至住院時才掛上葉克膜,急診的申報費用可能直接合併在患者住院時申報。他也呼籲,健保署盡快推動急診的單獨申報。急診患者五花八門,急診醫師不像門診醫師,可以坐在診間問診後直接打上主診斷碼,而是搶救優先。可能搶救完一人又有一名急症患者上門,等到醫師有空打上主診斷碼,可能是一小時後,也可能忘記細節而少申報項目。(記者陳雨鑫)
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2021-06-21 醫療.慢病好日子
慢病主題館【腦中風】中風後的復健長路 風友「要認真」定目標
急性腦中風後的3至6個月是復健治療的黃金期,當患者病情狀況穩定,一定要盡早開始復健,才能恢復日常生活與行動功能。家住南投的中風之友「要認真」,2018年的11月正值高中時期,在學校跟同學聊天時突然右側癱瘓無力、頭痛,好險校護和導師機警,通知家人馬上送至中國醫藥大學附設醫院急救、馬上開刀,住了加護病房20幾天才脫險。 這是「要認真」第二次生命的轉折,原因是「先天性動脈畸形」導致中風。首次中風發生在一年前,因為頭痛、胸悶緊急送醫,醫生診斷是「風濕免疫症的抗磷脂質症候群」引發左右肺栓塞80-90%,危急時刻兩度裝上葉克膜,才險些救回了一命。年紀輕輕的他面臨生命兩次重大轉折,並沒有因此喪志,經常在臉書上分享復健過程,鼓勵其他病友。歷經二次中風,現在說話能力已經進步許多,行走能力也從「臥、坐、站、走」循序漸進,他非常感謝父親的守護陪伴,一起走過生命低潮。 我們是彼此的嘴巴和手腳張爸爸若沒開口說話,根本看不出來他也是中風患者!「2008年,我因為壓力太大常引發頭痛,老是依賴止痛藥卻忽略了就醫治療,結果發生憾事。」張爸爸中風的後遺症,傷到大腦的語言區域,迄今仍有些微口語表達障礙。父子兩人互相擔任對方的左右手,彼此督促讓感情變得更好,「他陪我說話、我陪他積極復健啦!」張爸爸愛子心切溢於言表,因為疾病常樂於表達對兒子的愛意。 張爸爸說話不清楚的情況已大有改善,他努力協助「要認真」復健,在家中裝設了扶手、床欄、轉位輔具等,包括無障礙的居家生活空間,希望早日達到中風復健的終極目標:生活自理、獨立自主。「從出院到回家,這段醫院銜接社區照顧非常重要,長照政策提供3個月內12次的復能訓練,可跟個管師討論訓練期程的調配。」張爸爸建議多加善用資源,減輕照顧者的負擔。 設定復健目標一關關打怪重新站起來走路是中風患者最想達成的目標之一,「要認真」反覆練習站立,藉由足踝輔具協助步行功能,穩定之後再調整行走的目標距離。甲類輔具評估人員李晋宇表示,「復健一定要設定目標,像打怪一樣不斷破關,最後晉級完成任務!」目前「要認真」住在自家透天厝一樓,他設定未來可以自行爬樓梯上二樓、甚至三樓,規劃在家可執行的復健訓練,以便每天加強。 腦中風的復健過程辛苦而漫長,張爸爸和兒子「要認真」不斷跨越障礙,運用長照資源與專業人員的醫療照護,將復健治療融入生活當中。風友們可以試著這樣做,制定可達成的目標然後實際行動,若有問題一定要洽詢相關醫護人員幫忙,重新踏出人生的下一步!【慢病好日子】糖友早上出門太匆忙,不吃早餐會影響血糖控制嗎?為什麼洗腎的人會便秘?有什麼助排便的好方法?提供最接近病友真實疑問的慢病衛教資訊,與您一起好好過慢病日子! 📍瀏覽專題>>慢病好日子主題圈 📍觀看影音>>慢病好日子YouTube 📍專屬訂閱>>慢病好日子電子報 📍追蹤加入>>慢病好日子94愛你慣粉絲團
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2021-06-13 名人.洪惠風
洪惠風/俯臥 血氧 COVID-19
SARS時我守內科加護病房,那時新光的ICU沒有負壓設備,要是有任何一個SARS病人突破防線進到ICU,就會是個大災難,幸好那時我們的感染科張藏能主任跟洪啟仁院長擋住了壓力,保住了我們。SARS跟COVID-19有很多地方很像,會讓血氧降低,常需要使用氧氣治療。但氧氣是一個讓人又愛又恨的氣體,氧氣治療能提高血氧,但長期使用高濃度氧氣卻又會損傷肺部,用的濃度越高,時間越長,傷害就越大,但要是血氧達不到最低要求時,病人又必死無疑。這是一個兩難的處境,不用會死,長期使用高濃度時卻又會傷害肺臟。因此,醫學界一直在找尋不用升高氧氣濃度卻能升高血氧的方法,包括調整呼吸器的設定、使用特定藥物等等。除了這些,還有個既簡單又困難的姿勢也可以同樣有效的提高血氧,就是俯臥。在疾管署的線上教育訓練課程中,台大新竹分院余忠仁院長還建議俯臥者可以採取像超人飛行的姿勢,一手彎曲在前靠頭,另一手則翻到背後。為什麼說俯臥既簡單又困難呢?說簡單,是因為對沒有插管的病人來說,自己俯臥並不困難,翻個身喬好姿勢就行了;但為什麼又說困難呢?是因為對於身上插滿管路(氣管插管、呼吸器、點滴、中央靜脈、鼻胃管……)的病人,俯臥是非常大的工程,為了不讓任何一個管路滑脫,幫病人俯臥常常需要動用三、四個以上有經驗的加護病房同仁同時進行,更不要說萬一病人還要洗腎、用葉克膜、血管內反幫浦……會變成不可能的任務。俯臥升高血氧的原因很多,跟解剖生理都有關係,最簡單的說法就是仰躺時,背部方向的血液灌流多,肺泡容易塌陷;當換成俯臥時,血液會重新分布,塌陷的肺泡會打開,肺部通氣╱灌流不匹配的現象就會獲得改善,血氧就能升高。但俯臥的姿勢不易持久,所以有建議說要像煎魚一般,每半小時到兩小時翻面,也有人建議像烤地瓜,前、後、左、右四個方向輪流翻。俯臥在頸椎受傷、過度肥胖、胸腹有傷口……的人是禁忌,除了這些禁忌外,還有個副作用。曾經聽過一個故事,有位病人全身水腫,血氧又一直上不來,醫師就採用了俯臥治療,血氧改善了,但後來病情實在太嚴重,還是沒能救回來。病人過世後,護理師把病人翻回正面,讓家屬做最後的道別時,家屬卻不認得這個病人,以為醫院犯了大錯弄錯了病人。但實際的情形是不管是仰躺或是俯臥時,地心引力會讓體液沉積在下方,仰躺時水分積在後腦勺,不會改變容貌,但俯臥久了,臉部積水變形,瓜子臉變成圓臉,也難怪家屬會連自己的親人都認不出來。幾年前我視網膜開刀時曾經俯臥了一段時候,網膜開刀的俯臥時臉不能側,必須向下。為了度過這段時光,我還買了像按摩床一樣有一個洞的趴睡專用枕,臉可以放在這個洞裡,枕頭設計讓前方稍微抬高,所以呼吸也不成問題,只是不能滑手機也不能看書,只能聽音樂或有聲書;COVID這類疾病的俯臥雖然也不舒服,但還不需要到這種程度,臉可以側,手機可以滑,還可以翻面,會好得多。對於得到COVID血氧降低的人,為了讓使用的氧氣濃度越低越好,建議試著多多趴睡,畢竟高濃度氧氣,用久了對人體是有害的。
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2021-06-03 新冠肺炎.專家觀點
+549 疫情並沒往下降 陳秀熙:致命率節節上升
國內昨新增三七二例本土確定病例,另有校正回歸本土個案一七七例,總計五四九例,另增十二例死亡。自五月十一日起,本波大規模社區群聚已有八○九八人感染,共一三七人死亡。指揮官陳時中坦承,「今天案例比較多,疫情並沒有往下降」。這禮拜是關鍵期「這禮拜是關鍵期!」台大公衛預醫及流病所教授陳秀熙表示,在分析全台灣流行曲線後發現,全國五月廿三日至廿七日NPI(非藥物介入措施,如停課、異地辦公、禁止小型聚會、環境消毒、強制戴口罩等措施)落實度僅百分之六十六,Rt(有效病例再生數)值仍有一點九。如果落實度升到百分之八十六,Rt值跌破一,約至○點八,疫情才算逐漸收斂。死亡數仍在高峰陳秀熙提醒,目前全台死亡人數卻仍在高峰,致命率節節上升,死亡率百分之一點六四,跟全世界平均值百分之二點一非常接近,但後者為全世界爆發疫情之初,醫療量能不足,重症患者無法獲得妥善治療所產生的數字,建議一、二周內,中央地方應齊心協力,做好病房分配,全力治療重症個案。高齡重症逾三成指揮中心表示,依WHO嚴重度分類,截至昨天為止,全國共有一三○三名重症患者(嚴重肺炎或急性呼吸窘迫症候群),占整體確診者的百分之十六點八,其中二三三人使用呼吸器,兩人需用葉克膜;此外,在二九五八名六十歲以上確診者中,九一二例為重症,比率達百分之三十點八。昨天新增本土個案五四九例中,以新北市三百一十例最多,其次為台北市一五二例,桃園市二十八例,基隆市十八例,苗栗縣十二例,彰化縣十例,高雄市五例,台東縣四例,台中市三例,新竹縣及台南市各二例,新竹市、南投縣及花蓮縣各一例。雙北地區以外縣市共有八十七例,其中一例有萬華活動史,六十五例已知感染源,廿一例關聯不明。
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2021-06-03 名人.黃軒
重症患者的一線生機 醫揭川普也用過的雞尾酒療法
重症患者生機:雞尾酒療法台灣目前收治個案有1055人屬於嚴重肺炎或者急性呼吸窘迫症候群等重症,不分年齡層重症率上升至14.9%,60歲以上個案重症率更達到27.5%,年紀較大者重症率偏高,而這波確診也大多是年長、具有慢性病者。為了早期發現重症病例得以早期治療,我們期待「不要等到變成重症了,需要呼吸器或葉克膜時才來治療」。或許目前的單株抗體雞尾酒療法( Antibody Cocktail),目前在許多臨床試驗發現,有效降低30-70%的重症,而這真的燃起了重症病患的希望。只因為「重症太多了,死亡太持續增加⋯⋯」我們得快搶救⋯⋯我今天閱讀的資料中,簡單兩種的臨床試驗結果,分享一下,IF不足的,大家共同指教⋯⋯A.雞尾酒療法 REGN-COV這個單株抗體雞尾酒療法叫REGN-COV2,由兩種單株抗體組成(REGN10933 和 REGN10987)。其一來自 COVID-19痊癒患者血液中取得的B細胞基因,並經由基因工程方式複製產生抗體。另一種則從VelocImmune的基因改造小鼠取得。此單株抗體雞尾酒療法(REGN-COV2)改變SARS-CoV-2棘狀蛋白入侵人體的關鍵受體,使棘狀蛋白無法接合人類細胞受體(ACE2),藉此抑制變異病毒躲避治療和棘狀蛋白於人體擴散生長的能力。使用REGN-COV2治療,可減少病患鼻子與咽喉的病毒數量,從而減少病患看診次數。臨床實驗顯示,一旦重症入院治療,無法達到有效的效果。於是Regeneron也終止了重症患者的第二期、第三期的臨床試驗結果。但是,歐盟藥品管理局(European Medicines Agency,EMA)認為未使用呼吸器和很可能有惡化成重症的確診病患,皆可使用REGN-COV2治療。在重症之前使用:1.可有效控制感染2.減少後續就醫風險B.鷄尾酒療法bamlanivimab (LY-CoV555)和etesevimab (LY-CoV016)這個單株抗體雞尾酒療法,臨床試驗名叫BLAZE-1。此單株抗體雞尾酒療法由bamlanivimab (LY-CoV555)和etesevimab (LY-CoV016)兩個單株抗體混合而成。臨床第III期試驗數據結果顯示,治療750多名高風險新冠肺炎(COVID-19)患者。此單株抗體雞尾酒療法可降低87%患者住院、死亡的風險。臨床第III期研究顯示,利用2800 mg的bamlanivimab和2800 mg的etesevimab治療,可以顯著降低70%住院和死亡的風險。其實早在臨床第II期試驗已發現,如果單藥治療的bamlanivimab也可使顯著降低70%住院和急診就診的風險。但是此單一的單株抗體療法對於變種新冠病毒的效果較差,例如英國、南非、巴西和美國加州的B.1.427/B.1.429變種。所以目前雞尾酒療法,對大多數的變種病毒也有更好的中和作用。此類雞尾酒療法也改善了病毒量、症狀持續時間、新冠肺炎造成的住院治療,以及急診或死亡事件,計畫在2021年6月之前向美國FDA申請完全批准此單株抗體雞尾酒療法。