醫病平台／你能不注意病理報告嗎？(上)

【編者按】這星期是「醫病平台」首次介紹病理醫師與臨床醫師如何在不同專業同心協力，為病人提供最佳品質的服務。一位病理醫師分享她如何在其專業領域努力做對的事，而接下來一位外科醫師提供三個不同的個案，以「上」、「下」兩篇，說明臨床醫師如何以病人的福祉為首要，必要時甚至勇於質疑病理醫師也有可能出錯，鍥而不捨地追求正確答案。

我在醫院外為一般的民眾介紹癌症的基本知識時，兩小時的演講，我只要他們最後記得三件事情。其中最重要的一件，也是我事先說好，講完後一定會考他們的一件事，就是「病理診斷是不是很確定」。千萬不要醫師說你是癌症，你就急著去開刀、去治療。所有這些治療都是有副作用的。一定要先有正確的診斷，才會得到正確的治療。

當然首先要跟民眾說明什麼是病理診斷，病理醫師怎麼來做診斷。病理醫師在疾病的診斷上，地位是最崇高的，等於是判斷疾病的法官一樣。不過，病理醫師也是人，也會做錯事情，就像法官也會判錯案一樣。問題是病人要怎樣才能知道病理醫師有沒有做錯診斷呢？首先我講三個故事來讓讀者了解病理醫師真的有可能出錯。有這個概念，就更能保護讀者的健康。

故事一：

一位才剛結婚不到一年的年輕女性，三十一歲，緊握著先生的手，走進我的診間。不安的坐到病人的座位上時，先生才勉強把手抽回來，站立在她的斜前面，眼神緊盯著病人。病人的媽媽坐在病人的旁邊。哥哥站在媽媽的另一邊。

四年前，病人在左大腿長了一個皮下腫瘤。經切除後，醫師告知是良性腫瘤。四年後在同一個地方又長出一個腫瘤，再回去找那位醫師，切除後，這次病理報告說是惡性腫瘤，而且沒有切除乾淨，必須再切一次。修長的大腿上有一條七公分長的鮮紅疤痕。

我正仔細讀著帶過來的病理報告，媽媽著急的說出她心理的焦慮：「醫師，人家說癌症不是病，可以和癌症一起好好的共存。」

我可以感覺到她想表達的是，她的女兒沒有病，她不是好好的坐在我的身邊嗎？

我還沒回答，媽媽就丟出第二個問題：「我們有去看過A醫院，醫師說，用遠紅外線治療就可以了。」

哥哥用手摸摸媽媽的肩膀，安慰的說：「媽媽，先聽聽醫師怎麼說啦。」

我先向病人介紹了什麼是惡性腫瘤，那是一種很少見的癌症，一百個癌症才會有一個是惡性腫瘤。也介紹了病人的這種惡性肉瘤，能夠手術切除乾淨是最好的治療方法，而且手術切除在這個部份對病人的傷害不會很大，病人以後一樣可以走路。不過最重要的是要再一次確定這個病理報告是否正確。我們必須向原來的醫院借當初切下來的腫瘤所做成的病理切片，由我們的病理醫師再看一次，確定沒錯，才能幫她治療。

病人問：「醫師，能不能不要再開刀？」

我回答：「你目前的病情沒有很嚴重，所以才能開刀，能夠開刀才是好事情。有些病情很嚴重的，只能用一些緩和病情但治不好病的作法，來和腫瘤共存，能多拖一天就算一天。那是沒有辦法治好時，才會去想的事。你現在的情形，沒有那麼糟。」

病人說： 「疤痕會不會很長，很醜？」

「會比現在長。但是我會小心幫你縫好。我們術後再好好的照顧它。我也捨不得， 好好的腿上留下不好看的疤痕。」

媽媽最後又趕緊追問：「這個病不會遺傳吧，我的女兒可以生小孩嗎？」

我很確定的回答：「可以。治好後，她會和正常人一樣。」

第二次的門診，已經由我們醫院的病理醫師認同了前一家醫院的診斷：惡性肉瘤， 沒有切乾淨。因此就安排住院手術。不過我很好奇，四年前的病理報告為什麼會是良性的，真的是良性嗎？這兩次的病是不一樣的嗎？如果真的是不一樣，前面的那個病，會引起後面這個癌症嗎？我請求病人的同意，讓我們去把上次的病理切片也借過來再看一次。

