簡立建／建立完善外傷醫療制度 健保改革 刻不容緩

最近因為「自費醫材上限」的爭議導致醫界民眾群情譁然，怒火沸騰；之前防疫成功的衛福部頓時成為箭靶。但還是有許多民眾不知為何健保需要改革，在下關心台灣健保制度與其他國家醫療政策多年，在此簡單說明。

健保在台灣實施25年來，歷經多次改革；但是許多醫界第一線的心聲並沒有被納入考量。例如15年前的總額給付制度，說是希望控制費率成長，以區域總額以及單一醫院總額作為定額給付。這樣的問題早就在其他國家就出現爭議，一些投資報酬率較低的科別，自然會被醫院輕忽、排擠。

例如負責嚴重外傷病人照護的外傷科，因為常常需要大量人力付出，住院天數又較長，在醫院經營的觀點來看，如果沒有適當合理的機制，賠錢貨往往變成醫院內公敵。這時衛福部不僅沒有給予適當扶持，而是轉身用醫策會「監督醫療品質」的棒子-中重度外傷急救醫院評鑑，來加以規範醫院並要求外傷科部的人員達成結構面與過程面的指標。

於是在外傷醫療基本獲利率不高的情況之下，很多外傷科部的醫師與人員面對慘澹經營的科部還要應付評鑑，都是心力交瘁。一些醫院還勉為其難用其他科別的盈利來補助外傷科別，但是部分醫院卻是直接在評鑑之後，就解散外傷團隊。

這樣造成台灣外傷醫療照護經驗的傳承，出現嚴重斷層。有些醫院外傷急救室的空間根本不合乎該有的規格，小到僅能容身，國外的標準嚴重外傷急救是應該有五乘五公尺空間，重度級至少應有二個急救空間的容量。

過去許多急救設備，健保也沒有給付；在緊急情況之下，如何跟病人或是家屬說明自費情況? 於是就只能放棄不用。於是，整個外傷科別在營運績效上往往不能平衡，台灣的「外傷醫療」在我們「台灣健保，世界第一」的對外宣傳上，一直是一個不願提起的痛處。

常說「天下沒有白吃的午餐」，但是在台灣健保有的。但是長久這樣下去，很快的大家就是想付錢也沒午餐可以吃了。新聞報導有位台灣朋友在美國，因為長針眼到醫院急診室，要求眼科醫師會診。眼科醫師假日到醫院急診來，至少是六七百塊美金的收費。

而台灣機車事故多，酒後毆鬥的情況也不少，眼球外傷的案例很常見。但是台灣急診室三更半夜會診眼科醫師來看急診這樣的傷患， 健保只給每次眼科會診409點。

這很不合理。訓練有素的醫師，後勤支援的許多貴重的儀器，健保只付不到四百元!即使是急診室因為嚴重外傷會診外傷科，除少數符合條件者，不然一樣只有409點。健保署多年忽視這個救急救命科別逐漸崩壞的現象，卻在疫情稍稍緩解，便迫不及待來處理與大多數民眾無關的眼科自費醫材項目，難怪令醫界怒火沸騰。

前述的情況，多年透過各種管道，多次與健保主管機關與衛福部溝通，擔任台灣外傷醫學會理事長期間，更親自拜訪健保署與衛福部，但是得到的承諾至今大多仍未實現。在一些特殊的時段或是偏鄉地區，外傷仍是一個危害民眾命健康的重大殺手，在「醫療崩壞、五大皆空」的情況之下，很顯然的外傷醫療的經驗無法傳承，未來外傷照護品質只有江河日下。以後，可能一個老人輕微跌倒或是一個年輕人簡單的機車事故，就會送了性命。

台灣外傷醫學會多次反應溝通「外傷照護工作的資源不足」，而健保署未實際面對第一線外傷急救工作的臨床需求，總希望醫院「發揮愛心」，於是外傷醫療常常是被總額犧牲的一群。

過去在八年前要推行DRG依診斷給付，明明外傷照護工作是外科裡面變異性最高的，健保署卻希望從嚴重外傷來試辦，而且只願意從過去的平均值來給付，然後勸說外傷醫師要「輕症重報」，這非常荒謬。

而且外傷醫療申報的核刪，也是匿名，常常覺得不合理。舉例搶救從高處墜落的傷患可能緊急需要安排頭部、頸部、胸部與腹部的電腦斷層，但是健保規定「一天只能申報一次電腦斷層」，於是急診室裡嚴重外傷病患在電腦斷層檢查上，一直是讓放射診斷科賠錢，害我們負責外傷急救的醫護人員當冤大頭 ! 這個事情一再反應，也是無效。

醫策會規定重度外傷急救醫院，外傷專科醫師需在啟動後十分鐘到達急診進行急救。但是健保至今仍未常規給付啟動急救團隊的費用，這樣如何因應未來可能之變局？

新政府執政四年多以來，在下多次為了外傷醫療工作、資源不足的現況，大聲疾呼。目前台海情勢緊張，風雲密布，有識之士無不「料敵從寬、有備無患」。但是在與外傷相關的準備工作上，台灣自從十幾年前的國軍精簡計畫後，許多地方的軍醫院早就被裁撤整編，根本無力承受一般的外傷照護，遑論一旦出現軍事衝突或災難時所需要的大量外傷照護能量。

而衛福部過去所推動的「每縣市都有重度外傷急救醫院」的政策之下，是重度外傷急救醫院越來越多，但照護能量卻大多明顯不足。反觀南韓，其位處於動盪的朝鮮半島南部，美國國防部與南韓士兵多年來均有軍事協防的合作。

在2010年之後，韓國青瓦台召集南韓幾位外傷界的專家，希望建置南韓的全國外傷照護系統，於是在短短兩年內建立13家與美國外傷中心一樣標準的外傷中心，每家外傷中心給予第一期給予800萬美元的興建費用，之後每年再給予一百多萬美元的補助。

很快的這十三家美國規格的外傷急救中心建立了穩固的全國外傷照護網絡，立刻大幅提升全南韓的外傷照護品質。這才是真正的「以平時搶救受傷的民眾，儲備戰時外傷照護能量」的料敵從寬，超前部署! 台灣健保也到了該「公開透明」，該把錢花在最值得花之處的時候了。（作者為外傷醫學會前任理事長）