醫病平台／尊重病人、陪伴病人

編者按：這星期的兩篇文章是來自第一年進入臨床實習的醫學生在「醫學人文臨床討論會」的學習心得。一位醫學生因為靜脈注射失敗，當下未能及時向病人道歉而深感懊悔與愧疚。透過師生的討論，學習到學生應該對病人坦承自己是尚在學習階段、經驗不足的實習醫學生而誠懇為自己的失敗道歉，並利用這機會向病人衷心感謝他們對醫學教育所做的貢獻。另一位醫學生提出一個幾年前被發現肺腺癌已擴散至肝臟和脊椎的病人，最近被懷疑有腦部創傷或癌轉移，但家屬不忍心讓病人接受進一步檢查而發現已是病入膏肓。學生對於家屬的態度感到困惑而提出討論，討論中學生開始了解我們需要學習由病人與家屬的立場去了解他們的想法，才有可能找到他們能夠接受的建議。

我們應該守護病人「知的權利」，戳破病人對疾病過於樂觀的幻想泡泡，還是尊重病人對自己疾病的理解，即便會因此影響治療計劃？

12月初的某個晚上，W先生因為跌倒撞到頭，加上出現咖啡狀嘔吐物和瀝青色糞便，來到醫院治療。據他的女兒所述，過去兩個星期，他的食欲愈來愈差、走路變得不太穩，背部的疼痛每況愈下。

對於我們醫院來說，他是初來乍到的新病人，但翻閱過去病史，可看出W先生已經和癌症奮鬥了很長一段時間。2020年診斷肺腺癌時，癌細胞已擴散至肝臟和脊椎，儘管換了多線的化療藥物，也嘗試了樹突細胞的免疫療法，癌症似乎仍在蠶食著他的身軀。這次住院除了有潛在的癌症需要處理，我們也懷疑上消化道出血和頭部創傷等急性問題。

相較於之前照顧過的病人，W先生的病情無疑是嚴重許多的。急診初步的檢查發現呼吸時使用輔助肌、低血壓和貧血等亟須立即處理的狀況，負責照顧他的住院醫師也不免緊張起來。所幸經過一晚的處置，他的生命徵象漸趨穩定，我們也開始試圖尋找消化道出血的原因，以及是否有頭部創傷後的併發症。

W先生是一位研究員，在國外留學時與太太相識，後來回台擔任教授，是位令人尊敬的學者。

隔天一早查房前，住院醫師著急詢問主治醫師：「W先生堅持要院長同意才願意做頭部的電腦斷層；緊急胃鏡沒有發現出血點，是不是需要使用其他探測胃腸道出血的方式？但病人太太似乎不是很買單我們的決定，堅持需要其他醫界權威背書，怎麼辦？」

在一旁聽到這段討論，心裡覺得照顧這個病人絕非易事，也擔心自己還是初入臨床的實習醫學生，我能夠幫助他什麼嗎？又或者，他願意讓我幫助他嗎？

我和主治醫師、住院醫師一同前往病房探視他。W先生虛弱的蜷縮在床上，很難與在學界叱吒風雲的形象連結在一起。主治醫師向他介紹我：「他是醫學系的學生，這次負責照顧你，也謝謝你讓他有機會學習。」虛弱的他見狀，強忍著腹部和背部的疼痛，從床上坐起，微笑和我打招呼。

或許他並不是我認為的這麼難以親近吧，離開病房後我心想。

後來每天早上，我跟著住院醫師前去關心他的疼痛和出血的狀況。下背和腹部的疼痛即使給予了止痛藥仍未見緩解，按壓他的腹部，也能感受到他緊繃的腹部肌肉。我懷疑他的癌症正在惡化，便與學長討論是否要進行脊椎的核磁共振和腹部的電腦斷層，了解疼痛的病因。

然而，當我們向病人太太解釋檢查的必要性時，病人太太氣憤的向我們說道：「我希望可以免去讓病人受苦的檢查，一大早把他翻來翻去、壓來壓去的，難怪他這麼痛！」語氣中滿是心疼和對我們的不諒解。

即便可以理解病人太太不願意看見心愛的人受苦的心情，但站在醫療端的立場，身體診察能幫助我們排除許多急症，仍是評估病人不可或缺的方式。當時，主治醫師提供我們一些能緩解病人及家屬的心情，又能做到檢查的作法，例如：使用聽診器腹部聽診時，可以同時進行觸診的檢查，避免大動作的觸壓病人，讓一旁的家屬感到難受。

就在彷如看見曙光，找到了另一種接觸W先生的方法時，一大早，我來到W先生的病房，正準備詢問他今天的疼痛是否有改善，病人太太將我拉到一旁，語重心長的說：「W先生的背痛是因為跌倒，和癌症沒有關係，他已經治療好了。我同意進行脊椎的核磁共振，但我們是為了了解血紅素下降是不是因為跌倒時有脊椎出血才安排這項檢查。」最後又說道：「你們住院醫師、實習醫學生只需要向我們告知客觀數值的變化就好了，數值的解釋希望由主治醫師或院長來進行評估，今天住院醫師來詢問了很多問題，似乎覺得這些症狀都跟癌症有關，但W先生目前是cancer free的狀態！」一旁的W先生看起來非常不舒服地蜷縮著，像我第一次見到他的樣子，默默地不說話。

聽完太太的一番話，當下內心是很煎熬的：一方面對他們否認癌症感到不解，他們也是科學相關領域專業，理應了解醫學也是需要搜集證據，才能做出更精確的診斷；一方面心疼先生和太太，因為疾病而折騰好長一段時間；另一方面又覺得學長這幾天的辛勞是不是被曲解了？明明我們也是為了病人好，才希望安排這麼多檢查、希望了解出血的原因，怎麼反倒被認為是做太多，甚至反過來被要求要照著病家希望的治療計畫進行呢？

似乎當我們愈想知道病人是否有癌症，也就把我們和病人的關係越推越遠了。

後來，W先生因為疼痛過於劇烈，並沒有進行完脊椎核磁共振，在太太的安排下，轉院進行其他侵入性檢查。離開本院的那刻，病人太太握住主治醫師的手，感謝我們的照顧。主治醫師請太太獨自來到病房外，希望讓太太知道病人真實的狀況，令我訝異的是，病人太太似乎早已接受W先生的病情已經很嚴重的事實，意外冷靜地詢問他們還剩下多少時間。

「否認自己有癌症，是他僅存的保護罩了。」醫學人文討論的課堂上，賴教授提供另一種解讀。癌症讓他和他的家人失去太多，也許，W先生必須懷抱著這樣的相信，才有辦法抵抗持續疼痛的折磨，才有辦法盼望明天。

應不應該向W先生透露真實的情況？如果不說，是不是會給他不適當的期待；但如果說了，除了加深醫病之間的嫌隙，更是殘忍的卸下他賴以維生的防護殼。我想起Edward Livingston Trudeau曾說的一句話：「To cure sometimes, to relieve often, to comfort always.」我們太專注於「cure」 W先生的病痛，心想找到病因可能可以解輕他的痛苦；卻忘記說不定，陪著他相信他可以戰勝癌症、他已經戰勝癌症，就是對他最大的「comfort」。

偶然得知W先生目前已經接受安寧照護。儘管無從得知他是否接受了癌症的事實，但仍由衷盼望，他能舒服的走完人生的最後這段路，生理和心理上都是。