2021-01-21 科別.心臟血管
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嗎啡
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2021-01-11 新聞.生命智慧
陪83歲媽媽在家斷食善終!醫師畢柳鶯:愛的極致是放手,瀟灑地走勝過痛苦地活
編按:近年來,前體育主播傅達仁赴瑞士安樂死、皇冠集團創辦人平鑫濤插管爭議等新聞,帶動了台灣社會關於善終議題的討論。儘管認同善終理念的人多,臨終時真能平靜離去的人卻有限。前臺中市立復健醫院院長畢柳鶯,在去(2020)年2月底,陪伴罹患小腦萎縮症的媽媽自主斷食,最後平靜離開人世。生命的最後,豁達說再見。2020年冬天,前臺中市立復健醫院院長畢柳鶯帶著厚重的行李,從台中自宅回到台北娘家。65歲的她,即將展開行醫30幾年來最奇幻的一趟旅程────陪伴83歲的媽媽斷食,走完人生最後一哩路。近年來,受前體育主播傅達仁赴瑞士安樂死、皇冠集團創辦人平鑫濤插管爭議等新聞影響,台灣社會出現了不少關於「生命自決權」的討論。儘管認同善終理念的人多,臨終時真能平靜離去的人卻有限。畢柳鶯回想,聽到媽媽宣布斷食,家人起初也感到非常不捨。老人家雖然活動能力退化,但意識還很清楚、精神頗佳,為什麼不願意活下去?故事得從畢媽媽的一生說起。人生75歲才自由 活著卻沒有尊嚴有何意義?在兒女的記憶中,畢媽媽是個聰明、善良,人生卻非常坎坷的女性。畢柳鶯指出,外公重男輕女,媽媽雖會念書但不擅做家事,常被斥責笨手笨腳。加上外婆早逝,嫂嫂為她準備的便當多半是韭菜拌醬油,同學和老師都看不起家境貧窮的她。儘管考上了師範學院,家裡卻不願意支持她就學。17歲時,畢媽媽就嫁給長她近20歲的國小老師。好不容易離開原生家庭,先生卻是個大男人。畢柳鶯形容,爸爸在世時,「我們家沒有人可以跟他有不一樣的意見。」孩子們長大後才知道,媽媽一直不快樂。因為爸爸和外公一樣,習慣性地罵她笨、更常對太太情緒勒索。例如,媽媽出門運動,沒有準時回家,爸爸就不停怪罪。「他說他愛媽媽,媽媽晚回家他會擔心。但我們都覺得那是種控制。」畢柳鶯說。長期活在父親和丈夫的陰影下,讓畢媽媽有很長一段時間毫無自信。她不敢照鏡子、習慣低著頭走路。直到先生過世,75歲的她才首次獲得精神上完全的自由。但此時她已經罹患小腦萎縮症11年,逐漸不良於行。畢柳鶯指出,小腦萎縮症的典型症狀是平衡感變差,起初走路不穩,後期影響手部動作,進而吞嚥困難、口齒不清。所幸發病時間愈晚,病情惡化愈慢。64歲確診小腦萎縮症後,畢媽媽非常積極地鍛練身體。她每天早晨在家做瑜珈1小時,下午到公園運動、晚上做氣功。不僅自行料理家事,還要照顧中風的先生。直到發病後期平衡感變差,才請外籍看護幫忙。原本,瑜珈和裁縫,是畢媽媽生活的兩大重心。她曾經靠著出色的裁縫手藝,拉拔家中3個孩子長大。即使手部協調功能退化,只要有人幫忙穿針引線,她還能自行縫紉。然而到了82歲時,畢媽媽先是無法做裁縫,接著不會走路,更後來連瑜珈也無法做了。不論體力或心情,都因此大受影響。瀟灑地走勝過痛苦的活 愛的極致是放手「生活中有意義的事愈來愈少,身體的不適愈來愈嚴重。」畢柳鶯描述媽媽生前的最後半年:早上起床就打開電視看股市開盤、看三台重播的老八點檔,中午吃過飯,等股市收盤後睡午覺。起床後讀讀書、晚上看談話性節目,一天就這樣結束了。日子可以過,但沒有樂趣。最困擾畢媽媽的是吃東西容易嗆咳,咳起來像要窒息一樣。此外,病況惡化後,她連自行翻身都有困難。老人家睡眠品質本就不好,若夜裡沒有人幫忙定時翻身,長期維持同一姿勢的身體會非常不舒服。偏偏畢媽媽又不愛麻煩別人,總是撐到凌晨5、6點,才敢叫醒看護。「她睡不著只能一直看時鐘,覺得度日如年。她形容自己像廢物。」畢柳鶯不捨地說。2019年秋天,畢媽媽和家人們提起了斷食善終的念頭。眾人起初看她雖行動不便,但仍耳聰目明,也曾希望老人家回心轉意:「多出去走走心情會比較好」、「活下來看曾孫長大嘛!」但畢媽媽心意已決。她認為自己活到80多歲,此生責任已了。該做的都做了、該玩的也玩了,三個孩子都大了,心中已無牽掛。畢柳鶯記得,母親很早就表明,自己不要為活而活。30幾年前,她看到養姊罹患白血病,做化療後大量掉髮,又常噁心嘔吐。第一次治療成功後,短時間內又再度發病。雖然生命延長了3年,過程卻非常折騰。畢媽媽告訴兒女,若是自己得病,絕對不要受這樣的折磨。身為復健科醫師,畢柳鶯也知道,媽媽的病接下來只會持續惡化。她看過太多患者、身邊的長輩,接受良好的醫療照顧卻生不如死。像是她公公因為失智無法自主進食、排泄,被插上了鼻胃管和尿管,臥床長達12年。而婆婆日日隨侍在側,待公公離世時已經80幾歲了。「這麼長的臥床時間,犧牲的是照顧者的青春呀!」她感嘆。了解媽媽的決心,三姊弟不再勸母親打消念頭。妹妹常回娘家陪媽媽聊天,弟弟則買了許多書給媽媽讀。畢柳鶯開始蒐集斷食相關資料,也諮詢了安寧照護專家,準備陪媽媽完成人生最後一個願望。斷食3週在家人陪伴下遠行 為生命畫上圓滿句點性格獨立的畢媽媽,連告別世界的時間都是自己決定。她決定2月底過完83歲生日,就要正式展開斷食。先從一日三餐減到兩餐,過了1、2天後又減為日食一餐。接下來不吃食物,只喝蓮藕粉水和南瓜籽油。最後一週則是滴水不沾。有人好奇,不吃不喝,長輩是否會感到痛苦?畢柳鶯解釋,老人身體衰弱、消化能力變差,食慾本就會降低。日本臨終醫學名著《大往生》的作者中村仁一醫師曾提過,斷食、脫水以後,身體的營養耗盡,大腦會分泌嗎啡,使人進入昏迷狀態。最後呼吸變弱、血壓降低,安詳離世。採取漸進式斷食的前10幾天,畢媽媽吃得少,精神反而好。不只3個兒女天天在家,孫輩也輪流回家和她聊天。到了晚上,兒子還會陪她看恐怖片,母子倆又叫又笑。「我不敢看恐怖片,在書房念佛經。聽到他們的尖叫聲都覺得很超現實!」畢柳鶯笑說。在媽媽快要離世的一個晚上,家人們眼見她身體逐漸衰弱,決定舉辦一場生前告別式。儀式由畢柳鶯的長子主持,以一張張照片帶大家回顧阿嬤的一生:辛苦的童年、養育3個子女長大的堅毅、苦盡甘來後到世界各國旅遊……。家人們除了感謝,也不停讚美畢媽媽:「你很善良、節儉又環保」、「你超會做瑜珈」、「你買股票賺錢很厲害,而且都捐出去助人」。「我們覺得媽媽這樣走很有福報。家人有更多時間可以陪她、讓她說出遺憾,也療癒她一直以來的心結。」畢柳鶯提到,在告別式的最後,媽媽開心地說:「我很滿足。」家人的愛與關懷,她確實感受到了。畢柳鶯也提醒,人到生命末期若要採取斷食,應先向醫院或居家醫療診所的安寧照護團隊諮詢,才能為各種情況預做準備。例如,因為吃喝得少,斷食者容易便秘、排尿困難、口腔、皮膚則可能變乾燥,下肢也會水腫。斷食期間,畢柳鶯每日為媽媽活動關節、定期抬高下肢,用棉棒沾水濕潤嘴唇、清潔口腔。媽媽無法大小便時,則藉由按壓小腹、使用甘油球等方式協助她排尿和排便。若非專業醫療人員,也可請安寧照護團隊協助。生前告別式結束後,畢媽媽因為滴水不沾,身體急速衰弱。居家安寧療護團隊到家中,為媽媽施打鎮靜劑,讓她陷入長時間的昏睡。在斷食3週後的一天早上,畢柳鶯摸摸媽媽的脈搏,發現她已經在睡夢中安詳離世了。家人們齊聚一堂,畢柳鶯親了一下她的額頭,說:「媽媽,你要開開心心地跟佛陀走,阿嬤跟阿姨在等你喔。」平靜面對死亡 母親留給孩子的最後一份禮物畢媽媽過世後,子女們遵從她生前的意願:不入冰櫃、不發訃聞、不辦儀式、不燒香和金紙。媽媽離開後第3天,就完成火化、樹葬。家人們雖難免感傷,但沒有人哭泣。他們知道,捨不得的情感愈強,媽媽的靈魂愈不容易離開。畢柳鶯說,她最欣慰的是媽媽在最後的日子沒有罣礙。子女們也都能放手、尊重其意願。家族中的年輕一輩,更能藉此機會,學習如何平靜而認真的面對死亡。失去至親,是每個人一生必經的課題。畢柳鶯看過不少身邊的朋友,總要一年半載才能稍稍緩解喪親後的悲痛。朋友的爸爸罹癌後治療3個月在醫院過世,她長達半年的時間笑不出來。也有同學的媽媽,在游泳時意外身故。「之後那2、3年,她連跟我講電話的音調都不同了。」畢柳鶯感歎地說。喪禮過後,畢柳鶯夢到媽媽好幾次。每次在夢中,媽媽都很年輕、活動自如,快樂地和其他人聊天。有時,她會突然想起媽媽已經不在了。但又隨即意識到,如今媽媽不再受苦,而是無憂無慮地生活在另一個世界。她也相信總有一天,母女一定會再相見。「人的軀殼會毀壞,可是精神和靈魂永遠留在我們心裡。」畢柳鶯說。陪伴母親走過生命最後一段,3姊弟說好了,未來要支持彼此沒有痛苦地離開。於是,我們採訪的這天,看見畢家的桌子上放著幾張已經簽好名的預立醫療決定書。這是遠行的畢媽媽,留給孩子們的最後一份禮物。原文:陪83歲媽媽在家斷食善終!醫師畢柳鶯:愛的極致是放手,瀟灑地走勝過痛苦地活
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2020-11-24 新聞.用藥停看聽
新止痛藥比嗎啡強效 副作用較少
嗎啡是歷史悠久的止痛藥,在癌症末期病人的安寧療護上很常用,但副作用強,並有成癮性及致命性。國家衛生研究院昨公布最新研究進展,開發出比嗎啡更快及更強效止痛效果的化合物,同時兼具較少心肺功能抑制、腸胃功能抑制及依賴性等副作用,是一種鴉片受體/痛敏肽受體雙效促效劑,有助於開發更優良的止痛藥。此藥物在小鼠實驗證實,止痛作用快一倍,便祕副作用少一半,抑制呼吸程度少三成,最快三年內可進入人體臨床試驗。國衛院生技與藥物研究所所長張俊彥表示,癌症末期的疼痛控制相當重要,但使用嗎啡止痛,常出現嚴重便祕等副作用,家屬、病人都非常辛苦。癌末病人用嗎啡,用量經常一直往上累積,很多患者不小心多吃了一些,就發生呼吸抑制,也有不少人就這樣吃到離世為止,因此在疼痛控制與安寧療護上,開發出新藥,為腫瘤科醫師和癌症病人帶來重要希望。國衛院生技與藥物研究所副研究員翁紹華指出,當藥物作用於人腦中的鴉片受體,可以強效止痛但也會有副作用,如果能同時作用於另一種「痛敏肽受體」,便能有效降低副作用。翁紹華表示,研究人員從國衛院化合物庫中超過18萬個化合物,挑選出能夠同時作用於鴉片受體與痛敏肽受體的化合物,經過結構調整,研發超過15種先導化合物。國衛院生技與藥物研究所副研究員葉修華以「先導化合物1M97」為例,這個台灣自主研發的全新小分子鴉片類止痛藥,用量比嗎啡少一半,止痛效果相同,但作用速度快一倍,而且便祕副作用也少一半,呼吸抑制程度較低,也比較不會造成戒斷症狀。翁紹華指出,經小鼠實驗證實,15種先導化合物口服就有強效止痛與較低副作用,其中三種作用時間長達三小時,超過半數比嗎啡更不容易便祕。目前全世界只有台灣和德國有找到能夠同時作用於鴉片受體與痛敏肽受體的新藥,德國目前已在臨床第三期,台灣也可望於三年內進入臨床第一期。
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2020-11-23 新聞.元氣新聞
國衛院研發新止痛藥 與嗎啡一樣強但不易便秘且更安全
嗎啡是歷史悠久的止痛藥,已被人類使用超過一百年,其效果強大,在癌症末期病人的安寧療護上很常用,但副作用也相當強,也有成癮性及致命性,科學家一直致力於尋找更安全有效的強效止痛藥。國家衛生研究院今公布重大研究進展,生技與藥物研究所找到全新化合物,在小鼠實驗證實止痛作用快一倍,便秘副作用少一半,抑制呼吸程度少三成,最快三年內進入人體臨床試驗。國衛院生技與藥物研究所所長張俊彥表示,身為一個腫瘤科醫師,深知癌症末期的疼痛控制有多重要,許多病人居家安寧,因為一直痛,都要帶著一大包嗎啡回家。然而,嗎啡所帶來的嚴重便秘,有時候最強的瀉藥也僅能緩解一些,等於用腹漲之苦去換疼痛之苦,家屬、病人都非常辛苦。張俊彥表示,癌末病人用嗎啡,用量經常是一直往上累積,很多人不小心多吃了一些,就發生呼吸抑制,非常危險,也有不少人會就這樣慢慢吃到呼吸抑制而離世為止,因此疼痛控制與安寧療護,對醫師來說一直是很艱難議題。現在這個新藥對於腫瘤科醫師和癌症病人帶來重要希望,希望能快點上市,為病人帶來福祉。國衛院生技與藥物研究所副研究員翁紹華表示,當藥物作用於人腦中的鴉片受體,可以強效止痛但也會有副作用,如果能同時作用於另一種「痛敏肽受體」,便能有效降低副作用。目前全世界大多是另外一種藥物去拮抗鴉片類受體的副作用。翁紹華表示,研究人員從國衛院化合物庫中超過18萬個化合物,挑選出能夠同時作用於鴉片受體與痛敏肽受體的化合物,經過結構調整,研發超過15種先導化合物。國衛院生技與藥物研究所副研究員葉修華以「先導化合物1M97」為例,這個台灣自主研發的全新小分子鴉片類止痛藥,用量比嗎啡少一半,止痛效果相同,但作用速度快一倍,而且便秘副作用也少一半,呼吸抑制程度較低,也比較不會造成戒斷症狀。翁紹華表示,經小鼠實驗證實,15種先導化合物口服就有強效止痛與較低副作用,其中三種作用時間長達三小時,超過半數比嗎啡更不容易便秘。目前全世界只有台灣和德國有找到能夠同時作用於鴉片受體與痛敏肽受體的新藥,德國目前已在臨床第三期,台灣也可望於三年內進入臨床第一期。
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2020-11-14 新聞.用藥停看聽
6類常見藥品可能會引起便秘?要怎麼解決? 藥師這樣說
除了飲食不均、運動不足會使得排便不順之外,您知道服用藥品也可能引起便秘嗎?食品藥物管理署邀請社區藥局甘誼文藥師指出,許多常見藥品的副作用就是便秘,但並非人人都會發生,若不了解這種狀況,便秘時自行使用軟便劑或瀉劑,就是「用更多藥品來治療原本藥品的副作用」,這種情況應儘量避免。哪些常見藥品可能會引起便秘?要怎麼解決?甘誼文藥師說明,只要患者在服用下列藥物期間,學習如何主動調整飲食、補充足夠的膳食纖維和水分、增加運動的頻率,即可降低藥品產生的便秘副作用。⑴抗組織胺:包括Diphenhydramine、Chlorpheniramine、Brompheniramine、Cyproheptadine、Hydroxyzine。抗組織胺是感冒、鼻炎、過敏藥物中常見的成份,第一代的抗組織胺能緩解過敏的症狀,也會作用於副交感神經的接受器上,影響消化系統的功能、延緩平滑肌蠕動,因此容易發生口乾、便秘、尿滯留的副作用,在服用此類藥物時,可能會出現便秘的情形。⑵鎮咳藥物、嗎啡類止痛藥:鎮咳藥物中的可待因(Codeine)成份和嗎啡類止痛藥,也可能減緩腸道平滑肌蠕動,延遲腸胃道的排空,並影響胃腸道腺體的分泌,導致糞便水分不足,使得糞便過於乾燥、變硬而難以排出,進而便秘。⑶制酸劑中的鈣鹽及鋁鹽成分:常見胃藥中的鈣鹽及鋁鹽,都可能造成便祕。此類藥物可能會影響人體腸道的運動,使得糞便在腸道中停留的時間增加,當停留的時間愈久,水分愈容易被吸收,使得糞便變得堅硬,更難通過腸道排出,就造成便秘。⑷降血壓藥(鈣離子阻斷劑):包括Diltiazem、Amlodipine、Nifedipine、Verapamil。鈣離子阻斷劑是控制血壓的慢性疾病藥物,這類藥物的作用是藉由放鬆血管平滑肌,達成降低血壓的目的。此類藥物也可能會影響胃腸道周邊肌群,放鬆肌肉的效果可能減緩腸道的蠕動而造成便秘。⑸鐵劑市售保健食品中的高單位含鐵補充品,以及因貧血由醫師開立處方的高劑量鐵劑,可能刺激腸胃道,除了出現噁心、嘔吐等腸胃不適外,也有許多人因此出現排便不順的副作用,服用相關藥物、補充品要特別留意。⑹鎮靜劑、安眠藥、抗憂鬱藥常用的幾種安眠藥、抗憂鬱藥、緩解焦慮、改善情緒的藥物,包括:三環抗鬱劑、選擇性血清回收抑制劑、正腎上腺素與血清素回收抑制劑等,此類藥物的機轉不盡相同,但仍可能使腸道蠕動不足、水份減少糞便乾硬,最後導致便秘。食藥署叮嚀藥物的副作用在所難免,如果有任何用藥問題,都可諮詢醫藥專業人員。原文引用自:藥物食品安全週報
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2020-11-06 新聞.杏林.診間
醫病平台/陪伴病人經歷人生最艱辛時期,提供專業溫暖照護與專業諮詢 讓我們為安寧護理師按讚!
