醫病平台／注重詢問病史、身體診察和專業知識

1982年，我在高雄市三民區開業内兒科。1987年發現登革熱。2003年到2007去當衛生局長。至今，我在高雄市做醫療和公共衞生服務已經三十六年了。最近我出了一本「敍事醫學」的書，分享我三十幾年來的行醫經驗。

一、問診、身體診察和專業知識的重要性

下面先舉幾個例子來說明：

病例一、非典型肺炎

五十幾歲的女性發燒咳嗽已經六天了，到區域醫院去看病，被診斷是肺炎，但是治療後病情一直沒有改善，被介紹到本診所看診。我聼了患者主訴之後，就問了一下：「咳嗽有沒有痰？」她回答說：「沒有什麼痰。」那時候我就開始有疑問了，通常一般肺炎，病人咳嗽會有痰，而且是濃痰，甚至是黃色的痰。在醫院時有照過X光，確實肺部有浸潤病變，肺炎沒錯。

接下來就幫病人聽診，真的呼吸聲沒有聽到痰的聲音。

所以我就依據專業的判斷，應該是「非典型肺炎」，然後照非典型肺炎的診斷給予治療。患者就逐漸退燒，咳嗽減少，肺炎好起來了。

從這個例子，可了解問診、身體診察和專業知識的重要性。

病例二、藥物引起的胃炎

患者是七十幾歲的阿伯。由於上腹痛和腹漲到醫學中心去看病。一共看了一個多月，做了許多的檢查，例如抽血、超音波、胃鏡、甚至電腦斷層，一直服藥，但是症狀都沒有改善，體重甚至下降了四公斤。

後來被介紹到診所來。首先經過詳細問病史和和身體診察，發現這位患者一共服用九種藥物，其中有兩種藥物(阿司匹林Aspirin和Metformin）會傷胃，就把這兩種藥停掉，再給他一些胃藥 。看了兩次門診之後，上腹痛和腹漲就明顯地好起來了。

這位病人也是一樣透過詳細問診、了解用藥的情形，加上專業知識，判斷是藥物引起的胃炎。

當他在大醫院治療的時候，做了一系列的檢查，診斷是胃炎，但是沒有診斷出真正原因是由於藥物引起的。

病例三、來看腸胃炎卻意外發現卵巢腫瘤

五十幾歲的婦女由於嘔吐、拉肚子來求醫。經過詢問病史和身體診察之後，診斷是急性腸胃炎。但是在做身體診察時，卻發現下腹部有腫脹，可觸摸到硬塊，後來經進一步做X光和超音波檢查，發現是婦科的腫瘤，由腹部X光可以發現下腹部有一相當大的軟體組織腫瘤陰影(Soft Tissue Mass Shadow)。

後來轉診到醫學中心，最後診斷是卵巢癌第一期，開刀拿掉即可，也不用做化療。

病人本來是來看腸胃發炎，但是經由身體診察，卻意外發現她有腹部腫瘤。後來被診斷是卵巢癌第一期。由於是早期發現，只要開刀拿掉即可，也不用做化療。病人減少許多的痛苦，而健保也省下不少的資源。

從這個病例可知道，看病時，身體診察的重要性。

總之，由上面三個病例可以看出診斷疾病時，詢問病史、身體診察和專業知識的重要性。

其實在醫學院的正規教育中，一直強調診斷疾病是先從詢問病史、身體診察，然後透過專業的判斷，如果能夠診斷就下診斷治療，如果需要進一步檢查，才做儀器檢查做最後的確定。

很可惜的是現在台灣目前的醫療有點本末倒置，太注重貴重儀器檢查，而不注重基本的問病史、問用藥情形和身體診察。

健保應該設立制度，鼓勵醫生注重問病史、身體診察以及簡單的實驗室檢查來診斷疾病，而昂貴的儀器檢查不宜過度使用，節省珍貴的健保資源。

二、大部分的疾病在基層醫療即可獲得照顧

我的診所在2013年11月有做過一次統計：百分之76.4門診病人，只要從詢問病史和身體診察就可以診斷出來，而百分之22.3的病人需要進一步檢查才能得到正確診斷，例如抽血、X光、超音波，或胃鏡等等。只有百分之1.3需要轉診到大醫院，做進一步的檢查或住院（見圖）。

第一部分：經由問診及聽診、觸診即可診斷的病人。

第二部分：需再經實驗室檢查，才能確立診斷的病人。

第三部分：需要轉診的病人。

希望醫界同仁，能堅持在醫學院所學的，一步一步從詢問病史、身體診察，然後透過專業的判斷，配合病情的需要再作相關的檢查，一步一步邏輯分析和安排，做出正確的診斷和治療。

建議一般民眾看病的時候，不必一開始就往大醫院就診。可以在社區找到你相信的醫師，做為你的家庭醫師。身體健康方面有問題時，先找家庭醫師幫你診斷和治療。

家庭醫師比較有時間問病史、做身體診察，也較有時間和你討論病情以及治療計劃等等。真的有需要時，再幫你轉診，落實分級醫療，達到醫病雙嬴、健保永續的目標。

讓大醫院專心照顧急診、重症、罕見疾病。其他的疾病，原則上就讓基層診所和地區醫院照顧。