2020-11-30 性愛.性病防治
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健保體制
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2020-10-11 癌症.肺癌
新藥治療加早期篩檢 降低肺癌死亡率
美國癌症協會發表2020年版的癌症統計數據,10來年癌症死亡率每年下降1.5%,2016-2017年下降2.2%,是1991年來最大降幅,主因是肺癌死亡率下降,有部份原因可能是與癌症治療大幅進展有關。在台灣,國民健康署第四期國家癌症防治計畫(108年-112年):民國112年,30-70歲癌症過早死亡機率要下降至6.24%;107年台灣30-70歲常見癌症過早死亡機率為7.39%,其中肺癌過早死亡率全癌最高,達1.31%,比起106年只降低了0.01%,降幅幾微。肺癌新藥較少,給付嚴苛,找到適合用藥很重要。肺癌仍盤據十大癌症之首,成為晚期確診病人最多、醫療支出最多、死亡率最高的「三冠王」。台灣胸腔暨重症加護醫學會祕書長王金洲指出,肺癌那麼多第一,很多原因是沒辦法好好治療,比起乳癌及大腸癌用藥穩定,肺癌新藥相對少,這幾年免疫藥物上市,由於藥費不便宜,加上健保資源財務有限,新藥給付時間延長。依據和信醫院藥劑部主任陳昭姿統計,健保署新藥申請給付生效時間,一般藥物平均為15.3個月,癌症新藥為23.2個月,確實比一般藥物多出了8個月。且健保給付條件愈來愈嚴,需綁定額外條件,例如肺癌免疫藥物第一線使用,需無法使用化療者才符合標準,甚至有些癌症用藥,規定病人的心肺腎功能需符合若干條件,國際臨床治療指引都無此規定。王金洲認為,要降低肺癌死亡率,病人用到適合的藥很重要,現在因基因檢測相對應的標靶藥物或免疫藥物,目標都非常明確,加上化療藥物也進步很多,「以前肺癌病人四期我們都會稱做末期,但現在是治療無效後才叫末期,有很多早年吃標靶藥物的病人,至今十年都還存活。」五年存活率遠低於日本,與給付制度有關。台灣五年存活率與鄰國日本還是有段差距,國民健康署署長王英偉指出,台灣肺癌男性的存活率約18%,日本約27%、韓國為22%。王金洲認為,這與日本的給付制度有關,日本只要新藥通過適應症後,就能立刻給付,患者可以立刻吃到新藥。但王金洲也解釋,因為日本採取共同負擔制,民眾的自付額比台灣高很多,相對的,民眾就能用到新藥。台灣因健保財務受限,讓患者沒有選擇新藥的機會,畢竟民眾用藥選擇仍在健保體制下居多,因此政府還是需要面對財務的難題,不然愈來愈多的新藥及新科技,民眾看得到吃不到,政府仍是一籌莫展。癌症希望基金會觀察到,健保預算有限,確實衝擊新藥給付的使用對象及範圍,影響病人權利;目前台灣民眾部分負擔比例僅6%,與法定20%落差越來越大,仍應回歸使用者共同負擔的精神。而王英偉也提及,當初C肝根除計畫撥了80幾億元,當時的想法,就是以後都會用到的錢借來先用,未來更多的研究應該從醫療經濟學來看,畢竟人的價值很難用錢來評量,未來精準醫療也會是產官學共同研究的標的。降低死亡率電腦斷層篩檢 找出早期個案要降低肺癌的死亡率,還有一個方式,就是增加早期患者的發現率,而目前利用低劑量電腦斷層進行高危險群者篩檢,是醫界及國民健康署認為可行的方式。目前規畫重度吸菸者又有參加二代戒菸計畫者,國民健康署就願意幫他們進行低劑量電腦斷層篩檢。不過,王英偉也強調,早期篩檢對於民眾有一定的精神壓力,也有可能因為篩檢造成一些沒必要的開刀。在美國就算抽菸,要不要篩檢都需要與醫師進行共同決定。他表示,目前也與彰化基督教醫院進行研究,發展一套輔助工具,未來在篩檢前必需充份告知,包括輻射的風險、病人可能產生的焦慮等都需要考量,再決定要不要做檢查。給肺癌病友的一句話王金洲 台灣胸腔暨重症加護醫學會祕書長萬一不幸罹患肺癌,千萬不要放棄治療。