C.整理一下 1.雞尾酒療法 ( REGN-COV2 , Casirivimab + Imdevimab ) 劑量:Casirivimab 1,200mg 和 Imdevimab 1,200mg時機:直接病毒檢測陽性且症狀開始後 10 天內儘速使用方式:靜脈輸注美國FDA資料 2.雞尾酒療法 (Bamlanivimab +Etesevimab )劑量:Bamlanivimab 700 mg 和 Etesevimab 1,400 mg時機:直接病毒檢測陽性且症狀開始後 10 天內儘速使用方式:靜脈輸注美國FDA資料美國FDA允許1.18 歲以上的成人或 12 歲以上且體重 40 公斤以上的兒童2.直接病毒檢測確診為 SARS-CoV-23.疾病嚴重度為輕度或中度4.有演變成住院或重症的風險因子(包括BMI35 以上;糖尿病;慢性腎病;免疫不全;65 歲以上;55 歲以上且患有心血管疾病、或高血壓、或慢性肺病;12-17 歲且 BMI 為 85 百分位以上、或患有鐮刀型紅血球疾病、或患有先天與後天性心臟病、或患有 神經發展疾患、或患有需每日藥物控制之慢性呼吸道疾患、或有醫療相關技術依賴之狀況,例如氣切、胃造口或正壓呼吸器等等5.排除住院病人,排除因COVID-19需要氧氣治療的病人,排除因COVID-19需要增加氧氣量的慢性氧氣治療病人雞尾酒療法代表人物為前美國總統Mr. Triumph川普除了REGN-COV2抗體療法外,其實同時使用治療晚期COVID-19患者的類固醇地塞米松(Dexamethasone)、Gilead 的瑞德西韋(Remdesivir),以及鋅、維他命 D、啡莫替定(FAMOTIDINE)、Melatonin(退黑激素)和阿斯匹林。顯然COVID-19的治療需要多個的處方,同時下手才能有效改善,這真的就是大時代的「雞尾酒療法」。參考資料:Emerging antibody-based therapeutics against SARS-CoV-2 during the global pandemicAnti-SARS-CoV-2 Monoclonal AntibodiesA Study of LY3819253 (LY-CoV555) and LY3832479 (LY-CoV016) in Preventing SARS-CoV-2 Infection and COVID-19 in Nursing Home Residents and Staff (BLAZE-2)※本文由黃軒醫師博士 Dr Hean Ooi MD MM PhD授權提供,未經同意,請勿任意轉載,原文請點此。
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2021-05-28 新冠肺炎.專家觀點
重症人數飆升 專家籲:呼吸照護醫療人力也應盡速盤點
新冠肺炎本土疫情日趨嚴峻,這波社區感染已造成47名死亡個案,重症使用呼吸器的病患也持續增加。至今已有139位患者使用呼吸器、2位患者使用葉克膜。台灣急救加護醫學會理事長林孟志指出,現在不只是床位數需要被關注,呼吸照護人力也是問題,床位數不斷擴增,這些專業人力不是隨便就能補上,應盡速盤點人力,才能真正照顧到重症患者。依照新冠病毒感染重症照護共識指出,台灣目前有7300張重症病床,每10萬人約有31到32張重症病床,相較於世界各國,資源相對充足,不過針對呼吸照護的人力,恐怕難以一時半刻全部跟上。林孟志指出,能夠照顧新冠重症的醫師、呼吸治療師、護理人力,過去重症照護一位醫師可能可以顧到十人,但現在必須穿防護裝備,進出一次就得穿脫一次,從原本的一比十就必須降至一比三或五,一天還要輪三班,加上若不幸染疫,同時部分醫護被匡列,縱然有病床,也沒人能夠照顧。依照共識內容,目前建議有加護病房照護經驗的資深醫師及普通病房和門診護理師,可由政府補助徵調支援,後續疫情若更加嚴峻,政府徵調普通病房的醫護人力短期訓練,搭配加護病房醫護人力混合上班,由重症醫護人力協助指導與監督。若到了必要時刻,由政府協調或補助自非新冠感染重度收治醫院徵調有加護病房的醫師、護理人員、呼吸治療師、藥師、營養師、社工支援。林孟志表示,先前曾討論過中南部的醫療人力往北部支援,但現在中南部疫情也在升溫,沒辦法這樣調配,此部分他認為也是需要盡速盤點資源的部分。
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2021-05-27 新冠肺炎.專家觀點
台灣確診有巨大黑數 專家憂:重症比率恐比日本還高
新冠肺炎本土疫情嚴峻,確診個案短時間內暴增到近5000例,中央流行疫情指揮中心5月15日公布12例重症個案,今重症已高達378人,當中101人必須使用呼吸器、2人得用葉克膜維生。國衛院感染症與疫苗所研究員周彥宏及前台大感染科醫師林氏璧今晚出席公視有話好說錄影,提出示警,台灣確診人數存在極大黑數,台灣每十萬人的重症人數很可能比日本還要高。林氏璧表示,中研院學者何美鄉曾經用重症人數去推估可能潛在的個案,他以重症大約5到10%來反推,用現在的重症人數與重症率相除,就會發現,確診者總人數還有很大一部分都沒有被診斷出來。這些人都還在外面,沒有被掌握到,可能是無症狀、輕症,或是還沒出來篩檢,有機會繼續傳染。林氏璧指出,日本最近宣布要延長第三波緊急事態宣言,因為日本今年重症人數也是來到新高,是1300人,「但我們現在已經378人了,以兩國人口比例算起來,台灣每十萬人的重症人數,很能比日本還高,這是一個很嚇人的數字。」指揮中心天天拿著趨勢圖說,疫情沒有更嚴峻。林氏璧提醒,大家看這四張圖的時候,都忘了一件事,那就是「快篩量能有限。」有很多人想篩,但當天號碼牌沒了,只能回去,所以篩檢的分母已經卡在一個天花板,就像很多國家剛進入社區感染都面臨檢測上不來的困難。周彥宏分析,現在趨勢圖看起來一直沒有更高,也沒有真正趨緩,可能就是因為確診黑數很多。很多人不知道自己有感染,如果防疫措施有任何疏漏,只要有一兩個破口,就持續在傳播,導致數字會一直維持在相對高點,疫情也不減緩,唯有將黑數加強查出來,才有可能遏止傳播。林氏璧說,所以,雖然有些人說看到趨勢下來了,但這是個假象,因為目前無法用確診數去掌握流行曲線。用重症人數和重症率去看,才會真正發現,現有確診人數真的只是冰山一角,這波疫情來得又快又急,非常令人擔心。
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2021-05-26 新冠肺炎.預防自保
確診後該去哪?急診醫分析在家觀察、需加護條件
中央流行疫情指揮中心昨統計,現有357名新冠肺炎確診者嚴重肺炎,139人呼吸衰竭,99人使用呼吸器,2人靠葉克膜維生,每天都有新增死亡案例,已連續三天都達到六死,但這些病人最快本周五才有700床專責加護病床可收治。社群網站已看得醫護因無呼吸器可用,不得不跟血氧下降的病人談簽署不急救不插管聲明;也有醫護和家屬貼文,紀錄一幕幕心痛的放手和告別。到底哪些風險因子是一定要住院觀察?哪些情況下,可以安心的回家等,把醫療資源留給更需要的人?這是每個確診者及家屬最想知道的問題。台大公衛校友、急診醫師許辰陽今透過直播歸納實證指出,主要還是要看疾病嚴重度,如果血氧濃度低於94%,肺部X光影像一半視野呈現異常,屬於應住院的重症個案;如果出現下呼吸道症狀或肺部X光影像些微異常則屬中度,在家應自行監測血氧,接受遠距監測問診評估。許辰陽提醒,北台灣醫療照護能量緊繃下,利用疾病分類,將大量病患評估風險和進展危險後,分流,把有限的醫療資源提供給重度和危急病患,是當前重要課題。新冠肺炎是進展性的疾病,需要參酌風險因子和疾病進程,持續進行做風險評估,才能將人適當隔離到照顧機構,妥善分配醫療量能。造成疾病的危險因子主要有十項,包括癌症、高血壓、糖尿病、心血管疾病、慢性肺病、免疫疾病、神經疾病、肥胖、睡眠呼吸中止、慢性腎病、長期使用類固醇等,風險依共病程度而異,需經醫學專業評估。(PRIEST臨床風險分數評估工具:www.mdcalc.com/priest-covid-19-clinical-severity-score)許辰陽指出,無明顯下呼吸道症狀,血氧濃度也有94%以上者,屬於輕症,若輕症合併小於一個風險因子,可於居家或社區場域隔離,可自行監測血氧。如果輕症但風險因子超過一個以上,則應留意是否出現下呼吸道症狀,以早期就診以評估惡化風險。至於中度症狀,許辰陽表示,是有下呼吸道症狀或肺部X光影像些微異常,如果風險因子少於一個,也可以在居家或社區場域隔離,但血氧監測的重要性會更高,除了應告知需及早就醫的徵兆,也要考慮透過遠距監測問診、評估。許辰陽指出,目前看到大約有15%個案是重症,即血氧濃度不到94%,肺部X光影像一半視野呈現異常,另外有5%是危急個案,出現呼吸衰竭、敗血性休克、器官衰竭等危及生命症狀。重症和危及個案,必須立即住院,而且需要收治於加護病房。
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2021-05-16 新冠肺炎.專家觀點
雙北三級警戒!本土暴增180例 專家:防疫重點轉為境內減害
國內疫情急遽惡化,昨天新增一百八十名本土確診個案,其中雙北就達一六四例,行政院上午宣布雙北防疫等級提升至第三級。本土個案人數暴增,專家指出,我防疫政策面臨重要分水嶺,防疫重點應從境外防堵,轉為境內減害。本土病例數從兩位數邁進三位數,案例集中彰化以北等八縣市,北市萬華區快篩站陽性率竟達百分之十,還有一百卅二例感染源尚待釐清。何時高峰 陳:無法預期這波群聚感染風暴何時達到高峰?指揮中心指揮官陳時中昨天坦言,「無法預期」,因為這波疫情才剛發生兩三天,規模龐大,加上英國變異株傳染力高,很難以現有模式推估,沒辦法算得很準。確診最小四歲 四例學生新增個案中,六十八名男性、一百一十二名女性,從四歲至八十六歲,近半數四十至五十九歲,三成為六十歲以上,有四例是學生;台北市八十九例,多集中萬華區;其次新北市七十五例,多集中板橋及新莊區;彰化縣六例,宜蘭縣及桃園縣各四例,台中市及基隆市各一例。社區感染自五月十一日延燒後,累計三起群聚,萬華茶藝館相關從廿三例增至六十六例,新北獅子會群聚從廿五例增至廿九例,宜蘭遊藝場從九例增至十例,以上三大群聚共一○五例。昨天新增一八○例中,四十三例與萬華茶藝館群聚有關,四例源於獅子會群聚,一例為宜蘭羅東遊藝場,其餘一百卅二例感染源尚待釐清。指揮中心也公布最新病毒基因序列,華航及諾富特、新北獅子會、羅東遊藝場、萬華茶藝館皆有病例基因序列相同,認定同一序列病毒株相互傳播。陳時中表示,患者感染地不同,但有關聯性;由於本土病例增加,資源要用在刀口上,昨天發布後,未來不再基因定序。確診搭台鐵 板橋至台南各地陸續傳出確診個案,一名疑似旅客前天從板橋車站搭乘一一七號自強號至台南車站,陳時中昨證實,該名個案已確診,將於今天公布。如果加上這一例,昨天的本土病例數則為一八一例。中央不再公布個別疫調短短四天新增二百多例本土病例,各地確診者、個案足跡或消毒地點訊息頻傳,陳時中昨天表示,針對確診者個案、足跡等情況,中央將授權地方每天更新資訊,中央不再公布個別疫調。昨天記者會中,陳時中也不再逐一解釋單一案病史、活動史。截至目前,國內累計一四七五例確診,境外移入一○七八例,本土三四四例,敦睦艦隊卅六例、航空器感染二例、不明一例及調查中十四例,另案五三○移除為空號。確診個案中十二人死亡,目前有十二人出現嚴重肺炎或呼吸衰竭,其中六人在加護病房,四人使用呼吸器,一人使用葉克膜。 ▌延伸推薦:懶人卡/雙北防疫升至三級!生活有哪些改變?
