2021-06-27 該看哪科.百病漫談
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2021-06-27 該看哪科.百病漫談
解決急診大塞車 健保署長李伯璋:研擬使用者付費
急診是急重症的第一線,一旦發生突發事故,急診就如同戰場,湧入大量病患,藉由醫護人員的快速應變和分類,讓病患在最短時間獲得醫療診斷。然而,民眾為求快速就醫而濫用急診、造成急診壅塞的情形,一直為外界所詬病。民眾使用急診多數是哪些科別,真的有許多輕症患者湧向急診嗎?今天的「聰明就醫×健保大數據」,深入分析急診就醫數據,了解國內醫療現場實況,也為民眾建立正確的急診觀念。根據107年到108年的健保資料,急診前十大申報案件及順序排名並無太大落差,一直是其他不明原因發燒、腹痛及骨盆痛、頭暈及目眩、未明示非傳染性胃腸炎及結腸炎、喉嚨痛及胸痛、肺炎、腕部手部及手指開放性傷口、頭部表淺損傷、泌尿系統其他疾患、急性上呼吸道多處或未明示感染在榜上。109年急診數量大幅下降,呼吸道感染退出前十大。但值得注意的是,一直在五、六名徘徊的「肺炎」,109年卻掉到第十名,而原本一直處於第十名的「急性上呼吸道多處或未明示感染」,則完全不見蹤影。除了排名順序略有更動外,整體案件數在109年也大幅下降,以第一名的案件來看,107和108年分別為44萬2,638及48萬7,171件;109年則為36萬3,368件。想「馬上看診」的民眾,排擠真正需要急救的病患。健保署長李伯璋表示,理論上急診就是搶時間,讓急迫的疾病可以快速獲得處理。然而一旦有些人不願在門診等待,為了「快一點」看到醫師而跑到急診,真的需要搶救的病患就會受到影響。就像近期新冠肺炎升溫,許多民眾湧向急診篩檢,但急診人力固定,急診馬上就「爆了」。針對這種「等不及」看病的情況,現行以開設「門急診」,將門診人力調到急診來因應。但李伯璋認為,這只是不得不的作法,這樣扭曲的醫療生態,正是醫療改革的重點。而急診整體案件數可能受新冠肺炎疫情影響,在109年大幅下降。李伯璋認為,或許可等到疫情結束後,扣除篩檢人數,檢視有多少病人需要看急診,當作未來真實的參考數據。控管急診人數,需從民眾「使用者付費」著手。但得到真實數據後如何控管人數,不讓民眾往急診塞?不只是醫療端的問題,也必須從民眾端著手。李伯璋說,有時候制度除了道德勸說的方式,也需要強制才有辦法改變,「就像現在民眾不戴口罩就開罰一樣」,若民眾到急診要付很大代價,自然就會有感。他表示,不要把所有問題都壓在醫療體系,「這樣醫療體系也很無辜」。因此等疫情過後,希望往使用者付費的方向去做,才有辦法真正改革。獎勵方案六度修正,確保重大疾病照護品質。而為解決急診雍塞,衛福部除了在99年公告急診五級檢傷分類基準,快速檢定病人病況危急與嚴重度外,健保署也在101年推出急診品質提升方案,並在108年做了第六度的修正。其中為確保重大疾病照護品質,訂出四大重大疾病,包括急性心肌梗塞、重大外傷、嚴重敗血症、到院前心跳停止(OHCA)分別訂定需在一定時間內接受必要處置,並給予獎勵。然而急診除了民眾自行就醫,也包含緊急醫療派案的病患,這樣的指標對於肩負重任的醫學中心或是區域醫院來說是否不公平?李伯璋表示,健保長久以來都是獎勵方案,且訂定許多指標來「管理」。然而急診病人變數很多,包括暫留時間、病患能否存活出院等,都不是掌握在醫院手上,這樣的評比確實很難。他說,雖然短期內難以針對品質提升方案進行變動,不過健保署現在也思考,如何提升急診必要醫療行為的點值,例如提升CPR的支付點數,讓第一線醫師不用擔心費用被核刪,放心對病人施以治療,不要再發生過去「急救CPR比按摩還便宜」的現象。
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2021-06-27 該看哪科.百病漫談
各種檢查不必等 急診好划算?醫提醒:感染風險高
台灣的健保讓所有人自豪,但太過便利的同時,急診醫療資源屢傳濫用危機,小病掛急診屢見不鮮。健保署統計,近年平均每年急診就醫人次約六百萬至七百萬,但不時有急診醫師分享,曾經遇過棉花棒棉絮掉進耳朵跑來掛急診的案例,甚至有孕婦因上班時間無法配合產檢,跑來急診找醫護幫忙,讓急診醫師十分無奈。部分民眾愛衝急診,費用只多一點,能立刻抽血、照X光、打點滴。台灣急診醫學會榮譽理事長、台大醫院急診醫學部外傷及毒物科科主任方震中說,以往講的急診壅塞,是output出問題,需要住院,但沒有病床,只好留在急診,又因急診無掛號限制,當然會有壅塞問題;近期新冠肺炎所造成的急診壅塞,則是「input」出問題,一大群人湧入,超乎急診負荷量。許多以醫院為題材的影集片段,總會有病人一被推進急診室,蜂湧而上的醫護畫面。亞東醫院急診醫學部副主任范傑閔說,如此緊急的病患,一天不到一成,「急診可以抽血、照X光、打點滴,有民眾認為,錢負擔多一點點而已,乾脆來急診 。」臨床觀察,的確有民眾拿出去吃五星級飯店自助餐吃到飽的「精神」,覺得急診雖然掛號費與部分部負擔較高,但還是「物超所值」。急診醫師非全能,只能揪出病患潛在的「炸彈」。但范傑閔提醒,急診由急診專科醫師負責,急診專科醫師雖是全科醫師,需具備各科知識,但並非全能,尤其現在分科精細,急診醫師無法處理所有問題,急診專長是負責挑出潛在「炸彈」,揪出誰是有緊急狀況要處理的患者,再把經判斷情況較不危急的病人,下一步送往哪個門診醫治。「急診壅塞就像交通規則。」方震中比喻,民眾就像駕駛,急診醫師負責指揮交通,衛福部健保署是定調交通規則的人。如果紅綠燈失靈,民眾開車都可以往大醫院,當塞車時(急診壅塞),急診醫師雖然忙碌,受害的卻是等紅燈的民眾。民眾不信任中小型醫院,壅塞的永遠是幾家大醫院。為何台灣急診容易壅塞,方震中認為,民眾對於中小型醫院不夠信任,擔心規模小的醫院醫療資源不足,導致部分醫院病床閒置。范傑閔則指出,國人就醫便利,大多數人住家附近都有醫院,就醫「可近性」高,急診容易塞滿病人。而民眾的就醫觀念也需要加強,醫師常常詢問非危急狀況的病人,為何不去診所?民眾回答:「診所不可以打針,但打針比較快好,所以我一定要來急診。」范傑閔補充,在大眾觀念沒有被導正的清況下,常常分不清楚哪時候要看急診,什麼狀況要看門診,分不清哪一科別,在疑惑的狀況下,就選擇來看急診。掛急診,不代表能較快看到醫師。掛急診真能早一步見到醫師嗎?范傑閔以亞東醫院為例,過年時患者人數爆量,平常20分鐘可以獲得醫師診治,但過年時拉長到一小時。民眾到醫院有院內感染風險,醫護多不希望病人在急診空間裡面停留太久。國際間有解決急診壅塞的成功案例,方震中說,韓國也有健保,當年MERS在韓國發生院內感染,韓國政府採強制轉院制,若有住院必要者即收治,病患若僅需中小型醫院治療就協助轉院,拒絕者需負擔醫療費用,開始強制轉診後,急診壅塞就消失了。至於民眾就醫分級觀念的強化,范傑閔呼籲,健保署、國健署應該提升民眾自我保健知識。他分享,急診以往常被得流感的民眾塞爆,但新冠疫情之後,「流感不見、腸病毒變少」,這都是政府常在宣導,戴口罩、勤洗手,別去壅擠公共場所的成果,盼政府落實宣導,請民眾分級就醫。
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2021-06-27 該看哪科.百病漫談
急診沒有比較快!數據顯示醫院愈大等待時間愈久
台灣就醫自由,未經轉診也可以直接去醫院,因此越大越知名的醫院,急診等待的人愈多、需要等愈久。泌尿道與肺炎診斷明確,可能需安排住院,等待時間長。健保資料顯示,過去三年在急診平均暫留最久的前五名都一樣,以肺炎等11小時(108年)居冠,其次為泌尿道疾患9小時、不明原因發燒8小時、暈眩和腹痛則約停留5小時,去年受到疫情影響,大醫院急診大減一、兩萬人次,這前五名平均暫留時間也只縮短30分鐘到一個半小時。台大醫院急診醫學部主任黃建華表示,暈眩和腹痛,急診需要時間進行鑑別診斷,若非腦中風或其他需要住院的大病,通常稍事休息、服藥治療就可以回家。泌尿道疾患和肺炎是較明確的診斷,可能需要安排住院,就可能得花8到10小時等病床,等待期間可以做檢查、觀察、治療。黃建華表示,同樣要等住院,泌尿道疾患常見問題是結石,需要緊急開刀或是碎石,外科病床流動比較快;但肺炎要等的是平均住院時間長、病床周轉速度慢的內科病床,就要等比較久,在急診等待的時間,就會開始進行拍痰、每6到8小時打一次抗生素等治療。急診停留超過24小時,都是等待住院,比率高顯示病床滿。為了鼓勵醫學中心減少壅塞,健保署以病人停留超過24小時的比率作為指標,比率較高的前十名介於13.9%到5.7%之間,台大醫院13.7%居第二,僅次於台中榮總13.9%。黃建華表示,在急診等超過24小時都是要住院的,台大醫院這個數字高,是因為病床常是滿的,因為台灣民眾就醫不受限制,各層級醫院之間費用差距不大,民眾就醫習慣集中到某些醫院,連門診病人都有很多要安排住院,例如癌症、心血管疾病,急診醫師必須在病人等待期間,盡量提供好的照顧。健保署也計算了急診重大疾病病人六小時內轉進加護病房之人次、檢傷一二三級病人八小時內轉入病房之比率,作為急診效率指標。黃建華表示,重大疾病六小時內轉入加護病房人次,可視為醫院急重症量能,也可看出重症就醫的集中度,像是台大醫院、中國附醫、彰基,重症集中度高。檢傷一到三級病人八小時內轉入病房的比率,可視為醫院整體量能,與佔床率高度相關,像台大醫院佔床率常高達九成,醫院幾乎是滿的,就算內部流程運作順暢,此比率能拉高的空間也有限。防疫措施讓急診患者減少,但支援快篩影響急診量能。黃建華觀察,去年受疫情影響,民眾、防疫措施做得好,所以流感、肺炎等呼吸道傳播疾病的急診病人大幅減少。疫情也使民眾健康意識高漲,腎臟病、糖尿病等慢性病控制不佳而送急診的人也變少。今年因為三級警戒,民眾少出門,連意外事故的比例也較低,至於發燒、上呼吸道症狀、肺炎,因有分流,處理速度變快,但反觀其他疾病,因住院前都要先做PCR檢測,流程反而變慢。醫改會董事長劉淑瓊表示,今年雖然急診就醫人次減少,但醫院同時也降載、分艙分流,加上入院前要求篩檢,急診醫病雙方的身心負擔還是很大。劉淑瓊指出,許多急救責任醫院被強制要求開設快篩站,輕症、無症狀、求心安的民眾都前來篩檢,急診的輕重症分流被破壞,交叉感染風險更大。急診醫師為了支援篩檢,光是穿脫防護裝備就要花很多時間,急診的量能也大受影響。她提醒,疫情期間更要落實醫療資源的分配原則,將快篩、接種疫苗、領取慢箋等醫療服務回歸社區基層醫療,才能將醫學中心及急診資源留給最嚴重、最需要醫療的人。