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2020-05-22 新聞.杏林.診間
醫病平台/台灣健保體制下的護理困境診斷與處方
【編者按】這星期的主題是「醫生怎麼想」。一位畢業將近二十年的醫師道出「女醫師」在職場鮮為人知的諸多感觸;一位稍長幾年的男醫師對三個「懷舊醫療行為」提出與眾不同的獨到見解;一位畢業將近四十年定居美國,中間曾經回國服務一段時間,而又回美服務的女醫師仍然心繫台灣的醫療問題,提出發人深省的對台灣護理工作環境的建議。希望這三篇文章可以讓大家更了解醫生對事情的看法,也增加社會對醫師的了解。編者也在此對胡醫師1月初就寄來的這篇文章到現在才刊登致歉。胡醫師這文章本來是要回應蔡淑鳳、張黎露、陳靜敏三位護理界資深大老分別在2019年12月23、25、27日所寫有關護理問題的看法,但因當時這議題已有兩星期的討論,之後又沒有護理方面的來稿,因此擱置至今。這次非常高興能在全國紀念護師節時,刊登這篇關心護理制度的資深醫師深具見解的好文章,希望這也能使台灣主掌醫療制度者、醫療團體以及社會大眾更體會護理人力的重要,並能看到政府及時提出改善辦法。「醫病平台」專欄的過去三篇文章以台灣護理現況為主題,指出專業護理在醫療照顧上的重要性,以及台灣護理職場的「絕望感」導致護理人力的流失,特別是專業工作能力在尖峰期的三十至四十歲護理人員揮袖而去,而且一去不返的退出職場。這不僅是反映護理人員對整個醫療體系的失望,也是社會的重大損失;畢竟護理人員的養成不僅是個人與家庭的多年的努力,也是社會經濟及教育資源的投注;眼看著護理人員進入醫療職場後,很快地落入職業倦怠、失望、絕望的深淵,從而選擇完全地退出醫療事業,實在很令人惋惜。當一個體系病了,唯有周延地研討病徵與病源,才能對症下藥。如何營造一個讓護理人員覺得「因為護理,一生精采」的醫療環境,是雙贏的策略,因為敬業快樂的護士,肯定是能提供病人最高水準的專業醫療照顧,也才是病人真正的福氣。明確定義護理職責小時候,印象裡的醫師診所「護士」好像各種雜事無所不包;掃地、擦桌椅、打針、包藥、哄慰哭鬧的病童,樣樣都來。相信幾十年前,法律沒有明確規範,沒有護理學歷或科班訓練的醫師娘、或醫師家裡的女傭,都可能充當診所裡的「護士」。認真想起來,這是台灣人傳統的「護士印象」——既要像媽媽一般溫柔慈愛,又要能任勞任怨地裡裡外外包下一切雜事。陳靜敏立委指出醫院裡病人對護理人員打雜工般的要求,令人哭笑不得,其中不乏台灣人對待護士過分高標要求的傳統心態;從換尿布到修理燈泡、水龍頭、馬桶,餐飲不合口味要求換餐。病人在住院當中出狀況時,當然不可能自己打電話到醫院的工務室或營養室求助,只能大小瑣事都向護理人員報告;可以想見當事情沒有得到有效解決時,護理人員也首當其衝地成為出氣桶。