【編者按】這星期延續上週的主題「護理師的心聲」,一位「個案管理師」介紹這種長期關注照顧癌症病人的護理工作與成就感;一位護理師深談護理工作者的內心世界,呼籲社會大眾體恤護理工作的辛苦,了解「高品質的照護」只有在「合理的工作量」才有可能。想不到這兩星期的護理系列文章感動了「安寧緩和醫療的醫師老兵」陳榮基教授,即時送來他對安寧照護護理師的「按讚」。感動之餘,「醫病平台」決定在這一週同時刊出這位醫師對護理師的肯定,希望台灣醫療團隊更加珍惜、尊重這些勞苦功高的白衣天使。 現代的安寧緩和醫療開始於1967年的英國聖克里斯多福安寧院,於1990年引進台灣的馬偕醫院。為了協助安寧照護的順利發展,我國於2000年制定了《安寧緩和醫療條例》,讓病人可以選擇臨終不接受只能延長瀕死期,增加痛苦的心肺復甦術(即選擇DNR的權力),而於2016年制定《病人自主權利法》,讓更多的人可以「預立醫療決定」,在因為疾病進展到嚴重沒有品質只有痛苦的階段時,可以選擇「不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養」。希望透過普遍且高品質的安寧緩和醫療及上述這兩個法案的妥善施行,讓更多的人可以安詳有尊嚴地走完人生旅程,而不必要求安樂死。 安寧緩和醫療需要團隊的運作,包括醫師、護理師、心理師、社工師、營養師、志工、靈性關懷師(或臨床宗教師) 、芳療師等,以及家屬的協力運作,才能達成任務。 大孝與大愛並非不計親人痛苦的搶救到底,而是親切的陪伴末期病人的親人,協助他坦然接受疾病,減少他身、心、靈的痛苦,協助他放下萬緣,安詳往生!人生終需一死,絕症病人(末期病人)的死亡,並非醫療的失敗;未能協助病人安詳往生,才是醫療的失敗。看到最近醫病平台幾位安寧護理師的大作,讓我做為安寧路上的老兵醫師深為感動: 安寧共照護理師汪慧玲在一文中提到開始時受到排斥或拒絕的經驗。她說:「在以抗癌與拯救生命為宗旨的醫院病房內,安寧照護就像是一個死神般的形象,非常突兀。」 「讓他們害怕的不是共照護理師,而是象徵死亡將近的『安寧照護』。」 「大家對於安寧長久以來的誤解,呈現出目前現今社會上的刻板印象,在許多民眾的心中(甚至在部分的醫療人員)仍存在著『安寧就是等時間』、『安寧就是打嗎啡』、『安寧就是醫生放棄我了』。」 「每個家庭都有著獨一無二的『結』,所以『解法』當然也就無法使用單一套路,無法複製先前的照護經驗,必須透過不停的傾聽與對話、訊息梳理、依循個人家庭的信念價值,才可能促成病人善終。」她又說:「這一切的努力究竟是為了什麼?答案其實很簡單,是『愛』呀!」 「讓每個參與其中的人都能有心力去『感受』別人給的愛,進一步去『付出』愛給身邊的人,而我們都在這施與受的過程締造屬於當下的『圓滿』。」 「安寧緩和療護就是希望在死亡來臨前,減輕症狀、減少死亡恐懼與焦慮,讓每個病人可以好好說愛、好好告別。我們尊重生命的自然歷程,不延長瀕死期但也絕不縮短存活期。」 「在病房最幽暗的地方,悄悄滲入一點光,引著病人與他們的家人能夠有力量往前走,讓愛能超越生死地持續存在著。」 「我現在在做的事情也都是在為社會延續溫暖,讓這些家庭能夠持續運轉,是一個多好的良性循環,這讓我深信『愛」是能延續並且能流動的。對我來說,這樣就非常值得。」我們該不該給她按個讚? 另一位是癌症個案管理師劉彥廷,在她的一文中提到,病人說:「被醫師宣判乳癌第四期合併有骨頭與肝臟轉移,之後的醫師與先生的對話,我定格在震驚中,陪伴我的只有在眼眶打轉的淚水以及砰砰作響的心跳聲,腦海裡只有『那我該怎麼辦?』」在她的介入後,病人說:「在之後的門診,我都會看到她陪著我一起看診,翻譯醫師說的專業術語確認我有理解醫師的意思,帶我去檢查室、化學治療室,就像我在森林裡迷路了卻遇到住在當地的居民,被熱情的招待著,我不用再擔心找不到回家的路,因為我相信她一定會帶我回家。」 「我的個管師小劉總是不厭其煩也不會給我不實際的期待,會讓我知道目前狀況是這樣,萬一未來有什麼變化,她都會和我一起想辦法解決。」病人接受化療後,頭髮開始脫落,引來病人深深的煩惱:「小劉發現我的煩惱,某天不經意的帶我經過癌症資源中心跟我介紹醫院內的癌症資源,我的目光停留在那些假髮上可能太過明顯,她鼓勵我可以試戴看看。」 「在戴上假髮的那一刻,我看到鏡子裡那個久違的自己,感覺很有朝氣與活力,我喜歡這樣的自己,而不是別人一眼就看出我是癌症病人。」 「回顧從一開始只知道哭泣的自己,到現在已能與疾病和平相處,最大的功臣我想是我的個案管理師—小劉。她是我在抗癌道路上忠實夥伴,也是我在這個過程中最重要的鎮定劑,讓我可以安心與篤定的接受我的治療,我很滿意自己目前的狀態與生活品質,有她的協助我在一片森林中找到了回家的小徑,路上其實有很多風景,只是一開始被迷路困擾佔據思緒,根本無心欣賞,還好半路上有當地人的出現,帶我去探索祕境,看到世界上難得一見的美好事物。」這位個案管理師說:「透過自身多年腫瘤科臨床照護的經驗才能肩負起癌症病人的管理者、教育者、代言者、諮詢者與協調者之重擔。」 「個管師陪伴病人走過診斷癌症情緒風暴,協助從初診斷癌症的泥濘中慢慢調適,引導病人接受抗腫瘤治療,陪伴病人經歷人生最艱辛與失控的時期,重回生活軌道,也讓冰冷的癌症診斷與不熟悉複雜的就醫治療過程,提供專業溫暖的照護、情緒支持與專業諮詢。」「 個管師也期許病人與家屬給予個管師相對的同理心,相信唯有正向的互動可以讓我們把個案管師的角色發揮得更好,持續幫助更多病人在這段辛苦的抗癌歲月中能有一位忠實、可信的好夥伴陪你一起走。」我們是否也該給這些擔任個案管理師的護理師按個讚呢?
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2020-11-01 癌症.飲食與癌症
化療有6種副作用讓病人胃口差 營養師提供進食解方
「吃」是生活樂趣的重要來源,吃所帶來的營養也是精神和體力的來源。然而,最需要抗病體力的癌症病人,卻常因治療副作用而食不下嚥。除了藥物治療,對抗癌病的路上,營養攝取更是患者的強大武器。不管正面臨化療而胃口不佳的你,或已恢復健康的你,「好好吃」都是一件非常重要的事。長期服務癌友的營養師觀察,有六種常見副作用會影響病人食欲,他們也提供好好進食的解方。惡心 嘔吐時1.治療前兩小時別進食,補充水分幫助藥物代謝。2.新鮮薑茶可抑制嘔吐感。基隆長庚醫院營養師林奕岑表示,通常患者剛做完化療時最想吐,建議治療前兩小時不要吃東西,治療後,等到惡心的症狀較為緩和,就可以開始吃一點東西,一開始先不要吃太多湯湯水水食物,比較容易吐出來。癌症希望基金會營養師周婉琪都會告訴病人,惡心想吐的當下,不用勉強吃,可先少量多次地補充水分,例如含電解質水或涼飲料,等嘔吐感過了再吃。如果症狀嚴重,甚至一直吐水,可尋求醫師協助,評估是否使用抑制惡心嘔吐的藥物。恢復飲食之初,以清淡、溫涼的食物為主,少量多餐,避免太甜、油膩、重口味,同一餐也不要冷熱交替、乾濕混合,這些都會刺激嘔吐感。周婉琪建議,新鮮的薑煮成茶,可抑制嘔吐感,也聽過病人說,正餐前吃顆酸梅、含話梅片或吃顆百香果,會開胃,比較吃得下。化療口腔潰爛時1.做好口腔清潔,吃較軟或半流質食物。2.用吸管喝冰過的濃縮營養品。林奕岑提醒,口腔粘膜出現破損時,更要做好餐後刷牙和漱口。雖然過程會有點痛,但清潔做好,才能減少細菌感染、幫助癒合。清潔完畢後,在傷口塗醫師開立的口內膏,就比較不會痛了。如果要用漱口水,記得選擇不含酒精成分。周婉琪表示,口腔黏膜或腸胃道粘膜破損,更需要增加蛋白質攝取,幫助粘膜修復,若腎功能不好,需請醫院營養師評估攝取份量。避免刺激傷口,建議吃較軟或半流質食物,例如滑蛋粥、麵線、嫩豆腐、豆漿、絞肉、魚肉,但注意要放到接近體溫的溫度再吃。避免質地粗糙的菜梗、胡椒、酸的水果,以及油炸類或甜食。如果真的痛到吃不下,也可以先喝點濃縮營養品,如特定疾病配方食品,或視傷口位置,用吸管喝,也能減少食物與傷口接觸,有些人會把營養品冰過,喝起來也會比較舒服。發生腹瀉時1.注意水分和電解質補充2.避免高纖維、刺激、易脹氣、高油食物。周婉琪表示,拉肚子若很嚴重,還是要由醫師評估是否吃止瀉藥,重要的是釐清原因,確認到底是治療副作用或細菌感染引起。曾有病人不吃醫師開立的止瀉藥,因為覺得化療傷身,不敢多吃別的藥。其實是錯誤的,嚴重拉肚子就是需藥物緩解症狀,拉久了但影響進食量、造成營養不良,甚至可能脫水或電解質流失。嚴重腹瀉之後,水分和電解質補充很重要,可以從去油的清湯、過濾的果汁,開始慢慢恢復正常飲食,過程要如何漸進,可以跟營養師討論。飲食要避免高纖維、刺激性、易脹氣以及高油脂食物,建議少量多餐慢慢嘗試食物,從白飯、白土司開始,同時也要攝取蛋白質,蒸蛋、豆腐、豆花、低脂肉類、魚肉;纖維方面,低渣的嫩葉、去皮去籽的瓜類都可以。另外,若是輕微腹瀉可以嘗試吃看看去皮蘋果或香蕉,有助於緩解腹瀉。便祕腹脹時1.多走動幫助腸胃蠕動、排氣。2.生食不宜,建議水果入菜。如果已便祕多日,周婉琪建議先請醫師開藥,把宿便排出來、比較舒服之後,再開始調整飲食。容易脹氣的病人,會鼓勵多走動,可幫助排氣,也可以在肚子順時鐘按摩。飲食上應避開容易產氣的食物,例如豆類、地瓜、牛奶、乳製品、洋蔥、高麗菜、花椰菜、碳酸飲料或氣泡水等。周婉琪表示,有些人因為吃太少、食物油脂太少、水喝不夠多、蔬果吃太少而便祕;有些人是活動太少或用藥副作用,例如嗎啡類止痛藥導致腸胃蠕動變慢等,先找到原因,才知道怎麼解決。林奕岑表示,消化道癌病人常會擔心吃了堵住不舒服,同時又擔心吃不夠、跟不上治療進度。治療中的病人也不能吃生的蔬果,怕會帶來生菌、造成感染。建議可以用水果入菜,例如番茄炒蛋、鳳梨苦瓜雞等,都可以幫助排便。林奕岑提醒,病人不能吃生食,如果要吃水果,應選擇去皮後可以立刻吃完的,例如柑橘、香蕉,如果需要削皮切塊的水果,也要在良好衛生條件下現切現吃,探病親友記得不要帶切好的水果給病人吃。
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2020-10-31 新冠肺炎.周邊故事
熱血醫師寫給台灣人的歌 獻給防疫背後每個付出
台灣抗疫成就傲人背後是全民的共同努力,一群急診醫師組「重症搖滾」樂團,將疫情間最美風景、想對台灣人說的話譜寫成詞曲,創作出「親愛的台灣人」一曲,獻給疫情中每個角落努力付出的人。2020年,新冠肺炎(2019冠狀病毒疾病,COVID-19)疫情蔓延全球,台灣連續200天本土零確診的佳績背後,是醫護、口罩國家隊、疫調團隊以及全台民眾堅守崗位,共同抗疫換來的甜美果實。防疫期間,醫護人員洗到脫皮的雙手、連夜趕工的口罩國家隊,都是防疫期間最動人景象。高雄長庚醫院一群年輕急診醫師共組「重症搖滾」樂團,將他們在疫情期間看見的最美風景、想對台灣人說的話譜寫成詞曲,創作出「親愛的台灣人」一曲,獻給疫情中在全台各個角落努力付出的台灣人。「急診醫師是一份看盡人生百態的職業,看盡人性最赤裸的一面。」高雄長庚急診科醫師、重症搖滾主唱蔡明達接受中央社記者訪問時說,每個病人都是有血有淚的故事,醫療現場也總是帶來震撼與感慨,他曾遇過毒蟲每天到急診,用盡各種方法要求醫護替他打嗎啡,也看見很多熱心的志工,全心全意為病人付出。平時就愛唱歌的蔡明達,在一次巧合中,發現不少急診科醫師都會樂器,湊一湊剛好湊出樂團編制,鍵盤、貝斯、鼓手、吉他手、主唱一個不少,後來甚至多了小提琴、小號,促成「重症搖滾」樂團成軍,他們將經歷、感受化為靈感,透過寫歌抒發工作壓力。細數台灣這些年面臨的重大疫病,17年前的SARS(嚴重急性呼吸道症候群)肯定令最多人印象深刻,但樂團成員都是年齡不到35歲的7、8年級生,雖未經歷SARS戰役,但如今面臨新冠肺炎疫情,難免聯想起過去的恐怖情景。高雄長庚急診醫師、重症搖滾吉他手莊柏群說,SARS爆發時,高雄長庚是疫情重災區之一,甚至有醫師因染疫而過世,面對這次的疫情,大家完全不知道敵人長什麼樣子,內心自然都相當緊張,無不打起12分精神防疫。令莊柏群印象深刻的是,很多老一輩醫師即便深知SARS的可怕,遇上新冠肺炎疑似個案時,仍然穿著防護衣就奔赴前線替患者看診、採檢,毫不退縮,給了許多年輕醫師勇氣,也回想起自己從醫的初衷,即便每天洗手洗到雙手破皮、過敏甚至流血,但眼看多數民眾都配合防疫政策,乖乖待在家中,醫療、清潔、防疫人員們也都堅守崗位,這些人的勇氣都成為他繼續努力下去的動力。「做醫生這行就是不能怕,畢竟我們就是為了這個時刻存在的。」蔡明達說,每次替病人採檢,不免都會擔心把病毒帶回家,影響家人,但他也坦言,醫師真的不是急診室最辛苦的,駐守發燒篩檢站的護理師必須在大熱天底下穿著全套防護裝備,一站就是8小時,還得擔心前來看診的病人是不是潛在病患,辛苦非外人能想像。在同為急診出身的高雄長庚副院長龔嘉德建議下,「重症搖滾」醫師們決定將這一年的革命情感用歌曲和影片記錄下來,花數月時間共同創作出「親愛的台灣人」一曲,將各行各業防疫辛勞寫進歌曲中,獻給疫情中努力付出的台灣人。有感民眾到處趴趴走,造成疫情擴散、壓垮醫療體系,國外醫護喊出We stay here for you, pleasestay home for us(為了你,我堅守崗位。為了我,請你堅守在家)口號。「重症搖滾」團隊以此為靈感,把它翻譯成台語「我會為你徛佇遮,請你把我惜命命」,更將歌曲拍成MV,放上網後引發網友廣大迴響。隨後疫情時代將到來,蔡明達也呼籲,希望台灣人好好保護自己,共同並肩作戰,挺身守護台灣。
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2020-10-28 新聞.杏林.診間
醫病平台/安寧共照護理師——與時間賽跑的調味家,在死亡來臨前讓病人好好說愛、好好告別!