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2021-05-05 新冠肺炎.預防自保
獎勵通報!找一例陽性診所賞金一萬、採檢單位五千
華航諾富特群聚事件延燒,早於四月中就發病的諾富特房務主管,自行就醫三次才確診,中央流行疫情指揮中心指揮官陳時中都說,這顯示通報送採檢警覺性不夠,但基層診所卻喊冤說,病人如實回答TOCC(旅遊、職業、接觸、群聚史)才是關鍵。對此,指揮中心今祭出對策,指揮官陳時中宣布,即日起只要是經基層院所建議轉診採檢而確診,就發給診所通報獎勵金,每例一萬元,採檢院所也可獲得五千元獎金。中央流行疫情指揮中心指揮官陳時中表示,國內近期發生航空公司機師感染及本土COVID-19感染疫情,考量COVID-19感染個案臨床症狀多屬非特異之發燒或呼吸道症狀,為強化基層院所與指定社區採檢院所分級醫療服務,即日起,基層院所將建議採檢對象轉診至指定社區採檢院所採檢,並經主管機關證實檢驗陽性者,依「執行嚴重特殊傳染性肺炎醫療照護及防治發給補助津貼及獎勵要點」及「傳染病防治獎勵辦法」發給確診病例通報獎勵金。基準說明如下:一、民眾前往基層院所(非指定社區採檢院所)就醫時,經醫師依其症狀及TOCC問診(如詢問旅遊史、職業別、接觸史及是否群聚)等研判為建議採檢對象,開立電子轉診單,安排轉診並向所在地直轄市、縣(市)衛生局完成通報資料,經轉診至指定社區採檢院所採檢且檢驗結果為陽性者,發給開立轉診單之基層院所確診病例通報獎勵金,每例新臺幣10,000元。二、依「傳染病防治獎勵辦法」第5條發給醫事人員嚴重特殊傳染性肺炎確診病例通報獎金,每例新臺幣10,000元。另指定社區採檢院所於接受基層院所建議採檢之轉診個案完成採檢,且檢驗結果為陽性者,並於電子轉診平臺回復轉診個案處理情形,發給指定社區採檢院所協助轉診個案採檢獎勵,每例新臺幣5,000元。三、前開獎勵對象為主動發現並通報確診個案之醫療院所,排除入境時經由發燒篩檢、症狀評估,或於接受居家檢疫、集中檢疫、居家隔離期間出現症狀,或屬檢疫/隔離專案對象,經指揮中心/衛生單位安排採檢確診;檢疫期滿/出國等需要,自費採檢確診;流感重症陰性個案檢體回溯檢驗等之確診個案。中央流行疫情指揮中心表示,為落實醫療院所分流就醫及病人適當安置,指揮中心已建立COVID-19社區採檢院所共165家,民眾若有疑似症狀時,應優先至指定社區採檢院所就醫評估採檢;若至基層院所就醫,經評估符合採檢對象,則請醫療院所於健保署電子轉診平臺開立COVID-19建議採檢對象轉診單,並衛教民眾於24小時內儘速至社區採檢院所就醫。另籲請醫療機構落實詢問患者TOCC,如是否有進出高風險場所或職業之暴露風險、是否曾至公告確診個案之活動足跡等,並加強疑似COVID-19個案通報採檢,以及早發現可能個案,共同保障國人健康。
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2021-05-01 醫聲.院長講堂
中山附醫總院長蔡明哲/ 在美國接受外傷訓練 返台投入急診醫療,推動緊急救護
中山醫學大學附設醫院總院長蔡明哲,是急診醫學與外傷醫學權威醫師,30年來大力推動國內緊急醫療救護系統、建立消防體系救護制度等,打造中山附醫成為重視「急、重、難、罕」醫療的醫學中心。被派赴美接受外傷訓練 去年八月升任中山醫學大學附設醫院總院長的蔡明哲,是國內第一批出國接受急診醫學與外傷醫學訓練的種子醫師,返國後即投入急診醫療、外傷教育的導入,積極推動緊急醫療救護系統。蔡明哲先在衛福部桃園醫院接受一般外科訓練,有感於急診醫學與外傷醫學有很大的進步空間,所以在成大醫院擔任主治醫師時,被派往美國接受外傷訓練,特別是到院前緊急醫療救護。到消防隊教急救技術回國後,他開始推動緊急醫療救護系統,自1993年起十多年來,擔任種子教官的他到各消防隊教急救技術,分享美國經驗,建立消防體系救護制度,培育很多消防緊急救護人才,讓台灣的救護技術與歐美並駕齊驅。蔡明哲舉例,像新冠肺炎確診者或陽性個案都是藉由緊急醫療系統送到醫院,這讓台灣醫院、民眾免受病毒攻擊,靠的就是台灣有這套系統建立,結合衛生、消防單位、防疫計程車等,才有這樣的成績。2010年蔡明哲從成大退休,回到母校中山醫學院服務,除了急診醫學臨床工作,也擔任醫學系系主任、醫學院院長,他把過去30多年行醫的經驗和預防醫學的體會與學弟妹分享。建立到院前救護制度他在去年八月升任中山醫學大學附設醫院的總院長,仍不忘情於繼續從事醫學教育跟醫療管理工作。「培養人才、醫療管理、醫學教育與傳承」是他目前重要的工作。「急、重、難、罕」是醫學中心在健保制度中的核心角色、分級醫療的任務,與基層醫療為夥伴關係。蔡明哲在中山附醫不僅從事急診、到院前救護制度建立,也引進肺癌團隊、兒童癌症與血友病團隊等進駐,顯示醫院對於急診、重症、癌症與罕病的治療非常重視。引進AI建置醫療大數據目前中山附醫結合人工智慧、醫療研究與臨床服務,引進國內外AI系統,建置醫療大數據。蔡明哲說,可在0.1秒內運算出院內電子化病歷初步結果,醫師有這樣的利器,容易找到研究方向,AI的導入讓研究與臨床獲益,並且與國際一流醫院醫療資料比較,提升醫療水準。蔡明哲小檔案年齡:62歲專長:消化外科、急診醫學、創傷、公共衛生、災難醫學、流行病學、國際人道援助現職:中山醫學大學附設醫院總院長、中山醫學大學副校長學歷:中山醫學院醫學士、哈佛大學公共衛生學院公衛碩士、中山醫學大學醫學博士給病人的一句話健康是每個人的權利,保健是每一個人義務。如何讓自己保持健康,把寶貴醫療資源留給生病、特別是重症病患,這樣台灣的健保、醫療才能走得長、走得遠。
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2021-04-25 該看哪科.婦科
健保大數據/骨盆腔發炎為何多集中在三、四十歲階段?
台灣每100個女性當中,就有8個人在一年內曾因骨盆腔發炎而透過健保就醫,比率不低。女性的骨盆腔為什麼會發炎?為何年齡層多集中在三、四十歲階段?今天「聰明就醫×健保大數據」分析每年近百萬患者的就醫數據,作為女性朋友相關問題的就醫參考。健保署署長李伯璋表示,從每年將近一百萬名女性的骨盆腔發炎就醫資料,可以看到女性因步入戀愛、結婚、生子等不同人生階段,開始承擔骨盆腔發炎的健康風險。也可以看出台灣衛教知識的普及、健保分級醫療制度的適切分工,有需要的女性都能獲得有效的治療。計畫生育、性生活活躍,患者以年輕女性居多。李伯璋表示,年輕女性性生活比較活躍、計畫懷孕,較容易有骨盆腔發炎的問題。不過近年少子化趨勢明顯,年輕人不願意生小孩,避孕做得更徹底,有骨盆腔發炎的女性因此逐漸減少。李伯璋表示,女性如果下腹疼痛,有可能是骨盆腔發炎,也可能是泌尿道系統發炎,因為兩者構造很接近,因此醫師會需要進行鑑別診斷。正常的膀胱裡面是無菌的,陰道則是平常就有一些細菌,若進行尿液檢查,可以排除泌尿道系統的問題,再進一步透過內診、超音波等檢查,確認是不是骨盆腔發炎。台灣婦科診所多,就醫可近性高。李伯璋表示,這些都是基層診所就可以進行的檢查,台灣有不少診所特別專精於婦科,就醫可近性很高。女性只要稍有不舒服,通常都能及時在自己熟悉的婦產科診所,進行必要的檢查、接受恰當的治療,例如抗生素的療程。少部分病情比較嚴重的女性,也可以透過基層診所轉診,到大醫院接受腹腔鏡或是手術引流等治療。抗生素拿三天藥,記得要回診走完療程。說到抗生素療程,李伯璋表示,很多民眾在診所就醫,只拿到三天份的藥,會以爲這是健保署的規定,其實不然。抗生素的療程通常以七天到十四天為一個單位,只拿三天藥是不夠的,需要再次回診,才能走完療程。只是,如果很多人吃完三天的抗生素,自認改善而沒有回診,療程沒走完,細菌沒殺乾淨,生命力強悍就像「打不死的蟑螂」,除了可能反覆發炎,也可能會增加群體的抗藥性。那麼,為什麼診所通常一次只開三天藥呢?李伯璋表示,其實就算院所一次開七天抗生素,健保也會給付。但是,因為西醫基層的總額是固定的,如果申報越多點數,點值就會下降,基層總額為了穩定點值、進行內部管理,透過「簡表申報」的方式,藥品費用一律固定三天申報66元,不多也不少。如此不但能夠穩定點值,藉由回診,診所也能多獲得一次的掛號費。骨盆腔發炎患者,在診所就醫就能得到妥善治療。李伯璋重申,醫師可以視病人病情治療需求,決定用藥天數。依據全民健康保險醫療辦法的規定,健保給付的處方用藥,是每次以七天份用量為原則。如果屬於慢性疾病,病情穩定,也適合長期服用相同藥品,醫師可以依照病人的病情需要,一次給予30天以內的用藥量,或開立三個月的慢性病連續處方箋。李伯璋表示,骨盆腔發炎的病人,絕大多數都在基層就醫,就能接受到很好的治療,顯示台灣各層級醫療院所的醫療品質都是很高的。健保署也持續在部分負擔、論人計酬等改革方向上不斷努力,希望引導民眾小病到基層,大病才到大醫院。落實分級就醫、提升健康識能,成就健保永續。李伯璋說,健保署也支持各層級院所垂直整合,民眾就近到診所就醫,也有醫學中心作診所的醫療備援,希望民眾對於地區醫院和診所有信心,相信厝邊好醫師。此外,健保署也透過持續壯大健保快易通App及健康存摺,提升民眾的健康識能和醫療成本概念,選擇落實分級醫療的就醫行為,希望醫病雙方共同達成醫療人員不過勞、醫療品質提高、健保永續的美好願景。疾病小檔案骨盆腔發炎骨盆腔內器官的發炎疾病(Pelvic inflammatory disease,PID),指的是女性生殖系統(包含陰道、子宮頸、子宮、輸卵管、卵巢等)發生細菌感染,導致發炎,是常見婦科病症之一。
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2021-04-21 新聞.健康知識+