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2021-05-14 該看哪科.心臟血管
重度瓣膜逆流致心臟衰竭 花蓮婦人送門諾醫治救回一命
花蓮55歲陳姓女子今年初因急性心臟衰竭緊急送醫,住院期間突然昏倒在廁所,失去呼吸心跳,花蓮門諾醫院護理人員及時發現,緊急救回一命,但陳女心臟受損嚴重,一度放置葉克膜等維生系統,一周後逐漸恢復。門諾醫院心臟外科醫師黃振銘指出,陳姓患者去年底被診斷出重度二尖瓣膜、三尖瓣逆流合併心臟衰竭,醫師當時就建議她接受心臟手術,但患者及家人擔心手術風險而猶豫。確診相隔不久,陳姓女子因急性心臟衰竭被家人緊急送醫,住院期間昏倒在廁所裡,護理人員發現時整個人發黑發紺、沒有呼吸心跳,經多次搶救恢復生命跡象。黃振銘指出,陳女轉到加護病房後,仍因惡性心律不整一度失去生命徵象,當時以CPR和電擊器救回,由於心臟受損嚴重,立即幫她放置葉克膜和主動脈氣球幫浦爭取時間。陳姓女子經一周的維生系統後,狀況穩定,再進行二尖瓣膜置換和三尖瓣修補手術,同時植入體內心臟去顫器,術後恢復良好,在住院觀察10多天後出院返家。她和丈夫都很感謝醫師及團隊用心,將她從鬼門關前救回。黃振銘說,二尖瓣膜逆流是常見的心臟瓣膜疾病,血液從心房流向心室時,二尖瓣需要閉合才能讓血液前進,但如果二尖瓣無法緊閉,血液就會逆流回心房,若逆流嚴重,肺部的血液回流就會受到影響,造成肺水腫。輕症者可以靠藥物治療,重則導致心臟衰竭,同時引起心律不整、中風,甚至是猝死。醫師表示,引起二尖瓣逆流常見原因是瓣膜退化和感染,一旦診斷有瓣膜逆流,必須減少重度勞動、控制水分,避免增加心臟負擔。一般而言,輕中度的二尖瓣逆流建議一天水分不要超過2000cc,重度逆流的病人一天的水分要少於1500cc,並建議每半年追蹤心臟超音波,若瓣膜逆流惡化達到重度就應該盡早接受手術。
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2021-03-21 新冠肺炎.COVID-19疫苗
AZ疫苗明開打…搶全台第一針 醫院接種紛提前
首批AZ疫苗配送全台五十六家醫療院所,拿到疫苗的醫院紛紛安排接種流程,台北榮總、新光、高雄榮總、義大及小港等醫院已安排明天由院長帶頭接種,增加第一線醫護人員信心。新光醫院副院長洪子仁表示,每一瓶疫苗有十劑,開封後六小時有效,「非常珍貴」,一批一定要湊到至少十人開打。亞東醫院明天上午八時將舉行「全台第一針COVID-19疫苗」記者會,新北市長侯友宜、衛生局長陳潤秋將到場關心醫護人員施打狀況,亞東安排副院長邱冠明帶領重症治療葉克膜團隊、COVID-19疫苗醫療專家小組接受疫苗施打,其他醫護人員也踴躍接種。聽聞亞東八時舉行記者會,不少醫院也把預定的接種時程提前。台北榮總將由院長許惠恒帶頭接種,但許惠恒上午要去立法院備詢,預計下午接種,院方指出,已針對有意施打的醫護人員造冊安排時間,也有他院醫護人員前來登記。洪子仁表示,明天上午十時,院長侯勝茂與他將帶頭接種,並邀請感染科、急診等醫師十人加入,湊齊一瓶,毫不浪費。台南約有三千劑提供醫事人員優先施打,目前醫護約一萬七千人,衛生局表示僅三成有意願接種。台南市長黃偉哲表示,他屬地方防疫人員,會在第二順位接種,希望大家不要受心理影響,「疫苗是科學的事情,就用科學解決」。高雄市長陳其邁說,疫苗安全以科學數據為依據,要相信專家意見。台北市長柯文哲也說,中央若有公布順序,就會照順序打,不要標新立異,就照SOP走。新光醫院成立工作小組,多次討論流程與監控事宜,有意接種的醫護均透過線上登記預約,預計每周周三、周五下午開兩個診次接種,每診最多五十位,也接受跨院醫護,接種後會在健保卡註記,也提供接種卡紀錄,接種後醫護可上傳健康狀況回報。北市府質疑指揮中心上周五下班後宣布三月廿二日開打,是「突襲式宣布」。指揮中心醫療應變組副組長羅一鈞駁斥,籌畫已久,因AZ疫苗血栓疑慮,緊急舉行專家會議,上周五晚間已是盡可能在第一時間宣布。指揮中心提供「COVID-19防治一網通」(https://antiflu.cdc.gov.tw/Covid19#),內有新冠疫苗接種地圖,優先接種對象可查詢所處位置,選擇接種地點。
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2021-03-13 新聞.器官捐贈移植
國內首例 台大醫院完成無心跳器捐肺臟移植
台灣2017年通過無心跳器捐,每年約增加10多例大愛器捐,但大多以肝臟及腎臟移植居多。台大醫院去年完成全台首例無心跳器捐的肺臟移植手術,開創國內器官移植手術里程碑。衛生福利部2017年開放心臟停止死亡後器捐(俗稱無心跳器捐),並訂定作業指引,明訂器捐者必須符合安寧緩和條例中的末期病人且簽署撤除維生醫療及器捐同意書,以降低倫理爭議,但受到器官保存相關限制,開放以來捐贈的大多都是腎臟或肝臟。台大醫院去年收治一名腦死病人,在器捐過程中因急性心肌梗塞猝死,院方緊急啟動無心跳器捐流程,在不使用葉克膜輔助下,成功完成全台第一例肺臟移植,今天舉辦記者會分享這項移植成果。台大醫院外科部主任黃俊升表示,在開放無心跳器捐之前,只有經過嚴謹程序判定為腦死的病人才能捐贈器官,由於腦死後心臟仍會跳動,因此捐贈者其餘器官功能仍健全,捐贈出來的器官狀態也比較好。不過,由於全球都面臨捐贈器官來源短缺困境,因此近年無心跳器捐漸漸受到國際認可,成為合法且可提升器官捐贈率的捐贈方法。據統計,台灣開放無心跳器捐至今,每年約有10多例這類器捐案件,占全國器捐量10%,造福等待器官的病人。就在去年,台大醫院收治一名37歲的腦死病人,在器捐過程中病人因心搏過快導致急性心肌梗塞猝死,醫療團隊歷經11分鐘急救仍無法恢復心跳,必須立刻啟動無心跳器捐流程,避免器官功能惡化。主責這項手術的台大醫院胸腔外科主任徐紹勛表示,從病人心跳停止的那一刻起,醫療團隊和時間賽跑就此開始,除了要先注射抗凝血劑、趕緊替病人進行心臟按摩,否則很多器官缺血恐加速壞死。團隊在短短15分鐘內取下肝臟與肺臟,儘速展開後續移植手術,肺臟、肝臟移植手術分別於台大醫院及北榮完成,也成為全台第一例無心跳器捐肺臟移植,開創國內器官移植手術里程碑。
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2021-03-06 新冠肺炎.專家觀點
重症卻陰性?緬甸境外移入案935之死 張上淳解惑
指揮中心今公布,國內新增一例新冠肺炎死亡個案(案935),其Ct值其僅一次Ct值偏低,2月中旬就變成陰性,卻持續重症,指揮中心專家諮詢小組召集人張上淳表示,整體看起來還是一次事件,不是再次感染的狀況,造成嚴重肺炎,仍與年紀過大又有慢性病有關。新增死亡個案為案935,本國籍60多歲男性,有糖尿病及高血壓病史,去年1月至緬甸工作,12月24日於當地發病、29日確診、30日住院治療,今年1月27日症狀緩解後出院。其後續因再度出現呼吸困難,2月3日於當地住院治療,2月7日搭乘醫療專機返台,入境後收治住院隔離治療,並經醫院採檢確診。個案住院期間因呼吸衰竭持續使用呼吸器治療,3月1日因病情惡化使用葉克膜治療,後續因多重器官衰竭不幸於昨日病逝。張上淳僅說明,案935在緬甸住院後,在今年1月時有使用抗原快篩,當時結果呈現陰性,當初有讓其症狀穩定,就達到可以出院程度,所以當時才會出院,結果沒幾天又開始喘起來了。張上淳說,案935在2月8日第一次採檢的Ct值為23,第二次採檢就上升至34,且血清也為陽性狀態,後續檢查Ct值也偏高,2月中旬就變成陰性,整體看起來還是同一個事件。張上淳表示,到3月仍無起色,因此裝上葉克膜,能用的抗病毒藥物如類固醇、免疫球蛋白,都還是無法挽回,認為一部分也是個案年紀比較大,也有高血壓等慢性病,據過去國內外統計,有高血壓、糖尿病等慢性病患,罹患新冠肺炎預後都很差,是危險因子。
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2021-02-28 科別.心臟血管
21歲男心律不整瀕死 電擊十多次加裝葉克膜救回
21歲周姓男子沒有心臟病史,平常生活、運動表現也與同儕無異,雖曾被診斷有心律不整,卻因無異狀便不以為意。直到日前突然在家昏倒失去意識,救護人員到場後發現病人無意識、無脈搏,趕緊執行自動體外電擊術,持續急救施予心肺復甦術,送往新竹台大分院急救,但周一直無法恢復心律,院方立刻啟動葉克膜團隊,跨縣市至桃園協助裝置救援。新竹台大分院心臟血管內科醫師廖敏村說,從醫院醫師接到電話到葉克膜裝置完成至回復穩定循環僅花費約90分鐘。期間周男一直呈現反覆心室顫動,總共電擊十多次。因心臟無法穩定運轉將血液輸送到全身器官,只能依靠葉克膜體外循環的方式,維持病人的血液輸送。最後在葉克膜維持下,體外電擊術才順利將心臟整流回正常心律。同時將周轉心臟科加護病房,亦緊急照會心臟內科團隊,以協助後續照護。廖敏村醫師說明,周男到的第一張心電圖雖呈現正常竇性心律,但判讀後發現為「沃夫-巴金森-懷特症候群(Wolff-Parkinson-White syndrome, WPW syndrome) 」,此心律不整有猝死風險。其院外自動電擊器的紀錄也顯示,當時周接受體外電擊術後,心律變成心房顫動的節律,但很快又變成心室顫動,該心律不整即是造成周到院前心臟停止的原因。因此,醫護團隊緊急安排電氣燒灼手術,使用傳統電燒方式以根除周的「沃夫-巴金森-懷特症候群」。周也在術後第四天順利移除葉克膜,於12天後順利出院,且意識清楚正常,活動自如,沒有留下神經學的後遺症。廖敏村說明,新竹台大分院為竹苗地區唯一全時間待命的葉克膜照護團隊,目前有6位心臟血管外科專任醫師與4名體外循環師,可以接受24小時葉克膜支援與開心手術。在蔡孝恩醫師的帶領及心臟血管外科團隊的努力下,每年開心手術有200例。自2011年從署立醫院時代改制為台大分院後累積案例已經突破1200例。2013年起至今已經多次協助院外及跨縣市的葉克膜緊急醫療,到目前已經累積35例院外支援,涵蓋桃竹苗各大醫院。廖敏村指出,「沃夫-巴金森-懷特症候群」的發生率雖約為千分之一到三。時常是在兵役體檢時被發現,終其一生約有百分之三到四的猝死風險,是屬可免除兵役的心律不整問題。鑑於醫療進步,現今可透過微創電氣燒灼手術,達到根治而免除猝死的風險。目前院內在心律不整電燒手術方面,包含傳統與3D定位電燒手術,每年已經超過200例,在心臟血管內外科團隊共同合作下,一同攜手照護大新竹地區民眾心血管問題。
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2021-02-02 科別.心臟血管
發燒、咳嗽別以為是無害的感冒!出現「4大症狀」很致命
隨著冬季來臨,流感病毒又開始蠢蠢欲動,除重視流感外,也不可忽視恐致命的疾病「心肌炎」,其症狀如發燒、咳嗽、喉嚨痛、嘔吐、腹瀉、疲倦乏力等容易與流感、感冒或腸胃炎相混,因此經常被民眾忽略,往往病情轉趨嚴重,出現胸痛、心律不整,甚至休克、心臟衰竭時,病人已面臨死亡威脅。振興醫院心臟血管內科任勗龍醫師表示,心肌炎的臨床表現千變萬化,多數心肌炎的發生成因為病毒感染、毒素以及自身免疫問題而引起。然而,根據研究顯示,天花疫苗是唯一也可能引起心肌炎的疫苗,其餘非活性的疫苗因不具活性,安全性相對高且臨床上並無證據會誘發心肌炎。初期症狀似感冒 若影響到心臟功能恐休克、猝死根據《新英格蘭雜誌》的分析,40歲以下成年人不明原因死亡中,約有20%的致病因是急性心肌炎。任勗龍醫師說明,心肌炎初期症狀不明顯且不易區分,症狀似感冒、上呼吸道發炎、腸胃炎等。然而,當影響到心臟肌肉時,心臟功能就會出現變化,像是傳導系統受到破壞會導致心律不整、心室顫動、心室頻脈等。這些突如其來的心臟功能變化,恐造成致命性的傷害,如猝死、心因性休克。任勗龍醫師表示,任何人都可能發生心肌炎,在臨床上從小朋友到年長的病患都有,但像是免疫系統尚未發育完全的嬰幼兒、癌症治療的患者或是本身患有自體免疫疾病的人,相對為心肌炎好發的高風險族群。除病毒感染 自身免疫問題也可能引起心肌炎心肌炎的主因分為兩大類型:感染性與非感染性,其中感染性因素包含:病毒性、細菌性以及寄生蟲性心肌炎,非感染性因素則為毒素與自我免疫問題相關。任勗龍醫師說明,在台灣最常見的心肌炎是由病毒感染所引起的,例如:腸病毒中的克沙奇病毒、腺病毒、伊科病毒、人類疱疹性病毒等。這些病菌易在心肌處大量繁殖,造成心肌細胞受傷、損壞,甚至會影響到心臟的功能,嚴重者需透過葉克膜或電擊等方式來搶救。然而,引起心肌炎的另一成因與自體免疫問題也息息相關。任勗龍醫師進一步說明,自體免疫系統發生問題的患者,例如:類風濕性關節炎、紅斑性狼瘡、乾燥症等,因本身免疫系統已受到破壞,無法正確判定攻擊的對象是正常的細胞或不正常的細胞。因此,患者異常的免疫反應容易把心臟錯認為要攻擊的地方,誤傷了心肌細胞與心臟的功能,導致心肌炎的發生。心肌炎病程又快又猛烈 若有症狀切勿延誤就醫根據研究報告顯示,天花疫苗在少數的狀況下可能引起心肌炎,任勗龍醫師表示,此疫苗在台灣臨床已經許久未使用。目前民眾所施打的流感疫苗已是支成熟與時間久遠的疫苗,且不具活性與不含會加強免疫反應的佐劑。因此,在安全性上是可以放心的。最後任勗龍醫師呼籲,心肌炎雖不是常見疾病,但在流行感冒期間盛行的季節裡要格外小心,且心肌炎的病程通常又快又猛烈,醫師特別提醒,別再以為發燒、咳嗽和腹瀉等症狀僅是無害的感冒或腸胃炎,一旦發生疑似心肌炎症狀,切勿延誤,應盡早就醫!