【編者按】本週醫病平台的主題是「護理師的心聲」,我們非常榮幸邀請到三位資深護理師剖心掏肺地與大家分享他們對病人與家屬的「愛」,以及由病人或親友的病痛、甚至死亡所得到的對護理志業與人生更深一層的體認。衷心希望這真誠的「心聲」能使讀者更瞭解神聖的護理工作,讓台灣社會大眾與醫療團隊其他成員更加珍惜、尊重這些白衣天使,更希望台灣會有更多有愛心有能力的年輕人願意投入這令人尊敬的行業。面臨疾病無法治癒、身體逐漸虛弱,也許生活需要依賴他人,也許有很多計畫被迫改變,也許變化又快到出乎你的意料之外。在鋪天蓋地而來的絕望與無奈聲中,是什麼力量支撐著你在明知道盡頭就在不遠處,卻還是這麼奮力地奔跑著,希望在最後一哩路,仍可以用盡全力。看著賽道旁為你加油吶喊的家人朋友們,即使你身體已疲憊不堪、汗流浹背,卻仍然豎起大拇指比著讚,因為你不想讓他們擔心與失望,因為你知道就算是你獨自衝向終點線,他們還是會大聲的為你喝采並永遠記得有你參與的光榮時刻。這一切的努力究竟是為了什麼? 答案其實很簡單,是「愛」呀!沒錯,就是這樣如此八股的答案,卻幾乎可以用來理解任何情境中的不捨、為難、崩潰、憤怒與無法放手。每個家庭都有著獨一無二的「結」,所以「解法」當然也就無法使用單一套路,無法複製先前的照護經驗,必須透過不停的傾聽與對話、訊息梳理、依循個人家庭的信念價值,才可能促成病人善終。這些就是「安寧緩和療護」的專業了,不僅要盡力地將造成病人不適的症狀控制好,還要開啟對談,無論是醫病間、病家間或是病人自己內在的窗口,透過對話傳達愛與生命價值。讓每個參與其中的人都能有心力去「感受」別人給的愛,進一步去「付出」愛給身邊的人,而我們都在這施與受的過程締造屬於當下的「圓滿」。在病人離世後,大家可以無懼地想念他,可以勇敢地悲傷,然後帶著這些愛與力量繼續好好地生活。不需去否認「難過」確實存在,我們容納與承接所有的感受,正因為「那一天」隨時可能到來,在這之前的每一刻都應該好好把握。但,這些理想情節在現實世界中並沒有這麼容易達成,關係著每個家庭的原生結構,還有多年累積的愛恨情仇;更不用說是在以抗癌與拯救生命為宗旨的醫院病房內,安寧照護就像是一個死神般的形象,非常突兀。「我們還沒有要安寧,他還想活,我會陪他努力!」這是我踏入病房還沒開口前最常聽到的話。可能是我胸前的名牌卻已經洩漏了我的底細,所以有些家人一看到我就先關上門拒絕我的拜訪,但我明明就只是想看看有沒有什麼能「幫忙」的呀!更何況我還剪了齊眉的瀏海、穿著溫暖粉紅色的制服耶!盡量讓自己看起來和善且充滿誠意。事實上讓他們害怕的不是共照護理師,而是象徵死亡將近的「安寧照護」。壞消息確實令人難以消化,但不面對並不代表壞事就不會發生。身為一名結合愛、勇氣、希望的熱血安寧共照護理師,我的首要任務就是要先想辦法開啟那扇因不理解而深鎖的大門。當了這麼多年的鎖匠,我總算是理出一些頭緒,也造就現在的自己幾乎是擁有master key可以自由進出這些禁區。大家對於安寧長久以來的誤解,呈現出目前現今社會上的刻板印象,在許多民眾的心中(甚至在部分的醫療人員)仍存在著「安寧就是『等時間』」、「安寧就是打嗎啡」、「安寧就是醫生放棄我了」這些迷思,讓人光聽到安寧就聞之色變。不是我誇大或是推銷安寧的功效,而是我們其實都知道醫療是有極限的,但病人在醫療極限盡頭與死亡之間常常還存在著一段可長可短的歲月。我們知道疾病不會好,但心會。安寧緩和療護就是希望在死亡來臨前,減輕症狀、減少死亡恐懼與焦慮,讓每個病人可以好好說愛、好好告別。我們尊重生命的自然歷程,不延長瀕死期但也絕不縮短存活期。要照顧好病人的不舒服,是需要很縝密地診斷,並評估各個器官功能,才能給予最合適的藥物與照顧。但一開始跟一個處於十分驚嚇地家庭解釋這麼多是沒有用的,我習慣先照顧病人生理上的不舒服,並同時關心全家人當下的壓力,分次慢慢建立關係後,大部分會聊到「這段治療有多辛苦、病人有多努力」、「照顧者懷疑自己是不是沒照顧好,所以病人病情惡化」、「病人這麼努力為的是什麼」,然後會發現其實大家都心知肚明時間有限,只是不知道該讓有限的時間發揮最大效益。在訪視病人之前,我必須先做足功課,完整地了解病人的診斷、治療,以及原來病房的照護計畫,好好去評估病人的病情期待符合實際病情嗎?需不需要銜接社區資源?病人還有多少時間?他未來可能會有哪些讓大家慌亂的狀況,需要提早準備嗎?病人所希望的和醫療團隊的計畫有一致嗎?他們的決定對病人來說合適嗎?也細細地去評估照顧者在體力與情緒的負荷情形,他已經多久沒好好休息了呢?其他家人在生活的改變都還適應嗎?都了解病人的病況嗎?若病人離世後,家人有沒有辦法好好照顧自己呢?而在非安寧病房裡提供安寧照護並不容易,因為不像安寧病房隨時能有心理師、宗教師協助,這些「非疾病相關」的問題也不容易動員各病房醫護團隊一起來幫忙,因為他們連本來的工作都已經做不完了呀!就是這樣「慢慢靠近」,讓整家人都習慣了我的存在,能信任我的評估與建議,也能自在地和我傾訴不容易在日常分享的各種失落,然後他們會看到彼此為自己的努力,堅信自己在對方生命中是多麼重要,而這些從他們心裡燃起的力量,是他們自己點燃的,誰也熄不了。這是我工作的一部分,在病房最幽暗的地方,悄悄滲入一點光,引著病人與他們的家人能夠有力量往前走,讓愛能超越生死地持續存在著。你說,這份工作是不是很美好?我曾經見證,幼稚園年紀的小女孩與爸爸道別,她說著爸爸看到自己當助人小天使好開心,以後她想爸爸要合掌禱告給爸爸聽;曾經,我們陪著二十出頭歲的男孩討論對維生醫療的想法、開始和父母交心,參與夢寐以求的電影展,也自己執導了一部微電影;曾經,我們陪著七八十歲的「兒女們」,討論鼻胃管適不適合過百歲的美麗失智母親,聊到媽媽以前買菜都穿旗袍;曾經,我們陪著隔天就要學測的高三考生,述說對病榻上母親的不捨,既不捨她離開,卻也不捨她持續辛苦,也陪著他去和長輩討論是否可以留在醫院陪伴最後一程……那些被仔細呵護的感受與愛,無法改變「分離」這個已經寫好的結局,但在這個過程我試著加入調味料,摻了一點「甘」味去調和其中的「苦」感。這份美麗與哀愁的工作其實也讓我體驗到五味雜陳,有時是來自資源有限的現實問題,有時是遇到理念很不相同的人,看著病人受苦自己卻無計可施真的好無助,為了要爭取更多關注常讓自己身心俱疲,我努力告訴自己這些都會值得。會值得的吧?是嗎?是吧!我遇過很多很有智慧的病人,他們來自各行各業,卻有一個共同點——他們把握每個當下,做自己覺得有價值的事、與身邊的親友都及時互相道愛,也主動和家人談論「死亡」、「希望的照護方式」,他們甚至會和我說「我這一生好滿足」,他們的生命旅程並非一帆風順,可能經歷了很多辛苦與挫折,聽著他們的生命故事我也時常跟著掉淚,被他們的勇敢與智慧所感動,然後帶著這些感動繼續照顧下一個病人,也內化成滋養我生命的重要養份。我永遠記得在高三那年,爺爺在醫院得到的溫暖照顧,成就了我念護理系、成為一名護理師的力量。我現在在做的事情也都是在為社會延續溫暖,讓這些家庭能夠持續運轉,是一個多好的良性循環,這讓我深信「愛」是能延續並且能流動的。對我來說,這樣就非常值得。
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2020-09-25 新聞.生命智慧
「謝謝你們,沒有讓爸爸死在廁所旁邊…」救不了他,卻救了他的3個女兒
打從開始接受醫學教育,醫生們就不斷被提醒,當醫生最重要的使命就是「治病、救人」。但如果需要被救的不是病人呢?臺北市立聯合醫院總院長黃勝堅,從醫數十年來來,在生死拔河之間目睹無數悲歡離合,原來「醫生」除了治療為病所苦的生命,亦需照看身旁活著的人們。對醫生來說,「救命」是最大的價值,而且要拼了命的救。但是對學生、醫界暱稱為「堅叔」的臺北市立聯合醫院總院長黃勝堅來說,除了治療病人的「病」,有時更需要照看家人的「心」。黃勝堅說起過去在急重症加護病房經常發生一種情況,當生命走到末期,家屬會提出這樣的要求:「我們要回家。」醫療人員往往會勸他們不要太早回去。「為什麼?」因為回家以後,病人不會馬上離世,家屬會對這段過程的居家照護束手無策。有一天,一個肝硬化的單親爸爸氣喘吁吁地被送進急診室,值班醫師快速診斷他已經是肝衰竭、呼吸衰竭,陪在旁邊的是他三個女兒,最大的不超過20歲,她說爸爸想在家往生,五天前已經辦理出院,結果爸爸撐了幾天還沒過世,看得出來爸爸很痛苦,她們不知道怎麼辦,才又回到醫院。按照急診的標準程序,呼吸衰竭的病患應該要立刻插呼吸管、接上呼吸器,但是大女兒阻止了醫生,「我們也知道爸爸快死了,但是爸爸有交代不要急救。」能不能讓爸爸舒服一點就好? 值班醫師快速思考著,好吧!那是否給病人一點嗎啡,暫時讓他舒服一點?但病人血壓很低,絕對撐不住,到時要算在誰的頭上?即使值班醫師想幫這三個六神無主的孩子,卻面臨下一個雪上加霜的問題:沒有病房。病人跟三個女兒只能暫時被塞到急診室廁所旁的走道上。黃勝堅過去表示關心,急診醫生就說「堅叔,不然送去你的外科病房?」看著這一家人的模樣,黃勝堅勉為其難地答應了。但經驗豐富的護理師一看到病人的狀況就開始碎唸,「主任你這不是整我們嗎?入院病歷還沒寫完,就要寫出院病歷了!」暗示病人不久後就會往生,他硬著頭皮請大家勉為其難多多幫忙。三個小時之後,病人在好不容易騰出的外科單人病房裡離世了。三個姐妹跟著遺體床經過護理站,此時大女兒突然一手拉著遺體床,一手拉著兩個妹妹,「跟叔叔阿姨,說謝謝。」她們跪在地上磕了三個頭,「謝謝叔叔阿姨,沒有讓爸爸死在廁所旁邊……」那瞬間,整個護理站凍結成冰。堅叔說著,萬一三個孩子的爸爸,真的死在廁所旁邊,長大後,她們會怎麼想呢?所有在場的醫療、護理人員,都上了無比珍貴的一課,他們身上穿了這件白衣服,不只是要治病、救命,活著的人更應該被好好照看。醫療不能「起死回生」,但醫療人員還能幫得上三個孑然一身的姐妹,即使病人走了,在那一刻,三個孩子剛失去父親的心,仍然是溫暖的。※本文摘自病人自主研究中心,原文請點此。
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2020-08-12 新聞.用藥停看聽
治療神經性疼痛 4類藥物因人而異
「神經性疼痛」是源自於神經受損或神經相關問題的不適症狀,包含燒灼感、麻、抽痛、刺痛以及「痛覺過敏」,像帶狀疱疹的症狀之一,就是造成病人神經痛。神經痛的發作,通常在休息或晚間時較顯著,因此影響病人的睡眠、情緒及生活品質,嚴重病人甚至有罹患憂鬱疾患的風險。引起神經性疼痛的原因並不相同,改善疼痛的選擇也有所差異,最常見4類治療單純疱疹後神經痛、糖尿病引起之神經退化型疼痛的藥物。1.抗憂鬱劑:藉由改變腦內神經傳遞物質之平衡,改善情緒、緩解憂鬱,亦可用於控制神經性疼痛。Duloxetine和Venlafaxine的副作用,包含暫時性血壓上升或心跳加快,易在服藥初期或劑量增加時發生,此時切勿貿然停藥;若感到惡心,可於飯後服用。Imipramine有較顯著的嗜睡、口乾、便祕及尿液滯留,建議在睡前服用,可助眠,並避免跌倒。2.抗癲癇藥品:Pregabalin及Gabapentin這兩種藥可抑制過多痛覺訊號傳遞至大腦,常見副作用包含頭暈及嗜睡,老人家、腎功能較差者、劑量增加時易出現,建議於睡前服用,可幫助睡眠,若一日需服用多劑,白天服藥時亦需特別注意。3.局部麻醉劑:Lidocaine 5%貼片用於特定部位症狀較嚴重者,可同時貼1至3片,不論黏貼幾片,一天之內最多貼12小時,此後應撕下丟棄,待隔日再黏貼新片;如果黏貼過久,除效果會逐漸降低外,也會有過多藥物分子穿透皮膚,導致頭痛、心跳變慢、血壓降低等狀況,須特別留意黏貼時間。4.嗎啡類藥品:Tramadol及其他藥品止痛效果強,但副作用也較強,其中Tramadol止痛效果雖較弱,因為可穩定神經,而可控制神經痛,常見副作用包含便祕、暈眩、嗜睡、呼吸變慢等。但Tramadol可能會和某些抗憂鬱藥品、止咳藥或抗生素產生交互作用而導致「血清素症候群(Serotonin syndrome)」,症狀包含發高燒、不自主顫抖、肌肉僵硬,嚴重者可能危及生命,因此,衛福部食藥署公告禁止此藥使用於顯著呼吸抑制的病人身上。服藥期間若有任何不適或擔心的問題,可請教藥師或醫師;維持服藥連續性,配合相關醫療照護,才是成功克服神經性疼痛的關鍵。
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2020-07-23 科別.一般內科
持續上腹痛要注意 醫師:慢性胰臟炎案例日增
中國醫藥大學附設醫院外科部醫師葉俊杰今天表示,近來慢性胰臟炎案例日增,多數起因於飲酒過量,造成反覆性胰臟發炎,出現持續性上腹疼痛,即使停止喝酒也無法減緩疼痛。中國附醫外科部一般外科醫師葉俊杰指出,最近收治一名57歲男性患者,因為工作生活壓力大,在過度飲酒數年後,出現持續性上腹嚴重疼痛並牽連到背部酸痛,即使停止喝酒後,還是頻繁嚴重腹痛,疼痛指數長期維持到8分(最痛為10分)。葉俊杰接受媒體訪問時表示,這名患者後來甚至只要一吃食物就引起劇烈腹痛,因為不敢進食造成嚴重營養不良,一度體重下降到只有47公斤,長期疼痛也讓患者需時常往返急診,甚至需長期住院。對於慢性胰臟炎的原因,葉俊杰說,多數起因來自於過量飲酒,造成反覆性胰臟發炎,發炎後胰臟組織產生鈣化結石,造成胰管阻塞高壓及胰臟組織內高壓,此後每當進食時,胰臟消化酵素產生並排入胰管時,就會因胰管阻塞而使消化酵素無法正常排入腸道,造成胰臟再度受刺激引起反覆發炎疼痛,形成惡性循環。葉俊杰表示,臨床上病人常出現持續反覆性上腹鈍痛合併背部酸痛,病人即使已停止喝酒也無法讓症狀減緩。傳統治療慢性胰臟炎,是請病患戒酒,給予止痛藥物,但疾病晚期時戒酒僅能減少惡化風險,而一般止痛藥也常無效果,若用嗎啡類止痛藥物無異是飲鴆止渴。以這名男性患者為例,葉俊杰建議患者進行胰頭減壓及胰管繞道手術,手術後1週內就恢復正常進食,2週順利出院,手術後10個月恢復正常生活,體重回復到60公斤,不需長期服用止痛藥物,也不再有持續上腹背痛狀態。
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2020-07-19 新聞.用藥停看聽
吃維生素B2可防偏頭痛 臨床指引釐清止痛成見
考科藍台灣研究中心今天公布實證疼痛臨床照護指引,釐清常見的止痛錯誤觀念,也建議偏頭痛時冰敷頭頸部20至30分鐘以緩解疼痛,連續3個月每天服用400毫克維生素B2則可預防偏頭痛。考科藍台灣研究中心與台灣護理學會合作,採用GRADE實證臨床指引發展系統,編撰實證疼痛臨床照護指引,並在下午舉行權益關係人會議討論符合實務需求的照護模式。計畫主持人、考科藍台灣研究中心執行長陳可欣接受中央社記者採訪時表示,痛苦是每個人都無法忽視的問題,也沒有病人應該忍受痛苦折磨。推動臨床照護指引是希望改變醫護人員、民眾的印象,疼痛不需要忍耐,可透過好的藥物、照護方式改善。關於止痛的成見,陳可欣說,很多癌末病人在最後一段時日很需要止痛,但不只家屬、甚至連醫護都有錯誤觀念,認為止痛鴉片類藥物用多了會上癮。此外,研究顯示,超過7成術後病人會出現急性疼痛,但也不少人誤認用了止痛藥會延緩復元,都是沒有根據的謠言。實證疼痛臨床照護指引針對成人及兒童急性疼痛照護、成人慢性下背痛照護、成人及兒童癌症疼痛照護等。有關成人急性疼痛,成功大學護理系教授許玉雲表示,根據世界衛生組織研究統計,偏頭痛是導致50歲以下失能、殘疾的首要原因。指引建議,每日服用維生素B2(核黃素)400毫克連續3個月,可有效預防偏頭痛。當偏頭痛發作時,建議冰敷頭頸部20至30分鐘,或在醫護人員指導下進行頭、頸、肩或腳底按摩以緩解疼痛。陳可欣說,兒童的疼痛問題應該被正視,臨床觀察,有些住院或需長期治療的孩子因害怕打針,被家長拖著進治療室,結果產生心理創傷,後續尿床長達數週。如果妥善處理兒童疼痛,有助身心發展。指引建議,面對不願配合打針的兒童,轉移注意力會是一個很好的方式,不管是播放兒童感興趣的影片、聆聽兒童喜愛的音樂、看萬花筒、圖卡或是吹泡泡或氣球,都可有助減輕疼痛。此外,不少人有慢性下背疼痛問題,慈濟科技大學長期照護研究所所長宋惠娟團隊建議,可透過按摩療法或搭配皮拉提斯等運動協助肌肉放鬆。但陳可欣也說,身體疼痛問題應該找出原因,如有些下背疼痛是因為脊椎脫位,卻貿然按摩、整脊,結果下背瘀青一片、疼痛也不能緩解。應與醫師或照護團隊討論,找出最有效的解痛方法。陳可欣說,鴉片類藥物不如想像中恐怖,謹慎使用,它是最有效的止痛藥。輔大醫院藥劑部劉人瑋副主任團隊以實證醫學方法統整現有最佳科學證據,指出鴉片類止痛藥確實能有效改善成人癌症相關疼痛。此外,醫師處方的吩坦尼(fentanyl)貼片的效果比口服嗎啡更好。
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2020-07-15 癌症.抗癌新知
「沒想到我也會是死亡候選人」台大教授的罹癌懺悔:這樣吃竟養出4公分腫瘤