張黎露護理博士指出美國的社會大眾對護理師的專業很敬重,美國的護理師對工作的熱情即使到六、七十歲也不稍減。今天美國的護理人員有許多不同的身分與職稱。許多傳統上護理人員做的事,例如量血壓、脈搏、體溫,換床單、給病人擦澡、餵食、清理便盆,抽血,都已經轉移給醫療助理(medical assistant)、護理助理(nurse assistant)、抽血技術員(phlebotomist)。這些演變是良性的發展,除去傳統上女傭般的護理職責,讓護理人員能完全地專注在醫療護理上。此外,護理的專業角色也有所擴充,從傳統護理衍生的新醫事人員身分包括專科護理師(nurse practitioner):在醫師監督下獨立看診;個案管理師(case manager):協助病人從住院到出院居家照護上的安排;醫療導航員(navigator):給癌症病人(特別在初發現腫瘤時)指導診斷步驟及就醫的途徑。也許一些讀者會消沉地說,美國是富裕的國家,台灣哪能樣樣拿美國做標準。話說回來,相信所有的病人都會同意,你在生病中需要的是能妥善照顧你的疾病、有專業教育與訓練的醫護人員,而不是專業換尿布的女傭。誠如張博士語重心長地指出,護理人員站在照顧病人的第一線上,要有足夠的知識與經驗,以及有同理心與良好的溝通技巧,才能療癒病人身體的病痛以及安慰病中脆弱的情緒。這才是護理最珍貴的專業資產。其實台灣目前也有專科護理師及個案管理師,但是大概沒有在協助護理師一線照顧病人的醫療助理及護理助理。蔡淑鳳司長的文章裡指出2018年的百大好缺,護理師排名47,而專科護理師則是第11名。這麼巨大的落差,讓我感到心痛而不是驚訝。不驚訝的原因是這兩個很相近的職稱,在台灣的環境裡,薪資待遇與工作職責卻有著很大的差異。專科護理師在台灣是新興行業,沒有傳統包袱,反而能夠有合理的空間定義專科護理師的職責。在我看來,台灣的專科護理師比較像是美國的一般護理師,而台灣的護理師仍然陷在傳統想法裡許多不合理的要求框架裡;蔡司長說護理是美麗又傷感。我說這是傷感,但是一點也不美麗!要改變社會上積習已久的觀感是不容意的,但是期望蔡司長至少在立法上好好地審視這個迫切的問題,讓護理回歸護理,明確規範護理師職責,應該是挽救護理士氣、留住護理人才的第一步。護病比在討論護理職場的總總困境時,護理師與病人的比例是一個一般大眾很容意了解與認同的問題。2018年8月13日,位於新莊的台北醫院凌晨發生火災,導致久人死亡,十多人受傷。火災當時,醫院有三十二個住院病人卻只有一個值班的護士。火災是醫療院所少見的意外,但是因為不良的體制迫使護理師要照顧太多病人時,就免不了容意出錯,造成各種的意外,從該給的藥沒給,給錯藥,到疏忽了病人的病危的徵兆;這些錯誤可能無關緊要,也可能造成嚴重後果,甚至致命。許多報章雜誌在最近幾年對此議題有熱烈的討論,包括護理界努力推動立法來「診治」台灣這個病入膏肓的護病比、血汗醫院問題。在我看來,護病比是生重病的台灣健保萬病之源——以量計酬的給付方式的產物之一。這也是導致台灣醫療環境畸形發展的主要原因。台灣的醫院要「拼量」才能平衡收支或創造利潤,不肖的醫院於是壓榨員工,高護病比只是巨大冰山浮在海面上的一小角。跟在護理師抗議行列後面,可能還會有醫技人員、藥師等等也要加入抗爭的隊伍。因為健保的以量計酬,台灣的醫生一天可以看診超過百人,與台灣的高護病比狀況相較一點也不遜色。你說這樣的看病方式不會出錯嗎?