2023-07-26 醫療.腦部.神經
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器官衰竭
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2023-07-16 焦點.元氣新聞
「嫌電費太貴」堅持不開冷氣!7旬長者室內熱到中暑住ICU三周
大陸高溫持續,出現30多歲母親捨不得開冷氣機,還將家中唯一電風扇讓給孩子,導致「熱射病」身亡。熱射病即是中暑,三軍總醫院中暑防治中心主任朱柏齡表示,三總今年至今已接獲3例中暑病例,除了一名爬山中暑的國中生,其中有兩例都是長者在家沒有開冷氣,等家人回家發現時,已昏迷倒地,送醫立即插管治療,送進加護病房。天熱捨不得開冷氣 當心中暑熱衰竭夏季高溫別忽視室內中暑的嚴重性,朱柏齡表示,過去大陸曾有婦女坐月子死亡的案例,原來是傳統觀念認為坐月子不能吹風,有婆婆不許媳婦開冷氣和吹電扇,甚至還要蓋棉被,導致中暑而死亡。在國內,許多長輩生性節儉,天熱捨不得開冷氣,三總幾乎每年夏天都會接到老人在家中暑的案例。朱柏齡表示,今年接獲的這兩名病例,差不多70歲,家人都因為外出工作,平常很晚回家,一回家發現長輩人事不醒,已不知昏迷了多久,於是緊急送醫。第一位中暑長者住進加護病房三周,最近才轉出,第二位在前天被送來三總,也是一來就馬上插管治療。第一位長者中暑送醫時,其實還不到七月。朱柏齡說明,中暑與溫度和濕度都有關,室內悶熱,散熱不足也是危險因子。除了中暑,朱柏齡最近還在門診看到兩名熱衰竭病例,一位在廚房工作,每天接觸很熱的鍋爐,另一位工作地點是鐵皮屋,同樣都是高溫環境,散熱困難。兩名熱衰竭病例的症狀都是食欲不佳、吃不下、全身無力,自己並不清楚這樣的症狀就快要中暑了。朱柏齡建議患者先休息幾天,以免從熱衰竭變成中暑,接下來回到工作,一定要注意每小時固定休息5到10分鐘,補充水分並降溫,同時留意惡心、頭昏,食欲不振是可能即將中暑的症狀。 朱柏齡表示,過去也曾接獲住頂樓的78歲婦人,未開冷氣,只開電風扇及窗戶散熱,家人摸她額並未發現異狀,但尿布完全沒有濕,不久後她竟然昏迷,緊急送醫發現肛溫已高達攝氏40.5度。朱柏齡提醒,長輩循環不好,用手摸額頭未必能了解真正的體溫,建議多留心講話、反應等,更要注意獨居長輩。 失智、獨居的老人家 更多加留意高溫炎熱下,朱柏齡請長輩千萬不要省冷氣費,若家中有失智、獨居的老人家,更多加留意;民眾外出最好撐傘或戴帽,避免陽光直射,還要補充水分。熱愛戶外運動的民眾,建議不要在上午10時到下午4時運動,戶外及高溫環境工作者,休息時間一定要增加,新手上工,雇主一定要給予熱適應期。延伸閱讀:.中暑處理不當恐致器官衰竭!首要治療是散熱:4種散熱方式一次看.天氣熱頭痛、噁心、肌肉無力…3字訣預防熱傷害.天熱喝冰水、洗冷水澡易中風? 醫點名「2類人」要注意責任編輯:陳學梅
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2023-07-12 名人.好食課
中暑該怎麼辦?詳解如何預防中暑及中暑後吃什麼和喝什麼緩解
天氣越來越熱,走在路上不到幾分鐘就汗流浹背,小心已踏入熱傷害陷阱!不少媽媽也開始擔心孩子在外活動會不會發生中暑,到底飲食上有什麼辦法可以幫助預防熱傷害?營養師貼心整理預防中暑及中暑後的飲食注意事項,讓你不要越吃越糟!問題一》什麼是熱傷害及中暑?整理一》「中暑」是熱傷害的一種人類正常的體溫約在36度-37度,主要依靠腦幹中的下視丘中的體溫調節中樞來維持人體溫度的恆定。人在高溫環境下,體內體溫節異常,就可能出現熱傷害,對人體造成負面影響,常見的熱傷害包含熱痙攣、熱昏厥、熱衰竭和中暑,其中以中暑為最需要小心的症狀。整理二》中暑是體溫異常升高所引起症狀的通稱中暑是指由於身體長時間暴露在高溫環境下,無法有效散熱而引起的一種症狀。當我們暴露在高溫環境中時,我們的身體會開始出汗以維持體溫平衡。通過汗液蒸發,我們的身體可以散熱。然而,當熱量產生得過快或身體無法有效散熱時,體溫升高就會導致中暑的發生。整理三》中暑的危險因子1. 高溫環境:長時間暴露在高溫環境中是中暑的主要危險因素。2. 高濕度:高濕度會增加身體散熱的困難,因為汗液蒸發變得困難。3. 高強度體力活動:劇烈運動或重度體力勞動會使身體產生更多熱量,增加中暑的可能性。4. 體重過重或肥胖:肥胖會增加身體對熱量的負擔,因為脂肪組織會隔絕熱量的散發。5. 年齡和健康狀況:年長者和幼兒對於高溫環境更加敏感,因為他們的身體無法有效地調節體溫。同樣,患有慢性疾病、心血管疾病或呼吸系統問題的人,也更容易受到中暑的危害。6.藥物和酒精的使用:某些藥物和酒精可能影響身體的水分平衡和散熱能力,增加中暑的風險。問題二》中暑有什麼症狀?1. 頭痛和眩暈:劇烈的頭痛和頭暈,可能是由於體溫升高和腦部受熱的影響。2. 噁心和嘔吐3. 肌肉抽筋4. 疲勞和虛弱5. 心悸和呼吸急促:心跳加快並呼吸急促,這是身體試圖降低體溫的一種反應。6. 脫水:可能感到口渴、口乾舌燥,皮膚乾燥無彈性,嚴重時會導致器官衰竭。7. 意識模糊:因為中樞神經系統受熱影響,嚴重者甚至會有意識模糊、昏迷的狀態。問題三》預防中暑、中暑後該吃什麼?喝什麼?秘訣一》預防中暑兩大飲食要點:鉀、水補充鉀離子能預防中暑鉀可幫助身體排鈉,順便也一起幫助利尿排汗,達到散熱的功效。目前台灣並未訂定鉀建議攝取量,但以美國19歲以上成人建議攝取量(男性3400 mg、女性2600 mg)來看國人普遍攝取不足,建議可多吃高鉀食材,如莧菜、空心菜、奇異果、香蕉等。註:腎臟病患者若有需要限鉀,需聽從醫生或營養師只是進行飲食上控制攝取足夠水分能預防中暑補充水分能促進新陳代謝,有助於排汗降溫,建議每日需喝足1,500 c.c水,可事實喝冷開水幫助降溫,但切勿一次大口飲水,建議分次小口喝,以避免電解質不平衡。秘訣二》中暑後的保護力:腸道健康是關鍵稀飯熱中暑可能會造成身體組織缺血,腸道黏膜受損及通透性增加,從而導致腸道菌進入到體內而發生敗血症,因此中暑後可以補充適當的碳水化合物,如稀飯、葡萄糖液等,有助於維持腸道黏膜的健康,以增加人體於中暑後的保護力。但營養師也提醒,高劑量的碳水化合物,如凝膠、能量棒、高滲透壓飲料,可能導致腹瀉加重脫水情形!補充液體少量分次補充水份及電解質飲品有助降溫及防脫水!但也切記勿一次大量補水,以免增加生理壓力,導致中暑情形加重。多吃蔬果蔬果中富含的抗氧化劑(槲皮素/薑黃素/維生素C)有助於防止細胞損傷,並有助於身體抗發炎,而其中黑醋栗的萃取物便有發現可維持熱中暑後的腸道通透性。麩醯胺酸嚴重時可補充麩醯胺酸有助於增加熱休克蛋白(熱休克蛋白減少為中暑原因)及維護腸黏膜健康。秘訣三》中暑後的NG食品,恐加重症狀咖啡因咖啡因容易增加身體水分流失造成脫水發生。薄荷醇薄荷醇雖然能使人有涼爽感,但也可能因此造成人對於熱的感覺誤判,而增加中暑風險。問題四》孩童該怎麼預防中暑?原則一》適時補充水分為了防止脫水情形發生,建議孩童每日喝足1500 c.c水分,如果於戶外活動,每15-20分鐘就定期喝半杯至一杯的水量。切勿大口灌水,應分次慢慢喝,避免電解質不平衡!原則二》補充電解質流汗除了喝水以外,也注意適度補充電解質,可於運動後喝一杯0.1-0.2%的鹽水(約是於240 mL中添加0.2-0.5克鹽),或是選擇運動飲料(每100 mL含40-60 毫克鈉),也可適度吃一點鹽糖來補充鹽分。切記不要讓孩童猛灌運動飲料,也不應以運動飲料代替水來喝,以免鹽份及糖份攝取過多!原則三》三餐正常吃三餐正常吃,餐食可以同時提供水分及電解質,日本調查發現,跳過早餐的孩童有較高的中暑機會,建議三餐仍要正常吃勿跳餐,尤其是早上或午休後即有運動課的時候。原則四》每日五蔬果蔬果中富含維生素C等抗氧化劑,可幫助對抗自由基生成,減少體內發炎,預防中暑發生!注意: 如果孩童已有中暑現象,應立即將其移動到陰涼處,並用濕毛巾或灑水降溫,減去多餘衣物,等到有些意識時適度補水,如果孩童意識不清,應立即就醫結語》本篇專欄整理了預防中暑及中暑後飲食的注意事項。當然,仍有許多消暑的食物,但最重要的原則依然是要適時補充水分、電解質、均衡吃三餐和每日攝取五蔬果等。總之,在炎熱的夏天,保護自己和孩子免受中暑的傷害是我們的責任。謹記這些飲食上的注意事項,讓我們遠離中暑的危險,享受健康舒適的夏日!【本文獲好食課授權刊登,原文標題:【2023】營養師最新解析》中暑怎麼辦?症狀、預防、喝什麼懶人包!】責任編輯:辜子桓
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2023-07-06 醫療.泌尿腎臟
中暑處理不當恐致器官衰竭!最重要的治療就是散熱:4種散熱方式一次看
【本文重點】全球7月3日氣溫創下歷年最高紀錄,專家指出溫室氣體排放和聖嬰現象等因素使氣溫持續攀升。近期台灣各地高溫漸增,已有超過百人因熱傷害就診。常見熱傷害包括熱痙攣、熱衰竭和中暑,其中中暑是最嚴重的,可能導致智力受損。中暑若處理不當,甚至死亡率超過三成。預防熱傷害包括散熱方法如泡冷水、喝水和通風等,並避免在太陽下劇烈運動。--by ChatGPT全球受到極端氣候影響,美國國家環境預測中心數據,7月3日是全球有記錄以來「最熱的一天」,全球平均氣溫超過攝氏17點01度,超越2016年8月創下的攝氏16.92度紀錄。專家憂心,隨著溫室氣體排放增加、聖嬰現象,氣溫可能持續創新高。近期國內各地天氣炎熱,高溫可達32至35度,今年截至7月4日,已有逾百人因熱傷害就診。根據衛福部統計,因熱傷害就診人次數,7月2日共有24人次、3日有21人次,4日則躍增至38人就醫,七月短短4天就累積101次就診,而去年七月全月共有775人因熱傷害就醫。中暑為最嚴重的熱傷害台北醫學大學急診醫學部醫師高偉峰表示,常見熱傷害包括熱痙攣、熱衰竭和中暑等,中暑屬於最嚴重的等級,體溫會飆到四十度且會意識不清、行為異常。》看更多熱傷害症狀不能小看中暑帶來的人體傷害,三軍總醫院中暑防治中心主任朱柏齡於106年受訪時曾分享一個案例,一名59歲男子在豔陽下工作2小時昏倒,送進醫院時體溫已飆到43.9度,出動三台電風扇且全身噴水加多部位冰敷,搶救四天後撿回一命,但腦部卻因高溫受損,醒來後以為身處民國79年,彷彿回到25年前。還有一名年輕人中暑發燒到42度,救回後智力退化到小學五、六年級生程度,小腦受損只能坐輪椅;但也曾有一名燒到42.7度的男子,救回後完全恢復。朱柏齡提醒,肛溫超過40度就是中暑,中暑前一階段是熱衰竭,初期會頭暈惡心、全身無力,呼吸心跳變快,出現症狀就應趕緊休息。他曾收治一名路跑病人,跑到十多公里時覺得想吐,才決定放緩腳步就中暑昏倒,可見從熱衰竭到中暑的進程非常快。中暑是否傷及智商,與中暑時間及降溫治療時間有很大關聯。朱柏齡特別提醒,戶外工作者一定要戴遮陽帽、找涼爽處休息,並至少每天喝水二千毫升以上。衛福部國健署也呼籲避免曝曬於高溫下,最好穿輕便、淺色、寬鬆的透氣衣物。【延伸閱讀:中暑昏4天 醒來回到民國79年】高偉峰過去曾收治一名個案,為高齡78歲男性,住家位在大樓頂樓,因為太太怕冷,在大熱天不開窗、也不開冷氣,該名男性因昏迷緊急送醫,到急診時體溫為41點8度,且神智不清,後續經過一小時搶救,才從重度昏迷救回一命。4種散熱方式預防熱急症發生高偉峰表示,根據國外報告指出,中暑若處理不當,會導致器官衰竭,死亡率超過三成,不容小覷。急診若有收到中暑、熱衰竭病人,最重要的治療就是「散熱」,包括泡冷水、於身體表面灑水加上吹電扇等方式。他表示,要預防熱急症發生,大多運用輻射、傳導、對流、蒸發等四種機轉增加散熱。輻射:若氣溫25度、人體溫37度,靜止狀態下,人體溫較高會傳導至空氣中;若氣溫超過35度以上,輻射效果變差,若超過37度,外界溫度反而輻射至人體。傳導:人透過接觸物品、冰涼水,可將體溫傳導出去。對流:通風、水流皆可加速散熱。蒸發:流汗是有效散熱方式,液體從皮膚表面蒸發汽化,可帶走熱量,不過若環境濕度大或即將下雨,蒸發效果則不佳。高偉峰提醒,民眾流鼻水常用的抗組織胺藥物,以及拉肚子、腹瀉常用的抗膽鹼藥物,都可能會抑制排汗、蒸發,建議有使用這些藥物的民眾,應該避免劇烈運動。另外,早上10時至下午2時,應避免大太陽下活動。民眾若出現熱衰竭症狀,包括頭痛、頭暈、噁心、想吐、全身虛弱等,尤其老年人、幼童及在炎熱天氣劇烈運動、在外工作者包括農夫、心血管疾病等,應該有所警覺,多補充水分並儘速散熱。責任編輯:辜子桓
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2023-07-06 焦點.生死議題
自己的醫療自主權自己掌握!「病人自主權利法」跟放棄急救有什麼不一樣?