媽媽說：「還要再等報告的結果才能開刀嗎？」

我趕緊回答：「不用了，我知道你們上次等這個報告，一定每天都很難過。這一次不用了。四年前的報告，不會影響我們這一次開刀的決定。我只是好奇。」

病人順利的在術後第二天就出院了。但是病理科的醫師心理並不順利。他們打電話給我：「切下來的標本果然還有看到沒切乾淨的腫瘤，不過在這一次的手術己經切乾淨了。但是四年前的那個標本，我們看起來其實也是惡性腫瘤。我會描述我們有看到不正常的梭狀細胞增生。你知道我的意思。你要怎麼跟病人講？」

我說：「這一次已經幫病人切除乾淨，對病人就是最好的消息。我想不會有問題的。」

我知道我們的病理科因為做出和其它醫院不同的病理診斷，曾經受到很大的外界壓力。每一次有這種事情，對病理科、對病理科的醫師都是揮之不去的夢魘。又要對得起病人，對得起自己的良心，又不想讓別的醫師討厭，怎麼做都不能面面俱到。

病人回來門診拆線和看病理報告。哥哥主動的說：「今天不讓媽媽來，她總是問一些很特別問題。」

我一邊讓學生幫忙拆線，一邊為病人解釋手術病理報告：「傷口長得很好，還好你們有再來開一次刀，裡面確實還有腫瘤。不過，這一次的切除邊緣是乾淨的，治療這樣子就告一段落了，也不用再做放射線治療，以後只要小心追踪就可以了。」

病人的先生問到： 「那四年前的腫瘤，你們醫院看起來是怎樣？」

我回答：「我們的病理醫師有看到不正常的細胞增生。」

先生接著說：「那以前也是惡性肉瘤了。」

我說：「沒有辦法排除這個可能性。」

先生說：「那四年前的診斷是錯誤的了。」

我回答：「這是個很少見的疾病。很多醫師只有學生的時代聽過惡性肉瘤這種病， 但是真正行醫時，一輩子可能碰不到一個。全台灣一家醫院一年可能碰不到一個， 更別說醫師了，何況很多都集中在較大的醫院，所以醫師容易沒有經驗。而且我們是因為病人有再復發，因此很容易會想到是惡性的腫瘤，再回去看四年前的，自然比較會看，那是事後諸葛。看起來好像比前面的醫師利害，但是事情到了後面變明顯了，誰都看得出來。事情在早期本來就不容易看出來的，還好你太太的腫瘤算是惡性度比較低的，而且這次有把它切乾淨，就是最重要的事情了。」

學生正在幫我給病人做術後傷口照護的衛教。我提醒家屬：「術後衛教的部分，你們也都要注意。你太太不是怕長出醜醜的疤痕嗎？你也要學會幫忙照顧。」病人的先生和哥哥都認真的聽學生講解，我則很慶幸今天媽媽沒有跟來。

故事二：

二十年來，除非我請假，否則我總是很珍惜，每週全院性的學術會議。同事會輪流把自己覺得有教育價值的病例提出來，報給別人聽。那是一種享受，是當天一早起來，我最期待的事情。

這一天，報告的也是一個罕見的病例。病人是六十歲的婦人，兩年前得了膀胱癌。手術刮除腫瘤後，又有復發。再刮除後接受了卡介苗的膀胱灌注治療，這是一種可以治療膀胱癌的方法。

半年來病人的左手背長出了一個腫瘤，皮膚潰爛越來越大，約有一公分左右，就到了附近一家醫院切除並做了植皮手術。她回來追踪膀胱癌時，左手背的腫瘤又長出來，又潰爛了，傷口旁邊有紅腫的情形。外科醫師再幫忙做了切片檢查，結果出來是癌胱癌轉移。病人變成第四期的病，需要接受全身的化療，同時也有看到傷口有結核菌的感染。因為文獻上沒有人報告過，膀胱癌會在沒有轉移到其它地方的情況之下，單獨就只有轉移到手部皮膚，因此就拿出來報告。

