2019-06-13 科別.呼吸胸腔
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2019-06-13 科別.心臟血管
經常捶胸嗎?小心是急性心肌梗塞
花蓮一名68歲的黎先生,近來常覺得胸口不舒服,但捶一捶胸口後又覺得舒緩許多,不以為意,沒想到上個月底清晨突感胸口劇痛,家人緊急送醫途中,還一度心跳停止,所幸到院後搶救成功,經醫師緊急進行心臟手術撿回一命。門諾醫院心臟外科醫師黃振銘表示,如果發現家人、朋友有捶胸口的動作,一定要勸他去看醫生,可能因此救他一命。即使冬天也穿著短袖的黎爸爸,平常除愛抽菸,在家人眼中,總是身體健康有活力,鮮少生病的他,最近卻常感到胸口悶痛,甚至有時連左上臂、肩膀和下巴都會痛,但黎爸爸總認為自己捶一捶胸口後悶痛感就逐漸消失,因此不以為意,即使家人、朋友提醒他去看醫生,他都拒絕就醫。沒想到上個月底清晨5時,黎爸爸胸部如同石頭壓住般的悶痛,隨著範圍的逐漸擴大,疼痛更加劇烈,甚至開始喘不過氣,家人眼看狀況危急,立即開車送醫,沒想到送醫途中爸爸突失去心跳,所幸到院後順利救回一命,並由心臟外科醫師進行手術治療,目前恢復穩定,歷經生死關頭,看著最愛的家人陪在身旁,黎爸爸說出院後第一件事就是要「戒菸」。心臟外科醫師黃振銘表示,心肌梗塞常會伴隨喘、明顯胸痛,甚至疼痛感延伸至肩膀、背部或頸部下巴等,若患者出現上述症狀,建議到院檢查,確認是否有發生心肌梗塞的風險。此外,吸菸,年長者、肥胖以及三高患者或屬於A型人格追求完美主義者,都是心肌梗塞的危險因子,建議45歲以上男性、55歲以上的女性,應定期做健康檢查,尤其如有症狀者,更要做心臟檢查,確保自身健康。許多民眾在出現胸悶、胸痛時,會以捶胸方式緩解不適,對此,黃振銘呼籲,捶胸或許可以轉移注意力,但對症狀的緩解並無太大幫助,且捶胸可能會造成氣胸,甚至搥太大力還可能造成主動脈剝離,相當危險;尤其心血管疾病的猝死風險高,建議民眾有症狀還是盡快就醫才是保命之道。 編輯推薦 喝咖啡有健康「臨界點」心臟血管都愛這個攝入量 吃鳳梨會嘴麻、紅腫?5個小撇步讓你吃鳳梨不「咬舌」
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2019-06-13 癌症.攝護腺癌
PSA指數高一定罹攝護腺癌?專家:還需做切片確診
攝護腺癌名列十大癌症死因的第六名,多發生在65歲以上銀髮族,罹癌平均年紀高,腫瘤生長速度較緩慢,早期除了頻尿、急尿等等類似攝護腺肥大的症狀,摸不到皮膚下的硬塊,有些男性健檢抽血時,會加驗攝護腺特定抗原(PSA)指數,專家表示,PSA指數超標未必就是攝護腺癌,有時攝護腺肥大也會使得該指數過高,需就醫進行進一步檢查及診斷。泌尿科醫師、童綜合醫院副院長歐宴泉表示,PSA指是早期篩檢攝護腺癌的主要之一,若數值大於4就需要進一步檢查;有些患者健檢抽血發現PSA指數過高,擔心自己是否罹癌,每天煩惱。其實要判斷是否罹患攝護腺癌,抽血驗PSA指數只是指標之一,若進一步檢查發現肛門指診有硬塊,並經切片或是核磁共振檢查,才能確診是否罹癌。既然需要指診或切片,為何還需抽血PSA驗指數?歐宴泉指出,由於攝護腺癌腫瘤生長速度慢,第一期的攝護腺腫瘤有時相當小,不僅沒有症狀,就算透過肛門指診也觸摸不到硬塊,這時抽血檢驗PSA指數再搭配影像檢查,較能揪出早期癌症;若為第二期以後的攝護腺癌則多半能夠透過指診觸摸到硬塊或節結,第三期則會有明顯的症狀,例如頻尿或解尿困難,甚至會出現血尿可能,第四期則是攝護腺癌已轉移到其他器官。攝護腺癌依照危險度分為最低、低、中、高四種,其中危險度最低的,手術後10年內再復發率小於10%,低位險度約10%至15%,中危險度為30%高危險度則為50%以上。治療早期攝護腺癌可採外科手術切除,歐宴泉表示,透過外科切除後,PSA指數應降至0.003以下,甚至驗不到,若將攝護腺切除乾淨,幾乎可根治、不再復發,外科手術對於早期腫瘤小的治療效果最好,如果經過外科手術,日後追蹤卻發現PSA指數大於0.02,則有復發可能。 編輯推薦 喝咖啡有健康「臨界點」心臟血管都愛這個攝入量 吃鳳梨會嘴麻、紅腫?5個小撇步讓你吃鳳梨不「咬舌」
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2019-06-12 科別.腦部.神經
長期手麻聲音沙啞 小心頸椎長骨刺
一名52歲的余姓男子長期手麻,加上一個多月前聲音突然沙啞,經醫師檢查後發現他因頸椎的骨刺及軟骨,壓迫頸椎神經及交感神經,才會造成手麻反射性疼痛及聲帶肌肉緊張、聲音沙啞。經過醫師施以「微創頸椎骨刺椎肩盤切除手術」,余姓男子開完刀後手不麻了,聲音也恢復了。中國醫藥大學新竹附設醫院求診神經外科醫師江忠穎表示,透過X光片和核磁共振檢查,發現余姓男子第五、第六、第七節頸椎往後的骨刺及軟骨,壓迫到頸椎神經造成手麻反射性疼痛。而第五、第六、第七節頸椎往前的骨刺,壓迫到交感神經,造成聲帶肌肉緊張,而出現沙啞的聲音。江忠穎指出,頸椎長骨刺有很多症狀,常見是手部麻痛、容易暈眩視力模糊,或出現心絞痛或是小中風的情況。頸椎骨刺也可能造成聲音沙啞,因為頸椎前方即是食道及氣管,還有支配喉部聲帶發音的神經,當骨刺嚴重到壓迫喉部交感神經鏈,很容易造成喉部肌肉緊張,發聲出問題。江忠穎表示,久坐、久站不良的頸部姿勢,或長時間不當的施力會造成頸椎椎間盤壓力過大,進而造成椎間盤纖維環磨損及破裂,使得椎間盤突入脊椎管或椎孔。頸椎椎間盤突出可造成神經根病變和脊髓病變,嚴重時引起肌肉無力等症狀。神經根病變症狀初期可藉由藥物治療,或配合復健及運動就能減輕症狀,但如果以上療法無效,可以考慮手術治療。江忠穎也建議,需要久站久坐的行業,每一小時要休息10分鐘,避免脊椎持續退化。 編輯推薦 喝咖啡有健康「臨界點」心臟血管都愛這個攝入量 吃鳳梨會嘴麻、紅腫?5個小撇步讓你吃鳳梨不「咬舌」
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2019-06-12 科別.心臟血管
多喝水健康,但醫師提醒這類患者別喝太多水
成大醫院心臟血管外科醫師阮俊能今天表示,心臟衰竭病人平時要注意保養,不能多喝水,也要避免富含水量的水果。阮俊能指出,心臟衰竭是心臟因某種致病機轉或併發症,導致舒張功能失調或收縮功能故障,無法提供足夠血量給腎臟、大腦等組織器官正常代謝的需要,造成這些器官功能發生問題。心臟衰竭常見的特徵,多表現在骨骼肌、肺部及腎臟,容易肌肉疲勞,運動或休息時呼吸有困難,體內鹽分及水分堆積。阮俊能表示,美國有500多萬人罹患心臟衰竭,2009年美國統計發現,每9名患者就有1人死於心臟衰竭;亞洲心臟衰竭盛行率介於1%至7%間。台灣20歲至60歲間每10萬人有88人患有心臟衰竭。引發心臟衰竭最常見的原因是冠狀動脈疾病及高血壓。當心臟功能持續下降,出現肺積水、腹水、雙腿積水時,病人需住院控制病情,必要時以葉克膜或其他機械性儀器(人工心臟)做暫時性輔助,最後還是需要考慮心臟移植。阮俊能說,在急性心臟衰竭、急性呼吸衰竭或急性心肺同時衰竭的病況下,葉克膜具有重要的角色。有些擴張性心肌病變患者需要心臟移植,等候期間也可能發生急性惡化,需緊急裝置葉克膜作為輔助治療。阮俊能表示,心臟衰竭患者應注意平時的保養,尤其是水分的控制,不能多喝水,還要避免西瓜及葡萄等富含水量的水果。另外,心臟衰竭的病人要適度運動,每天量體重和血壓,注意飲食,少鹽少油少糖,定期回診追蹤及服用藥物。
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2019-06-11 科別.心臟血管
腳抽筋是「不寧腿」?她長期抽筋送醫竟已中風,左腦黑了一大片
很多人都有睡覺腳抽筋的經驗,大部份可能只是缺乏某些營養素,偶發的狀況,但若持續就該就醫檢查。有醫師分享一名病患一年來長期腿抽筋都沒就醫,僅自行以偏方緩解,後來竟中風,左腦有1/6都已黑掉,讓醫師直呼危險。外科醫師江坤俊在《醫師好辣》節目分享一病例,一名女性病患因長期睡覺時腳抽筋,自行上網查,認為自己是「腿不寧症候群」,因此靠著睡前泡腳、按摩、喝運動飲料等方式來減緩不適,雖有時稍有改善,但症狀仍持續發生。某日半夜2點多,病患因劇烈疼痛被丈夫送急診,右側手腳已不太能動,講話也迷迷糊糊的,江坤俊說一看就知道是明顯中風。他立刻幫病患做電腦斷層,發現她左腦這1/6都黑掉了,所幸急救後撿回一命,但仍得靠復建才能恢復行動。江坤俊指出,其實該病患在送醫前2週就曾出現眼睛模糊、講話語意不清等症狀,不過因為自己好了,也就沒理,江坤俊研判那次應該就已是小中風,而二周後的這次就真的中風了。而後回診時量血壓發現都在160、170左右,原來婦人患有高血壓而不自知,醫師也才找出她一年來的抽筋其實是因腳部動脈血管變狹窄,循環不良所導致,她的抽筋不是腿不寧症候群,而是中風前兆。江坤俊還表示,這個病例還凸顯一個問題,就是延誤就醫,錯過黃金治療。通常當懷疑病患是中風時,江坤俊都會馬上問「症狀是幾點開始的」?該病患丈夫表示,晚餐後就發現太太有點不對勁,但是是到半夜劇痛才送急診。江坤俊表示如果當時立即送醫,在症狀出現3小時內使用血栓溶解劑才能發揮很好的效用,但他們隔了8小時才就醫。
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2019-06-11 新聞.生命智慧
260萬手術是斂財還救人?這名醫生遭同行封殺,卻被病人封救星
