當醫師宣判罹患癌症 該選擇權威名醫？還是就近治療？

【文、圖／摘自博思智庫《傾聽情緒》，作者方俊凱, 蔡惠芳】

「你們知不知道，哪個醫生治療肝癌最厲害？治療乳癌最厲害？哪家醫院最專業呢？」

打聽之後，好不容易掛上門診，排了一個月的隊，總算見到醫生，卻又面臨下接下來的治療選擇。病情確立之後，「要怎麼樣治療」這件事，不是只有化療而已，還有很多治療方式可以考量。

只是在考量之前，到底要選擇在哪裡治療，是大老遠尋求名醫？還是直接在就近的醫療院所？

不同的醫療體系當然會有所差別，如果病人希望在治療期間有多一點自主權、對病情能夠多一些了解，要找的當然是可以提供這種醫療模式的醫師或醫院。然而，戰爭就要開打了，該怎麼找？又該如何評估呢？

「大軍將至，糧草先行。」開戰之前，後勤準備要先周全，戰爭才能在開打後，爭取更多勝利的機會。後勤周全的準備，最重要的其實就是來自家庭的支持。如果醫療團隊是作戰司令部與參謀本部，病人就是第一線的戰士，而家屬就是後勤司令部。因此，雖然病人的主觀意見非常重要，但家屬能否了解並給予支持，就成為最重要的客觀條件了。萬事俱備，全家各就各位。

當戰爭開打，該如何決定治療方向？

「要不要開刀？需要化療嗎？時間多長？接下來會出現什麼副作用……」

當病人被告知病情，可能是門診階段，或在住院的時候，下一步就要開始做治療，譬如說是否要開刀或化療？這個決定將影響到往後的生活和治療方向，這時就需要落實醫病共享決策（Shared Decision Making; SDM）。

雖然診間的醫師十分忙碌，可能無法面面俱到，但相較於其他國家，台灣整體的醫療系統比起許多地方都還要強，正因為我們的醫療團隊成員多，團隊會協助病人釐清疾病問題和治療細節，同時在醫師的帶領之下，順利決定治療的方向。

SDM 的功能不是在醫療本身而已，而是全面性的通盤考量，因為人建立在生活之中，疾病也是生活中的一環，與其只是著重在醫療，倒不如一開始就做全方位的思考層面，使病人回歸到真正影響並鼓舞他的東西。

首要必須破除所謂名醫或名院觀念，以及非得到醫學中心治療不可的迷思，因為台灣的醫療水準其實相當的一致，有些大型醫院的醫師也會下鄉服務，加上以目前專科醫師制度訓練出來的機制，通常不會差異太大。

一旦醫病共享決策（SDM）順利啟動，醫師可以明白對病人說：「根據現在的狀況，你的治療可以有幾個方向……」同時提供相關資料給病人和家屬，告知怎麼查資料等等，然後在下次門診或過幾天查房的時候詢問：「你看了有什麼問題？我們一起來討論吧！」

醫病共享決策（SDM）就是期望在家屬也在場的情況下，醫師、病人、家屬三方一起討論並做決策。

病人對於自身有所考量，可以在門診階段先和醫師討論，由於現今醫療資訊搜尋方便且多元，因此，有些病人一開始就會告訴醫師：「因為想要大幅降低副作用，所有藥物都可以選擇自費！」以為這樣可以得到最好、最有效的治療，但不知道癌症治療是很複雜的。

如果病人做傳統化療或使用標靶藥物，有些健保會給付，有些則是自費，除了評估病情之外，還有經濟上的考量，一般來講的話，化療較容易感到不舒服，標靶相對上較沒有副作用，但兩者孰優孰劣，卻不能一概而論，仍然需要與醫師及家屬就病人的狀況做全面性的討論。

醫護人員會把這些資訊充分告知，病人明白之後，需要自行評估與拿捏，同時做決定。

就如同作戰一般，不能毫無計畫，拿著槍就衝鋒陷陣，需要考量兵法、策略、前線死傷和後勤補給等情況。因此，當病人做這個重大決策的時候，要考慮到每個面向，不管生活、家人、醫療、經濟、自己的身體狀況等，每一個面向都可能影響到決策。