即使僥倖不出大錯,看病能有品質可言嗎?我有一個夢想,希望有一天健保大幅改革,把醫療的「質」放在「量」之前來酬庸醫院與醫師。唯有把錢用在對的地方,才能鼓勵醫療行為的良性發展。讓護理師成為台灣基層醫療的主角幾年前,我在台灣工作時,同事告訴我台灣婦產科醫生嚴重短缺的問題,醫師的平均年齡超過50歲,因為沒有新血加入這個行業。這讓我想起好幾年前一部溫馨幽默又感人的英國電視連續劇「呼叫接生婆(Call the Midwife)」。這是根據發生在二次世界大戰後貧困的倫敦東區真人真事改編的影集。故事中的「接生婆」其實是一群住在修道院的年輕護士,騎著單車訪視孕婦從產前檢查、接生、到產後媽媽與嬰兒的照顧無微不至。從照顧孕婦,普及到照顧她們的家人、甚至街坊鄰居,這些護士不僅提供是整個社區的大部分醫療照顧,也是社區居民的精神支柱,「Call the midwife」成為他們慌張害怕時的定心丸。這些護士在實質上是提供了家庭醫師的功能;但是當她們遇到超出她們的能力所能處理的問題時,也有醫師及醫院的支援。常常台灣的親友有病痛時,不知道該如何有效地就醫,越洋詢問我的意見。雖然台灣的大街小巷診所林立,家庭醫師的制度卻是缺如的。蔡司長所倡議的護理走入社區,以及「家庭護理師」的想法,是令人振奮的。比起「呼叫接生婆」故事背景年代,現代醫療架構複雜,包括醫院裡精細的分科、各種高科技的檢查診斷工具,真是會讓一般人特別是在有重病時,不知道何去何從才能得到恰當及時的照顧。我想三十至四十歲已經在醫院工作多年的護理人員,是特別合適在社區裡當「家庭護理師」的。她們可以照顧小病痛,推廣預防醫學,指導病人重病時如何就醫,甚至提供孕婦從產前檢查、接生、到產後媽媽與嬰兒的照顧;讓每個人在慌張害怕時,有那顆「呼叫我的家庭護理師」的定心丸。結語時代的進展讓我們必需改變落伍的護士印象。過去將護士當傭人看待的惡習是絕對要棄置的,讓我們從新思考護理人員的專業角色與職責。醫療事業不是工廠的生產線,希望醫療法規制度鼓勵質重於量的行為,才是護病雙贏的政策。
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2020-05-17 新冠肺炎.周邊故事
下一步選市長? 陳時中:找大家踏青、健保防疫期末考
中央流行疫情指揮中心指揮官陳時中人氣旺,昨天親至寧夏夜市知名連鎖滷肉飯餐飲店用餐,頗有政治踩點意味,未來動向是否參選雙北市長?引人聯想。今被問到此事,陳時中表示,目前沒有規畫參選,吃完滷肉飯的下一步,是「找大家去外面踏踏青」,已經在規畫中。陳時中表示,我國防疫的期中考考得還不錯,但期末考還要努力。覺得自豪的部分,可以說這次防疫是全國國民的力量展現,在世界各國封鎖情況下,我們沒有用強制方法,是呼籲配合大家一起來做、抗疫,充分展現台灣人民素質的展現。陳時中說,「我現在最重要的事情是,疫情期中考才剛過,期末考還需要努力」因為不論疫苗或藥物,「我們都還有一些需要等」,也需要把各種獨立事件一件一件處理好,還有健保體制、費率要處理好,「沒有時間想那些事情。」陳時中表示,有關健保費用調整,每一環節都會互相連動,以往國衛院也有相關論壇進行討論。今年健保署跟健保會就會做討論。我是希望在大方面做討論,單一結構下怎樣讓健保更健全的角度來思考問題。
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2019-06-10 新聞.杏林.診間