雖然10多年過去了,那幕情景永遠銘刻在我腦海。當時,我因肝癌準備開刀,同時在台大醫院內接受癌症治療的台大教授翁景民來探視我。那時他正在接受化療,整個人相當虛弱,卻在我進行手術的前一天下午,他坐著輪椅、硬撐著身體、來陪我做禱告。他牽著我的手,兩人一起祈禱手術成功,為我注入了信心與力量。然而,一向以熱情教學著稱的翁教授,最後還是不敵癌症,享年僅僅43歲。就在發現罹癌前2個月,我到醫院探視他,翁教授苦笑著對我說:「過去這幾十年,自己太不懂事,常常餓了就是泡麵、汽水亂吃一通,最終身體哪能不出事?」翁教授短短一生,為學生付出滿滿的關愛。他長期幫助困苦學生支付學費、生活費,對學生在精神與物質上都大方付出,對自己的照顧卻遠遠不足,婚前常常半夜三更都還在研究室工作,一宵燈火通明。壯年學者猝然離開人間的遺憾,絕對不只於此。手術期間前後那2年,另2位我認識的台大傑出教授,因為平日過勞與對健康的疏忽,英年早逝。而交大甚至有3位教授,2002年相繼意外猝死,其中一位還是我在美國MIT念書時的學長,不過40餘歲! 這些學者,正處於學術專業最成熟、人生歷練最豐富,對學術、對教學最能貢獻的黃金歲月,他們的壯年凋零,無疑是對台灣社會的重大損失。究竟,折損學者生命的根本原因何在? 這些遺憾是可以避免的嗎? 我們每一個人,人生的資源皆有限,該如何在事業與健康之間,妥善規劃,安排優先順序,讓這一生不會後悔?且讓我以自己為個案,來面對這個大哉問。週六一定加班,週日不一定休假。這是我1995年、34歲回到台灣任教後的工作寫照。賣力工作,總是有回報的。從1997年到2001年、連續5年,我都得到國科會認定的甲種研究獎勵;而同步在教學上,自1999年起,我也蟬聯3年獲得台大「教學優良獎」肯定,每年只有5%的老師能得此殊榮,對我而言,無疑是高度肯定。家庭生活方面,1996年、1999年,2個小男孩陸續加入我們夫妻的生活,讓我的人生更充實更忙碌。有意義的工作、心靈相通的伴侶,可愛的兒子。我很感謝上帝,賜予我如此的幸福,人生至此,夫復何求?但,賣力工作,固然有回報,太「賣命」的超時工作,卻也有「報應」。當我的工作領域、家庭生活,交織繁忙到不可開交時,我完全沒有想到,死亡居然悄悄找上門。死亡逼近,才知道自己「活」錯了死亡,有時是狡猾的。1999年、我38歲,在妻子的鼓勵下,去做了趟全身健康檢查,結果讓人滿意,除了原本就有的B肝之外,一切尚稱正常。沒人預料得到,2年後,我在美國的弟弟,卻傳出罹患肝癌。由於肝真是沉默的器官,弟弟的病情一發現,已經是肝癌末期,唯一的治療方式,只能等待換肝手術。一得知,我馬上飛往美國探視,往返美國的航程中,不禁想,弟弟比我年輕,竟然已是末期,那我是否應該再去做一次體檢?這一次,死亡露出了他猙獰的面孔。原本預期是輕鬆的體檢、忙裡偷閒的一天,但當天上午照完超音波後,醫生卻趕忙跑來告知,他在肝臟部位發現了不正常的腫瘤,強烈建議我即刻辦理住院,好接受更詳盡的檢查。不正常的腫瘤,難道我跟弟弟一樣是肝癌? 在那一刻,我整個人都呆住了,最最老套的台詞不斷迴盪在腦海:「怎麼可能會是我? 我還這麼年輕,身體也沒有感覺到任何不舒服啊! 難道是醫生弄錯了,那不是我的超音波?」經過再三跟醫生確認資料無誤、稍微回過神後,下個念頭就想到我的妻子與一雙稚子;倘若我有三長兩短,他們該怎麼辦? 誰來賺錢,讓他們好好成長? 而我年邁的父母,他們又如何能承受兄弟2人同時罹患肝癌的噩耗? 難道真要辛勞一輩子的他們,白髮人送黑髮人?當時我才驚覺,雖然每天至少將8、 9成的心力投入於工作,彷彿工作是我這一輩子最有價值、最重要的投資,但當真的處於生死關頭,大概只有10%的時間,會在腦海裡閃過工作該如何安排,90%的時刻,我都是緊緊心繫、掛念擔心著我最親愛的家人。但弔詭的是,我生病時真心掛念、放心不下的家人,我在平日卻並沒有花足夠的時間去關心與陪伴啊!回頭看這些年的努力,我竟是本末倒置了。面對「生死未卜、請敬候佳音」的住院檢查期間,其實是我人生最徬徨無措的時刻。我完全不知道,醫生最後會拍拍我的背,告訴我你還有救,還是搖搖頭,請我跟我的家人節哀? 短短一晚的等待,心力交瘁,百感交集。最後,說是弟弟救了我一命,並不為過。癌症末期的弟弟,腫瘤已經10幾公分,不適合動手術,然而醫生告知我,我的肝癌腫瘤發現得勉強算早,約4公分左右,尚未擴散,可以用外科手術切除,也無須化療。倘若不是因為弟弟的病情,提醒我應該針對肝部再做一次健檢,我的腫瘤非常可能在無聲無息中日益擴大,那就真的是生死難料了。在手術前一晚,特別思念我的妻小。由於一雙稚子,那時分別才5歲、2歲,並不適合長時間待在醫院,手術前幾天,能夠見到他們的時間其實並不多、格外想念。我在心中暗暗許下承諾,若能安然出院,將來一定要多花時間陪伴他們成長。在心有掛念下,我進了手術房;在心有掛念下,我重新醒來。手術算是相當成功,但即便順利,也是大傷元氣,開刀後3天,仍必須靠嗎啡等藥物止痛,因此雖有不少人來探病,我的狀態幾乎無法見親友,短短1個月內,我竟瘦了10多公斤。每一日的無知與疏忽,都是癌症的主因手術後、在醫院療養的2週裡,我一直在思索一個問題。我38歲的時候,健康檢查沒有發現腫瘤,但才過2年、40歲的時候,卻多了一顆4公分的癌症腫瘤,所以是不是我這1、2年吃錯什麼東西、或哪裡的一時疏忽,導致肝癌的發生?我也問了醫生這個問題。孰料,醫生只是冷冷的回答:「這癌症要長成這樣,絕對跟你過去10年、15年以上的生活型態有關,是長期不當的生活型態累積而成的,怎麼可能只是最近1、2年的事?」醫生短短幾句話,卻讓我不得不徹底檢視自己過去10年、15年的生活,最終也得到一個「三長兩短」的結論:工作時間變長、食量不斷增長、心中瑣事壓力增長,而運動量、休息時間,卻都在無形中悄悄縮短。但我仔細想想,幾乎所有的職場工作者,從30歲或35歲起的10年、15年,過的不都是這樣的日子嗎? 我們在職場上發光發熱的黃金歲月,卻也最容易讓我們燒盡身體健康,甚至賠上寶貴性命!我們每位在職場上的專業人士,在多年工作後都變得很有效率,做事快,做事多,做事認真。但在管理學上除了效率之外,其實更重視的是效能,也就是「Do the right things right」。可惜我們都很少想到在「人生管理」的議題上,何者才是對的事情。管理學上講策略執行時,很重要的是資源分配應該依據策略的意圖,也就是「重要的事要先做」。可惜了我們這些專業工作者在商業執行上常能判斷何者是重要的事要先做,可是在「人生管理」的時間分配上,就不是那麼一回事了。我們常常是「緊急的事先做」,而「重要的事以後再做」,所以花了大量的時間在工作,卻忽略了健康、家庭、休閒⋯⋯ 等等,這不就是我這次生病的最大原因嗎?我們也許都有高學歷、博士學位,但對健康的瞭解,恐怕連小學程度都沒有。在手術後、復原的1個多月中,我看了大量相關書籍,才知道我原先是如何蹧蹋自己的身體。工作太忙? 是死亡最愛的藉口手術後,我感謝上帝給我的這個禮物,讓我徹底改變自己的飲食與作息。盡量少外食,少鹽、少糖、少油脂,也改變自己的作息,早睡早起,並定時運動。更重要的是,我戒掉週六去上班的習慣。我把時間留給我最重視的人,我開始陪著2位小朋友踏青運動、伴著他們成長,並也與我的妻子,一起討論如何教育他們。我們都是失去了健康,才知道健康的重要性。我們都是在面臨生死存亡之際,才知道我們最珍惜的是什麼。談到健康與家人,職場工作者通常都以「工作太忙」的說法,來原諒自己。但可惜的是,這是死亡最愛的藉口。你沒時間照顧自己,就注定會有時間生病。我感謝上帝,在我40歲時給我小小警告。甚至我會說,這4公分的腫瘤,其實是一件禮物。我學會要懂得煞車,不要衝過頭,不要忽略最重要的家人,不要不重視自己的健康。我的親弟弟,提醒我自己應該再去做健康檢查的弟弟,在美國完成換肝手術後,最後仍因為肝臟問題,英年早逝。他同樣在美國拿到博士、在矽谷科技公司上班,人人稱羨,但這些絲毫換不回他的健康。我們可以賣力工作,但千萬別因疏忽與無知,最終演變成「賣命」工作。在「人生管理」的時間分配上,要有願景來引導我們的心靈,做重要的事。馬太福音十六26:人若賺得全世界,卻喪失自己的生命,又有何益處呢? 人還能拿什麼換生命呢?書籍介紹作者簡介/郭瑞祥1961年出生於台北,曾在台灣大學取得土木系學士,隨後進入麻省理工學院攻讀土木工程碩士、機械工程博士,畢業後進入美國國家半導體公司,擔任研究發展中心資深製程工程師,並在職進修取得加州州立大學聖荷西分校企業管理碩士。1995年到台大任教迄今,現任台大工商管理學系、商研所特聘教授。做為一名大學教授,郭瑞祥認為除了知識的傳遞,人生智慧與經驗的傳承更為重要。中年經歷罹癌、喪妻等人生重大轉折後,深刻體悟人生有許多問題,是沒有標準答案的。於是他以讀書會形式,在台大開設一門結合管理與人生的專題類課程,希望學生提早知道,管理,是每一個人都可以學習,讓自己生命更幸福的關鍵能力,在面對人生大大小小的「管理任務」時,都能以智慧與勇氣做出發揮個人最大價值的判斷與抉擇。課程推出後意外大受歡迎,也堅定他與更多人分享、用心貼近學生需求的決心。他認真的教學表現曾多次獲得校內教學優良獎肯定,並獲頒台大教學傑出獎,每年僅1%教師能獲此殊榮,係台大給教師的最高榮譽之一,也被學校評選為第一屆優良導師。延伸閱讀: 夏天早餐麵包配牛奶,吃出讓你昏沉、起濕疹的「濕氣」!中醫師點名:這時別多吃的「6類食物」
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2020-07-05 科別.泌尿腎臟
男女發生比例13:1! 尿不出來先釐清是不是這3原因造成
60歲A先生之前就會有一些下泌尿道症狀,如頻尿、解尿解不乾淨、用力解尿以及尿流速極慢。突然有一天長達8小時都沒有解尿,而且膀胱越來越漲,導致坐立不安,最後跑到急診掛號,診斷為急性尿滯留。 奇美醫學中心泌尿外科主治醫師林才揚表示,急性尿滯留在男性比較常見,發生率會隨著年紀的增長而上升,尤其是60歲以上的男性較常發生,相對的女性比較少見,男女比例大約是13:1。造成的原因不外乎就是膀胱出口阻塞,其中攝護腺肥大的肇因占了大部分,而神經部分也有可能造成膀胱收縮不良或泌尿道括約肌放鬆不良,進而造成尿滯留的問題產生,如:脊髓受傷、糖尿病或中風等;其他原因還包含了泌尿道感染、藥物(冒藥、嗎啡類止痛藥)、尿道受傷等。 急性尿滯留原則上從病史詢問和膀胱觸診就可以得到診斷,如長時間沒有排尿、用力解尿都解不出來、加上膀胱漲尿感等都足以確診;不過,在認知功能已退化的族群可能的表現是急性意識改變。針對長期餘尿量過高的男性,反而不會有漲尿感,還可能以尿失禁來表現,臨床上也可以用超音波再加以確認;而一般膀胱尿液超過300cc就一定要放置尿管,但也有漲尿感已造成病人極大不舒服的話也可直接放置尿管。 急性尿滯留最初步的處置就是膀胱減壓同時留取尿液分析和細菌培養。膀胱減壓就是將漲滿尿液的膀胱做引流,最簡單直接的方法就是置放尿道尿管;不過,有些時候尿管無法成功置放,尤其是尿道狹窄的病人,這時候可以先暫時使用管徑較細的引流管做恥骨上膀胱造廔。初步處理完成後,接下來就要去找尿滯留的原因,若是藥物因素就暫時先不要服用該藥物,如是感染的因素就先使用抗生素治療和找感染的原因。林才揚提醒,男性急性尿滯留的原因主要還是攝護腺肥大所引起,不過還是須要排一些檢查去排除其他可能合併的原因。因此,上了年紀的男性一旦有下泌尿道症狀建議可以先做檢查去尋找造成的原因,讓後續得到適當的治療,避免急性尿滯留發生的機率。延伸閱讀: 天熱泌尿道易發炎! 4NG衛生習慣超多人都在做 保養攝護腺別等老了才做! 4習慣從現在就能開始
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2020-06-15 橘世代.健康橘
注意!4個特質,容易患上老年憂鬱症
什麼樣的狀況,容易罹患老年憂鬱症呢?過去的研究,整理出許多可能會促發老年憂鬱症的因素,可以提供給大家作為參考。針對有這些因子的高危險群,給予適當的關懷與協助,消滅可能的危險因子,或許能減少老年憂鬱症的發生。一、年輕時要求完美、自我要求高,習慣控制一切的人,在年老時,反倒是憂鬱症的危險群。年輕時擁有不錯的地位,當老化時,發現身體不再受自己控制,或退休、失去工作,感覺自我價值下降。倘若調適不當,無法接受,就容易出現憂鬱情緒。二、家族病史中有憂鬱症,也會有比較高的比例罹病。但相較於年輕的憂鬱症患者,老人憂鬱症的遺傳性比較低。無論是成人,還是老人,女性得到憂鬱症的比率都比男性高。對於長輩,影響情緒最多的,就是「鰥,寡,孤,獨,老,病,久,衰」。當生命進入銀髮期,除了身體的自然老化之外,難以避免地會面臨許多失落,伴侶離世、獨居、退休、久病、失能等,都有可能成為老人憂鬱症的危險因子。過去研究發現,一個人若喪偶,七到十二個月之間,是憂鬱症病發的高危險期,病發率高達百分之二十四。三、亞洲人普遍重視工作,年輕時沒有規劃退休生活的概念,退休後,生活重心突然被抽走,也容易感到不適應四、老化、身體逐漸失去功能,甚至出現疾病,也是一大挑戰。身體疾病可能會造成憂鬱、疼痛,而憂鬱又會加重身體疾病的痛苦,這種痛苦又讓疾病變得更加嚴重,形成一種惡性循環。舉例來說,一個老人原本有退化性脊椎疾病,若憂鬱症病發,他對疼痛的敏感度就會上升。原本可能感受到的疼痛是五分,但病發後,病人感受到的痛可能達到十分。當越來越痛,最後家人只能讓他吃止痛藥,但卻不知道其實病人痛是因為憂鬱,所以即使吃了止痛藥,心情也不會好,反而常造成藥物過度使用。又痛又憂鬱,老人會誤以為自己的病治不好了,甚至可能出現結束生命的想法。要小心的是,某些對中樞神經有影響力的藥物,容易導致憂鬱症病發,例如,部分抗高血壓藥、類固醇藥、嗎啡類止痛藥、抗帕金森氏症藥、毛地黃類藥、干擾素、癌症化療藥物等,但若得病,這些藥物又非吃不可。因此,若家中老人有服用這些藥物,一定要與醫師保持良好溝通,隨時注意病人情緒。必要時,須更換藥物種類,或是改用非藥物方式,治療憂鬱症。治療憂鬱症的藥物,不會讓人上癮目前治療老人憂鬱症的藥物療法是使用抗憂鬱劑。抗憂鬱劑有很多種,經過許多大型研究證實,療效是確實的。很多人誤以為治療憂鬱症的藥物會上癮,或誤以為服藥會壓抑情緒,讓人變得呆呆的,這可能是將鎮靜劑、安眠藥及抗憂鬱劑混為一談的誤解。所謂的抗憂鬱劑,是作用於腦部,調整腦內的分泌物質,提升腦內血清素、正腎上腺素、多巴胺等物質的濃度,達到治療憂鬱焦慮症狀的效果。抗憂鬱劑並不含鎮靜、安眠的成分,雖然藥物的副作用,仍可能會造成嗜睡,但並無上癮的風險。倘若有相關疑問,建議詢問精神專科醫師。在這裡,需要提醒的是,無論是何種抗憂鬱藥物,都不會立即見效,必須耐心連續服用超過六至八週,才會開始出現效用。許多病患或家屬對於藥物治療的期待超乎現實,結果在這之前就以為無效,中斷或是放棄了治療,實在非常可惜。憂鬱症患者不願意出門,怎麼辦? 許多家屬會問,除了聽從醫生指示按時吃藥,定期回診,我們還可以帶憂鬱的長輩做些什麼。其實治療憂鬱症不只有藥物有效,多運動、多曬太陽、多接觸音樂等藝術活動,也是很有效果的。道理雖然簡單,但家屬最常反問我的問題就是:「帶不出去,該怎麼辦?」許多親友們看到憂鬱長者整日唉聲嘆氣,家人、朋友也想幫忙,於是打電話邀約長者一起出門活動,或是安排旅行遊覽,但卻遭遇長輩百般推託、拒絕,甚至長輩還碎念、找碴。有些家屬因此感到自己的付出不被接受,容易轉而憤怒、生氣,可能會對長輩出現指責的語氣。責備他們不聽勸、不遵照醫囑,或是怪他們不努力。我建議在協助憂鬱長輩之前,要先調整自己的想法,必須先了解到「憂鬱症患者並非故意的」。憂鬱長輩在理性面上或許可以接受勸告,但是活力與行動力都受到憂鬱症的影響,才會需要我們拉他們一把。可以試著找出能增強長者動機的誘因,想想有什麼是他們看重或喜愛的。應用他們所在意的人事物,以協助長者對抗憂鬱,抒解心情。譬如他平日最喜愛打牌,但生病後都不去了,就可以拜託牌搭親友,聲稱缺一不可,甚至可嘗試先將打牌的地點改在家中,製造陪伴的機會。又或者是病患最疼寶貝金孫,我建議多找理由聚餐,諸如慶生、慶功等,半哄半拖地,帶著長輩出門去接送孫子女。憂鬱症患者容易營養失調在健康飲食方面,憂鬱者常會出現食欲減退,進食量下降的情形,這在長輩身上,就容易因此而出現營養失調的結果。若考慮補充營養品,可以選擇補充維生素B群、葉酸、魚油,或是益生菌等。透過神經免疫的調節,腦腸菌軸的機轉,而且這些健康食品在新近的研究中,被認為可以減少憂鬱症復發,或者是改善情緒症狀。電視廣告盛行以巧克力、蛋糕或飲料等高糖分、高不飽和脂肪的食物療癒心情,雖然可能暫時有提振心情的功效,但是效果短暫,而且有惡化代謝症候群的風險,所以對於罹患三高的老年憂鬱族群,並不建議這麼做。本文摘自《一直喊不舒服,卻又不去看病》,寶瓶文化 2020/04/09 出版【更多熟齡精選延伸閱讀↘↘↘】。帕金森爺爺跟孫出門逛新北!山林秘境陶冶身心。長輩堅持不看精神科,怎麼辦?醫師提6訣竅 橘世代FB立即按讚! 張曼娟:「我正經歷一場關於「老」的學習」、于美人:「保有追求快樂與相信日子,才是人生最重要力量」、吳若權:「人不可能不怕老,學會接納怕老的自己,就能對生命更加安心自在」,當一個不等「老」的橘世代,讓自己生命豐富跟得上時代!>>【立即加入】