人生中最難的課題之一就是「死亡」,當摯愛的人命懸一線時,是否要堅持急救來拼生存?還是選擇讓他好好走?或是病人可以先預立人生最後一哩路該怎麼走的決定呢?人生走到盡頭時一定要堅持急救嗎?插管?電擊?壓胸?裝上呼吸器或葉克膜?救回來之後給予後續的維生醫療:洗腎、輸血、打抗生素、插鼻胃管和營養針等等。然而,這樣會不會讓病人更受苦呢?對家屬而言,這真是痛苦的抉擇。其實「病主法」上路之後,意願人(可能是病人,也可以是健康的人)已經能夠為自己事先預立人生最後一哩路該怎麼走了!因此,「病主法」與我們每個人息息相關,你一定要知道。民國108年《病人自主權利法》簡稱「病主法」上路,被認為是善終三法的最後完結篇(前兩項是器官捐贈、安寧條例)。台北慈濟醫院放射腫瘤科主治醫師常佑康表示,「病主法」顧名思義就是一部以病人為主體的法令,希望將醫療的自主權:知情權、選擇權、決定權還給病人。病主法的意義在台灣社會,很多時候病人並不知道診斷和治療選項,而是由家屬代替病人做醫療決策,可是家屬的決定是否和病人一致?或家屬間的決定不一致時怎麼辦?所以家屬的決策壓力很大。常佑康在臨床上常碰到有些家屬仍在為10年前,甚至20年前替家人所做的醫療決定而糾結,「當初的決定到底是對還是錯呢?」病主法上路之後,有兩層意義,第一就是將醫療自主權還給病人,別讓親愛的家屬來承擔代為決策的痛苦與壓力;第二就是,共有5種適用病主法的臨床條件,除了生命來到盡頭的末期病人外,還包含非末期的不可逆轉之昏迷、永久性植物人、極重度失智,及其他經中央主管機關認定之重症(包括現在沒有藥醫的疾病、非常痛苦且無法忍受的疾病、罕見疾病等),被診斷後是不是要停止無意義的治療?讓他們回歸自然善終?如果答案是yes,那麼就要先做「預立醫療照護諮商」(以下簡稱ACP),由意願人、至少一位二親等家屬和醫療團隊進行完整的諮商,大家充分溝通、理解彼此的心願後,讓醫療自主權回歸意願人,這時意願人才能簽署「預立醫療決定」(以下簡稱AD)。不讓病家陷入痛苦深淵的安全防線病人自主研究中心研究企劃組組長游雅茜指出,醫病關係的主體是病人,但在病主法上路之前,卻沒有一部以病人為主體的法律。病主法所適用的5種臨床狀況,大多是無法治癒的,有些病人甚至長期臥床,病人和照顧者都經歷著長期的折磨,不知道盡頭在哪?即使本人曾口頭表示不要被插管或變成植物人,但在沒有病主法的時代,無法拒絕不想要的治療。所以許多病人及家屬都動過「自殺」的念頭,或是上演「家屬親手結束病人生命(照顧殺人)」的悲歌。難道沒有一個可以有尊嚴地離開這個世界的方法嗎?只能無奈地任由這些人倫悲劇不斷地上演嗎?身為「三好氏遠端肌肉無力症」罕病患者,深知這種磨難與煎熬的前立委楊玉欣,她與團隊極力奔走,於立委任內通過「病主法」立法,為病人和家庭設立一道「安全防線」,不讓他們陷入痛苦的深淵。楊玉欣和團隊經過4年馬不停蹄的努力,終於在她擔任立委的最後一天(104年12月18日),在最後20秒的壓線時刻三讀通過法案,105年1月6日由總統公布(但3年後才正式上路),為病人與家庭迎來「善生」與「善終」的春天。容易與病主法混淆的法令◎安寧條例簽署「病主法」和人們常聽說的「不急救同意書」,以及在健保卡會註記的「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」(病危時不施行心肺復甦術,俗稱「不急救同意書」,簡稱「預立安寧抉擇書」)並不相同。「不急救同意書」是當事人與家屬皆可決定,病主法中的「預立醫療決定」則是只有當事人自身可以決定。 常佑康指出,「不急救同意書」、「預立安寧抉擇書」就是依據安寧緩和醫療條例的「不施行心肺復甦術」,隨著生命末期到來、呼吸及心跳快要停止的時候,不做插管、壓胸與電擊(即心肺復甦術)這類無效的醫療,只適用於癌症末期和器官衰竭末期的「末期病人」。然而「病主法」不只適用於生命末期的病人,前述還有4種病人也適用病主法,如果好好照顧,活超過10年的大有人在,但又無法好轉或只能繼續退化,在過去都沒有辦法適用「自然善終」的做法。 現在這5種適用病主法的病人,只要經過兩位相關專科醫師判斷符合標準,就可以選擇接受、拒絕或撤除維持生命治療與人工營養及流體餵養,包含:插管、壓胸、電擊、呼吸器、葉克膜、洗腎、輸血、抗生素、鼻胃管、營養針等等的作為。而且病主法當中的AD,只有本人可以撤回或更改,家屬不可以代替撤回或更改AD,用意是尊重本人的決定。 那麼「病主法」和「安樂死」又有何差別呢?游雅茜說,病主法不是安樂死,目前安樂死尚未在台灣立法。國外的安樂死/協助自殺是「提早畢業」的概念,在符合該國的適用條件之下,藉由醫師注射藥物或由病人自行服藥,讓病人提早在人生的旅程中畢業。 然而病主法是病人的生命期已經自然走到疾病不可逆的時候,生命就是準備要來到終點,病人透過拒絕這些治療,讓身體自然的關機,讓生命回歸到自然善終的狀態。安樂死則是加速結束生命,所以,可以把安樂死比喻為強迫電腦關機,病主法則是照著步驟自然的關機。保障醫療自主權SOP其實善生與善終是一體兩面,唯有好的溝通與告別,充實活著每一天,才能同時創造生者與逝者的圓滿。其中關鍵就是:預先思考生命末期的醫療決定、家人的溝通,逐漸敞開社會願意去談論「善終」的風氣。如果民眾想簽署AD,須具備哪些條件?要如何申請?有哪些執行步驟呢?可參見圖三。常佑康說明,各大醫院甚至部分診所都有開設「預立醫療照護諮商(ACP)門診」。目前法律規定要經過由醫師、護理師、社工師或心理師組成專業團隊的諮商才能簽署AD。專業醫療團隊會在諮商過程中,向民眾清楚解釋何謂五款臨床條件、可以接受或拒絕何種治療及簽署流程等相關疑惑。(註:若是診所或偏鄉醫院,經衛生局報備,具諮商資格的醫師和護理師各一位,就可以進行ACP諮商。)同時很重要的是,要請家屬一起來參與和溝通,目前規定至少要有一位二等親之內的家屬,這是非常重要的,在意願人和家屬都在理性狀態、可以思考的時候,來認真討論,而且AD只有自己可以簽署,家屬或其他親友不可代簽。但其實更鼓勵家庭一起做諮商,因為「無常」什麼時候會來?並不知道!所以鼓勵年輕人到老人,全家人都一起參與諮商,彼此互相見證人生大事。因此,鼓勵大家及早溝通,才能及早做好準備。自費卡住了民眾的意願?雖然病主法上路已4年多,但很多民眾仍不知道有這個善終的法律,有可能民眾直覺是在談安寧療護,其實兩者有很大的不同;也可能是民眾一聽到ACP需要自費,「錢」關就卡住了!自費卡住了民眾的意願?目前預約ACP門診,按各醫院規定通常每人收費台幣2000元至3000元不等。雖然多數醫院祭出第二位以上家屬同行有半價(或是第二位800元)的優惠,但一談到收費,其實有可能會打消民眾的意願。游雅茜申明「病人自主研究中心」(簡稱「病主中心」)的呼籲,希望政府能補助每個人一生一次的善終保障,尤其是罕病病友、重症病人、失智症族群、身心障礙者等弱勢族群朋友,繁重的日常照顧使他們較難獲得這些資訊,且行動不便和交通因素等交通性、制度性的障礙,往往使他們無法獲得權利保障。為此,病主中心於民間募款籌措費用,在2020年開始推展「弱勢創新服務方案」,目前串聯全台北中南東15家醫院、6家社福單位,提供罕病病友、身障者、聾人/聽障者及失智者等弱勢族群朋友「1+2」(一位病人加兩位家屬)的補助方案,提供他們更友善簽署預立醫療決定的管道,獲得善終權利的保障。病主中心期盼能將病人自主權帶給每位民眾,也歡迎大家多多支持本案,給予病主中心更多能量。常佑康補充,台北慈濟醫院因為加入「弱勢創新服務方案」,曾數次執行過「到宅諮商」,就是針對不方便出門的民眾,例如已經臥床二、三十年的病人,或是漸凍人等族群,諮商團隊到宅為病人與家屬諮商,維護了這些病人的人權。病主法讓人更勇敢地接受治療常佑康與游雅茜共同強調,病主法能讓病人和家屬的心裡有個保障,可以更勇敢地去嘗試治療。因為已經事先做好了決定,也簽署了法律文件,醫療人員和家屬都會依照意願人的決定去做,這會是一個圓滿的「生死兩相安」的狀態,而不是一般人誤解的放棄治療。常佑康強調,病主法的推動,其實可以節省健保無意義的醫療支出,若將省下的經費轉而補助民眾的ACP費用,不只能降低無效醫療的花費,更可以保護病人的尊嚴與醫療自主權。游雅茜補充,病主法對健保整個財政而言,是一個很合理化的減輕,對於資源的合理化分配是有幫助的。
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2023-06-30 醫療.感染科
瑪丹娜「嚴重細菌感染」住進加護病房!細菌感染若失控 7種人恐引發致命敗血症
國際媒體報導,全球樂壇天后瑪丹娜上週六(24日)因「嚴重細菌感染」住進加護病房治療,雖然目前已出院回家休養,但即將展開的世界巡演勢必延後舉辦。瑪丹娜「嚴重細菌感染」住進加護病房治療64歲的樂壇超級天后瑪丹娜原訂在未來幾周展開為期七個月的40周年世界巡演,但根據《CNN》、《BBC》報導,就在準備演唱會期間,她的經紀人於本周三(28日)在Instagram透露,瑪丹娜上週六因出現了嚴重的細菌感染住進加護病房,導致她在重症監護室住了幾天。不過目前「她的健康狀況正在改善,但仍在接受醫療護理,預計會完全康復。」《CNN》報導,消息人士透露瑪丹娜周四晚間已經回到她位於紐約的家中休養,目前「感覺好多了」,正逐步康復中。細菌感染若沒控制好 恐引發致命敗血症由於瑪丹娜對健康問題非常保密,外界並不清楚她最初感染細菌的原因是什麼。《BBC》分析,最常見的情況是,初始感染始於肺部、皮膚、泌尿系統或消化道。而細菌感染若沒控制下來,當身體對感染產生極端反應時,極可能發展成敗血症或血液中毒,如果沒有正確治療,可能導致組織損傷、器官衰竭甚至死亡。敗血症可能發生在任何感染者身上,而當身體疲勞透支、脆弱或有不適的狀況時,導致敗血症的可能性更大。那些人容易感染敗血症?1.新生兒及老年人為好發族群,因該族群免疫力較弱。2.加護病房的重症病患,因其免疫力低下。3.接受化學治療的腫瘤病患,因其白血球減少、抵抗力變弱,容易讓病原菌入侵身體而併發感染。4.燒燙傷、車禍、槍傷等遭受嚴重外傷者。5.愛滋病、酒精中毒、接受免疫抑制劑治療等免疫機能低下者。6.糖尿病、肝硬化、慢性腎衰竭等慢性疾病者。7.感染肺炎鏈球菌者,可能併發嚴重敗血症,甚至敗血性休克。》看詳細疾病百科/敗血症【參考資料】.《CNN》Madonna ‘resting, feeling better’ and following doctor’s orders, a source close to singer says.《BBC》Madonna discharged from hospital after serious bacterial infection
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2023-06-25 焦點.器官捐贈移植
器官移植成功率高不高?健保大數據揭密:腎臟移植技術純熟、肺臟移植存活率最低
【本文重點】台灣自97年起累計有1萬3,212人接受器官移植,其中肝臟移植人數居冠,其次是腎臟和心臟。男性佔三分之二,因容易得到會走向器官衰竭的疾病;不論是心、肺、肝、腎、胰、小腸,男性五年和十年存活率都低於女性,肺臟移植的10年存活率差異最大,女性56%,男性僅7%。腎臟的存活率最高,因技術純熟。每個器官的免疫排斥風險都不一樣,肺臟5年存活率最低。心臟移植費用最高,而大愛捐獻仍不足,最大挑戰是勸募。--by ChatGPT隨著醫療進步,器官衰竭也能靠移植延命,台灣從97到110年,累計有1萬3,212人接受器官移植,以肝臟移植人數居冠,達7,229人(占54%)、其次是腎臟4,580例(34%),心臟1,092例(8%)。肺臟、胰臟移植皆僅100多例、小腸移植不到20例。值得注意的是,這1.3萬人中,三分之二都是男性,心臟移植男性是女性5倍,肝臟移植2.5倍,肺臟移植是1.5倍。末期肝病、心血管疾病盛行率,都是男多於女。男性多,是因為比較容易得到某些會走向器官衰竭的疾病。器官捐贈協會理事長李明哲分析,肝硬化、B肝、C肝、酒精性肝炎等會進入末期肝病的疾病,盛行率都是男多於女;三高、動脈硬化、肥胖、抽菸這些容易傷心、傷肺的危險因子,也是在男性比較普遍。林口長庚醫院器官移植中心副主任江仰仁表示,器官分配原則不考慮性別,但女性停經之前,有女性荷爾蒙保護,心血管疾病和中風都很少,除非年輕時就有肥胖、三高等問題,否則女性心臟病都在停經後才慢慢發生。腎臟和胰臟移植則是男女比率相當,李明哲表示,有三分之一的腎臟病是糖尿病引起,糖尿病的男女差異就不大。五年存活率腎臟最高,主因移植技術純熟。器官移植病人的存活率也有性別差異,不論是心、肺、肝、腎、胰、小腸,男性5年和10年存活率都低於女性,又以肺臟移植10年存活率差異最大,女性56%,男性僅7%。5年存活率以腎臟最高90%,其次是胰臟86%、肝臟75%,心臟68%、小腸64%,肺臟最低只有56%。10年存活率排名不變,腎臟和胰臟都有八成,肝臟66%、心臟53%、肺臟29%。唯小腸移植案例太少,歷年累計才14例,還沒有術後10年的資料。腎臟存活率最高,主要是因為技術純熟。江仰仁表示,台灣腎臟移植1968年就成功,比肝臟移植早20年,技術相對成熟。不過,腎臟是比較容易排斥的器官,移植最重視交叉配對,如果有配對到捐贈者,但交叉配對呈現陽性,術後比較容易排斥,醫師也不建議做移植。李明哲說,腎臟移植已發展了80年,免疫方面的研究最透徹,手術時間較短,術後併發症較少,日後如果移植腎也衰竭了,也能靠洗腎延命。健保資料顯示腎臟移植後,高達七、八成的病人,都能過上5到10年免於洗腎的生活。肺臟幾乎都是免疫細胞,排斥問題使存活率最低。每一種器官的免疫排斥風險都不一樣,李明哲說,肺臟5年存活率最低,因為整個肺臟幾乎都是免疫細胞,一旦發生排斥,很容易再次衰竭,通常等不到二次移植就會過世。江仰仁表示,肺臟移植是在最近幾年才做得比較積極,十年前做的病人太少,所以這部分的存活率資料誤差較大。李明哲表示,以肝臟移植為例,如因肝癌需移植,移植後約有二成病患會復發肝癌,因為病人必須持續服用抗排斥藥抑制免疫系統,導致腫瘤無法有效治療,患者因此死亡率很高。心臟移植費用最高,每人每年430萬至540萬。健保統計近10年抗排斥藥物費用,每人每年約120到130萬元。如果加上手術、住院、門診追蹤及檢驗檢查等,每人每年的平均總醫療費用介於240到260萬元之間。花費最高的是心臟移植,每人每年約430至540萬元,肝或腎移植則是300至400多萬元,肺臟或小腸移植約200多萬元。對醫師來說,醫療技術不是問題,最大的挑戰是勸募。李明哲指出,等腎者累計超過8000人,活體捐腎和大愛捐腎是一比一。肝臟有超過1000人在等,但每年大愛捐肝僅約100例,剩下都要靠活體捐贈,活體和大愛約為四比一。至於心臟,隨時有250人在等,但大愛心臟只有60到90例,等待期間只能靠左心室輔助器延命。責任編輯:辜子桓
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2023-06-01 焦點.器官捐贈移植
腸衰竭治療最後一塊拼圖!亞東醫院完成台灣首例活體小腸移植:小腸移植生存率有多高?