醫病平台/細節最重要 (The devil is in the details)-從吳思遠醫師事件談起
大約兩週前,接到一個台灣的病人朋友轉寄的聯合新聞網4/12社會新聞報導,標題是【最大腫瘤設備代理商 疑與萬芳醫院名醫勾串詐騙病患】。「據調查,吳思遠共向3名病患詐欺,目前已有2人過世,病患自費金額都在20萬元,但吳施作的螺旋刀器材僅5萬元,簡直是欺負癌症病患。調查指出,吳思遠明知全額自費不得請領健保,但他一邊向病患詐騙,另一頭又向健保詐領費用,手段惡劣,涉及詐欺。吳思遠曾多次接受醫療節目訪談,探討體重下降可能是罹癌危險徵兆等醫療相關議題,也曾多次接受媒體採訪,談論目前臨床癌症治療的主流方式,而被業界視為該領域的名醫。」這些聳動的言辭,的確能讓讀者熱血沸騰、義憤填膺;但是一個成熟、有法理的社會,是否應該先調查真象,而不是先定罪(手段惡劣,涉及詐欺),再問問題?甚至在最後一段的報導,似乎旨在影射吳醫師是個刻意塑造自己名醫行象的偽君子。「The devil is in the details.」這句常用的英文諺語意味在一個大標題底下,有許多隱藏的小細節。唯有透過了解細節才能接近真相。我並不認識吳思遠醫師,我從沒聽過承業生醫,對萬芳醫院也不熟悉;他們的聲譽有待後續調查,可說是與我何干?但是我希望能從腫瘤醫學的觀點,澄清新聞媒體對此事件在某些細節上模糊不清的報導,減少社會大眾對醫療現狀的誤解。吳思遠醫師是一個放射腫瘤科醫師。我是一個腫瘤內科醫師,雖然沒有放射腫瘤科的訓練,三十多年來與放射腫瘤科密切合作照顧癌症病人,我真正見證了放射腫瘤醫學得來不易的進步。放射線治癌的效益與極限放射線在癌症治療的效益上很接近外科手術,對於身體狀況不適合接受開刀的病人(例如患有嚴重心肺疾病的初期肺癌病人),或是手術刀到不了的地方(腦部深處的腫瘤),放射線治療可能是最佳治療選項。多數頭頸癌更是放射線治療領域裡的明珠,不僅能治癒癌症,也同時保留住維護病人生活品質的重要器官,例如聲帶。放射線治療也常常是手術治療的輔助,例如食道癌及直腸癌術前的合併化學治療及放射線治療能減少局部復發及遠端癌症轉移機率;乳癌局部切除術後的放射線治療也幾乎是常規的治療過程,以減低癌症復發的風險。放射線治療有幾個極限。某些極限幾乎是無法克服的,例如某些癌細胞潛在的抗放射線傷害能力;通常合併小劑量的化學治療能讓放射線治療更有功效。另一個放射線治療的難關是它對腫瘤週邊正常組織(無辜的旁觀者,innocent bystander)的傷害,例如頭頸癌放射線治療過後,因為唾液腺的破壞造成的嚴重口乾症;肺癌放射線治療過程中,因為鄰近的食道受傷害造成的吞嚥困難及疼痛,有時候連水也無法下嚥。原因是放射線無法轉彎或改道,所經之處,殃及池魚是無以避免的。癌細胞往往能耐受高劑量放射線治療,正常細胞卻承受不了太多的放射線傷害。放射線治療通常是 one time deal(單次的交易);同一部位在腫瘤復發後,幾乎無法再一次接受根治性放射線治療(雖然有時低劑量的姑息性放射線治療還有可能),因為再次治療對週邊正常組織可能會是致命性的損傷。因此尋求精準腫瘤定位,降低週邊組織傷害,是近二十年來放射線治療研發的最重要的目標。影像定位放射線治療放射線用於腫瘤治療已經有一世紀之久的歷史。