就醫不可不知潛規則!蒼藍鴿醫師:診間沒主動提這13點,恐變「流水式看病」
相信「等了半小時,進去診間卻只有五分鐘」是許多人看醫生的經驗。許多人會因此而抱怨,卻很少人會再進一步想:如果一個人看五分鐘,我都要等半小時了;那一個人看十五分鐘,豈不就等到天荒地老?如果像牙醫治療病患一樣,每個人二十分鐘起跳,那恐怕連診都要走向全面預約制度,屆時身體不適而臨時想加掛都有困難。健保制度下的醫療生態:病患如何自保?在全民健保的制度下,相對便宜的醫藥費、極高的醫療可近性、 不確實的分級醫療制度、再加上看病喜歡「貨比三家」的民眾,造成醫院及部分診所的門診流量非常的高。一個早上、下午或晚上的診,病患數量動輒二十至三十人以上。簡單的算術就可以得知:一診三十人,每位病患五分鐘,就至少一百五十分鐘,也就是快三小時的看診時間。如果一位病患看十分鐘,看診時間就會超過五個小時, 也因此早上的診常看到下午,下午的診常看到晚上。患者等到不耐 煩,醫師更是身心俱疲!當然會有人問,既然時間有限,為何不限制病患掛號人次,以保障每位病患的看診時間呢?各位也別忘了,現在的醫療越來越「財團化」,大部分醫師都是受雇在醫院體系或診所體系下,是財團的「搖錢樹」之一。既然是受雇者的角色,自然就會被高層要求績效,有些醫院甚至會訂出績效未達多少就扣薪的標準。在這種背景下,許多醫師也是左右為難。既想要多花一點時間回答患者的問題,卻又受制於高層對於績效的規定。面對這樣的醫療生態,民眾該怎麼辦?我的建議是:找到自己信任的家庭醫師,固定回診,減少「逛診所」、「逛醫院」的頻率。會給這樣的建議,可以從幾個層面來談:第一,長期固定看相同的醫師,醫師會對這位病患的身體狀況有較佳的掌握度。第二,由於建立起信任關係,雙方會有比較好的互動,對於患者的疑問也比較會詳細解釋。第三,有些疾病一開始並不容易診斷出來,例如初期的闌尾炎,肚子痛的症狀會跟腸胃炎類似,並不容易準確判斷。因此若患者吃了幾次的藥沒有好轉而回診,原本的醫師就會升起警戒心,往其他症狀相似的鑑別診斷思索,因此正確診斷的機會便大大提升。但如果對第一位醫師不信任, 而改找其他醫師的話,第二位醫師因為不了解疾病一開始的表現及治療反應,變成一切又要重新檢查,對病患未必是較好的選擇。與醫師對話的重點:這些資訊務必讓醫師知道!在美國,一位醫師可以花上二十分鐘以上的時間診察病患。數年前在美國實習的時候,我曾跟過一位資深神經科醫師的門診,第一次 見習國外醫師門診的所見所聞令我大感不可思議。首先,診間的護理師會先請病患前往診間等候,診間裡是沒有醫師的。醫師一到約定時間,會從辦公室前往診間診治病患。見到病患後首先是美國式的噓寒問暖,接著醫師並不會直接切入問診,而是跟患者聊聊最近的狀況如何,工作還好嗎?家庭關係是否和睦?會不會感到龐大的壓力之類?接著才會開始詢問患者有什麼不舒服,之前的服藥情形以及過去病史等等。事後我與主治醫師閒聊的過程中,才驚覺這些看似普通的「閒話家常」其實是大有意義。醫師可以從閒聊中,旁敲側擊得知病患的生活型態是否健康,是否都有依照醫囑服用藥物,最近是否有其他因素(例如壓力)會讓患者的病情惡化等等。而在悠閒聊天的過程中,也可以自然而然地拉近醫病關係與信任感。但在台灣的醫療體制下,這樣冗長的「聊天式問診」自然不適用。然後在時間極有限的情況下,又必須要蒐集足夠的資訊以利正確的診斷,因此常會造就醫師對於患者沒有重點的「流水式表達」感到不耐煩。以下就是「流水式表達」的例子:門診時對不上的頻率。「醫師阿,我大概一個月前吃了生魚片,我懷疑那個生魚片不太乾淨啦,吃完肚子不太舒服,不過隔天就好了。接著是一個禮拜前啦,我朋友說他得了腸胃性感冒,上吐下瀉的,她說她吃了藥之後有比較好了,現在開始能吃一些正常的東西。啊我也不知道是不是被朋友傳染耶,最近幾天也覺得肚子不太舒服,是沒有到拉肚子,可是大便就稀稀的,醫生啊!我是不是被傳染到腸胃型感冒了?」這段落落長的流水式描述,其實醫生想要聽的重點就只有:「肚子不舒服合併稀水便,持續_天(患者沒提到精確數字),疑似有接觸史。」但是一般人不了解醫學訓練的邏輯,醫師又沒有足夠時間與患者百般閒聊,因此常發生病患說話說到一半被醫師打斷的情景(這又是一個常見的「沒醫德」事發現場)。久而久之醫病關係逐漸緊張,也是可預期的事了。那麼看診時,到底該提供那些資訊,才會最對醫師的頻率,進而協助醫師做出最迅速正確的判斷呢?請參考下列的問診資料清單:問診資料清單參考每位醫師問診都有不同的方式與風格,但基本上都是為了要獲取以下重要資訊: 主要症狀:例如上腹絞痛 持續時間:已經持續三天了(資訊越清楚越佳) 期間變化:這三天來越來越痛 誘發因子:疑似被他人傳染 加重因子:飯後會更痛 緩解因子:少吃東西就會改善 伴隨症狀:噁心、嘔吐、拉肚子關於主要症狀的部分,醫師常會詢問相關的資訊,例如疼痛位置、疼痛頻率、疼痛強度、疼痛性質、疼痛轉移等等。而除了這次疾病本身,有以下資訊也務必讓醫師知道: 重要家族史 重要過去病史、住院史 目前用藥 藥物過敏史 菸、酒、檳榔使用習慣 近三個月特殊旅遊史、疾病接觸史貼心提醒:這個表格並是不要讀者記起來,而是傳達「醫師到底想要聽什麼」的概念,在就診前只要稍微整理相關資訊,再順著醫師的提問給予相應的回覆即可達到醫病良好的溝通。書籍介紹書名:蒼藍鴿醫師告訴你:90%攸關性命的醫學常識,沒有人教!作者:吳其穎 出版社:原水 出版日期:2020/07/16作者簡介/吳其穎現任:台大醫院兒科醫師、YouTube頻道「蒼藍鴿的醫學天地」創辦人(蒼藍鴿綽號的由來:作者在大學時期的電腦遊戲ID暱稱是「劍起滄瀾」,遊戲夥伴們稱呼為「滄瀾哥」,而「蒼藍鴿」就是這三個字轉變而來。)大七在醫院實習時,因為接觸的病患多了,漸漸覺得一般民眾與醫療專業人士的思維有非常大的落差。也許是在醫學院這個象牙塔裡待久了,有許多作者認為應該是社會大眾需要理解的醫學常識(例如:「流感」與「感冒」是不同的,因此流感疫苗對於預防感冒沒效),事實卻不是如此。以致醫護在跟每位病患及家屬解釋病情時,往往需要花很多的時間重複解釋相同的概念。再加上醫院裡的病患極多,醫師與護理師相對不足的情況下,往往會造成醫護人員不小的負擔。且國內教育對於疾病的「預防醫學」、「自我保健」及「迷思破解」並沒有太多著墨,因而決定於2017年3月在YouTube以及臉書創立「蒼藍鴿的醫學天地」頻道,以每週推出影片的方式,與國人分享實用的生活醫學小常識。由於影片生動有趣且深入淺出,獲得民眾熱烈討論與迴響。網友譽為「臺灣首位致力於衛教影片創作的醫師」。學經歷:國立台中一中畢業國立台灣大學醫學系畢業台灣醫師國考合格醫師通過美國醫師認證(ECFMG)新竹新民社區 失智症衛教講師新竹橫山衛生所 糖尿病衛教講師107年度健康旅遊防疫交流會 旅遊傳染病衛教講師台大醫院不分科住院醫師相關著作:《蒼藍鴿醫師告訴你:90%攸關性命的醫學常識,沒有人教!》延伸閱讀: 中老年人最愛的「慢跑」竟是肌少症兇手?有氧運動「1錯誤觀念」,讓你減肌又減骨質
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2021-04-12 名人.精華區
王正旭/健保部分負擔調整 應前瞻改革
健保費率於年初由4.91%調漲為5.17%,眾人目光便移焦到部分負擔改革。衛福部長陳時中近日受訪表示,部分負擔會以「小幅的提升、對分級醫療有幫助」為主軸。健保署長李伯璋也多次表示推動部分負擔是他的「一生懸念」。欣見衛福部改革健保、提升品質的決心,癌症希望基金會秉持與健保共好,提出淺見。分級醫療 避免資源浪費健保法載明,健保負擔醫療費用,民眾也要支付一小部分,是所謂部分負擔,目前分成門急診、門診藥品、門診復健/中醫傷科、住院部分負擔等四項,用意是醫療資源寶貴,不要輕易浪費。為避免民眾湧向大醫院就診,經轉診可支付較低額的部分負擔,例如經診所轉診到醫學中心,只須支付部分負擔170元;反之,直接到醫學中心,則須支付部分負擔420元。此標準設立初衷,奠基於希望民眾不要因小病而虛耗醫學中心資源,引導民眾到合適等級的醫療院所就診,也就是分級醫療。聚焦藥品 有不合理之處如今,衛福部希望調高部分負擔幫助分級醫療,但根據日前報載,衛福部提出調整方向似乎只聚焦藥品部分負擔;近日又看到李伯璋署長受訪表示「健保藥品部分負擔200元上限不變,一定金額以下擬免收錢」,此政策跟現行方案無太大差異,而目前基層診所以簡表申報健保費用,倘若實施100元以下藥品酌收40元,確實有其不合常理之處。但期待其他部分,包括檢驗檢查及醫療處置等費用,可以有更前瞻的改革方向。更重要的是,落實部分負擔政策是強調國民,包括醫療團隊及就醫民眾以負責任的態度珍惜健保資源。雙向轉診 提升民眾信任依據研究和以往幾次調整經驗,只有調高的前半年有些許效果,時間一久,民眾就醫並不以部分負擔金額作為主要考量,代表部分負擔不宜視為提升分級醫療的要角,分級醫療仍須落實雙向轉診、提升民眾對基層醫療信任、加強民眾健康識能,才能達到成果。回溯二代健保總體檢小組報告,內文明確指出,2012年收到的部分負擔占總健保支出8%,長期以來有「收不夠」的情況;到了2020年,部分負擔僅占健保支出6%,差距愈拉愈大,必須檢討改善。部分負擔議題討論許久,肯定衛福部在多方壓力下願意改革的決心。癌症希望基金會主張健保門診部分負擔應回歸健保法規範的定率,在轉診狀態下酌收20%,一來改善收不足的問題,也是最公平、依法有據的收取方式。根據基金會調查,若增加部分負擔,民眾更願意和醫療人員討論醫療處置的必要性以避免浪費,這也是我們最樂見的成果。但不可否認,如此可能加重民眾經濟負擔,因此須設定每次就醫及年度上限,作為配套。用在重症 以免因病而貧最後,調整部分負擔為健保所撙節的費用,應該用在重症患者身上,以減少重症患者經濟壓力。畢竟健保精神是集合群體力量,避免民眾因病而貧或因貧而病,如此改革,不僅能讓部分負擔調整依法有據,民眾也可以認同改革的必要性。
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2021-04-02 醫聲.數位健康
智慧醫院/智慧醫療升級 台中榮總遠距照顧榮家住民與腦中風患者