終於等到!亞東醫院副院長、小兒外科主任陳芸及其團隊5月30日完成台灣首例「活體小腸移植」,幫助一位成年腸衰竭女性,有機會重獲新生。該案例是亞東活體小腸移植人體試驗的首位案例,也是台灣第一例,完成案例後,亞東醫院第一時間向衛福部醫事司通報,術後個案需觀察半年,人體試驗將進行到年底,未來將視人體試驗結果,申請是否列為我國常規器官移植項目。.腸衰竭小檔案:腸衰竭是指腸胃道失去蠕動功能,使腸道無法吸收營養或水分,無法維持正常生活。造成腸衰竭的原因有先天或後天短腸症、腸道神經系統異常無法蠕動(如:先天性全腸無神經節、腸神經發育不良、後天慢性小腸偽阻塞症候群)、腸道粘膜細胞病變(如:先天腸粘膜病變等)、手術或腹部放療等因素導致嚴重腸沾黏。部分腸衰竭患者可透過治療恢復,其餘得透過小腸移植才有機會恢復,否則得終生無法順利進食,仰賴施打靜脈營養維生。首例活體小腸移植的患者,為一名成年女性,去年因腸缺血出現腸衰竭症狀,腸道無法正常蠕動,進食成為她最大的奢求,僅能靠施打靜脈營養維持生命。長期打針需在皮下建置人工血管協助,她的人工血管狀況愈來愈差,腹部20公分的空腸造口(即人工肛門),每天流出3000毫升的腸液,也使點滴數量愈打愈多,每天點滴可以打到5000毫升,一天24小時,幾乎隨時都得靠點滴維生。患者的狀況急迫,加上活體小腸捐贈的親屬配對符合條件,成為活體小腸移植首選對象,該名成年女性的兩位妹妹都願意將小腸捐贈給姐姐,經配對,其中一位妹妹的人體白血球抗原(HLA)相符達80%,最後選擇她與姐姐進行活體移植,取出妹妹體內150公分小腸,移植到姐姐體內,歷時多時的手術,5月30日傍晚完成,也成為台灣第一例活體小腸移植案例。衛福部醫事司司長劉越萍表示,國內僅有亞東醫院申請活體小腸移植人體試驗計畫,完成第一例移植後,第一時間即向衛福部通報,不過,活體小腸移植目前仍在人體試驗階段,後續待計畫完成後,由試驗單位申請是否要列入常規的移植項目,申請後,由專家審查委員審核決定。根據器捐登錄中心顯示,台灣目前有15人正在等待小腸大愛移植(死後屍體捐贈)。據了解,5月30日完成的活體小腸移植案例,也在器捐登錄中心的等待名單中。依照現行小腸大愛移植的條件,需在捐贈者過世後的4到6小時內完成移植,因小腸缺乏血液循環超過一定時間,將無法具有蠕動功能,而且小腸的配對需血型相同,捐贈者的年齡須在45歲以下,過世前,腹部都不曾開過刀,腸道沒有沾黏,才有機會可以移植。大愛移植與活體移植相比,前者可以捐贈的小腸長度可以達300公分,後者約150公分到200公分,兩者成功率相當,五年存活率都在六成左右。台灣每年約有100多位腸衰竭的患者,成年與兒童的占比各占一半,過去台灣等不到大愛移植的腸衰竭患者,都需要去國外試試看機會,如今亞東醫院完成首例小腸活體移植,等於是將腸衰竭治療的最後一哩路補足。大愛小腸捐贈困難,小腸移植手術難度高、如今國內完成首例活體小腸移植,代表完成腸衰竭治療的最後一塊拼圖。什麼是小腸移植?誰需要移植,以下整理相關QA一次解答:.誰需要小腸移植?病人小腸衰竭,包括嬰兒或成人有超短腸情形(嬰兒小於10 cm的空腸,或成人小於50 cm的空腸),並且沒有迴盲瓣。還有先天性腸黏膜發育不良、長期靜脈營養導致併發症,如肝功能障礙、主靜脈管道栓塞、因腫瘤治療造成造成短腸症等。.小腸的功能是什麼?食物從胃送入小腸,小腸是條彎彎曲曲的管道,約有6公尺長。在小腸中,食物會被進一步的分解,養分也在此吸收。小腸和胃在幽門括約肌處相連接,小腸末端則終結於大腸的第一部分,也就是盲腸處。小腸主要有兩大功能:完成食物之化學分解作用,也是消化產物被吸收進入血液的場所。小腸的內部構造可吸收從食物轉變而來的各種養分。小腸第一部分叫十二指腸,約有30公分長,它可接受胰臟及肝臟所分泌之消化液。小腸的第二部分叫空腸,約有1.8公尺長。空腸黏膜細胞所分泌之酵素,再加上十二指腸之分泌液後便可使養分之分解工作完成。而小腸的第三部分叫迴腸,約有4公尺長,其主要功能為養分之吸收。當小腸長度或吸收能力大量或漸進的減少,可能導致不可回復的腸衰竭。.小腸移植執行難度多高? 小腸移植是所有器官移植中最複雜且艱鉅的治療,台北榮總於108年個案發布記者會指出,每年全世界執行個案約100例,遠低於其他器官,主因在於受贈者嚴格的篩選條件,例如短腸症患者必須能夠長期存活,並且通過移植評估,沒有任何惡性腫瘤;醫療團隊執行的能力與規模也很重要,具有照顧腸道衰竭患者的能力,包括居家全靜脈營養照護團隊,還有移植團隊,術後照顧團隊,內視鏡專科醫師與病理科醫師等。.小腸移植大愛捐贈條件為何?小腸移植需在捐贈者過世後的4到6小時內完成移植,因小腸缺乏血液循環超過一定時間,將無法具有蠕動功能,而且小腸的配對需血型相同,捐贈者的年齡須在45歲以下,腹部都不曾開過刀,腸道沒有沾黏,才有機會可以移植。.為什麼推動小腸活體移植?亞東醫院官網指出,成年小腸衰竭患者若能排進器官移植等候名單,平均約2到3個月,就有希望等到捐贈;至於兒童患者,因體型差距,兒童小腸衰竭患者無法接受成人大體的小腸捐贈,但幼兒大愛器捐勸募難度高,合適的器捐來源難求,臨床上兒童小腸衰竭患者動輒得拖著病體苦撐2、3年以上,好不容易才能等到移植機會;期間撐不過而抱憾離世者,不勝枚舉。亞東醫院副院長陳芸過去受訪強調,等待小腸大愛捐贈緩不濟急,醫療團隊與時間賽跑的唯一利器,就是盡早推動小腸活體移植醫療技術。亞東醫院於2021年3月得到衛福部許可,可開始進行活體小腸移植的人體試驗。大愛移植與活體移植相比,前者可以捐贈的小腸長度可以達300公分,後者約150公分到200公分,兩者成功率相當,五年存活率都在六成左右。.小腸移植可能有哪些併發症?根據英國國民保健署NHS的資料,與所有類型的手術一樣,小腸移植也存在風險。以下為可能發生潛在的嚴重併發症:.心臟和呼吸問題.小腸感染——例如巨細胞病毒(CMV)感染.血塊(血栓形成).移植後淋巴組織增生性疾病 (PTLD),由EB病毒感染白血球,如果不及時治療,可導致全身異常生長和多重器官衰竭.捐贈器官的排斥反應.與長期使用抗排斥藥物相關的問題——例如感染風險增加、腎臟問題和某些類型的癌症.為何小腸移植會出現排斥反應?排斥是身體的正常反應。移植新器官時,你身體的免疫系統會將其視為威脅並產生抗體,從而阻止器官正常工作。器官移植術後排斥反應分三種,分別為超急性、急性與慢性排斥反應,其中小腸移植排斥反應最強烈。亞東醫院副院長、小兒外科主任陳芸過去曾受訪表示,相較其他器官,小腸淋巴組織多,易引起強烈免疫反應,產生排斥。【延伸閱讀:器官移植後/排斥反應...小腸最劇烈、眼角膜最小】為了降低捐贈器官排斥反應的風險,醫療人員會在移植期間和移植後給予削弱免疫系統的免疫抑製藥物,並且必須終生服用。除了停止捐贈器官的正常工作外,排斥有時還意味著小腸中的細菌會進入你的血液並導致嚴重的廣泛感染。手術後移植團隊會密切監測,以降低這種風險。還有另一種罕見的排斥反應,即移植新器官的免疫細胞與宿主細胞作鬥爭。這稱為移植物抗宿主疾病(GvHD)。GvHD可能在移植後的幾週內發生,或者較少見的是在幾個月甚至幾年後發生。.目前有那些醫院執行小腸移植手術?2012年亞東醫院獲得核准,成為台灣第一家可執行小腸移植醫院,目前可執行小腸移植的醫院有亞東、台北榮總、中國醫藥附設醫院、高雄醫學大學附設中和醫院。 .小腸移植手術健保有給付嗎?根據健保署2008至2021年統計,全國共進行14例小腸移植手術,年齡中位數為36歲,病人存活率3個月為93%,1年為71%、3年為64%、5年為54%,手術費用為健保給付。14位移植患者中,男性8例,年齡中位數53歲,病人存活率3個月為100%,1年為75%、3年為63%、5年為53%;女性6例,年齡中位數為30歲,病人存活率3個月為83%,1年為67%、3年為67%、5年為67%。目前14例小腸移植個案,執行醫院分別為亞東醫院12例、台北榮總2例,年齡中位數分別為32.5歲及58.5歲,亞東醫院移植病人存活率3個月為92%,1年為75%、3年為67%、5年為67%。責任編輯:辜子桓
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2023-05-31 焦點.杏林.診間
醫病平台/醫病的共同敵人是疾病,不是彼此
編者按:本週邀請急診處、加護病房這種較有壓力、容易引起醫療爭議的工作環境的醫師們談談他們的工作。一位急診醫師敘述自己在一個白天所看到的各種急診病人與家屬的互動,以及最後幾段與同事分享的心得,道盡了急診醫師的內心世界。一位加護病房的醫師述說病人病情變化時,常會遭逢家屬無法理解或接受的困境,使他有感而發,醫病的共同敵人是「疾病」和「無常」,並不是「彼此」,而發出呼籲:請讓醫療人員把心思花在「如何救病人」上,而不是「如何不被告」。最後由兩位關心醫療爭議的作者說明時代的變遷,醫病關係已經不再是醫師希冀病人「遵從」,而是互相需要「理解」,希望能「創造支持環境,讓病人有能力成為隊友」以達到「從人出發的醫病合作關係」。「人好好的進來,怎麼會越醫越差?」家屬邊說,邊偷偷的按下了手機的錄音鍵,他不知道的是,其實,醫師早已經察覺他的舉動,並且啟動了防衛醫療,從此醫病雙方進入諜對諜的模式。大家一定都很好奇,明明醫病雙方,都有著共同的目標,就是「希望病人能好起來」,為何會演變成對立的狀態呢?那是因為彼此的不瞭解,而信任又是如此的脆弱,一不小心,很容易就瓦解。民眾會有這種「人好好的進來,怎麼會越醫越差?」的感覺,主要是對於「疾病的自然進程」不瞭解的關係。「疾病的自然進程」是指疾病在沒有接受治療,或者即使已經接受治療後,仍然會沿著「常見的軌跡」進展、惡化。例如:老人家的肺炎,一開始就像感冒的症狀,嚴重的話會喘、血氧會下降、需要插管使用呼吸器,也可能會進展到敗血性休克(血壓下降)合併多重器官衰竭、甚至進展到死亡。這是老年人肺炎的「可能進程」,醫療所做的事,就是「攔截疾病的惡化」。最好的結果,當然是把病人「拉回到」他住院前的狀況;差一點的,就是維持他在入院時的情況(持平),更差的,就有可能是病況還是持續惡化、甚至走向死亡。每一次,醫療人員是不是都能夠把病人「往上拉」?那就不一定,有很多的變數,醫療人員只能盡最大的努力治療,試圖去攔截疾病的惡化。但是,家屬所期待的,往往就是:「人都送到醫院了,當然要改善,當然要變好,要不然,至少也得要持平啊!怎麼會『越醫越差』呢?」病況越來越差,民眾就會覺得是醫院的問題,卻不知道這就是疾病「原來的軌跡」,醫療只是「無力挽回」而已。民眾會有這樣的想法是難免的,但是,醫療人員其實也是有責任的。醫療人員,應該在「第一時間」,就讓家屬知道,疾病的狀況、接下來會如何惡化?要如何攔截疾病的惡化?必須要讓家屬知道,病人的病況,並不是他們所認知的「好好的」。這樣的說明,必須在「事先」,而不是在病況惡化之後,才跟家屬說「疾病本來就會這樣」。「事後的說明」只是會讓家屬覺得醫療人員是在「狡辯」。病人會被送到急診或加護病房,病疾的自然發展,本來就是有比較高的機率會走向惡化!醫療人員能做的,就是儘快的阻止它惡化!一旦阻擋不了,病情當然就會依照它的「自然進程」惡化,甚至死亡。所以,是「疾病本身讓病人死亡」,醫師只是無法在「懸崖邊」把病人再拉回來而已,並不是醫師刻意要去害病人、讓病人惡化的。家屬的錄音,大部分並非一開始就是要來「蒐證」的,有些人只是擔心自己聽不懂,要錄回去重複聽、或是去請療醫療界的朋友,有些則是為了回去可以「轉達」給其他家屬知道。但是,這樣一個小小的舉動,其實是很危險的,它會被醫療人員解讀為「不友善」、甚至感覺受到威脅,而失去醫療團隊的信任,築起防衛的高牆。經過專業訓練的醫療人員,其實可以同理家屬的需求,錄音並非惡意的,而會用手寫、或者公開錄音的方式,滿足家屬對病情瞭解的渴望,而不致於將錄音解讀成是一種冒犯或敵意。醫病的共同敵人是「疾病」和「無常」,並不是「彼此」。請讓醫療人員把心思花在「如何救病人」上,而不是「如何不被告」。醫病彼此的信任是脆弱的,必須大家一起來維護,才能一起努力,為病人拚一個最好的結果。別忘了,我們的目標,其實是一致的。醫病平台相關文章延伸閱讀:2/13 如果急診團隊不再省時省話2/15 急診室,不是你的便利商店2/17 急診室內理想與現實的落差5/29 急診白班的一天責任編輯:吳依凡
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2023-05-30 焦點.健康知識+
日本旅遊回來肩膀痛不止,就醫發現竟是被蜱蟲咬!發燒、噁心要注意…可能罹2種傳染病
根據《壹蘋新聞網》報導,高雄市常玉皮膚科診所林工凱醫師分享病例,一女性患者因肩膀部位疼痛持續十天就醫,醫師發現她的肩膀上有一個贅肉,再仔細看上面有條黑色的絲線,用鑷子一夾竟夾出一隻蜱蟲,原來患者是遭蜱蟲叮咬。蜱蟲俗稱「壁蝨」或「八腳怪」,常棲息草叢、樹林等野外環境,4月至10月為蜱蟲活動季節。或出現在不明來源的寵物、動物或野生動物身上。醫師推測,上述患者應該是在日本的戶外被叮咬。由於現在是旅遊旺季,提醒大家不管是國內外旅遊及戶外活動,都要特別當心蜱蟲叮咬。此外,之前日本媒體「Jタウンネット」也曾報導,網友「kamepokorin」分享表示,在奈良公園境內,其實生長著會吸食人體血液的「蜱蟲」。而在每一隻奈良鹿的身上,都寄生了這種蜱蟲,特別是耳朵和鹿茸部分最容易出現。周邊居民知道寄生蟲的危險性,都只會在保持距離的狀況下欣賞鹿群。他因此提醒大家,去奈良玩不要摸鹿,若不小心接觸到了,一定要多注意身體狀況。被「小惡魔」蜱蟲咬 小心拔除、別一巴掌打死疾管署衛教資料指出,硬蜱是許多傳染病媒介,萬一被叮咬,應儘速用鑷子夾住硬蜱的口器,小心地、輕輕地將硬蜱摘除,避免其口器斷裂殘留於體內。被山友們形容其為山中「小惡魔」的硬蜱口器有倒鉤,若硬拔的話會讓倒鉤卡在皮膚,往皮肉裡面鑽,就算死了,口器仍會牢牢夾住拔不出來。摘除後立刻用肥皂沖洗叮咬處,減低遭感染的機會。之前還有另一病例是疑遭蜱蟲叮咬後一巴掌拍下,導致後續幾天傷口局部發熱,水泡也越來越大一巴掌拍下,但後續幾天,傷口局部發熱,水泡也越來越大。中國醫藥大學附設醫院感染科主治醫師王任賢當時受訪提醒,「一旦發現遭蟲類叮咬,千萬別一巴掌打死牠們。」因許多蟲類帶有細菌,打死後恐沾至更多處、造成更大範圍的感染。應以工具夾起,再對傷口作緊急處理。被蜱蟲咬可能發生2種疾病根據疾管署衛教資料指出,被蜱蟲咬可能發生2種法定傳染病:1.萊姆病為第四類法定傳染病,主要病媒為硬蜱。人類是因於野外活動時,或因飼養寵物,伺機性地遭病媒蜱叮咬而致病,尤以個體約1~1.5公釐小的若蜱,當其吸附於人體後,並無特殊感覺,且不易發現,所以被認為可能是傳播萊姆病的主要媒介。感染初期症狀類似感冒,會有頭痛、發燒、全身疲勞、寒顫、噁心、嘔吐、頭部僵硬、肌肉疼痛及淋巴腺腫脹等症狀。在被蜱叮咬後3~30日(平均約7日)出現遊走性紅斑(erythema migrans)。遊走性紅斑患者若未經適當治療,皮疹多在3~4週後消退,而在數週或數月後可能引發心臟或神經系統的症狀,以及骨骼方面的症狀(如:關節炎)。一般說來,關節炎在美國較常見,而歐洲則是神經性的合併症較多見。若再經過數月或數年後,病患的主要症狀包括關節變形、關節痛及關節炎,數年後可復發;神經方面之症狀有腦膜炎(發燒、頸部僵硬及劇烈頭痛)、顏面神經麻痺(通常為單側)及神節根痛;心臟方面則有傳導缺損及心包膜炎。2.發熱伴血小板減少綜合症(SFTS)為第四類法定傳染病,病媒主要是長角血蜱及微小扇頭蜱,傳染方式為蜱蟲伺機攀附到經過的動物、寵物或人類身上,人類是遭帶有SFTSV的蜱蟲叮咬而感染。患者發病後第一週多數有發燒、血小板及白血球減少等特徵,亦可能有噁心、嘔吐、腹瀉、頭痛、肌肉痛、淋巴腫大等症狀,並會有出血傾向;發病後第二週可能導致肝臟、腎臟等多重器官衰竭或瀰漫性血管內凝血異常,第三週多數患者走向復原病程,少數重症患者則可能死亡,致死率約5~15%。如何避免被蜱蟲咬?1.至郊區、戶外活動時,應著淺色長袖衣褲、手套及長靴等保護性衣物,並將褲管塞進襪子或鞋子裡,衣物及皮膚裸露處可使用含敵避(DEET)或派卡瑞丁(picaridin)的防蚊蟲藥劑。2.應避免在草地、樹林等環境中長時間坐臥。3.於戶外活動結束或至野外郊區返家後,應檢查全身是否遭硬蜱叮咬或附著,文獻指出,硬蜱叮咬後約24~48小時後,才會開始於唾液中釋出伯氏疏螺旋體,因此若遭硬蜱叮咬,應儘速用鑷子夾住硬蜱的口器,小心地、輕輕地將硬蜱摘除,避免其口器斷裂殘留於體內,並立刻用肥皂沖洗叮咬處,減低遭感染的機會。4.居住環境請勿接觸鼠類、不明來源的寵物動物或野生動物,以避免遭這些動物身上可能帶有的硬蜱叮咬,並做好居家環境整潔,避免鼠類孳生躲藏而傳播病原。5.如有疑似遭硬蜱叮咬的症狀,應儘速就醫並告知旅遊史、動物接觸史或有無出入郊區之暴露史,以供醫師診斷參考。(資料來源/疾管署)【參考資料】.疾管署疾病介紹-萊姆病.疾管署疾病介紹-發熱伴血小板減少綜合症.登山得提防這隻山中小惡魔 被叮到死都不鬆口
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2023-04-29 焦點.元氣新聞
淡大交換生誤食老鼠藥 醫:嚴重恐致「這些部位」出血
24歲淡江交換生肖雷(Alex Shorey),傳出疑似在台灣吃路邊攤小吃時誤食老鼠藥「超級華法林」,導致器官衰竭、呼吸困難命危,正在臺北醫學大學附設醫院治療。台北醫學大學附設醫院急診醫學部主治醫師高偉峰說,老鼠藥型態常分為固體及液體,主成分是「華法林」,用途是抑制凝血功能,讓老鼠流血死亡,但有些老鼠藥會添加氟化物,毒性更強,如果人類誤食,嚴重恐導致腎衰竭、腦出血。高偉峰指出,一般固體老鼠藥的「華法林」含量不多,即便誤食對人體傷害不大,而液體型態的老鼠藥,往往劑量無法估算,誤食對人體傷害較大。不過,不論是那種劑型的老鼠藥,服用大量後都可能出現嚴重症狀,如內臟器官或組織出血、腦出血,嚴重還可能導致腎臟等器官衰竭。高偉峰說,誤食老鼠藥後,需使用抗凝血的拮抗劑,也就是維他命K,治療困難度不高,但若病情嚴重時,治療時間將長達半年至一年。至於肖雷爸媽希望將兒子接回澳洲治療,高偉峰說,這必須由患者的主治醫師加以判斷,選擇符合患者最佳的醫療方式。北醫附醫三點聲明 患者自述與小吃無關29日下午北醫附醫發出三點聲明。發布日期:112 年 04 月 29 日有關媒體報導,臺北醫學大學附設醫院說明如下1.該名病人因噁心、嘔吐、流鼻血、血尿至本院就醫,因凝血功能異常,醫療團隊先予以維他命 K1 治療,綜合凝血因子檢測的結果及病人對維他命 K1 治療出現效果,醫療團隊診斷為第二代抗凝血劑類滅鼠藥中毒,亦即超級老鼠藥中毒。 2.因治療過程中病人對藥物出現過敏等反應,轉入加護病房觀察處理,經醫療 團隊調整用藥,目前情況穩定,昨(28)日由加護病房轉至普通病房,家屬也 對醫療團隊的處置表達感謝。3.經醫療團隊詢問病人於發病前的進食情況及生活起居,病人自述應與街頭小 吃無關,但亦不明白為何會接觸到滅鼠藥。責任編輯:辜子桓