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2021-01-30 科別.骨科.復健
會呼吸的痛! 隨著年紀增長,「肋骨骨折」每多斷一根死亡率增加
喜愛騎自行車運動的王先生一天在閃避突然轉彎的大車時摔了一跤,初時不以為意,後來發現胸部痛了起來,回家睡了一覺後起身發現幾乎痛到無法呼吸,急急忙忙到醫院急診掛診,照完X光後,醫師告訴他右側肋骨斷了4根,不用住院但要門診追蹤,他痛到無法想太多,去結帳領藥時只想著,我忘了問醫師我多久會好,還能騎自行車嗎...肋骨骨折是胸腔外傷最常見的疾病,任何胸腔的撞擊力,如車禍、跌倒、高處墜落,都有可能造成肋骨骨折。在19-64歲之胸部外傷成年人肋骨骨折約占50%的發生率,在65歲以上的胸部外傷病人肋骨骨折發生率則高達65%,更可怕的是跟隨著年紀增長,每多斷了一根,死亡率就會增加。因此肋骨骨折並非想像中的那麼單純。以下根據肋骨骨折的相關問題,治療方式做一簡介。肋骨骨折造成的問題有哪些?肋骨骨折除了呼吸疼痛以外,有時也會合併著肺部挫傷、氣血胸,更嚴重的外傷病人也可能合併有腹部實質器官的受傷(肝臟、脾臟撕裂傷等)。肺部挫傷輕微的話,一般在72小時內會改善,但嚴重的肺部挫傷會引發急性呼吸窘迫症,甚至到急性呼吸衰竭,這種狀況則需要呼吸內管插管接受呼吸器輔助,最嚴重的狀況考慮葉克膜支撐。這類病人一定要到大醫院由外傷團隊評估處理方能保障安全。 由於肋骨骨折下緣有肋間神經及血管,肋間神經是胸壁感覺神經來源之一,不管肋骨斷裂的位置以外,疼痛的位置會沿著神經的走向表現。因此呼吸時疼痛加劇,有兩個原因:一、因為肋骨骨折導致胸壁不穩定,骨折斷面磨擦造成,二、骨折後肋間神經刺激導致的疼痛。每個人對疼痛的反應是不一樣的,疼痛會影響到呼吸的深度、咳嗽、翻身活動睡覺等,如果太痛了反而不敢深呼吸,肺擴張因此而受限,嚴重的話會造成肺塌陷,差的狀況是肺炎及呼吸衰竭,所以肋骨骨折後疼痛的控制是很重要的。 氣血胸是怎麼來的呢? 胸腔裡面本身是沒有空氣的,肋骨斷裂常常會有微量的空氣在骨折周圍,通常這種微量的氣胸在X光是看不到的,通常是只有在電腦斷層檢查之下,才會發現這樣的氣胸。 明顯的氣胸是因為胸腔撞擊力較大,造成肺撕裂傷、甚至肋骨骨折嚴重錯位插進肺本身造成漏氣。明顯的氣胸通常會在第一時間需要放置胸管引流,但是持續漏氣無法改善的情形則需手術探查做修補。最嚴重的則是氣管支氣管裂傷及食道裂傷,會有生命危險。肋骨骨折伴隨的血胸多數的原因是胸壁肋間肌肉滲血留到胸腔內,大部分會自行停止,但是也可能因為呼吸起伏的關係,發生延遲性出血。除了胸壁肌肉流血的原因,肋間動脈斷裂、肋骨穿刺傷到肺、嚴重的肺部撕裂傷、肺動脈靜脈受傷等因素造成的血胸,如果一開始表現為出血性休克,放了胸管還是持續在流血,則需緊急開刀止血。 肋骨骨折怎麼治療?肋骨骨折的治療,重點是在於避免併發症的發生。所以肋骨骨折治療的第一個守則是疼痛控制。疼痛藥物首選是口服的止痛藥,譬如普拿疼即非類固醇消炎藥 NSAID (如Diclofenac, ibuprofen 等),急性期需要加強止痛則可使用靜脈注射的止痛藥及嗎啡藥品,通常急性期過了,大多數可以靠一般止痛藥控制疼痛。但是少數病人對 NSAID藥物過敏,也有些病人服用NSAID伴隨著胃痛、胃潰瘍,瑪啡類藥物也容易頭暈、噁心、全身搔癢及造成藥物依賴性的問題,因此除了口服及靜脈注射的藥品,還有神經阻斷的方式。 神經阻斷有兩種方式進行◎第一種是胸椎硬腦膜外止痛 Thoracic epidural anesthesia (TEA),基本上是將麻醉藥物注射在脊髓的硬腦膜外的空間,止痛效果很好而且可以很精準的控制疼痛的範圍,可放入導管的狀況下可以接上自控式止痛,但是比較容易有低血壓及頭痛的併發症。 ◎另外一種神經阻斷的方式則是胸椎旁神經阻斷 thoracic paravertebral nerve block,在胸椎旁的背部肌肉下施打麻藥,使肋間神經浸潤在藥物中達到止痛的效果。 優點是這個方式不需要進到脊髓的空間因而可避免TEA伴隨的併發症,止痛效果能維持大約24小時,缺點是沒有辦法像TEA這麼精準且目前沒有可以裝入導管上接自控式止痛,但是現在都利用超音波導引下,效果及精準度也上升許多。對於嚴重且有合併症的肋骨骨折,早期做肋骨骨折固定手術是目前的醫療趨勢;將錯位的肋骨盡可能復位及使用純鈦合金的板子及螺絲固定住。手術適應症包含有下列說明 ◎連枷胸◎至少三根以上肋骨骨折及錯位◎併發呼吸衰竭時困難脫離呼吸器◎持續氣血胸及懷疑肋骨斷面夾到肺(lung entrapment)◎肋骨癒骨折疼痛經過非手術性治療無法達到改善◎胸腔輪廓畸形及美觀考量手術通常會配合著胸腔鏡及3D影像處理,可以縮短病人的恢復期,更能大幅改病人止痛藥使用,改善病人的活動,減少肺塌陷及肺炎的發生率,縮短住院期間,減少急性胸腔外傷併發症。 結論胸腔外傷造成的肋骨骨折除了疼痛,同時也可能面臨生命危險,處理效果不佳會有後遺症。到大醫院接受外傷團隊專家的評估治療,採取適當的治療方式可以減緩呼吸的疼痛及避免更嚴重的併發症。
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2021-01-29 新聞.生命智慧
為什麼VIP病人往往無法善終?柯文哲用5個臨床故事告訴你:他們不缺錢,卻經常死於...
關於葉克膜濫用、無效醫療的問題,我曾經談過許多次,然而相同的事情仍然不斷發生。邵曉鈴、星星王子、小薇等等葉克膜成功搶救的病例經媒體廣泛報導之後,葉克膜的醫療功能被過度誇大,很多人將它視為能夠扭轉生死、化腐朽為神奇的萬靈丹。人們一旦對葉克膜抱持不切實際的期望,在心態上與實際行動上,就會不管是什麼病、什麼傷、什麼樣的情況,急救到最後,一律裝上葉克膜,孤注一擲,將它視為最後的希望。就連醫師往往也把葉克膜視為最後的搶救手段,有時為病人安裝葉克膜,只是醫師表示「我們已經盡全力了」的一種工具。VIP病人的過度醫療什麼樣的病人最容易發生過度醫療?答案是VIP病人。2008年總統大選之後,內政部部長預定人選廖風德先生在登山時,因為心肌梗塞突發而倒下。由於他的身分特殊,是所有人眼中理所當然的VIP,所以雖然他在山上就已病發過世,沒有生命跡象,但送到醫院時,院方礙於社會壓力,不得不替他裝上葉克膜。可是勉強裝上葉克膜對他有任何好處嗎?沒有,這麼做只是表示醫院已盡力救治。多拖半天,讓所有該來探視的重要人士都來看過以後,醫院方面才宣布急救無效。同樣的情況也發生在許多達官貴人身上。有位科技公司的董事長玩飛行傘發生意外,從半空中摔下來,渾身是傷,血流不止,被緊急送往醫院搶救。當時我的學生在那家醫院服務,打電話向我求救,他說:「柯P,怎麼辦? 他們要求給病人裝葉克膜。」 我聽完病人的狀況, 忍不住生氣地說:「裝葉克膜之後要使用抗凝血劑,病患已經全身外傷、流血不止, 還給他裝葉克膜,是要他流血流到死嗎? 這種不符醫學常識的要求,你怎麼不拒絕?」那個學生也很苦惱。「但他是VIP啊!」我更生氣了,「VIP不是裝葉克膜的理由。」話雖如此,最後醫師還是無法承受來自各方的壓力,勉強給病患裝上葉克膜,但病患終究沒能撐過去。過度醫療的對象,一定是位高權重的人嗎?其實不然,很多廣受社會注目的事件,由於討論度高,且攸關醫院或相關單位給大眾的觀感,也會製造出所謂的VIP。2009年,一個廣東旅行團來台灣旅遊,在台北101大樓周圍碰上了工安意外,大樓起重機突然掉下來,砸到兩名陸客。傷者當場頭骨碎裂,全身嚴重外傷,血流不止,被送往醫院急救。就傷勢來看,這兩條生命已經無可挽救了,但為了要給社會大眾和媒體一個交代,醫院只能硬著頭皮給傷者裝上葉克膜,勉強維持幾個小時,再宣告不治。2011年,國防部204兵工廠的爆炸意外,八位傷者中有四個人裝上了葉克膜搶救。我看了新聞報導後研判,這些傷者很難存活,因為燒傷面積過大,甚至高達百分之九十。如此大範圍的燒傷面積,病人死亡率非常高,而且一定會感染,因感染引起敗血症的病患,使用葉克膜之後,感染的狀況根本無法控制,所以裝了葉克膜也於事無補。但醫院承受著軍方的壓力,必須極力搶救、給家屬一個交代,所以只能為病人安裝葉克膜。最終也沒能挽回他們的性命。類似的事情太多太多。我還記得,2013年9月,有一天晚上我在醫院裡還沒下班,忽然聽到院內廣播,急召葉克膜小組,說急診有病患要裝葉克膜。我過去查看情況時,發現我的學生正在替「死者」安裝葉克膜。我一肚子火,追問原因,才知道是國防部地下室發生爆炸,傷者都送到台大醫院。醫師迫於壓力,明知是無效醫療、救不回來的狀況,也得勉強救治。沒用上葉克膜,好像就不算是盡力救治。過度醫療的悲歌看多了VIP病人, 我心裡經常充滿感慨。很多人一生都為了追求名利而努力, 然而死到臨頭的時候,「名」 和「利」 都救不了你的命。其實到了生命的盡頭,有時「名」和「利」還會害你無法善終。曾經有位60多歲的女性病患,她是一個企業大老闆,因為急性心肌梗塞住院,心導管檢查之後緊急做了冠狀動脈繞道手術。可能是術前血管阻塞太久了,雖然血管成功接通,但是手術後她的心臟仍然功能不佳。主治醫師請我去開刀房看看情況,他說這位病人是VIP,非常重要,絕不能死在手術檯上。我評估後認為病情一時間無法好轉,只能建議說:「那就讓她裝上葉克膜,先送到加護病房治療,看看心臟功能會不會恢復。」裝上葉克膜後,在加護病房治療了一段時間,心臟功能仍然不好,而且因為病患本身凝血功能不佳,做了開心手術之後,傷口不斷流血,所以我們只能一直輸血補充。又過了一個星期,她的心臟功能仍然沒有恢復,無法脫離葉克膜。我告訴病患的兒子:「你母親這個樣子,恐怕只能等心臟移植了。但是我擔心她在等待的過程中還是會不斷出血。我建議給她安裝心室輔助器,減少抗凝血劑的需求,流血的問題會比較好處理。」根據當時的醫療費用規定,裝一個心室輔助器就要一百八十萬,有的病人左心室、右心室都衰竭,需要用到兩個輔助器,那就是三百六十萬,再加上手術與其他費用,至少要準備五百萬會比較妥當。而因為女病患本身非常富裕,病患家屬更是不在意這些醫療費用,所以很快就裝好了心室輔助器。治療至此,她的病情依舊起起伏伏、狀況不斷, 而且因為照護棘手,她一直住在加護病房裡。等了兩個多星期後,好不容易她得到了換心的機會。這原本應該是一件值得慶幸的事,然而事與願違,換心後她的狀況更糟,新移植的心臟居然不跳!心臟不跳,有很多可能的原因,其中之一是因為她裝過葉克膜,後來又裝了心室輔助器,一直在開刀、輸血、打抗生素……種種的治療加上身體不斷接觸外來的東西(葉克膜、心室輔助器、輸血等等),免疫系統產生複雜衝突,這些都是器官排斥的加重因素。無論如何,心臟不跳是事實。在開刀房裡,我們發現移植的心臟無法跳動,又趕緊幫她裝回葉克膜,再送回加護病房。又過了幾天,病患的兒子向我們表示,想要再等待第二次換心的機會,希望醫院方面能夠再幫他母親安裝心室輔助器。我們勸他,「開了那麼多次刀,如果現在還要再裝心室輔助器,恐怕你母親的身體會吃不消。」但家屬非常堅持,有很強的主觀意識,又不在乎花錢,所以我們又給病人裝上心室輔助器。可是想想看,一個上了年紀的病人,罹患心肌梗塞,心導管、冠狀動脈繞道手術皆無效,反覆開刀,裝過兩次葉克膜,又裝了兩次心室輔助器,還做過心臟移植……每一次手術,都得把她的胸腔打開,原本已經難以癒合的傷口一直血流不止,輸血從來沒有停過,最後病人死於泛發性血管內血液凝固症。