什麼是理想的長照？林依瑩和伯拉罕團隊如何讓80歲臥床阿公拔管、恢復行動能力

編按：理想的長照，是讓病人有好的生活品質，甚至能脫離需要被照顧的失能狀態。前弘道老人福利基金會執行長林依瑩，在卸下台中市副市長職位後成立伯拉罕共生照顧勞動合作社。跨職種的團隊合作，如何落實專業照顧，讓病人從失能走向復能？

人失能以後，還能逆轉退化，找回正常的生活嗎？

採訪這日，伯拉罕共生照顧勞動合作社理事主席林依瑩，談起她最近照顧的一位重症案例：50多歲的女性，因腦瘤開刀後，術後帶著鼻胃管、尿管和氣切管住進護理之家。然而，住在機構期間，病人傷口復原不佳，又因營養不良，體重只剩30公斤。林依瑩形容，當時病人已是臥床狀態：「整天睜大眼睛，但沒辦法和人互動。」

在女兒的委託下，病人回到家中，由伯拉罕團隊接手24小時照顧。幾個月後，病人不僅傷口癒合狀況良好，還拿掉鼻胃管、尿管，可以由口進食，能說話表達自己的意願。「我早上幫她刷牙洗臉，都讓他自己選要用哪條毛巾！很高興看到她恢復狀況這麼好！」林依瑩說。

在伯拉罕團隊照顧的案例中，這樣的故事並不罕見。最好的長照，是讓病人從失能走向復能，脫離需要被照顧的生活。翻轉「失能等於不可逆退化」的觀念，伯拉罕團隊如何做到？

前副市長當照服員的觀察！ 成功的照顧，絕不可能「各做各的」

49歲的林依瑩，深耕長照領域多年。她曾任弘道老人福利基金會執行長、台中市副市長。在2018年卸任副市長後，她考取照服員證照，親自到照顧現場工作。隔年年底，她在台中達觀部落成立伯拉罕共生照顧勞動合作社，提供創新的長照服務。

經歷過長照1.0、2.0的時代，林依瑩觀察，政府近年雖挹注不少資源開拓長照服務，但並未真正滿足民眾的需求。許多家庭仍仰賴外籍看護，且照顧負擔依然沈重。其中，最關鍵的問題便是照顧資源缺乏整合。

她舉例，近年她擔任長照機構的評鑑委員時，常問負責人：「你們服務個案，有多少人接受居家醫療？」通常，機構無法回應具體的數字，只能說：「好像有」。若再進一步追問，「照服員會不會和居家醫療的醫師討論如何照顧？」答案更是「從來沒有」。

「醫師到案家做了衛教指導，結果沒人落實。一週後再去，病人情況一模一樣。」林依瑩憂心，在照護現場，倘若醫師、護理師、照服員、物理治療師、營養師等不同職種「各做各的」，彼此缺乏溝通，終將導致照顧看不見成效。

24小時、跨職種的密集照顧 80歲臥床阿公從「不想活」到自理生活

成立至今，伯拉罕團隊已照顧超過100個個案。團隊強調「All in One」的服務，每當接到新案時，專職護理師和居家醫療醫師、照服員等相關專業合作，全面評估病人的身心、用藥、飲食等需求，並成立個案的照顧群組。照服員有任何問題，都可以向醫師、護理師尋求協助。

林依瑩強調，病人要成功復能，照顧團隊必須合作無間。每位照服員會詳細記錄自己當班時的情況，讓團隊的其他成員掌握資訊，落實專業照顧。她舉例，臥床病人臀部皮膚潰爛，可能是頻繁拉肚子導致。若交接記錄不確實、無人協助病人解決拉肚子的問題，照服員就算不停換藥，傷口也很難好轉。

伯拉罕曾照顧過一位80歲的柏山阿公，因為感冒引起的肺炎，進行了氣切手術。接上呼吸器後，身為低收入戶的家屬又無力安排阿公進行復健。時間一久，他的手腳攣縮、身體功能快速退化。

林依瑩還記得，她前往護理之家探望阿公時，他已臥床一年。阿公身上有鼻胃管、尿管、氣切管，無法言語。人雖然有意識，卻只能整天望著天花板。他在筆記本上寫下：「我不喜歡，太累了，不想活。」

在居家醫療醫師傅華國的支持下，林依瑩和伯拉罕團隊決定實現阿公的心願，讓他回到部落的家中。團隊的護理師認真鑽研阿公的病情，和醫師討論照顧計畫，教導照服員正確的照顧方式。一週後，阿公已能拔掉鼻胃管，自己吃早餐。2週後移除尿管、40天後拿掉氣切管。

林依瑩指出，現在，柏山阿公的失能程度已從最重度的8級，進步到輕度失能的2級。他不僅恢復語言和行動能力，甚至可以自行走上位於二樓的教會，有時還會自己做飯呢！「聽起來很驚人，但我們不會說這是奇蹟。其實，只要做到跨專業整合，這樣的個案不會少。」