「你只能活12週了,我們無能為力」。這一天對於Amelia一家來說無疑是黑暗的。年僅12歲的Amelia生活在澳大利亞珀斯,從2016年1月被查出患有惡性腦腫瘤開始,她就開始了與病魔漫長的抗爭。化療、放療、免疫治療……3年過去了,惡性腫瘤非但沒有縮小,還長大了。痛苦的保守治療,讓Amelia一家都備受煎熬。珀斯的醫院以「有癱瘓風險」拒絕了手術治療,而Amelia一家並不願意接受醫生對女兒無情的「死亡判決」。就在這時,事情忽然有了轉機。雪梨知名的神經外科醫生Charlie Teo (中文名張正賢)給Amelia一家帶去了希望。手術可以做,但只能在雪梨一家私立醫院進行,並且手術費高達12萬澳幣(約新台幣267萬)。最終,Amelia的父母在網上籌集到了16萬3千多澳元(約新台幣362萬多),女兒終於有救了。可就在這時,澳洲主流媒體卻對張正賢醫生提出了質疑:一台手術要12萬,究竟是斂財還是救人?冒險做手術,是因為公立醫院無為?本只是想治病救人,卻沒曾想被推上輿論的風口浪尖。就在最近,張正賢醫生親自作客澳洲電視台節目,回應了主持人Georgie Gardner針鋒相對的質疑。一台手術要收12萬,這是斂財嗎?對此,張正賢義正言辭地表示,12萬並不是進了自己的腰包,而是私立醫院的定價。其中,8萬支付給私立醫院,剩下的4萬支付給麻醉師、副刀醫生、助理醫生、護士等,而自己拿到手的只有屈指可數的8000澳幣不到。而對於媒體的妄加猜測和污衊,張正賢只用了「這是對醫生的傷害」來表達自己的無奈。事實上,除了對張正賢醫生的個人攻擊,許多人也對澳大利亞的公立醫療系統提出了質疑。畢竟,對於一向以免費公共醫療體係為傲的澳洲來說,12萬澳幣動個手術確實是「天文數字」。「如果我是一個患癌症的孩子,需要最好的護理,這理所當然應該依賴公共醫療系統」,對此,張正賢也表示出了無奈。所以,究竟是什麼促使Amelia一家哪怕籌款,也要遠赴雪梨找張正賢做手術呢?事實上,儘管每年澳洲政府都給公立醫療系統投入幾百億的資金,但公立醫療資源依然緊缺。在這種情況下,有限的資源必然會優先分配給當地病人,更緊急的病人和治癒率更高、風險更小的病人。而Amelia看病的珀斯公立醫院之所以採取了3年的保守治療,並且給小女孩下了「只能活12週」的「死亡判決」,就是因為醫院無力承擔手術後帶來的癱瘓風險。此外,因為澳大利亞公立醫院是採取就近治療原則,「只能活12週」的Amelia明顯已經等不及雪梨公立醫院的入院許可。12萬做個手術對於Amelia這樣的普通家庭來說貴嗎?答案是肯定的,據澳媒的報導,為了給女兒做手術,為了和死神爭分奪秒地賽跑,Amelia一家除了房子能賣的東西都賣了,走投無路之下只能在網絡上發起了慈善募款。幸運的是,Amelia一家一周就籌集到了15萬澳幣善款。並且,她幸運地遇到了願意為她做手術「搏命」的張正賢。而拋開媒體的質疑,讓張正賢更為困惑的是,為什麼世界各國都在邀請他去傳授經驗,可唯獨澳大利亞的公立醫院一直對他退避三舍。「新南威爾斯州衛生部告訴我,如果允許我在公共醫療系統中操作那麼多手術,我必然會破壞財政預算。」這或許才是讓張正賢真正無奈之處。享受免費公立醫療,只能採取保守治療,可如果要做手術,則花費不菲,而這正是西方許多國家醫療系統不得不面對的困境和現實。「如果病人不放棄,我願意給他們希望」在澳大利亞,張正賢一直是個飽受爭議的人物。在過去的十多年裡,張正賢做了大大小小上萬台手術。在病人眼裡,他是將一個個宣布不治的絕症病人,從死亡線上拉回來的人。在國際上,張正賢也因為接受高風險棘手病例,並且成功拯救曾被判「死刑」的人而備受關注。而另一方面,也有很多人覺得張正賢給癌症患者的只是「虛假的希望」……曾經,張正賢也是一個用事實和數據說話的醫生,他會以所謂的「生存質量」對病人做出評估。直到他碰到菲列娜,一位患腦瘤7年,希望通過手術把腫瘤切除的病人。「我可以幫你手術,但是你仍然會坐在輪椅上,我所做的一切,只不過是拖延了你的死亡,並非延續你的生命……」張正賢不解地問。而菲列娜當時很憤怒地回答:「我有兩個青春期的女兒,生命質量對我而言就是在女兒需要的時候,我能夠在她們身邊。」面對一個生命,不同的診斷結論,可能會讓醫生扮演不同的角色:上帝或死神。而就是菲列娜的一席話,點醒了張正賢。在生命面前,談經驗,談指標,談概率,都是蒼白無力的。他真正能做的其實就是尊重病人對於生命的選擇權。「當你看到他們對生命依然充滿希望時,我們的職責是保護並灌溉這生命的希望,而不是粗暴的將其扼殺,將你所理解的『生存質量』強加於病人。」就這樣,張正賢成為一次次跳出來,變成拯救被判「死刑」病人的「醫學怪人」。而全世界各地本已絕望的病人,也因此慕名而來,決定為了活下去做最後一搏。這其中,有30歲的澳大利亞鋼琴家Aaron McMillan,他在2001年被查出患有腦腫瘤。張正賢為他做了腦手術,成功切除了腫瘤。不幸的是,兩年後腫瘤再次復發,Aaron於2007年去世。同樣,澳大利亞的Sarah 2007年被診斷出多形性膠質腦瘤。因為腫瘤太大,她已經被醫院告知可以「寫遺囑了」。然而,Sarah不願意放棄,她找到了張正賢。張正賢給了Sarah希望,最終手術很成功,Sarah如今仍然健康地活著。從新加坡來澳洲求醫的女孩珍妮弗,在兩歲時被確診惡性腦瘤,輾轉全球7家腦瘤中心,她都被告知:不可手術。就在看了珍妮弗的片子後,張正賢對珍妮弗的母親說:「有99%的可能是,同行醫生的診斷完全正確,就算我做手術的話,結果也可能是糟糕的,但片子中有一點異樣的東西,我可以試一試。」最終,張正賢通過手術取出了整個瘤體,結果卻大大出乎意料:珍妮弗的腫瘤是個良性瘤。如今,珍妮弗已經痊癒。「如果患者不願意放棄,我願意努力延長患者的生命。」面對同行的質疑,張正賢總是堅持己見。而或許正是當年菲列娜的一席話,讓他始終願意做那個放手一搏的人。究竟是「活著」,還是「有尊嚴的死」?張正賢曾在美國工作了十年,他解釋這是因為自己在澳大利亞「名聲不好」。2012年,澳大利亞在全國範圍內評選「誰是澳人最信賴的人?」結果,張正賢高居榜首。可是就是這樣一份「殊榮」,也並未讓他躲過同行的排擠。張正賢想要病人「活著」,可更多的醫生希望的是病人「有尊嚴的死」。他「拆其他醫生台」、「壞行規」的做法惹惱了同行、權威和上層管理機構。澳洲神經外科學會會長曾打電話給張正賢,直言不諱地說:「不要再收同行醫生已經診斷為不治,或不可手術的病人。」「即便這意味著讓本來有希望延長生命的病人死亡?」張正賢問。而會長的回答很強硬:「對,即便如此,他們大多數人最終都會死。」孰是孰非?這並非一個簡單的命題。近年來,不動手術、不進加護病房,不插管的「尊嚴死」被越來越多地談及和看重。而另一方面,許多病人也在身患絕症時被隱瞞實情,連基本的知情權、決定權都沒有,稀里糊塗地被治療,甚至稀里糊塗地死去。所以,面對死亡,究竟應該誰來做主?張正賢的回答始終是:「病人有權緊握生命的希望,哪怕它只是一點微光,病人也有權知道。」所以,哪怕是冒天下之大不諱,張正賢也堅持認為,如果病人和家人希望多活一個月,哪怕是一天,一個小時,醫生也不應該以「最終都要死」來否定病人求生的意願。總會有病人,希望有那麼一個醫生,能為他們做點什麼,他們也願意用生命去搏一搏,萬一奇蹟出現呢?有病人曾對張正賢這樣說:「我希望今生不用去見你,但我希望每個身患腦癌的絕症病人都有機會遇見你。」生命是寶貴的,活著是令人嚮往的,努力地活著或有尊嚴地死去,都是不應該被剝奪的權利。張正賢小檔案:張正賢的父母為新加坡華僑,後移民至澳大利亞。他先後畢業於雪梨斯考特學院與新南威爾斯大學,1981年獲醫學士與外科學士學位。此後赴美國從醫。回到澳大利亞後,他於2003年創立了拯救生命基金會(Cure For Life Foundation)。2009年起,他與夫人吉納維芙·張(Genevieve Teo)出任動物福利組織Voiceless的理事會成員。Source
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2019-06-11 醫療.整形美容
34歲女與丈夫敗「性」原因是狐狊 醫師幫她手術根治
34歲陳女早期有體味煩惱,一直都用體香劑掩蓋氣味,去年初生完小孩後,夫妻要再溫存時,丈夫卻發現她的體味更濃厚,兩人嘗試幾次卻敗「性」而歸,光田綜合醫院確診為狐臭,以微切口迷你水刀根除手術 刮除腋下、乳暈和下體的頂漿腺,終於根治陳女的體味煩惱。光田綜合醫院整形外科主任吳文宏指出,陳女在懷孕前就有狐臭問題,只是過去一直沒有積極處理,後來結婚懷孕,身體女性荷爾蒙改變,促使頂漿腺分泌更旺盛,體味更加明顯,還一度困擾、自卑到想跟丈夫分房睡;產後,照顧孩子忙碌又流汗,狐臭問題一發不可收拾。她原以為產後隨著身體慢慢復原,身上的異味也可能改善,但體味問題不但沒有改善,每當流汗、情緒興奮、緊張時,異味更加明顯,嚴重影響生活,甚至是夫妻間的親密房事,最後決定手術根除。吳文宏表示,微切口迷你水刀根除手術是利用大小如牙籤般的探頭,透過水壓配合刮除方式,將頂漿腺沖吸下來並移除,使出汗量及異味變正常,術中水刀可同步降溫,傷口比較不會紅腫,比起傳統旋轉刮刀狐臭手術傷害血管神經更少,手術時間縮短,降低皮膚壞死機率,也能把頂漿腺移除的更乾淨。陳女就醫時還在哺乳,擔心動手術會影響寶寶,經吳文宏解釋狐臭手術採局部麻醉,術後24小時就沒有藥劑問題,不影響餵奶,也不用住院、不用空腹,媽媽不用餓肚子,因此規畫依序先做會陰部、腋下的狐臭手術,待兩處的手術完成、孩子也斷奶了,最後再做乳暈除臭。吳文宏說,許多人將「汗臭味」和「狐臭」搞混,以為腋下多汗就是狐臭,其實兩者不同。汗臭味是一般汗腺過度分泌汗水出現的氣味,通常只要洗澡清潔就能有效改善,但狐臭是頂漿腺分泌了比汗腺更油膩的淡黃色分泌物,患者塗抹市售止汗用品是無法抑止異味。此外,有狐臭者多數伴隨多汗問題,但多汗不一定有狐臭。吳文宏表示,男女性腋下、乳暈和會陰部都有頂漿腺,狐臭問題不只出現在女性身上,只是女性對於難聞的氣味比較敏感,手術意願較高,臨床手術女男比例約4:1,而對於會陰部狐臭有9成患者都是性伴侶發現的,進行會陰狐臭手術須預防血塊和感染,專業技術要求較高,提醒民眾可諮詢有經驗的醫師。
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2019-06-10 科別.腦部.神經
婦人突然癲癇 檢查才知她腦部長出像鐘乳石般腫瘤
