醫病平台／您所不知道的病理醫師

【編者按】這星期是「醫病平台」首次介紹病理醫師與臨床醫師如何在不同專業同心協力，為病人提供最佳品質的服務。一位病理醫師分享她如何在其專業領域努力做對的事，而接下來一位外科醫師提供三個不同的個案，以「上」、「下」兩篇，說明臨床醫師如何以病人的福祉為首要，必要時甚至勇於質疑病理醫師也有可能出錯，鍥而不捨地追求正確答案。

人非聖賢，孰能無過。何況醫療有某種程度的不確定性，且醫師得面對治療時間的急迫性、病例的困難度或經驗多寡的情況，因此不可能完全不犯錯。

什麼是病理醫師？有人開玩笑說病理醫師存在於人們與上帝之間，也有人揶揄病理醫師就像法官一樣，在診斷上做最後的審判，但其實病理醫師只是醫療人員中不可或缺的一份子，專門檢視病人身上取下的器官或組織。簡單地說，臨床醫師從病人身上取出懷疑或不正常的病變組織後，交由病理醫師經一系列的組織切片、特殊或免疫染色的檢查，佐以臨床的表癥，甚至需要一些高科技的分子生物學幫忙，做出最後正確的病理診斷，提供第一線臨床醫師作依據，訂定出最好且完整的治療計劃。

看起來，病理醫師的確好像法官一樣，可是他們並非萬能。在疾病分類不停的修正、新的疾病不斷的被發現、診斷方法日新月異的影響下，加上有些疾病的原因依舊成謎，目前仍在探索研究中，無法給與確切臨床行為的評估，有時候會造成病理診斷上的困難和不確定性，這就是病理醫師每天需面臨的挑戰。

在不同醫院有不同的屬性與特色，疾病的種類及多寡也因而有所差異，因此病理醫師在不同疾病診斷上，會有不同程度的了解與經驗。另外，有些病人希望尋求「第二意見」諮詢，四處求醫，以致於醫師在整個病程的了解，常呈片斷不全的病史，此時臨床醫師若沒有足夠的時間仔細問診，可能延誤病情或導致誤診。相同情形下，病理醫師如果沒有臨床表癥及相關詳盡病程的輔佐，有些疾病在診斷上會造成很大的困擾，因此病理診斷的再諮詢有它的重要性和必要性。依本院政策，來自他院且已帶有診斷的病人若至本院尋求第二意見，將會進行病理覆閱，此諮詢並非不信任他院診斷，而是因為有了更多的臨床病史、表癥供參考，並依特殊需要做進一步相關檢驗，甚至尋求其他國內、外病理專家的幫忙，務必獲得病理診斷的確認，如此才能給予病人更正確的建議與治療。

回憶起剛升任主治醫師第三個月的我，收到一位國中小男生軟組織肉瘤的病理諮詢，初步閱片結果傾向良性，於多科醫療團隊會議與臨床醫師們討論後，綜合臨床表癥，覺得良性的機會比較高。由於與外院病理診斷差異很大，加上病人已因原先的惡性診斷接受二次手術，目前不急著做進一步的治療，但對於一位資淺的病理醫師，心情很糾結，應該實事求是、追根究底查清楚，還是發個模稜兩可或與外院類似診斷的病理報告結束此案例，應該如何做一直困擾著我。但是為了病人好，決定先在科內進行覆閱，所有同事各自獨立仔細閱片後，皆同意我的想法，在取得共識後，接著啟動院外諮詢尋求專家們的意見。可惜有些病理醫師因為擔心醫療糾紛，婉拒諮詢，此時只好請病理學會幫忙，經過近二個月的折騰、郵件往返、以及電話溝通等，終於得到答案，確認為良性。

這二個月期間，對病人負責任的堅持、病理診斷的困難、挑戰資深醫師的勇氣、立委的關切、甚至可能的醫療糾紛等，對一位剛升任主治醫師的我，心理的煎熬，外人難以理解，不過，這些再一個月後都值得了。有一天病人的母親帶著這位男孩北上回診結束後，特別帶著他到我的辦公室親自和我答謝，母親泛著淚光，緩緩道出這二、三個月來心情的轉折，從絕望（惡性診斷，可能需要化學治療且得長期追蹤）、難過（過度治療）、憤怒（外院的態度、病理諮詢的耗時）、到安心（良性診斷的結果）。最後當母親將小男孩的上衣掀開，我看著小男孩身上原本應是個癒合的小傷口變成長條的Z字形刀疤，以及因二次手術導致的後遺症，肩關節活動度因嚴重受損得接受長時間的復健治療，心裡真是難過不已。此時母親突然請男孩跪下和我道謝，我瞬間不知所措，跟著一起跪下，安慰他並扶著他起來。「誠實是上策」，我藉此機會和病人與家屬詳細解釋此病例的罕見，經過溝通，病人及家屬也能夠理解醫療的不確定性與此診斷的困難度。這時了解到我的付出，對於一個家庭的重要性，因為他們不必長期追蹤，擔心復發、轉移，也比較釋懷且能安心地接受復健。

病理診斷有些不易，有的病例還有其不確定性，加上一些罕見疾病及醫師的經驗值，有時要得到正確的診斷的確很困難。但是如果病理醫師遇到困難的案例，以及考慮診斷可能造成治療上的重大差異，多花些時間和臨床醫師溝通討論，甚至在適當的時機尋求專家的協助，如此一定可以得到更正確的病理診斷，提供臨床醫師依據此診斷給予最適切的治療。

醫術的精進在於不斷的學習，但對病人體貼與關懷的態度以及在學問知識前的謙卑卻是最難得學到的，這也是臨床醫師最需要的。而一位好的病理醫師，如果能夠竭盡所能，充分整合相關的病情、臨床檢驗結果，給予病人最正確的診斷，不僅減低醫療資源的浪費、避免醫療糾紛，對於接下來的治療亦有絕對的影響和幫助，也是間接對病人最好的照顧。因此，位居「二線」的病理醫師，雖然沒有來自於病人直接的掌聲與感謝，但是對於照顧病人的心，和臨床醫師是一樣的。