以往面對問題時，可能會聚焦在核心，其他的就是旁枝，但面臨醫療決策時，每一個環節都是關鍵因素，例如病人的身體狀況允許，而且有意願治療，家人也願意支持，但是在經濟上有難處；或者是病人治療之後的照護上有狀況，就會完全否決掉當下的決定；或是病人能夠得到妥善照護、經濟上也允許，但是身體卻承受不住，也會改變決策的結果。

因此，在癌症治療上面，一開始較為困難的是在全面考量之下，得出最佳的醫療決策。

然而，也唯有決策確立之後，後面的醫療程序才會順利，先把作戰對策擬定，接下來才可以專心抗戰。

整合照顧，病人、家屬、醫院三方考量

以選擇醫院這件事情為例，很多長輩與晚輩並不住在一起，甚至居住不同城市，當長輩生病之後，請問要到哪裡就醫？是在父母親熟悉的家鄉，還是在子女居住的地方呢？

從一開始的時候，這種事情就是大問題，而且常常發生在現實情境中。再者，萬一尋訪的名醫，又在另一個區域，又該怎麼辦呢？

舉例來說，生病的父親住南部老家，子女則在中部就業居住，卻查到一位在台北看診的名醫；或是某一科名醫在中部，病人和家屬卻從台北南下就診，這類的例子可說不勝枚舉。

這裡再說一個案例，父母親住在彰化，子女工作地在台北，科別名醫卻在台中，長輩在治療過程中，要看病、要做重要決策，等於是兩組人馬各自搭車再匯集，或是子女提前一天南下，隔天早上把父母帶到台中，治療後再送父母回彰化，自己再搭車回北部，既奔波又勞碌。

可是，往往忽略癌症病人做完治療之後，身心通常極度疲憊，需要妥善休息，病人真正辛苦的是做完化療之後那幾天，但是子女卻已經趕回去上班了。因此，如果以長遠性來看的話，似乎需要重新慎重考量。

再者，如果長輩有兩三個兒女，想說大家可以輪流照顧，但事實上每次的治療都有可能出現不同症狀或治療的反應，也有可能病情上有所變化，因此不同子女輪流照顧也可能會出現意見或醫療資訊整合的課題。萬一兒女很少，沒工作等於沒收入，勢必又面臨經濟收入的危機。

這裡剛好提到了一個重點，本書主要談老人罹癌，照顧絕對是一個重大課題。

因此，從這個角度來重新評估，該選擇什麼樣的醫院呢？在考慮的時候，就要思考到底是以誰為中心？「以誰為中心」沒有一個絕對的對錯，因為有時候父母的功能相對沒有那麼好，而子女功能比較強大，要依靠子女的話，以子女方便的所在地醫院為主；但如果老人家自己功能健全，自己可以處理很多事情的話，是不是以老人家居住地就近的醫院為主呢？其實子女這時可以先聽聽父母的想法，然後就當中最擔心的部分，例如病情資訊的掌握、病情變化的處理、照顧問題以及就醫交通、接送，甚至社會福利等狀況都一併放在最初的就醫決策考量中。

另一個議題，談到長輩罹癌後的治療，就要回頭檢視一開始罹病的當下情境。不管是化療、放療、手術開刀等治療行為，理論上旁邊都需要有人幫忙照顧，但是問題來了，照顧者是否為家人？有時候碰到的狀況是，病人和家人處於疏離的狀態，結果又在此時意外發現得了癌症，急需家人幫忙的時刻，家屬又不在身邊，病人就容易陷入怨天尤人的情境，心想不要再麻煩家人，因而大幅降低治療意願，治療效果也會連帶受到影響。

因此，治療不盡理想的變數，大致上有幾點，第一是意願不高，病人可能不一定配合治療、定期回診，或是遵照醫囑準時服藥等；第二是情緒不佳，免疫力相對受到影響，飲食、營養各方面也不會妥善思考和應對，因此達不到最佳的治療基礎，從心理層面、環境層面到身體層面，最後又回頭影響心理層面，演變成一個惡性循環的狀態。