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2023-04-21 醫療.風溼過敏免疫
什麼病會「連風吹過都痛」?完整解析全身型膿疱性乾癬(GPP)的症狀與治療
【本文重點】全身型膿疱性乾癬是一種罕見的自體免疫疾病,發病率不高,但病程兇猛,病情嚴重者可能出現敗血症、心肺腎多重器官衰竭等併發症。此病的誘發原因多元且無法預測,包括遺傳因素、懷孕、壓力、環境、藥物影響,甚至感染新冠肺炎都可能導致發作。現有藥物大多針對一般乾癬的致病機轉設計,與全身型膿疱性乾癬致病機轉不同,近年新藥研發已有針對其發炎路徑設計的生物製劑問世,可阻斷發炎反應,達到抑制急性發作的效果,並且能夠緩解疼痛,提升生活品質。該款生物製劑已獲得食藥署核發藥證,也在健保署專家會議中進行討論,期望能夠將其納入健保給付範圍。--by ChatGPT什麼痛連風吹過會動?從李小姐個案了解「這疾病」有多痛「連風吹過都會痛!」28歲的李小姐為全身型膿疱性乾癬患者,6年前開始反覆長出密集膿疱,除了臉部、手腳掌,其餘全身皮膚出現大片膿疱、破皮潰瘍,不僅容易沾黏衣服、破皮,連行走、站立都困難,也時常半夜被痛醒,過去只能症狀治療,例如止痛、止癢等,月經來時還可能急性發作,等於一年發作12次,每次都痛到得住院一周。更多GPP故事>>>錯把膿疱當濕疹?當心恐致失能的罕見皮膚病 全身型膿疱性乾癬台灣全身型膿疱性乾癬患者約500多位,急性發作時不僅病程兇猛、持續時間長,逾7成患者在2年內會數度重度急性發作,也因為疾病罕見,平均10位患者有3人經歷半年以上才確診。什麼是全身型全身型膿疱性乾癬?全身型膿疱性乾癬是一種少見的自體免疫疾病,好發40至60歲成人,女性較多。林口長庚皮膚部副教授級主治醫師黃毓惠表示,典型症狀為皮膚出現大面積膿疱、紅斑、脫屑,經常伴隨疼痛、發燒、疲倦等6大症狀,若未及時治療,嚴重恐併發敗血症、心肺腎多重器官衰竭,誘發原因多元且無法預測,包括遺傳因素、懷孕、壓力、環境、藥物影響,甚至感染新冠肺炎皆可能導致發作。黃毓惠表示,全身型膿疱性乾癬的部分症狀與一般斑塊型乾癬相似,如皮膚患處泛紅、脫屑,常被誤認是一般乾癬,出現膿疱也被當作感染處理,而民眾若尋求民俗偏方,吃人蔘、靈芝、薑母鴨等補品,更讓免疫力失調,症狀惡化。延伸閱讀>>>滿身膿疱、突發高燒,全身型膿疱性乾癬看更多疾病介紹,請參考元氣百科-全身型膿疱性乾癬2023年有新藥可以治療全身型膿疱性乾癬嗎?健保給付嗎?林口長庚皮膚部主治醫師陳俊賓表示,現有藥物大多針對一般乾癬的致病機轉IL-17、IL-23等發炎路徑所設計,與全身型膿疱性乾癬致病機轉IL-36不同,近年新藥研發,已有針對IL-36發炎路徑設計的生物製劑問世,可阻斷發炎反應,達到抑制急性發作的效果,除了可消除膿疱症狀,也能緩解疼痛,提升生活品質。延伸閱讀>>>全身型膿疱性乾癬(GPP)難診斷,滿身膿疱感染惡化恐致命台灣皮膚科醫學會理事長趙曉秋表示,全身型膿疱性乾癬屬於皮膚重症,該款生物製劑已獲食藥署核發藥證,今年4月健保署也舉行專家會議,討論該款生物製劑納入健保條件、適應症及價格,如須符合嚴重指數分數、基因突變檢查等,但須待健保共擬會最後決議。此外,全身型膿疱性乾癬發生率小於萬分之一,部分患者也與基因突變相關,也將規畫向國健署提出罕見疾病及藥物審議申請,希望納為罕病。趙曉秋也表示,醫學會正致力發展「全身型膿疱性乾癬治療指引」,盼助病友建立完善治療環境。責任編輯:吳依凡
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2023-03-08 醫療.皮膚
全身型膿疱性乾癬(GPP)難診斷 滿身膿疱感染惡化恐致命
「手指甲的下緣冒出了許多膿疱,整片脫落的指甲難以重新長出來,即使復原也會變形,抓取東西變得很困難。」長庚醫院皮膚部主治醫師陳俊賓表示,這是全身型膿疱性乾癬(GPP)患者出現的症狀。此疾病較為少見,多數人會誤以為是單純乾癬或濕疹發作。一位正在接受治療的20多歲女性病患,初期是斑塊型的乾癬,後來因為工作壓力等因素,病情控制不穩,最後急性發作而就醫,才確診為全身型膿疱性乾癬。陳俊賓提醒,若急性發作伴隨發燒、膿疱破皮等狀況時,恐有感染、敗血症、器官衰竭,甚至致死風險,千萬不可輕忽,必須立即就醫治療。初期難鑑別 患者女性居多全身型膿疱性乾癬的初期症狀,可能會以斑塊型乾癬合併膿疱或單純膿疱來表現。陳俊賓說,臨床上患者嚴重急性發作時,病程會來得又急又猛,加上發燒、發冷等看似感染的病症,病發期間服用藥物,也容易誤判為嚴重藥物過敏的急性廣泛性發疹性膿疱症(AGEP),診斷上需要花些時間釐清。陳俊賓說,這項疾病的致病機轉,包括基因、後天環境誘發(如感染、藥物)等因素都有關聯性。新近研究發現,部分患者的IL-36RN基因出現突變、介白素IL-36異常活化,是全身型膿疱性乾癬患者免疫異常的重要關鍵,這與導致乾癬的介白素IL-17、IL-23等異常類似卻又不同。患者以女性居多,好發年齡從20多歲到60多歲長者都有。症狀影響全身 輕忽恐致死患者的症狀可能會從局部斑塊型乾癬或單純膿疱皮疹,進展到全身長滿膿疱、發燒、發炎、脫水等,嚴重恐惡化成蜂窩性組織炎、敗血症到休克,特別是年長患者的發病進展可能更加快速。陳俊賓指出,此疾病因為全身皮膚都有機會長出膿疱,若在腳底板、背部及指甲下緣,平常生活作息都會受影響。大多數全身型膿疱性乾癬患者可能會反覆急性發作,急性期死亡率為3到5%。以往全身型膿疱性乾癬的治療,多為類固醇、A酸、環孢靈素、滅殺除炎錠等四種藥物,陳俊賓說,如果患者有肝腎功能異常,藥物選擇要更注意,即便近年乾癬用的生物製劑上市,但難對該疾病有專一性和快速控制病情,治療仍有侷限。新藥助緩解 應發展病友團針對難治型全身型膿疱性乾癬患者的治療,陳俊賓表示,近期有了針對介白素IL-36調控的生物製劑新藥,能夠精準緩解急性期症狀,經臨床試驗和實際恩慈治療經驗應證,確實可穩定病情,讓患者治療有新契機。不過,患者面對這樣充滿問號的疾病,內心的不安可想而知,陳俊賓說,他會盡量提供緊急聯絡窗口給予病友,必要時提出狀況問題,更鼓勵病友心情保持樂觀,建議組成病友團體彼此分經驗,還能讓大眾正視這項疾病,提高警覺心及病識感。【GPP病友抗病故事慢慢說】>>>錯把膿疱當濕疹?當心恐致失能的罕見皮膚病 全身型膿疱性乾癬(責任編輯:葉姿岑)
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2023-02-28 醫療.風溼過敏免疫
為什麼「增強免疫系統」是危險的?專家曝做好一件事更重要
如果可以的話,你想增強免疫系統的哪些部分?提升免疫系統會發生什麼事?你想要更具侵略性和更強的巨噬細胞,還是嗜中性球?嗯,這代表著即使只是遇到輕微的感染,也會有更多更強烈的發炎、更嚴重的發燒、更加不舒服和疲倦。或者你想要超強的自然殺手細胞去殺死更多受感染的細胞或癌細胞?好的,但它們可能會因為太過積極而吞噬掉剛好在附近的健康細胞!想要增強樹突細胞,讓它們開始活化後天免疫系統嗎?這樣即使是很小的危險,也會消耗和耗盡免疫系統的資源。而且會讓你在發生真正嚴重的危險感染時更加地暴露與脆弱。或者也許可以增強T 細胞和B 細胞,讓它們變得更容易被活化?但這會導致自體免疫疾病,因為其中一些細胞肯定會開始攻擊自己的組織。一旦增強的抗體和T 細胞開始殺死心臟細胞或肝細胞,它們直到工作完成之前都不會停止。也許對你來說這一切還不夠危險,寧可增強肥大細胞和產生IgE 抗體的B 細胞?這兩種細胞是導致過敏的組合。即便只是輕微的食物刺激腸道,現在都會導致劇烈腹瀉或過敏反應,並且可能會在幾分鐘內就殺死你。這一切是不是太無聊了?為什麼不跳脫框架,增強防禦系統所有調控的部分,進而關閉免疫系統?這會讓你即使是受到最無害的病原體感染,也會變得無助。你可能明白我在這裡的意思—提高免疫系統是一個常被人們濫用去試圖說服你購買一些無用之物的糟糕想法!幸運的是,增強免疫系統實際上可以造成的危險非常輕微。基本上,任何可以合法購買的東西實際上都沒有這樣的效果!即便只是「強大的免疫系統」,也是不當的用詞。最重要的是,你需要一個平衡的免疫系統,也就是在積極和冷靜之間的體內恆定。你需要可以記住舞步的優雅舞者,遠多於想要粉碎東西的橄欖球運動員。在所有的情況下,都要讓免疫系統可以完全按照預期去運作。好的,等一等。如果提升免疫系統是如此瘋狂、複雜和危險的事,為什麼網際網路上充斥著號稱可以達到這種效果的產品呢?從沖泡咖啡到蛋白粉,從亞馬遜熱帶雨林中挖出的神祕樹根,或者維生素錠,你可以買到無窮無盡有助於「提升」免疫系統的產品。實際上,沒人知道究竟當哪些種類的多少細胞處在什麼程度的活力下,能讓免疫系統最有效地運作。任何說他們知道你需要什麼的人,可能正試圖推銷一些東西給你。至少目前,還沒有任何可以輕易取得的產品是經過科學驗證,能直接提升免疫系統能力的。如果有的話,在沒有醫療監督的情況下使用這些產品,是非常危險的。擁有健康的免疫系統該怎麼做?要擁有健康的免疫系統,最需要和最重要的是攝取能提供身體所需的各種維生素和營養的飲食。原因很簡單,免疫系統會不斷製造數十億個新細胞。所有的新生細胞都需要資源去維持正常運作。營養不良與免疫系統薄弱有著密切的關聯。如果處於飢餓狀態,就更容易受到感染和疾病的影響。因為身體必須做出艱難的決定,而免疫系統也會因此受到影響。但假設你至少是攝取稍微均衡的飲食,包括吃一些水果和蔬菜,將獲得讓免疫系統正常運作所需的所有微量和主要營養素。有趣的是,即使在已開發國家也有微量營養素缺乏的狀況,尤其是在老年人中。這只表示有人缺乏必需的營養素和維生素—通常是因為他們吃得不夠多或飲食種類太少。所以只吃披薩是不健康的,這應該是很確定的。只要你吃得還算好,免疫系統極可能會如預期地正常工作。除了正確的飲食之外,即使只是適當的規律運動,對於健康的好處也早已為人所知。身體是為運動所造,所以稍微地移動它,可以使各種系統保持良好的健康狀態,尤其是心血管系統。運動也可以直接增強免疫系統,因為它可以促進體液遍及全身的良好循環。簡而言之,只需要移動、伸展和擠壓身體各個部位,都好過整天躺在沙發上,如此一來體液就可以更好、更自由地流動。良好的血液循環對於免疫系統非常有益。因為這可以讓細胞和免疫蛋白更有效、更自由地移動,進而發揮更好的作用。這基本上就是你能做的事。有些人的確有缺陷而且需要藉由某些補充劑得到改善,但這並不是你可以自我診斷的。殘酷的事實是,人類彼此之間的差異相當地大,而飲食或生活方式的改變為什麼可以對你產生好的或壞的影響,其中的原因相當複雜,我們無法總結於一本關於免疫系統的科普書中。如果覺得自己缺乏維生素或微量元素之類的東西,這是你應該在現實生活中和醫生討論的問題。這種籠統的說法會讓很多人不滿意。人類怎麼可能飛到月球、製造粒子加速器、想出了九百八十種不同的神奇寶貝,卻無法改進我們的免疫系統?好吧,可以這樣想—如果有一輛幾十年來一直用於越野的老車生鏽了,它的車軸壞了、輪胎爆了、車頭燈破了,你認為可以藉由在油箱中加入特殊汽油和整理外觀來修復它嗎?你無法利用魔術去挽救一台因不良對待而毀損的車子。如果想讓車跑得更好、更長久,就只要好好照顧它。在此你可能已經猜到了,對待身體也是如此。如果想「提升」免疫系統讓它更健康,請以健康的生活方式來好好照顧自己。免疫系統數十億個不同的部分複雜的安排,不需多久就可以正常地運作。不幸地,這也不會是永久的,無論是汽車還是人類都不是為此而生,只是比較長久和比較好一點。這就是科學對這個話題可以提供的解答,至少目前是如此。要討論那些由數十億美元補品銷售產業工作者提出的增強免疫系統和不科學的論點,會有點好笑。因為絕大多數的人最糟的就是在浪費錢。很不幸地,有數百萬人患有真實而嚴重的疾病,從癌症到自體免疫疾病,這絕非有趣的事。而這些人,常常不顧一切地想減輕自己的症狀,或者坦白來說,努力地想活著。他們是最可能成為那些補品行業空頭支票的無辜受害者。更糟的是,有些人甚至可能因為這些原因,誤信被貪婪支撐的謊言或是出於善意卻不明智的自然主義訴求,而無視於真正的醫療。這些關於健康和提升免疫系統偏頗的想法,可能因為我們集體對免疫系統機制偏離事實的誤解而延續下去。為什麼操縱免疫系統是危險的?即使是專家想嘗試提升免疫系統,也必須非常小心。這可能是一個好時機來講述那個一切都出錯的故事。在過去幾十年中,隨著對於免疫系統機制的瞭解大幅增加,科學家試圖想出新方法來解決困擾我們的疾病。如果可以操縱錯綜複雜的防禦系統,這對我們物種的好處將是非常巨大的。但正如之前所說,操縱免疫系統是很危險的。它不斷在過於苛刻和過於溫和之間保持平衡,試圖干擾它可能會釀成大禍。一個惡名昭彰的例子是 TGN1412,這是一項非常可怕的藥物試驗。它造成的嚴重過失已超出了免疫學的範圍,還上了一些報紙的頭條新聞。這個試驗的目的是在測試一種藥物的副作用,人類在服用這藥物後本應刺激癌症患者的T 細胞,進而讓他們活得更久。這藥物是一種人工抗體,能夠連結並刺激T 細胞上的CD28 分子—之前我們已經遇過CD28,但並未為它命名,它是活化T 細胞需要的訊號之一。我們將它描述為樹突細胞需要給T 細胞的一個溫柔之吻,以活化T 細胞。所以TGN1412 的概念非常簡單—給T 細胞一個人工之「吻」,去刺激它們在癌症患者體內變得更有效、更容易被活化。基本上,藉此「提升」免疫系統,使它在面對癌症這種危及生命的疾病時更加強大。是的,嗯,它的確做到了。為了安全起見,TGN1412 的用藥量低於讓獼猴(如果你想知道的話,這是一種可愛的猴子)產生任何反應劑量的五百分之一。因此研究人員在做藥物試驗時,沒有預期到人類受試者會產生任何真正的反應。但是,在給予健康年輕男性TGN1412 幾分鐘後,地獄之門大開。原來彌猴(也就是測試藥物的動物模式所使用的動物),它的T 細胞上的 CD28 分子恰好要比人類少許多,因此彌猴對於藥物的反應不如意料中那麼強烈,因而造成錯誤的安全感。另外因為某種原因,在人類受試者的給藥速度比在動物模式中快了十倍。在幾分鐘內,志願受試者經歷了一種極強大的細胞激素釋放症(cytokine release syndrome),這是一場極快速的細胞激素風暴。遍布全身的數十億個免疫細胞,通常需要經過謹慎的活化過程並被先前討論過的保護措施維護著,現在一下子就甦醒了。基本上,所有志願受試者體內的T 細胞受到過度的刺激,並且猛烈地釋放出活化和發炎細胞激素。這些大量氾濫的細胞激素又活化了更多免疫細胞,然後釋放了更多細胞激素進而引起更多發炎。可怕的連鎖反應不斷地自我延續而且加速進行。志願受試者的免疫系統已經解放了,但沒有人對正在發生的事情做好準備。在一種快速、劇烈和全身性的反應中,液體從血液中湧入全身的組織,使受試者在極度痛苦中扭動,並且腫脹起來。接下來是多重器官衰竭,志願受試者只能靠機器和大量關閉免疫系統的藥物維生。其中受影響最嚴重的志願者同時遭受心臟、肝臟和腎臟衰竭,之後緊接著失去許多腳趾和一些指尖。幸運地,所有六名志願受試者都在這可怕的一天中倖存下來,經過幾週的加護照顧,大多數的人都能再次離開醫院。由於TGN1412 試驗以最糟糕的方式失敗,很明顯地在醫學研究界造成了強烈的衝擊。許多人體試驗的指引都因此進行了修改。好的,那麼這個恐怖故事的目的是什麼?當然不是概括地說提升免疫系統的藥物是個壞主意,但它教導我們瞭解使用這些藥物的複雜性和危險性。如果我們看看免疫系統的規模、令人難以置信的細節,以及複雜的交互作用,想要操縱它所要面臨的挑戰難度就會十分明確。所以不要被誤導了—雖然本書確實討論了很多東西,我仍然大大簡化了一切。從在免疫學領域工作的免疫學家觀點來看,我們幾乎連事情的表面都沒有碰觸到。把免疫系統想像成一個瘋狂的大型機器,擁有數千個槓桿和數百個錶盤。數十億個齒輪、螺絲、輪子和閃爍的燈在裡面不斷地交互作用。拉動任何一個槓桿,你將無法確定在下游會造成怎樣的交互作用。好的,所以對於專家來說,提升和強化免疫系統是很複雜的。除了健康的生活方式之外,對於普通人來說是幾乎是不可能的(而且是不明智的)。但你實際上可以做一件重要的事情去避免破壞它。事實證明,許多人實際上在不知不覺中抑制了自己的免疫系統。※ 本文摘自《免疫:認識你的免疫系統,45個打造身體堡壘的必備知識》。《免疫:認識你的免疫系統,45個打造身體堡壘的必備知識》作者:菲利普.德特默 譯者:周序諦出版社:鷹出版出版日期:2023/02/01
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2023-02-27 焦點.杏林.診間
醫病平台/ 才剛出院,現在要不要再送醫?