住在彰化榮家的林伯伯(化名)最近才從台中榮總出院回榮家,到了回診時間,從彰化榮家到台中榮總需約一小時車程。最近台中榮總因應退輔會「金字塔計畫」,推動遠距醫療,可為出院返回榮家的住民進行複診與追蹤,林伯伯直接在榮家與台中榮總家醫團隊連線,讓林伯伯免除往返大醫院的舟車勞頓。除了提供榮家出院複診服務,台中榮民總醫院埔里分院急診室,若接到腦中風患者需進行急性處置時,也可以啟動與台中榮總急性腦中風醫護團隊的聯繫,由台中榮總腦神經專科醫師透過視訊醫療推車、AR智慧眼鏡與遠程協作平台,利用5G網路,遠端接收現場病人影音狀況及數據,提供緊急處置建議,爭取時間。台中榮總積極發展智慧醫療、人工智慧、遠距醫療協作、虛擬實境教學等先進技術,台中榮總院長陳適安上任後,成立智慧醫療委員會,由重症醫學部主任吳杰亮擔任執行長,進行跨單位整合。透過中華電信支持,兩周內完成台中榮總、埔里分院和彰化榮家多點的5G布建,結合AIoT智慧物聯網AR眼鏡,落實遠距醫療諮詢。陳適安表示,希望透過資訊科技,克服時空障礙,擴大與榮家連結,建構中區醫療體系的遠距照護網絡,進而造福榮民和中部民眾。榮家住院複診追蹤由台中榮總家醫部主任許碧珊帶領團隊。彰化榮家主任史浩誠主任指出,從彰化榮家前往台中榮總需約一小時車程,利用這套系統能減輕榮家住民的舟車勞頓。台中榮民總醫院埔里分院院長徐尉慈、副院長蔡哲宏指出,偏鄉地區醫療資源相對匱乏的,透過遠距會診模式,藉由台中榮總神經內科專科醫師大力協助,讓急性腦中風患者的治療更臻完善,對於埔里地區的民眾,埔里分院醫師可提供在地化的即時醫療服務,藉由遠距專科會診協作,提供腦中風病人醫學中心等級無時差緊急醫療照護。「金字塔計畫」由退輔會主委馮世寬上任後推動,強化榮民三級醫療體系支援,落實國家分級醫療政策,讓榮民在榮家就可以獲得在地化優質,減少醫療後送。
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2021-03-28 新聞.元氣新聞
健保改革/部分負擔調漲 陳時中:讓民眾有感就好
討論多時的部分負擔漲定了。衛福部長陳時中接受聯合報專訪時表示,各界代表均認為,應該調漲藥品及檢驗費用部分負擔,才能減少不必要的醫療浪費,抑制不當的醫療行為,連醫界代表也贊成,因此目前朝向「讓民眾有感覺就好」,不會漲太多。 至於新制何時上路?陳時中說,「現在這個時間點不會」,正審視各種資料,選擇對弱勢影響最小方案。陳時中直言,自己一向反對以經濟手段來限制民眾醫療行為,因此反對調漲藥品、檢驗等部分負擔,現在之所以贊成,原因在於這項改革對於解決健保困境,確實可發揮一點效果。該如何調漲?陳時中說,「這就很為難」,每一個人都認為要漲,但漲到誰,誰就反對,因此新制上路前,須展開社會對話,達成一定共識。陳時中提出三大原則,首先,擬定配套措施,排除弱勢族群,不要影響他們的就醫權益,雖然這麼做,不見得合理,但仍必須做這樣的選擇,顧及弱勢族群,不至於形成就醫障礙。其次,希望調漲後,有助推動分級醫療,而不要妨礙分級醫療,例如,民眾至診所、地區醫院就醫,必須收取較多藥品部分負擔費用,醫學中心反而較低,這就會妨礙到分級醫療。 最後則是調升幅度拿捏,原則是「讓民眾有感覺就好」,不會到「感覺太多」地步,範圍包括藥品、檢驗費用,均需調漲部分負擔,訂出上限。
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2021-03-11 新聞.元氣新聞
獨/藥品部分負擔新制 擬維持一定免收額度
今年健保費率已調漲,衛福部與健保署正緊鑼密鼓討論部分負擔新制草案,原本免收的藥品及檢驗檢查部分負擔,都將開始按照一定規則收取,引起診所醫師及藥師擔憂造成民眾就醫障礙。健保署署長李伯璋今透露,昨天才與衛生福利部部長陳時中討論過,各界意見都納入考量、繼續討論。原方案藥品部分負擔最低要收40元,現研擬藥費在一定額度以下者,維持免收藥品部分負擔,另也考慮在某些部分負擔的收取規則,把地區醫院與診所放在一起,未來作法「一定會更好、讓分級醫療更到位。」李伯璋今出席肝病防治學術基金會「全民腹超十年計畫」記者會致詞時表示,今年健保雖然調漲費率,但仍比國際上的醫療費用低甚多。行政院院長蘇貞昌交代研議配套,衛福部最近要推出部分負擔新制,昨天他才跟部長陳時中討論過,「價格還是很低」,都是為了讓每個人都得到健保最大的照顧,希望社會大眾挺部分負擔,畢竟天下沒有白吃的午餐,健保需要永續經營。李伯璋離席前受訪表示,這次部分負擔方案,包括健保署所提的草案,以及各界踴躍表達意見,部長都很聽得下去,繼續朝務實方向討論。原方案藥品部分負擔最低要收40元,現在也考慮維持一定免收額度,至於額度是診所醫界建議的100元還是另有金額,李伯璋說,這還不能公開。另外,地區醫院其實是類似於「聯合診所」的概念,現在也考慮在一部分部分負擔新制,把地區醫院和診所放在一起考量。基層醫療協會理事長,台灣兒科醫學會副理事長林應然表示,協會曾行文向健保署表達意見,認為百元以下的藥品若要收取40元部分負擔「太沒道理」,如果新制低價藥增收40元,高價藥最多只收200元,好像懲罰不浪費拿低價藥的人,縱容浪費高價藥的人。林應然樂見現有研議方向,也支持開始收取慢性病連續處方箋的藥品部分負擔。因為慢箋藥不乏價格高昂者,應落實使用者付費,否則現在有些人為了免部分負擔而領慢箋,卻不珍惜藥品,很多都浪費掉。李伯璋說,健保總額有限,過去民眾就醫有浪費,醫界也會衝量,經費若跟不上,點值會被稀釋。核刪雖然可以穩定點值,但核定金額與申報金額之間,落差高達五百億,導致醫界需要實施「斷頭」等自主管理措施,對醫界也不公平。李伯璋表示,希望醫界、藥界、民眾都要認知到,一直衝量就是會造成這樣結果,不必要的浪費一定要控制下來,不能太理想化,否則錢從哪裡來?健保署研議新制,目標是要落實分級醫療,支持醫療體系不需要搶病人、創造病人,民眾也不會忘了醫療的價值,不再以「反正有健保就免錢」的心態去就醫。林應然提醒,如果未來部分負擔新制每一筆上限僅設在200元,還是太低了,因為有許多檢驗檢查的價格遠高於此,最高僅收200元也不合理,建議考慮依健保母法收20%部分負擔。
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2021-03-08 名人.精華區
閻雲/疫情後省思 深化醫界、資通訊界合作
以COVID-19疫情為契機,醫界與資通訊界之間的跨域合作,意外踏出令人欣喜的一大步。醫界自2000年基因解密以來,精準醫療得以開啟,藉由基因資訊指導個人化用藥與治療;同時也藉由健康大數據分析,再升級到精準健康。穿戴裝置 無法成為醫材在資通訊領域,電腦裝置日益輕便,雲端運算能力日益強大,足以鉅細靡遺地蒐集數據(data),轉化成資訊(information),再轉化成決策(decision)。業者從電腦(computer)發展出高速運算能力(computing),進一步樹立處理海量資訊的資訊學(informatics)。光纖、WiFi與5G等資訊傳輸技術突飛猛進,使大數據分析更兼具精準與速度。兩領域若能攜手前進,必然相得益彰,但實際上仍有障礙待克服。舉例來說,受到法規限制,測量心跳、睡眠等生理數據的穿戴裝置無法成為醫材,為醫界所用。大部分醫界人士對人工智慧分析仍感疑慮,在臨床上運用躊躇不前。疫情來襲 攜手面對新挑戰正當跨領域合作進展陷入瓶頸之際,適逢COVID-19疫情來襲,各國紛紛採取鎖國封城等隔離措施,迫使雙方不得不重新攜手面對新時局的挑戰。原本不少人認為看診須面對面,加上擔心雲端傳輸可能洩漏個資,對遠距醫療敬而遠之。然而因應疫情實施遠端醫療,居家隔離的民眾獲得寶貴的看病機會,對於面對螢幕看診不再抗拒。線上會診 需配套健保給付過去在醫院要召集醫師會診費時費力,疫情期間更是如此。如今透過線上會診系統,腦神經科醫師可在半小時內與放射科、病理科醫師連線,一同判讀雲端病例影像,直接聽取病人陳述後做出處置結論。如此不僅醫師受惠,病人也省下各科轉診時間,目前需配套的是健保的支持與給付。過去醫學中心不信任社區醫院與醫師,臨床試驗病人皆須親自到醫學中心服藥。如今因應疫情隔離需要,病人可拍攝服用藥物照片上傳雲端,填寫線上問卷,或到醫學中心指定的門診中心在指定醫師指導下服藥,即完成臨床試驗。醫學中心的洗腎病人因應疫情,也可彈性配合到社區洗腎中心,這一切讓醫界往分級醫療的理想更進一步。醫學倫理、法律責任仍待解決當然,醫界與資通訊產業之間仍有醫學倫理與法律上責任歸屬的課題,待疫情過後解決。疫情終將過去,但我們應從疫情中記取教訓,醫界應寬容面對新科技對醫療的幫助,資通訊界應尊重每一條通過臨床試驗的醫學準則,雙方去小異得大同,路才會愈走愈寬,才能為將來未知的新疫情做足準備。
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2021-03-06 醫聲.院長講堂
院長講堂/聯新醫院長張煥禎 社區醫療20年落實雙向轉診,讓病人更願意到診所就醫