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2020-06-05 新聞.杏林.診間
醫病平台/聽見罕見疾病患者的心聲
【編者按】上星期這專欄以醫學生立場寫出由病人身上學習的臨床醫學心得,這星期我們接著以「病人參與醫學教育」的主題,分別由一位負責醫學教育的醫師回憶自己學生時代對病人的感激、一位關心教學教育的老醫師的呼籲、以及過去一位病人與大家分享她生病的心情。衷心希望我們的努力可以鼓勵社會大眾因為了解,而能積極參與醫學教育,幫忙台灣培育更多的好醫師。我是一位23歲的女性,也是一位罕見疾病的患者,我的疾病叫做「肢端紅痛症」。相信很少人聽過這個疾病,它還沒有列入法定罕見疾病中。這樣的病會讓我的手和腳非常非常的痛,當我還小的時候,我也不知道這是罕見疾病,只知道和爸媽說我的腳好熱,我的父母也不覺得奇怪,只覺得我對熱的忍耐力比較低。大約小學三年級的時候發病,一開始只會感覺到熱,後來才漸漸的嚴重起來。大約國二時開始感覺到痛與熱,但是那時是間歇性熱痛,有一段時間是正常的,大約十五天是一個空白的期間不會痛,就像一個循環一樣,但是上了五專之後這個循環不見了,而是一直感覺到熱、一直感覺到痛。這個時候我和家人說,他們才感覺到這樣好像不正常,便帶我去看骨科,骨科的醫生一直以為是足底筋膜炎,所以用了很多物理的療法,好比說電療、腳底的熱敷等,但這些都令我更痛苦,因為我的腳不能碰到熱。即使做了骨科的物理治療之後,熱痛還是常常發作。直到我看了一個日報上面的報導,有一個人和我的症狀一模一樣,我才找到李醫師,經過他的診斷以及基因檢測後確診,這個就是罕見的「肢端紅痛症」。這個病在生活上給我帶來很多困擾,好比說我不能穿整個包覆住腳的鞋子,只能穿涼鞋或拖鞋,我也不能穿襪子,因為腳會發熱讓我感到疼痛,這個痛非常的難受,若是痛的指數有1到10分,1是最低,10是最高,我覺得最痛應該有到8分。在五專就學的期間,因為這個病非常的罕見,體育課時因為穿包鞋會很難受,我拿著醫師的診斷證明,和老師說明我上體育課的不方便,但是老師一直覺得我是在裝病,還是要求我要和其他人一樣上體育課。我現在依然非常討厭那一位老師,因為我是五專二年級的時候給他看過那一份診斷證明,結果他在我五專五年級的時候竟然問我:「你要不要去大一點的醫院看?」這句話深深的印在我的腦海裡,因為我已經到台大總院這個醫學中心去看了,而我的主治醫生也是教授級別的,他還想要我去更大的醫院看,代表這位老師根本沒有好好的看過我的診斷證明。這樣的病也給我的人生帶很多的衝擊,好比說我也想正常的談戀愛,我想和正常人一樣結婚,但是這個病讓我自卑的待在家裡,遇到心儀的人也不敢去追,因為擔心自己配不上他,讓覺得自己無法結婚生子,因為這個病有很大的遺傳機率,有時候看著別人其實心裡很羨慕,難過到會想掉眼淚。這樣的病在生活中給我的困擾還有讓我無法出國。我想要去冷的國家會擔心有暖氣我受不了,但是高溫的地方我的腳也是受不了,我不知道哪裡可以讓我放心的去玩,而且要是在國外發病,我也無法好好的處理,所以我從未出國過。我在前面有提到過,我讀護理,當護理師不會沒有工作,薪水也很好,但是我偏偏生這這樣的病,腳沒有辦法久站,也無法跑來跑去,以至於我無法勝任這項工作。我一直很苦惱,不知道不做這項工作的話我能做什麼,因為從出社會開始我就忍著痛,每天上班都要吃止痛藥,直到後來生病外傷去住院才停止。現在我不想要再吃止痛藥上班,想要轉行,但苦惱不知道能做什麼。因為這樣的病時常發作,常發痛發熱,而且吃了止痛藥大多都沒有效果,要吃到鴉片類的止痛藥,但是那可能會上癮,而且副作用很大,也不敢常常吃。我的主治醫生曾說過,這樣的病大約要等到中年,手腳的小神經比較退化時才不會感到這麼疼痛,但我現在才23歲,我還要等好久,要是這麼長的時間一直都不能工作,我該怎麼辦?因為生這樣的病所以常常有想不開的念頭,真的也有去做過,那個時候是我一個非常好的朋友拉了我回來,因為在想不開時,我曾經和他說了一些希望他好好活的話,他覺得我不對勁才去找我、把我送醫院,其實到現在我還是有時候可以接受自己生病的事實,有時候又不能,一直這樣子反覆使我深感痛苦。每當看到別人穿著漂亮時很羨慕,看到有男朋友可以好好地談戀愛時很羨慕,看到可以好好的出國時也很羨慕。我因生這樣的病無法穩定工作,也常擔心父母將來老了要怎麼辦,我要怎麼去撫養他們。我的媽媽因為我這個病常請假在家照顧我,尤其在我住院的期間,我真的覺得很對不起他。因我這樣的病是罕見疾病,所以我也無法買醫療保險,只能自己多存錢。住院期間的費用我媽媽幫我負擔,但是我好擔心他老了要怎麼辦、沒有錢要怎麼辦!我的家庭沒有非常富裕,我這樣子無法工作的情況已有一年多了,還好姐姐偶爾會給我生活費,但是姐姐總有一天會嫁人,對於未來我很不知所措。對於我紅腫熱痛的處理,只有物理方法,好比沖冷水或是泡水才最能有效的止痛,但是這樣會對皮膚造成傷害,而且濕氣也會讓我病情加重,以至於我會和蜂窩性組織炎分不清,這樣很危險。當這個病發作時,吃一般止痛藥沒有太大作用,必須吃鴉片類的止痛藥,例如嗎啡,也讓我覺得自己的藥越吃越多,健康卻越來越走下坡。我知道媽媽一定也很難過生到我這樣的孩子,其實說真的,有時心裡會生氣,會怨她為什麼要生下像我這麼不正常的孩子,讓我這麼痛苦,但是我相信他一定也不願意。我很感謝媽媽在我感到生病不舒服的時候都陪著我,也很感謝我的外婆、還有姐姐,在我沒有工作的時候都無條件地支持我。我很感謝我的家人,沒有他們我現在真的不知道要怎麼辦,感謝他們的支持,也感謝他們不嫌棄我。(本文轉載自民報醫病平台2018/4/20)
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2020-05-30 橘世代.健康橘
孝親,不再有憾…讓媽媽高雅老去也高雅再見
2017年,母親農曆生日正好落在次年的元旦,本想這樣的巧合就選當日家聚,為母親慶生,沒想到計畫趕不上變化,我們在2017年12月29日為母親辦了追思禮拜。資優老人 一顆童心愛摸兩把母親94歲,雖重聽但仍能溝通;目略不明,看電視、書報尚無大礙;雖常抱怨雙腳無力,但我觀察枴杖只是拿著心安,步履輕盈跟得上我們的腳步;雖有高血壓等慢性病,但藥物控制得宜。每周固定洗頭,時間到了就去燙髮,衣著搭配合宜,每張照片都高雅、慈祥、嫻靜。好友稱她「資優老人」,當之無愧。一直慶幸母親晚年生活仍能自理,雖然她頻頻抱怨活到這麼老很辛苦,但和曾孫逗樂時童心未泯,打起麻將神采奕奕。我忽視了母親行動遲緩了,反應漠然了,表情呆滯了,短期記憶消失了。老化、退化,隨著歲月累積是不會放過任何人的。當母親連續兩天述說著全身痠痛,有別於以往的抱怨,我隱隱覺得不安。輪班陪伴 半夜跌跤我們崩潰雖然我們輪班陪伴,不幸仍然發生了。母親半夜跌了一跤,急診進加護病房。高齡加上頭部外傷,雖意識清楚,表達無誤,但因血壓高,血氧低,面臨插管抉擇!家人一陣兵荒馬亂,現場討論、電話連線,各個淚眼婆娑,小妹甚至站不住,倚著牆邊蹲著。爭辯、妥協;再爭辯、再妥協,最終,我們尊重母親在意識清楚時所做的決定:不急救、不插管、不發訃聞。在病情變化的驚心動魄中,及母親往生後治喪過程裡,都因依循母意,讓我們化悲傷、驚恐為動能,在回憶中因想著母親一生的行誼,感受為人子女的幸福與傳承的責任。親朋好友在慰問致哀時安慰我們:「母親沒受太多苦難,高壽又走得不拖泥帶水,真是福報。」我也是這樣自我安慰,但心中仍有遺憾。呼喊掙扎 疼在娘身痛在兒心當我們向醫護人員表明不插管急救時,我問:「能否轉安寧病房?」醫護人員告知不符住安寧病房的條件。我說,我想要的是人性的照顧。母親一進加護病房就插導尿管、包尿布、打點滴,因極度不舒服,想盡辦法拉扯,當然就被約束起來。又因是頭部受傷需要觀察,這段期間不能用鎮靜藥物,母親就這樣呼喊掙扎直到氣力用盡。我們不可能選擇在家壽終正寢,母親意外跌倒,我們也不可能不就醫,但就醫的結果卻不是我們想要的處置。挪威阿公 無痛安寧走上終點曾看到有位作者寫她挪威的公公如何善終。作者公公在挪威住安養院,高齡91,退化也有失智,也是跌倒但傷在手臂,院方縫合了傷口也打了嗎啡止痛。沒有進一步送醫是考量他的高齡,不宜再精密檢查受苦,只給嗎啡止痛,醫師說這是醫學倫理上的考量。後來她的公公不吃不喝,也沒打上營養針劑,護理師耐心向家屬解釋,人工注入的養分,只會徒增痛苦;進食與否要由病人自行決定,這就是生命的盡頭。僅僅5天見識公公的「好死」,作者說家屬的態度很重要。我知道這在台灣是行不通的,但這卻是我想要的,有可能嗎?【延伸閱讀↘↘↘】。人生必修課/放下恐懼,我們來聊聊「你想要的死亡」。失去至親/郭慧娟:沒有什麼反應是「應該」的,不要認為哭才是正常 橘世代FB立即按讚! 張曼娟:「我正經歷一場關於「老」的學習」、于美人:「保有追求快樂與相信日子,才是人生最重要力量」、吳若權:「人不可能不怕老,學會接納怕老的自己,就能對生命更加安心自在」,當一個不等「老」的橘世代,讓自己生命豐富跟得上時代!>>【立即加入】
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2020-05-27 新聞.杏林.診間
醫病平台/我們能對病人說謊嗎?習醫過程的反思
【編者按】這星期的主題是「習醫之路」。兩位剛踏入醫院開始接觸病人的醫學生寫出他們對病人與家屬之感受的敏感度:由病人的眼神看出他的焦慮,但卻因為經驗的不足而感到惶恐;由家屬出自對病人的愛所提出的要求,引發他對過去所學的醫學倫理更進一步的深思。最後是一位已經畢業,並完成臨床訓練的總醫師回顧自己如何從學生時代的習醫過程,摸索出讓自己能成為一個「易感、有溫度、讓人暖心的醫者」的心得。「醫生,你們可不可以把止痛藥的劑量直接調高,然後不要跟我太太說?」查完房後,陳先生隨著我們走出病室,有點難為情的說出了這句話。眼睛佈滿血絲的他,已經好幾天沒有睡好了,緩緩吐出這句話的他語氣充滿著躊躇,可以想見這對陳先生來說是個充滿掙扎的請求。56歲的陳小姐患有進展迅速的乳癌,已經轉移到骨頭和肝臟,這次住院是為了疼痛控制與治療腎臟的急性損傷。陳小姐是一位非常有活力且幽默風趣的女士,對健康及調養很有一套自己的理論,再加上身體對藥物非常敏感,因此對於門診或住院的治療計畫都會積極的與醫療團隊討論。身為主要照顧者的先生總是隨伴在側,很細心的照顧陳小姐,半夜陳小姐因疼痛痛醒時他總會替她按摩,直到能夠再次入睡,但幾個禮拜下來對體力也是不小的耗損。醫療團隊協助緩解陳小姐的疼痛的策略起初是以嗎啡為主,我們從較低的劑量開始,每天觀察她的副作用及疼痛減輕的程度,再進一步的調整。對藥物敏感的陳小姐剛開始使用嗎啡時有很大的副作用,再加上對於嗎啡的一些擔憂(成癮性、副作用等等)有一些反彈,不過仍然很配合醫療團隊的決策。我們曾與陳小姐提過只要還會痛,就要與護理師反應,這樣我們才能確定目前的劑量是否足夠,但可能是基於上述的擔憂,陳小姐總是要等到完全無法忍受的時候才會跟護理師說。連日的疲憊,加上對於太太如此疼痛的心疼,陳先生最後才對我們提出了這樣的要求,希望我們自行調高止痛藥的劑量,並且不要特別跟陳小姐說明。這句請求對我造成蠻大的衝擊,每天的觀察下來陳小姐的疼痛不只造成她自己的不適,其實也造成先生的負擔,但在討論的過程中「照顧者」往往沒有太多的主控權,我相信陳先生是在了解妻子的個性、身體狀況,再加上自己的身心俱疲之下才提出這樣的請求。那我們可以就真的默默的調整嗎啡的劑量嗎?甚至在陳小姐問起的時候可以不要清楚而完整的說明我們做的處置嗎?經過一段時間醫學倫理訓練的我們可能會反射性地認為這種問題根本連思考的必要都沒有,知情同意(Informed consent)是現代醫療的價值核心,再加上越來越被重視的醫病共享決策(Shared decision making),任何醫療決策最理想的情況都應該是醫療人員完整的提供病人及家屬資訊之後,兩方以對等的權力高度做出具有共識的決策。但現實世界中不可能總是可以有如此高品質的決策。當醫療人員深知一個醫療決策會對病人(以及照顧者)帶來顯著的好處(例如稍微調整嗎啡劑量),但病人卻沒有完全同意的情況下,我們要完全順應著病人的決定嗎?還是我們可以經過審慎的考量,確定這樣做可以增進病人與家屬的福祉(well-being),然後違逆病人的意願,或是用某種較為含糊的說法告知病人後執行醫囑?幾經思考過後,我並沒有一個好的答案,因此在醫院為醫學生教育定期舉辦的「醫學人文討論會」中提出這個疑問。討論會中有醫學生、病人的主治醫師與對於醫學倫理經驗豐富的教授醫師,短短一個半小時的討論中有許多具有啟發性的討論與碰撞。有部分的醫學生認為病人的自主權應該具有最高的優先順序,在我們完整且全面的溝通之後,病人如果仍然這樣決定,那我們應當尊重,因為只有病人知道什麼對他是最好的、最重要的。但是另一部分的醫學生認為醫學說到底仍然是門專業,醫療團隊有其專業的判斷,如果我們有足夠的信心這樣的醫療處置能達到好的效果,某種程度上是需要介入的。主治醫師也有類似的想法,他認為在充足的溝通及良好的醫病關係的前提下,我們也需要保有我們的專業判斷與處置,有些原則是必須要比較堅定的。兩位教授醫師的意見進一步拓展了思考此問題的縱深,他們認為病人在一個時間切點的決策並不是一個斷面,而是一個長時間個人生命經驗的總合,當我們在溝通的時候必須考量這件事,病人抗拒嗎啡真的是因為她陳述的那些原因嗎?有沒有可能她之前有過什麼不好的經驗?或是其他的事讓她最後得出這個結論?當我們回溯病人的生命經驗,是有可能伴著他們一起梳理出問題的癥結,並且針對那些擔憂作進一步的說明或是調整我們的治療策略的。至於要不要對病人有任何形式的說謊?大家一致的共識都是除非迫不得已,我們應該堅守對病人的誠信與坦承,這樣的互信是良好的醫病關係中最重要的基礎,不應該被輕易的撼動,就算我們說謊是為了病人好,這在道德層面上就是不該被鼓勵的。不過這時就會觸及到一個值得思考的議題:那醫生可以給予安慰劑(placebo)嗎?所謂的安慰劑就是治療效果主要是仰賴病人的信念,而非藥物本身的生理藥理作用,近年來越來越多研究指出安慰劑的功用,包括神經痛、憂鬱症、甚至免疫功能都會有影響,安慰劑的作用不只是心理性的,更是生理性的。那在諸多證據及臨床試驗都顯示安慰劑有某種療效,醫生可以提供病人安慰劑嗎(同時說謊是無可避免的)?經過討論後大家仍持保留立場,如果有更好的選擇那安慰劑可能不是首選,但某些特殊的情況時經過審慎考慮可能還是可以嘗試。根據這個問題英國醫學雜誌(British Medical Journal, BMJ)提供了一個清晰的臨床指引:一、醫生在給予安慰劑時的立意必須是良善的,而且在作決定時唯一的考量須為病人的福祉,該決定不能被經濟、專業或情緒上的利益左右。二、給予安慰劑須懷著緩和病人受苦的精神,而非單純地平息病人、使病人不再抱怨或藉此不積極的處理病人的痛苦。三、當安慰劑被證明無效時須立即停止,因為這時安慰劑不僅無用,還可能影響病人對於之後治療的期待與反應。四、當醫生認為有另外一種更有效用的藥物存在時,不應該給予安慰劑。只有在病人對於標準治療無用、無法忍受其副作用或是標準治療不存在時可以考慮安慰劑。五、當病人問起安慰劑的性質及預期會有的效應時,醫生應該誠實的回答。六、如果安慰劑能幫助到病人,在沒有更有效用的治療下,停止安慰劑是不道德的。這指引的安慰劑其實可以代換成任何對於病人的資訊保留或是修飾(甚至是不告知全盤真相),也許在真的沒有更好的選擇下,這麼做是道德上容許的。隨著認知神經科學的發展,我們越來越了解心理與生理錯綜複雜的互動關係,許多研究都顯示安慰劑、甚至醫師充滿同理的話語等等都會造成顯著的生理影響,其效用甚至不亞於藥物治療,而在這樣的環境之下我們更應該思考在藥物、手術之外,我們要如何真正的用「心」照顧病人。
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2020-05-26 癌症.癌友加油站
「音樂治療」癌症照護 改善患者疼痛、焦慮與失眠等症狀