台中60歲林姓婦人在家突然發生癲癇,上半身抽搐、口張開吐舌,家人送至鄰近醫院急診室,經由電腦斷層掃描檢查後發現右邊前額處長一顆腫瘤,而且長在頭骨上,形狀像鐘乳石,醫師建議需要進行手術切除。手術部位在頭部,且腫瘤有壓迫腦部,婦人與家人都很擔心,經親友推薦轉至童綜合醫院就醫,神經外科主任周啟文看診檢查,確認患者前額頭骨上長了一顆約1公分的腫瘤細胞,且腫瘤形狀呈現鐘乳石狀往下生長,還刺穿了腦膜,導致顱內壓力增高而造成癲癇發生,所以必須進行手術切除。周啟文主任與患者和家屬溝通後,安排進行3D立體導航精準定位腫瘤切除手術,經3D立體導航系統輔助精準定位下,從前額上方髮際線部位開顱進入,將腫瘤切除後並修補破損的腦膜,手術歷時約1個多小時即順利完成,恢復良好,住院5天後返家休養。周啟文主任指出,腦腫瘤是因為腦部組織細胞部正常增生為瘤狀物,無論腫瘤是良性或惡性,只要有壓迫到腦部神經組織,就可能對人體運作造成影響,而個案罹患的顱骨腫瘤很少見,尤其造成腦部壓迫產生癲癇的情況是非常稀有;目前腫瘤形成原因仍沒有明確原因,可能與遺傳、基因突變、腦損傷、病毒感染或外在環境因素等都有關係,且可能發生在任何年齡層。婦人腫瘤經切片檢查確診為良性腫瘤,但因為腫瘤不大又位於前額葉,為了美觀與精準定位,進行3D立體導航定位腫瘤位置,即可精準切除病灶避免組織細胞的傷害,傷口小恢復快,減少手術時間,大大提高手術安全性。
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2019-06-10 醫療.心臟血管
抽菸小心傷肺又傷心!男子心衰竭險害命
49歲賴姓男子菸齡20多年,5年前因肺水腫住院,不以為意,直到去年在家突然喘不過氣急診,確診是心臟衰竭,轉院到台中榮總住院,發覺事態嚴重,為了愛他的家人,「想看到明天的太陽」,決定戒菸,並配合醫囑,規律服藥、回診等,走路當運動,至今恢復良好。台中榮總心臟衰竭科主任黃金隆說,心臟衰竭,俗稱心臟無力,只要患者注意心臟衰竭初期症狀,把握治療黃金時期,積極治療、正確照護,就不會讓生命隨時倒塌。台中榮總心臟衰竭科在103年11月成立特別門診,結合心臟內、外科醫師及護理師,提升心臟衰竭病患的生活品質,統籌心臟衰竭病人整合性照護,至今服務超過300名病友,在國內醫療品質競賽屢獲佳績。黃金隆指出,根據健保署資料,全台每年約2.2萬人因嚴重心臟衰竭住院,若沒有好好治療跟改變習慣,3個月內再住院機率高達30%,年死亡率逼近50%,比癌症還要高。心臟衰竭症狀通常不明顯,若感覺「累、喘、腫」或夜晚忽然胸悶難耐,甚至要起床開窗透氣,就要特別注意。賴姓男子說,他在工地福利社賣飲料,菸齡20多年,5年前因此肺水腫住院,當時還不知道嚴重,去年7月因大女兒生病煩憂,吃不下、睡不著,菸一根接著一根抽,在家突然喘不過氣急診、住院,才知道心衰竭險些喪命,決定要戒菸,並且配合醫囑,積極治療。主治醫師廖英傑說,賴姓病患住院時,經由個管師衛教,配合藥物治療、水分控制、每日監測體重、血壓、心跳及記錄數值,出院後第一次回診還需要坐輪椅,6分鐘步行距離從90公尺進步到330公尺,持續門診追蹤,病患配合度高,平常會走路運動,定時返診,並配合規律服藥,每天定時監測體重、血壓、心跳等,都能維持正常值範圍,恢復良好。 ※ 提醒您:抽菸,有礙健康
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2019-06-10 新聞.杏林.診間
醫病平台/細節最重要 (The devil is in the details)-從吳思遠醫師事件談起
大約兩週前,接到一個台灣的病人朋友轉寄的聯合新聞網4/12社會新聞報導,標題是【最大腫瘤設備代理商 疑與萬芳醫院名醫勾串詐騙病患】。「據調查,吳思遠共向3名病患詐欺,目前已有2人過世,病患自費金額都在20萬元,但吳施作的螺旋刀器材僅5萬元,簡直是欺負癌症病患。調查指出,吳思遠明知全額自費不得請領健保,但他一邊向病患詐騙,另一頭又向健保詐領費用,手段惡劣,涉及詐欺。吳思遠曾多次接受醫療節目訪談,探討體重下降可能是罹癌危險徵兆等醫療相關議題,也曾多次接受媒體採訪,談論目前臨床癌症治療的主流方式,而被業界視為該領域的名醫。」這些聳動的言辭,的確能讓讀者熱血沸騰、義憤填膺;但是一個成熟、有法理的社會,是否應該先調查真象,而不是先定罪(手段惡劣,涉及詐欺),再問問題?甚至在最後一段的報導,似乎旨在影射吳醫師是個刻意塑造自己名醫行象的偽君子。「The devil is in the details.」這句常用的英文諺語意味在一個大標題底下,有許多隱藏的小細節。唯有透過了解細節才能接近真相。我並不認識吳思遠醫師,我從沒聽過承業生醫,對萬芳醫院也不熟悉;他們的聲譽有待後續調查,可說是與我何干?但是我希望能從腫瘤醫學的觀點,澄清新聞媒體對此事件在某些細節上模糊不清的報導,減少社會大眾對醫療現狀的誤解。吳思遠醫師是一個放射腫瘤科醫師。我是一個腫瘤內科醫師,雖然沒有放射腫瘤科的訓練,三十多年來與放射腫瘤科密切合作照顧癌症病人,我真正見證了放射腫瘤醫學得來不易的進步。放射線治癌的效益與極限放射線在癌症治療的效益上很接近外科手術,對於身體狀況不適合接受開刀的病人(例如患有嚴重心肺疾病的初期肺癌病人),或是手術刀到不了的地方(腦部深處的腫瘤),放射線治療可能是最佳治療選項。多數頭頸癌更是放射線治療領域裡的明珠,不僅能治癒癌症,也同時保留住維護病人生活品質的重要器官,例如聲帶。放射線治療也常常是手術治療的輔助,例如食道癌及直腸癌術前的合併化學治療及放射線治療能減少局部復發及遠端癌症轉移機率;乳癌局部切除術後的放射線治療也幾乎是常規的治療過程,以減低癌症復發的風險。放射線治療有幾個極限。某些極限幾乎是無法克服的,例如某些癌細胞潛在的抗放射線傷害能力;通常合併小劑量的化學治療能讓放射線治療更有功效。另一個放射線治療的難關是它對腫瘤週邊正常組織(無辜的旁觀者,innocent bystander)的傷害,例如頭頸癌放射線治療過後,因為唾液腺的破壞造成的嚴重口乾症;肺癌放射線治療過程中,因為鄰近的食道受傷害造成的吞嚥困難及疼痛,有時候連水也無法下嚥。原因是放射線無法轉彎或改道,所經之處,殃及池魚是無以避免的。癌細胞往往能耐受高劑量放射線治療,正常細胞卻承受不了太多的放射線傷害。放射線治療通常是 one time deal(單次的交易);同一部位在腫瘤復發後,幾乎無法再一次接受根治性放射線治療(雖然有時低劑量的姑息性放射線治療還有可能),因為再次治療對週邊正常組織可能會是致命性的損傷。因此尋求精準腫瘤定位,降低週邊組織傷害,是近二十年來放射線治療研發的最重要的目標。影像定位放射線治療放射線用於腫瘤治療已經有一世紀之久的歷史。在我剛剛進入腫瘤醫學訓練之初,放射線治療的定位方式是由腫瘤科醫師在一張傳統的X光影片及病人的身體治療部位畫下一些交錯的直線,定下治療範圍,之後,製作鉛塊模型阻擋保護治療範圍外的正常組織;放射線源基本是單一的,即使使用鉛塊,病人體表的皮膚及腫瘤週邊的組織焦土般的傷害常常是很駭然的景像。自從1990年代以後,一些放射線治療儀器加附影像定位設備,不僅能更精準地描繪不規則形狀的腫瘤,放射線源來自不同方向,減少週邊組織接受的放射線量,而腫瘤本身則得到最高的放射線治療劑量。讀者可能讀過或聽說過一些放射線治療方式,包括伽馬射線刀(Gamma knife),強度調控放射線治療(IMRT Intensity Modulated Radiation Therapy),電腦刀(Cyberknife),螺旋刀(Helical tomotherapy),都是依據這樣的原則設計的放射線治療儀器及治療方式。今天癌症病人的放射線治療後遺症比起二十年前要減輕許多,是拜這些先進科技儀器之賜。一分錢一分貨?接受健保給付的放射線治療或是自掏腰包付20萬元做螺旋刀放射治療,是有如在路邊攤或是在豪華餐廳吃牛肉麵,其實是一樣的食材與滋味,只是名氣不同嗎?當然不是的!先進的放射線治療旨在增進精準性,減低長期後遺症;這樣的優點卻不是病人能立即察覺。因此,病人可能感受像是付了十倍高價錢的五星級飯店牛肉麵也沒有巷口轉角攤子的牛肉麵好吃到哪裡去,而有被「詐欺」的感覺。癌症治療的新科技、新藥品,到處充滿了這樣的矛盾。如果癌症治療的最終目標是延長餘命,新的昂貴不可及的檢驗及治療,往往沒有一般買賣交易上「一分錢一分貨」的標價原則。對個人而言,傾家蕩產的藥品可能只延長幾週到個把月的存活期;對國家而言,美國歷年醫療支出的急速成長,病人享受到餘命的改善卻是很有限的。話說回來,昂貴的醫療支出,不管在手術上、放射線治療、化學治療、標靶治療、免疫治療,的確大幅地改善了癌症病人的生活品質——這或許是比延長餘命更令人渴望的治療終極目標,也是值得健保當局重新檢驗給付標準的思考方向。吳醫師真的「詐欺」病人嗎?根據新聞報導,他所遭指控的三個病人案例中,至少有一個是第二次接受放射線治療。如果放療是唯一合適的治療選項,選擇較為精準的螺旋刀治療來減低後遺症,絕對是合理的。其他兩個案例也可能有螺旋刀治療遠優於一般放療的成效,讓他做出這樣的治療建議。至於醫院批價報帳,多數醫師是不清楚實際作業的。根據新聞報導,吳醫師在萬芳醫院工作七年多,如果他心存詐念,相信受影響的病人會遠超過三個病人。健保給付標準應該與時更新、公平、透明說實話,我不清楚健保所給付的放射線治療是什麼樣方式的放療?是否反應科技的進步?是否給治療醫師某些程度的彈性與決定權?是否公平、透明?如果病人選擇健保不給付的治療,那麼病人能不能仍然使用健保給付範疇內的錢,只負擔差價?我在台灣工作的兩年,落伍、僵化、不公平、不透明的健保給付制度令我挫折不已。不合理的健保給付,可說是造成醫界四大皆空(欠缺內、外、婦、兒新血醫師)、醫病關係緊張及醫療從業人員士氣低落的主要原因之一。吳思遠醫師事件、最近熱烈討論的達文西手術適應症及健保給付問題,正是「The devil is in the details魔鬼存在細節裡(細節最重要)」的又一表徵,是沉痾的健保體制冰山的一角。但願國人能正視這個嚴肅重要的議題,集思廣益,改革健保,成就與時更新、公平、透明的制度!