聯新國際醫院近年在桃園快速發展,成為南桃園社區醫療、落實分級醫療、區域教學醫院的龍頭和楷模。總院長張煥禎25年來帶領聯新朝向多元化發展,並強調智慧科技醫療,提供跨界跨領域的醫療服務。第一個服務兩岸醫療集團聯新國際醫院的前身是壢新醫院,創立於1995年,2019年3月更名聯新國際醫院。在創院前,張煥禎早在1992年即成立聯新醫療集團,他是集團創辦人、也是總執行長。近年聯新國際醫院積極到大陸發展,成為第一個服務兩岸的醫療(師)集團。多年來聯新國際醫院朝向多元化發展,目標是經營很有水準的社區醫療教學醫院。張煥禎說,聯新一開始就走社區醫療路線,做了近20年,後來健保署推「雁行專案」-社區醫療合作推動計畫,聯新即以南桃園社區醫療群為基礎,攜手187家醫療院所,共同推動分級醫療,落實雙向轉診,堪稱是「飛行時數最久」的雁行團隊。每科要有一項南桃園最好「透過分級醫療,聯新國際醫院與診所合作,病人轉診過來,治療後還是可以回到原來的診所就醫,上下轉診都很方便,醫院也不用擔心營收下降。」張煥禎解釋,因為分級制讓病人更願意到診所就醫,在診所支持與總額分配制度下,醫院和診所高度合作量體會擴大,病人增加,醫院營收不致因此減少。為強化競爭力,張煥禎要求每科醫師,至少要有一項臨床或整合性醫療技術是南桃園第一,或是桃竹苗、台灣第一,每科要有一個項目是南桃園最好,醫師設定第一的目標後,醫院就要提供完整的設備和醫療環境。第一個成立運動醫學中心聯新國際醫院也是台灣第一個有運動醫學專科醫師、成立運動醫學中心的醫院,並有國家運動隊隊醫、管理師負責診療選手、民眾運動傷害的問題。2019年11月在上海開設了第2家運動醫學中心,2020年10月在台北開第3家,今年預計在台中及新北開設第4、第5家醫學運動中心。發展智慧醫療無圍牆醫院去年底台灣醫療科技展上,醫療科技格外受矚目。張煥禎率聯新國際醫院推出「以智慧醫療為基礎的無圍牆醫院」,展出智慧病房、無圍牆ICU、高端睡眠科技中心等主題,端出醫院成立25年成果,包括2019年成立的「智慧醫療實驗室」,將智慧科技導入醫療服務跨界跨領域結合,提供社區居民高品質、高效率的醫療照護。張煥禎小檔案年齡:64歲專長:腎臟病、高血壓、新陳代謝疾病、健康管理、家庭醫學科、運動醫學現職:聯新國際醫療集團創辦人兼總執行長、聯新國際醫院總院長、上海禾新醫院總院長、中華奧林匹克委員會副主席、中華民國擊劍協會理事長、亞洲華人醫務管理交流學會理事長、台灣運動醫學醫學會理事長學歷:中國醫藥大學醫學系畢業、長庚大學管理學研究所碩士經歷:台大醫院、長庚醫院兼任主治醫師、台灣家庭醫學會副理事長、桃園縣醫師公會理事長給病人的一句話找一個足以讓你信任的醫師,然後充分跟他配合
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2021-03-03 新聞.元氣新聞
藥品部分負擔至少40元?診所醫:三天藥才66元不符比例
健保署擬定調漲部分負擔,傳出藥費100元以下免部分負擔將取消,未來藥費300元以下都收40元部分負擔。基層醫療協會理事長,台灣兒科醫學會副理事長林應然表示,診所藥費以簡表申報,三天固定66元,依健保法規定收取20%部分負擔,應該是13元,若收取40元,勢必降低民眾在基層診所就醫意願,恐導致健康管理隱憂。林應然表示,現在民眾到診所就醫,除了掛號費,已經有50元部分負擔,這是為了落實分級醫療,在不同層級院所收取不同金額的基本部分負擔。站在減少浪費的立場,林應然贊同健保署針對較高價的藥品和高階檢查,收取部分負擔,但診所藥費以簡表申報,三天固定申報66元,這部分如果未來跟民眾收40元,比率相當高,接近六成。「這豈不是叫民眾不要看病,直接去藥房買藥?」林應然表示,有些民眾自己去藥局買藥,拿到一個夾鏈袋裝的散裝藥品,吃了以後不舒服或沒效,拿到診所來,民眾連藥名是什麼都不知道,醫師也很頭痛。林應然建議,未來的藥品部分負擔不應以40元為最低金額,應按照健保法第43條規定 「保險對象應自行負擔門診或急診費用之20%」,去推算民眾當次就醫最低的部分負擔金額,或是建議維持現行規定,即百元以下藥費以下免部分負擔。另外,林應然也指出,西醫基層診所積極投入家庭醫師診和照護計畫多年,收案超過574萬人,健保編列的預算卻沒有符合比例的提升,導致點值多年低於0.8元。過去一年西醫基層診所為防疫貢獻很深,積極通報找出許多病例,沒有從健保得到足夠的支持,總額協商中提案增加基層醫師的上呼吸道感染照護費,每件只希望提高六點診察費,最終核定的版本卻沒有通過,另基層醫師感到灰心和失望。對此,衛福部社會保險司司長商東福強調,部分負擔方案目前健保署研議中,還在討論階段,歡迎各界踴躍表達意見,衛福部一定會通盤吸收各界意見、納入考量,才會定案,務求確保部分負擔新制不會破壞分級醫療的精神。至於家醫計畫及總額協商,商東福強調,基層醫療非常重要,對於防疫、守護民眾健康的貢獻很大,不容抹滅,即需求也是衛福部致力於照顧的,因此部長核定的健保總額協商結果,已經高於付費者版本,健保不足之處,也裁定由公務預算去補充,今年總額雖已底定,未來每年度的協商仍會繼續努力。
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2021-02-23 新聞.元氣新聞
陳時中證實:部分負擔會小幅提升、不影響弱勢慢箋
媒體報導衛生福利部將提高藥品部分負擔,並開始收取慢籤與檢驗之負擔部分,金額從40元到200元不等,也將要求出國除籍者等待六個月或補繳保費才能復保。對此,衛生福利部部長陳時中今下午於中央流行疫情指揮中心記者會時,並未證實相關金額,只說「還需要詳盡討論」,部分負擔「小幅提升」和「幫助分級醫療」是未來兩大主軸。另外,低收、中低收民眾的慢性病連續處方箋都不會加收部分負擔。陳時中表示,過去曾經向全民報告過,健保改革會朝向三個方向,包括提升品質、負擔公平性、部分負擔改革。提升品質方面,衛福部會訂定六年工作計畫,藉由長時間的健保醫療給付安排,達到一個提升效率和品質的目的。至於負擔公平性,主要是針對停復保等海外人士的保險公平性,需要修法的部分,會在這會期提出。部分負擔部分,陳時中表示,概念是使用越多的人要共同負擔一些費用,已經有一些相關草案,還需要詳盡的討論,不過「小幅的提升、對分級醫療有幫助」,會以這樣的方向作為主軸。至於慢性病連續處方箋是否要取消免部分負擔?陳時中說,這部分的免收要不要取消,還在討論,但他肯定地說,低收和中低收都不會增加分擔的費用。衛福部社會保險司司長商東福上午受訪表示,衛福部還沒收到健保署研議的方案,預計最快要到三月下旬,健保會第一次開會前夕,才會有比較確定的方案內容。據了解,健保署今天會將所有資料上簽,衛福部這一、兩天就會正式收到。
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2021-02-07 新聞.長期照護
社區健康前哨站降低疾病機率 遠離長照風險
嚼食檳榔二十多年的59歲郭大哥很想戒檳,卻總是脫不了癮。某日他無意間來到「淡水馬偕紀念醫院馬偕健康日」,才知道醫院提供一系列健康促進活動,於是報名參加淡水社區醫學中心辦的社區戒檳班,終於順利脫癮,擺脫口腔癌威脅。他和太太相當感激,決定一起應徵醫院的社區志工,奉獻一己之力也獲得衛福部優良志工表揚,協助院方幫更多民眾的健康把關。淡水馬偕醫院社區醫學中心成立13年,深入社區做身心靈健康衛教。類似郭大哥找回健康的故事,13年來經常在北海岸的淡水、三芝、五股、蘆洲、八里等地發生,讓淡水社區醫學中心能有說故事的機會。淡水社區醫學中心於2007年成立,一開始由專業醫事人員進入社區提供民眾身心靈全人的健康促進活動、諮詢與檢測。之後有感於健康識能深植社區的重要性,開始逐步打造「在地人服務在地人」賦權永續的服務模式,至今共招募超過540位在地志工,不僅協助民眾追蹤三高、BMI與腰圍,也活絡了整個在地社區民眾健康營造的熱情。其成果不只獲得多項國內外大獎,這個社區健康營造網絡組織也得到SNQ國家品質標章認證。「哪裡有需要,就往哪裡去。」馬偕紀念醫院副院長洪大川說,這是馬偕博士的醫療傳道精神,而淡水是大台北地區相對老舊的城鎮,交通與就醫不便,成立社區醫學中心的目的是希望能發展以社區為基礎的健康促進服務,提高民眾健康自主管理的能力。但想結合社區力量並深入社區非易事。「幸好,當時淡水鎮正準備申請西太平洋健康城市聯盟會員認證。」洪大川說,他們透過時任鎮長的蔡葉偉幫忙,加上院方的支持與奔走,獲得地方領袖及社團組織的認可,帶頭率領社區民眾加入志工團隊。志工皆須通過基礎訓練及特殊訓練兩道試煉,院方也貼心地幫每一位志工保險並舉辦志工年終旅遊、餐會等感恩活動。歷經五年,淡水社區醫學中心做出口碑。「這效應像是滾雪球,愈來愈多社區主動找我們合作。」洪大川強調,這服務沒有營利性質,感謝志工幫助馬偕把服務送進社區、回饋社區。民眾到健康服務站接受服務次數愈多,血壓自我控制愈好。這套由淡水馬偕醫院與地方志工攜手拉起的社區健康網絡,如何促進民眾健康?馬偕紀念醫院淡水社區醫學中心主任詹欣隆說,淡水社區醫學中心已在淡水、三芝、八里、蘆洲、五股五個行政區內,打造73個健康服務站,其中包含25個雲端型服務站,未來也會逐步將健康服務站全面雲端化,民眾可透過服務站提供的量測裝置或自身穿戴式裝置,以App連結手機,透過藍牙傳輸健康數據回到醫院,提供及時監測。根據社區醫學中心蒐集的資料,統計分析顯示,民眾到健康服務站接受服務次數愈多,血壓的自我控制愈好;若民眾有下載App隨時追蹤血壓值及醫護人員的衛教諮詢資料,血壓控制率也比未下載App者來得高。「可見定期量血壓能有好的血壓控制。有研究證實,血壓控制得當,中風機會也降五成。」洪大川說,假如發現民眾已達到中度高血壓以上,志工會協助轉介民眾至醫療院所治療。醫師、藥師、營養師走進社區,未來增加雲端服務。健康服務站也固定時間利用遠距心電圖偵測民眾是否有心房顫動,一旦發現,也會建議民眾掛號治療,預防栓塞性中風。此外,醫師、護理師、藥師、營養師、心理師及癌症篩檢師等多職類專業人員也會走進社區,提供疾病症狀、藥物及飲食衛教。「這些都有助社區民眾降低疾病發生,延緩落入長照風險。」據統計,每年由健康服務站轉介至淡水馬偕醫院就診的病人,一年超過350名,包含高血壓、糖尿病、高血脂及心律不整等慢性病人,院方更提供便利就醫的綠色通道;此外針對一般輕症病人,服務站也會就近轉介至基層醫療院所,方便民眾就醫。自2013年開始,社區健康服務站每年服務的人數,從五萬多人增加至2019年的十萬多人,總服務量逾79萬人次。每一位民眾每年平均的量測次數,也從一年的8.4次增加到23.8次,成長快速,讓民眾養成健康日常化的習慣,扮演著社區健康前哨站的角色。淡水社區醫學中心的執行成果豐碩,不只發表論文及演講,也吸引許多國內外機構前來觀摩分享學習。洪大川說,未來會持續增加健康服務站的心理衛生及運動復健等服務,同時讓服務雲端化,增加服務的深度、形式與範圍,精益求精,落實「預防勝於治療、在地人服務在地人」的理念,串起社區民眾健康意識達到醫院、社區民眾、國家政府三贏的成果,以因應未來人口快速老化帶來的更大挑戰。
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2021-02-07 新聞.長期照護
自己的老人自己顧 社區醫療資源哪裡找?