由於從來沒有別人提到這種事情，我也很好奇，怎麼知道它是膀胱癌轉移，而不是一般的皮膚癌呢？這種年紀的人，要得膀胱癌，同時又得皮膚癌的機率是有可能的。但是膀胱癌沒有其它地方的轉移，就直接跑到離膀胱很遠的手背，這反而比較匪夷所思。我很難想像這個癌細胞是怎麼跑的，會沒有在別的地方長出來，就直接跑到手上。

於是我把心中的問題提出來：「這會不會是皮膚癌？」

沒想到病理醫師竟然很生氣的回答我：「我們病理醫師就是用組織、細胞的形態，來做鑑別診斷。你要這樣懷疑，難道每件標本都要去做基因的檢查嗎？」

我嚇了一跳，看來我是失言了。他是大我十九歲的前輩醫師，我沒有再說話。

會後，我順道問了一個感染科的同事，卡介苗的細菌和肺結核的細菌能在病理切片上分得出來嗎？感染科醫師告訴我卡介苗用的是牛的結核菌，和人的結核菌是不同的，病理切片上可能分不出來。於是我更加好奇了，我跑到檢驗科去請教細菌室的同事，要怎樣才能區分這兩種細菌？同事告訴我，用PCR就可以分出來，那是一種分析基因的檢驗方法，不過我們醫院沒有在做，台大醫院有做。我問檢驗科的同事，可以幫我看看今天早上報的病人的細菌是不是牛的結核菌。因為病人前些日子有在做卡介苗的膀胱灌注，我很懷疑病人其實是因為卡介苗的膀胱灌注而感染到牛的結核菌，而不是人的結核菌。同事也很有好奇的心，很樂意去拜託台大的朋友幫忙做。我們好像偵探一樣，興致高昂的想找出真正兇手來推翻現有的判決。

另一方面，我有認識A醫院的病理醫師，因此就請她幫我看一下這個病人四個月前在他們醫院切下來的腫瘤的病理報告。結果，他們的報告是皮膚癌，不是膀胱癌。我很興奮的告訴他，這個病人的腫瘤又長出來，但是在我們醫院被診斷為膀胱癌轉移，病人接下來就要作全身的化學治療了。他說這個病理切片絶對是皮膚癌，他可以把切片借給我們醫院的病理醫師看。於是我把切片拿去請敎了我們醫院的那位前輩病理醫師，請問他這是什麼病，他一看就說：「這是皮膚癌。」這時候，我才跟他說，這就是那一天在晨會報告的病人，那時的診斷是膀胱癌轉移到手背。他約四個月前，第一次長出來是在A醫院切除的，這是當時的病理切片。這位前前輩醫師馬上承認他自己一定犯錯了。馬上把病人在本院的切片再調出來看。他向我解釋為什麼他會搞混，因為病人第一次手術後有做了植皮手術，這一次切片的地方是在植皮蓋住的地方，因此他會想成是轉移的而不是原發的癌症。他很不好意思的一直自責自己犯了錯誤，也謝謝我能讓他有機會改正。

當天中午，又傳來另一個好消息。台大那邊檢驗出來，病人是被牛的結核菌感染，而不是人的結核菌。

我趕快問泌尿科醫師，病人現在如何治療。這才知道，一週前開始，病人己經在服用三種抗結核菌的藥，同時也接受了一次全身性的化學治療。我再去找治療她的感染科醫師，問這兩種結核菌的治療有沒有不同？感染科的同事很輕鬆的說：

「牛的結核菌很好治療，只要用其中的一種藥就可以了。人的結核菌比較難對付， 要吃三種藥，而且要吃半年。副作用多出很多。」

我跟他講他的某某病人，台大那邊檢驗出來是牛的結核菌，而不是人的結核菌。 因為病人之前有在做卡介苗膀胱灌注，可能是因為這樣就感染了。

他問出了背後發生的故事，說：「如果是這樣，我就放心多了。因為病人身體不好，同時又要做化學治療，我很怕她受不了副作用，而要停藥。」

我告訴他，病人也不須要做化學治療了。因為病理科後來改變診斷為一般的皮膚癌，只要切除乾淨就好了。病人並不是第四期的膀胱癌轉移，而是得了兩個比較早期的癌症。

這是一個在晨會上報告的泌尿科病人，我只是台下的聽眾。只因為我的好奇心， 再加上同事們的恊助，後來竟推翻了會議中的兩個診斷。又幫到了病人免除了不必要的治療，又讓自己覺得當醫師實在很有趣。