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2019-06-10 科別.心臟血管
胸悶別輕忽!肥厚性心肌病變恐心律不整致命
肥厚性心肌病變(Hypertrophic Cariomyopathy; HCM)是一種原發型、遺傳性的心臟肌肉病變。心臟由心臟肌肉(心肌)細胞、瓣膜、與供應心臟的血管組成。肥厚型心肌症肇因於不正常的心肌增厚、錯位的排列,最後容易產生不正常的纖維化。疾病的盛行率大約0.2% (1/500),大概有一半的機會可能會傳給下一代。大部分的患者在青春期開始心臟逐漸肥厚,只有少部分的患者在嬰兒時期就發病。肥厚型心肌症病理生理學肥厚性心肌病變的位置可以是整體心肌的肥厚或是局部的肥厚,諸如心尖部或是心室中膈。最常見的位置是心室中膈的局部肥厚,如果心肌肥厚的位置是在心室中膈靠近左心室開口的話,則有可能造成左心室開口阻塞。根據左心室開口阻塞程度有無,可粗略分為阻塞型(Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy; HOCM)與非阻塞型兩種。心肌肥厚會造成心室腔室的容積降低,心臟一次收縮可以輸出的血量下降。另外因為心肌肥厚缺乏彈性,最終導致心室舒張期困難,容易產生舒張性的心衰竭。此外,阻塞型的病人肇因於二尖瓣前葉於心室收縮時往前偏移,會同時造成左心室開口阻塞以及二尖瓣返流的現象。肥厚型心肌症症狀絕大多數的患者其實沒有症狀,平均壽命也與一般人無異,只有少數的患者會有症狀。常見的症狀包含:胸悶、喘(尤其是運動時)、無力、與容易頭暈與暈厥。此外,肥厚型心肌症常合併心律不整,患者也時常感覺到心悸。肥厚型心肌症診斷因為肥厚性心肌病變的症狀與其他心臟疾病類似,光從症狀常常難以確診。理學檢查方面,如果是阻塞型的病患很容易聽到收縮期的心雜音。心電圖會呈現左心室肥厚,甚至於有些病患有特殊的心電圖型態。大多數的患者因為沒有症狀,常常是體檢的時候意外發現。心臟超音波是最後確診的工具,另外,在心臟超音波仍無法確診的病患,心臟的核磁共振(CMR)也是很棒的輔助診斷方式。肥厚型心肌症治療肥厚性心肌病變的治療包含三個部分:家族史的篩檢(尤其一等親)、症狀的改善與心因性猝死機率的評估。由於肥厚性心肌病變是遺傳性疾病,當發現病人確診肥厚型心肌症時,最好一等親內的家屬都需要做心電圖與心臟超音波的篩檢。由於目前沒有有效的治療可以減緩疾病的進程,藥物治療主要針對有症狀的患者,尤其是阻塞型的病人症狀通常更加明顯。藥物包含乙型阻斷劑與部分鈣離子阻斷劑,不但可以降低左心室開口阻塞的嚴重程度,也會有抑制心律不整發生的機會。然而,在左心室開口阻塞太嚴重的病人(尤其左心室與主動脈壓力差超過50mmHg),在藥物治療效果不佳的情形下應考慮減少中膈肌肉(Septal Myomectomy)的術式來降低左心室開口阻塞的情形。一般來說分為外科手術(直接把心室中膈切下特別肥厚部分的心肌)或是用心導管的方式做酒精栓篩術(直接把高濃度的酒精打入供應心室中膈的血管內,製造人為的心肌梗塞,讓左心室開口特別肥厚的心肌壞死)。兩者的效果相當,但是酒精栓塞的方式會增加術後需放永久性節律器的機率。二尖瓣返流的情形在上述外科手術或是酒精栓塞術後都會有明顯的改善,根據研究,只有很小部分的病人需同時合併二尖瓣的手術。在少部分的患者會發生致命性的心律不整(心室頻脈或心室顫動),尤其是有心因性猝死的家族史、心室肥厚程度達30mm、曾發生心室頻脈或是心室顫動、未明原因昏厥的病患。有以上特徵應尋求心臟科醫師的幫助,體內去顫器(Intra Cardiac Defibrillator; ICD)可以有效的預防猝死的發生。生活型態改變根據目前的治療指引,肥厚性心肌病變的患者可以進行中強度的運動,但須避免高強度以及競技性的運動。健康的飲食、減少菸酒、避免進入溫度改變過大的環境都有助於減少症狀的發生與猝死的機會。肥厚性心肌病變大多是遺傳性疾病,目前已有發現特定基因的變異容易致病,不過還有很多未知基因突變目前仍在尋找中。若可以了解所有致病的基因突變位置,未來基因檢測將有助於更早發現疾病,與預測可能猝死的風險。
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2019-06-10 癌症.肺癌
比大腸癌、胃癌死亡數多 為何肺癌成國病?
肺癌已成國病,據統計,台灣每年肺癌新發病例約有1萬3000多名,平均每40分鐘就有一人罹患,近萬人死於肺癌,比大腸癌、子宮頸癌、乳癌、攝護腺癌及胃癌死亡人數總合還多。醫療進步,早期肺癌透過手術切除等治療,有非常好的預後;晚期肺癌雖棘手,但也有許多藥物能延長存活期。如何預防肺癌、早期發現?有哪些治療方式?哪些醫院收治最多肺癌病患?今天的「聰明就醫-健保大數據」,給你第一手最實用透明的就醫訊息。「肺癌是無聲殺手,有些情況真的無法預測。」健保署長李伯璋說,雖然化療、標靶、免疫藥物等肺癌治療武器愈來愈多,病人存活期也變長,不過,一旦確診罹患肺癌,治療就屬於後端,民眾仍須有定期健康檢查的觀念,透過篩檢預防。多數患者 就醫已是晚期曾擔任台南醫院院長、成大外科部教授的李伯璋指出,在成大服務期間,一名教授同事因宗教信仰而早晚虔誠燒香禮佛,且長期茹素,當時因為胸悶、身體不適而接受檢查,確診時已經是晚期肺癌,雖然積極接受治療,且吃得更養生,攝取大量蔬果,並持續運動,但不到一年,仍不幸病逝。據2016年癌症登記報告,肺癌新生個案數破1萬3000人,並包辦男、女性癌症死亡率第一名,共奪去9372條人命。由於早期肺腺癌幾乎沒有症狀,大部分患者不舒服就醫時已是晚期,轉移至腦部、骨頭等遠端器官。晚期肺癌 治療照護待加強李伯璋指出,早期肺腺癌治療主要方式為手術切除腫瘤,至於無法動刀的晚期肺腺癌,則有放療、化療、標靶,加上最新的免疫療法等。免疫療法健保給付已於4月1日上路,因經費有限,採有條件限制,並限800個名額。無論是哪種治療,都有可能復發,民眾應定期健康檢查,以事前篩檢做預防,才是重要的。李伯璋認為,每個癌症患者狀況不一樣,而每個醫院、醫師都有一套自己慣用的癌症治療方式,但不見得適用在每個病友身上。建議各相關癌症醫學會應該規畫治療準則及建議,舉例來說,在肺癌治療上,如果有些藥物反應較差,就應該捨棄不用。高風險者 建議做電腦斷層在篩檢方面,前台大醫院副院長、麻醉部教授王明鉅積極推廣低劑量電腦斷層掃描(LDCT),鼓勵健康民眾接受檢查。對此,李伯璋認為,吸菸者、有肺癌家族史者的罹癌風險較高,確實應該接受篩檢,早期發現,早期治療。李伯璋表示,台灣新增肺癌患者人數逐年增多,致病原因眾多,除了吸菸、家族遺傳、女性待在廚房吸入過多油煙等因素之外,還可能與空汙有關,確實防不勝防。致病因子多 避開菸與煙肺癌的病理組織型態可分為為小細胞肺癌、非小細胞肺癌兩大類。其中小細胞肺癌多與吸菸有關,而非小細胞肺癌約占所有肺癌八成以上,細分成肺腺癌、鱗狀細胞癌、大細胞癌三類,又以肺腺癌為最常見,好發於非吸菸女性。李伯璋說「罹癌就要面對,但預防更是重要。」建議國人戒菸,避開二手、三手菸,炒菜時使用排油煙機,以避免油煙產生自由基及聚合物質等,提高致癌疑慮,至於特定職業如石化工人等,更應提防肺病。此外,定期接受X光等健康檢查,則是預防肺癌的重要關鍵,李伯璋舉例,民眾在一月健康檢查報告正常,並不代表七月檢查就沒問題,如果能定期檢查,就能建立大數據,以便醫療人員參考,擬定更完整的防治策略,並給予最有效治療。
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2019-06-09 名人.許金川
許金川/肝有陰影 診斷要細心
某外科醫師是急性子。有一天急診處來了一個老先生,下腹脹痛不已,家人趕快送去急診處,醫師做檢查,肚子一摸,肚臍下面長了一大塊硬塊,好大!於是立刻安排急診開刀。開刀前,醫師問:「房間有沒有?」「有!」 「床有沒有?」「有!」 「小姐有沒有?」「有!」 「好!」「上!」等到上了手術台,消毒好,準備刀子要劃下去,肚子一摸,奇怪,明明那麼大的腫瘤怎麼不見了?原來手術前要放導尿管,導尿導致尿流不息,腫塊也消了,原來,肚子的腫塊是漲大的膀胱,老人家攝護腺肥大,尿尿解不出來所致。因此,有些事急不得,尤其醫療的診斷及治療上。例如,目前腹部超音波掃描很普遍,台灣肝癌又特別多,掃描時,常常發現肝臟有陰影,可能是較亮的白點,也可能是較黑的黑點,到底這些陰影是好的還是壞的?有時就周詳診斷一番。因為如果是壞東西,例如肝癌,就要及早處理治療,但也有可能是好的腫瘤,不是壞東西,例如血管瘤、肝再生結節等。此外,也可能是脂肪分布不均勻所致,尤其國人體形肥胖者日多,脂肪肝比比皆是,但脂肪在肝臟常常分布不均勻,形成陰影,或可能是白點,也可能是黑點,常常造成診斷上的困難。此時有一個方法,就是隔兩、三個月再檢查追蹤一次,或者安排電腦斷層,或核磁共振檢查,如果真的無法鑑別,只能靠病理切片求真相了。因此,診斷的正確與否,除了醫生本身經驗外,客觀的思維、細心的檢查,不疾不徐的判斷,才能給病人提供最適當與及時的治療,如此才是病人之福。●肝病防治學術基金會定期出版好心肝會刊、並發行B型C型肝炎暨肝癌治療小手冊,最新好心肝會刊86期已出刊,歡迎來電索閱。若您有肝病醫療問題請洽本會免費肝病諮詢專線:0800-000-583或上網www.liver.org.tw查詢肝病相關資訊。
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2019-06-09 癌症.肺癌
台中榮總/肺癌治療 是一場團體戰
近幾年來,台灣罹患肺癌的人數不斷增加,每年因肺癌失去生命的人已經超越肝癌,成為癌症死亡原因的第一名。在台灣有超過一半的肺癌病人沒有抽菸,使得人人聞肺癌色變。台中榮總胸腔內科主任張基晟醫師說,肺癌是一個需要多專科團隊治療的疾病,發現腫瘤時,需要多種影像檢查評估,包括電腦斷層、核磁共振、全身骨骼掃描、正子造影等等。除了胸腔內科醫師,病人可能需要胸腔外科醫師開刀,開完刀需要病理科醫師區分腫瘤的類型,癌細胞是否有侵犯淋巴結,檢體需要其他的分子生物或基因檢測,之後可能需要放射腫瘤科醫師進行放射線治療。部分病人發生腦轉移,需要神經外科醫師評估開刀或伽瑪刀立體定位放射手術,還可能需要骨科醫師處理骨轉移,皮膚科醫師處理標靶藥物的皮膚副作用,耳鼻喉科醫師處理腫瘤引起的聲帶麻痺等。張基晟指出,台中榮總擁有完整且經驗豐富的肺癌照護團隊,是中部地區每年肺癌病例診斷最多、也是開刀最多的醫院。隨著多項治療技術與藥物的進步,讓肺癌的治療成效有明顯改善,同時也凸顯結合多種治療方式的重要性,肺癌的治療不能單靠一位醫師,需要完整的團隊,提供全方位的醫療照護,才能替病人爭取最大的權益。
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2019-06-09 癌症.肺癌
林口長庚/肺癌早期切除 五年存活率高
肺癌居我國十大癌症死亡率之首,根據衛福部國健署統計,105年有九千多人死於肺癌,這是由於肺癌常常難以早期發現。林口長庚醫院肺腫瘤及內視鏡科主任郭志熙表示,肺癌早期多無症狀,等到出現咳嗽不止甚至咳血等狀況時,常常已是第三期。肺癌分成非小細胞肺癌及小細胞肺癌,以非小細胞癌占八成五為多數,非小細胞癌中又以腺癌占七成最高,也就是肺癌中約五至六成患者為腺癌,而罹患腺癌的族群,女性多於男性,其中不吸菸者佔多數。許多民眾聞肺癌色變,但郭志熙表示,和其他癌症一樣,肺腺癌若能早期發現,在治療方面也比晚期肺腺癌來得單純。若為第一期、第二期等早期肺腺癌,通常透過外科手術將癌細胞切除、後續追蹤即可,其五年存活率約有七成至八成,僅有小部分患者會復發。而第三期以後的肺腺癌,通常已經擴散或轉移,無法透過外科手術切除,必須採取化療、標靶藥物甚至近年新興的免疫療法治療。郭志熙說,最近幾年針對肺腺癌治療的藥物有相當大的進展,包括標靶藥物或是免疫療法,都有不錯成效,為患者帶來新希望。由於肺癌早期不易發現,建議有家族史者,可透過健檢方式,如胸部X光或是低劑量電腦斷層檢查,揪出早期肺癌。
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2019-06-09 癌症.肺癌