台灣2020年人口首度負成長,65歲人口占比將在2025年超過20%,進入超高齡社會。一般來說,長者進入長照階段前會先住院,出院後逐漸轉成慢性病才衍生出長照需求。為了讓長照2.0在地老化,近幾年政府陸續推動社區醫療照護相關方案提高資源可近性,民眾只要聰明利用,將可加速實現「自己的老人自己顧」目標。居家醫療服務介入,減少長者失能臥床機率。開業耳鼻喉科醫師、也是推動北投社區醫療群的洪德仁表示,台灣社區醫療群收案人數從2019年的545.8萬人增加到隔年的574.8萬人,今年推估605.3萬人,長照2.0一啟動,健保署也同步推動「居家醫療照護整合」計畫,利用社區診所、地區醫院、後送醫學中心共建系統,提供患者「居家醫療」、「重度居家醫療」、「安寧療護」三階段照護,讓出院前後的長者無縫接軌,在家安老。洪德仁表示,台灣高齡化速度非常快,國人失能後需要照顧的人數以及照顧時間的長度,遠超過歐洲美國與日本,台灣平均臥床七年多才往生,北歐只有兩年甚至更低,「這代表一個人生命末期是沒有生活品質可言,要仰賴別人照顧。」而這樣的照顧若放在家庭獨自承擔,壓力太大。以台灣目前外籍看護工多達25萬人,顯示有25萬個失能長輩或家庭有長照,然而,外看通常只會讓失能者更依賴。洪德仁認為,居家醫療服務的介入,可更積極擔任復能角色,肩負老人健康管理,「才有機會老得好。」居家失能照護+減少機構院民就醫方案,提升照護品質。台大醫院北護分院家庭醫學科主治醫師、台灣在宅醫療學會常務監事黎家銘則表示,長照2.0推廣至今第五年,還是有不少人不瞭解怎麼用,或是不信任,或者有外勞乾脆不用,但這是可以透過居家醫療的介入作出搭配。衛福部長照司兩年前推動「居家失能個案家庭醫師照顧」方案,民眾一提出申請,就可透過醫師評估個案後填寫「醫師意見書」,讓沒有醫療背景的照服員、長照A單位個案師或一線家人申請適當的長照2.0服務,包括居家環境障礙改善、輔具申請,喘息服務、職能治療師協助復能。黎家銘分享,一名萬華80多歲的老伯從加護病房出院後,女兒從門診才知道有居家失能照護方案,經過評估,協助串聯當地照管中心安排相關長照服務。由於醫師意見書具專業公信力,家屬配合度高,減輕老老照顧負擔,也讓不同專業之間的資源做出最佳整合,最後連女兒都來掛號成為他的家醫病人。倘若失能者住到機構呢?2020年長照司又新增「減少機構院民就醫方案」,讓社區醫療團隊也能服務住民,降低前往醫院的就醫機會,卻能大大提升照護品質。洪德仁分享北投社區醫療群61位醫師中,已有23位醫師加入居家醫療服務,成立了「仁和居家醫療照護團隊」,連同附近的失能家庭、住宿機構長者都會定期訪視。偏鄉資源仍不足,應提供誘因讓基層醫師下鄉。從早期的社區醫療群模式到長照2.0下的整合醫療照護,黎家銘說,台灣雖有一定收案量,還是有許多地方可以發展更加細緻。例如偏鄉地區的社區醫療資源仍不足,政府應提供更大誘因讓基層醫師下鄉推廣,許多宜蘭、台東、花蓮、金山的社區醫師只憑著熱忱,無法做長做久。此外,「居家醫療照顧」、「居家失能個案家庭醫師照護」、「減少機構院民就醫方案」基本上都是架設在家庭醫師制度下所形成。洪德仁說,自己的醫療群有三分之一願意加入居家醫療「比例已經算高」,一個社區醫療群能成功推動,一定要靠團隊。此外,強有力的後送醫院建立綠色通道,也能讓民眾對基層服務更有信心。
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2021-02-07 新聞.長期照護
走出診間 看見需要 社區醫療打造台灣的溫柔堡壘
落實分級醫療,「家庭醫師整合照護計畫」邁入第18年,已有900多個社區醫療群深入全台各區,參與診所數與醫師數占比超過30%,收案人數預估今年可破600萬人次,這些基礎不但是這一波新冠肺炎守住社區的關鍵,走出診所的醫師們把專業關懷送到病人家裡,替台灣醫療打造出溫柔堡壘。社區醫療群三階段,提供民眾全人整合照護。「早期,大部分醫師都沒辦法了解,為甚麼要離開診所去社區關心這麼多事情?」中華民國醫師公會全國聯合會理事長邱泰源表示,台灣醫師長期訓練重視專科醫療,鮮少理解,器官其實是長在「人」身上、人是長在家庭、家庭依附社區。自從健保開始推動分級醫療,基層診所動起來,才開始有家庭醫學、社區醫學領域,也才讓醫學院訓練思維、生態慢慢轉變。所謂「社區醫療群」,是指民國92年健保署推動「全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫」(簡稱家醫計畫),由同一地區五家以上基層診所與合作醫院共同組成「社區醫療群」,希望透過在地群體力量提供民眾全人整合照護。第一階段:解決偏鄉無醫狀態邱泰源表示,先進國家發展社區醫療過程,大多是因為擔心醫療走到專科時,沒辦法以人為本來進行整體照顧,而台灣第一波社區醫療革命在民國72年。當時,衛生署試辦「群體醫療執業中心計畫」,希望解決偏鄉地區無醫狀態提高醫療可近性,邱泰源就是在民國77年被台大派去金山,擔任群醫中心主任。第二階段:921地震深入鹿谷救災第二階段是民國88年的921大地震,邱泰源回憶,當時「路都斷了」,台大醫學院教授謝博生早有推動社區醫療念頭,投入家醫科的邱泰源就帶著台大團隊進入南投竹山鹿谷協助救災。後來又透過教學幫助當地建立社區醫療,持續三年共去了近兩百次,沒想到這樣的經驗累積,成了日後推動社區醫療群的重要歷練,竹山鹿谷也成為健保署推動社區醫療群制度的原型濫觴。第三階段:SARS防疫工作帶進社區民國92年爆發SARS,可說是社區醫療群在台灣第三階段的功能擴大。邱泰源說,這些深入基層的醫師與當地民眾連結深,把防疫帶到社區落實起來更快,藉著分級分工,診所可以先擋住第一線病患,又有後送醫學中心做後盾,大大打破醫學中心與診所之間的競合藩籬。而散布在各地的社區醫療群也依據當地生活型態各有特色,「北有北投、南有岡山」,有些還加強自殺防治、家暴防治與當地衛生局共建社區安全網。走出診間30年,至今仍為防疫第一線把關。邱泰源口中的「北有北投」,指的是開業耳鼻喉科醫師洪德仁,30多年前他就走出診間,並在2004年透過「厝邊好醫師聯誼會」替北投社區醫療群奠定基礎,先後與振興醫院、北榮合作,至今已有61位社區醫師加入,共照顧4萬8731位在地民眾健康。洪德仁分享,2020年農曆年後,正值國內新冠疫情開始緊張,一位20多歲年輕人不舒服發燒來到診所就醫,他一看有山東旅遊史,馬上向1922通報,立刻後送合作醫院讓疫調、轉診同時並行,為台灣防疫做好第一線把關。後來也有一位居家隔離的天母民眾,因眩暈先通報衛生局,經評估後聯繫洪德仁以「通信醫療」問診判定為梅尼爾氏症,再請對方的家人拿健保卡到診所領藥,讓居隔者也能獲得醫療服務,減輕現場就醫負擔。社區醫療應擴大到健康促進,提升生活品質。然而,洪德仁認為,台灣社區醫療不該只是醫療這麼單純的層次,若要走長走遠,應把健康照護擴大到健康促進,並提升居民生活品質為目標。自己也是北投人的洪德仁,對這片生長地的古蹟、文化保存相當關心。至今,他帶領團隊陸續參與過北投藝術節、推廣社區大學、農民市集、發起公共論壇、推動樂齡學堂,透過行動與當地居民產生健康生活的各種連結,賦予社區醫療全新更廣大的定義。
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2021-01-20 新冠肺炎.預防自保
預擬局部或區域封城計畫?陳時中:如果需要會宣布
部立桃園醫院群聚事件升溫,國民黨不分區立委吳斯懷今提出,應預擬局部或區域封城計畫,以免臨事慌亂。對此,指揮中心指揮官陳時中表示,如果需要會宣布,整體事件看起來是在院內比較嚴重,社區也會積極注意。前陸軍六軍團指揮官、現任國民黨不分區立委吳斯懷今日表示,應擬局部封城計畫、全國防疫醫療資源包括軟硬體儘早完成整備,以免臨事慌亂,並定期公布疫情變化,公開透明,避免民眾猜疑造成人心惶惶。對此,陳時中表示,如果需要會宣布,整體事件看起來是在院內比較嚴重,社區也會積極注意。據本報報導,國防部昨日晚間發布命令給全軍所有部隊,下令全體官兵,如非必要,應該避免進入桃園地區;同時落實分級醫療,官兵如非急迫需求,暫緩進入醫療機構。除國軍,民眾至桃園有需注意什麼?陳時中表示,國軍宣布有國軍任務的需要,但是整體還是避免人潮擁擠,戴好口罩、勤洗手,這才是公衛最重要的事情。
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2020-12-27 科別.眼部
健保大數據/黃斑部病變治療 4大特色醫院
亞東醫院糖尿病眼科整合門診 及早揪出眼病變根據健保署108年統計,亞東醫院在糖尿病黃斑部病變的就醫人數位居全台第一。亞東醫院眼科部主任王嘉康認為,可能與醫院特設「糖尿病眼科整合門診」有關,許多醫院的糖尿病患眼科篩檢多先由家醫科負責,「我們直接專科服務。」患者不用轉診、縮短門診等候,收案量自然大。王嘉康表示,跨領域整合是亞東提供糖尿病患優質照護的方向,除了新陳代謝科醫師、營養科、臨床藥師、社工等團隊資源已納入,副院長張淑雯為眼科出身,深知眼睛也要專科服務,因此特設門診希望早期發現、治療。另一個原因是收案源完整,亞東的新陳代謝科串連新北市衛生局下的糖尿病共同照護網;社區也落實分級醫療,將糖尿病患資訊透過平台搭建互相分享,讓基層診所與醫院完成雙向轉診,「轉診率一高,間接也提升糖尿病黃斑部病變的就醫人數。」更重要的是主動追蹤,亞東建置監測系統,電腦每天跳出該定期追蹤的糖尿病患者項目,由同仁通知,「會通知到你來篩檢,訊號才會消除。」2018年拿到新北市糖尿病照護品質認證「新增收案數傑出獎」。現在每年透過提醒追蹤,在亞東進行眼底檢查的糖尿病患者約1至1.5萬人次。台大醫院治療後仍可能復發 應持續回診追蹤108年老年性黃斑部病變就診人數,台大醫院高居全台第一。視網膜醫學會理事長、台大醫院眼科部主治醫師楊長豪表示,可能因為台大眼科部進行相關研究的實力堅強,每個醫師手上都有五、六個新藥試驗在進行,眼科團隊並持續根據最新實證,調整院內治療指引。楊長豪表示,50歲以上的老年黃斑部病變患者,在他門診就占兩成。由於乾性病變的視力模糊和變形症狀較不明顯,就醫者主要是濕性病變患者。確診要靠眼底螢光攝影、干涉光斷層掃描(OCT),都有健保給付。OCT在門診三、五分鐘就可以做完,但申請健保給付注射治療必須檢附眼底螢光攝影報告,台大醫院安排檢查大約要等一、兩周。確診後的治療,以眼球內注射抗血管內皮細胞生長因子的藥物為主。楊長豪表示,即便經過治療、穩定控制,仍可能復發。楊長豪最近一個禮拜內遇到兩個病人,都是確診後因為嫌麻煩、害怕打針等因素,不回來治療,結果三、五年後另一眼也發病才回來治療,但先發病的眼睛視力已經很差,令人遺憾。楊長豪提醒,黃斑部病變有三到四成的機會續發於雙眼,單眼發病也不可輕忽,務必及早治療,效果較佳。台中榮總克服眼內打針恐懼 可獲穩定控制濕性黃斑部病變治療以眼內注射為主,健保數據顯示,台中榮總居108年老年性黃斑部病變「玻璃體注射治療」人數第一名。台中榮總眼科部視網膜科主任林耿弘說,眼睛如同一台照相機,視網膜即為相機的底片,黃斑部位處視網膜中心。老年黃斑部病變是影響長者視力的主要原因之一,黃斑部病會導致看東西扭曲變形、中心視力受損,進而影響開車、閱讀、辨識人臉等,甚至無法自行夾菜,對日常生活造成極大的不便 。林耿弘說明,老年性黃斑部病變好發於50歲以上的長者,根據是否產生脈絡膜新生血管,可分為乾性和濕性兩種類型,其中濕性病變患者約占兩成,視力會急速惡化甚至失明。他指出,濕性老年性黃斑部病變治療,主要以玻璃體內注射抗血管內皮細胞生長因子,目的在抑制新生血管增生及滲漏,改善視力。患者需接受多次玻璃體內注射,目前有健保給付,必須事前申請,且病人需克服眼睛打針的心理恐懼,病情就可以獲得控制,避免失明。林耿弘建議,平時多攝取富含葉黃素的食物,如深綠色蔬菜、胡蘿蔔等;陽光下配戴太陽眼鏡,有助預防黃斑部病變的發生。台中光田醫院有家族史傾向 高危險群自我檢測108年糖尿病黃斑部病變接受「雷射治療」及「玻璃體切除術」就醫人數,光田醫院名列區域醫院第一名。光田綜合醫院眼科醫師蔡明輝表示,院內多年前成立視網膜照護中心,不定期衛教宣導視力保健和自我視力檢測的重要性。院內各科和眼科橫向聯繫,將有糖尿病或視力不良的患者轉介眼科診療和篩檢。眼科醫師對於視力不良的患者詳細問診,除了基本的視力、眼壓、裂隙燈和眼底檢查外,對於有疑似黃斑部病變的患者,進一步做散瞳眼底檢查、眼底螢光血管攝影和視網膜光學斷層掃描儀檢查。若患者確診黃斑部病變,除了施行雷射光凝固療法,更為患者申請健保眼球內注射抗血管新生藥物治療。蔡明輝說,不管是乾性或濕性黃斑部病變,都會影響視力,所見影像會扭曲變形,如果黃斑部出血更會使眼前出現黑點陰影,嚴重更可能造成永久性的失明。蔡明輝也提醒,老年性黃斑部病變的原因除了年紀因素,另一可能原因是基因遺傳,所以家族中有人罹患這種疾病,患病的風險相對也會較高。蔡明輝表示,民眾若有視力模糊或視物變形應盡快尋求診斷;高危險群的民眾可用阿姆斯勒方格自我檢查,有任何區域變形模糊或不完整,代表黃斑部病變可能惡化。