在我剛剛進入腫瘤醫學訓練之初,放射線治療的定位方式是由腫瘤科醫師在一張傳統的X光影片及病人的身體治療部位畫下一些交錯的直線,定下治療範圍,之後,製作鉛塊模型阻擋保護治療範圍外的正常組織;放射線源基本是單一的,即使使用鉛塊,病人體表的皮膚及腫瘤週邊的組織焦土般的傷害常常是很駭然的景像。自從1990年代以後,一些放射線治療儀器加附影像定位設備,不僅能更精準地描繪不規則形狀的腫瘤,放射線源來自不同方向,減少週邊組織接受的放射線量,而腫瘤本身則得到最高的放射線治療劑量。讀者可能讀過或聽說過一些放射線治療方式,包括伽馬射線刀(Gamma knife),強度調控放射線治療(IMRT Intensity Modulated Radiation Therapy),電腦刀(Cyberknife),螺旋刀(Helical tomotherapy),都是依據這樣的原則設計的放射線治療儀器及治療方式。今天癌症病人的放射線治療後遺症比起二十年前要減輕許多,是拜這些先進科技儀器之賜。一分錢一分貨?接受健保給付的放射線治療或是自掏腰包付20萬元做螺旋刀放射治療,是有如在路邊攤或是在豪華餐廳吃牛肉麵,其實是一樣的食材與滋味,只是名氣不同嗎?當然不是的!先進的放射線治療旨在增進精準性,減低長期後遺症;這樣的優點卻不是病人能立即察覺。因此,病人可能感受像是付了十倍高價錢的五星級飯店牛肉麵也沒有巷口轉角攤子的牛肉麵好吃到哪裡去,而有被「詐欺」的感覺。癌症治療的新科技、新藥品,到處充滿了這樣的矛盾。如果癌症治療的最終目標是延長餘命,新的昂貴不可及的檢驗及治療,往往沒有一般買賣交易上「一分錢一分貨」的標價原則。對個人而言,傾家蕩產的藥品可能只延長幾週到個把月的存活期;對國家而言,美國歷年醫療支出的急速成長,病人享受到餘命的改善卻是很有限的。話說回來,昂貴的醫療支出,不管在手術上、放射線治療、化學治療、標靶治療、免疫治療,的確大幅地改善了癌症病人的生活品質——這或許是比延長餘命更令人渴望的治療終極目標,也是值得健保當局重新檢驗給付標準的思考方向。吳醫師真的「詐欺」病人嗎?根據新聞報導,他所遭指控的三個病人案例中,至少有一個是第二次接受放射線治療。如果放療是唯一合適的治療選項,選擇較為精準的螺旋刀治療來減低後遺症,絕對是合理的。其他兩個案例也可能有螺旋刀治療遠優於一般放療的成效,讓他做出這樣的治療建議。至於醫院批價報帳,多數醫師是不清楚實際作業的。根據新聞報導,吳醫師在萬芳醫院工作七年多,如果他心存詐念,相信受影響的病人會遠超過三個病人。健保給付標準應該與時更新、公平、透明說實話,我不清楚健保所給付的放射線治療是什麼樣方式的放療?是否反應科技的進步?是否給治療醫師某些程度的彈性與決定權?是否公平、透明?如果病人選擇健保不給付的治療,那麼病人能不能仍然使用健保給付範疇內的錢,只負擔差價?我在台灣工作的兩年,落伍、僵化、不公平、不透明的健保給付制度令我挫折不已。不合理的健保給付,可說是造成醫界四大皆空(欠缺內、外、婦、兒新血醫師)、醫病關係緊張及醫療從業人員士氣低落的主要原因之一。吳思遠醫師事件、最近熱烈討論的達文西手術適應症及健保給付問題,正是「The devil is in the details魔鬼存在細節裡(細節最重要)」的又一表徵,是沉痾的健保體制冰山的一角。但願國人能正視這個嚴肅重要的議題,集思廣益,改革健保,成就與時更新、公平、透明的制度!