台大醫院/肺癌晚期存活率 已大幅提高
全國哪家醫院收治肺癌人數最多?標靶藥物使用經驗最為豐富?就是醫界龍頭台大醫院。健保署資料顯示,106年全國有50348名疑似肺癌病人於各醫療院所就醫,台大醫院收治其中的6161人,其中966人接受肺部切除手術,918人接受EGFR或ALK類標靶藥物治療,這三項數據均為全國之冠。台大醫院副院長、內科部胸腔內科主治醫師余忠仁以「高黏著度」來形容肺癌患者對於台大醫院的信任。該院統計發現 ,每年有逾1500名新診斷的肺癌病人至台大就醫,而高達九成八繼續留在台大看病。為何肺癌病友對於台大如此死忠?余忠仁分析,這與胸腔外內科醫師手術技術精良及用藥經驗豐富有關,全國平均每兩個一期肺癌患者中,就有一人選擇在台大動刀,切除腫瘤。胸腔外科主任陳晉興可說是台灣肺癌手術的第一把交椅,一天手術動輒超過十台刀。此外,台大早在二十年前就組成多專科團隊,針對肺癌患者進行整合照護,並積極參與國際新藥臨床試驗,提供病人接受最新藥物治療的機會,並累積豐富的治療經驗,有效延長病友的存活率。以第四期晚期肺癌五年存活率為例,105年全國平均存活率為6%,但台大醫院卻以12%穩居全國第一名,第二名則為9%,差距不小。余忠仁指出,二十年來,晚期肺癌藥物進步不少,種類也變多,隨著第二代、第三代標靶藥物問世,更是有效延長了眾多癌友生命,以第四期具EGFR或ALK基因變異患者來說,平均存活已可達三年多,部分患者超過七年,甚至十年或更久。台大醫院胸腔內外科在肺癌治療上合作無間,成功延緩癌友病情,不過,余忠仁認為,醫病之間的和諧,以及病人對於醫師的信任,積極配合療程,這才是讓該院肺癌治療成為全國第一的關鍵原因。
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2019-06-09 癌症.肺癌
健保大數據:七成早期肺癌患者 選擇至醫學中心動刀
根據健保大數據分析,台灣肺癌就醫人數每年以近一成幅度增加,105年疑似肺癌就醫人數為4萬7143人、106年為5萬715人,107年增加至5萬5334人。非侵入性 CT檢查遠高於切片為了進一步確診,疑似肺癌就醫患者均會接受肺部電腦斷層掃描(CT)或切片、病理檢查,由於肺部電腦斷層掃描不具侵入性,因此執行次數遠高於切片、病理檢查。為了確診 可能受檢二~三次健保署醫審及藥材組科長連恆榮表示,不管是肺部電腦斷層掃描,或是切片、病理檢查,均含檢查或追蹤,因此,執行次數會高於就醫次數,也就是一個癌友在一年內可能做了兩、三次檢查。例如,107年共有3萬8653人接受肺部電腦斷層掃描,但當年度次數卻有7萬8932次,平均每名疑似肺癌就醫的病人,一年中做了兩次斷層掃描。連恆榮解釋,有些患者為了確診就做了一次CT,後續回診確認是否切除乾淨,藥品治療或基因檢測,又必須再做一次。有些癌友先以斷層掃描確認是否有結節或其他狀況,後續再做切片病理檢查等等,因此一年可能至少受檢二至三次。肺部切除 幾乎都用胸腔鏡一旦確診罹患肺癌,如為一、二期患者,可以開刀切除,都會建議盡快手術。健保大數據顯示,106年共有5492名肺癌患者接受肺部切除手術,5374人選擇胸腔鏡手術,僅164人接受傳統手術。進一步統計發現,七成早期肺癌患者選擇至醫學中心動刀,其中以台大醫院開刀人數939為最多,二至五名為林口長庚401人、台北榮總355人、台中榮總239人、成大醫院232人。至於一年執行肺部切除手術人數超過百人的區域醫院,只有彰化秀傳醫院(110人)、和信治癌醫院(105人)。標靶或化療 近年新藥輩出在用藥方面,106年肺癌用藥人數與金額上,化療和標靶藥物金額與人數相差不遠。臨床顯示,肺癌治療上,標靶藥物療效較好,但價格較高。不過,近年來,化療出現新藥物,副作用較低,治療上亦很有療效,因此,價格也不低。在就醫方面,不管在外科開刀或標靶用藥上,台大醫院均名列第一,這也反映在就醫人數上,光是106年就收治了6161名疑似肺癌患者,第二名則是台北榮總的4096人,第三是林口長庚3668人。對此,連恆榮說,「國內各大醫學中心在癌症治療上均有一定水準。」民眾常有找醫界龍頭就醫的迷思,例如,北部台大,南部則是成大、高雄長庚等,但進一步分析,雙北地區原本居住人口就較多,因此,台大、北榮等就醫人數當然就多,呼籲民眾勿有迷思,有疑似肺癌前兆應就近至醫院檢查,以免延誤黃金時間。用藥前需檢測基因65%肺癌 使用EGFR標靶藥物目前標靶藥物給付上,可分為EGFR、ALK等兩大類藥物,使用之前均需檢測基因,如為基因變異,才能使用。連恆榮指出,目前肺癌患者中,使用EGFR標靶藥物者約65%,ALK則用藥人數明顯較少,僅占5%。由於持續使用標靶藥物,均會出現抗藥性問題,屆時可再檢測某特定基因,如有變異,則可使用第三代標靶藥物,但健保尚未給付。針對部分專利已過,已有學名藥進入市場的標靶藥物,連恆榮表示,健保署尊重專業,但也希望藥廠在原廠藥價格上能較有彈性,讓患者獲得最妥適治療。至於醫院處方肺癌標靶用藥上,使用EGFR類標靶藥物前五名醫院,分別為台大醫院(872人)、林口長庚(784人)、台北榮總(618人)、高雄長庚(525人)、台中榮總(495人)。使用ALK類標靶藥物前五名醫院,則為台大醫院(46人)、林口長庚(37人)、高雄長庚(29人)、台中榮總(24人)、台北榮總(22人)。連恆榮表示,肺癌患者在治療上不見得都會使用藥物,會依個別情況而給予不同治療方式。例如,確診時屬於原位癌時,多以手術切除,一般來說,醫師會鼓勵先手術再考慮藥物治療。
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2019-06-09 名人.吳佳璇
吳佳璇/比醫療選擇更重要的事
十多年前,一位乳房外科醫師問我,有什麼方法幫助病人自己做決定?見我露出疑惑的眼神,友人補充說明,現在的乳癌治療,從乳房全切除或保留,到化療、放(射治)療、荷爾蒙治療該怎麼搭配,有很多選擇;治療指引還說,良好的醫療決策,應該由醫師和病人共同討論形成。可是,「我試了幾回,病人還是要我幫她做決定……」友人話鋒一轉,「有沒有專家設計的問卷讓病人填一填,方便大家做決定?」友人的困擾激起我的好奇心,決定代為爬梳文獻,從臨床醫學一頭栽進醫療社會學,發現醫療選擇過程何其複雜,當然找不到他所期待的問卷。「不過,有幾個研究指出,病人參與醫療決策的程度,和治療滿意度正相關。」我回報讀書心得。「是嗎?」友人眼睛一亮,兩人談了許久,一個關於台灣乳癌病人與醫療團隊,如何進行醫療決策、訂定治療計畫的小型研究計畫接近成型。當時我們隱隱然以為,如果醫療照護不再是「醫師說了算」的威權家父長模式,病人能參與決策,除了提高治療滿意度,一旦出現不盡人意的結果,病人也比較能接受(願賭服輸?)當年的研究構想,雖因種種緣故未能落實,日復一日的臨床工作仍持續刺激我思索,當健保給付與醫院評鑑指標越來越細,檢查及治療同意書越來越多,網路上醫藥資訊排山倒海,病人是否更有選擇?並且得到更周延、更有效率的醫療?美國哈佛大學醫學院古柏曼與哈茨班德教授所寫的《醫療抉擇》,為我的疑問提供部分解答。作者以為,除了用來解讀醫療資訊的「健康識能」(health literacy),真正左右醫療選擇的關鍵,是病人的健康觀念與治療好惡。例如部分直腸癌病友,因無法接受大腸造口(即便是暫時),拒絕接受外科治療。作者還主張,「為了更了解病人的選擇,我們(醫師)必須先探討自己對治療的觀點最初是怎麼形成的,以及這個觀點之後的演變。」正因作者認為,最好的醫療決策過程,是醫病雙方一起為之。雙方一起評估治療的益處與風險,再依照病人的心態、意願或需求,做適合他的安排。倘若醫師對自已的偏好毫無自覺,豈非讓一己好惡,影響病人選擇?《醫療抉擇》帶給我的啟示,在荷蘭阿姆斯特丹大學的安瑪莉.摩爾教授所倡導的《照護的邏輯》,有更完整的論述。作者主張良好的照護來自實作,除了「選擇」,還有更多更多事情要做,為了與病共存,好好生活,病人、家屬、以及醫護人員,一起把該做的做好,並持續修補缺失,讓生活諸多變數調整合拍,就是好的「照護」。在奉行這種照護邏輯的團隊裡,病人與醫師及其他成員,是一種既不是家父長式,也不是消費者至上的夥伴關係。或許,正如古柏曼與哈茨班德教授所言,「病人和了解自己的醫師一起做決定,意謂醫師也願意幫忙承擔選擇的責任,病人日後也比較不會後悔。」【延伸閱讀】《照護的邏輯》左岸文化,2018《醫療抉擇》天下文化,2013
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2019-06-09 癌症.肺癌
擔心罹患肺癌,要做低劑量電腦斷層嗎?專家這麼分析
低劑量電腦斷層(LDCT)是否適用肺癌篩檢,國內一直未有定論,主要是台灣肺癌患者以肺腺癌為主,與吸菸較無直接關係,且LDCT存有偽陽性,可能使良性結節遭誤判,讓受檢者挨不必要的刀。但根據衛福部「LDCT掃描篩檢台灣不吸菸肺癌高危險群」最新結果,發現的確有助找出早期肺癌,國健署已著手與醫界研擬擴大適用對象。研究:LDCT篩出不吸菸肺癌對於LDCT用於肺癌篩檢,目前衛福部國健署依循美國建議,以老菸槍為主。醫界雖質疑國內多數肺癌患者沒抽菸,應纳入檢查對象,但缺乏實證研究。於是衛福部於103年起委託「LDCT掃描篩檢台灣不吸菸肺癌高危險群」研究。初步發現,在11177名受試者中,找到270例肺癌患者,分析偵測率為2.42%,也就是每千人找出24名肺癌患者,其中94.8%是第一期以內,美國則是每千人中找到10名肺癌患者。相較之下,我透過LDCT找到的肺癌患者,多於美國。台北榮總胸腔科主任、肺癌學會理事長陳育民指出,雖然研究執行期至110年,但根據上述數據,國健署已開始研擬放寬LDCT建議適用對象。偽陽性高 常造成患者恐慌LDCT在台灣是否適用於肺癌篩檢,過去一直充滿爭議。歐美研究指出,針對抽菸等高危險族群進行LDCT篩檢,能有效降低肺癌死亡率,但醫界認為,歐美肺癌主要為小細胞肺癌,九成以上病患長年抽菸,但台灣肺癌患者以肺腺癌為主,臨床患者與吸菸較無直接關係,歐美發展的風險預測模式不適合直接應用於國人。另外,LDCT也存有高度偽陽性,根據美國數據,民眾接受LDCT肺癌篩檢後,有四分之一被要求進一步確診,但最後僅4%確認是原位癌,其餘是不構成威脅的良性結節。陳育民建議,選擇LDCT篩檢前應與醫師討論,了解其偽陽性高,避免恐慌。40歲以上 建議至少做一次雖LDCT篩檢肺癌在國內是否適用仍待研究,但許多國人對LDCT印象深刻。102年台大醫院為全院300名45歲以上的主管與醫師進行LDCT心肺檢查,沒想到發現12名醫師罹患早期肺癌,還好這些醫師很幸運地及早接受治療,六年過去了,這些醫師依然健康。台大醫院前副院長王明鉅認為,罹患肺癌原因還沒完全被找到,有些女性沒抽菸、沒燒香、沒下廚仍罹癌,建議40歲以上成人,尤其婦女,如從未做過低劑量電腦斷層,至少應做一次,2至3年再做一次,即使僅發現結節,醫師都有臨床指引,為每個人做出適當醫療決策。有可疑影像 須進行切片檢查除透過LDCT檢查,大部分疑似肺癌診斷,是由非侵入性胸部X光開始,出現可疑影像,就進一步安排侵入性檢查,如胸腔超音波定位執行腫瘤切片;若病灶長在肺部中央、大氣管分布處,則由支氣管鏡配合氣管內超音波獲得檢體;若腫瘤小於1公分,難以抽取,也可能需透過外科手術取得檢體。台灣癌症基金會執行長賴基銘提醒,罹患肺癌的原因很多,菸害是關鍵原因之一,其他常見危險因子如職業暴露、肺癌家族史及炒菜油煙。另外值得注意的是空氣汙染,賴基銘強調,世界衛生組織(WHO)2013年宣布,空汙是主要環境致癌物,在西太平洋地區如台灣等地,空汙對肺癌疾病負擔占15%,提醒民眾應隨時注意空氣品質狀況,空汙來襲務必戴口罩自保。遠離肺癌,你能做的事1.遠離菸害,拒絕一手菸、二手菸、三手菸。2.習慣做飯的家庭主婦要使用排油煙機、保持廚房通風。3.多吃蔬果、多運動提高自身抵抗力。國外研究發現,吃蔬果可降低四成以上罹癌。4.隨時注意空氣品質,空汙來時務必戴口罩、少出門。諮詢╱台灣癌症基金會執行長賴基銘
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2019-06-09 癌症.肺癌
開胸、胸腔鏡、達文西手臂 肺癌手術治療該選哪種好?