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2020-12-16 科別.呼吸胸腔
氣喘頻依賴短效急救吸入劑 恐有致命風險
患有氣喘的24歲男子,一天晚上天氣轉冷感覺胸悶,跑去泡澡,突然像被石頭壓住,喘不過來昏倒,緊急送醫後仍因腦部缺氧成了植物人。追溯用藥習慣,他長期氣管發炎未獲得控制,僅依賴短效支氣管擴張急救吸入劑,氣喘一直未受控制。台中榮總胸腔重症專科醫師傅彬貴提醒,氣喘患者一年只要使用三支以上短效支氣管擴張急救吸入劑,急性重症風險增加;使用12支以上,顯示氣喘未獲控制,有高風險致命可能。根據統計,台灣一年約有二百萬名氣喘患者,成年人盛行率11.6%,好發40至60歲族群,兒童盛行率約16%。氣喘病症通常分五階段,第一到第三階段占了80至85%。傅彬貴解釋,氣喘是發炎慢性病,會悶、痰、咳、喘,若依賴短效急救吸入劑,解決了「喘」,發炎卻沒有得到緩解,影響氣管通暢,如同血管長期被塞住,就會心肌梗塞、腦中風。控制氣喘,應使用吸入型類固醇,傅彬貴強調,「可長期保養氣喘患者的氣管黏膜,讓發炎反應降到最低」,比起口服類固醇,只有百分之一的吸入量,患者不要一聽到類固醇就害怕。傅彬貴提醒,寒流報到,冷氣團發威,如有悶、痰、咳三大症狀,常在季節交替時被當成感冒治療;另一高危險群就是「不知道自己是氣喘」,民眾若超過二至三周的呼吸症狀未痊癒、長期半夜咳嗽都是氣喘警訊,務必就醫治療。為了讓氣喘患者得以正確控制病情,目前全台已有400間氣喘認證照護機構加入衛福部健保署、台灣胸腔暨重症加護醫學會與中華民國診所協會全國聯合會推動的「健康肺氣喘卓越計畫」,共計3萬4000多名氣喘病患獲得醫學中心、診所雙向轉診的分級醫療+共照模式,也讓短效急救吸入劑整體使用率降低達25%。
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2020-12-04 新聞.用藥停看聽
健保數據揪中西藥交互作用 丹參最常誤配阿斯匹靈
中藥當保養、西藥當治療,許多民眾皆有中西藥混用的情形,但兩者藥效類似或搭配在一起時出現交互作用,反而會使病情加劇;健保署從今年7月提供醫療院所可檢視患者中西藥使用交互作用警示後,統計至11月15日,發現民眾最常見的中西藥交互作用為中藥的丹參與西藥阿斯匹靈合併使用,醫師提醒兩者合併使用恐增加出血的機率,最常見為腸胃道出血。健保署今舉辦「健保醫療資訊原端查詢系統分享會」,健保署長李伯璋表示,醫療資訊雲端查詢系統當初是希望落實分級醫療,讓民眾就診時,無須拷貝影像或檢驗資料至基層診所就醫,同時也能避免醫院重複做檢驗檢查;醫師檢視患者的病歷時,也能檢視患者的用藥狀況。根據健保署統計,從今年7月至11月15日,醫療院所總計查詢1889萬筆藥物交互作用查詢,其中針對中西藥交互作用提示次數最高的是「丹參」與「阿斯匹靈」;中國醫藥大學附設醫院心臟介入治療科主任張詩聖表示,丹參具有活血功能、阿斯匹靈則是具有抗凝血功能,兩者合併使用將會強化抗凝血的效果,增加患者出血的機率。張詩聖說,當被診斷為心肌梗塞、中風急性期,醫師多會開立兩種抗凝血藥物,等到病情恢復,大多仍會持續開立阿斯匹靈給患者服用,若是患者此時至中醫診所就醫,使用到活血功能的丹參,他表示,兩種藥物同時使用,最常見會引發腸胃道出血,部分民眾則會出現腦部、臟器出血風險。健保署醫審及藥材組組長戴雪詠表示,今年健保署擴大提示包含避免腎臟病患者使用具腎毒性藥品、非類固醇抗發炎(NSAIDs)藥物包含貼布、軟膏、口服28內使用情形,避免重複用藥。
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2020-10-09 新聞.元氣新聞
健保17年就醫人數不增反減 平均醫療費暴增95%
國內一項研究發現,全台2000年至2017年就醫人數不增反減,但平均就醫次數增14%、就醫費用更暴增95%。多名專家呼籲,健保應導入使用者付費概念,不應再吃到飽,杜絕浪費。健保財務連年虧損,根據衛生福利部統計,明年底健保虧損恐突破新台幣771億元,安全準備金也將低於1個月,達到調漲保費標準,健保費率調漲迫在眉睫。台灣經濟學會、台灣健康經濟學會、陽明大學防疫科學研究中心今天舉辦「疫情下的健保改革,世代對話研討會」,邀請衛福部、醫界、學界等專家與會共商健保改革方向。健保署醫務管理組組長李純馥表示,部分負擔是調整保費時必須同時面對的問題,但每逢出現類似討論,大家總會先問「是不是要先節制浪費」,一旦部分負擔、費率雙漲,可能就會犧牲一名部長或署長。不只如此,李純馥指出,多數民眾也認為浪費永遠是別人,自己都是該用的,導致各種部分負擔調漲遲遲沒有共識;原本恢復慢性病連續處方箋的藥品部分負擔,外界也擔心慢性病患者因此不規律用藥,最後同樣無疾而終。新光醫院副院長洪子仁表示,國內一項研究指出,綜觀2000年至2017年,就醫人數減少0.3%,每人平均就醫次數從12次增至14次、增約14%,但醫療費用卻從人均8422元飆升至1萬6496元,暴增95%。洪子仁說,健保署常將健保費暴增歸咎於分級醫療未落實,但進一步分析發現,多達85%重大傷病都在區域級以上大醫院,90%的感冒等初級診療都在診所就醫,顯示多數民眾早已具備分級醫療觀念,但仍有一大部分慢性病患者,穩定時可在診所,有狀況仍要到大醫院,這才是未來分級醫療應該解決的問題。洪子仁認為,健保改革應「多用多付、少用少付、大病免付」,非急重難症患者使用高價影像檢查應收取定額或定率的部分負擔,藥品部分負擔上限應從200元調漲至500元,且慢性病連續處方箋應收取藥品部分負擔,建立使用者付費觀念。近來許多專家、團體都支持調漲健保費率,但醫勞盟理事、外傷醫學會前理事長簡立建有不同看法,他強調,不僅不應漲價,甚至應降價,健保總額應回歸使用者付費、給付不應再吃到飽,對於幾乎沒就醫的民眾應少收點或退費,常就醫的民眾應多付一些。他舉例,同樣是撞破頭,在美國就醫縫傷口可能要花2萬元,民眾可能因為不想花錢,簡單貼個OK繃就好了,反觀台灣,很多人一點點小擦傷、蚊子叮咬都往急診跑,有些人健保卡一插,發現急診就醫紀錄多達上百次。此外,簡立建也認為,健保在無效醫療上浪費太多錢,很多長期臥床的植物人,整天在安養中心、醫院、急診室間徘徊,即便早已無意識,至今仍在使用健保費維持沒生活品質的生命,應該停止給付,若只是一味漲保費、漲部分負擔,「水壺底有漏洞,再怎麼加水都不會滿」。台灣護師醫療產業工會理事長陳玉鳳提問時也提出不同看法,她認為,台灣的醫療院所像便利商店一樣,毫無節制地開,卻忽略台灣人是否真有這麼多醫療需求,以台南為例,一條街短短500公尺就有多達10家診所,當醫療可近性無限擴張,該如何減少浪費,值得各界關注。
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2020-10-09 新聞.元氣新聞
台灣人年平均跑醫院14次 醫籲健保多用多付、少用少付
健保會9月25日預估健保安全準備金最多只能撐到明年底就無法滿足一個月安全線,隨國內人口老化,據國內研究打發現,台灣就醫人數雖無明顯增加,就醫次數增加14%,從2000年一人一年平均只看12次,短短17年增到14次。醫界籲「多用多付、少用少付、大病免付」。台灣經濟學會、台灣健康經濟學會、陽明大學防疫科學研究中心今日舉辦「疫情下的健保改革-世代對話」研討會,新光醫院副院長洪子仁在會中指出,2020年一場疫情打亂世界秩序,也亂了台灣健保未來走向,後疫情時代貧富兩極化恐更嚴重,這項變化應是此次健保改革重點。洪子仁建議,健保改革應從使用者付費原則出發。非急難重症患者使用高價影像檢查,如電腦斷層或核磁共振等,應收取檢查費用一成或定額部分負擔;藥品部分負擔由目前上限200元調漲至500元,收取慢性病連續處方籤藥品部分負擔,非處分用藥依健保法規定排除。另外,過去說到健保不夠使用,都會歸咎於分級診療不落實,但洪子仁說,其實據他過去論文研究發現,經20多年健保教育,九成疾病複雜度低轉者都是在診所就醫,但慢性病患分級醫療不明顯,慢性病患就醫人數龐大,應推動引導慢性病患到診所共照就醫是未來分級醫療重點。台北市立聯合醫院胸腔內科主治醫師蘇一峰說,如今健保改革已到了轉彎入口,如不改革、不增加保費,「繼續向前開車,就樣掉下懸崖」,健保恐完蛋,部分負擔是抑制浪費的行為,全民都應挺政策,且改革可能要更大一點,增加收入若只是杯水車薪,可能幾年後仍面臨破產問題。蘇一峰說,受薪階級是健保主要支持者,但其實受薪階級不常看病,幾乎一年看不到兩三次,卻需要繳較多保費,讓受薪階級為健保「拉車」,但這些人越來越少,甚至可能面臨拉車30年,健保剛好破產窘境,「我們現在應該審視,退休人員真的沒有能力付保費嗎?」蘇一峰表示,台灣確實有一群退休金8萬,月繳800元健保的族群,反觀受薪階級月薪2萬多元,健保費卻繳近2000元,若健保是社會福利,就應該更公平處理付費制度,支持健保推動家戶總所得,讓家戶成員全部所得都算收入,如今國稅單位資料充足,只要連結健保執行容易。
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2020-09-26 新聞.元氣新聞
明年醫療新科技總額預算35.62億元 創史上最高紀錄