我每次想到這件事,都感慨說VIP病人的死法經常和一般人不同,他們不缺錢,但經常死於「過度」——家屬的過度關心,以及醫生的過度治療。醫師所愛之人,也是醫療VIP還有一種容易被過度醫療的VIP,或許無權無勢,但因為是醫師的親友,所以醫師也會忍不住給予太多的關照。我有一個學生,從當實習醫生時就跟我很好。他和女朋友是班對,畢業後分別在不同醫院當住院醫師。有一天,他女友去做大腸鏡檢查,麻醉到一半,忽然就心跳停止了,當場馬上做CPR,先送馬偕醫院急救,再轉送到台大醫院。病人送來之後我過去查看情況,我的專業告訴我,這個病人不會活了,她休克時間太長,即使裝上葉克膜,終究也是撐不下去,不如就這樣放手,讓她好好地走吧。可是情感上,這個女醫師是我們「自己人」啊!她年紀輕輕,有大好前程,之前也都健健康康的,怎麼會忽然說不行就不行了。而照顧她的醫護人員,不是她的同學,就是她的朋友,大家不可能也不願意眼睜睜看著她就這麼死去。於是情況就更難處理了。我被自己的學生團團包圍,他們七嘴八舌討論,我也進退兩難,不知道到底該怎麼做決定。純粹醫學的決定很清楚也很容易,就是關機停止治療,讓生命好好結束。但人是情感的動物,如果醫師與病人之間有關係,理智往往無法幫助你下決定。我忍不住自言自語:「我現在到底應該用哪種身分做決定?」當時葉克膜小組裡有人建議我說:「柯P,你就用老師的身分來做決定吧。」殊不知,就是因為老師的身分,我才難以下決心!這個女孩子最終還是沒有活下來, 每當我回想起這件事,不禁感嘆:「這樣勉強安裝葉克膜,到底是在治療誰呢?是治療病人?治療家屬?還是治療醫生自己呢?」就我自己的經驗來說,面對加護病房裡的生離死別時,其實病人比較好處理,因為此時他們通常已經陷入昏迷,不太能夠表達意見。而家屬們陪伴病人一路走來,對病況的演變,往往心裡早已有數,而且家屬會怎麼想,很大程度取決於醫師怎麼說。到頭來,其實心裡最放不下、最不能接受病患死亡的人,往往是醫師。醫師在病人身上付出許多心力,以至於把病人的生死看成個人職業的成敗,理智和情緒糾結在一起,因此很難做出理性的判斷。我看過手術後不順利的案例,醫師在加護病房裡不眠不休照顧病人半個月,甚至晚上就睡在病床旁邊,到最後病人病危時,不肯放手的是醫師,反而是家屬被醫師的執著給嚇到,因為醫師叫喊著:「我都沒有放棄,你們家屬怎麼可以放棄!」書籍介紹生死之間2︰葉克膜的故事作者:柯文哲 出版社:商周出版 出版日期:2020/12/26作者簡介柯文哲:台北市長。曾任台大醫院創傷醫學部主任、台大醫學院教授。台大醫院史上首位專責重症加護的醫師,引進葉克膜急救方式,建立器官捐贈移植登錄系統。以「白色力量」為號召,打破藍綠對立,改變選舉文化;以急重症外科醫生的務實、效率、精準、誠實、尊重專業、要求細節為原則,打造SOP,翻轉政治,管理與擘劃市政。2019年成立台灣民眾黨。相關著作:《生死之間︰柯文哲從醫療現場到政治戰場的修練》
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2021-01-23 新聞.生命智慧
「他在手術檯上,連心臟都沒有,這16天也叫做活著嗎?」全球首例無心人,衝擊柯文哲生死觀
手術檯上的無心跳病人,連心臟都被摘掉了,但透過葉克膜的支持,再加上心臟移植手術,竟然還可以再活過來。這讓我不由得思考,到底什麼叫做死,什麼叫做活?每救一個病人,無論成敗,累積的病歷都是厚厚一疊。在這些紀錄裡,有必須視為前車之鑑,永遠不可以再犯的教訓,也有可以繼續深入研究,說不定能延伸出全新治療的新思路。心跳沒了,人就死了?無心人不僅是全球首例和台灣奇蹟,也因為這個病例改變了我對於生死與人生的看法。這個案例發生在2008年,病人56歲,家住南部。據說他在這次生病之前,健保卡一次也沒用過,結果第一次被送進醫院就是一場大病,還差點要了他的命。他因為蛀牙,細菌侵入血液,隨著血液循環跑到心臟,演變成細菌性心內膜炎。住院後,很快就出現心臟衰竭的症狀。外院緊急為病人的心臟進行清創手術,修修剪剪的結果,把整顆心臟給拿掉,只好替患者裝上兩台葉克膜,轉送到台大醫院,看有沒有機會做心臟移植。病人運氣非常好,等到第16天,居然得到了一顆心臟。移植手術也很成功,他在醫院裡休養一段時間後就康復出院。這樣敘述起來,好像整個過程都很順利,但其實在心臟移植前,我們非常猶豫要不要進行手術。試想,一個人被摘掉了心臟,裝上葉克膜,等了16天,這16天裡我們為了防止他中途醒來掙扎,或是昏迷中亂動導致管線鬆脫,於是給他下了大量止痛、鎮定及肌肉鬆弛的藥物。從外表看來病人一點反應也沒有,難以預料除了心臟問題,還有沒有其他的併發症。我們擔心就算做了心臟移植手術把人救回來,但萬一成了植物人、不會醒過來,那要怎麼辦?為了保險起見,我們先幫病患做了電腦斷層,確定沒有可見的腦中風或出血,然後大家就豁出去了,替他做移植手術。進行心臟移植時,把病人的胸腔打開一看,原本該是心臟的位置什麼也沒有,只看見幾條塑膠管子連接到外面的葉克膜機器。這個景象實在詭異!心臟移植手術後,病患意識清醒且復原狀況良好。其他人看到這則新聞,只覺得是醫學奇蹟,殊不知它徹底衝擊傳統的生死觀念。在傳統醫學的認知裡,心跳沒了,人就死了。可是手術檯上的無心跳病人, 連心臟都被摘掉了, 但透過葉克膜的支持, 再加上心臟移植手術, 竟然還可以再活過來。這讓我不由得思考, 到底什麼叫做死, 什麼叫做活?人生又是什麼?有很長一段時間,這些問題一直困擾著我。後來我想通了,人遲早都會死的, 所以死亡不是人生的目的, 人生只是一個過程, 在過程當中,我們尋找人生的意義。當然,奇蹟會出現,成功的案例也不少,所以葉克膜才會如此被重視和發展;不過實際上,失敗的經驗往往更是慘烈。很多時候看著病患裝葉克膜裝到最後,全身水腫、併發感染或器官衰竭,我知道他一定會死,但什麼時候關機?怎麼跟家屬溝通說明?每一個案例都不一樣,每一步都是醫師的考驗。每個病人都是不可取代的唯一有位剛生產的女性病患,因為肺動脈高壓,只能等待肺臟移植。後來她雖然等到肺臟,卻因為移植手術失敗而過世。她臨終的遺願,是將眼角膜捐出來,我們最後也幫她完成了心願。半年後,病患的丈夫寫了封信給我。 柯醫師你好,也許你已經忘記,我是去年11月因為肺臟移植去世的病人XXX的先生。時間匆匆已過半年多,這半年來我一直想提筆,感謝你在最後的時刻為我老婆做的總總。只是一觸及內心的創痛,總是無法下筆。今夜又是一個人面對這個靜靜黑夜,我想應該寫信謝謝你,在我太太漫漫苦等的最後日子裡,給了我們希望。雖然結果是那麼令人失望痛苦,但我和我老婆還是衷心感謝你對病人的付出。 還記得我第一次靦腆地去請求你幫助,想不到你竟在百忙之中立刻撥空去看我老婆。那時我和太太都非常驚訝,因為這與我倆在醫院那麼久的經驗和認知不符。我和太太都心想,手術後最要感謝的人是你,讓我們在等待中有了一絲光明。 對醫療,身為病患與病患家屬,實在無任何資格要求過多的關心與照顧。畢竟醫生是人,也有喜怒哀樂,沉重的壓力讓醫生們臉上不容易露出笑容,也不容易傾聽病人及家屬的心聲。畢竟有那麼多的事情要處理,不可能對單一的case 付出太多的心力。 但我常想,如果照顧的是自己最親最摯愛的親人,那又是如何?如果身為醫師能深刻體認到,或許自己多一些關懷,就可以讓一個原本快樂安詳的家庭, 免受親人離散; 讓一個出世未久, 還不會叫媽媽的小孩, 有母親溫暖懷抱可依; 讓一個伴同愛侶相知相惜走過十一年頭的年輕人,能更有希望地走向未來⋯⋯相信醫師們就能更有悲天憫人的胸懷,去幫助需要幫助的人,因為他們做的不只是救一個人,還有那個人背後傷心無助的家庭。 我太太手術前告訴我,萬一手術失敗,就把她所有可用的器官捐贈出去,因為她不願意有別的家庭,再有如我們般痛苦的等待與無助。看著她眼角流血,我的心也跟著滴血。我想人生無常,有機會可幫助別人的時候,我也會捐出全身器官,畢竟這可為多少瀕臨絕望的家庭,帶來多少的歡樂與希望。 寫這封信,除了感謝還是感謝。你為病人的付出,相信許多人都默默記在心裡。每次當你拖著疲憊的身心在巡房時,請了解我和太太以及每一位受你幫助的人都感念在心頭。也希望每位醫師都能有你的影子。謝謝你。這封信給我很深的感觸。對醫師來說, 每天看診的病人實在太多了, 所以每個病人不過是眾多病人的其中之一。但是對於病患家屬來說, 這個病患是唯一的、無可取代的, 她可能是丈夫深愛的妻子, 也可能是嬰兒依賴的母親。以前我當醫師時,住院醫師都知道柯P最好拜託。有時候我回到家已是半夜,躺下去睡沒幾個鐘頭,就接到住院醫師打來的緊急電話:「柯P,病人胸導管已引流1,500CC的血,怎麼辦?」我實在累得爬不起來,很想跟他說就繼續輸血,其他明早再說。但我總是會想起那句話:「他們做的不只是救一個人,還有那個人背後傷心無助的家庭。」想到那封信,我再怎麼累還是會奮力起床,黑夜中騎著腳踏車趕去醫院看病人。我們看到很多關於葉克膜的傲人成績,以及各方面的醫療進步,彷彿有葉克膜的存在,就能扭轉生死的命運。無疑的,葉克膜確實衝擊了一般人對生死的想像,然而生死是不可能改變的。做為急重症醫師,即使醫學再怎麼昌明、我們擁有那麼多的尖端醫療技術,但至今還是沒有人可以百分百確定哪個病人會活、哪個病人會死。我曾經歷多次眼看病人狀況好轉,隔天就可以離開加護病房,但當晚發生一個誰也沒料想到的意外,就直接掉落瀕死邊緣。也有那種送進加護病房時,我們都覺得希望渺茫的病人,結果卻慢慢一點一點好了起來。所以我常說,凡事盡力就好,不要問結果。可是,回歸人性,我會自問,除了盡力,我還能為病患或家屬多做點什麼?這是我站在醫療第一線多年,從生死中領悟到的真理;即便後來從政,我始終沒有改變這樣的初衷。書籍介紹書名:生死之間2︰葉克膜的故事作者: 柯文哲 出版社:商周出版 出版日期:2020/12/26作者簡介/柯文哲台北市長。曾任台大醫院創傷醫學部主任、台大醫學院教授。台大醫院史上首位專責重症加護的醫師,引進葉克膜急救方式,建立器官捐贈移植登錄系統。以「白色力量」為號召,打破藍綠對立,改變選舉文化;以急重症外科醫生的務實、效率、精準、誠實、尊重專業、要求細節為原則,打造SOP,翻轉政治,管理與擘劃市政。2019年成立台灣民眾黨。相關著作:《生死之間︰柯文哲從醫療現場到政治戰場的修練》
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2021-01-20 新聞.杏林.診間
醫病平台/退休精神科教授的「退而不休」生活 2019超前部署充實人生