編者按:本週的主題是「醫者面對困境的感觸」 一位年輕醫師列舉多種醫者感到無能為力的醫療情境,而最後慨嘆「長存信、望、愛」,並自我勉勵:「遺憾的有一天可以圓滿,離散的有一天都可以團圓。因為人世間最大的仍然是愛。」一位中年醫師深深體會面對病人的痛苦,不是單純的醫學能夠解決的,也需要佐以同理心來傾聽家屬及病人的需求及感受。行醫路上,即使有些病人無力救治,但在行醫的過程中,希望能讓醫護、病人及家屬三方盡量沒有遺憾。一位在美行醫多年、年近退休之齡的癌症專科醫師更提出老年病人有各種不同的人生態度,強調行醫需要了解並尊重病人自己對生命的態度以及家人對病人病情的了解與看法,而後量身定做。 新曆年第一天去看一位老阿嬤:90多歲臥床在家,意識不清,家屬很焦慮。病人原先就臥床、意識沒有很好,心臟跟肺臟也不好,上週腳紅腫體溫上升,蜂窩性組織炎才剛治療好出院。不幸身體繼續衰退,現在意識不清、吃不下,要不要再次送醫呢?這是台灣醫療常見的現象。病人反覆送醫,最後停止在某一次的住院。醫學很多莫可奈何醫學的進步,產生很多奇蹟,很多過去無法治癒的疾病都被我們治癒了。但是對90多歲多重器官衰竭的老人,醫學至今莫可奈何,舉幾個常見的例子說明。抗生素造成消化不良病人感染使用抗生素,感染好了卻產生腹瀉,某種腹瀉又要使用另一種抗生素來治療腹瀉。病人因腹瀉消化不良導致身體更虛弱。鼻胃管導致雙手約束不得下床病人身體虛弱、吃不下,只好放入鼻胃管強迫灌食,病人放了鼻胃管很不舒服掙扎要拔除鼻胃管,不得已只好將其雙手綁起來。綁起來卻又導致病人心情更差,鬧脾氣,醫師不得已只好使用鎮定劑。用了鎮定劑之後不會掙扎了,卻又昏昏沉沉。綁在床上用鎮定劑沒有下床的結果是病人開始出現解尿困難。長期置放導尿管導致泌尿道感染病人尿不出來,只好放導尿管,尿順利解出來了,但是尿管放久了膀胱功能退化,無法自行解尿,只好長期放置導尿管。長期放置導尿管,導致泌尿道感染,感染只好再次使用抗生素。救了心臟壞了腎臟、救了肺臟又壞了心臟另外病人心臟衰竭、腳水腫,使用利尿劑治療後心臟衰竭改善了,但是使用利尿劑後腎功能卻不幸變差。病人肺部不好,呼吸很喘,使用氣管擴張劑讓呼吸改善,但是卻造成心跳加快,讓原先心臟衰竭再次惡化。治療好A產生了B,治療好B產生C在醫院,治療這些多重器官衰竭的老人,常常治療好了「問題A」,又產生了「問題B」,治療好了「問題B」又產生了「問題C」,當終於治療好了「問題C」後,「問題A跟B」再次出現外,又產生「問題D」與「問題E」。除了無限循環,還有愈來愈多新的問題要處理。同樣的蜂窩性組織炎,70歲的時候可以治好,80歲的時候也可以治好,但是到了90多歲時,就變得一發不可收拾。因為全身各個器官已經很勉強在維持運作,一個感染就再也撐不住了。30年老車沒辦法修:可以接受;90多年的身體:含淚也得修一台開了30多年的老車拿去車廠維修,車廠師傅看了看老實說:「這台車很難修,維修成本很高,修了不久還是會壞……」顧客聽聽通常可以接受,不修就算了。一個用了90多年的身體,大腦、心臟、肺臟、腎臟,各個器官都衰退了,醫師看了看心裡想:「要勉強修,老實說很困難」卻不敢說不能修。家屬心裡也明白有困難,但是含著眼淚也不得不修。含淚也得修的原因主要的原因很多,在安寧緩和醫療的觀念推廣之後,家屬慢慢能接受安寧的觀念。也就是末期疾病不可逆轉時選擇緩和醫療,大家慢慢已經可以接受。但是末期疾病的定義,除了癌症末期以外,非癌的末期,不同的醫師在判斷上都可能不盡相同,家屬更不用說了,選擇不積極治療的很少。「我媽媽之前身體都好好的,現在年紀大器官退化了,這樣是末期嗎?上次治療好了,這次希望也可以先治療好……」不送醫治療,先不論家人親戚的眼光,自己都覺得很不孝。也沒辦法接受親人可能短時間內即將離去的事實。我的阿嬤如果重新選擇,要不要治療?去年過年,我不經意的跟父親提起我那位逝世多年的阿嬤、他的母親。90多歲嚴重失智長期臥床但沒有任何癌症,逝世前反覆感染住院,放鼻胃管、尿管,雙手約束,打抗生素。跟常見臥床感染的病人一樣,經歷了人生的最後一段路。對於是否繼續治療,該如何是好,長輩們當時不知所措...,我那年是台大內科第一年住院醫師,家人只有我是內科醫師,雖然我還很菜但是醫院已經看很多了。長輩們想聽聽我的想法。我當時主張:「不要再積極治療了,那不會好的。身上各種點滴管子拔一拔回家休息,至少先舒舒服服洗個澡吧!」現場有人贊同、有人沉默,氣氛很沉重,父親沒有說我錯,但是最後仍然繼續住院,直到她斷氣的那一刻。「如果有機會再選擇一次,你還會繼續治療嗎?」我看著我父親。「唉,不要再治療了!」多年後父親緩緩對我說。人生彷彿環島列車人生彷彿搭上台鐵的環島列車,從台北出發慢慢開,不論是走山線、走海線、走花東,不論看見多少美麗的風景,走了一圈之後終究要下車,回到最初的起點。這幾年在醫院或是在家裡,經歷了許多家人至親的生離死別,對家屬的感受,我才開始有一些些同理,我的心也變得柔軟許多。遺憾的可以圓滿,離散的可以團圓我相信人世間多少的苦難,其實都是短暫的。其中長存著有信、有望、有愛,只要願意相信、保持盼望,遺憾的有一天可以圓滿,離散的有一天都可以團圓。因為人世間最大的仍然是愛。
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2023-02-22 醫療.消化系統
被魚鱗、蝦殼刺傷非小事 醫曝這些人當心海洋弧菌致命風險
隨著疫情解封,許多民眾恢復享受美食、大啖海鮮,但是醫師提醒,罹患慢性肝病者吃海鮮要注意,接觸海鮮,例如下廚、剝蝦殼時,要慎防皮膚被魚鱗、蝦殼刺傷,以免海洋弧菌經由傷口乘虛而入,若嚴重感染,引起併發症,需要截肢,甚至會危及生命。當心海洋弧菌經傷口感染書田診所胃腸肝膽科主治醫師康本初指出,海洋弧菌(又名創傷弧菌)是存在於鹽水中的細菌,一般感染海洋弧菌途徑,包括食用被海洋弧菌汙染的食物,以及身上傷口接觸到遭海洋弧菌汙染的海水、被海洋生物刺傷等。【延伸閱讀:魚市場髒水濺到腳 小命差點休】什麼是海洋弧菌?別稱:創傷性弧菌地點:常見於河海交界、亞熱帶淺海岸寄宿:海水、魚類、貝類、岩石等都可能存有海洋弧菌病症:健康民眾感染會上吐下瀉、腹痛等;免疫力較差民眾感染會引起發燒、畏寒、皮膚壞死,壞死性筋膜炎,也可能造成全身器官衰竭,致死性高免疫力正常者感染海洋弧菌後,大多是輕微腹瀉、腸胃炎、嘔吐或局部傷口感染,但慢性肝病如肝硬化、慢性B型肝炎、C型肝炎、脂肪肝炎等患者,或是免疫力較差、長期使用類固醇、糖尿病患者等高風險族群,感染後可能引起嚴重併發症。肝病患者應避免生食海鮮康本初解釋,慢性肝病患者因肝臟無法正常發揮作用,會影響體內的代謝、免疫等功能,一旦吃到被海洋弧菌汙染的食物,或是傷口接觸到帶有病菌的海水、魚蝦,海洋弧菌就可能直接進入血液中,造成全身性的影響。一開始可能是發燒、傷口處腫痛,皮膚出現水泡,嚴重時有蜂窩性組織炎、肌肉組織壞死,甚至敗血性休克而有致命危險,必須截肢保命。【延伸閱讀:手指遭海鮮刺傷,發黑腫脹截肢險喪命!4方法避免致命海洋弧菌】康本初提醒,肝病患者應盡量避免生食海鮮,在下廚及剝殼時,都要小心皮膚被魚鱗、魚鰭、蝦殼、蟹殼刺傷,若手有傷口,連食材浸泡的水、流出的汁液都要避開,謹慎一點可以戴上手套,以免海洋弧菌乘虛而入。也要定期追蹤治療,避免熬夜,維持生活作息正常,均衡飲食,讓肝臟維持正常功能,才能降低海洋弧菌的威脅。責任編輯:辜子桓
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2023-02-20 醫療.罕見疾病
紅斑性狼瘡研究新突破 台研究團隊首度以免疫檢查點標記
紅斑性狼瘡是一種慢性發炎性疾病。因身體的免疫系統失調,自體抗體攻擊全身的器官和組織,導致身體功能損害及產生病變。台北榮總醫院、陽明交通大學研究團隊今發表最新研究登上《臨床研究雜誌》封面故事,讓紅斑性狼瘡的生物標誌免疫檢查點,作為自體免疫疾病的預測標的。紅斑性狼瘡症狀多樣化且複雜紅斑性狼瘡的症狀非常多樣化,且輕重程度不一。患者面部皮膚經常發生病變,產生如蝴蝶形狀、橫過面部鼻翼兩側的紅斑,像被狼所咬傷,故稱為紅斑性狼瘡。》看更多紅斑性狼瘡資訊北榮過敏免疫風濕科主任陳明翰表示,紅斑性狼瘡發作相當可怕,可能攻擊脊髓造成癱瘓,或攻擊腦部造成腦出血、中風或精神疾患,僅三至四成病患夠獲得控制,高達五成影響到腎臟,嚴重導致洗腎、大象腿。陽明交大臨床醫學研究所副教授陳斯婷、北榮過敏免疫風濕科醫師曹彥博研究團隊,首次將NLRP12免疫檢查點用於紅斑性狼瘡病患,觀察68名紅斑性狼瘡病患周邊血液的免疫細胞中,NLRP12表現量明顯低於34名健康成人;在疾病活性比較高的病患,透過治療其NLRP12的表現量則會逐漸回升。【延伸閱讀:紅斑性狼瘡原因有哪些?完整了解紅斑性狼瘡症狀和治療】NLRP12成紅斑性狼瘡免疫檢查點陳斯婷說,本次研究是首度以NLRP12先天免疫檢查點表現量,具體定義紅斑性狼瘡患者具有發炎性體質,同時,「第一型干擾素活化免疫細胞」是導致紅斑性狼瘡的重要原因。研究發現NLRP12表現低下會影響第一型干擾素高度表現,干擾素高度表現後又會調降NLRP12表現量,在病患身上形成惡性循環導致免疫恆定受到破壞,患者的免疫韌性(immunological resilience)不佳造就不穩定的發炎體質。北榮過敏免疫風濕科主治醫師曹彥博則說,紅斑性狼瘡是最具多樣表現而且複雜的風濕病。從輕微的皮膚表徵到嚴重的器官衰竭都有可能,目前仍缺乏用以評估病人對於藥物治療反應的生物標誌。未來可望發展以NLRP12表現量作為病患在個人化藥物選擇。曹彥博表示,雖根據目前研究要用於臨床診斷上有距離,但用於觀察病患的疾病活性方面,基本上沒有太大問題;但紅斑性狼瘡相當複雜的疾病,要觀察活性高低趨勢,其實沒有單一觀察指標。陳明翰則說,這次的發現重點為檢查點,但臨床應用上仍要待更多研究時症,找到有效藥物、調節劑能讓病患病況更穩定,但確實是一個歷史新章,找到新方向,若要進行到檢測、預測等等,還有一段路要走。責任編輯:辜子桓
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2023-02-15 焦點.元氣新聞
向雲鵬離世享壽72歲!6年因胃癌被宣判無藥醫,挺過切胃仍不治!醫:做好這件事及早預防
70年代的性格小生向雲鵬2月14日驚傳病逝於台北和信醫院,享壽72歲。向雲鵬過去曾榮獲第17屆金馬獎最佳男配角,入圍金馬獎最佳男主角。6年前曾因罹患胃癌被醫生宣判無藥醫,靠切掉4分之3的胃,挺過12次化療,並透過飲食控制撿回一條命,無奈最後敵不過病魔折騰,14日上午進加護病房,下午3點多,因肺炎引發器官衰竭,宣告不治。胃癌在十大癌症排名第八,接受胃鏡檢查,有助及早發現。6年前曾胃癌好轉 向雲鵬離世享壽72歲1980年向雲鵬以電影《鄉野人》中的精彩演技,榮獲金馬獎最佳男配角,翌年又以《同班同學》老師一角,入圍金馬獎最佳男主角;也曾演過電視劇「神鵰俠侶」扮演郭靖。根據《噓星聞》報導,向雲鵬30年前曾移居至上海開牛肉麵店,演藝重心也轉至大陸,結果因在劇組養成吃便當習慣,口味重又油膩的飲食,加上他愛杯中物,每天至少要喝兩瓶高粱,飲食無節制的情況下,造成他健康亮紅燈,曾腦中風、心臟裝心律調節器,體重一下子從90公斤暴瘦至60公斤,6年前到醫院檢查才知罹患胃癌,被醫生宣判無藥醫。後來靠切掉4分之3的胃,挺過12次化療,並透過飲食控制撿回一條命,前兩年到醫院檢查已完全康復,恢復狀況連醫生都感到驚訝。這幾年,向雲鵬健康狀況維持得不錯,他的友人徐家興表示,上周六(11日)就聽向雲鵬坦言自己身體似乎不太舒服,雙方還講好改天再約吃飯,不料14日上午就聽向太太稱丈夫到醫院檢查,發現血壓急降,隨即住進加護病房,友人悲傷地說:「下午3點40分吧,就接到消息,他走了....真的太快了」,並稱目前家屬都還沉浸在哀傷中,關於後事,幾個從小一起長大的兄弟也會配合家屬協助處理。請看元氣網疾病百科>>>胃癌8個症狀恐是胃癌在衛福部公布110年十大癌症死因中,胃癌排名第8名,初期胃癌症狀不明顯,部分患者因腫瘤出血造成消化道出血及貧血,若患者因腫瘤變大造成上消化道阻塞,產生吃了就吐,可能已是晚期。出現這8個症狀,可能是胃癌1、胃出血、胃灼熱、胃食道逆流等,以前沒有過。2、噁心、腹痛、消化不良、吞嚥困難等,持續發作。3、吃很少卻覺得飽。4、體重突然減輕、食慾變差。5、感到嚴重疲累。6、大便有血,呈現深色或黑色。7、嘔吐有血但不常見。8、腹瀉或便祕次數異常、排便習慣改變。胃癌要早期發現,唯一就是定期做胃鏡檢查。臨床醫師指出,要早期發現胃癌,定期做胃鏡檢查是最好的方式,早期發現有可能不用開刀,治癒率高。建議定期健檢,把胃鏡排入檢查排程。延伸閱讀:胃癌治療一定要開刀嗎?速懂胃癌有哪些手術方式及術後風險做胃鏡、切片…胃癌可能拖1個月才能確診!台大人工智慧 9秒看胃相、準確率9成責任編輯:陳學梅
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2023-01-13 焦點.杏林.診間
醫病平台/最好的禮物
編者按:本週的主題是「當父母步入晚年時」。一位侍父至孝的資深藥師寫出父親在母親過世後的身心變化,道盡老年的辛酸與子女的無助。一位醫事放射師以兩篇文章分別道出子女對母親的「病」與「死」的錯綜情緒。感謝這兩位醫療團隊的作者分享他們的經驗,一方面使讀者更體會到「子曰:『父母之年不可不知也,一則以喜,一則以懼。』」,同時也使社會大眾更了解當醫療人員面臨父母的「老」、「病」、「死」也都與一般人同樣的無助、惶恐、憂心。希望這三篇文章可以幫忙醫病之間「將心比心」,發揮「同理心」,帶給醫病之間祥和與體貼。延伸閱讀:醫病平台/爸爸不是病了,是老了延伸閱讀:醫病平台/把愛傳下去不管時間過了多久,2022年11月1日這一天,應該是我很難忘記的日子。當天早上九點二十二分接到哥哥的電話內容後,身體馬上感覺不適、身體差點無法站立,一直在心中不停地吶喊:「怎麼會這樣……媽媽妳千萬不要走,一定要趕快清醒過來!」當下,我趕緊向同事交代請假的原因,迅速開車去彰化探望媽媽的病情。「秉瑋,媽媽在家中突然昏倒了,爸爸有聯絡救護車緊急急救!」 「秉瑋,我有打電話問急診,急診的人跟我說:『媽媽的情況很不樂觀,救護車到家裡時,媽媽的心臟就已經停止了,經過不斷的急救才恢復心跳,她的病因是急性心肌梗塞,等一下要做心導管治療。』」在開車往彰化的路途中,心中一直反覆哥哥的電話內容,此時雙眼的眼淚不停地留下,心裡只盼望:媽媽的病況不要太嚴重,能順利度過這次的難關!到了醫院的心導室後,爸爸在等候區哭著對我說:「救護人員抵達家裡時,你的媽媽就已經沒有心跳了,但我還是要求救護人員要全力搶救,花多少錢都沒有關係!」過了一段時間後,媽媽從心導管手術室被推出來,緊接著就被推入外科加護病房,看到媽媽在病床上昏迷的模樣,我又忍不住哭了出來,因為三天前才和媽媽一起開心地慶祝爸爸的生日。在加護病房外等待醫師的訊息時,感覺很難熬,因為還不清楚媽媽的病況!等了一個多小時後,加護病房裡的醫師終於有時間告知媽媽的病情。醫師對我說:「患者在送來醫院時,狀況就已經很不好,在急救的過程中,發生了癲癇好幾次,主要的病因是急性心肌梗塞,動脈粥樣硬化斑塊破裂引起的冠狀動脈阻塞。」醫師接著說:「急診有緊急安排心臟科醫師做心導管手術,在冠狀動脈置放支架維持冠狀動脈血流通暢,但由於心跳停止常伴隨有多重器官衰竭的問題,因此採用72小時溫控治療,也就是低溫治療,讓腦部及全身進入深度休息的狀態,降低腦部因缺氧而受損的機率。」「我的媽媽一個星期前才在另一家醫院剛做完心導管檢查!」我哽咽地對醫師說。「那真得很可惜,怎麼會這樣!不過患者的心臟很肥大。」醫師安慰我說。「秉瑋,趕緊載你媽媽到醫院掛急診,她現在頭很暈、身體無法站立。」出事前的十天,爸爸打電話給我。急診醫師安排媽媽做一連串的檢查後發現:媽媽的心肌炎指數過高,為了預防心肌梗塞,需要馬上住內科加護病房觀察。過了兩天後,經由心臟內科醫師的評估:需要做心導管檢查,觀察心臟的狀況。當天我請假陪媽媽做檢查,檢查後醫師對著檢查後的影像對我說:「患者的冠狀動脈血流通暢,只有一邊有輕微的阻塞,吃藥治療就可以了!」為了釐清媽媽頭暈的原因,醫院還安排媽媽做神經內科的檢查,但檢查結果都正常。在醫院待到第七天後,媽媽就想出院,醫院也開了止暈的藥物給媽媽服用,想不到出院三天後,媽媽的身體就出現狀況。加護病房的醫師聽完我的陳述後,拍拍我的肩膀說:「聽起來真得讓人很意外,你自己要堅強起來!」接著醫師安排我簽媽媽在加護病房治療所需的資料,當中包括病情如有需要、緊急洗腎的資料。在加護病房外等待探視媽媽的病情時,姐姐和哥哥也陸續趕過來。我和姐姐一起進入探視媽媽,病房裡的媽媽完全沒有任何反應,身上多了好多條維持生命的管線,也包括低溫治療的設備。我和姐姐一起哽咽地對媽媽說:「媽媽妳要加油!趕快清醒過來,我們不想失去妳。」接著我哭著對媽媽說:「媽媽,如果妳覺得活的很辛苦,放心地走,我們三姐弟和爸爸會努力堅強起來!」探望完媽媽後,我整個人感覺很疲憊,面對未來,只能走一步算一步。接下來探望的日子,媽媽的病情還是沒有起色,少了低溫治療的設備,身上卻多了洗腎的機器,原因是媽媽沒有辦法自己排尿。加護病房的醫師對我說:「你們要有心理準備:患者的狀況很不好,由於腦傷,患者如果清醒過來,除了行動受限,也有很多不可預期的身體損傷。」聽了醫師的話後,心裡很難過,但還是告訴自己:要努力打起精神!每天下班後,我就去寺廟幫媽媽祈福,也利用媽媽的名義,捐錢給許多慈善機構。11月9日,媽媽還是離我們而去,讓我們一家人驚訝的是:媽媽努力撐到哥哥趕來的時間才心跳停止,不到5分鐘。哥哥對我們說:「他從新北市坐車趕來彰化,一下車就看到計程車,他以前回彰化時,很難立刻看得到計程車。」姐姐接著說:「我本來心裡打算:『如果媽媽醒過來、狀況很不好,我可能要辦提前退休。』但媽媽體恤我們的辛苦,不忍心因為自己的病情拖累全家,因此選擇離開我們,我覺得這是媽媽留給我們一家人最好的禮物。」我和哥哥聽完後,強忍著眼淚、努力點頭,雖然心中很不捨,但這確實是媽媽留給我們的最好禮物。根據調查:在台灣,國人臨終前平均臥床8.04年;這8.04年當中,照顧者每天照顧被照顧者平均超過10小時;8成主要照顧者是家人;35%的照顧者為了照顧家人,被迫辭去工作。
