醫病平台／盼望共同打造更良好的台灣醫療環境

編者按：本週很難得的是兩位剛在美國進修完成學位回國的年輕醫師，一位專攻醫學教育，一位專攻健康政策，應「醫病平台」的邀請，慨然寫出他們的所思所見，讓國內主政者以及老師們有機會聽聽他們回國的抱負，更難得的是我們邀請到和信治癌中心醫院黃達夫院長秉持他長年對國內醫學教育與醫療政策的關心，撰文回應這兩位年輕人的看法。我們衷心希望這三篇文章可以激發醫界對這方面的關心，而能使更多的年輕醫師積極投入這方面的努力。

猶記得仍在醫學院唸書時，五年級升六年級的暑假，申請至美國布朗大學的附屬醫院羅德島醫院交換見習。我被分配到的是胸腔科的會診團隊，因此對病人進行詳細的病史詢問是關鍵所在。當我第一次問完病史，戰戰兢兢地準備向團隊的主治醫師報告時，出乎意料之外的是，主治醫師首先問的，並非診斷、檢查或治療的問題，而是先問：「病人的醫療保險計畫是什麼？」這讓我很驚訝，因為當年的我完全沒有意識到要問這點。此一經驗，加上我個人對政策與制度的興趣，促成我想更深入了解健康政策的領域。幸運考取教育部公費留考後，原先想直攻博士班的我，申請並不順利。但幸好波士頓大學公衛學院的碩士班入學申請是採隨到隨審，還來得及送件，於是我就這樣踏上在波士頓的學習之旅。

首先想分享的，是審視醫療環境的眼光。我個人的心得是，不同國家的政策之間，固然有某些結果可以比較，卻也不能忽視制度發展的歷史與脈絡，難以只看幾項指標就得出結論。在台灣，無論在醫院、醫學院，或醫療人員的各式論壇，時常可見對台灣健保的攻訐，以及對美國醫療體系下醫療工作者的羨慕之情。然而相對的，在美國，醫療界對單一支付者制度（single-payer）的支持度卻逐漸上升——向來表態反對單一支付者制度的美國醫學會（AMA），2019年在內部政策小組的一次投票中，甚至以百分之四十七對百分之五十三的比例，差點通過了「撤回原先立場」的提案。

當然，這部份原因或許源於美國越來越兩極化的政治，讓專業團體的內部投票可能與政治傾向產生關聯；但難以否認的是，破碎的健康體系、高昂而不透明的醫療費用、行政支出日益增長等因素，近年來已經越來越困擾美國的醫療人員與民眾。重要的是，無論偏好何種立場，政策的討論仍須以證據為依歸，這從頂級醫學期刊如《NEJM》或《JAMA》等雜誌不時刊載健康政策的議題，便能窺知一二。若吾人能帶著實證的眼光看待自身所處的醫療環境，採納更多樣化的資料來源，而不單靠工作時口耳相傳的軼事或個人經驗出發，相信眼前的光景會有所不同。

再者，是身為臨床工作者與醫療服務提供者的反思。當臨床工作過度繁重，在疲累的前提下，人們如何還能有多餘的心力關注其他議題？在臨床上勉力達成各種品質指標時，是否仍有餘力反思指標的合理性？更別提，指標本身會基於成檢討而時常修正，這固然是好事，但臨床工作者為適應指標變化所耗費的心力，卻是研究不見得能測量出來的。不容忽視的是，論質計酬（pay-for-performance）制度，或其他各種支付制度的試驗結果，始終無法取得定於一尊的結論，也因此才有規模或大或小的支付制度試驗仍在進行中。最為根本的，或許是現代醫療管理越來越細瑣的要求，這早有論者提出反思，可能與醫師的過勞（burnout）有關。

在美國，醫師的過勞早已不只是個別醫師的問題，而是被理解為公共衛生的潛在危機。印象最深刻的是，一次研究方法的課堂上，我和兩位美國醫師同學交換意見，提到台灣按照美國畢業後醫學教育評鑑委員會（ACGME）的建議來實施工時規範；而他們也分享自身的觀察，認為工時一直是年輕醫師與資深醫師的意見最容易有出入的議題，也因此才有美國全國性的工時研究（如著名的FIRST trial與iCOMPARE trial）。無論是想延長工時或縮短工時的哪一方，對從試驗設計、研究對象乃至於結果陳述等研究各面向，可能都有其看法，但雙方皆同意的是，要以嚴謹的研究精神提出見解。這讓我不禁思考，在健康政策上，面對重大的政策變革，我們該如何取法他國，卻又不流於照單全收？如何在考量到不同具體制度與客觀需求的情況下，提出真正對醫師、病患、社會大眾都能有所益處，而勞、資、政等各方的利益相關者都能接受的方案？若真的沒辦法找出各方能都接受的方案，身為醫師的我們，會願意與病人站在一起嗎？

最後，想以我的母校波士頓大學公衛學院的院長、本身也是醫師的Sandro Galea教授最近出版的新書《Well: What We Need to Talk About When We Talk About Health》（直譯為《安好：我們談論健康時需要談論什麼》）書中的核心論點與諸位分享。Galea教授認為，美國人將健康（health）與健康照護（healthcare）混為一談，幾乎投注一切在健康照護上，代價則是犧牲了健康，忽略了真正決定人們健康的情境，並把最先進的醫療科學列為第一要務。在我看來，台灣並不像美國；台灣並沒有把非常大量的資源投入醫療端。但可能正因如此，導致台灣的醫療人員時常過於直覺地與美國做對照。其實台灣的醫療制度放諸世界，是難得的存在，我們反而更要把握，現有的優點要加以保留、推廣，而現存的缺點，則要依循證據，積極尋求改善的實際方法。以上寥寥數言，僅是我個人的經驗，難免有以偏概全之虞，但希望能藉此盡力傳達我的所見所聞。期望與關心台灣醫療的各位，共同打造更良好的醫療環境。