根據衛福部106年十大癌症死因排名,肺癌從99年起蟬聯榜首至今,雖然近年國人對肺癌的認知抬頭,加上低劑量電腦斷層(Low Dose Computed Tomography,LDCT)檢查逐步普及,使早期肺癌發現率提高,但根據臨床觀察,初次就診屬於晚期肺癌的患者仍占多數。除了接受藥物、放療、化療、標靶藥物治療外,許多肺癌患者都需面臨手術治療。肺癌的手術術式粗分兩大類,傳統開胸手術及微創手術,微創手術分為胸腔鏡、達文西機器手臂,三種手術術式,術後的復發率及存活率大致相當。傳統開胸手術→適用嚴重沾黏、胸壁侵犯等台北醫學大學附設醫院胸腔外科禚靖教授表示,手術大多是針對早期肺癌的患者,較晚期如三A期肺癌,則須先進行前導性化療或化放療(Induction Chemotherapy),再進行手術。傳統開胸手術主要是針對胸腔內已嚴重沾黏,或廣泛性縱膈腔、胸壁侵犯的患者,才會建議該術式,傷口大約20到30公分,肋骨必須撐開。禚靖解釋,手術後,須待傷口復元,住院天數長,約10天以上,且疼痛指數高。若摒除嚴重沾黏、廣泛性縱膈腔、胸壁侵犯等情形,一般都可以採取胸腔鏡手術切除。胸腔鏡手術→降低疼痛 縮短住院時間目前台灣以胸腔鏡為主流,至少八成以上的肺癌手術,都是使用胸腔鏡。禚靖解釋,胸腔鏡手術是將內視鏡及器械經過1至3的切口中處理病灶,患者若嚴重沾黏,沒有空間操作胸腔鏡,且容易在手術過程中發生出血、肺部破裂等問題。不過,隨著技術的精進,胸腔鏡也能切除部分較晚期的肺癌病灶。胸腔鏡從1910年左右開始發展,源自於瑞典的醫師Jacobeus,將膀胱鏡運用在胸腔外科手術,當初是為了治療因肺結核引起的沾黏,從原本的膀胱鏡變成胸腔鏡,技術逐步成熟到可以做肺葉切除,1911年國外成功使用胸腔鏡完成第一例肺葉切除案例。胸腔鏡使用超過100年,近20年的器械也更加精進,發展出單孔胸腔鏡、多孔胸腔鏡。單孔係指器械集中在一個傷口,相較於多孔的傷口來得大些,單孔傷口直徑約4到5公分,多孔胸腔鏡會在肋骨間開2到3個孔,每個傷口的直徑約在2到3公分左右。2006年起有較大系列之醫學報告顯示,使用胸腔鏡切除肺葉的效果,似乎更優於傳統開胸手術。禚靖說,胸腔鏡手術的特色在於無須將肋骨撐開,因此大幅降低了術後疼痛,傷口小、術後的外觀影響少,連帶也縮短了住院時間,一般健保也有給付,僅有部分耗材可能需要自費。雖然胸腔鏡是目前治療肺癌的手術主流,但胸腔鏡的技巧性高,外科醫師必需經過相當的訓練,以確保能安全有效率地執行肺癌切除手術。達文西機械手臂→提高切除靈活、精準度隨著科技進步,達文西機械手臂輔助胸腔鏡手術在執行肺癌切除時,提供了絕佳的高解析度、三維放大的手術視野,及更高的靈活與精準度,除結合傳統胸腔鏡傷口小的特點外,更有出血較少、更安全等優勢。1998年國際間,以達文西機械手臂輔助完成第一例肺葉切除的病例後,近年來已逐漸普及。執行肺癌手術時,必需合併進行淋巴結切除,禚靖說,近年有報告顯示,以達文西手術執行肺癌切除時,淋巴結的清除率似乎優於傳統胸腔鏡手術。但達文西手術主要的限制就是「太貴」,目前並未有健保給付。禚靖說,肺癌手術方式的選擇應由胸腔外科醫師與患者及家屬共同討論後決定,良好的醫病溝通,幫助患者選擇最合適的手術方式,才是「王道」。早期肺癌小範圍切除 保留較多肺功能為了提高患者的存活率,近年胸腔外科手術中,發展出「微創中的微創手術」,採胸腔鏡或是達文西手術,針對最早期較小病灶進行「亞肺葉切除」,白話來說,傷口採取微創,肺部組織也同步採較小範圍的微創切除,讓患者術後能更早出院,並保留較多的肺功能及較高的生活品質。禚靖表示,這種微創中的微創手術,主要是針對以毛玻璃狀病變呈現之早期肺癌,不需把整片肺葉切除,而是精準以小範圍的方式,如楔狀切除或肺段切除,將病灶清除。
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2019-06-09 名人.精華區
健康名人堂/癌症病患生活品質 比延長餘命重要
日前,接到朋友傳寄媒體報導,標題是「最大腫瘤設備代理商,疑與萬芳醫院名醫勾串詐騙病患」。我是腫瘤內科醫師,卅年來與放射腫瘤科合作照顧癌症病人,見證放射腫瘤醫學得來不易的進步。放射線在癌症治療效益上接近外科手術,對不適合開刀的病人或手術刀到不了的地方,可能是最佳選項;放射線不僅可治癒頭頸癌並保留維護生活品質的重要器官,也有助減少其他癌症的局部復發及遠端轉移風險。某些癌細胞 抗放射線傷害放射線治療也有極限,例如某些癌細胞潛在有抗放射線傷害能力,通常合併小劑量化療,能讓放射線治療更有功效。另一個放射線治療難關是對腫瘤周邊組織的傷害,例如頭頸癌放療後,因唾液腺破壞造成嚴重口乾症;肺癌放射線治療過程中,食道受傷造成吞嚥困難及疼痛,有時候連水也無法下嚥。精準腫瘤定位 最重要目標放射線無法轉彎或改道,癌細胞往往能耐受高劑量放射線治療,正常細胞承受不了太多放射線傷害。放射線治療常是「one time deal(單次交易)」;同一部位在腫瘤復發後,幾乎無法再一次接受根治性放射線治療,因此精準腫瘤定位,降低周邊組織傷害,是近廿年來放射線治療的最重要的目標。放射線用於腫瘤治療已一世紀之久。我剛進入腫瘤醫學訓練之初,放射線治療定位由腫瘤科醫師在一張X光片及病人身體畫下一些交錯的直線,再製作鉛塊模型保護治療範圍外的正常組織;放射線源單一,即使用鉛塊,病人體表皮膚及腫瘤周邊組織如焦土般的傷害,常讓人駭然。1990年代後,放射線治療儀器加附影像定位設備,不僅更精準描繪不規則腫瘤,放射線源也可來自不同方向,讓放射線集中於腫瘤達到最高劑量,減少周邊組織放射劑量。大眾聽說過的放射線治療,包括伽馬射線刀(Gamma knife)、強度調控放射線治療(IMRT Intensity Modulated Radiation Therapy)、電腦刀(Cyberknife)、螺旋刀(Helical tomotherapy),都據此原則設計。今天放射線治療後遺症比廿年前減輕許多,即拜先進科技之賜。先進治療 減低長期後遺症接受健保給付的放射線治療與自掏腰包付20萬元的螺旋刀放射治療,區別為何?先進放射線治療目的在增進精準性,減低長期後遺症,但這樣的優點卻不是病人能立即察覺。因此,病人可能感受付了十倍價錢的五星級飯店牛肉麵,卻沒有巷口攤子的牛肉麵好吃,而有被「詐欺」的感覺。癌症治療的新科技、新藥品,充滿了這樣的矛盾。如果癌症治療最終目標是延長餘命,新的昂貴不可及的檢驗及治療,往往沒有一般交易上「一分錢一分貨」的標價。對個人而言,傾家蕩產的藥品可能只延長幾周到個把月存活期;對國家而言,美國歷年醫療支出的急速成長,病人享受到餘命改善卻有限。昂貴的醫療支出,不管在手術、放射線治療、化療、標靶、免疫治療,改善癌症病人的生活品質——這或許是比延長餘命更令人渴望的目標,也值得健保重新檢驗給付標準的思考方向。吳思遠醫師事件、達文西手術適應症及健保給付問題,正是「The devil is in the details(魔鬼存在細節裡) 」的又一表徵,是健保體制冰山一角。但願國人正視,集思廣益,改革健保,成就與時更新、公平、透明的制度。(作者胡涵婷為美國哈佛先鋒聯合診所Harvard Vanguard Medical Associates血液腫瘤科專科醫師,本文節錄自元氣網醫病平台)●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野,每周一刊出。
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2019-06-08 科別.泌尿腎臟
什麼都不能多吃?泌尿科醫師教1個訣竅 降腎結石風險
文:李致樵 馬偕紀念醫院泌尿外科主治醫師「醫生,我這次該不會又是長腎臟石頭了吧?上次才用體外震波碎石,怎麼又長了呢?到底我該要怎麼預防呀……」腎結石的病人在泌尿科的門診中佔不小的比例,對於很多人更是揮之不去的毛病。如果不知道石頭產生的道理,往往會增加預防再犯的困難度。腎結石其實就是溶質「過飽和」的結果,一杯水如果加入了過多的鹽分,只要超過飽和的門檻,你再怎麼攪拌它,那些多的鹽分都無法溶解。那是什麼樣的成分在尿液中過飽和變成結石呢?腎結石的成分有百百種,其中超過八成都是含「鈣離子」的結晶物,如草酸鈣、磷酸鈣等。這些結晶物從飲食而來,因為離子可以溶於水,在正常的代謝作用下,體內會把這些結晶物從尿液中排除。但是如果,這些結晶物的量太多、或是水份(尿液〉太少,就會像溶解不掉的鹽巴,晶體間開始互相聚集形成結石。一開始是小石頭,慢慢變成大石頭,一旦石頭大到堵住尿道,上游的尿液累積並漲大輸尿管,就會牽扯到附近的神經而導致「腰痛」的症狀。腎結石最好的預防方式就是從飲食下手,而水份的攝取極為重要,水喝得愈多、晶體飽和的門檻愈高,相對而言結石的機率少。泌尿科的門診常常會有一張腎結石病患該注意的飲食項目表,項目林林總總,看來看去好像什麼都不能多吃,其實對於預防晶體的產生,我們可以做的就是減少「同一物質」的攝取,不要一次吃太多的蛋或肉、不要一次盛太多的湯來喝。那到底該怎麼吃呢?其實只要吃得「多樣化」,就可以避免這樣的問題發生。(同場加映:尿路結石者的悲歌:我還能吃什麼?!)對於腰痛的病人,代表石頭已經卡在泌尿道的某個位置,治療上的選擇需要評估石頭的大小、堵塞的位置、是否有影響到腎臟功能,還有病人本身是否有慢性病或服用慢性藥物來決定。如果石頭還不大,位置上看來也有機會自行排出,則可以考慮先以止痛藥控制疼痛的症狀,多喝水並觀察讓石頭自行排出。而其他常見的治療包括體外震波碎石、輸尿管鏡搭配雷射碎石;侵入性的治療則需要透過手術在體表劃開一個小洞,直接從腎臟取石。該進行哪一種治療,建議可以和泌尿科醫師詳細討論後決定。【本文獲問8健康新聞網授權刊登,原文標題:【李致樵醫師】解決石頭不腰痛 腎結石的預防與治療】
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2019-06-08 科別.呼吸胸腔
對抗空汙如何護肺、如何挑口罩?肺癌權威醫師平常都這樣做!