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2022-12-01 癌症.血癌
江澤民白血病逝世 癌醫:急性發病一個月死亡相當常見
據中國官媒報導,中國前領導人江澤民11月30日中午時分去世,死時96歲,因罹患白血病合併多重器官衰竭。前萬芳醫院癌症中心主任、台灣癌症基金會執行長賴基銘表示,白血病患者若年紀愈大的預後效果愈差,確診後一個月就過世的案例非常常見。江澤民是近幾十年來,當代中國最重要的人物之一,其領政期間,主導了中國大規模經濟開放和高速發展的時代。據中國官媒報導,江澤民因罹患白血病合併多重器官衰竭,於今中午時分去世,死時96歲。賴基銘表示,65歲以上的年長白血病患,因症狀少難以提早發現異常,診斷確診後,若為急性發病,短短一個月內過世的案例非常常見。對年長白血病患者在治療上的選擇也相當有限。賴基銘說明,年長者罹患的骨白血病多為骨隨性,為骨髓細胞內的白血球基因發生突變,血球成長無法控制,便開始大量增生,當器官受到血癌細胞侵犯,便迅速造成器官衰竭,開始出現易喘、腎功能異常等症狀,當骨髓都被白血病細胞佔據,血小板、紅血球開始降低,出現貧血、發燒及出血,即使接受化療也無法救回性命。賴基銘表示,對於年紀大的白血病患,因體力不足以承受化療,通常就會走入安寧治療的路線,骨髓被癌細胞占據相當疼痛,使用嗎啡緩和;貧血便輸入紅血球;發燒沒有抵抗力,白血球幾十萬都沒有作用,很容易感染,就採用抗生素治療;無法進食就吊點滴、增加營養補充品,主要讓病患能夠獲得不適症狀的緩解,降低疼痛。「白血病痊癒機會相當高。」賴基銘說,白血病早期發現是可以根治的,一般有6次化療將血液中的癌細胞殺光,若順利且症狀都緩解,便可開始進行骨髓移植治療的規劃,待配對到合適的骨髓、體外培養好的細胞後,回輸病患體內,以重建骨髓的血球製造功能,對20歲左右的年輕患者來說,痊癒可能性相當高。
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2022-11-29 醫療.感染科
手指遭海鮮刺傷,發黑腫脹截肢險喪命!4方法避免致命海洋弧菌
南投近期接連有民眾被鯛魚、甲殼類等海鮮刺傷,傷口遭感染海洋弧菌,引發壞死性筋膜炎,手部組織壞死,緊急清創,甚至截肢才保住性命。海洋弧菌是什麼,為何會造成嚴重致命感染?衛福部南投醫院近期院內接連收治遭海洋弧菌感染案例:【案例一】一名八旬張姓老翁整理要餵養鴨隻的海鮮飼料時,左手不慎被甲殼類刺傷,當下有擦藥,但並未改善,還更腫痛,到院時其左手臂組織壞死且往上蔓延至左後背,最後截肢保命。【案例二】六旬王姓婦人買鯛魚返家料理時,右手指被刺傷,因傷口小到找不到,未放在心上,當晚卻痛到無法入睡,就醫發現感染海洋弧菌,引發壞死性筋膜炎,經住院清創、筋膜切開手術搭配高壓氧治療,才保住右手,雖已出院仍需返診追蹤。海洋弧菌會何會致命?海洋弧菌的正式名稱為創傷弧菌(Vibrio vulnificus),是一種棲息於海洋中的細菌,當吃進含有創傷弧菌且沒煮熟的海鮮,或被海中生物刺傷、在海邊被礁石或尖銳物割傷、身上的傷口接觸到海水等,均有被感染風險。海洋弧菌常造成壞死性筋膜炎,但其實一般人若吃下被海洋弧菌汙染的海鮮,肝臟會將這些海洋弧菌抑制住,大都不會有事。如果是肝硬化患者因免疫功能低下,肝臟發揮不了功用,這些海洋弧菌就可能長驅直入,進入血液造成感染。高危險族群感染,常在數小時至一兩天內,即出現嚴重壞死性筋膜炎及敗血症,併發多重器官衰竭死亡,致死率可能高達九成以上。【高危險族群】慢性肝病、癌症、糖尿病患者等免疫力不佳族群。【症狀】若不慎遭到感染,患部可能出現腫脹變色、發熱及疼痛,且症狀會快速擴散蔓延,出現潰瘍、水泡,若未即時處置,持續往深層筋膜侵犯,短時間內發生嚴重的壞死性筋膜炎、敗血症或菌血症,就可能有截肢風險,且死亡率高。4方法避免海洋弧菌感染1.最好的方法就是不要生吃食物,盡量以烹煮過的為主,特別是海鮮 類食材。尤其慢性肝病、其他慢性疾病及免疫功能不全等族群,應避免生吃海鮮及未煮熟的海鮮類食物。2.料理海鮮時最好帶上手套,以防刺傷或刮傷。3.避免赤腳行走於沙灘上,手腳若有傷口,則避免接觸海水及海鮮。4.若有接觸海水及海鮮特別留意傷口變化,如果出現紅、腫、熱、痛或發燒的症狀,應盡速就醫,以免錯失治療先機。採訪記者/賴香珊採訪對象/南投醫院整形外科醫師呂明暐綜合整理/元氣網【資料來源】.南投翁遭海鮮刺傷 左手發黑腫脹截肢險喪命.閱報秘書/海洋弧菌.斗南鎮公所創傷弧菌防治衛教宣導
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2022-10-06 焦點.長期照護
鼻胃管、氧氣管大不同,外觀即可辨識!鼻胃管灌食照顧9原則 出現褐色液體恐是這裡出問題
最近一則與鼻胃管相關的新聞讓人聞之不忍(>>看詳細新聞),一位外包廠商員工在醫院負責推送病床,擅自替病人接管,誤把氧氣筒接到鼻胃管,讓病人的胃像氣球一樣撐爆,引發敗血性休克及多重器官衰竭,搶救數月不治死亡。留置鼻胃管是不得已的醫療措施,醫師提醒鼻胃管和氧氣鼻導管大不相同,將氧氣筒接到鼻胃管是不應該發生的事情。檢方調查,一位部立桃園醫院外包員工於2020年3月某日,將準備做腹部超音波的病患連同病床推到一樓診間,明知非醫療人員不得從事醫療行為,仍在無人指引情況下,擅自操作管線,把氧氣筒接到病人鼻胃管,造成悲劇。事發後,病人雖獲妥適治療,但同年7月仍因敗血性休克、多重器官衰竭及全身多處潰瘍傷口組織感染等問題死亡。家屬為此狀告外包員工過失致死罪,且認為時任院長的徐永年、護理長和外包商負責人等也該負刑責。但除了外包員工案依過失致死罪嫌起訴,其他人皆獲不起訴處分。哪些病人需「留置鼻胃管」?中風、臥床、吞嚥困難及胃腸道阻塞等病人,往往無法自己進食,但為避免營養攝取不足,而須放置鼻胃管。健保署統計,去年留置鼻胃管3個月以上的病人,共7.9萬人。台北榮總內科部胃腸肝膽科主治醫師蘇建維說,鼻胃管從單側鼻腔進入,經過咽喉、食道抵達胃部,方便餵食時採用管灌方式,將營養品直接送到病人胃部,再藉由胃腸道吸收營養。蘇建維說,一般來說,胃的容量約為1200至1600毫升,平時胃難免都會產氣,此時可以把鼻胃管開口打開,讓胃部氣體排出,且胃的肌肉層很厚,其實不容易被氧氣撐破,研判患者胃部原就有胃潰瘍等裂縫,才有可能被氧氣撐破,至於需要多少氣體才會把胃部撐破,難以評估。鼻胃管從單側鼻腔進入 氧氣管從兩側進入蘇建維說,鼻胃管及氧氣管外觀上有很大的不同,氧氣管鼻導管放在病人兩側鼻孔,給與病人足夠的氧氣,鼻胃管則是從單側鼻腔進入,並於單側鼻腔外預留一段長度,以方便進行管灌餵食,且鼻胃管有栓子可以關閉,將氧氣筒接到鼻胃管真的很少見,這是不應該發生的事情,如果是有照顧病人經驗的照護人員,應不會發生。鼻胃管餵食 出現褐色液體恐是胃部血應如何照顧放置鼻胃管的病人?蘇建維說,首先,鼻胃管應由專業醫護人員放置,放置後會檢測鼻胃管是否暢通,照顧者管灌餵食病人,速度不宜過快,量也不宜太多,避免病人發生嗆咳情形,並隨時觀察病人是否順利吞嚥,以及觀察鼻胃管有無逆流出褐色的液體。如果發現鼻胃管出現褐色液體,有可能是胃黏膜出血,或是鼻胃管摩擦食道、胃部導致出血,此時需要進一步檢查,釐清出血原因加以治療,或重新放置鼻胃管。台北榮總對鼻胃管病人灌食照顧原則共有9點:1.每餐於灌食前後或早晚,執行口腔清潔。2.應每日更換固定鼻胃管的膠布,將鼻胃管旋轉90度,以防鼻胃管黏在胃壁上,或胃黏膜期受鼻胃管頂端壓傷。更換膠布時,切記不要重覆貼同一位,向左或向右側固定,免鼻腔內壓損,並注意勿移動鼻胃管插入的深度。3.請將藥物與食物分開灌入。4.灌食時若感覺不容易進入,可擠壓鼻胃,並試著用食空針抽,再灌溫開水沖通管子。5.製作管灌飲食時,應確保食物之清潔衛生。6.罐裝管食物開封後快使用,若不完可加蓋冷藏,於24小時內使用完畢。7.鼻胃管滑脫處理:住院期間立即通知醫人員協助處理,但若您在家中,請與您的居家理師聯絡。8.預防鼻胃管滑脫,建議採重固定方式,除了膠帶將鼻胃管固定於病人鼻或臉部之外,可以將鼻胃管前段固定貼於臉頰上或中段使用別針固定於衣襟,避免滑脫。若意識不清或躁動無法配合之病人,為預防自拔,必要時可採保護性約束。9.塑材質的鼻胃管最多留置二周必需更換。矽膠材質鼻胃管,材質軟不易變質,但需自費,可一個月更換。【資料來源】.北榮鼻胃管與灌食之照護經訓練復建 鼻胃管有機會拔除近年鼻胃管的留置在社會討論度高,雖是為了維持病患營養而不得不然,但因影響病人外觀,患者除了忍受疾病折磨,還須面對外在心理壓力,生活品質及生命尊嚴大受影響。為鼓勵醫療團隊積極協助病人移除鼻胃管,改善生活品質,健保署通過獎勵措施,新增「成功移除長期留置鼻胃管並恢復經口進食」診療項目,總共投入約3900萬元,預估每年約有1.3萬名長期留置鼻胃管病人受惠,讓病人從此告別鼻胃管。【延伸閱讀】健保署推獎勵讓病人享無管人生 每年1.3萬人受惠老後不想插鼻胃管 年輕時先預防這幾種病如果老後不想插鼻胃管,現在可以怎麼做?羅東博愛醫院吞嚥機能重建中心主任葉書銘接受「50+」採訪指出,病人需要插上鼻胃管灌食,最常見的原因包括失智、中風、衰弱等慢性病。因此,不想插鼻胃管,就要預防這幾種疾病。飲食上,營養均衡、多吃堅果、魚油、避免精緻、高糖的食物,可延緩大腦退化。日常生活中常常動腦、與人社交,可增加「認知儲備」,有助預防失智。運動則應兼顧有氧和阻力訓練,增進心肺功能、維持肌肉量。此外,進行吞嚥訓練時,語言治療師有時會請病人大聲說話。葉書銘笑說,「大家沒事可能不會大聲講話,但是多唱歌還不錯!」唱歌不僅可以訓練喉嚨、咽喉等部位的吞嚥肌群,也可控制聲帶閉合,減少日後進食嗆咳的機率。他指出,持之以恆地維持健康飲食、運動和作息,不僅未來插管機率大幅降低,還可以預防多種慢性病。健康的老年,從中年就要開始做準備【延伸閱讀】為何相較於國外,台灣使用鼻胃管比例偏高?葉書銘醫師教你想要不插管的老年該做哪些準備
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2022-10-04 焦點.元氣新聞
氧氣筒誤接鼻胃管!病人胃如氣球撐爆 部桃外包廠商接錯管釀人命
衛福部桃園醫院外包廠商陳姓員工在院負責推送病床工作,卻擅自替病人接管,誤把氧氣筒接到病人鼻胃管,害病人胃臟像氣球一樣撐爆,引發敗血性休克及多重器官衰竭,搶救數月仍不治死亡。案發後,陳男被桃園地檢署依過失致死罪嫌起訴,部桃前院長徐永年、鄭姓護理長和曾姓外包商負責人雖列同案被告,但最後獲不起訴處分。檢方調查,陳男(約30歲)2020年3月18日上午將準備做腹部超音波的病患連同病床推到一樓診間,其明知非醫療人員不得從事任何醫療行為,仍在無人指引情況下,擅自操作管線,結果把氧氣筒接到病人的鼻胃管,導致大量氣體灌進病人體內,撐爆病人的胃臟。事發後,病人雖獲妥適治療,但2020年7月22日仍因敗血性休克、多重器官衰竭及全身多處潰瘍傷口組織感染等問題死亡。家屬為此狀告陳男過失致死罪,且認為時任院長的徐永年等人也該負刑責。偵訊時,陳男辯稱自己剛到公司不久,還不太清楚工作內容,因為當時帶他的資深員工叫他把管線接一接就跑去抽菸,所以就自己研究、自己接。他供稱,當時不知道可以跟護理師確認,也不知道接錯管線的影響這麼大。鄭姓護理長表示,事情發生在上午8時許,是病房交班時段,一個護理師要應對近10名病患,且須一床一床交接給下一班,有可能在還沒處理到本案病患時,就發生接錯管線情勢。她強調案發當時她不在場,陳男接管前沒先問過她,並指陳男也沒醫療執照,不應該亂動醫療管線。檢方調查,醫院醫療團隊發現病人身體不適時,第一時間有擦薄荷油及鼻胃管引流等處置,後續也有手術治療,並依情況安排在加護病房和一般病房觀察,但由於病人有糖尿病、心律不整和慢性腎病變等多重慢性病,住院中仍發生肺炎和呼吸衰竭等情導致死亡,難認有醫療疏失或過失責任。檢方指出,病患家屬雖認為徐永年及曾姓外包商負責人該為管理疏失負刑責,但企業管理本身有分層負責制度,非負責人應概括曾擔所有責任,由於陳男行為與徐、曾2人管理無相當因果關係,因此徐、曾2人也不起訴。 ※ 提醒您:抽菸,有礙健康
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2022-09-22 焦點.元氣新聞
謝哲青罹心肌炎暴瘦10公斤!肚子痛、呼吸急促…心肌炎症狀千變萬化,嚴重恐心臟衰竭
謝哲青今出席無線耳機活動,他今年以「出發吧!鐵三角」和「青春愛讀書」分別入圍生活風格節目及兒少節目主持人獎,他日前時因為罹患心肌炎,整個人暴瘦10公斤,他透露當初以為只是遭逢母喪,心情不好導致胸悶,後來才發現是心臟出問題,好在經過調養,如今身體狀況已經恢復得差不多,體重也有回升。他說今年入圍的都是好友,實力都很堅強,但只要能入圍就是肯定,他透露去年「青春愛讀書」的製作人突然因為心肌梗塞病倒,而製作人最大的心願,就是希望看到他拿下主持人獎,「當時製作人在電視台開會開到一半突然倒下,心臟停止30分鐘,還好有救回來,現在已經退休休養。」因此他希望能為製作人圓夢,不過他對外景節目也有很深的感情,一樣期待能被肯定。他透露去年金鐘公布入圍,當時人在高速公路上還出了車禍,「我們被聯結車撞,差點翻車,還好人沒事,所以我對拍『鐵三角』有很多回憶。」他去年剛好犯太歲,「鐵三角」開拍第一集碰上太魯閣事故,接著宣布三級警戒,他又遭逢母喪,節目為他停拍一陣子,因此今年「鐵三角」入圍,也讓他感慨萬千。而他今露面瘦了一大圈,他透露是因為罹患心肌炎,「我4月到5月的時候,根本沒辦法睡覺,那時候母喪接近1年,我以為是心情不好所以胸悶,結果檢查才發現是心臟的問題。」後來他漸漸恢復,體重也回來了2公斤,直呼健康真的很重要。肚子痛、呼吸急促…心肌炎症狀千變萬化,嚴重恐心臟衰竭【元氣網整理】心肌炎是指心臟肌肉發炎,原因主要為病毒感染(腸病毒、腺病毒、流感病毒等),也可能因其他原因(如免疫反應、細菌感染)引起心肌發炎反應。心肌發炎可能導致心臟收縮能力減弱,甚至心臟的跳動受影響而使心輸出量減少,嚴重者導致心臟衰竭,有死亡的風險。臨床上以病毒性心肌炎最常見。心肌炎臨床表現千變萬化,可從輕微的胸口不舒服、肚子痛、呼吸急促、臉色蒼白冒冷汗、心律不整(包括異常加快或減慢)、頭暈、疲倦、到突發性昏倒、多重器官衰竭甚至猝死。》疾病百科/心肌炎
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2022-09-08 新冠肺炎.台灣疫情
確診略降 本土+3萬4846例 278例境外 新北市7840例最多
確診略降 本土+3萬4846例 278例境外 新北市7840例最多新一波疫情起伏,本土個案昨升至4萬例後略降。今天新增3萬4846例本土個案,其中以新北市新增7840例最多。另新增278例境外移入個案及29例死亡個案。指揮中心疫情監測組組長周志浩表示,較前一天4萬多例有略降一些,但比起上周四多,整體病例還是在上升中。今日新增本土病例,為1萬5748例男性、1萬9082例女性、16例調查中,年齡介於未滿5歲至90多歲以上,個案分布為新北市(7,840例),台北市(4,447例),臺中市(4,313例),桃園市(4,010例),高雄市(2,547例),台南市(1,933例),彰化縣(1,408例),新竹縣(1,209例),新竹市(897例),屏東縣(832例),苗栗縣(777例),宜蘭縣(762例),基隆市(704例),雲林縣(694例),花蓮縣(663例),嘉義縣(453例),南投縣(427例),嘉義市(328例),台東縣(293例),金門縣(144例),澎湖縣(139例),連江縣(26例)。今日新增29例本土病例死亡個案,為13例男性、16例女性,年齡介於未滿5歲至90多歲以上,皆屬重度感染、26例具慢性病史、19例未接種3劑以上疫苗。確診日介於今(2022)年5月28日至9月5日,死亡日期介於5月29日至9月5日。今日新增278例境外移入個案中,為148例男性、130例女性,年齡介於未滿5歲至70多歲,分別自越南(27例),美國(7例),新加坡(4例),印度、香港、印尼及日本(各2例),希臘、德國、緬甸、菲律賓、英國、泰國、荷蘭、韓國、蒙古、法國及土耳其 (各1例)移入,另221例感染國家調查中。入境日期介於今年6月1日至9月7日。指揮中心統計,截至目前國內累計558萬27例確診,分別為2萬9922例境外移入、555萬51例本土病例、36例敦睦艦隊、3例航空器感染、1例不明及14例調查中。2020年起累計1萬170例死亡病例,其中10,154例本土,個案居住縣市分布為新北市2,161例、台北市1,144例、台中市1,021例、高雄市951例、台南市779例、桃園市771例、彰化縣595例、屏東縣412例、雲林縣320例、南投縣299例、苗栗縣251例、嘉義縣238例、基隆市222例、宜蘭縣205例、花蓮縣168例、嘉義市165例、新竹縣160例、台東縣144例、新竹市101例、澎湖縣28例、金門縣19例;另16例為境外移入。新波疫情首例兒童腦炎死亡 2歲女童發病5天亡新冠肺炎今天新增死亡29例、中重症182例。其中這波疫情出現首例腦炎死亡兒童個案,為二歲女童,發病至死亡僅五天。指揮中心醫療應變組副組長羅一鈞表示,1月以來有30位染疫後罹患腦炎的兒童,其中22位都是五歲以下兒童。若兒童出現抽搐、意識不佳、呼吸困難或有胸凹現象、唇色發白或發紫、血氧飽和度低、肢體冰冷合併皮膚斑駁和冒冷汗等六大症狀,要盡速送醫。羅一鈞表示,新增死亡個案年齡介於未滿5歲至90多歲以上,為13例男性、16例女性,26例具慢性病史、19例未接種三劑以上疫苗。確診日介於今年5月28日至9月5日,死亡日期介於5月29日至9月5日。其中出現兒童腦炎死亡個案,為二歲女童,無慢性病史、未接種疫苗。8月30日發燒,家用快篩陽性,當天至醫院採檢PCR陽性,返家居家照護。後因發燒持續且出現咳嗽、流鼻水、嘔吐症狀,8月31日再至急診就醫,收治住院。個案住院隔天出現意識改變、心搏過速,且高燒至39.8度,雖第一次頭部電腦斷層正常,但因懷疑腦膜炎且呼吸窘迫 而轉加護病房,插管使用呼吸器,並給予瑞德西韋、類固醇、降腦壓藥和免疫球蛋白等藥物治療。後病況持續惡化,再度追蹤電腦斷層有急性腦病變及腦壓升高症狀,經積極救治仍在9月3日因多重器官衰竭死亡,死因為急性腦炎併多重器官衰竭。