【編者按】這星期的主題是「邁入老年的醫師做什麼想什麼」。一位剛屆齡退休的放射科醫師分享他第一年的退休生活,促成了我們邀請兩位年過八十的前輩醫師回顧他們的精彩人生,一位精神科教授退休後,改而投身宗教與社會服務方面,與我們分享他豐富的「退而不休」的生活;一位神經科教授將最近慶祝台大神經科四十週年的紀念會上,回顧自己如何在台大醫院神經科由教學與服務為主的臨床科成功地轉型為今日服務、教學與研究並重的大學醫院重鎮。我們接著會邀請年輕醫師發表他們行醫的心路歷程,希望這些文章可以幫忙社會大眾更了解醫師,而有助於醫病之間的溝通。2019年我像似無意中做了超前部署,安排了多次國內外旅遊。3月中旬參加台大醫學院我們班畢業五十週年的台灣環島旅行。我們包了二部遊覽車從台北出發。行程中台南至台東,以及花蓮至台北的兩段路程還安排改搭台鐵環島之星觀光列車。大家都非常珍惜這次的重逢,藉此機會大家暢談從大一開始,將近六十年來的往事。緊接著,4月初跟一些朋友組團去歐洲,行程特別安排去看舉世聞名的荷蘭阿姆斯特丹庫肯霍夫(Keukenhof)花園。 7月初,在我的兒女及孫子們的安排策畫下,包括兒子、女兒三家共10人,我們走了一趟加拿大洛磯山脈自助旅行。之前我去過幾次加拿大洛磯山脈,但都是跟團。這次是家人為我做八十祝壽的旅遊。在路易斯湖邊的(Lake Louis)路易斯酒店(Chateau Lake Louis)咖啡廳,我向兒孫們講述我的生涯故事,別有一番風味。行程的最後,我們去溫哥華拜訪親友。由加拿大台灣同鄉會會長張理滄和她先生潘立中安排,得以和我們的親人楊正昭醫師見面。他們在溫哥華非常用心的為當地社區奉獻。潘立中夫婦在2019年捐了百萬加幣改善溫哥華的癌症醫療設施。楊正昭醫師在許多年前,聯合當地的台灣人醫療人員捐贈第一台葉克膜給當地的兒童醫院。楊醫師是我的大前輩,算是台大畢業最早定居在溫哥華的婦產科醫師。不少台灣後輩醫師去溫哥華進修時,都曾獲得他的照顧。楊醫師最讓我敬佩的是,雖然患了非典型肌萎縮側索症(amyotrophic lateral sclerosis既所謂漸凍人)及數種癌症,仍然積極正面看待人生。加拿大之旅後,11月又跟著教會的年長者去日本走了一趟賞楓之旅。 2020年全世界籠罩在武漢肺炎的陰影下,國外旅遊可說幾忽是停擺。可是這一年我在神學院開的課,比往年增加了。在台灣教牧心理研究院(為一所超教派獨立神學院),在2月和7月分別開了三個寒暑假密集班外,2至6月學期中也分別於台北和台南開課。密集班的課有「精神診斷與DSM-5」及「物質成癮與處遇」,學期中開的課是「精神藥物學」。另外在台灣基督長老教會台灣神學院的推廣教育班,我也於9月開始的學期,在台中開了一門課「聖經人物的心靈探索」。這些課程需要整合精神醫學與基督教信仰。我之所以會在教會系統開這些課,想起來也算是另類無意中的超前部署。我在醫學院大一時讀了一本瑞士精神科醫師Paul Tournier的書,提到他搭配教會的牧師幫助人處理心靈需求的故事。當時心裡有一個感動,這就是我想走的路,也因此決定畢業後選擇走精神科。為了此志向,1990年代我開始利用晚上的時間,修讀台灣神學院的信徒神學系課程,1998年修完神學士課程。2001年利用台灣大學教授休假一年的機會報考台灣神學院,進入台灣神學院修讀文學碩士課程。先當一年全時間學生,然後分段研修,於2005年完成此課程,圓了我修讀神學的夢。2004年我在台大精神科部為我辦的歡送會上說,我沒有退休,只是換了跑道。除了保留參與住院醫師的精神藥物治療學的討論會,我不再維持臨床工作。一直到現在,我持續在神學院及教會開課,講授基督信仰與精神醫學相關的題材,這多少實現了我大一時的夢。在台大醫學院及台大醫院任職期間,我自知自己資質平平,我能做的最好服務是選擇未來有需要,但當時還待發展的領域。這就是早年我踏入精神藥物學、司法精神醫學和老人精神醫學的原委。至於後期投入精神醫學與神學領域,乃是出於個人的信仰。 2020年我的另一件重要記事是我的右眼第五度接受手術。1989年底我的右眼發生嚴重的視網膜剝離。不幸手術後發生併發症,因而又連續二次進手術室。2016年第四度進手術室。以前治療視網膜剝離放置在鞏膜上的扣環(buckle)因日積月累材質變化變成許許多多的碎片脫落,在右眼中到處亂闖,只好進手術室清除碎片。可是之後仍然斷斷續續會跑出碎片。到了2020年的9月情況變得嚴重,右眼頻繁出血。經請教眼科教授,認為以前是在局部麻醉下清除碎片,所以無法徹底清理。於是10月19日在全身麻醉下將右眼裏面的碎片及其他放置的異物全數清除。感謝上帝,到現在已術後三個月,一切情況良好。
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2021-01-18 科別.心臟血管
影/48年最冷寒冬 氣溫降1度心肌梗塞住院上升4%
高雄60歲劉姓水電工半年前出現胸悶情況,休息有改善便不以為意,某日胸痛難耐直奔消防局左營小隊求助,高級救護員吳丁杰在救護車以心電圖檢查,數據上傳供醫師判讀,指導醫師指示到院前給藥,抵達高榮後,立即做心導管治療,48分鐘內打通患者阻塞的冠狀動脈,劉男今回醫院切蛋糕慶祝重生,感謝救護員、醫師將他從鬼門關搶回。高雄榮總重症醫學部主任黃偉春說,心肌梗塞分秒必爭,高雄市救護車配置「十二導程心電圖」9年,成功搶救316人次,以鳳山分隊46人居冠。黃偉春提醒,氣溫下降1度,高雄心肌梗塞住院率上升4%,面對48年來最冷寒冬務必做好保暖,出現心痛喘、盜冷汗不能輕忽。高榮院長林曜祥說,高雄4年前推到院前給雙抗血小板治療用藥,指導醫師判讀指示救護員到院前給藥,近期新北市、彰化縣也通過相關條例,高榮連4年捐贈到院前救護車用藥「守心藥盒」給高雄市消防局,盼挽救更多人命,守護更多家庭。衛生局長黃志中說,心肌梗塞是冬季猝逝常見原因,第一線救護隊員警覺性很重要,各消防分隊救護車目前配有自動電擊器、十二導程心電圖設備、抗血小板藥物,加上救護人員專業急救技巧,成為救命關鍵,可說是醫院的延伸,上了救護車,就彷彿一腳踏進醫院。黃偉春說,有三高毛病、45歲以上男性、55歲更年期以後女性是心肌梗塞高危險群,也不能自恃年輕就忽略心肌梗塞風險,他曾收治的病患不乏相當重視健康的輕航機駕駛、健身教練等,民眾若出現胸痛、冒冷汗、合併喘氣症狀等,要趕緊就醫。黃偉春說,從發病到醫院,90分鐘內是黃金治療期,每一個環節分秒必爭,目前高雄市50個消防分隊都有配置「十二導程心電圖」設備,2016年8月推動到院前救護車線上指導雙抗血小板用藥,迄今已有25例給藥個案。黃也提醒,低溫是誘發心肌梗塞危險因子,元旦3天連假寒流肆虐,當時高榮收治12名急性心肌梗塞患者,當中有2人情況較嚴重,插葉克膜續命。建議有晨起運動習慣者,若遇低溫,延後運動時間為宜。
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2021-01-18 該看哪科.婦產科
醫病天地/劇烈胸痛 孕婦主動脈剝離救回
心臟主動脈剝離好發於動脈硬化、三高、肥胖、先天性結締組織病變等患者,典型症狀為劇烈性胸痛,致死率雖高,但只要及時治療,多數情況仍可救治,懷孕9個月的劉姓女子日前無預警劇烈胸痛、瀕臨休克,被緊急送至台北慈濟醫院急診,診斷因主動脈根部動脈瘤內膜裂開,導致主動脈剝離,先取出胎兒後,再進行動脈瘤置換手術,歷經16小時終於救回劉姓孕婦母子。台北慈濟醫院心臟外科醫師蔡貴棟表示,孕婦併發急性主動脈剝離的案例極少見,若是伴隨先天性主動脈血管壁異常,風險將大大提升,如劉女的情形,幼兒時期因主動脈瓣逆流做過主動脈辦膜修補手術,後又罹患7公分大的主動脈根部動脈瘤,更加劇主動脈剝離的危險性。慈濟醫院心臟外科團隊評估,劉女先前做過心臟手術,所形成的沾黏或可延緩心包膜填塞產生時間,與婦產科合作先進行剖腹產手術,確保無產後出血等症狀再執行主動脈剝離手術,產後的修復期間,劉小姐病情急遽惡化,二度瀕臨死亡,醫療團隊緊急裝置葉克膜,再執行逾16小時的升主動脈及主動脈根部動脈瘤同時置換手術,術後經過1周復健,順利出院。蔡貴棟呼籲一般民眾要養成運動習慣、調整規律作息、避免抽菸喝酒,如突然出現胸痛、呼吸困難應盡速就醫,避免延誤治療。
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2021-01-13 科別.感染科
手癢擠痘卻雙肺感染險喪命 醫:危險三角區勿擠
臉上長出痘痘,許多人都難忍受,忍不住伸手去擠,但除了要確保雙手乾淨外,有些痘痘也千萬不要亂擠。中國一位陳姓男子就是因為手癢擠痘,出現呼吸困難、雙肺感染等症狀,被迫裝上葉克膜1個月維生,險些喪命。根據「頭條新聞」報導,住在中國常州的陳男去年12月初下巴長痘,但擠完後卻出現口唇腫脹、呼吸困難等症狀,緊急送醫後發現雙肺感染,送往加護病房用葉克膜救治1個月,狀況才恢復穩定。陳男老婆表示,有勸過老公不要擠痘,但他之前也曾這樣做,沒有特別小心,未料這次擠痘會險些喪命,目前還在醫院插胃管。常州市第一人民醫院重症醫學科副主任醫師朱濱表示,口唇附近是「危險三角區」,因周邊血管密集,一旦在擠痘過程中不慎讓手中細菌進入體內,恐會引起感染,進而引發其他器官感染。朱濱提醒,若擠痘後短期內周邊皮膚出現發紅、發腫、疼痛,甚至有發燒症狀,建議儘早到醫院接受治療。消息一出後,網友也紛紛留言,「嚇得我趕緊把嘴角和鼻翼的痘痘都擠了,壓壓驚」、「上學時老師就舉過例子了」、「昨天這位置剛擠過,再也不敢了」、「天啊,我下巴正好兩個痘,還想擠來著」、「我經常擠痘痘,那我是在生死的邊緣試探了幾百次了」。
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2020-12-29 科別.心臟血管
國光副董愛子跑步猝死 醫師:運動時胸悶應馬上停止
國光客運副董事長王應傑兒子王怡中驚傳在練跑時猝逝,享年39歲。王應傑受訪時說,可能因天氣轉涼而發生意外。對此,台灣高血壓學會理事長暨台大醫院心臟內科教授王宗道表示,溫度降低可能會誘發血管收縮,心肌梗塞發作的風險提升五至十倍,因此運動時若感覺胸悶,就應該停止,不可勉強。王怡中身體健康,平時有運動習慣,更是鐵人三項的健將。但可能應天氣轉涼,到台大練跑,剛跑沒多久就昏倒,雖緊急裝上葉克膜並做心導管手術仍宣告不治。王宗道表示,有些人可能有慢性心血管阻塞狀況,平常可能稍微會喘、胸悶,但因為血管長出側枝循環,活動個三、五分鐘,便感到舒服,而不以為意。另外,有些人可能真的從來沒有症狀,但從未驗過血糖、血壓和血脂,不知自己有三高問題,但可能在突然劇烈運動後,造成血管阻塞猝死。他說,就算沒有症狀,也應定期檢查三高,並注意菸酒、飲食和體重。尤其家族中有人在60歲前罹患心肌梗塞者,更應注意。而現在也有冠狀動脈電腦斷層,可揪出潛在的心肌梗塞患者,也可在健檢時自費檢查。王宗道說,長期運動雖然對心血管有保護作用,但運動當下,若感覺到胸悶就應該馬上停止。一般來說,運動時的心跳極限為[(220-年齡)乘以85%],現在智慧裝置普遍,民眾也可利用智慧手環等監測自己的心跳。不可超過極限。
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2020-12-28 新聞.元氣新聞
愛子跑步猝逝 王應傑悲痛:他平時有運動習慣
國光客運副董事長王應傑兒子王怡中猝逝,王應傑今天受訪時說,本來大力栽培兒子接班,但練跑時意外猝逝,對白髮人送黑髮人相當悲痛,現在將先處理後事,也提醒年輕人要注意心臟疾病。王應傑接受中央社訪問時指出,王怡中身體健康,平時有運動習慣,更是鐵人三項的健將。王怡中17日先到公司批公文,接著到台大練跑暖身,為日後馬拉松比賽做準備,但可能因天氣突然轉涼,王怡中剛跑沒多久就昏倒,雖隨即送往台大醫院搶救,醫療團隊裝上葉克膜、做心導管手術,但仍宣告不治,享年39歲。王應傑說,王怡中是他大力栽培的接班人,淡江大學畢業後,送到美國深造,沒想到上天就這樣帶走。「面對白髮人送黑髮人,我的心真的很痛」,王應傑說,王怡中為人敦厚,真的很捨不得,意外來得太突然。他也呼籲,天氣變化劇烈,年輕人也要多多注意心臟疾病,不管有沒有家族病史,一定要定期健檢。王怡中為國光客運董事,育有一子。王應傑說,將先處理王怡中後事,媳婦已在國光客運任職管理部多時,是很優秀的經理人。曾擔任國大代表的王應傑多年深耕房地產,近來觸角伸至運輸業,子女除王怡中外,還包括前TVBS主播王怡仁。