音樂可以洗滌人心,幫助恢復健康。早在幾個世紀以前,人類便將音樂和疾病的治療結合在一起。雖然,音樂並無法治療疾病本身,但是近年來,許多的研究及臨床報告皆已證實,音樂確實可以紓解緊張的情緒、使人放鬆等的功能。國內已有許多醫院使用音樂治療法,來幫助癌症患者的治療,其中發現音樂能夠改善患者疼痛的感受、和減輕焦慮與改善失眠等症狀。音樂治療法,就是有計劃、有系統地將音樂的各種機能,用於治療環境中,除了被動的音樂聆賞之外,並包括積極的參與活動與表演。例如:歌唱主動療法也是病患喜愛的音樂療法之一,他們所喜愛的歌曲、音樂,不只是僅有美與感動而已,而是永遠難忘的心曲。除此之外,歌唱對於身體亦有許多好處:呼吸系統得到積極的鍛鍊、助於賀爾蒙的釋放、提高記憶等。使身心靈達到調節與放鬆和更進步積極性的精神狀態。音樂治療中的聆聽音樂、音樂演奏以及語言溝通,也是重要的音樂輔療的方法依據,藉由抒發情感、情緒,幫助個人放鬆、和忘掉不愉快的事或經驗,從音樂中得到力量,亦可幫助減輕疼痛,也就是藉音樂轉移疼痛的注意力、減輕焦慮且促進放鬆。除了止痛藥物的使用外,適當的介入非侵入性的疼痛輔助療法,也是今年來音樂治療努力的目標與方向。當一個人聽到自己喜歡的音樂時,會促使下視丘釋放內嗎啡至血液中,因而減輕疼痛感。因此,音樂的種類與曲子的選擇,一定要依病人的興趣喜好來做選擇,並考慮實際臨床情況所設計之音樂治療課程。經過研究結果發現,接受音樂治療與臥床休息的病人,除了減輕病患的疼痛感,對於日常生活情緒、活動、睡眠與人互動的影響程度,皆能達到積極的改善與進步。音樂治療是將音樂及其原理,用於協助治療疾患者之功能缺失,能將其身體、心理、情緒作適當調整,進而達到改善的目標。音樂是種愉快的療法,也能幫助病患完成沈重的治療。音樂雖對癌症患者沒有直接的作用,但能幫助病人更好地完成治療。在醫學不斷求新進步的時代,總能創下令人欣喜的展望和奇蹟。就像是音樂潛在著許多不可思議的力量,無形中在你我的生活中默默地陶冶與相伴。
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2020-05-15 新聞.用藥停看聽
排便不順暢? 可能是這6類藥物引起的不良反應
現代人生活忙碌,便秘是國人常見的健康問題,除了運動的時間減少、常常外食、飲食不均衡,「嗯不出來」,也可能是藥物所引起的。為什麼會造成便祕?食物殘渣進入大腸後,大腸持續蠕動並吸收殘餘的水份,剩下無法再吸收和消化的殘渣,就是糞便了。糞便累積後,腸壁神經傳達至大腦,讓人體產生便意而排便。只要會影響上述生理過程如水份的吸收、蠕動能力……等因素,都可能導致排便困難。造成排便不順的原因有很多種,常見的有膳食纖維和水份攝取不足、缺少活動的生活方式和環境的改變,像是旅行、懷孕,或飲食改變也會有排便不順的狀況產生。生活、學習或工作壓力大,或者睡眠不足也可能影響到排便。除此之外,很容易被民眾忽略的是藥物所引起的排便障礙。事實上,許多常見的藥物可能會造成排便不順的不良反應。以下藥害救濟基金會為民眾整理了可能會引起排便困難的常用藥物:哪些常用藥物可能會讓你「嗯」不出來1.降血壓藥:高血壓患者在服用降血壓藥的期間,可能有排便不順暢的困擾。其中利尿劑(diuretics)具有排出體內水分的作用,腸腔內水分不足就會使大便變硬;而降低中樞神經的交感神經作用之降血壓藥如clonidine通過對腸道神經的作用,會促進液體和電解質吸收,限制消化液分泌,並降低腸道平滑肌蠕動能力而導致排便不順暢;另外鈣離子拮抗劑如nifedipine,便祕亦是常見的不良反應,其藥理機轉可能為減少腸道蠕動動力(特別是結腸),導致了食物殘渣在結腸滯留時間的延長,增加水分的吸收。2.胃藥:胃藥中的制酸劑,用來中和人體分泌的胃酸,以緩解因胃酸過多導致的不適。常見的制酸劑成分以含有鎂、鈣或鋁化合物為主,若長時間服用容易與腸道內的食物殘渣結合,成為難溶解又無法吸收的鋁鹽和鈣鹽,使大便變得乾硬,使排出更為困難。3.鴉片類鎮痛劑:服用鴉片類鎮痛劑如嗎啡morphine,其主要作用中樞神經系統作用,使腸道蠕動減緩,延長食物殘渣在腸腔的滯留時間,增加水分吸收;同時也會干擾排便反射,減弱排便的慾望。4.抗組織胺:抗組織胺(antihistamines)除了用於治療過敏外,也是感冒常使用的藥品成分,其中第一代抗組織胺透過干擾組織胺的接受器而緩解症狀,同時也會作用在副交感神接受器上而延緩腸道平滑肌蠕動,因此容易有排便困難的不良反應發生。5.抗憂鬱藥:抗憂鬱藥包括三環抗鬱劑(tricyclic antidepressants;TCA) 如amitriptyline、選擇性血清回收抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors;SSRI)如paroxetine、正腎上腺素與血清素回收抑制劑(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors;SNRIs)如duloxetine及其他各種作用機轉不同的抗憂鬱劑,上述不同類別的藥品,導致便秘不良反應之機轉也有差異,例如TCA、SNRIs可能導致腸道分泌腸液不足,及減緩腸道平滑肌蠕動,造成糞便在腸道內滯留的時間延長,而導致便秘。6.刺激性瀉劑:番瀉葉(番瀉苷;sennosides)、蘆薈(蘆薈素;aloin)、大黃(大黃素;emodin)等屬於刺激性瀉劑,因刺激大腸壁而用來治療便秘。但民眾若一有排便不順的症狀就自行服用,久而久之不僅容易造成依賴,更可能因結腸張力減弱,使排便更不順暢。因此,使用含這類成分的藥物前,建議要先諮詢醫師或藥師。藥害救濟基金會提醒民眾,在服藥期間,如有排便困難的情形,可和醫師或藥師討論可能的原因,降低因用藥引起的不良反應,另一方面也可以減少多重用藥的情形;另外,也可視身體情況,藉由逐漸增加適量的膳食纖維攝取,如燕麥麩、薏仁、黑豆、木耳、蘋果…等等,補充足夠的水分和適當的運動,及調整生活型態,以改善排便不順暢的困擾。本文摘自藥害救濟基金會 原文請點此
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2020-04-30 新聞.生命智慧
老婆堅持放鼻胃管灌補品,老公2天後去世...一個病房裡的故事看「過度照護」為何錯了?
愛,從來都不是一個人的事我的住院醫師很難過。「不是說過不要放鼻胃管的嗎?什麼併發症都出現了!」我靜靜坐在她的身邊,體會著多年前我也有過的懊惱和自責。我在安寧病房見到丁先生的時候,便知道他時日無多了,但是他與他的家人都不知道。正確來說,他們也不是不知道,而是家人處於否認狀態,丁先生也處於配合否認的狀態。所以雖然私下丁太太與2個女兒都說丁先生的後事,已有準備,只希望他能存著鬥志,多活一陣子,但因為丁先生的老媽媽還不知道兒子病重得快要走了,所以我們還是感到棘手。當病人家屬堅持放鼻胃管丁太太想為丁先生放鼻胃管。丁先生曾經私底下向居家護理師表示過,放鼻胃管在他僅存的生命中,是很痛苦而且無益的,他完全不想接受,但是如果太太一定要他放了,灌食才會安心,他會點頭答應。知道了病人的心意,也知道了鼻胃管在末期生命的百害而無一益,哪有不捍衛的道理。但現在的情境非常尷尬。看起來反對放鼻胃管的,只有安寧照護人員,因為在太太面前的丁先生是為了愛而臣服的。他既希望我們代言與堅持,卻不願拂逆太太的愛,也不忍扛下太太的哀傷。逐步失去吞嚥功能,進入輕微脫水狀態,其實是人生終末之時,身體為了保護自己少受苦而啟動的機制。減少攝食,不但可以減輕器官衰竭之時的水分蓄積(如肢體水腫、腹水、胸水、痰液、喉頭分泌物),也減少腸胃道的負荷,使得嘔吐或是排泄量降低,而強行置入鼻胃管灌食,或是輸注大量的點滴,不只破壞了這個自然的平衡,甚至會因為灌進去的食物成為身體負擔,而引發腸胃道出血,有些人更會在臨終躁動的狀況下,無意識的拔除這些讓他不適的管路,而遭到家屬或是看護的手腳約束。「以丁先生的狀況,我們假設若身體的狀況,還能維持1個月。那麼,放了鼻胃管,也無法延長多少的時間,卻可能面臨更多受苦的併發症。」丁太太把我拉到病房外頭,語氣仍柔軟,但身體姿態、眼神,以及用詞遣字,顯然對我充滿了不諒解。「我先生從來都沒有跟我說過他不想放鼻胃管,他只是不了解鼻胃管的好處。」「我們從來沒有讓我先生知道,他的時間可能只剩1、2個月那麼短。現在,你竟然讓他知道了。」「知道時間會讓他失去鬥志的。他最捨不得我婆婆,這樣,他就不能為了她活下去了。」我向她道歉。但其實我並不真的需要道歉,我只是完全能體會她的心情與焦慮。我已經花了1小時在他們的病床邊,握住丁先生的手超過半小時。討論照護的時候,眼神沒有忽略過丁先生、丁太太或是女兒,並不時停下來詢問疼到說不出話來的丁先生,是否曲解了他的原意,是否還希望我們繼續,甚至所有選項的語調與遣詞,都是盡可能的柔軟與寬厚,以他們的感受和需求為出發點,作為每個建議的立場。我也坦白告訴他們,我為何如此心急。那些沒有準備的病人,沒有達成的心願,沒有說完的話,才是真正走得充滿遺憾與痛苦,而很顯然(雖然我們並不輕易吐露病人的預估存活時間),丁先生僅剩1、2週的生命了。丁太太理性上明白我們的出發點以及顧慮,但對自己的想法非常堅持。她說,嗎啡勉強先接受一天,然後她會問到先生點頭說要放鼻胃管為止。愛的證明她認為這已經是尊重,而且先生是個自主性非常高的人,不會因為愛她就答應放鼻胃管。若是先生答應了,一定是自己也想要灌營養。心理師、社工師、醫師、護理師、志工,安寧病房團隊的每個成員鎮日穿梭在他的病房,促進家人共同談話,並交流感情,找時機偷偷確認病人真正的意思,探詢未完成的心願,以及病人面對死亡的準備程度。非常可惜的,如此努力了1週,當病人的疼痛已經得到較好的控制之時,甚至也讓病人最掛念的媽媽來到醫院陪伴他之後,益發虛弱的他,某日在太太又要求放鼻胃管之際,向我們說:「你們每天問我要不要放鼻胃管?要不要打止痛藥?我已經連自己的答案是什麼都不知道了。」接下來,他清楚地表示同意放鼻胃管,因為他的身體已經沒有什麼值得堅持的了。如果,這是他離世之前能為太太做的最後一件事,那麼便承受吧!身體的虛弱並不影響末期病人意志的強度,但是當意志繳械的時候,我們為他所共同捍衛的堅持,忽然都變得毫無所依了。於是,他被放上了鼻胃管。這時,我相信我的痛苦勝過丁先生與丁太太。因為這是一個無效醫療,也可能會讓他承受更多我早有預期,也已告知的併發症。但病人將這條管子視為是愛的證明,主動同意我們置放。突然失去重力的彷彿是我。我以為我拉住了病人的手,但其實他一直拉住的是太太的手,而不是我的。那條鼻胃管置入之時,太太緊繃的臉龐,第一次和緩下來。反手打開病床旁邊的櫃子,一盒盒的營養食品與補品被搬上了檯面。灌了2瓶後,病人的腸胃完全無法吸收,通通被引流出來。隔日,果然開始出血,從鼻胃管中淌出濃黑的血液。我的住院醫師很難過。「不是說過不要放的嗎?什麼併發症都出現了!」我靜靜坐在她的身邊,體會著多年前我也有過的懊惱和自責。現在也不是沒有這樣的情緒了,只是對自己的心理反應,有預期與調適的訓練,也懂得某些受苦,有它無可被取代的意義:對個人的、對所愛的,那是一道道人生的刻痕。安寧照護者最深刻的學習,便是如何看著刻痕落在我們所關懷的病人和家屬身上,涔涔滲血,卻能跨越自己的不忍,而沒有轉頭離去,留下他們獨自面對。腸胃出血的隔日,病人又把媽媽請來醫院。清晨,母子叨絮了好久好久的時光。然後,病人向太太和女兒綻出笑顏,道謝。旋即陷入混亂的意識,然後昏睡,不到半天就過世了。最後一哩路的安心錦囊末期疾病的病人,幾乎都會出現惡病質的現象。身體會開始先行代謝蛋白質,也因此無論是否有補充營養,身體仍會持續消瘦,因此和使用嗎啡或是因嗜睡,無法進食,一點關係也沒有。此時,應注重讓病人吃得愉快。倘若補充太多的點滴,反而會讓病人僅剩的食欲,都被注入的熱量或營養取代,而更沒有進食的欲望,甚至會造成水量過多,肢體會水腫、腹水、胸水累積造成腹脹腹痛、噁心嘔吐、呼吸喘等不適症狀。當然,也不需要額外使用補品,因為身體無法吸收,反而造成傷害或負擔。倘若希望在飲食上調整,或是配合傳統藥方的輔助,可以告訴治療的醫師,讓他們協助會診營養師與中醫師來建議與診視。延伸閱讀: 一支吹風機通氣血、治久咳!中醫師傳授「吹風機溫灸術」:持續吹5分鐘,還能改善經痛●書籍介紹因死而生:一位安寧緩和照護醫師的善終思索作者:謝宛婷出版社:寶瓶文化出版日期:2019/03/11作者簡介/謝宛婷醫師奇美醫學中心奇恩病房(緩和醫療病房)主任。曾獲頒院內傑出教師與跨職類教學特殊貢獻的終身獎。1983年生,臺南人,因為渴望工作不要一成不變而選擇踏入醫療,從此對那屬於同一個疾患章節的百樣病貌入迷。本身是安寧緩和醫療、家庭醫學與老年醫學的專科醫師,長年推動緩和醫療教育與社會宣導。工作場域從病房到民宅,治療意圖從病徵到人心,對文學、哲學、法學、社會學、心理學和行為經濟學充滿興趣,目前就讀成大法律研究所,正力行成為法律和生命科學之間的轉譯者。近年擔任衛生福利部推廣「病人自主權利法」計畫的專家顧問以及核心講師,協助推動該法案,也是安寧緩和醫學學會專科醫師培訓課程的講師與醫療法規因應工作小組的委員。
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2020-04-27 橘世代.健康橘
「骨質疏鬆」無痛怎麼防?醫師推「防骨鬆」日程菜單
隨著老化,身體各個器官逐漸退化,而幾十年來默默支撐我們體重的骨頭也不免發出衰老的訊號。年過花甲的人,常會注意到自己的膝關節無力或是腰椎痠痛的狀況,而這些「有感」的症狀往往都跟骨頭的退化有關,譬如膝蓋的退化性關節炎及腰椎骨刺都是常見的病因。然而有一種疾病是平時沒有感覺,但一旦產生併發症就是嚴重的骨折,這種疾病就是「骨質疏鬆症」。台南市立安南醫院家醫科醫師陳泓毓表示,骨質疏鬆症因為初期沒有明顯症狀,所以許多人都會忽略它,使得大部分的人都是在骨折後才開始治療,而這也耗用掉極大之醫療及社會資源。根據2005-2008年國民營養調查報告,50歲以上男女骨鬆症盛行率分別為23.9%及38.3%,而因為骨質疏鬆導致的髖部骨折所造成的死亡率,在2009年的統計中女性為11.2%、男性為18%。由以上數據,可以知道骨質疏鬆症是一個盛行率高、且發生併發症後死亡率也高的疾病,然而國人在骨折後接受骨鬆藥物治療的比例卻相當低,在2009-2013年的健保資料統計中,男女接受治療的比例分別只有10%及30%,由此可見骨質疏鬆病患的整體照護仍不足,有待努力。陳泓毓表示,骨質疏鬆症是一種因骨骼強度減弱致使個人增加骨折危險性的疾病。骨骼的構造會藉由蝕骨作用和造骨作用的相互調節來維持平衡,而當年紀增長,蝕骨作用會相對增強,進而使骨質流失。骨質流失在兩個時間點會特別明顯,第一個時間點是女性停經後,主要原因為雌激素的減少,第二個時間點是70歲以上的男女,主要因維他命D的製造及吸收減少。臨床上,骨鬆初期沒症狀,到晚期則可能因骨折而有相關的症狀,例如脊椎的壓迫性骨折會產生急性或慢性的背痛、駝背或身高變矮(即台語的老倒縮),病人也容易稍微跌倒就發生骨折(即低能量骨折,常見於四肢骨頭和脊椎),如有以上症狀要提高警覺,即早就醫治療。此外,在初期有一些方法可以篩檢,例如台灣人骨質疏鬆症自我評量表(OSTAi) 是一套簡易的婦女自我評估方法(參考圖二),只需要體重與年齡即可迅速評估骨鬆危險程度,原則上是年紀愈大、體重愈輕,風險愈高。另外骨折風險評估工具(FRAX)可藉由輸入相關骨鬆危險因子,估算每個人未來10年骨折風險率。若估算的風險偏高,建議至醫院接受進一步檢查,例如以雙能量X光吸收儀測量腰椎及髖骨的骨密度,以及照X光偵測是否有脊椎壓迫性骨折。日常生活中有許多方式可以預防骨質疏鬆以及避免骨折,其中最基本就是鈣質和維他命D的補充。50歲以上的成人每日至少需攝取鈣質1200毫克及800至1000 IU(標準單位)的維他命D。陳泓毓建議,鈣質可從乳製品、豆類製品,深綠色蔬菜、小魚干、海帶等食物補充,維他命D則可從濕黑木耳、鮭魚、香菇等食物攝取。此外維他命D可藉由日照在身體內轉換合成,所以適度的接受日曬是很重要的。近來研究認為肌肉跟骨骼會相互影響,而有肌少症的老年人較容易跌倒而導致骨折,因此肌少症也是相當重要的議題。肌少症在預防與治療上首重增加運動量和營養。運動的部分包含有氧運動及阻抗訓練,在做運動前應先衡量自己平常的活動量跟體力,譬如平常活動量少且有慢性病的人比較適合先從增加輕度的身體活動開始(例如散步、做較不費力的家事等),若不確定自己適合哪種運動應和醫師討論。營養方面,老年人需補充比年輕人更多的蛋白質,來維持肌肉量和肌力,所以一般老年人的蛋白質攝取量,可定為每公斤1-1.2公克左右(腎功能不佳的人不適用),且建議平均分布於三餐當中。其他和跌倒相關的危險因子也需一併注意,包括感官退化(視力不佳、重聽)、慢性病(失智症、憂鬱症、巴金森氏病、中風、關節炎、失眠等)、藥物使用(鎮定劑、抗憂鬱劑、高血壓藥物、嗎啡類止痛劑等)及環境安全(浴室需防滑、走廊要明亮等)。綜合來說,中老年的民眾應要開始注意骨頭的健康,避免骨折的發生,而良好的骨頭照顧包含了維持足夠的骨骼強度以及預防跌倒。若過去曾經有低能量骨折病史或有相關骨鬆風險,應及早就醫接受檢查。藥物治療的部分目前健保有給付符合條件的骨折病人,且藥效一般而言皆顯著,因此鼓勵有需求的民眾和醫師諮詢相關用藥。【更多熟齡「骨頭」大小事↘↘↘】。長者防跌 要小心及注意居家環境。熟齡族「保命防跌」 幾個居家眉角要先注意!。看懂退化性關節炎 6法寶護膝蓋「保持軟Q」 歡迎加入橘世代社團 一群關愛自己、健康生活的熟齡世代,用橘世代的熱情彼此鼓勵打氣,分享養身保健、家庭關係、更年期保健與健康飲食等資訊,為第二人生做足功課,活出精彩活力!【我要加入專屬社團】打造亮麗熟年!