空氣汙染日漸嚴重,不少人開始關心自己的呼吸道健康,出門會帶口罩,平常也會做保養。然而這些防範真的都有用嗎?口罩要怎麼帶才有用?今天每日健康邀請到 高雄長庚紀念醫院肺癌團隊召集人/胸腔內科主治醫師 王金洲醫師 來教大家如何防範空汙、保護自己的肺。肺癌的兩大主要因素醫師表示,肺癌最主要的兩大原因就是抽菸和環境因素。抽菸包括二手菸、三手菸等,對身體是完全沒有好處,是絕對不鼓勵的。而環境因素依舊是個很重要的課題,我們無法改變大環境,那麼至少個人的保護措施要做好。 平時外出可配戴口罩出門的時候可以配戴口罩,「外科口罩」其實就很夠用了。而空氣不好的時候,就盡量避免到室外、公共場所等。至於空氣潔淨氣等,醫師則語帶保留,表示目前的醫學證據尚有待證明其效果。醫師也分享自己平常護肺的方式,第一個就是不抽菸,第二個就是養成運動的習慣,包括了游泳、跑步、騎車等。醫師表示即使自己睡眠很少,但一樣會維持運動量,這不只對身體好,對精神也很好。而如果民眾擔心空氣品質不佳出外運動對身體,可以選擇清晨或是晚上的時候運動。而如果對空氣汙染還是有擔憂的話,可以上環保署的網站查詢空氣汙染的指標,或者另擇自己認為空氣較為清澈的地點出來運動。【本文出處,更多資訊請上《每日健康》、《每日健康》粉絲團。】
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2019-06-06 癌症.肝癌
肝癌二線標靶藥 納入健保
衛福部健保署六月起將二線肝癌標靶藥納入健保給付,使用一線標靶藥無效者,可申請二線用藥,每年約1000名晚期患者受惠。另外,過去一線標靶藥物給付,須半年內三次治療失敗才可申請,本月起也將放寬治療期限為一年。健保署統計,去年國內接受肝癌治療者約6萬4000人,按以往規定,肝癌晚期無法開刀者,須在6個月內進行3次局部治療失敗,才能使用健保給付的一線標靶藥物。健保署長李伯璋表示,醫界認為患者6個月內做3次局部治療,體能負擔大,經討論後決定將規定放寬,12個月內進行3次局部治療失敗,就能使用健保給付的一線標靶藥物。對於30至50%肝癌患者,接受一線標靶藥治療仍無效,健保署一併將二線標靶藥納入給付,提供治療選擇。李伯璋說,一線標靶藥規定放寬後,每年將增加約5400萬元支出,約800人受惠;二線標靶藥納健保給付後,每年將有1000至1400人可望受惠,每年平均增支出4億至6.5億元。台灣消化系外科醫學會理事長、高醫一般及消化外科主治醫師李金德表示,肝癌治療主要考慮期別與肝功能好壞,零至二期肝癌且肝功能良好的病人,手術是主要治療選擇;晚期肝癌或腫瘤數過多者,較不適合手術,得視狀況以不同藥物治療,以延長存活時間、疾病惡化為目標。台灣肝癌醫學會秘書長林成俊說,過去肝癌一線口服藥物,必須在「半年三次局部治療」條件下才能申請健保給付,但短期內太密集局部治療,患者肝功能可能會損傷;健保給付規範放寬為一年三次局部治療,能提高治療效益,必要時也有足夠的肝功能再拚二線治療。
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2019-06-06 新聞.健康知識+
溺水者比你想像中更無聲無息「乾性溺水」也可能致死
天氣愈來愈熱,想要找個地方玩水避暑嗎?我們今天來提個煞風景的事情:萬一媽媽和老婆溺水,你想先救哪一個?這時你腦海中跑出的想像畫面可能是很轟轟烈烈的,溺水者手腳不停擺動,大喊著「我溺水了」。但事實真的是這樣嗎?其實不是,要發現他人溺水很困難。在溺水時刻,這個人會忙著把頭伸出水面而無法呼救,過程中若吸進水讓聲帶進水,聲帶及上呼吸道緊繃變得無法發聲,所以溺水過程會比我們想像中來的無聲無息,不是像電影、電視上演的那樣大力拍水,因此即使一旁有人,有時也難以注意到溺水事件正在眼前發生。會注意到的時候,常常已經是溺水的人在無意識飄流、載浮載沉了。不過如果觀察到一個人在水中試著把頭往後仰,眼睛睜得很大看起來很驚恐,嘴巴張開,不協調晃動著,看起來游的很怪很沒效率,最好上前詢問。所以所謂的溺水,究竟為什麼會取人性命呢?剛開始快溺水時,患者會努力把頭伸出水面。等到真的無法伸出頭部,讓頭部低於水面後,患者的呼吸暫停。然而水會流進上呼吸道,造成喉頭痙攣緊縮,氣管收緊,難以呼吸,患者繼續缺氧。但時間一長,患者通常後來喉頭會放鬆,這時水會進到呼吸道和肺臟裡,同樣難以呼吸。無法呼吸、造成缺氧之後,溺水患者腦部失去意識,心肌缺氧、心律不整,呼吸窘迫而死亡。什麼是乾性溺水?水流至患者上呼吸道造成喉頭痙攣,通常後續喉頭會再度放鬆,因此水會淹進呼吸道和肺部,水淹肺部是我們普通比較熟悉的濕性溺水。然而其中一兩成的溺水患者其喉頭持續痙攣,因此水淹不進肺部,但呼吸道緊縮無法換氣,同樣會造成呼吸窘迫、窒息,這種我們就稱為「乾性溺水」。大家可能曾經看過一個報導,說一名美國四歲小孩游完泳回家後,說覺得很累並嘔吐腹瀉,家長以為是腸胃炎,一周後小孩猝死。醫師懷疑是「乾性溺水」引起。這新聞打響了「乾性溺水」的名號,也讓許多家長擔憂:「好好游個泳之後也會出事嗎?」但其實這個案例並非典型乾性溺水,首先,這小孩在游泳過程中曾經被捲到浪裡被旁人救起,不曾去醫院接受治療,是個「溺水獲救者」,絕非游泳過程中安然無恙,回家突然出事!另外他在溺水後一星期死亡,狀況屬於次發性溺水,或說二次溺水,也就是嗆入的水影響了肺部功能,誘發呼吸窘迫,肺泡換氣功能失靈而死。所以看到這裡,請大家不要覺得游泳太恐怖了,完全不敢讓孩子去學游泳。我們要有的概念是,家長在小孩游泳後要繼續觀察小孩狀況,如果小孩不停咳嗽、喘不過氣、看起來呼吸很費力,因缺氧而嗜睡倦怠,就要趕緊就醫。萬一小孩在學習過程中曾經溺水獲救,或曾嗆水嗆到有意識改變的話,不管後來上岸後多清醒多正常,都要就醫!萬一目擊溺水,先趕快讓患者離開水面。如果患者是因為「跳水」出事,就要小心同時伴隨著頸椎受傷,移動過程中盡量減少頸部的活動。接著就是趕緊評估患者是否清醒?是否自行呼吸?是否有心跳?如果患者能自行呼吸,就把他擺成復甦姿勢,減少嘔吐、吐水時再度嗆入嘔吐物,並記得移除患者身上溼透的衣物並替其保暖。如果沒有呼吸心跳,開始CPR。雖然現在多提倡「只壓胸就好」的CPR,但在救治溺水患者時,除了壓胸外還是要盡早吹氣。因為溺水的問題就在於患者缺乏氧氣。並趕緊通報119緊急救護。至於患者能不能復原,一般來說如果患者到院前就恢復意識,且可以自行呼吸的話,預後通常很好。如果陷入昏迷,就要看溺水時間多久、何時接上呼吸器,溺水愈久或愈晚獲得氧氣,患者預後愈差。另外溺水者嗆了很多水進去,水溫高低或水乾不乾淨,也都會關係到後續的健康狀況。嗆進去的物質可能會誘發呼吸窘迫!最好的是:預防溺水你可能曾經聽過「我才五分鐘沒有看到小孩,小孩就出事了」這樣的說法,沒錯,溺水可能來得很快,因此要注意以下幾點:● 照護者不該讓嬰兒自己待在浴缸裡,自己去忙雜事或看著手機,就算你覺得自己只分心幾秒鐘、一兩分鐘,也不可以。● 別讓小孩於「沒有任何大人在場」的狀況下,自己去玩水,即使是家中自己擺放的小型游泳池也一樣。送小孩去游泳池學游泳也得注意。很多小孩會在玩鬧中把同學的頭壓到水底,大人務必要了解小孩游泳時的狀況。溺水是學齡孩童意外死亡的常見原因,而其中超過一半是在游泳池內溺水的。● 如果想在天然的河流、湖水環境裡游泳,最好知道水有多深、水多冷、水流多強,不要貿然下水。● 從事香蕉船、風帆等水上活動時,務必要穿救生衣。● 如果是成人或青少年,喝酒後跑去玩水則是個大問題,就請不要這麼做! ● 如果玩水時被海浪打入水好多次,嗆了一堆水,或曾在游泳池溺水嗆水,最好還是立刻到醫院,並考慮留院觀察72小時,以防次發性溺水發生。再重複一次,要發現他人溺水其實不容易,溺水過程常常比我們想像之中來得更安靜無息,記得接小孩游泳課下課後,要多花點時間了解小孩上課和現在的狀況。原文:溺水的人其實不太會掙扎,乾性溺水也可能致命!(懶人包)搜尋附近的診所:外科、急診醫學科免費註冊,掛號、領藥超方便!