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2022-09-02 新冠肺炎.台灣疫情
本土+3萬3483 境外+336 死亡+36 連4天增破3萬例
本土+3萬3483 境外+336 死亡+36 連4天增破3萬例中央流行疫情指揮中心今(2)日公布國內新增3萬3819例COVID-19確定病例,分別為3萬3483例本土個案及336例境外移入;另確診個案中新增36例死亡。指揮中心疫情監測組組長周志浩表示,昨新增新冠肺炎確診個案3萬3819例,包括本土個案為3萬3483例,與前天數目差不多,但與上周五略有增加,反映疫情是在上升趨勢,民眾該做的防護及施打疫苗應加快動作。指揮中心表示,今日新增之33,483例本土病例,為15,162例男性、18,303例女性、18例調查中,年齡介於未滿5歲至90多歲以上,個案分布為新北市(7,153例),台北市(4,292例),台中市(3,979例),桃園市(3,779例),高雄市(2,595例),台南市(2,034例),彰化縣(1,429例),新竹縣(1,041例),新竹市(935例),苗栗縣(874例),屏東縣(811例),雲林縣(689例),宜蘭縣(676例),花蓮縣(661例),基隆市(608例),南投縣(481例),嘉義縣(475例),嘉義市(357例),台東縣(252例),澎湖縣(190例),金門縣(150例),連江縣(22例)。指揮中心指出,今日新增36例本土病例死亡個案,為25例男性、11例女性,年齡介於40多歲至90多歲以上,皆屬重度感染、33例具慢性病史、24例未接種3劑以上COVID-19疫苗。確診日介於今(2022)年5月5日至8月30日,死亡日期介於5月30日至8月30日。指揮中心說,今日新增336例境外移入個案中,為163例男性、173例女性,年齡介於未滿5歲至80多歲,分別自越南(19例),菲律賓(9例),日本(6例),美國(5例),新加坡、泰國、瑞士及韓國(各3例),帛琉、柬埔寨及法國(各2例),印度、中國、阿拉伯聯合大公國、馬來西亞、香港、德國、英國及紐西蘭 (各1例)移入,另271例感染國家調查中。入境日期介於今年5月24日至9月1日。指揮中心統計,截至目前國內累計16,297,108例新型冠狀病毒肺炎相關通報(含10,912,605例排除),其中5,375,883例確診,分別為28,394例境外移入、5,347,435例本土病例、36例敦睦艦隊、3例航空器感染、1例不明及14例調查中。2020年起累計9,986例COVID-19死亡病例,其中9,970例本土,個案居住縣市分布為新北市2,132例、台北市1,121例、台中市1,002例、高雄市930例、台南市770例、桃園市753例、彰化縣586例、屏東縣408例、雲林縣316例、南投縣295例、苗栗縣236例、嘉義縣233例、基隆市220例、宜蘭縣200例、嘉義市165例、花蓮縣163例、新竹縣155例、台東縣140例、新竹市98例、澎湖縣28例、金門縣19例;另16例為境外移入。指揮中心再次呼籲,民眾應儘速完成疫苗接種,落實手部衛生、咳嗽禮節及佩戴口罩等個人防護措施,減少不必要移動、活動或集會,避免出入人多擁擠的場所,或高感染傳播風險場域,並主動積極配合各項防疫措施,下載及使用「臺灣社交距離APP」,共同嚴守社區防線。中重症+131 40多歲男肝硬化住院染疫敗血性休克亡中央流行疫情指揮中心今公布新增131例中重症個案,包括97例中症、34例重症,以及新增36例死亡個案。最年輕死亡個案為兩名40多歲患者,皆為共病死亡。另外今日新增2名兒童重症MIS-C個案,其中一人仍在住院治療中。醫療應變組副組長羅一鈞表示,新冠死亡其中一名40多歲男性,有癌症、肝硬化等病史,有接種2劑疫苗,8月份因肝硬化有細菌性腹膜炎住院治療,住院期間8月11日因肺炎、採檢確診,使用瑞德西韋藥物治療,不幸於8月29日過世,死因為新冠肺炎、菌血症合併敗血性休克,以及癌症合併肝衰竭。另外一名40多歲女性,有高血壓病史,曾接種3劑疫苗,5月18日出現發燒、噁心症狀,就醫診斷急性胰臟炎住院,同時也確診新冠病毒感染,持續住院到7月,因急性胰臟炎惡化成壞死性胰臟炎,住院持續治療併發症,不幸於7月11日過世,死因為壞死性胰臟炎併多重器官衰竭及新冠肺炎重症。此案近期醫院修改死因診斷,8月底重新提報指揮中心。羅一鈞表示,今天另外新增2例兒童MIS-C個案,包括一名4歲女童,無慢性病史,沒接種疫苗,7月4日確診,8月24日起出現發燒、右頸疼痛、紅眼、眼皮浮腫、全身出疹,8月27日至急診,疑似MIS-C住院,經心臟超音波檢查顯示冠狀動脈發炎變化,經免疫球蛋白、類固醇治療後病況好轉,已於8月31日出院。兒童重症0到5歲占三分之二最多 當中8成6沒打過疫苗國內BA.5疫情升溫,累計至今已有198例兒童重症,最多為MIS-C有124例、腦炎28例、肺炎22例等,其中29例死亡。指揮中心醫療應變組副組長羅一鈞表示,兒童重症198例中,0到5歲多達131例、占三分之二最多,其中未接種疫苗有170例、占比86%,呼籲家長應盡速帶兒童施打疫苗,降低罹患重症及MIS-C的機會。發言人莊人祥表示,昨日6個月至4歲幼兒接種莫德納疫苗有2533人次,包括第一劑1059人次、第二劑1438人次;另輝瑞疫苗昨日接種第一劑3982人次。該年齡層第一劑接種率為27.5%,第二劑是2.2%。昨日接種疫苗人次達3萬7701人次,國內疫苗涵蓋率第一劑接種涵蓋率為92.8%、第二劑86.7%、追加劑72.3%、第二次追加劑為9.5%,而65歲以上民眾第二次追加劑涵蓋率為34%。羅一鈞表示,今年累積至9月1日,總共530多萬名確診病例,其中輕症及無症狀比例為99.54%,此波疫情上升約1至2周,輕症及無症狀比例沒有明顯變化,各年齡層致死率也沒有明顯變化,本周各年齡層致死率從0.174%降至0.172%,其中70至90歲族群,致死率略降0.02至0.03,此為誤差誤差範圍,致死率沒有升高,且有略降的情形,值得後續觀察。
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2022-08-26 焦點.生死議題
安寧療護是積極面對生命,不是放棄治療更非安樂死!關於安寧療護該知道的4件事
「安寧療護是積極面對生命,不是放棄治療更非安樂死!」 生命皆有終點,在最後獲得平靜、無憾,是每個人的權利,也是安寧療護的精神所在。 如何進入安寧療護?經兩位醫師判定,疾病已無法治癒且剩餘壽命不超過6個月,便可進入安寧療護。這並不容易判定,因為現代醫學有許多延長壽命的方式,包括血液透析、全靜脈營養、呼吸器、葉克膜等,患者可以多重器官衰竭、插滿管路、神智不清,依然撐過好幾年。以前只有癌症患者才被視為無法治癒,後來增加了八大非癌項目,代表醫學越來越重視照顧身心靈這一塊。安寧可以居家做,可以住院做,甚至也可以在ICU安寧。 好死還是賴活?生死由誰做主?答案因人而異,西方國家傾向讓患者本人決定,而東方社會家庭觀念較重,常由家屬來主導生命的重要決定。積極治療與安寧療護是光譜兩端,並不彼此衝突,除了「放棄急救」這一必要條件,患者、家屬、團隊三方共同討論,決定哪些治療要做、哪些治療不做,不存在絕對的對錯,任何決定都是愛的決定。 關於「安寧療護」該知道的4件事「面對疾病末期,死亡已不可逆。」安寧療護不是安樂死,不是等死,更非放棄治療。 1.如何進行‧要做什麼:緩解身體症狀如疼痛、喘、水腫 支持病人及家屬的心理,協助關係修復照顧病患的靈性,澄清生命意義 ‧不做什麼:不做刻意延長生命的治療不做增加痛苦的處置 2.如何申請(1)向合約醫院安寧團隊申請(2)簽署放棄急救同意書(3)簽署預立選擇安寧緩和醫療意願書(4)需要兩位見證人(5)可將意願註記在健保IC卡 3.專業團隊 醫師、護理社工、宗教志工、營養藥師、心理師靈性關懷師 4.安寧對象經兩位醫師認定,病患預期生命少於六個月 過去以癌末病患為主,現有八大非癌類別:失智、中風、心臟衰竭、阻塞肺病、末期腎病等 [建議科別]安寧團隊 ※本文摘自時報出版《健康快充卡哇醫:一本從「學霸」到「學罷」都能看懂的醫學百科》
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2022-08-23 癌症.大腸直腸癌
他們都因大腸癌病逝!名醫曝:腸癌嚴重度看腫瘤位置,左比右凶險
余天女兒、藝人余苑綺年僅39歲直腸癌病逝,令人不勝唏噓。大腸癌長年位居國人十大癌症,得到大腸癌的名人也不少,最知名的莫過於2017過世的豬哥亮,其他還有賀一航、李國修、漫威英雄《黑豹》男主角查德維克博斯曼、心海羅盤葉教授、前立委朱高正等人,都因大腸直腸癌病逝。大腸直腸癌病逝名人余苑綺余苑綺2014年發現罹患直腸癌,歷經多次化療手術後抗癌成功,但2019年生下第二胎後直腸癌復發,接著癌細胞擴散到肝臟及淋巴,今年她病情每下愈況,癌細胞擴散到全身。抗癌長達8年後,於2022/08/21病逝,享年39歲。【延伸閱讀】余苑綺直腸癌病逝 專科主治醫師:她已經很努力了朱高正前立委朱高正於2021年10月22日因大腸癌病逝。知情人士表示,朱高正晚年因為大腸癌,膀胱、腎都割了,前後治療已約兩年,前後送萬芳醫院急救三次,在萬芳加護病房急救三次,之後多重器官衰竭。【延伸閱讀】前後治療2年 前立委朱高正大腸癌辭世《黑豹》查德維克博斯曼漫威英雄《黑豹》男主角查德維克博斯曼(Chadwick Boseman),確診時已是大腸直腸癌第4期,抗癌4年仍於2020年8月29日不幸逝世,享年僅43歲。【延伸閱讀】漫威「黑豹」抗癌4年病逝!4個月前暴瘦畫面曝光 惹粉絲心疼賀一航資深藝人賀一航2019年6月3日晚上因大腸癌病逝榮總,享壽64歲。他2011年發現罹患大腸癌第三期,後來決定不接受化療,他曾接受訪問透露,開完刀後3個月回診一次,醫生問我要不要化療?我說我考慮一下,那天起就沒再進過醫院,連健康檢查也沒做過。」如何逃過死神找上門?「我用好吃好睡,生活開心去對抗。」【延伸閱讀】賀一航罹癌不化療 腸癌權威:大腸癌三期病患應化療豬哥亮本土綜藝天王豬哥亮因大腸癌併發肝衰竭,於2017年5月14日病逝。其主治醫師、台大醫院外科部副主任及大腸直腸外科主任梁金銅曾公開談論豬哥亮生前狀況。他表示,豬哥亮當時來就診時已經拖太久,癌細胞轉移嚴重腹水,直腸也阻塞,「吃也吃不下,拉也拉不出來」。【延伸閱讀】主治醫談豬哥亮:就診拖太久 吃不下也拉不出李國修屏風表演班創辦人李國修,2013年7月2日因大腸癌病逝於中國醫藥大學附設醫院,享年57歲。生前他特別錄了錄音檔,親口向大家告別,感謝社會大眾對他的無限關愛。腸癌嚴重度看腫瘤位置…左比右凶險而大腸癌的症狀及嚴重度,也與癌細胞發生位置有關,左右大不同。台大大腸直腸外科主任、台灣大腸直腸醫學會理事長梁金銅指出,大腸癌可區分為大腸癌、直腸癌,以位置區分,一左一右,如果右側大腸(如升結腸)罹癌,容易慢性貧血、體力變差、體重減輕。若癌細胞侵犯至左邊大腸,例如乙狀結腸、直腸等,初期症狀為腹痛、血便、大便習慣改變。但無論哪一種,都應早期治療,以提高存活率。【延伸閱讀】腸癌後期快速惡化的原因…左比右凶險《元氣網》疾病百科/大腸直腸癌:https://health.udn.com/health/disease/sole/177295
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2022-08-17 焦點.生死議題
人生走到最後一段路,怎樣的照顧是對病人最大的關懷?如何讓他走得安詳又有尊嚴?4點教打造有愛的人生終點站!
人生走到了最後一段路時,怎麼樣的照顧才是對病人最大的關懷,又如何讓病患走得安詳又有尊嚴?現代人很忙,E世代的人更忙,忙著看方盒子、看資訊、找尋賺錢的機會,週末則忙著玩、上網,或到PUB去瘋狂、參加派對去搖整夜的頭。現在的社會是為生活而活,活得很充實、很忙,什麼資訊都有,但是對老、對死卻置之不理。面對人生的終站,大多數人不太重視,隨便應付,更不用談如何處置。相較於現代年輕人對結婚的精心設計,實在是天壤之別──光拍結婚照或是辦喜宴,就要花費年輕人大部分的積蓄,為人生最美、最年輕的容貌做一個刻意妝扮的寫真,每個人看起來既像電影明星,又像王子與公主,一切都沉醉於童話故事中。現代人老後被送入安養院、護理之家已算不錯了,有誰關心臨終環境?老年人已沒有組織能力、行動力,只好任憑家屬安排。有的被通知接回,將死而未死的無意識老人回家後仍未斷氣,安放在大廳中央,不吃不喝等待死亡;有的住家公寓太小了無法安置,於是從急性病房轉慢性病房,三人一間或六人一間的普通病房,在嘈雜的環境中度過餘生,沒有隱私也沒有尊嚴,像赤裸裸被扔在菜市場。老人啦,沒有用了,幹麼還浪費銀子?年輕人總有他的盤算,甚至有的家人不到醫院照顧,也不接回家中,一星期見不到一次面,以某種角度來衡量,以高的道德標準來看,也算是一種精神上的棄養。中國古人說:「父母在,不遠遊,遊必有方。」至少父母病了、老了,子女應隨侍在側,方能回報養育之恩。至少我們應該提供臨終者一個比較好的環境,讓他們平靜安詳地辭世。【延伸閱讀:我們能為臨終病患做些什麼?醫:需要全體家庭成員的投入,尊重病人的意願、支持他的需要】家是最好的人生終點站有一位爺爺八十四歲,得到第三期的惡性淋巴瘤,起初病得嚴重,腹水、肋膜積水、裝著氧氣管,在醫院接受化學治療。他育有三男、三女,除了最小的兒子在美國外,其餘都在臺北。所以子女們成立照顧群,除了僱請看護工外,他們兒女與媳婦分成四組,白天夜晚輪流換班照顧。而且還有一本病房日誌,每隔二十分鐘登記爺爺的狀況,例如:何時打化療、何時輸血、三餐內容與健康食品為何,化療藥水、排便狀況等詳細記載,完全不亞於護理紀錄。因為二媳婦本身就是護理師,每次輪班的人都可以清楚爺爺目前的狀況,以及治療上的進度,包含何時檢查,又該注意什麼。我覺得這位爺爺福報真的很大,有這麼多孝順的子孫,真是令人羨慕,這輩子也值得了。銀耳燕窩也比不上孝順的子女圍在身邊。他們家人說話也很幽默,所以老先生的病情愈來愈好,腫瘤的消褪緩解也比一般人來得快。後來老先生說起自己的故事,道出他年輕時在農會、水利會的一些陳年舊事。每當老人說起他自己的往事,那種心頭的甜蜜全寫在臉上,蒙上一層健康的紅臉頰,想想他小時候一定也是這副可愛的模樣。《安寧會訊》曾有一篇報導:一位老阿公是做墓碑的,罹患胃癌,多次進出安寧病房,個性平和安分,對事無怨無悔,後來他變得面帶愁容,常夜裡驚恐地說夢話。在病情惡化進入彌留狀態時,他變得煩躁不安,口中喃喃自語,大吵大鬧著要回家,子女們未曾看過阿公有過這樣的反應而遲遲不敢做決定,而阿公變得更躁動,似乎符合精神科醫師譫妄的診斷。後來家屬決定將阿公帶回家,安寧居家護理師卻發現阿公精神奕奕地坐在舊式四合院大廳的椅子上,眼神亮亮地直視著大廳前方,家人在著手後事、聯絡其他的親友,忙成一團,有的家屬則在一旁哭泣,阿公卻獨自一人坐在大廳,看似落寞又與世隔絕般靜坐,沒有與任何人互動。安寧護理師前去探視阿公,阿公也沒有回應,直到她發現阿公在注視院子裡大小形狀不同的墓碑。原來老阿公是做墓碑的,那些是他的傑作,阿公開始奇蹟般地侃侃而談,述說每一個墓碑的故事,他變得多話起來,直到他耗盡體力睡著為止。當天晚上阿公起來,要交代子孫後事,並要求家人將他的床推到門口院子裡,看墓碑,看星星、月亮。安寧護理師竟也被通知趕到他們家見證一切,一大家族的人或坐或站或蹲地圍繞在阿公身旁,恬靜又溫暖地陪伴阿公,他們之間沒有言語互動,有的只是濃濃的親情,阿公就這樣安詳地走了。有時我們竭盡所能地呵護及照顧病人,但往往會忽略那些是不是他們真正需要的,還是只是滿足身為家屬那種不捨、不願接受的逃避與虧欠的感覺。當臨終者表示想回家安度最後的日子,我們是否應認真考慮,不要為了種種理由把他們綁在加護病房的床欄杆裡,那才是真正的沒有尊嚴。【延伸閱讀:「安樂死」真有那麼可怕?人有自由意志來決定結束自己的生命?如果安樂死立法該注意哪些原則?】臨終者自己的選擇最重要親屬往生是家族重大聚會與團結的時刻,每個家族成員應樂觀其成,以和為貴。宗教都是勸人為善,正信的宗教都是很好的,我們應尊重而不該有分別心才好。這個時刻最重要的是臨終者自己的選擇,自己若有決斷,請族長耆老出面協調幫忙,那麼事情就好辦多了。其他持不同意見的子女或親屬最好少批評,以免破壞家庭和諧。傾聽應包含立遺囑,由臨終者決定分遺產、遺物的方式,或有族長(如叔伯、長子)、法定代理人之陪同,或律師之出面來解決合理的分配方式。遺產愈多愈複雜,例如:土地、房子、公司動產、股票、存款、成立基金,或管理人代表等,上班族或農家子弟的問題就相對單純多了。中國人若西方人有預立遺囑的習慣,若父親先過世,則母親(未亡人)負責分遺產之大權,將來母親過世,則由子女共同協調。這些事情即所謂最重要的後事,攸關子女繼承的權利與義務,應事先說清楚、講明白才是上策。不明不白的做法,是家族的另一種黑箱作業,只會加深猜忌,造成家族之分裂,這點絕不是長輩樂意見到的。世界上沒有絕對公平的事,每個子女都退讓一些,就沒有解決不了的事。父母養育我們很辛苦,若稍有不公平之處也是一種緣分,做子女的應該歡喜接受。分得少的並非父母親比較疼惜,而是長輩有他們的考量;手心手背都是自己的骨肉,哪有不疼愛的道理?多半父母親會照顧相對弱勢者,希望最後再幫他們一把,這是天下父母心。每個子女都應在此時感恩,分多分少都一樣,而不是懷疑、猜忌,有不勞而獲的自私妄念。西方許多大企業家覺得孩子應接受考驗與奮鬥,生活富裕反而心志愈沉淪,所以他們大部分會將遺產捐獻給社會,蓋醫院、資助研究機構、慈善團體,這才是取之於社會、用之於社會的典範。錢,沒有人不愛的。錢雖非萬能,但沒有錢就無法生存於社會,所以萬萬不能。美國有不少頂尖癌症醫院是由企業家捐獻所蓋的。這些企業家有這麼高的遠見與氣度是很令人敬佩的,沒有他們的捐獻,這個世界的文明可能會落後好幾年。當我們傾聽長輩的時候,難道不是一個很祥和、充滿溫馨的畫面嗎?中國人所講的隨侍在側才是盡孝道,又怎麼可以忤逆父母呢?一旦家族有了共識,大家都應遵守,所謂家和萬事興。