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2020-11-28 科別.呼吸胸腔
胸悶胸痛就是心肌梗塞?當心恐是難以早期發現的肺栓塞
屏東一名40歲懷孕32周的婦女,因高齡加上有子癲前症、妊娠糖尿病、胎位不正等症狀從診所轉院到屏基產檢,34周時提早破水緊急剖腹接生,生下孩子後,正要接受親友祝賀,產後第一天出現心悸、頭暈,第二天出現呼吸喘、胸悶,隨即抽血檢驗發現肺動脈有栓塞,轉進內科加護病房治療,5天後回到普通病房觀察,平安出院。屏基心臟內科主治醫師李兆程說,肺栓塞是心臟通往肺部的肺動脈被血塊塞住,血塊最常見來自於下肢深部靜脈,長時間坐著、長期臥床、肥胖的民眾都是肺栓塞的高危險群,尤其接受大腿骨折手術、剛生產的產婦更需提高警覺。這名孕婦因提早破水緊急剖腹接生,新生兒周數不足且體重未達2000公克馬上由屏基早產兒加護病房接手照顧;產後第一天,產婦卻出現心悸、頭暈症狀會診心臟內科醫師李兆程,第二天產婦再出現呼吸喘、胸悶、心跳過快每分鐘超過120次,且一直監測的血氧值下降至86%(正常值97%以上),隨即抽血檢驗及電腦斷層掃描檢查,發現肺動脈有栓塞現象,轉進內科加護病房治療,5天後回到普通病房觀察,產婦度過驚心動魄10天後,平安出院。李兆程說,肺栓塞的發病症狀與心肌梗塞、主動脈剝離相似,同樣都會喘不過氣、胸痛、胸悶甚至休克、昏厥,因此在臨床上不容易被立即確診。月前另名急性肺栓塞患者甚至啟動體外心肺支持系統(葉克膜)急救,但仍因心臟衰竭無法挽救性命。李兆程提醒,長時間坐著工作或搭乘交通工具民眾、長期臥床的病人要預防肺栓塞還是「多活動」,即便臥床也要進行肢體運動促進血液流動。
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2020-11-05 新聞.杏林.診間
醫奉30/台灣首例換心、世界首例雙心.三心人手術皆出自他手!朱樹勳:孤身一人也要往前走
「相信自己,即便孤身一人也要往前走去。」朱樹勳完成台灣第一例冠狀動脈繞道手術,被譽為台灣心臟外科先驅、心臟救星,用心傳承培育出多位台大醫院心臟科傑出人才,包含台北市長柯文哲、台大心臟血管外科主任許榮彬、血管中心主任陳益祥,甚至輔大醫院院長王水深、北市聯醫陽明院區院長黃實宏等人,都是他的得意門生。今年83歲的朱樹勳,回首從醫56年來時路,當年台灣心臟手術技術尚未純熟、有人告訴他走這個領域沒前途。喜歡挑戰且永不放棄的他,仍相信自己的判斷,進入心臟外科,至今一點兒都沒有後悔。獲得本屆醫療奉獻獎,他謙虛的說,這一路走來雖辛苦,「感謝上天保佑,團隊支持。」才能順利走到現在。愛書畫卻考上醫科 解剖學影響他一生「不知將來要做什麼,所以考個最難考的一科。」對人總是面帶微笑的朱樹勳,回首從醫歷程時這樣說著。畢業於屏東中學的他,最初的興趣是文組,除了喜歡繪畫,更浸淫在唐詩、宋詞文學賞析,但因要好的同學都在理組而選擇轉組,並保送上成大土木系。誰知土木系只能畫工程圖,無法滿足他的興趣,在大一下結束前,邊念書準備重考,竟考上台大醫學系。學醫過程雖忙碌,也開啟朱樹勳對生命的好奇。但他並未偏廢自身興趣,自嘲「大一大二都在玩」的他,忙著參加綠野社(繪畫)、打橋牌、旁聽文學課程,更曾在大專美術比賽獲獎,但大三上的解剖學課程,卻影響了他的一生。朱樹勳說,當年解剖學課程的兼任授課老師,是名開業醫師,上課時用實務的角度教學、傳達救治患者的成就感,讓他決定要往外科走。只是外科有小兒、整形、心臟外科等不同科別,在他成為住院醫師時,看到林天祐教授致力於心臟外科的發展,加上當年的心外才剛起步,決定投入心臟外科。提高手術成功率 寫信拜師赴美深造當年開心手術成功率只有五成,有患者急救後仍不治,而美國開心手術成功率卻達九成,他決定赴美深造。拿起紙筆寫信給當時五個美國頂尖的心臟外科醫院說明來意,只是都石沉大海。不過他並未放棄,再度嘗試寫信給當時也非常優秀的德州心臟學院,信中寫道:「台灣心外手術技術還不是很純熟,許多患者在開刀後仍不治,我能不能去你那邊學習,回來救這些人?」他認為或許是這段文字感動了他的老師-Dr. Cooley(庫利),很快的收到回信,並於1971年赴美學習。朱樹勳說,當年台大醫院心臟外科一年開刀僅30至50例,但德州心臟學院一年開刀達3000多例。在美國學習的日子,每天都是新體驗,從早到晚、一台又一台的開心手術接連進行。他說,「庫利擅長把複雜的開刀程序簡化。」他不只習得心臟繞道手術技術,連許多教科書上沒有的技術也學到了。只是,兩年學習時間很快就結束,妻子和孩子原想繼續留在美國,但朱樹勳未忘初衷,堅持將心外所學帶回國,而決定舉家搬回台灣。將所學引進台大 患者開刀信心大增1973年,36歲的朱樹勳學成返台,他將在德州所學帶進台大醫院,開刀的案例也從一年50例陸續提高到400例。手術技術進步與成功率提高,患者開刀意願提升,讓他很有成就感。不過人生總有突發狀況,他回憶剛升上總醫師時,有天夜裡值夜班,接到一名患者胸部插著一把刀走進來,而後隨即心臟停止並大量出血,在來不及清潔手部與告知家屬下,他直接拿起手術刀往前胸劃去、進行手術,並成功將該患者救回。這是台灣第一例心臟停止後開胸急救成功的案例,也成為他的第一篇論文發表。在技術日漸純熟之際,39歲的他,被台大派往中南美洲薩爾瓦多共和國,擔任心臟血管計畫顧問並駐診,成功完成十例心臟手術。在台大從醫期間,朱樹勳陸續造就冠狀動脈手術、同種心瓣膜移植等24項第一例。而後在台大許書劍教授的提拔下,擔任台大外科部主任,建立心臟移植團隊合作模式、急診檢傷分類制度、台大外科人才培養制度,並參與亞洲首例腎臟移植。擔任台大醫務副院長時,有鑒於台大醫師不同工卻同酬的情形恐流失人才,實施績效獎金制度,藉此留下優秀人才,同時也推動臨床企業化管理,有效控制醫療成本。雙心、三心人手術 成為世界首例心臟外科生涯中,朱樹勳除成功完成國內首例換心手術,最難忘的是雙心人及三心人手術。1989年時,有名心衰竭患者因體重差距,所配對的心臟大小有別,但患者原本的心臟還能用,朱樹勳決定將配對心臟種在患者心臟右邊,由兩個心臟共同循環,完成首例雙心手術。1999年,朱樹勳62歲時,決定再度接受挑戰,離開台大醫院接下板橋亞東醫院院長一職,並完成多項「不可能的任務」。2000年時,亞東醫院一名接受心臟移植患者,因術後無法脫離人工心肺機,只能以葉克膜等待。而後剛好有名捐贈者的心臟因右心室受創,無法給予原移植者,朱樹勳靈機一動,決定將這顆心再「種」到他的患者右胸,讓兩顆來自不同人的心一同供應該患者,成為世界首例的三心人。病患因此延長壽命15年後,才因心臟衰竭而過世。在七年的準備、鼓勵醫師研究與不斷演練下,2006年亞東醫院通過評鑑,取得醫學中心資格,並多次通過評鑑。同時隨著板南線捷運開通,他花了一年半時間與捷運局、新北市政府公文往來溝通,成功將院前原訂的「湳仔站」改名為「亞東醫院站」,並在醫院第二次擴建時,讓捷運站的三號出口旁連接亞東醫院大廳地下一樓,讓患者更便捷進出醫院,成功讓亞東醫院脫胎換骨,成為板橋地區的優質醫學中心品牌。對年輕醫師期許 醫學學無止境已完成逾6000例心臟手術的朱樹勳,卸下亞東醫院院長後,目前擔任徐元智先生醫藥基金會副董事長職務,更重拾畫畫興趣,並保持每天運動與快樂心情。他說,現雖已不執刀,但仍維持心臟外科門診,「總是要給年輕人更多機會嘛!」他笑著說。回首從醫56年,他感謝前台大校長孫震及外科主任許書劍教授的提拔及鼓勵,遠東集團董事長徐旭東的支持,及台大、亞東外科、內科團隊的支持,才能讓他勇往直前至今。今年能獲得醫奉獎,更要感謝亞東醫院院長林芳郁、台大醫院前院長陳石池推薦,以及評選委員的肯定。面對從醫環境的惡化,朱樹勳也勸勉年輕醫師:在當住院醫師的時候,應努力學習;當上主治醫師以後應該努力創新,克服醫療上所有的困難,提升醫療品質及創新;對病人應抱著謙卑的精神,做好全人醫療的照顧。最重要的是養成終身學習的精神,醫學技術「學無止境」這句話,也是從醫接近一甲子的他,至今仍實踐的道理。第30屆醫療奉獻獎 特別報導個人獎之8 姓名 朱樹勳年齡 83歲出生地 屏東縣現職 亞東紀念醫院心臟外科主治醫師、徐元智先生醫藥基金會副董事長學歷 國立台灣大學醫學系經歷 亞東紀念醫院院長 台大醫院醫療副院長 台大醫院外科部主任、急診部主任 台大醫院外科系教授主要事蹟 完成台灣第一例冠狀動脈繞道手術 完成台灣第一例主動脈內幫浦救人 完成台灣第一例同位心臟移植、異位心臟移植 第十二屆十大傑出青年獎 中南美洲薩爾瓦多共和國國家心臟血管計畫顧問☞ 點我進入《第30屆醫療奉獻獎 永晝的奉獻》專題
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2020-11-02 科別.呼吸胸腔
70歲男感冒併發肺炎引發嚴重氣喘 裝葉克膜救回來
一名70歲羅姓男子本身有氣喘疾病,感冒一周未痊癒,夜咳嚴重,出現呼吸急促現象到醫院求診,未料病情急轉直下、呼吸衰竭,轉送中國醫藥大學新竹附設醫院急診搶救,羅男到院時意識已模糊,經醫師插管使用呼吸器,發現羅男體內二氧化碳濃度竟高達正常人3倍,急診科和心臟外科團隊立即啟動葉克膜治療,終於把羅男從鬼門關搶救回來。中醫大學新竹附醫急診科主任游俊豪表示,羅姓病患因為呼吸道感染引發嚴重氣喘發作,內分泌物增多且持續收縮的支氣管,使體內二氧化碳無法排出,造成高二氧化碳血症及昏迷。而一般正常人血液二氧化碳濃度為40毫米汞柱,PH值7.4,但羅姓病患體內二氧化碳超過110毫米汞柱,即使插管使用呼吸器搶救,也無法降低二氧化碳數值,到院時血液PH值已不到7,不及時處理恐引起致命性的心臟問題,如心律不整或心跳停止等。急診室接收病患後立刻啟動葉克膜團隊,心臟外科主任醫師翁啟峰迅速置放葉克膜機器,加護病房立即增派照護人力,後續由胸腔重症科醫師梁信杰接手治療。經過團隊積極搶救,病患當天二氧化碳數值就恢復正常,意識也回復,2天後移除葉克膜,一周脫離呼吸器,目前已平安出院。游俊豪提醒,天氣多變,患有氣喘的鄉親,建議出門要帶口罩,避免溫差劇變、空氣汙染、黴菌塵蹣、病毒感染等因素誘發氣喘急性發作,並隨身攜帶速效吸入型支氣管擴張劑,緩解急性支氣管痙攣;如果感冒症狀都沒改善,甚至夜咳嚴重,呼吸急促,一定要立刻就醫,避免延誤病情。
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2020-10-23 新聞.生命智慧
人生一定會碰到的7種「臨終急救法」:葉克膜、氣切、CPR…你該知道可以怎麼選