如何留住照服員、真正解決案家困擾？ 充分專業支持，落實全方位照顧

伯拉罕服務的個案，初期幾乎都是24小時輪班照顧。林依瑩指出，全天候服務最久的個案，至今已長達2年4個月。在照顧人力普遍不足的現場，這並不容易。但她認為，在照顧前期，一定要全面落實專業照顧。不論餵食、復健、清潔、用藥等，「有一個環節沒做好，病人就會一直臥床。」

辛苦的照顧工作，如何留得住人？林依瑩指出，除了提供合理的薪資外，照顧專業支持同樣重要。在北歐、日本等長照服務成熟的國家，照服員的訓練往往需要數年，而台灣照服員考取證照所需的訓練課程卻僅有100小時。照服員的專業訓練不夠充分，派案單位又無法提供協助，工作時遇到狀況只能自行解決，更遑論協助個案復能。

她以臥床阿公為例，當初阿公想返家的一大阻礙，就是無人可以協助他抽痰。多數的照服員並沒有相關證照，也不具備為重症病人抽痰的能力。幸好，部落有幾位年輕照服員願意上課。拿到證照後，再由護理師全天候督導3天，才敢放心讓照服員為阿公抽痰。

「照顧缺乏專業支持，個案狀況很難改善，照服員會覺得挫折。就算薪水不差，他們還是做不久。」林依瑩說。有次評鑑，一位照服員告訴她，平時會幫個案阿公按壓腳掌。但是每次一壓，阿公的臉就爆紅。而這套照服員以為有效的「復能方法」，竟然是自己看Youtube影片學來的！國內照服員缺乏專業支持的情況，由此可見一斑。

此外，照服員和案家之間的衝突，也是長照現場留不住人的另一常見因素。林依瑩觀察，大大小小的衝突，常和「界線」有關。長照2.0的制度設計，每項政府給付的照顧項目都有一個代碼。照服員進入個案家中，只能做被核定的服務項目。於是，照服員在工作現場，便不停地劃分責任：「我只能掃阿公住的這間，不能掃其他房間；只能煮飯給阿嬤吃，不能煮給孫子吃。」

然而，照服員只做核定的服務項目，很難完全滿足被照顧者的需求。她以自身在照顧現場的經驗為例，原本照顧管理專員、個管師只核定陪伴服務，但她進入個案家中，發現阿嬤因為失禁，身上沾滿排泄物。「因為沒有核定協助沐浴，我不用幫她洗澡，難道就眼睜睜看阿嬤被大小便淹沒嗎？」

她認為，照顧服務應該更有彈性，才能真正提升被照顧者的生活品質。例如，長照2.0給付的備餐服務，僅限於幫個案備餐。但在部落，祖父母也想和放學回家的孫子一起吃晚餐。伯拉罕團隊會詢問案家是否有意願自費使用服務，讓照服員可以同時準備孫子的餐點。設法創造雙贏的解方，讓照顧者、案家都不委屈。

長照費用高，無力支付怎麼辦？ 公費、自費混搭，結合時間銀行互助

目前，在長照2.0制度下，照服員的時薪最低為每小時200元。換算下來，一天的照顧成本為4800元。若需要24小時的照顧，案家每月約需支付14萬元。即使扣除失能等級最高的補助3萬多元，案家仍須支付超過10萬元的費用。對多數家庭而言，是一筆不小的負擔。尤其部落許多案家是低收入戶，根本無力支付。

面對這樣的挑戰，林依瑩指出，伯拉罕共生照顧勞動合作社是以社會企業的形式經營。團隊的服務經費來自長照2.0的補助、案家自費和公益募款，盡可能以多樣收入支付照顧成本。此外，照服員也可以選擇提供志願服務，儲存時間銀行的時數。未來自己需要被照顧，再提領時數。

林依瑩指出，在部落生活圈，人與人之間的互助並不罕見。例如，照服員自願幫長輩剪頭髮、小朋友幫忙大人撿拾公共區域的垃圾，都可以登記時間銀行的時數。需要24小時照顧，又無力自費的重症個案，有時伯拉罕團隊也會安排照服員提供一定時數的志工服務。

「照服員看到我們努力的成果，會願意當志工。因為他知道，以後自己需要被照顧時，會有人幫他。」林依瑩說。

她很清楚，這套照顧模式無法創造巨額的利潤。然而，看見個案的驚人進步、照服員的成就感，讓她相信這是一條值得走下去的路。「好照顧、好專業、高復能，這是我們期待的長照！」

原文：讓80歲臥床阿公拔管、恢復行動能力！林依瑩和伯拉罕團隊，如何以好照顧逆轉失能？