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2019-06-05 癌症.肝癌
肝癌治療新制 一線擴大給付、二線納健保
37歲的蔡小姐,3年前到日本遊樂園玩時腹部悶痛不適,回台就醫檢查發現為肝癌二期,右側有13公分大的肝腫瘤,後來雖接受手術切除,並搭配一線口服藥物,但去年2月又在肺部發現新的腫瘤,而在醫師建議下,蔡小姐開始使用二線口服藥物,目前病情控制穩定,能正常生活工作。外科醫師表示,近期肝癌藥物已放寬給付條件,新制並納入二線藥物治療,平均生命可延長26個月,預計造福國內約1400位患者,減輕經濟負擔,呼籲患者應積極接受治療。收治蔡小姐的台灣消化系外科醫學會理事長、高醫一般及消化外科主治醫師李金德表示,依據健保署日前公布,自今年6月1日起,將晚期肝癌二線口服藥物納入適用健保給付。另外,原本規範半年三次局部治療後才能申請的一線藥物,也放寬給付條件,嘉惠更多患者。李金德說,肝癌的治療主要考慮癌症的期別與肝功能的好壞,對於早期肝癌(0至2期)且肝功能良好的病人,手術是主要的治療選擇;晚期肝癌或腫瘤數過多者,較不適合手術,得視患者狀況而以不同藥物治療,如目前一線與二線口服藥,能達到延長晚期肝癌患者存活時間、延緩疾病惡化等治療目標。台灣肝癌醫學會秘書長林成俊說,過去肝癌一線口服藥物,必須在「半年三次局部治療」條件下才能申請健保給付,但短期內太密集局部治療,患者肝功能可能會損傷;目前健保給付規範放寬為「一年三次局部治療」,能提高治療效益,必要時也有足夠的肝功能再拼二線治療。不過李金德也說,無論一、二線藥物,肝癌患者服用後會有手、腳部出現水泡,皮膚脫皮等副作用,仍須與醫師討論後再決定用藥。 編輯推薦 帶狀皰疹不只讓人劇痛 還可能是多種癌症預警 血壓沒有年齡對照表!醫師:不管幾歲標準只有一個
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2019-06-05 新聞.科普好健康
最聰明、最惡性的癌細胞 惡性腦瘤細胞生存的攻防
◎最聰明、最惡性的癌細胞惡性腦瘤的特性,不但存活時間短,平均只能活4個月,且外科手術切除後極易再復發,目前也沒有標靶化療藥物可用,只能做放射性治療。在美國一年約可發現2萬位病患,台灣則約兩千例。罹患惡性腦瘤知名人士有美國甘迺迪家族的愛德華甘迺迪,及2018年往生的越戰英雄約翰馬肯(John Sidney McCain III), 台灣有前教育部長林清江及陽明大學首任校長韓偉。相較於惡性腦瘤, 乳癌、肺癌、大腸癌、胰臟癌及攝護腺癌生存期就長多了。◎基因不斷突變、重組惡性腦瘤細胞非常聰明,隨時在變,適應環境,得以生存並壯大自己。人類細胞約有兩萬個基因,惡性腦瘤突變重組基因至少超過二百個,目前常見約有七十八種可做為檢測標誌。十年前,世界衛生組織利用不同基因的突變,把惡性腦瘤重新分類,例如 IDH-1突變的存活期較長些,約一年;IDH-1、p53基因未突變,1p19q未遺失的三陰性病患生存期短,更惡性。癌細胞生長快,變異侵入腦組織,更容易變性成為癌幹細胞。 ◎惡性腦瘤細胞, 如何躲過腦的正常防禦腦瘤細胞一旦發生基因突變,如表皮生長因子受體(EGFR),就會有異常蛋白質產生,身體的防禦細胞馬上會察覺,並設法殺死這個發生突變的癌細胞。防禦細胞相當多種,包括T細胞,殺手細胞(NK cell),樹突狀細胞(Dendritic cell),誘導細胞(CIK cell),管控細胞 (Treg cell)……等等。管控細胞是幫癌細胞對抗防禦細胞,讓癌細胞更快成長、茁壯、武裝、消滅防禦細胞對抗癌細胞的能力。惡性腦瘤得以快速成長,原因之一是召集了很多管控細胞到癌組織內, 使眾多防禦細胞奈何不了癌細胞。 ◎惡性腦瘤外泌體,攻擊防禦細胞,強化武裝癌細胞不怕放射線惡性腦瘤細胞一旦成功躲過防禦細胞的攻擊而存活下來,就會大量複製,並吐出外泌體,反過來殺防禦細胞於千里外,亦即使防禦細胞無法靠近癌細胞。外泌體是由癌細胞製造並吐出於細胞外,沿著腦神經纖維及腦血管間隙,隨著腦脊髓液流通於大腦內。外泌體上含PDL-1物質,可以大大削弱防禦細胞的攻擊力,就好比警察的警槍警械都被剝奪了,無法對抗歹徒。外泌體內含微細核苷酸(miRNA),可使低惡性腦瘤細胞變成含SOX-2基因的癌幹細胞,對抗放射線的照射。◎惡性腦瘤細胞可挾持人體防禦細胞,讓防禦細胞自相殘殺。 惡性腦瘤在體內會演變出對於惡性細胞生長及存活有利的條件,因此腫瘤會發展出能躲避免疫系統攻擊,讓腫瘤不斷增生並轉移到其他器官及組織。有些腫瘤降低細胞表面抗原,或是細胞表面不表現MHC class I分子(正常情況有核的細胞皆會具有MHC class I),因而無法讓細胞毒性T-細胞辨識到腫瘤細胞的存在,儘管自然殺手細胞(natural killer cell)可負責摧毀這些不帶有 MHC class I分子的惡性細胞,但是自然殺手細胞數量只占血液循環中淋巴細胞的十分之一,是否足夠完全防禦體內惡性腫瘤生長是沒辦法確定的。腫瘤會釋放細胞激素,例如TGF-β(transforming growth f a c tor-β)、IL-10(interleukin-10)以及VEGF (vascular endothelial growth factor)。TGF-β會抑制T細胞的分化和增生,及吞噬細胞活化,刺激管控細胞(Treg cell)活化,抑制殺手T細胞殺死腫瘤。IL-10抑制免疫反應, VEGF會抑制樹枝狀細胞成熟,導致免疫系統對腫瘤抗原產生耐受性,無法有效發動攻擊。惡性腦瘤中的小膠質細胞 (Microglia cell)和巨噬細胞 (Macrophage),明顯增加發炎反應,加速腫瘤的進展。◎對抗惡性腦瘤之路(一)外科手術在保留原來運動神經功能下,盡量切除癌組織。殘存腦癌細胞愈少,就會存活愈久。切除超過95%以上, 存活超過一年的就機會愈高。(二)化療藥物Temozolomide(TMZ)是一種把癌細胞DNA甲基化的非標靶藥物。可抑制惡性腦瘤生長,延長壽命約半年左右。主要是因癌細胞會活化MGMT基因,對抗化療藥,約使用半年後便產生抗藥性。(三)BCNU非標靶藥的腦貼片含3.85%的BCNU非標靶藥的腦貼片,手術後放置於腦手術切面,把殘存的腦瘤細胞於一個月左右,利用緩釋型的BCNU藥物,盡量去除。但癌細胞相當聰明,很快具抗藥性而且只含3.85%藥物,藥物分布也受限在0.2公分範圍內,超過貼片0.2公分以外的腦瘤就無法去除,很快就出現腫瘤復發,平均延長存活只有三個月左右。(四)衛生福利部特管免疫細胞療法衛生福利部最近有條件開放對抗腫瘤的免疫細胞療法,也把惡性腦瘤納入項目,所以惡性腦瘤病患,在接受常規療法時,也可增加免疫細胞療法的治療、血管抑制劑(AVASTIN)等治療。可向健保申請腦癌的血管抑制劑給付,利用靜脈注射血管抑制劑可以抑制惡性腦瘤生長,延長生存期約3個月左右。◎腦貼片新藥人體試驗為改良老藥3.85% BCNU腦貼片只能影響0.2公分內的腦癌細胞,而且BCNU又會引起神經浮腫產生疾病,及傷口癒合不良,因此含25%新藥的腦貼片,可影響4公分範圍內的腦癌細胞,動物試驗結果顯示,藥物副作用如腦浮腫極低。本藥正進行人體試驗中。◎研發中的外泌體抗體惡性腦瘤細胞可極力的加強自己細胞的新陳代謝,除了本身細胞快速分裂,侵入腦組織,構築充分的血液養分供給,並吐出大量的外泌體,快速擴散癌細胞的勢力及生存空間。外泌體內含基因及各類蛋白質體,因此我們已製作出至少八類抗體。惡性腦瘤細胞一旦接觸到這些抗體,其活性馬上降低,抗藥性很快消失,而且對Temozolomide的化療藥更敏感,抗藥性馬上消失,因此外泌體抗體可是對抗惡性腦瘤的新標靶藥開放的方向之一。◎惡性腦瘤不除,誓不放棄惡性腦瘤是一重大疾病,預後不佳,以外科手術、合併放射線及化學療法治療,最惡性的多形性神經膠質母細胞瘤,五年存活率只有5%,要治癒確實是極大的挑戰,但花蓮慈濟醫學中心神經團隊,秉持「惡性腫瘤不除,誓不放棄」,為提高病人的存活率,積極創新研發新藥及療法,為改善病人的生活品質奮戰不懈。
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2019-06-05 癌症.抗癌新知
台版裘莉? 27歲女驗出癌症基因變異 接受預防性投藥
美國女星安潔莉娜裘莉6年前因母親罹患乳癌等家族病史,檢測發現BRCA1基因變異,罹乳癌、卵巢癌風險高,預防性切除,引起爭議,台中市48歲鄭姓婦人去年罹乳癌,她的27歲小女兒發現PALB2基因變異,罹乳癌、卵巢癌及胰臟癌風險高。醫師葉名焮說明,這名27歲女子經應與醫師充分討論後,先採改變生活型態,少油、少酒,不熬夜,避免危險因子,40歲以後,每年接受乳癌篩檢等,或接受抗荷爾蒙預防性投藥,及早預防治療。中山醫學大學附設醫院乳房外科主任葉名焮說,有特定遺傳性癌症基因變異者,罹患不同癌症的風險較高,其中最高可多出20倍。受這些遺傳性基因變異影響的癌症,即遺傳性癌症,若確認有遺傳者,應及早因應,並且避免危險因子。葉名焮指出,依據統計,約5%至10%乳腺癌病例來自遺傳 ,但中山附醫乳房外科卻發現,近兩年來,經由初篩家族病史後,進行遺傳性基因檢測的乳癌病患,高達25%有遺傳基因變異,顯見癌症遺傳諮詢及基因檢測的重要性。鄭姓婦人表示,她罹雙側乳癌,右側有淋巴轉移,腫瘤超過2公分,為2期,左側為原位癌,經治療後,病況穩定,後經基因檢測,她和小女兒都有PALB2基因變異,她持續追蹤,小女兒改變生活型態,少油、少酒,不熬夜,40歲以後,每年接受乳癌健檢,或接受抗荷爾蒙預防性投藥,及早預防治療。葉名焮提醒,通常帶有遺傳癌症基因變異者特點,包括罹癌風險高、罹癌年紀較輕、癌症攻勢較猛烈,建議年輕女性如罹患乳癌,應考慮檢測所有基因,一旦確認有遺傳性癌症基因變異,應與醫師討論,規畫提早進行癌症篩檢、檢測頻率也可以增加,找出最合適的健康計畫。
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2019-06-04 癌症.肺癌
腳痛難以行走 小心是肺部腫瘤引發
40多歲王小姐去年開始有下背痛及腳痛的困擾,甚至疼痛到難以行走的狀況,到醫院求診,醫師檢查發現有多處脊椎壓迫性骨折,透過核醫骨骼掃描檢查出多處骨轉移,電腦斷層則發現有肺部腫瘤及肝臟轉移,但王小姐沒有抽菸的習慣,於是醫師幫王小姐轉診至台大醫院新竹分院治療腫瘤後,安排電腦斷層導引肺部腫瘤切片,以根據腫瘤的特性使用適當的抗癌藥物。台大醫院新竹分院影像醫學部醫師柯維鈞表示,當病人肺部發現原因不明的組織,需要作病理切片檢查來確定其病因,以擬定正確的治療方式時,可運用電腦斷層導引組織切片術,電腦斷層導引肺部腫瘤切片是利用電腦斷層的定位與導引,經皮下穿刺把切片針引進病灶,切取組織樣本,進行病理檢查。柯維鈞表示,因組織部位不同、病灶深淺大小不一而有差異,一般獲取足夠組織樣本的成功率約在69%至93%之間,假使無法獲得足夠組織或沒有取得病灶檢體,可能會安排第二次組織切片、或是採取其他方式切取樣本、也可能會短期先以電腦斷層追蹤變化。醫師會根據病患的狀況,選擇適合的替代方案處理,例如氣管鏡導引之組織切片術、施行胸腔內視鏡手術之組織切片、施行開胸手術之組織切片。一般來說氣管鏡適合做靠近大支氣管的病灶,而遠離支氣管或靠近體表的病灶則適合電腦斷層導引,柯維鈞說明,若是運用外科手術進行之組織切片,則可以取得比較大量的組織或直接將病灶切除,但較電腦斷層及氣管鏡導引更加侵入。不過,臨床上也有一些不適合做電腦斷層導引肺部切片的病人,包含病人無法配合呼吸靜止者、意識不清者、年紀太小者、有出血傾向或血液凝固異常的疾病,或正在使用抗凝血藥物者及對麻醉藥嚴重過敏的病患。