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2020-04-14 新冠肺炎.專家觀點
「恩慈療法」能找到救新冠肺炎的特效藥?請看專家解讀
最近新冠肺炎全球肆虐,除了防疫,最吸引大家注目的,是每幾天都有一個新藥或老藥的新聞,傳出可以治療新型冠狀病毒,而伴隨這些新聞,又常常看到一個「恩慈療法」。例如領先全球進行瑞德西韋的三期臨床試驗,早在美國一月廿一日發生第一起病例時就開始使用,顯示此藥可能有效,這是這次疫情中「恩慈療法」第一次出現。上周新英格蘭醫學雜誌發表「53位透過恩慈療法使用瑞德西韋的研究報告」,在此之前,美國總統川普說:「羥氯奎有神效」,立刻上了全球媒體,引發美國食品暨藥物管理局(FDA)啟動緊急授權,宣布給予羥氯奎與奎寧這兩個治療瘧疾的老藥「恩慈療法」的資格。恩慈療法(compassionate treatmen),其正式名稱是「研發中新藥的治療用途(Treatment IND)。正式的定義是任何研發中新藥,在特定情況下,政府有權核准用於特定病患的治療,同時病患也有權利申請。1970年代後期,美國開始有恩慈療法需求,原因很有趣,是因為「大麻」。在1975年,美國有研究報告指出,大麻可緩解癌症引起的長期疼痛。但大麻被聯合國列為毒品,也從來未被政府核准任何醫療上的用途,所以美國FDA另闢蹊徑,以恩慈為名,讓這些因癌症疼痛、受苦的病患,除了嗎啡之外有另一種選擇。到了1987年,當愛滋病已在美國大流行,而許多研發中新藥尚未問世,無藥可醫。所以美國FDA把恩慈療法法制化,建立恩慈療法擴大方案(Expanded Access Program,EAP)。為什麼稱為擴大方案?最早的恩慈療法,因為涉及毒品,程序非常麻煩,只能由醫師為一個病患一個病患申請,還要經過醫院倫理委員會(Institutional Review Board,IRB),最後再由FDA核准。到了愛滋病大流行,這樣的制度已經不適用,所以擴大方案建立了三個途徑:1.單一病患申請2.單一機構(醫院)申請(幾十個病患)3.由新藥開發的廠商申請(幾百個病患,可以適用在不同機構)申請EAP有四個條件:1.這個研發中新藥是用於治療嚴重或有立即生命危險的疾病2.目前這類疾病沒有好的治療方法3.這個藥已進入IND(臨床試驗申請)4.廠商必須積極的尋求藥品的核准根據研究,在2013到2018的五年間,FDA共收到九千件申請,其中99%都被核准。所有申請案要有病患知情同意,同時要經醫院倫理委員會審核通過。川普政府上任後,批評FDA還是管太多,所以在2018年,美國國會又通過了病患有權試用(Right to try)法案,這個新法完全把FDA及IRB排除在外,只要病患和主治醫師同意,就可直接向藥廠申請。值得注意的是,藥廠並沒有義務提供。為什麼?首先,研發中的新藥,通常是小量生產,進行臨床試驗可能剛好夠用,不見得有多餘的藥品;其次,這類治療,醫師並無義務向藥廠通報治療結果,但一旦有不良反應,要向主管機關通報,對廠商而言,沒有好處只有壞處。最後,這種新藥一開始因小量製造成本很高,雖然法令允許「依成本收費」,但病人常常負擔不起,要廠商捐贈,所以沒有誘因。所以,為何大家都用「恩慈療法」這個名詞,因為不論研發中新藥或老藥新用,在法律上都屬尚未正式核准的藥品,所以風險自負。魔鬼藏在細節,最近兩個新聞,瑞德西韋在中國治療重症的臨床試驗停止收案,專家解讀結果可能並不如預期;以及法國報告羥氯奎有心臟病的副作用,都告訴我們研發新藥沒那麼簡單。一個新型傳染病鋪天蓋地的席捲全球,新藥來不及研發,老藥效果尚待證實,恩慈療法及其擴大方案,就是在不得已的情況下,病人唯一的救贖。
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2020-04-09 新聞.健康知識+
食慾不振一定是生病了嗎?應該從何檢查起?
60多歲的阿達,早在5年前就發現有C肝,但鐵齒的他從來沒有聽從醫師建議定期追蹤。 最近這2個月阿達老是感覺很累、食慾不振,工作也提不起勁,他才在老婆的催促下去了醫院;醫師問診後,安排抽血檢查發現肝功能不良,而在超音波下更看到肝腫瘤已大到無法進行電燒、手術等治療了。 食慾不振是門診中常聽到的抱怨,食慾不振不一定等於生病,像阿達這樣查出癌症的病例是很少見的,但確實很多疾病會以食慾不振來表現,所以要結合病人的其他症狀、過往病史、用藥紀錄等訊息,才能綜合判斷出可能的原因。 許多疾病都會讓人食慾缺缺 優先檢查消化系統食慾減退,人們第一個會聯想到消化系統出問題,像是胃食道逆流、急性胃炎、胃潰瘍、胃腸阻塞,甚至胃癌、食道癌等。 胃食道逆流現在愈來愈常見,可能與高油脂、高糖、愛吃宵夜的飲食習慣,以及肥胖、壓力等因素有關,這時除了食慾不振,通常會合併有胸口熱、喉嚨痛等症狀;但也有些病人只是常打嗝、脹氣,或是躺平時容易咳嗽、喉嚨沙啞,看耳鼻喉科也找不出問題,這些非典型的胃食道逆流症狀常被忽略。若食慾不振合併腸胃不適問題,建議可考慮做胃鏡檢查確認。 肝臟出狀況,無論是急性、慢性肝炎,或肝硬化甚至肝癌,也都會讓人覺得累又沒胃口。要注意的是肝腫瘤通常沒有明顯症狀,所以肝炎患者一定要定期追蹤,臨床上常有病人剛確認前半年追蹤都沒事,就覺得沒必要回診檢查;等到出現疲累、食慾變差,甚至已經皮膚、眼睛發黃時才回診,病情往往已延誤到無法處理的地步了。 心臟病會影響消化道血液供應、消化機能下降,使食慾減退;腎臟病容易貧血,也常有疲倦、食慾不振狀況。 內分泌問題,例如甲狀腺功能低下、腎上腺問題;以及電解質不平衡,如副甲狀腺、癌症等急慢性疾病導致高血鈣症,也會有食慾不振、噁心嘔吐、便秘等腸胃道問題。 另外,食慾是老年人健康狀況的重要指標,要特別注意,尤其是老年人很多疾病不會有典型的表現,例如感染會發燒,但老年人可能不會發燒或只是低燒,僅有活動力降低、食慾減退的現象,很容易被忽略。 食慾不振也是惡性腫瘤患者常見的困擾,很多病人不是被癌細胞打敗,而是敗給了消瘦、營養不良。除了受到放療、化療影響,癌末患者使用的嗎啡類止痛劑等藥物,也是降低食慾的可能因素。 如何找出病因?參考以下建議所以,食慾不振這個聽起來很簡單的症狀,其實背後可能的原因既多且雜,它是臨床上常見症狀卻不具備特異性(無法對應到某個疾病),需要配合其他合併症狀來判斷──這些合併症狀往往才是診斷的重要線索。 事實上「食慾」是很主觀的感受,有時一連串檢查後卻仍然找不出原因,醫師在門診時也很難問出細節,病人常常只強調自己「真的吃不下」,很少有確切的飲食紀錄。體重變化是重要的觀察指標,若體重短期內無預警地大幅下降,有必要尋求醫療協助時,可參考以下建議:有固定回診追蹤的心血管疾病、腎臟病、肝病等慢性病患,先請教你的主治醫師。食慾不振可能是原本病情有變化的徵兆,了解你病情的醫師可以快速有效掌握狀況。如果除了食慾不振還合併有虛弱、怕冷、疲累、水腫、小便減少...等症狀,要盡快就醫。一般患者可先求診腸胃科、家醫科醫師做基本檢查。一般單純食慾不振、未明顯合併有其他症狀時,可找腸胃科、家醫科先做基本檢查,例如抽血檢查,搭配過去病史、用藥情況。找出問題的可能方向後,再進一步判斷是否需深入檢查或轉診至其他專科治療。若是排除疾病因素,判斷是單純的食慾不振時,建議先改變飲食習慣,例如從一日三餐改成少量多餐,再追蹤觀察一段時間,看情況是否有所改善。 有時候,怎麼檢查都查不出問題,才發現是因精神困擾導致的食慾不振,像是憂鬱症、厭食症、失眠等,門診時透過觀察患者的言談舉止可以發現蛛絲馬跡,例如常用負面字眼,這時會引導患者轉診,尋求心理精神專科的協助。 Q&A/疑惑解除補給站Q、食慾不振一定是腸胃出問題?A:雖然食慾不振大部分與消化系統(包括肝膽胃腸)問題有關,但其實感冒傷風都會讓人吃不下,所以各器官出狀況,都會影響食慾;診斷時要合併其他症狀來綜合判斷。 Q、有B肝帶原,最近食量減少、吃不下,是病情加重了嗎?A:食慾不振、體重突然下降,的確可能是肝臟出問題的症狀之一,可至門診驗血檢查來確定,若不是肝病則需進一步尋找其他原因。【本文轉載自肝病防治學術基金會《好心肝會刊》第82期(2018-04-15出版),原文連結】
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2020-03-12 癌症.肺癌
肺癌轉移會噬骨 保骨針降低疼痛
66歲婦人5年前確診肺腺癌第四期,因癌細胞轉移至兩側大腿骨,一走路就痛得哀哀叫,每天得靠打嗎啡才能勉強止痛。在醫師協助下,她五年來使用標靶藥物並搭配每月一次的單株抗體藥物(俗稱保骨針),有效降低骨頭的疼痛,癌細胞的骨轉移範圍也縮小且維持穩定,終於解開總是痛到深鎖的眉頭。根據不同器官 輔助治療癌症為我國十大死因之首,其中,又以肺癌高居癌症死亡率之首。據了解,肺癌第一期的五年存活率有90%以上,但存活率隨病程階梯式下滑,第二期為70%至80%,第三期為30%至40%,第四期僅剩約10%。高雄長庚紀念醫院肺癌團隊召集人、胸腔內科主治醫師王金洲表示,晚期肺癌常見的三大轉移器官為肺部、腦部及骨頭,癌細胞轉移的器官愈多,影響存活率愈甚。「此時除了主要治療,也應根據不同器官來決定是否要輔助治療。」晚期肺癌 四成轉移骨頭以骨頭轉移為例,晚期肺癌約有四成會轉移至骨頭,最常見擴散的部位為脊椎、髖關節與大腿骨。王金洲說,起初患者可能只會感到骨頭輕微痠痛,但癌細胞會不斷「噬骨」,出現脊椎神經壓迫,骨轉移所致的疼痛會影響患者的食衣住行,甚至躺著也痛,必須以嗎啡鎮靜,生活品質相當差。除了帶來劇痛感,骨轉移也會破壞骨質,使得骨骼脆弱容易發生骨折。有效治療 還是早期發現過去肺癌骨轉移的輔助治療為放射治療,近年則有健保給付的單株抗體保骨藥物,可有效抑制腫瘤所致的骨骼代謝不平衡,減少或預防骨質流失,降低病理性骨折等骨骼傷害風險。不過,王金洲提醒,單株抗體保骨藥物為減輕肺癌骨轉移後的惡性循環、提高生活品質的輔助治療方法之一,最重要的仍需根據主治醫師的治療方向,進行化療、標靶或免疫治療來控制腫瘤,才是抗癌與兼顧生活品質的關鍵。肺癌要能有效治療,最重要的還是早期發現。王金洲說,有抽菸史、家族史或環境職業暴露史者均為肺癌高危險群,建議逾50歲且具前述危險因子者,應接受低劑量電腦斷層(LDCT)篩檢,也是目前早期肺癌最有效的篩檢工具。
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2020-02-19 新聞.杏林.診間
醫病平台/一個美麗的故事——峰迴路轉的醫病情誼
【編者按】「醫病平台」的終極目標是促進醫療團隊與社會大眾(包括病人與家屬)互相了解。本週的主題「醫生的心語」是由三位不同世代的醫師說出他們在行醫生涯難忘的經驗:一位是在學生時代勤於筆耕的年輕醫師,因為「武漢肺炎」而追憶2003年SARS肆虐台灣時不幸犧牲的同學林重威醫師,並說出醫師對目前這緊要關頭的誠懇呼籲;一位中生代、長年在美國執業的癌症專科醫師,追憶一位不幸過世的癌症病人,道出醫生內心的遺憾;一位醫學院畢業五十年,大部分時間都在美國行醫,最近才退休的老醫師,回顧自己行醫生涯特別留下印象的幾個病人。希望這三篇文章可以讓我們更了解醫師的內心世界,我們也盼望不久能有更多的社會大眾與我們分享他們自己或陪伴家屬就醫的經驗與意見。第一次跟瓊恩和丹尼爾見面是2017年5月。這對滿頭銀髮、氣質高雅、八十出頭歲的老人家,令人很容易一見鍾情地喜歡他們。瓊恩在2015年底診斷第四期肺腺癌,左側的肋膜腔嚴重積水,呼吸困難,常常乾咳。瓊恩當時是八十歲,但是一般健康狀況良好,做了六次的卡鉑(carboplatin)及愛寧達(alimta)合併的化療之後,腫瘤變小了;於是改為愛寧達單一用藥的維持治療(maintenance)(註一)。這個化學治療大致上沒有造成太多的副作用,瓊恩連頭髮也沒有怎麼掉,她的氣喘及乾咳都改善很多,但是2016年10月(從開給化療算起將近一年的時間)電腦斷層顯示腫瘤惡化了。於是,瓊恩的治療在2016年11月改為免疫藥——保疾伏(Nivolumab,商品名Opdiva)(註二)。因為瓊恩的腫瘤科醫師離職,我從2017年5月接手照顧她。這個時候,瓊恩已經使用免疫藥半年的時間,而當中兩次電腦斷層顯示腫瘤持續明顯地惡化;我的同事在她離職前已經勸告瓊恩要改用第二線的化療藥-歐洲紫杉醇(taxotere)。瓊恩和丹尼爾經常旅行,包括在美國境內訪問親人朋友,或是出國旅遊。我們初次見面時,他們雖然接受了免疫治療沒有成效的事實,但是希望能照他們原訂的計畫赴歐洲旅行,將化療延至6月。瓊恩與丹尼爾鶼鰈情深是不言而喻的,他們不僅身影相隨,有聲的語言及無聲的眼神都無遺地表達數十年夫妻的恩愛與默契。2017年6月,第二次與他們見面,我們談了很多他們對癌症治療的期望以及生活的安排與計畫。瓊恩的肺癌症狀——氣喘及乾咳,有輕微復發的跡象,但是希望能繼續維持高品質的生活,繼續到處旅遊。在這些考量之下,我建議不選用歐洲紫杉醇,而選擇溫諾平(navelbine),因為跟歐洲紫杉醇比較起來,溫諾平的副作用要小很多,而且也不太會掉頭髮。在台灣,溫諾平有針劑,也有口服錠劑,但是美國只有針劑。瓊恩打了第一個療程的溫諾平(一週一次,連續三週,休息一週),果然沒有太多副作用。