健保總額協商今天落幕,醫界、付費者代表歷經2天共10.5小時馬拉松式協商,決議110年癌症免疫療法等醫療新科技總額預算為35.62億元,創史上最高紀錄;明年也將斥資11.87億元將民眾到中醫診所就醫時常用的自費特殊針灸、傷科與輔助治療納入健保給付,減輕民眾負擔。衛福部全民健康保險會昨天起展開為期2天的健保總額協商會議,由醫界、付費者等代表,針對醫院、西醫基層、牙醫門診、中醫門診等部門明年的總額及其他預算進行協商。今年僅有牙醫、中醫部門達成共識,西醫基層、醫院部門無共識。健保會執行秘書周淑婉今會後表示,醫院總額雖未獲共識,但雙方對於持續引進新醫療科技的35.62億元、治療罕見疾病及血友病藥費、論質計酬方案、提升偏遠地區服務等減少民眾自費及擴大弱勢照護項目,均有共識。但對於醫院代表希望增加經費用於壯大社區醫院及保障區域級(含)以上醫院住診服務項目,付費者代表認為,基於醫院、西醫基層總額及其他預算已有編列鼓勵轉診合作分級醫療相關專款預算,遲遲無法達成共識,兩者提出預算相差24.8億元。西醫基層總額部分,協商氣氛和諧,雙方歧見少,周淑婉說,雙方爭點主要在於西醫基層代表希望增編新冠肺炎相關預算,付費者代表則認為法定傳染病依法應由公務預算支應,且政府已編有相關特別預算,不贊成重複編列,預算相差17.89億元。中醫門診總額增編11.87億元,主要用於提升中醫針灸及傷科處置品質,將原需自費如眼針等特殊針灸、傷科與輔助治療項目,及西醫住院呼吸困難患者中醫輔助醫療納入健保給付,以減輕民眾負擔。牙醫門診總額增編14.67億元,包括擴大6歲以下兒童與糖尿病患者的口腔照護,及70歲以上高齡患者根管難症治療,並將腦傷及脊髓損傷中度肢體障礙者納入牙醫特殊醫療服務照護對象等。周淑婉表示,其他預算增編4.69億元,主要用於配合政策推動,加強居家醫療照護與精神疾病社區復健治療,及因應各種非天災所致重大事件、傳染性疾病異常流行等非預期狀況。值得注意的是,我國腎臟疾病醫療費用高達500多億元,為減少透析病人,在其他預算「腎臟病照護及病人衛教計畫」增編0.23億元,加強急性腎損傷(AKI)病患照護與管理,並於醫院與西醫基層總額增編0.9億元,整合糖尿病與初期慢性腎臟病照護,延緩病人進入洗腎。針對明年C肝新藥預算,周淑婉回應,由於今年C肝新藥使用人數達到最高峰5.1萬人,預算共81.66億元,但醫界評估,隨著C肝患者因新藥治療痊癒,明年C肝新藥使用人數應會開始降低至4.8萬人,預算為65.7億元,比今年減少15.96億元。周淑婉說,健保會協商完成後,依法將已達成共識牙醫門診、中醫門診總額、其他預算的協商結果,及未達共識醫院及西醫基層總額,以兩案併陳方式,報請衛福部決定。
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2020-09-05 醫聲.院長講堂
院長講堂/萬芳醫院院長陳大樑:試辦半區域總額,讓病人獲得受感動的醫療
麻醉學界重量級學者陳大樑去年二月接下萬芳醫院院長,這是他再度回鍋。早在1998年,萬芳醫院成立第二年,他離開一路求學和執業的台大,接下萬芳的麻醉科主任,可說是創院元老之一。院長室桌上右前方,擺著和信醫院院長黃達夫的著作「永遠站在病人這一邊」。陳大樑說,當年到萬芳,就相當關注病人權益和以病人為中心的議題。不只是冰冷的手術室裡,乃至於全醫院,他都希望能提供「有溫度的醫療」。曾見18歲女大學生手術麻醉前,護理師要在她前胸貼心電圖的電極貼片,女學生拉著胸口衣服大聲說「妳扯我衣服做什麼?」還有做腹腔鏡檢查的女病患,麻醉前醫師照例詢問是否曾麻醉過,卻因患者不願家人知道她曾做過人工流產,滿意度調查給了零分。讓麻醉從二線科變一線病人的憤怒,讓陳大樑感受到醫病間的極大落差。他說,那一刻,病人著眼的不是醫療,是個人隱私,「若不能理解這落差,和病人溝通說明時,病人不僅無法理解、抗拒,甚至可能深惡痛絕。」陳大樑認為,以病人為中心,說比做來得容易,「這不只是行為,而是價值觀問題,不單是行動,還有文化。」陳大樑2004年擔任麻醉科醫學會理事長時,推動全面性麻醉後訪視,遭遇到大反彈,如今早已成為醫療常規。他說,這讓麻醉專業從傳統醫療服務的二線科,變成一線科,提高在病人、家屬心中的價值,更可檢視麻醉流程有哪裡要改進,社會認同感也是從這裡來。就醫行為無管制帶來浪費對於健保制度改革,陳大樑也有自己一套想法。醫界前輩曾建議,從論量計酬變成論人計酬,他曾向衛福部長陳時中提出「區域總額制度」試辦計畫,以文山區為例,近28萬的居民,2017年健保消耗總額約是91億元,萬芳和區域內85家醫療院所申請31億元,其餘60億元都是跨區就醫費用。「全無管制下的就醫行為,肯定會帶來不必要浪費。」陳大樑說,區域總額的意思,就是區域聯盟、分級醫療。若以91億元為總額,在區域裡做大部分的就醫限制,患者未經過家庭醫師、基層醫療院所,小病不能直衝醫學中心,否則要自費。他表示,國家預算要適當分潤,省下的醫療費用,不是收回政府口袋,而是做社區健康管理、更新醫學中心設備和水準,及保障基層診所點值,醫療院所才願意配合。和診所建立半封閉型轉診15年前,陳大樑攻讀台大EMBA時,就把他的想法寫成碩士論文「台灣健保制度新解—區域總額預算與轉診制度之研究」。他不諱言,健保制度翻新難度非常高,政府若要討好選民,跟醫療院所做政治妥協就辦不到。因此,陳大樑上任後,去年八月萬芳推出試辦計畫,和在地43間診所建立半封閉型轉診醫療,除和診所電腦建立連線,還協助改造醫令,並將健保署鼓勵轉診的兩百元,讓利給基層診所,病人出院後即轉回診所,建立循環式的照護圈。勉新進關注核心醫療能力在醫界長達30多年,對於新進的年輕醫師,陳大樑建議,面對醫療生涯的起頭,要關注核心醫療能力,不要畢業第一天就衝去賺錢,這不代表他不重視財務,而是人生的先後順序,擁有核心醫療能力,名利自會跟著來。面對病人,「讓病人獲得受感動的醫療」,是他給年輕醫師的建議,有溫度、同理心的醫療,讓病人可以對醫者有很大的認同感和尊敬,這應是年輕時就要建立的素養。陳大樑小檔案年齡:63歲專長:圍術醫學、臨床麻醉學、麻醉藥理學、醫院管理現職:萬芳醫院院長、台北醫學大學醫學院圍術醫學講座教授給病人的一句話珍愛自己,尊重他人。尊重生命、健康,在乎自己的就醫行為,才會有療效;就醫時,除了在乎自身權益,也要有就醫素養,尊重別人和就醫紀律。
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2020-09-03 科別.消化系統
分級醫療雁行計畫發功 幫助垂直感染C型肝炎嬰兒
一名2個月大垂直性感染C型肝炎女嬰因感冒,最近到苗栗縣頭份市吳金垣小兒科診所求診,透過分級醫療雁行計畫,轉介到合作醫院為恭醫院,提供完整檢查、照護等醫療服務。女嬰因原生家庭母親使用毒品,出生時感染C型肝炎,最近因感冒,寄養家庭帶她到吳金垣小兒科診所求診,吳金垣透過雁行團隊專人服務轉診窗口,精準轉診至為恭醫院小兒腸胃專科醫師林俊松,仔細為女嬰檢查,包括血液檢查、及腹部超音波影像檢查。吳金垣透過為恭紀念醫院所開發的轉診應用程式(APP)得到訊息,在第一時間查詢到該病人之檢驗報告及影像學理檢查,醫院及診所醫師同時照顧女嬰,提供完整團隊醫療服務。林俊松表示,目前的研究資料,母子垂直感染C型肝炎的嬰兒,3歲時有百分之20到40的機會可以痊癒,而且C型肝炎要發展到末期肝病或肝癌要30年以上的時間,女嬰因此有充份的時間,3歲以後可以更有效、更安全的口服藥物來治療,目前只需每隔3個月到半年在醫院或診所,追蹤肝功能及腹部超音波影像檢查。林俊松說,另外C型肝炎不會經由飲食傳染,寄養家庭可以用一般方式照顧女嬰,不必擔心被傳染。照顧期間由專業肝炎衛教團隊介入協助定期追蹤,女嬰有問題可透過雁行團隊協助處理,落實分級醫療、雙向轉診的合作,無縫接軌的雙主治模式,服務更多在地民眾。為恭醫院院長陳振文指出,醫院配合健保署北區業務組分級醫療雁行計畫,連結88家醫療院所合作成立雁行醫療照護團隊,為恭扮演雁首角色醫院,全力配合基層診所整合資源,建立防治在地化服務,共同努力達成健保署2025年終結C肝目標。
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2020-08-20 新聞.元氣新聞
你簽了嗎? 國內1萬5000多人簽署預立醫療
衛福部《病人自主權利法》(病主法)施行已逾一年半,截至目前176家醫療院所提供諮商服務,累積簽署人數超過1萬5000人,病人自主研究中心日前與台北醫學大學衛生福利政策研究中心攜手舉辦「病主法施行週年專題論壇」,台北市立聯合醫院、台大、高雄義大、台北慈濟、台東都蘭診所等醫療院所等代表齊聚一堂,分享經驗,希望更多民眾簽署預立醫療。從病主法施行以來即積極推行預立醫療照護諮商的嘉義陽明醫院謝景祥院長說,「未來十年將有200萬人死亡前沒有完成諮商」,呼籲政府以公費補助諮商,造福全民。台東都蘭診所醫師賴瑋伶表示,台東地區人口老化,老年人已占五分之一,屬於高齡社會,這正是五年後台灣社會的縮影。都蘭診所透過一次次在宅醫療的過程,將預立醫療照護諮商的精神帶入家庭,深入社區,目前病人自主觀念尚未普及,推廣至基層仍需要努力。台北醫學大學衛生福利政策研究中心主任陳再晉致詞時表示,本次論壇除回顧臨床施行經驗,更是提供政策參考的重要依據。」除北中南醫療單位外,台東都蘭診所更跨越半個台灣前來與會,席間精彩分享東部醫療現況與在宅醫療之特色,以及如何在此基礎上奠基其預立醫療照護諮商模式,提出諮商在地化之可能模板。台北市立聯合醫院代表楊君宜主任說,「從身心障礙者權利公約的精神出發,醫院更應協助突破諮商的限制,發展以人為本的醫療。」針對心智障礙者推廣預立醫療照護諮商服務,難度更高,目前積極開發「易讀本」,為智能障礙朋友預立醫療照護諮商的可能打開一扇窗。高雄義大醫院代表林季緯部長分享自身經驗,他認為,院長的支持是重要關鍵。宜蘭羅東博愛醫院張賢政主任指出,區域醫院資源有限,必須借鏡社區安寧模式的發展經驗,融入病主法諮商服務,輔導在地診所進入社區,才能讓更多民眾了解醫療資源與善終觀念,透過分級醫療及轉診制度,開創諮商及後續照顧服務的新模式。台北慈濟醫院常佑康醫師強調,「我們要的不只好死,更要讓家屬與醫療團隊善生,一切方能圓滿。」病主中心執行長,同時也是病主法立法推手楊玉欣委員指出,解決問題、創新價值,共創為三大願景,將在官網發行「病主法施行週年專題論壇」電子專刊,促使病主法政策與配套更接地氣,共創預立醫療照護諮商總體能量之提升,早日實現全民知情、全民受惠的圓滿社會。
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2020-07-11 新聞.元氣新聞
醫改會質疑 美食街、股息養醫療服務?
衛福部健保署近日於官網公布一○七年的醫事服務機構財報,並未主動對外宣布及提出分析。台灣醫療改革基金會副執行長林雅惠指出,攤開財報,不少醫院業務收入結餘遠超過醫療本業,這是否表示部分醫療院所必須透過股息、美食街、停車場收費來養醫療服務,背後反映健保給付不合理,健保署應提出說明。健保署應正視對於醫院財報是否可直接看出醫院營運狀況,前健保局長、台大公衛教授鄭守夏指出,目前醫院財報應填寫項目不一、如何定義全視院方自由心證,他認為,金管會提供上市櫃公司的財報表格,各公司回報公開皆可直接比較,國內醫院財報是否比照,是健保署與衛福部醫事司需正視的問題。林雅惠指出,健保署應對醫院業務收入遠超過醫療本業提出說明之外,醫療院所盈餘是否用於改善員工勞動條件、分配是否合宜,這些也需要健保署研究分析。另外,申報健保費用逾兩億點的醫事機構包括四間診所與一間藥局。林雅惠指出,醫改會長期關心部分診所猶如巨嬰、規模大於地區醫院,卻以診所形式存在,或部分大醫院自設診所,看似配合健保下轉輕症病人,實際上病人仍在自己的醫療體系流動,而無法達到政府推動分級醫療初衷,健保署應正視。