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2019-06-09 名人.精華區
健康名人堂/癌症病患生活品質 比延長餘命重要
日前,接到朋友傳寄媒體報導,標題是「最大腫瘤設備代理商,疑與萬芳醫院名醫勾串詐騙病患」。我是腫瘤內科醫師,卅年來與放射腫瘤科合作照顧癌症病人,見證放射腫瘤醫學得來不易的進步。放射線在癌症治療效益上接近外科手術,對不適合開刀的病人或手術刀到不了的地方,可能是最佳選項;放射線不僅可治癒頭頸癌並保留維護生活品質的重要器官,也有助減少其他癌症的局部復發及遠端轉移風險。某些癌細胞 抗放射線傷害放射線治療也有極限,例如某些癌細胞潛在有抗放射線傷害能力,通常合併小劑量化療,能讓放射線治療更有功效。另一個放射線治療難關是對腫瘤周邊組織的傷害,例如頭頸癌放療後,因唾液腺破壞造成嚴重口乾症;肺癌放射線治療過程中,食道受傷造成吞嚥困難及疼痛,有時候連水也無法下嚥。精準腫瘤定位 最重要目標放射線無法轉彎或改道,癌細胞往往能耐受高劑量放射線治療,正常細胞承受不了太多放射線傷害。放射線治療常是「one time deal(單次交易)」;同一部位在腫瘤復發後,幾乎無法再一次接受根治性放射線治療,因此精準腫瘤定位,降低周邊組織傷害,是近廿年來放射線治療的最重要的目標。放射線用於腫瘤治療已一世紀之久。我剛進入腫瘤醫學訓練之初,放射線治療定位由腫瘤科醫師在一張X光片及病人身體畫下一些交錯的直線,再製作鉛塊模型保護治療範圍外的正常組織;放射線源單一,即使用鉛塊,病人體表皮膚及腫瘤周邊組織如焦土般的傷害,常讓人駭然。1990年代後,放射線治療儀器加附影像定位設備,不僅更精準描繪不規則腫瘤,放射線源也可來自不同方向,讓放射線集中於腫瘤達到最高劑量,減少周邊組織放射劑量。大眾聽說過的放射線治療,包括伽馬射線刀(Gamma knife)、強度調控放射線治療(IMRT Intensity Modulated Radiation Therapy)、電腦刀(Cyberknife)、螺旋刀(Helical tomotherapy),都據此原則設計。今天放射線治療後遺症比廿年前減輕許多,即拜先進科技之賜。先進治療 減低長期後遺症接受健保給付的放射線治療與自掏腰包付20萬元的螺旋刀放射治療,區別為何?先進放射線治療目的在增進精準性,減低長期後遺症,但這樣的優點卻不是病人能立即察覺。因此,病人可能感受付了十倍價錢的五星級飯店牛肉麵,卻沒有巷口攤子的牛肉麵好吃,而有被「詐欺」的感覺。癌症治療的新科技、新藥品,充滿了這樣的矛盾。如果癌症治療最終目標是延長餘命,新的昂貴不可及的檢驗及治療,往往沒有一般交易上「一分錢一分貨」的標價。對個人而言,傾家蕩產的藥品可能只延長幾周到個把月存活期;對國家而言,美國歷年醫療支出的急速成長,病人享受到餘命改善卻有限。昂貴的醫療支出,不管在手術、放射線治療、化療、標靶、免疫治療,改善癌症病人的生活品質——這或許是比延長餘命更令人渴望的目標,也值得健保重新檢驗給付標準的思考方向。吳思遠醫師事件、達文西手術適應症及健保給付問題,正是「The devil is in the details(魔鬼存在細節裡) 」的又一表徵,是健保體制冰山一角。但願國人正視,集思廣益,改革健保,成就與時更新、公平、透明的制度。(作者胡涵婷為美國哈佛先鋒聯合診所Harvard Vanguard Medical Associates血液腫瘤科專科醫師,本文節錄自元氣網醫病平台)●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野,每周一刊出。
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