因為溫諾平對血管的刺激很大,也就是説,上個禮拜注射溫諾平的靜脈可能變硬了,必需要找另一個靜脈給藥。瓊恩的護士建議要裝人工血管。因為瓊恩有可能持續溫諾平的治療,她和丹尼爾同意人工血管的裝置。2017年7月中,瓊恩來到我們的門診接受第二療程第一週的溫諾平注射。就在護士剛剛經由人工血管推注(iv push)完化療藥的剎那,瓊恩突然經歷後背劇痛。她的血壓、心跳及血氧濃度都是正常的。在給了小量嗎啡之後,疼痛慢慢緩解消失了。因為事出突然,完全不是溫諾平的預期副作用,我們召了救護車送瓊恩到醫院急診室做進一步檢查及觀察。瓊恩在急診室所做的抽血檢驗、心電圖及電腦斷層都沒有任何例如心肌梗塞或肺動脈栓塞的急症。因為瓊恩的的劇烈背痛在抵達急診室之前已經解除,總算在晚上九點左右,瓊恩得以從急診室出院回家。當一個負面的醫療結果發生時,病人所受的身體的苦及情緒上的挫折需要有發洩的出口,是可以想像與瞭解的。瓊恩和丹尼爾透過他們的家庭醫師轉達,他們對我已經失去信心,也懷疑他們接受溫諾平治療的決定,認為劇烈背痛有可能再度發生;他們要求要換醫生,也要改用藥。我跟幾個同事説明了事情的原委,希望有人能接手瓊恩的照顧,但是他們都以排不出時間為由拒絕了。我前後思考事件發生經過,覺得溫諾平的快速推注到位於上腔靜脈的人工血管時,可能造成類似靜脈注射時對血管的刺激作用,引起某些血管的痙攣反應造成嚴重背痛。某些化療藥,例如紫杉醇可能在第一次施打時有過敏反應,常見的症狀之一是突然的劇烈背痛。因為瓊恩在裝置人工血管前已經打了三次溫諾平,都沒有不良反應,讓我覺得瓊恩的反應是有別於一般的化療過敏反應。我認為這樣的反應也許可以將推注(push)改為滴注(infusion)來避免。更重要的是,在仔細比較了瓊恩的新與舊的電腦斷層影像後,我可以看出溫諾平的治療是有效的。即使瓊恩希望換醫生,改治療,我必需把這些想法傳達給她和丹尼爾。許多社會學家常指出現代人的溝通型式,迴避了面對面的交談,而大量依賴社群媒體 (social media),例如電郵、臉書、台灣流行的LINE。壞處是這樣的應對往往是比較肆無忌憚、尖刻無情的,好處是可以不用面對對方,盡情抒發激動的情感。我們的醫療病歷細統可以讓醫病雙方經由電郵方式溝通。因為瓊恩是透過她的家庭醫師告訴我她要換醫生,我猜測她不想跟我直接交談。於是我給她寫了一篇很長的電郵,除了向她道歉讓她受罪之外,也仔細闡述我對她的後續治療的想法。同時,也保證我會努力安排她改醫生的願望。不久之後,丹尼爾打了電話給我,希望我再仔細地把我的想法解釋清楚。就這樣,瓊恩與丹尼爾決定繼續接受我的照顧。我對瓊恩背痛的假設應該是正確的。在將推注改成三十分鐘滴注後,瓊恩都沒有任何不良反應。她持續使用溫諾平長達一年的時間。當中,瓊恩與丹尼爾常常安排短行或向我請假做稍長的國外旅遊,享受了第四期肺癌病人少見的高生活品質。2018年初秋,溫諾平已經失效。終於來到生命終結的決定點。記得是一個連續假日(long weekend)前的週五,瓊恩註冊登記開始居家安寧照顧。週日晚上七點,丹尼爾打電話給我。這位總是有條不紊的大學退休教授,失去他平日的鎮靜,因為瓊恩呼吸困難,他不知道該怎麼辦才好。瓊恩與丹尼爾已經説好,無論發生什麼事,她都不去醫院,而居家安寧公司卻還沒有建立瓊恩的照護資料。問清原委之後,我驅車前往一個小時車程外瓊恩與丹尼爾樹林裡幽靜溫馨的小屋。我給了他們一些建議,又去附近的藥局幫瓊恩拿我開的藥。一週後,瓊恩在家裡安然過世。瓊恩的葬禮是我第一次參加猶太人的告別式。那是個朔風野大的星期日,一小群至親好友圍在一杯黃土邊,聽他們女牧師(rabbi)唱頌動聽的希伯來文詩歌,沒有悲慟的情緒,只有一個好故事結束時的無悔無怨。就在等著依猶太人習俗,每個人鏟一瓢黃土撒在棺木上時,一位老先生走向我,稱呼我的名字,並且自我介紹。丹尼爾曾經跟我提起這位醫生朋友,是他從小一起長大的玩伴,八十多歲的高齡仍然在波士頓一家教學醫院工作的腎臟科醫師。他感謝我對瓊恩與丹尼爾的照顧。他説:「You make me feel proud again being a doctor.」我的喉嚨哽咽起來。這樣的讚美,來自一個醫界的前輩,給我無法言喻的感動。很多醫生在醫病關係淡薄甚至緊張的今天,覺得「Nothing to be proud of being a doctor.」其實無需如此。在峰迴路轉的醫病關係中,總有小徑,讓我們寫下一個美麗的故事。【註一】台灣的肺腺癌病人有將近六成的機率,癌細胞帶有特殊基因 EGFR突變,對口服標靶藥有良好又快速的治療反應。EGFR突變在西方人則是不到一成的機率。雖然這些標靶藥的發明及它們的作用機制是在歐美國家進行的,嘉惠的卻主要是亞洲病人。因此,美國肺腺癌病人的第一線用藥往往是傳統化療藥,也有不錯的療效。【註二】免疫藥在最近幾年迅速地進入許多癌症的治療選項中,包括肺癌的治療。整體來講,免疫藥單獨使用時,大約有兩成的肺癌病人有幫助,並且療效可以持續幾年,副作用一般也很輕微,因此,在美國幾乎所有的肺癌病人會在治療的某個階段裡,使用免疫治療藥。
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2020-01-30 科別.風溼過敏免疫
不是冬日乾癢!茶農全身長水疱如火燒 竟是天疱瘡惹禍
南投70歲吳姓茶農由頸部、前胸、耳後、後背開始長水疱,原本以為年老天冷易皮膚乾癢所致,自行塗藥膏,沒想到病況惡化,不但蔓延至上下肢,且水疱破掉後引發潰瘍,猶如燒燙傷般駭人,經就醫檢查,確診是罕病天疱瘡,經類固醇及免疫抑制劑治療後,總算恢復光滑健康的皮膚,皮膚疼痛感獲緩解。亞洲大學附屬醫院副院長、過敏免疫風溼科主任蔡肇基表示,吳姓男病患可能是農作的過程中,皮膚接觸到農藥而產生自體抗體,繼而出現全身性大面積水疱和潰瘍,因睡覺時容易壓到傷口,使他必須趴睡,造成睡眠品質低下,且除了背部潰爛成一片外,手肘關節處也陸續出現水疱,令他十分恐慌,不得不就醫治療。蔡肇基說明,天疱瘡是一種自體免疫疾病,發生率僅約20萬分之一,常見於中老年人,病因可能是體內淋巴細胞失調,自體抗體會破壞表皮細胞及細胞之間連結因子,因此皮膚會有鬆弛型水疱,破壞皮膚黏膜的正常結構,使得皮膚、黏膜發炎剝離起水疱,甚至潰瘍,若沒有及時治療,當引發全身性天疱瘡時,會有全身燙傷脫皮,容易血漿流失及受細菌感染,大面積脫皮還需住燒燙傷病房換藥治療,嚴重者會有繼發性感染,甚至死亡,一年內死亡率高達75%。蔡肇基指出,天疱瘡的症狀為全身性水疱、反覆性口腔潰瘍,及鼻黏膜水疱,多數患者以黏膜和皮膚症狀為主,因表皮細胞連結因子被破壞,皮膚會因用力擦,或用力壓而起水疱,水疱遭壓迫時會往外蔓延,疼痛無比,換藥時都需要注射嗎啡止痛,例如躺臥時的背部、手肘與衣服接觸處等,當小水泡破裂後,便會形成疼痛性潰瘍,嚴重時會使全身皮膚剝離,產生猶如大面積燒燙傷的情形。蔡肇基建議,由於天疱瘡發生原因不明,目前醫學上尚未有治癒的方法,臨床上只能依照症狀治療,未來仍有復發的可能,因免疫系統是會隨著環境變化的,故提醒患者應飲食均衡、規律運動並維持充足睡眠,避免陽光過度曝曬,才能降低復發的風險。
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2020-01-26 養生.聰明飲食
「最初的辣椒是不辣的」專家告訴你辣椒會辣的原因
【文、圖/摘自商周出版《種子的勝利》,作者索爾.漢森】豐富的滋味這種玻利維亞辣椒讓我們得以一窺原始辣椒可能的面貌,因為它們似乎停留在辣椒才剛開始演化出辣度的時刻。「我們知道最初的辣椒是不辣的。」諾愛拉說得很肯定。她指出,現在的品種無論多辣,都是從同一個不辣的祖先發展而成的。當初促使辣椒變辣的生態困境,似乎仍在玻利維亞上演,以致有些辣椒變辣,有些沒有。如果諾愛拉和她所屬的團隊能夠搞清楚那裡究竟發生了什麼事,他們就能了解辣椒為什麼會變辣,又是如何變辣的。就化學上而言,答案已呼之欲出。很久以前,科學家們就已經發現辣椒之所以會辣,是因為它含有「辣椒素」。這是一種由辣椒籽四周的白色海綿狀組織所製造的化合物,屬於專家所謂的「生物鹼」。這種化學物質和你之間的關係,可能比你想像的更親密。所有的生物鹼都具有以氮為主的相似結構。植物們把這些基本結構加以排列組合,便成了二萬多種不同的化合物。氮是一種很重要的元素,因為它是植物成長所需的重要養分,因此植物不會無緣無故把氮拿來製造生物鹼,通常只有在為了建立某種化學防禦機制時才會這麼做。而由於植物通常需要提防動物的威脅,因此所有的生物鹼幾乎都會對人產生作用;它們有可能具有辣味(就像辣椒素),但並不止於此。如果我們把幾種常見的生物鹼列出來,就會發現其中包括大家最熟悉的一些興奮劑、麻醉劑和藥品,比如咖啡因、尼古丁、嗎啡、奎寧和古柯鹼。然而,在玻利維亞,似乎很少哺乳類動物對辣椒(包括不辣的那種)感興趣,因此,對諾愛拉而言,真菌會長在辣椒種子上就更讓人覺得奇怪了。「一個會危害種子的真菌病原體,會對植物造成最強烈的淘汰壓力。」她解釋。「種子是它們的後代,攸關它們能否繼續生存。」換句話說,如果一顆不辣的辣椒種子受到了真菌的危害,它便有充分的理由發展出某種化學防禦機制。畢竟,沒有什麼事會比後代的生死存亡更加重要。諾愛拉透過一系列漂亮的實驗,證明真菌確實會殺死被它們感染的大半種子,而辣的種子的抵抗力,比不辣的種子高得多,因為辣椒素會使得多種真菌的生長速度減緩或停滯,無論在野外或實驗室的培養皿中都是如此,充分顯示辣椒素之所以形成,就是為了達到這個目的。但這項成功的實驗,卻引發了另外一個問題:為什麼有的辣椒不辣?如果辣椒素這麼管用,為什麼有的辣椒就像蘋果一樣一點都不辣?要解開這個謎團,我們必須回到那個方塊舞的比喻。辣椒素演化出來的過程,就像老鼠的牙齒變得更利、堅果殼變得更厚的過程一樣,是經過取捨的結果,只不過辣椒和真菌之間,上演的是一場看不見、卻一樣重要的戰爭。諾愛拉的研究顯示,辣椒和真菌會對彼此的改變做出回應:當真菌抵抗力增加時,辣椒就會製造更多的辣椒素,反之亦然。「這是一場共演化的軍備競賽。」諾愛拉下了這樣的結論。但這樣的競賽,會使雙方付出沉重的代價。真菌要抵抗辣椒素,就不能快速的生長,這會讓它在辣椒以外的環境中處於明顯不利的態勢。對植物而言,製造辣椒素會干擾它們保水的能力,會減少它們在乾燥的天氣中所生產的種子數量;更重要的是,這會消耗一部分能量,使得它們無法在種皮中製造足夠的木質材料,使得種子比較容易被螞蟻掠食。凡此種種都對它們非常不利。不過,這些因素只有在特定的狀況下,才會產生影響。這提醒我們:共演化的結果,不僅取決於一起跳舞的夥伴,也取決於舞台的地點。玻利維亞的大廈谷(Gran Chaco)地區綿延三百公里,橫跨各種地形,包括乾燥的稀樹草原、仙人掌地帶,和靠近巴拉圭和巴西邊界的潮溼山林。諾愛拉和她的團隊在試吃了此區各種地形所生長的辣椒之後,很快便發現了一個模式。「在雨量多的地區,所有的辣椒都是辣的。」她告訴我。「但在雨量愈少的地區,辣椒也愈不辣。」在潮溼的森林中,由於真菌和昆蟲(它/牠們會在果實之間傳播真菌)眾多,因此辣椒如果提高種子的辣度,明顯對自己有利。但在乾燥的環境中,真菌較不容易生長,同時植物面對缺水的壓力,如果提高種子的辣度,將會對它們自己造成負擔。由此可見,辣椒種子是否會變辣,乃是植物衡量雨量、昆蟲、真菌和辣椒素的製造成本等因素,在各種利弊得失之間做取捨的結果。這也可以說明,辣椒的祖先在經歷氣候、生長地或產地的改變之後,為何會從不辣變辣。當環境變得潮溼、充滿黴菌時,辣椒就以辣味來回敬。大多數的香料都不可能像辣椒那樣,成為諾愛拉和她的同事們仔細研究的對象,但這個有關辣椒素的故事,大體上顯示了植物演化出辛香風味的過程。或許有一天會有人從事類似的研究,解開肉豆蔻核仁和肉豆蔻皮中的肉豆蔻醚,或黑胡椒中的胡椒鹼背後所隱藏的謎團。我們眼中的這些「辛香風味」,其實是植物和它們的對手,在一場錯綜複雜的共演化之舞中,所發展出來的東西。如果這樣的關係不存在,則全世界的料理都會變得淡而無味。
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2020-01-19 科別.皮膚
北市聯醫/求診帶狀疱疹病患接連 多無季節之分
帶狀疱疹沿著神經節分布,使神經發炎、受損,除了長水泡以外,還會造成令人難耐的疼痛。台北市立聯合醫院中興院區皮膚科主任潘企岳表示,帶狀疱疹的治療主要有三個目標,抑制病毒、緩解疼痛以及避免傷口感染。潘企岳表示,帶狀疱疹就診患者不少,且沒有季節性的分別,以中興院區為例,一天大約都有三至四位病人求診,甚至一個接一個。但是帶狀疱疹的治療相對單純,以開立抗病毒藥物為主要治療手段。由於現在健保開放給付條件,只要病患的水泡繼續增加,表示病毒還在增生,便會給予抗病毒藥物。疼痛緩解主要依據病患的疼痛程度給藥,輕微時主要使用一般的消炎止痛或退燒止痛藥,若是發生神經痛或是中度疼痛,則使用Neurontin、Pregabalin等緩解神經痛藥物。嚴重疼痛的病人,則會視情況給予嗎啡類藥物。針對神經痛,潘企岳也會建議病患服用維生素B12,有助神經修復、緩解疼痛。至於皮膚水泡,潘企岳表示,通常病人痛到不太會去碰觸水泡,因此不容易破。但為了使水泡較快收乾癒合,若病人不排斥擦起來糊糊的感覺,有時也會開立外用痱子膏。水泡要是不小心破掉,則會開立外用抗生素,避免造成續發性感染。