編按:如果走到人生終點,你想怎麼告別身邊的人,和這個世界?自己的生命,自己作主。自己的終點,自己來寫!醫療科技的進步,讓人們擁有更多的「生存」機會。但是,「活著」≠「好活」。過多的醫療行為,只是延續生命,並未帶來更好的生活品質。我們都會老,但是又該如何「安老」?由《好活與安老》作者蔡宏斌醫師告訴大家。最後的尊嚴—臨終急救與處理臺灣高齡醫療時代來臨,「如何好好告別」已成為現今每個人都不可避談的事,無論是身邊摯友親人,還是自己遭遇,當生命無預警來到最終回,你會想要如何寫下生命結局呢?在媒體新聞中,或電影、電視劇中,常會看到昏迷很久的病人身上插滿各式各樣粗細不一的管子,獨自躺在加護病房的畫面。依照古典醫學的定義,「心臟跳動」就代表人還活著。但是隨著醫療技術進步,依靠機器運轉雖然能使心臟持續跳動,但這樣躺著,真的算是「活著」嗎?根據加護病房的資料統計,一個依照自然病程,5至7天便會自然死亡的病人,若已呈現多重器官衰竭,使用維生醫療延長30天生命,則相對的會失去救助其他六條生命的機會。換個角度想,如果躺在病床上的人換成自己或是親人,你會願意嗎?臨終急救的種類當因重大意外或是重病,導致生命即將走到盡頭或生命徵象消失時,你會接受哪些臨終急救?我們常聽報導,「某某人因葉克膜關係,撿回一命……」,甚至「有家屬哭求醫院,找『葉醫師』救自己的家人一命……」,大家似乎耳熟能詳,但又有多少人真正知道「葉克膜」是什麼、何時使用,又會帶來什麼後果?我們先來談談,所謂的「臨終急救」,一般可以分為以下幾個種類:一、心肺復甦術(CPR)一般人最常聽到的「心肺復甦術」,是指對臨終末期病人所做的標準急救程序。雖然在心肺復甦術的搶救下,有15%的病人得以存活;但根據證據顯示,心肺復甦術無法讓多數重症末期病人的身體功能恢復到先前的水準,且若是患有多重病症,或是無法自理行動的病人,存活率更低於2%。此外,「成功的」心肺復甦術可能造成包括:肋骨骨折、胸部電擊灼傷、腦部受損、身體機能退化、無法恢復意識、必須依賴維生機器度日等等可能的後果。二、維生醫療意指用以維持末期病人生命徵象,但無治癒效果,只能延長其瀕死過程的醫療措施。可能包含:1. 氣切(氣管切開術): 將氣管在頸部的位置切開一個洞,可以流通外界空氣,也可避免意識昏迷者的口腔分泌物嗆入肺部,同時做為長期抽痰使用。2. 透析治療(洗腎): 分為「血液透析」和「腹膜透析」兩種,在血液透析中,病人全身的血液必須流經一台機器,「洗淨」血中雜質,再將乾淨的血送回病人體內。透析的過程有時會讓病人感覺不適甚或精疲力竭,也常會伴隨有噁心、盜汗、頭暈、心跳加速、昏厥等現象。3. 呼吸器: 當病人無法自行呼吸時用來協助呼吸的機器,連接機器的軟管會從嘴巴置入直通氣管,利用機器將空氣打進肺部。對於可能會拔掉管子的病人,通常需要綁住雙手,或是注射鎮靜劑,避免因意外拔管而造成危險。4. 人工營養與流體餵養: 以一根能裝載流質食物的塑膠管,經由鼻腔直接插入胃或腸子。但對於末期的病人來說,太多的營養可能造成病人不適,且若對身體功能逐漸停擺的病患強迫灌水(靜脈輸液),累積的水分反而會讓病人感到不適。5. 抗生素: 末期病患常會反覆發生經常性肺炎,此時便會使用抗生素治療。藥物雖然可能暫時有效,但無法根治持續惡化的基本問題。6. 血液製品輸注(輸血) :當病人血紅素過低、血小板低下,或是有凝血功能障礙時,分別給予濃縮紅血球、血小板,或是新鮮冷凍血漿與凝血因子的輸注治療,可能延長病人數天時間 ,但若其病因無法治癒,會繼續出血或身體出現瘀青及血斑。過度輸血有可能發生肺水腫或是輸血過敏反應。7. 葉克膜(ECMO)體外維生系統:葉克膜是一台取代或輔助心肺功能,使身體器官能得到充足的氧氣與血液灌流的機器,可能引起的併發症包括:形成血栓或出血,感染時甚至會引起敗血症或敗血性休克。而機械性幫浦運轉也可能引起溶血症狀,肢體末端也會因動脈插管造成的缺血而需要截肢,其他還會造成心肌的傷害或肺水腫等。葉克膜僅可以維持病人的心肺功能,但不能治病,生命末期病人使用葉克膜僅是延長死亡的過程,病人仍會死於原本罹患的疾病,或因葉克膜導致的併發症。在台大醫院的研究顯示,如果使用葉克膜超過14天,病人的臨床問題仍無法改善時,醫療團隊就應該與病人家屬討論未來的治療計畫,避免最後成為對病人無益的治療。在《安寧緩和醫療條例》所提到的維生醫療,是指對臨終病人的無益醫療,和《病人自主權利法》中所提的維持生命治療,是對病人有益的醫療並不相同,雖然在醫療技術上同樣可以使用這七種方法,但是仍要依照病人的自主意願、醫病共同決策與臨床實際情況來做妥善處置。書籍介紹好活與安老:從病人自主權到安寧緩和,「全人善終」完全指南作者:蔡宏斌出版社:發光體出版日期:2020/02/26作者簡介/蔡宏斌臺北醫學大學醫學系學士、台大環境與職業健康科學研究所碩士、台大健康政策與管理研究所博士,現職台大醫院整合醫學科主治醫師。台灣醫院整合醫學會理事、台灣腎友生活品質促進協會理事、台灣酒駕防制社會關懷協會發起人、荒野保護協會永久會員。長期關注醫護過勞與健康不平等議題,用心守護重症病人的健康, 陪伴家屬走出生命的幽谷。曾出版《好命到終老》系列書籍,主編《生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引》,經營《用心守護》臉書專頁,於2017年榮獲公共健康數位傳播獎。用心守護-蔡宏斌臉書粉絲團:www.facebook.com/ntuhhint (粉絲人數14萬)延伸閱讀: 老舊枕頭捨不得丟,都是在養黴菌!譚敦慈:出現這兩種狀況,就應該要換新的
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2020-10-14 新聞.器官捐贈移植
當「大愛」與「己私」揪心拉扯,你如何選擇?蘇上豪細數從醫印象最深3器捐故事
當孩子被宣告,即將到另一個世界當天使了…身為家屬,面臨「大愛」與「己私」的揪心拉扯,如果是你,會如何選擇?博仁綜合醫院心臟血管外科主任蘇上豪接受媽媽經專訪,語帶感性的說:「我常講,我們這個科是『攔虎科』,在鬼門關前攔虎,攔得過就過,攔不過就走了,所以對生死的概念,也不是說看得很開,應該說看得很多。」他平靜地敘述從醫數10年以來,印象最深刻的3個器捐故事。一、【女國中生與爺爺】救不了自己孩子,救别人的孩子「我還記得,那時候小孩子坐在腳踏車後面吃冰棒,所以被撞的時候,沒有辦法好好抓住爺爺,她不是我的病人,但那時候是在同一家醫院,我都會去幫他們念經。」一名國中女學生,出身隔代教養家庭,跟爺爺兩人相依為命,過著雖然貧苦但是很幸福的生活。有一天,爺爺騎腳踏車載孫女出去玩,突然被汽車追撞,爺爺全身骨頭都斷了好幾根,開刀搶救撿回一條命;女國中生沒這麼幸運,被醫師宣判腦死。於是,器官捐贈的勸募社工前來詢問爺爺,是否有意願讓孩子當器官捐贈者?對家屬而言,當然希望能夠保留完整遺體,而且通常詢問家屬器捐意願時,仍處於搶救病患的狀態下,回頭想想,這需要多大的勇氣?醫師側面了解,爺爺擔負著巨大的痛苦,站在人道立場,他也覺得要捐,另一方面更令人難過的是——他窮到沒有辦法幫小孩辦喪事,若同意器官捐贈,就會有喪葬補助費。講到這裡,醫師停頓、嘆了一口氣,「所以後來就是這樣子(同意器捐),真的很窮,所以你看人家帶小孩去遊樂園,她只有爺爺載她騎腳踏車去玩。」二、【器官衰竭的患者】命懸一線仍不放棄等待不只是捐贈者的家屬,那些正在等待器捐的人,分秒都在承受著與死神拔河的痛苦,2020年3月22日,國標舞女王劉真,就因為等不到換心,辨膜狹窄搶救不治,病逝台北榮總。蘇醫師透露,「像我書裡面寫的那些主角,不是說你要接受移植,器官就從天上掉下來,他們在等待的過程中也需要勇氣,等不到器官,在我面前痛苦死去的很多。」醫師坦言,沒有人想寫痛苦的故事,但事實是每次寫出一個等到心臟的勵志故事,背後其實有更多等不到心臟,或等到不好心臟的人。蘇醫師回朔,曾有一個病人裝了葉克膜,狀況危急,在團隊評估與家屬同意的狀態下,接受一顆品質不是很好的心臟。結果做完心臟移植手術後,2個禮拜內開了13次刀,最後在虛弱崩壞中哀嚎死去。回想那陣子,每天來來回回送手術室開刀,家屬從焦慮、不安到絕望、心碎的臉龐,醫師永遠難以忘懷。蘇醫師透露,大部分病人最後往往等不到適合的器官,有人裝了葉克膜,放久了造成血球破壞、七孔滲血,整個人形容枯槁。有些家屬不忍心孩子「苟延殘喘、活著受苦」,就會忍痛放棄治療;但大部分的家屬只要裝了機器,都會堅持救到最後。因此,蘇上豪醫師才會在新書序中提到,無論是器捐者、器捐家屬、等待器官的患者—他們都需要勇氣。三、【受贈者的生命旅程】一段有時效性的父女情梁永斌是接受心臟移植手術的成功案例。多年前,梁永斌的身體狀況不是很樂觀,幾乎已經呈現半放棄的狀態,後被弟弟梁永漢押著送進醫院,裝了一些體外體外維生器材,幸運地等了幾個禮拜之後,就等到合適的心臟,他完成「心臟移植」手術,開啟第二人生。2013年某天,蘇醫師接到梁永斌的電話,電話那頭認真地詢問,他和女友在討論結婚的事情,像他這種狀況,會不會對胎兒造成影響?醫師翻閱相關文獻後表示,接受器官捐贈者的患者,術後恢復只要沒有影響生育能力,一樣可以有小孩。梁永斌的難題在於,根據統計數據,接受這類心臟移植手術後的人,10年內的存活率約6成。當時,懷孕的女友不顧家中父母勸阻,堅決替梁永斌生下一個可愛的女兒。蘇醫師告訴我們,「這就是真愛,明明知道你的枕邊人可能比你早離世,但你還是願意幫他懷小孩。」梁永斌的女兒現在6歲,當了爸爸的梁永斌,像完全變了個人似的,一掃過去病痛纏身、形容枯槁的陰霾。醫師笑稱,梁永斌現在看起來發福了,這是吃免疫藥變肥的緣故;但在我們看來,也許他是為了珍惜這一段「有時效性的父女情」,每天都有好好吃飯、認真生活,不肯錯過爸爸陪女兒長大的每個時刻吧!台灣器官捐贈的概況,急需分享給更多人見證過這些生死交關的高山低谷,蘇上豪醫師一手執刀、另一手提筆,致力讓更多人了解「器官捐贈與移植」的制度與現況,他指出目前台灣人對器捐的認識,尚停留在粗淺的階段。以器官捐贈的數量而言,全世界是以每百萬人口、每年捐幾次器捐為標的,台灣號稱每年有3、40例器捐,事實上大概10例左右而已,其他大多是遺體捐皮、捐骨頭,並不能算是狹義的器捐範疇。器捐制度有兩種:知情同意與預設默許一、知情同意(informed consent),意即身體是你的私有財,像美國、香港、台灣都是使用這個制度,只要你不同意,你死後的器官就不能被用作器捐用途。二、預設默許(presumed consent),你的身體是公共財,簡言之,若你生前沒有表明不願意捐贈,那死後就視為默許,歐洲國家如西班牙、葡萄牙都是採「預設默許」制。從實務上來說,西班牙每年器捐人數都在50人左右,是台灣的5倍。蘇上豪醫師認為,第二種想法比較有利於勸募,因為無論採行哪種制度,器捐小組還是要經過亡者家屬的同意才可以施行,因此,若全民普遍有「預設默許」的觀念,提前簽署(或考慮)勸募卡,在經歷生死交關後,就不會如此難以釋懷。生命無常,蘇上豪醫師認為,無論是器捐或接受器捐,這都是上天的賜予,並非人為可以決定的。對於那些有在考慮器捐的人,蘇醫師想說,如果簽署器官捐贈同意卡,能宣洩掉家屬、勸募社工、等待者的壓力,這份福報是老天爺奉獻給你的;至於仍在那些等待器官的人,蘇醫師更不忘勉勵,只要繼續懷抱勇氣與希望,老天爺自然也會給你勇氣。無論如何,我們都要相信,只要活著,一切都還有機會。