安排臨終環境一:學習傾聽安排臨終環境時,基本上應注意:放鬆、祥和與愛,以營造病人清明的觀見,如此方可體會本覺的見性,將可重生信心、滿足、空靈力量、幽默與篤定,也就是希望利用最清明的環境,以理性來面對並整理最後的人生。家屬可以靜靜地陪伴,讓臨終者順利轉化心境。我們應相信每個人都有智慧走過這一關,不需要強迫病人聽太多意見。病人需要的是我們的關心,所以我們應學習傾聽。一般來說,若病人能接受自己大限已到的事實,他們知道日子所剩無幾,心裡總有一些後事需要交代。包括:他們理想中的告別式方式是教會的、道教的,或是佛教的誦經;安葬的方式是火葬或土葬,或是希望進入家族的墓園與長輩或配偶葬在一起,或不希望合葬於同一個墓穴中。有的母親比較長壽,而希望葬在兒子旁邊。現代人多選擇安放在靈骨塔內,中國人也很相信風水,認為好的風水可以接近樂土又可以保佑子孫,所以好風水的靈骨塔或墓園很重要。然而不同宗教的墓園也有區隔,所以病人告訴子孫應選擇何種告別儀式也是很重要的。很多家庭成員的宗教信仰各有不同,這一點常常造成許多歧見與困擾,最重要的是家族中有沒有達成共識。例如:長子篤信佛教,女兒信奉基督教,次子沒有宗教信仰,而母親為民間信仰,但有一些基督徒的朋友。此時女兒的教會姊妹可能會勸女兒傳福音給母親,因為擔心母親沒有信基督、沒有受洗太可惜,將來會失去上天堂得永生的機會,所以女兒回家見到母親就積極說服母親受洗,並接受教會姊妹關心、代禱。當然,她會認為基督教的告別式比較好,然而父執輩都是純樸的農家子弟,以佛教或道教方式居多,家族的墓園也是宗族的,每年清明節整個家族一起掃墓,所以長輩們不贊成病人受洗信基督教。女兒很鬱卒,也很懊悔在母親健在的晚年,沒有辦法說服她受洗,以至於天人永隔之後無法召回天國,將來更無法在天國同主一起見到母親。女兒又慌又急,情急之下不免拉二弟勸大哥讓步。這種不同宗教信仰所造成的家庭問題時有所聞,其中又以兄弟姊妹眾多的家庭最嚴重。加上遺產的分配不容易公平,或雖公平但仍有自認為分得少的心理,埋下將來家庭分裂的潛在原因。安排臨終環境二:熟悉的環境病人需保持放鬆自在,最好能安置於他熟悉的環境裡。若病人處於一個陌生、冰冷、機械性的環境,例如加護病房,他們很難放鬆心情。任何人到了陌生又奇怪的環境都會變得焦慮不安、懷疑、易受刺激、不信任,許多病人在加護病房(ICU)會發生所謂的ICU症候群,甚至有譫妄、顫抖、歇斯底里、幻覺、頭痛、不明熱等現象發生。有些病人移到普通病房後藥而癒。偶爾接到類似的會診單,加護病房的醫師以為是病毒感染或細菌感染引起白血球數目降低、高燒不退,其實那些病人的病情尚穩定,只是在加護病房多待上一天,他們就吃不下睡不著,心情很難平靜。要判斷這些病人是否患有其他潛在的病或是精神狀態引發的身心症,或是急性精神病,則需要更多的臨床經驗。實不諱言,很多重症病人在這種情況下,身體狀況耗弱,每況愈下直到死亡。絕大多數是住在加護病房的時間過長,無法移除呼吸器(拔管),最後或多或少在多重藥物的使用下引發器官衰竭,院內細菌黴菌感染。其中黴菌感染大部分是伺機性感染,肇因於抗生素的濫用(過度使用)。很多家屬捨不得病人辭世,雖已知病情積重難返,仍不願將病人送往安寧病房而同意轉入加護病房。其實大多數病人不願意住加護病房,只是他們已虛弱到沒有自主的能力。或許有人會問,重病的人恍恍惚惚,會在意住在哪一個病房嗎?但若我們深入了解,病人其實最想回家,雖然回家代表放棄治療,也代表生命的結束。然而對現代人而言,尤其是健保時代,選擇住加護病房對家屬來講反而比較輕鬆省事,不必負擔繁重的看護工作,而醫療費用大部分是全民共同承擔。對重大傷病的健保病人而言,住加護病房不用負擔差額病房費用,又不用請外勞看顧,對精打細算的家屬是划算的,但他們忘了病人擁有他自己的選擇權。反過來思考,我們回到非健保時代,若病人罹患絕症,病重住入加護病房,一個月後逝世,醫療費用一百萬元新臺幣,請問多少家庭會覺得這樣很值得?節儉是人性,浪費資源同樣也是人性,只不過是往高或往低看而已。重點是我們有沒有同時尊重病人又衡量醫師的建議。不做急救、沒有機器監看,家人的關心才是最重要的。倘若因家庭因素、房子及環境因素無法將病人帶回家,而必須住在醫院裡,最好選擇單人床或安寧病房。單人(頭等)病房可以容納比較多的家人來探訪,放一些病人喜歡的照片、音樂(不擔心吵到隔壁床)、書籍、自己收集的收藏品。這樣才是有人性、有溫暖的人生終站。然而單人房是差額病房,非健保床,有些人經濟狀況並不允許。沒錢,生病是困難的。說實在,只要能看開,將病人帶回家是最好的選擇。有一些認識比較久的家屬會提出他們的要求,希望真的不行的時候,在生命終了前一星期,他們願意將病人帶回家。我們可以這樣嘗試,並聯絡居家護理配合定期到家訪視,做家庭照護(Home Care)。家,才是最好的人生終點站。家,永遠是最甜蜜、最熟悉的窩;金窩、銀窩都不如自己家裡的窩。在自己家裡,每人都比較自在,家屬更能發揮愛心、同理心,每個人當然都變得比較能幹。硬體上家當然比較好,但不要忘了軟體,那就是愛心、輕聲細語、一切從容。家裡必須凝聚向心力,這點很重要。安排臨終環境三:觸摸、表達無條件的愛每位老人雖然是寂寞的,但他們的內心其實和童稚的心靈一樣,需要被愛。有些人害怕接觸老人、病人,其實他們最需要家人觸摸他,嘗試了解他。我們醫護人員雖不是他們的親人,但每當我坐在病床邊,握起病人的手,眼睛看著他,跟他聊天,他們變得多開心、放心。因為他們是人,凡人都需要被親近、被疼愛的感覺。以手握手、以心傳心,心手相連,醫病關係中這一點不可或缺。當然,當病人變得封閉,這些良性的互動也就少了很多,雙方變得沒有什麼話,照章辦事,兩不相欠。有時醫護人員並非如此冰冷,而是有情緒、害怕、不信任、打不開心結。「先生緣,主人福。」醫病關係必須經營,它不是商品,更非單向的業務關係。雙方必須建立起信賴感,你放感情給人,對方同樣回報。有時候到加護病房會診,裡面都是一些重病、昏迷不醒或半昏迷的病人,我看到有愛心、會溝通的護理師們一面幫病人翻背,一面同病人說話,幫他們抽痰後又將臉擦拭乾淨,輕輕柔柔地。啊!她們是天使,假使我躺在病床上一定這麼認為。護理師們同半昏迷的病人說話,就好像病人聽得懂一樣,探訪時間到了,家屬詢問護理師,病人意識不清,同他講話到底能不能聽懂?其實病人的心靈可以因感動而淌下眼角的淚水,即使是在昏迷狀態下。所以,我們常鼓勵家屬利用訪視的時間多多跟病人講話,可以握著他們的手說話。就像慈母在孩子睡著的時候,繼續唱搖籃曲給娃娃聽一般,每個人都渴望被疼愛。許多人害怕死亡,就是因為害怕這種孤獨寂寞的感覺。在生病的過程中他們發現接近的親朋好友變得愈來愈少,病情愈重愈久,卻愈沒人前來關切,無形中他們被刻意遺忘了,孤立而無助。沒有愛,寧願死,這是憂鬱的溫床,是久病厭世最常見的原因之一。有愛才有鼓勵,才是在絕境而能活下去的理由。想想看,有許多高知識分子在人生的終站變得鬱鬱寡歡,得不到安息與解脫。其實臨終療護最需要的是愛心、同理心與慈悲心。道理不難但需有耐心的、長時間的奉獻,愛心或許比較難,但是許多家屬、醫護人員都做到了,見賢思齊,當我們看見別人做到了,一定要警醒,惕勵不懈怠。安排臨終環境四:允許道別允許病人過世,保證在他死後,其他人會過得好好的。他並不會孤獨,因為家人、親人會時刻想念他,他也會擁有一個完全的愛。神會照顧他,與他同在,神寬恕也赦免了所有的罪與罰。很多病人在辭世之前仍有牽掛。重病的中年人放不下年幼的小孩與妻子:誰來照顧他們的生活?誰能接下負責家計的經濟重擔?這一點我們可以諒解,而且的確是一個難題。雖然留下一些遺產,但未來的事情無法預料,那些未成年的子女能保證被妥善照顧嗎?配偶會再婚嗎?原來的家還會完整嗎?或許我們認為七、八十歲的老人會比較好走,其實他們愈老反而愈容易感傷,擔心子女的經濟、事業,煩惱未成家的那些孩子的幸福,甚至掛念孫子。總之他們是家族中的長者,卻有很多讓他們放心不下的地方。臨終的人最該學習的是放下、捨得下,不帶走任何財富,也不帶走任何煩惱;不帶走愛憐,也不帶走怨恨。我們平常關切很多事情,擔心不幸事件的發生,然而很多時候總會水到渠成,不用操心。一些不如意的事發生了也終將過去,烙在我們心靈的創傷卻幫助我們成長,變得更達觀。不經一事,不長一智,擺在我們眼前的功課,誰也無法為我們免去。沒有人能幫我們繳稅,也沒有人能替代我們服兵役,自己的事尚且很難圓滿解決,他人的命運自有他的因緣。陪伴的家人又怎能牽絆住臨終者呢?在病床前痛哭或許是人之常情,活著的人想到與親人永隔,誰不難過?但是這樣往往讓臨終者無法順利割捨親情,無法進入臨死中陰。就如同親人上了火車,我們送別時能拉著他的手不放嗎?有緣自然還會相見,所以我們應該珍惜在世的每一天,以最多的愛心跟親人、家人相處。接受與道別的智慧我發現,平常照顧病人的家屬可以很自然地接受病人的死亡,尤其是久病重症而又無法醫治的患者。平時他們付出了愛心、親情,也認識命運之不可違背。相對地平時未與患者接觸,或旅居國外者,當聞此噩耗,回國探親或只能奔喪者,他們的情緒、悔恨、不捨、百感交集,有時會有一些情緒化、理性的舉動,讓醫護人員很難應對。尤其是一些放洋的遊子,往往會詰難醫療的處置,如此也難掩他們內心的愧疚與虧欠。若能了解狀況,心平氣和,多感恩照顧病患的有關人員,把握時間與臨終者見面、談話,往好的方面去做,幫助病人多結善緣,這樣的臨終關懷才會圓滿。認識命運的不可違背,才能建構道別的基礎,從而把握時間、安排臨終者最後的人生行程。在此時刻認命、順命、逆來順受並非不積極,而是圓融豁達的表現。許多事情我們反過來反省,當病人往生以後,才驚覺沒有留下多少時間與所愛的親人相處,反而不顧病人的要求,硬是將他留在冰冷的加護病房接受呼吸器的急救,而沒有機會道別。臨終者最後的請求也未被完成,因為家屬們拒絕道別,不放棄最後一線的機會,只盼望奇蹟出現。這樣只會造成病人的痛苦、失望與無奈,最後苟延殘喘的心情,又有誰知呢?各式各樣思想的人都有,有些人害怕死亡,緊捉住家人、醫師的手,要求大家救他;有些人知道大限已到,一切努力皆枉然,他們決定接受命運,步下人生舞臺,然而梯子被家人拆掉,進退兩難,這又是何苦來哉?天下沒有不散的筵席,道別是一種智慧,也是一種藝術,不要強人所難,順勢而為的人才會放下心來感恩。在為病人營造臨終的環境裡,我們需要豁達的心態,以人生經驗與智慧來啟發內心的愛與疼惜。如果不先啟發自己,就無法啟發在我們面前的親人。祈禱眼前所愛的親人不再受苦,能夠找到安詳和解脫,家族內的每個人做好自己分內的事,同心協力,拋開種種不愉快的爭執,放下私心,把握最後相聚的機會。 ※本文摘自寶瓶文化《自己一個尊嚴的安寧》
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2022-08-13 焦點.生死議題
安寧之路─我們能為臨終病患做些什麼?醫:需要全體家庭成員的投入,尊重病人的意願、支持他的需要
安寧之路給住院的重病者帶來很多的壓力,諸如:對陌生者的懼怕、自憐、統整性的壓力、被分離的焦慮、失去身體功能變成廢人、害怕愛被剝奪、悔恨與愧疚感,或追尋另一個希望。這是一連串的變化,很多病人在這段期間會學習不斷地適應,當然心理支持者,如社工或家人、朋友,人數愈多則適應愈快。有許多人覺得自己被孤立了,該看的親戚也來了,沒有來的親戚沒什麼話好說,乾脆也不來了。假若病人可以看到人生的前景,了解真理,知道永生或生死相續的哲理,或許他們漸漸會看得開。相反地,假若未有安寧團隊加入,或者家屬不同意加入,那麼他們的焦慮不能得到紓解,癌症的疼痛得不到緩和,對未來完全看不到前景,他的焦慮將轉成更深的憂鬱。這種臨終之路才是真正的淒涼與孤獨,甚至有被世人遺棄的感覺。而這與社會文化的階層、風俗習慣、人文醫學的精緻化、人生哲學與宗教的普遍化有著密切的關係。從西藏的拉薩到美國的紐約,由大都會到農村,我們都可以看到不同的安寧之路。安寧之路需要集專業醫療團隊的意見及家屬的配合,而病人本身也有自己的功課該做,如此才能走得圓滿。自古聖賢多寂寞,尋找真理之門是個窄門,必須放棄很多世俗的價值觀與眾人的看法才進得去,所以任何人面臨自己生命的終站或安寧休息的地方,必然百感交集。從病人的、家屬的、社工的、護理人員或臨床醫師的角度,都可以觀察到多方面的情緒變化與轉換。我們能為臨終病患做些什麼? 基本上,大部分的民眾會把臨終的病人送往醫院,因為家屬不知道該怎麼辦,良心上又害怕虧待了病人。家屬有自己的愧疚感或可稱之為另一種無奈,尤其是面對有死亡恐懼的病患。這時,我們能為他做些什麼?當醫學已進入緩和治療的方向,不再做化學抗炎治療,不做放射治療,年齡老邁加上多重器官衰竭,生命跡象不穩定,家屬急欲知道:如何能立即解除病患之痛苦,尤其是身體之疼痛?目前採取的治療模式,能否為他們勾勒一個新的願景?例如:可以讓病人再度看日出,上館子吃一頓好飯菜。也就是說,家屬很願意滿足病患的最後願望,或解決他們未了的心願及遺憾。有時醫護人員也會感慨,平時他們不就可以去完成了嗎?為何到了臨終前才有這些需求?其實每個人都有各自的優先考量(Priority),大部分的人努力於繼續奮鬥,做更新穎的治療,而逃避提早去安排人生末段的功課。有些中年人或許有經濟壓力,想多為家庭付出,所以在生病的過程裡,他們無暇安排舒適的生活,就連出國也是在洽談公事或生意。許多人認為他們沒有真正好好地為自己而活,他們總不願意承認生命這麼快就要結束,甚至逃避而不正面去思考他們已瀕臨死亡。是故在安寧的路上,他們有太多的遺憾。人生不該是這樣,應該更豐富、更精采才對。對家屬而言,是一種失去,失去情感的依靠、經濟的依靠,失去家庭功能的完整性。安寧之路需要全體家庭成員的投入從現實面考量,每個人生活的重心都在家庭,祖孫三代都是生命共同體,牽動著相互間的責任、義務以及財產。安寧之路就是所有家庭成員都要投入,並學習各種層面的適應。首先,必須學習解決家庭內部的衝突,包括照顧病人的危機處理、經濟問題、財產分配,甚至保險給付。其次,對於病情的焦慮、不確定性,以及死亡之等待,應以平常心視之。大部分病人與家屬也都了解奇蹟不會出現,所以一旦醫療過程進入安寧階段,就不必要臨時反悔,再要求做更積極,甚至實驗性藥物的治療,除非主治醫師有新的、正面的評估。第三,醫療團隊可以了解家屬的需要,預先告知家屬未知的事情,提供更多的專業,協助他們;了解他們的困難,幫忙解決家庭照顧(Home Care),還需要正面肯定家屬的價值。治療的選擇(Decision Making)必須由病人充分了解後決定;同樣地,安寧之路的種種事宜必須由家屬來自行參與,醫療團隊只是協助執行。第四,對病人而言,也有功課要做,就是讓他面對自己,讓他自覺(Self-Awareness)或稱為觀照內省,由理性來重新審視人生必經之路。或許病人會很無助、很孤獨,醫護人員應經常訪視,以幽默的態度聊天,以觸摸病人的手來表示關懷,這種心理支持也是很重要的,但須建立於彼此互相認識或長久良性的醫病關係基礎上。很多情況是家屬平時不出面,俟病人臨終前,許多熟識的家屬統統出面,互動不甚良好,偶有不少尷尬的場面。病人此時或許會問醫師:「我快死了嗎?」當然是這樣的,古人常會自覺大限已到,故提早叮嚀家屬,交代後事。現在有許多有修行、有自覺的病人也會如此做,然而醫師面對這種問題,通常笑而不答,轉移話題。其實不用多說,發問的病人從醫師的肢體語言早已知道答案了,只是醫師不願明說而已。一般而言,病人問醫師他是不是快死了,在疾病末期的時候,病人只是要確定一下,那麼他就知道該怎麼做了。若是在疾病的中期問同樣的問題,則是代表:是否治療效果不好?是否變得愈來愈嚴重?該不該換其他的新藥?同樣的問題「是不是快要死了?」有其不同層面的心理期待,但至少表示他不會逃避。醫療人員在處理的時候,應察言觀色、幽默地回應,才不至於碰觸到最敏感的話題,引發不必要的情緒衝突。尤其是在面臨病重時,醫師或許會向家屬談DNR(拒絕心肺復甦術,見67頁註1),不做積極心肺復甦術(CPR)的問題。有時醫病關係良好的,醫師也可以主動詢問病人的意見,在心肺功能停止時是否不用做心臟按摩、插上氣管,以及電擊心臟、使用呼吸器等。或許病人要事先考慮這些問題會有點困難,但總是會面臨到的。有時家屬會要求留一口氣回家,有的老家在大臺北地區,有的在中南部,這些細節都應事先溝通,由醫師依病人的生命跡象做出判斷,安排救護車、隨護人員,以及告知診斷書的簽發方法等。這些都可以坐下來談。尊重病人的意願、支持他的需要DNR簽字後,每一位醫療人員都應遵守。除非病人的法定代理人做出不同的決定,否則值班醫師或其他醫師不應依各種考量,包括企圖提高病患的存活率,使臨床研究的成果有比較亮眼的成績,而違反病人的意願。精神科醫師有一種做法,稱之為「前置導引」(Advanced Directive),以尊重病人存活的意願與興趣,乃至於臨終的種種安排,包括簽立生前預囑。這種尊重是很重要的,但是許多家屬往往到病人臨死前一刻仍不放棄治療,並違背病人想回家往生的意願,將病人放在加護病房折磨了一個月,然後死在醫院裡。有些病人在加護病房的日子裡很沮喪,自行拔管抗爭,做手勢或寫字表示他想出院回家,而家屬卻要求醫師不能同意出院,繼續留在加護病房,甚至連CPR都不能省。發生這種情形時,家屬在探訪病人的時刻,病人幾乎都閉著眼睛抗議,不理會家屬。有時病人躁動不安,醫師只好為病患打呼吸肌肉的鬆弛劑,甚至以安眠劑讓病人不得反抗。這種做法離安寧之路實在太遠了。安寧之路,每位家屬成員及醫療團隊,包括醫師、護理師、護佐、社工師、關懷師、心理師都是成員,都得參與溝通,讓家屬了解疾病的預後,有無新的治療選擇,緩和醫療的正面意義,以及期待康復的可能性或可能性。許多不確定的焦慮感是源自不清楚狀況,而衍生過度的預期或過度的沮喪,這些情形下都應趕緊追求最高的靈性。為最親愛的家人臨終時畫上人生一個圓滿(Wholesome)句點,畢竟人生不應該在乎長短。然而,我們有時也會遇到安寧適應不佳的個案(Poor Adjustment),普遍的特徵是沉默寡言,談話透露無助感,對治療產生懷疑,與醫師互動不佳,不說出真心話,焦慮無奈,對許多建議容易放棄且呈現負面的心態……對這一類適應不良的病人,除非他們自己願意走出來,否則沒有人可以幫得上忙。佛曰不能渡化無緣的人,開導臨終者仍需機緣,否則多說無意義,似乎在強迫別人接受自己的人生哲學。多半這類型的病人到了末了,會要求自動出院,而很快地在出院的兩三天後在家中辭世。我們可以理解這種無奈,所要做的是尊重當事人,支持他們的需要。 ※本文摘自寶瓶文化《自己一個尊嚴的安寧》